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• Jania Peña

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Las ayudas externas para la marcha son los bastones, muletas y caminadores (imagen1), se pueden definir como dispositivos médicos utilizados para dar soporte externo a un individuo durante la marcha.

Imagen 1. Bastones, muletas y caminador. Tomado de mzinter.com/portfolio/walkingaids/ En Colombia existe legislación la cual le permite a cualquier medico realizar la prescripción de estos elementos ya que están incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). La resolución 5857 de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social en su articulo 59 describe que ayudas técnicas están incluidas en el POS. Esta resolución es revisada anualmente y en ella se incluyen o excluyen elementos del POS. Se puede decir que las ayudas externas para la marcha pueden cumplir varias de las siguientes funciones (1): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mejorar el equilibrio Asistir a la propulsión en la marcha Disminuir la carga de peso sobre una extremidad Transmitir información sensorial a través de los miembros superiores Obtener beneficios psicológicos de la postura bípeda Desplazarse en espacios donde no hay acceso para una silla de ruedas Informar al entorno comunitario que la persona requiere de atención y más tiempo para desplazarse.

La selección del dispositivo puede variar de acuerdo a las condiciones físicas del paciente, el tipo de patología y el proceso de rehabilitación. Un paciente puede iniciar su rehabilitación utilizando barras paralelas y mejorar su patrón de marcha y requerimientos pasando por un caminador, luego muletas y finalmente bastones. Pero también puede presentarse lo contrario cuando la persona cursa con una enfermedad progresiva y degenerativa, puede iniciar usando un bastón luego muletas y finalmente caminador.  Por lo tanto, es indispensable tener en cuenta una adecuada evaluación del paciente previo a la prescripción de la ayuda externa para la marcha, algunos elementos que debemos evaluar son (1):   ELEMENTOSA EVALUAR Factores neurológicos

Coordinación Equilibrio Visión Estado cognitivo - juicio

Factores cardiopulmonares

Estado emocional Capacidad aeróbica Resistencia Frecuencia cardiaca

Factores ortopédicos

Factores ambientales

Tensión arterial Flexibilidad y fuerza de manos, muñecas, codos y hombros Requerimiento de descarga de peso Entorno de vivienda Terreno de desplazamiento Barreras arquitectónicas

 

Las ayudas externas para la marcha pueden ser prescritas de una forma básica pero también se pueden adicionar elementos a su diseño que pueden mejorar la función del elemento. Por ejemplo, el agarre de un bastón se puede prescribir ergonómico lo cual le brindara comodidad para el agarre a una persona con artritis reumatoidea. El material también puede variar, generalmente para los bastones y las muletas podemos encontrar bastones en madera o en aluminio. Cuando utilizamos madera nos encontramos con una limitación para ajustar la altura del dispositivo puesto que podrimos cortar para disminuir su altura, pero una vez se realiza este procedimiento la altura no se podrá variar, mientras que el aluminio si se formula graduable en altura nos permite ubicar diferentes puntos ya sea para aumentar o disminuir la longitud del dispositivo. El adecuado posicionamiento en cuanto a la altura es un elemento importante para obtener los mayores beneficios mecánicos del elemento. Se debe buscar que el codo se encuentre entre 15 a 30° de flexión permitiendo una contracción del tríceps más efectiva y así un mejor control del dispositivo. Existen dos formas sencillas para ubicar la altura del dispositivo y generalmente se realiza a través de reparos anatómicos fácilmente identificables. La primera ubicar la altura del agarre a nivel del trocánter mayor, la segunda forma es con el individuo de pie ubicar la altura del agarre del dispositivo a nivel del pliegue de la muñeca. La ubicación de la ayuda técnica para la marcha también es un interrogante frecuente, en términos generales podemos indicar que se debe usar al lado contralateral de la extremidad afectada. De esta forma aumentamos el brazo de palanca para distribuir el peso de la extremidad, y por otro lado facilita el entrenamiento con el uso del dispositivo. En un patrón de marcha normal los miembros inferiores se mueven recíprocamente a los miembros superiores, es por esto que cuando el miembro inferior derecho avanza, el miembro superior izquierdo avanza igualmente, teniendo esta alternancia integrada en un engrama motor es más fácil entrenar a una persona para que use la ayuda externa en el lado contralateral a la lesión. Todas las ayudas externas para la marcha requieren un entrenamiento para su uso, por esto es indispensable tener claro la condición general del paciente y con el apoyo de terapia física entrenar al paciente en un adecuado uso del dispositivo.   Bastones Los bastones aumentan la base de apoyo por lo tanto su uso asiste para mejorar el equilibrio, pero también pueden cumplir con una función de descarga de peso parcial.

Los bastones convencionales (imagen 2A) se prescriben tradicionalmente para asistir alteraciones en el equilibrio, son mas económicos, son livianos y se pueden ajustar a la altura del usuario. Los bastones en cuello de cisne (imagen 2B) o curvos por su diseño que puede generar una mayor descarga de peso directamente sobre la caña. Los bastones de cuatro patas (imagen 2C) a nivel distal amplia la superficie de apoyo, pero tiene ciertas limitaciones ya que si se quiere obtener este beneficio las cuatro patas deben estar apoyadas, causando que la cadencia de la marcha (número de pasos en unidad de tiempo) se disminuya. El diseño del hemi-caminador (imagen 2D) en realidad es un bastón con una amplia superficie de apoyo brindando dentro de este grupo el mayor equilibrio posible, comercialmente en nuestro medio no son fáciles de encontrar ya que no se prescriben con frecuencia, son muy útiles en pacientes hemipléjicos (2).   Imagen 2. A Bastón convencional. B Bastón curvo o off set. C Bastón de cuatro patas. D. Bastón hemicaminador.   Muletas En esta categoría podemos agrupar tres elementos, las muletas axilares, las muletas de antebrazo o también conocidas en nuestro entorno como bastones canadienses y las muletas de plataforma (Imagen 3). Cualquiera de estos dos dispositivos permite que se genere una descarga completa de peso sobre una extremidad. Tienen similitudes en su diseño, los dos tienen dos puntos de apoyo, uno distal que es el agarre y uno proximal en el caso de las muletas axilares el punto de apoyo proximal es la reja costal mientras que en los bastones canadienses es el antebrazo. El hecho de tener un punto de apoyo más proximal les da a las muletas axilares un mayor control del elemento favoreciendo también la asistencia en el equilibrio. Las muletas axilares presentan como dificultad el subir y bajar escaleras mientras que los bastones canadienses permiten desarrollar esta actividad mas fácilmente (2). Otra ventaja de los bastones canadienses es que por su diseño permiten que el usuario libere las manos del agarre para poder utilizarlas en otras actividades sin tener que retirarse el dispositivo de su antebrazo. Pueden ser utilizados en alteraciones temporales como un post operatorio de un miembro inferior, o también utilizarse en condiciones crónicas como una amputación.

Las muletas de plataforma están indicadas para pacientes que no logran realizar extensión del codo y tienen en ocasiones limitación para realizar el agarre del dispositivo.

Imagen 3. A. Muletas axilares. B. Muletas de antebrazo o bastones canadienses. C Muleta de plataforma. Caminadores Estos dispositivos aumentan la base de apoyo del individuo y a su vez también pueden disminuir la carga de peso de una extremidad. Pero también tienen desventajas al ser mas voluminosos generan muchas veces dificultad para su manejo. El caminador estándar o de cuatro puntos brinda la mayor estabilidad posible (Imagen 4), pero requiere que el paciente tenga la capacidad de levantarlo para avanzar haciendo que su cadencia se baja y adicionalmente requiriendo mayor concentración y atención en su uso, con este tipo de caminador se puede lograr disminuir la carga completa de una extremidad. Los caminadores de ruedas anteriores están indicados en pacientes que tengan limitación para levantar el dispositivo, el uso de las ruedas permite un patrón de marcha más rápido, pero disminuye su equilibrio. Los caminadores de cuatro ruedas están indicados en pacientes que no requieren descargar peso de las extremidades ya que si se descarga peso el caminador fácilmente se desplazaría hacia adelante generando gran riesgo de caída, el uso de las ruedas permite un patrón de marcha con una mas alta cadencia.             Imagen 4. A Caminador de cuatro puntos. B Caminador de ruedas anteriores. C Caminador de cuatro ruedas.