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UNIVERSIDAD SANTA PAULA

Ayudas Biomecánicas Resumen – Pruebas de Grado Luis Antonio Picado Fernández

BASTONES, MULETAS Y CAMINADORAS Ayuda Biomecánica: es todo implemento o aditivo que nos ayude a sustituir o mejorar alguna función del cuerpo. Se divide en 2 tipos externo e interno. Objetivos principales de los bastones, muletas y caminadoras (andaderas) 1. Aumentar la base de sustentación dando lugar a una mayor estabilidad. 2. Disminuir la carga sobre una o ambas extremidades. 3. Proporcionar independencia. Indicaciones generales de las ayudas biomecánicas • Mejorar el equilibrio. • Ayudar al desplazamiento del cuerpo hacia delante (locomoción). • Conseguir un menor gasto energético en la marcha. • Cooperar a la ambulación correcta. 1. Bastones Son el apoyo del puño, sirven para explorar el medio, descargar el peso (disminuyendo el dolor) y mejorar el balance compensando la musculatura, el bastón puede ser de 4 tipos:  Tipo convencional: tipo paraguas o corriente de un solo punto de apoyo.  Tipo cuatro puntos o tres puntos: ofrece una mayor base de sustentación.  Bastón canadiense o ingles: posee unas partes distintas que son abrazadera del antebrazo (5cm debajo del codo), segmento del antebrazo (inclinado 30°, regulable), empuñadura, caña y regatón. Partes del bastón • Empuñadura: parte próxima para coger el bastón, debe permitir una prensa eficaz y correcta, puede ser de varios materiales (hueso, plástico, madera o metal), existen diferentes tipos que son:  En “T”  Paraguas  Presión fisiológica  Tope anterior: se utiliza cuando hay una debilidad muscular intrínseca de la mano. • Caña (cuello y cuerpo): tiene una longitud determinada según el paciente, puede prescribirse ajustable. • Regatón o contera (parte distal): es de caucho, es lo que se utiliza como antideslizante del bastón, es ancho y cóncavo. Medición del bastón Del trocánter mayor al suelo, con los hombros nivelados, se le debe pedir al paciente que use los zapatos que siempre utiliza para evitar errores. Para poder prescribir un bastón es indispensable que haya una aceptable movilidad articular en MMSS, que haya una fuerza mínima de 3 sobre 5 en MMSS (escala de Kendall's y Daniel's y que posea equilibrio en bípedo y en marcha. Nota: El bastón se utiliza en la mano opuesta al miembro afectado, exceptuando: • Debilidad del glúteo medio por luxación congénita de cadera. • Inestabilidad de la articulación de la rodilla y cadera. • Etapas iníciales de distrofia de Duchenne. • Cuando se realiza una mejor marcha del mismo lado. 2. Muletas Son elementos fabricados cilíndricos con soportes verticales y horizontales, están construidos para suplir una extremidad inferior o disminuir el apoyo sobre ella. Para poder prescribir unas muletas el paciente debe de tener movilidad en MMSS, fuerza igual o mayor a 3 en MMSS, un equilibrio aceptable y no presentar problemas cardiorespiratorios. Existen 3 tipos de muletas: axilar, antebrazo (canadiense) y la de apoyo de antebrazo y brazo (debilidad del tríceps). Muleta axilar Es la muleta convencional que todos conocen, sus partes son: • Apoyo axilar: no va en la axila, va en el costado antero lateral del tórax. • Travesaño: es donde se da la prensión de la mano. • Regatón: debe quedar situado de 8 a 10 cm fuera de la punta de los pies.

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Medición de la muleta En decúbito dorsal, de pie se toman las siguientes medidas: • Del centro de la mano empuñada a la fosa axilar (se puede colocar un lapicero en la fosa axilar y en la mano empuñada) y se le restan 5 cm. • Del centro de la mano empuñada al suelo y se le suman 5 o 10 cm (dependiendo de cuan abiertas las quiera utilizar). Tipos de marcha en muletas • Marcha de cuatro puntos: para afección bilateral (muleta + pie sano + muleta + pie afectado). • Marcha de tres puntos: para afección unilateral (2 muletas a la vez + pie sano + pie afectado) • Marcha de dos puntos: precursora de la marcha normal (muleta y pie del mismo lado + muleta y pie del mismo lado). • Marcha trípode (balanceo): amputados (muletas y luego se balancea hacia delante). 3. Andaderas o caminadoras Elementos triangulares o cuadrangulares con 3 o 4 apoyos fijos o con ruedas, semeja la marcha de las barras paralelas, ofrece mucha seguridad e independencia, da una tranquilidad psicológica y la marcha no es funcional. ORTESIS DE COLUMNA Disminución parcial del movimiento (primeros 4 collares) Collares Disminución total del movimiento (collar minerva) Columna Cervical

Raquis superior (C1 – C2): movimientos de flex/ext y de rotación pura Raquis Inferior (C3 – C7): movimientos de flex/ext, lateralización, inclinación y rotación Movimientos combinados

Collar cervical Su objetivo es disminuir la movilidad del segmento cervical y aliviar el dolor. Esta indicado en: • Traumatismos de las partes blandas (similar a un latigazo en movimientos bruscos). • Traumatismo óseo leve. • Proceso reumático en fase dolorosa. • Protección postoperatoria. 1. 2. 3. 4.

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Collar cervical blando sin apoyo: hecho de espuma de poliuretano, recubierto con funda de algodón lavable y abrochado en la parte posterior con velcro. Collar cervical semirrígido: hecho con 2 piezas de politeno superpuestas, regulables en altura, bordes protegidos con ribetes de goma para evitar irritaciones. Collar cervical semirrígido para las tortícolis: igual al semirrígido pero posee un lado más alto que el otro para inclinar la cabeza. Collar cervical semirrígido con apoyo occipitomentoniano: posee apoyos occipitales y mentonianos regulables en altura, el apoyo también se da en el esternón y las escapulas.  Este collar no debe comprimir la glotis.  Evitar la hiperextension o flexión de la columna al aplicar esta ortesis.  Conservar la higiene del aparato. Collar Minerva: ortesis cuya finalidad es suprimir la movilidad de la columna cervical, está indicada a traumatismos severos, protección postoperatoria y a metástasis oseas; altamente recomendado en lesiones de C1 – C2. Sus apoyos se distribuyen así hombros (lateral), manubrio esternal (anterior) y apófisis espinosa D5 (posterior). Collar Minerva tipo Somy: el mismo modelo del Minerva pero se le agrega o un apoyo frontal o un casco para darle mas inmovilidad a la cabeza y columna cervical.

Aparatos de tracción cervical Dispositivos mecánicos para efectuar distensión de los segmentos de la columna cervical. Esta indicado en: • Artrosis. • Cervicobraquialgias. • Procesos inflamatorios que provoquen contracturas musculares. • Como complemento a otros tratamientos.

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Tracciones cervicales • Vertical: paciente en posición sedente (60° - 90°). • Horizontal: decúbito supino, sin almohadas (45°). • Continua: dejo peso, es constante. • Intermitente: retiro peso y lo vuelvo a colocar (ver = 60° y hor = 45°). Nota: Iniciar con un 7% – 8% del peso corporal, otros recomiendan 3 o 4 kilos y aumentar ½ kilo en hombre y ¼ en mujeres, hasta llegar a un máximo de 25% del peso corporal. Cifosis Aumento de la curva convexa en la región dorsal del raquis. • Etiología: • Clases de curvas:  Postural o actitudes cifoticas  Reductibles o funcionales: se normalizan por autocorrección.  Esenciales o idiopáticas  Irreductibles o estructuradas: se corrigen o no por tracción.  Congénitas  Indoloras  Adquiridas  Dolorosas: 40% en las enfermedades de Scheuerman y 8% en esenciales. Nota: Enfermedad de Scheuerman: osificación incompleta, posibilidad de una vértebra en cuña, conocida como hipercifosis del adolecente. Ápex: parte más prominente de la curvatura, se le pone nombre a las curvas dependiendo de donde se encuentre la vertebra ápex. Tratamientos a base de corsés 1. Corsé de Perricone o Palavas: se usa si el ápex está por debajo de la octava vertebra. 2. Corsé de Maguelone: modificación del corsé de Perricone, indicado para cifosis graves, va provisto de una pieza circular que rodea el cuello que obliga al enfermo a realizar una autocorrección de la deformidad. 3. Corsé de Milwaukke: se aplica en las curvas altas, corrige la ante versión pélvica, lleva soldada una placa a la altura de la parte más saliente de la gibosidad para comprimirla y en las escapulas. 4. Corsé de Robert Jones: indicado en las cifosis importantes y en leves Scheuerman, consta de una placa metálica que pasa a lo largo de la columna vertebral, tirantes que pasan por encima de hombros y debajo de axilas otros que rodean la cresta iliaca y las zonas trocanterea, una faja de compresión abdominal que favorece la corrección de la lordosis y tirantes inguinales que pasan por la parte interna de ambos músculos. Tratamiento quirúrgico En curvas de más de 100°, cifosis irreductibles por su estructuración o cifosis que han llegado a su madurez esquelética, se efectúa el enderezamiento por osteotomía, luego se requiere inmovilización de 6 meses a un año y posterior corsé ortopédico. Tratamiento a base de tirantes 1. Tirantes con placa posterior: actúan mediante la aplicación de una placa rígida y plana que abarque escapulas, mantenida por unos tirantes que pasan por el hombro y regulable con una cinta debajo de las costillas. 2. Tirantes con placa posterior y collarín cervical: semejante al anterior, provisto de un collarín cervical que impide la flexión de cabeza. Escoliosis Curva o desviación lateral de la columna Clasificación de las escoliosis • Escoliosis no estructurada 1. Postural: frecuente en adolecentes, curva leve que desaparece. 2. Secundaria o dismetría: por desigualdad del miembro inferior. • Escoliosis estructurada transitoriamente 1. Ciática: secundaria a una hernia discal por la irritación de las raíces nerviosas. 2. Histérica: requiere tratamiento psiquiátrico. 3. Inflamatoria: en casos de apendicitis o absceso perinefrico. • Escoliosis estructurada: segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad normal y que usualmente se acompaña de una rotación vertebral.

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Idiopática: hereditaria en la mayoría de los casos y es la más frecuente. Congénita: vertebra en cuña, hemivertebra, barra o bloque lateral. Neuromuscular: por polio, mielo, paralisis cerebral, distrofia, neurofibromatosis (Von Reckling Hausen).

Pruebas a seguir por el terapeuta en curvaturas de la columna 1. Historia clínica detallada: aquí se ve antecedentes de una curvatura en la familia. 2. Exploración de la piel: busca de manchas café con leche para descartar una neurofibromatosis. 3. Test postural (postulograma o plomada): para ver alguna curvatura de la columna, en la plomada se ve si C7 está en línea con el pliegue intergluteo. 4. Test de Adam's: permite determinar una roto escoliosis o una escoliosis simple. 5. Test de Bending: determina flexibilidad de la curva. 6. Signo de Risser: determina la madurez esquelética (grado de osificación). 7. Método Cobb: medición de la curva mediante ángulos en radiografías. 8. Torsiómetro Nota (clasificación de las curvas): er 1 Grado: 0° a 30°, se trata con ejercicio. do 2 Grado: 30° a 50°, se trata mediante un corsé. er 3 Grado: +50°, el tratamiento es quirúrgico. Tratamiento a base de corsés 1. Corsé de Michel: tratamiento de curvas bajas, tres brazos semicirculares como apoyo en pelvis, región costal del lado de la do convexidad y apófisis transversa de la convexidad, controla muy bien las curvas de 2 Grado (30° a 50°). 2. Corsé Lionés: más alto que el de Michel, de límite superior subaxilar y con apoyos para corrección de curvas lumbares y toracolumbares. 3. Corsé Milwaukee: lleva almohadillas de presión sobre las prominencias, en las cuales tiene un efecto de corrección de la deformidad. El corsé debe quitarse solo una vez al día para el aseo personal. Otros tratamientos 1. Body Jacket: es muy ligero, sin materiales metálicos, realizado en plástico termoformable (se ocupa de un molde para realizarlo), mismas especificaciones que el corsé de Lionés. 2. Tracción espinal: consiste en una simple tracción espinal continua, estira la columna y partes blandas contracturadas. 3. Tracción vertebral nocturna: indicada en escoliosis idiopáticas entre los 15° y 30°, antes de los 12 años de edad (durante los periodos de mas actividad de los cartílagos de crecimiento), no corrige la rotación vertebral. 4. Lecho de declinación Denis Browne: ortesis para tratar la escoliosis muy evidente en los primeros meses de vida, está indicada en:  Escoliosis del lactante  Escoliosis congénita  Escoliosis idiopática infantil 5. Arnes de Kalibis: se utiliza en niños de 12 a 18 meses, para corregir la escoliosis neonatal. Se utiliza cuando el niño ya está en la etapa de la marcha. Tratamiento quirúrgico Consiste en una artrodesis o unión intervertebral en la posición de máxima corrección posible. Nota: La vertebra ápex en una roto escoliosis o escoliosis es: • Mas deformada • Mas alejada de la línea media • Mas rotada CTLSO TLSO LSO SO

C = Cervical T = Torácico L = Lumbar S = Sacro 0 = Ortesis

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SILLA DE RUEDAS Son vehículos o dispositivos de movilización indispensables para el traslado o autotraslado de pacientes que no pueden o no deben ambular. Historia 1869 – Rey Felipe II de España (silla de ruedas manual). 1924 – Primera silla de ruedas eléctrica (conocido como gallineta o gallinomovil). 1932 – Harry Jennings, funda junto a su amigo la compañía Everest y Jennings. Objetivos primarios 1. Ofrecer una máxima comodidad 2. Ofrecer una máxima funcionalidad 3. Ofrecer una máxima movilidad Materiales Acero Aluminio Titanio y carbono

Clases de sillas de ruedas • Manual • Estándar • Eléctrica • Hecha a la medida

Primordiales en una silla de ruedas

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Ventajas Bajo costo Liviano Resistente Demasiado ligero

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Desventajas Pesado Alto costo Extremadamente costoso

Componentes de una silla de ruedas 1. Armazón: puede ser rígido o plegable, el aprovechamiento de energía es mayor en una silla de armazón rígido que en una de armazón plegable (porque la energía se disipa en puntos de articulación). 2. Eje: soporte para las ruedas, es la barra rígida que soporta ambas ruedas. 3. Llantas delanteras: son las ruedas que proporcionan facilidad de giro, siempre están neutras. 4. Llantas traseras: son las ruedas que el paciente propulsa con su fuerza, pueden estar en angulación positiva o en forma neutra. 5. Rueda antivuelco: rueda que se coloca por detrás de las ruedas traseras, utilizada para prevenir vuelcos hacia atrás. 6. Asiento: lugar donde se coloca el paciente, debe ser medido para una adecuada prescripción de la silla de ruedas. 7. Apoyabrazos: lugar donde el paciente descansa el MMSS cuando no está en movimiento. 8. Apoyapiés: lugar donde el paciente coloca la MMII, puede ser ajustable y removible. 9. Almohadones o cojines: son utilizados para la prevención de ulceras por presión y dar comodidad al paciente. 10. Aro propulsor: lugar de agarre en ruedas traseras donde el paciente ejercerá fuerza para propulsarse. 11. Frenos: utilizados para frenar la silla de ruedas, pueden estar cerca del asiento o detrás del paciente (agarraderas). Medidas de la silla de ruedas Existen varias medidas para lograr hacer una silla de ruedas 100% ajustable a un paciente, pero las 3 medidas básicas para una silla de ruedas son las siguientes: • Ancho del asiento: esta medida se toma del trocánter al trocánter (bitrocanterea) y se le suman 5 cm. • Altura del asiento: esta medida se toma de la fosa poplítea al talón, en una posición de 90° y se le suman 5 cm. • Profundidad: esta medida se toma de la fosa poplítea a la línea de la espalda, se restan 5 cm. Otras medidas son: • Altura del respaldar: esta medida se toma del ángulo inferior de la escapula al asiento o sacro (se toma con paciente sedente), se le restan 5 cm; se contempla el tamaño del cojín si se va a prescribir. • Altura de los apoyabrazos: esta medida se toma con el codo en flexión a 90°, el paciente erguido y simétrico, del olecranon al asiento, no se suman ni restan cm. • Altura de los apoyapiés: esta medida se toma de la fosa poplítea al calcáneo. Nota: Cuadriplejia: lesión total. Cuadriparesia: lesión parcial. Tamaño de las sillas de ruedas • Estándar: 45 cm de ancho. • Intermedio junior: 40 cm de ancho (jóvenes grandes o adultos pequeños). • Infantil: varía dependiendo de la casa comercial donde se compre. • Crecimiento: es ajustable, cambia de acuerdo al crecimiento del niño.

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Distribución de peso ruedas delanteras – traseras • Estándar: 50% / 50% • Ajustable: 80% / 20% Tipos de ruedas • Neumáticas: son de conducción más cómoda, amortiguan las imperfecciones del terreno y son las más ligeras. Los inconvenientes son que requieren de mucha fuerza en brazos para la propulsión y que deben de estar en continuo mantenimiento para un adecuado funcionamiento. • Inserto solido: son un intermedio entre las macizas y las neumáticas. No requieren mantenimiento, presentan mejor agarre que las macizas en superficies mojadas pero no amortiguan tanto y son más pesadas que las neumáticas. • Macizas: ofrecen una menor resistencia al rodar, ósea se ocupa poca fuerza en brazos, no requieren mantenimiento pero son las más pesadas y de conducción más dura, presentan peor agarre en superficies mojadas. Angulacion de las ruedas traseras • Ángulo positivo: proporcionan mas base de sustentación, mejor rumbo, más estable y mejor postura de los hombros. • Ángulo neutro: ruedas paralelas a la silla, la propulsión es mas optima. • Ángulo negativo: no existe, las ruedas no pueden estar en un ángulo negativo, ya que provocaría todo lo contraria a una angulacion positiva (propulsión dificultosa e inestabilidad).

Neutro

Positivo

Negativo

Altura de las ruedas traseras La altura de las ruedas traseras se obtiene al pedirle al paciente dejar caer los brazos y dar el comando de que toque con el tercer metacarpiano el eje de la rueda, debe de poder tocarlo con la punta del dedo, un problema sucede cuando queda muy alto ya que obliga al paciente a flexionar en exceso codo para poder propulsarse. Tamaño de las ruedas traseras Deportistas: 26 pulgadas Estándar: 24 pulgadas Niños: 20 – 22 pulgadas ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR Ortesis: aparato o dispositivo externo que se utiliza para mejorar la función de un segmento o extremidad. Prótesis: aparato que suple de forma parcial o total un segmento o extremidad. Clasificación de las Ortesis • Estáticas • Funcionales

Objetivos de las ortesis • Colaborar con el movimiento. • Resistir. • Alinear. • Simular el funcionamiento de una parte del cuerpo.

Siglas Universales (nomenclatura)

AFO KAFO H KAFO

O = Ortesis F = Foot = Pie A = Ankle = Tobillo K = Knee = Rodilla H = Hip = Cadera

Nota: • Plexo braquial: C5 – C6 – C7 – C8 – T1 (nervios mediano, ulnar, radial, cubital y axilar). • Cíngulo: es cuando se habla de todo un complejo articular y no solamente de una articulación. • Hemiplejia produce flacidez y espasticidad.

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Ortesis de soporte Son dispositivos ortopédicos prefabricados con materiales textiles y plásticos, su misión es soportar y fijar la extremidad en una posición determinada, una característica de ellas es que se pueden quitar y poner con facilidad lo que permite higiene y revisión de zonas. Está indicada en:  Lesiones de partes blandas  Afecciones reumáticas  Traumatismos  Contención postquirúrgica Soporte de antebrazo Consta de una cita de algodón o nylon, en la que uno de sus extremos forma un anillo que rodea la muñeca y el otro el antebrazo desde la muñeca sube por el torso, pasa por encima del hombro y cruza la espalda para finalmente rodear el antebrazo en la zona próxima al codo. Por medio de pasadores, se puede graduar la tensión. Cabestrillo (ortesis canadiense) Reparte uniformemente la presión por toda el área de soporte, al incluir el codo se logra una mayor sujeción que en los soportes de antebrazo. Puede colocarse una banda que rodea el tronco para mayor inmovilización. Biomecánica de las ortesis de soporte • Reposo: que se obtiene al limitar la movilidad, al suprimir la gravedad se alivia la tensión a nivel capsuloligamentoso por descarga. Esta limitación puede llegar hasta la inmovilización en posición funcional. • Soporte: se realiza al trasladar parte del peso del brazo, antebrazo y mano a la zona del cuello, cintura u otra zona del cuerpo. • Fijación en una posición determinada: buscamos evitar algún movimiento concreto para reducir al mínimo la acción de algunos grupos musculares que interesa relajar. Lesiones del plexo braquial

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Según el agente vulnerable Abiertas Cerradas

Parálisis totales Quedan afectadas todas las raíces . desde C5 a T1 . Paralisis completa de todos los musculos de MMSS. Anestesia global del miembro. Trastornos simpaticovegetativos.

Según el aspecto anatomopatologico Avulsión radicular (ruptura del nervio en su origen). • Lesión preganglionar • Lesión postganglionar • Axonotnesis grave (lesión axonal). •

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Según el nivel topográfico Supraclaviculares Infraclaviculares

Parálisis parciales Superior (Duchenne – Erb): C5 y C6, paralisis de deltoides, supraespinoso, infraespinoso, bíceps, braquial anterior y supinador largo, anestesia cara externa del hombro, aveces franja externa del brazo, antebrazo y pulgar. Medio (Remarck): C7, paralisis de extensores del codo, muñeca y dedos, excepto el supinador largo, anestesia zona dorsal central del antebrazo y mano, reflejo tricipital abolido. Inferior (Dejérine – Kumple): C8 – T1, paralisis flexores de la mano y dedos y musculos intrínsecos de la mano, reflejo cubitopronador abolido.

Ortesis para el plexo braquial (férula de camarero o en saludo militar) La férula cubre el hemitórax correspondiente al brazo afectado, sigue en ángulo recto por debajo de la zona axilar, continúa por la zona posterior del brazo, donde forma otro ángulo recto debajo del codo, y sube verticalmente por la cara anterior del antebrazo hasta la porción distal de los dedos manteniendo en posición funcional la muñeca. (Fig. 1) Ortesis de tronco de duraluminio Basada en el principio de 3 puntos de apoyo (esternal, púbico y dorsal), indicado para estabilizar la columna dorsolumbar (D8 – L5) en los casos no quirúrgicos de fracturas o en acuñamiento de cuerpos vertebrales.

Figura 1

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Dispositivo en 8 de Guarisma Cinta rigida almohadillada que aporta la rigidez necesaria para una adecuada inmovilización de los hombros en retropulsión, ajuste mediante velcro, indicada en fracturas de clavicula. (Fig. 2) Brace de humero Inmoviliza y estabiliza el segmento lesionado, permitiendo movimiento articular, indicado para el tratamiento funcional de las fracturas de humero, se usa en huesos largos y cuando la fractura no está expuesta. (Fig. 3) Brace de antebrazo Inmoviliza y estabiliza el segmento lesionado, permitiendo movimiento articular, indicado para el tratamiento funcional de las fracturas de cubito y radio, existe derecho e izquierdo, se usa en huesos largos y cuando la fractura no está expuesta. (Fig. 4)

Fig. 4 Fig. 2 Fig. 3 Soporte Bobath Utilizado en hemipléjicos en etapa de flacidez, a diferencia del dispositivo en 8 de Guarisma el cruce no está a nivel interescapular sino esta en C7. Ortesis de codo Indicada para el control de la flexión y extensión en el tratamiento, ligero y cómodo. Tiene un sistema de correas, puede ser derecho o izquierdo. Tiene un sistema de seguridad para no brindarle libertad del movimiento al paciente. (Fig. 5)

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 5 Epicondilitis Mecanismos de producción 1. Enfermedad insersacional (entesitis), provocada por microtraumatismos de tracción repetitivos de musculos epicondilios.  Irritativa  Inflamatoria: importantes trastornos vasomotores.  Degenerativa: cronifica el proceso. 2. Enfermedad de la cabeza radial (condropatia de la cúpula radial) 3. Síndrome de la rama posterior del nervio radial o interóseo (compresión en diferentes puntos de del codo). Brazalete Debe situarse alrededor de la parte proximal del antebrazo, 3 cm por debajo del epicondilo, son de materiales elásticos y ajustables por el paciente. (Fig. 6) Codera de neopreno Se consigue una mayor protección, en su parte inferior, a unos 3 cm del codo llevan incorporada una banda elástica de compresión regulable. (Fig. 7)

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Muñequeras Son dispositivos de materiales blandos como el neopreno o rígidos, proporcionan estabilidad a la articulación radiocubital inferior. Esta indicado en:  Tendinitis y tenosinovitis.  Traumatismos.  Precaución postoperatoria.  Protección en varios deportes. Muñequera de pulgar Muñequera de alta calidad que se ajusta a la muñeca, limita totalmente el movimiento del pulgar, no es recomendable usarla más de 12 horas seguidas ni con cremas. Ortesis para quemaduras • Posición: evita el contacto de superficies con quemaduras y la posible aparición de cicatrices retractiles. • Compresión: se opone a la hipertrofia de partes blandas en relación a la quemadura, porque existe una tendencia de la cicatriz a la hiperplasia y fibrosis. Ortesis de mano reumática Alivia el dolor, previene la aparición y progresión de deformidades, disminuye la inflamación mediante la inmovilización y evita la rigidez articular. (Fig. 8) Férulas de movilización Favorecen la movilidad de las articulaciones afectadas y actúan activamente impidiendo la progresión. VENDAJE FUNCIONAL Es el vendaje que se realiza con el fin de limitar parcial o totalmente a la articulación predominante o las estructuras que estén relacionadas con el mecanismo de tratamiento. El movimiento si no presenta dolor beneficia a la recuperación. Objetivos del vendaje funcional • Mantener • Estabilizar • Solidarizar • Suplir estructuras biológicas lesionadas (vendaje terapéutico) o que van a ser sometidas a estrés (vendaje preventivo). Indicaciones • • • •

Tendinitis y tenosinovitis Distensión muscular er do Esguinces de 1 y 2 grado (leves y moderados) Rotura fibrilar parcial

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Contraindicaciones Absolutas Relativas Lesiones sin diagnosticar • Procesos alérgicos graves en piel Fracturas • Problemas venosos Rotura completa musculotendinosa • Trastornos neurosensitivos o capsuloligamentosa. importantes Inflamación procesos reumáticos • Problemas linfáticos Heridas grandes y quemaduras

Estabilidad máxima: a la estructura con trauma Movilidad selectiva: a las otras estructuras que pueden favorecer a la recuperación. Técnicas de vendaje 1. Elástica: se utilizan vendas elásticas adhesivas o cohesivas, se utiliza principalmente en superficies musculares amplias o en regiones con edema, también en personas que sufren insuficiencia venosa periférica. 2. Inelástica: conocido como “Tape”, se utiliza de manera preventiva como terapéutica, siempre y cuando no presente edema moderado o grave. 3. Mixta: se utiliza la venda elástica adhesiva como base y por encima entramado de material inelástico, también se utiliza la venda elástica como cierre en cofre de una estructura a base de “Tape”.

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Fig. 8

Tipos de tiras 1. Activas, funcionales o estribos: estabilizan la zona afectada y suelen seguir la dirección de las estructuras lesionadas. 2. De anclaje: delimitan el vendaje y soportan la tracción de los estribos, distribuyendo la tensión sobre la zona de aplicación, pueden ser circulares o semicirculares. 3. De fijación: utilizado en la técnica elástica para fijar extremos de los estribos sobre los anclajes y también sirve para asegurar la estabilidad del vendaje ante una mayor intensidad de la práctica deportiva. 4. De cierre o encofrado: aseguran la coaptación de las distintas capas entre sí, se puede realizar parcial o total, con tiras en forma circular o semicircular, continua o tira a tira y con vendas elásticas o inelásticas.

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Principales problemas y cuidados No mantener la posición funcional al realizar vendaje • Sobrepasar los anclajes con los estribos Presencia de arrugas • Falta de tensión en los estribos Cierre con tensión • No respetar el tamaño del vendaje

AMPUTACIONES Y PROTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR Amputación: es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Desarticulación: es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlinea articular (ideal para niños, ya que puede continuar el crecimiento óseo). Reamputación: es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. Muñón o miembro residual: es lo que queda de extremidad luego de una amputación, para que sea funcional debe de tener un brazo de palanca apto para manejar prótesis, que no sea doloroso y que soporte presiones y roces. Muñón patológico: es aquel que es demasiado corto, es doloroso o no soporta presiones y roces.

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Enfermedades vasculares Traumáticas Infecciones Neoplasias Lesiones nerviosas Deformidades

Principales causas de las amputaciones Ausencia de irrigación, las causas más comunes son: diabetes mielitis, arteriosclerosis y enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante). Laborales, automovilísticas, guerras. Fuera de control que se deban controlar antes de propagación. Tumores malignos, tumores primarios. Miembro anestesiado con ulceras tróficas. Malformaciones congénitas.

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Ectromelias y Amelias Focomelias Hemimelia Ectropodia Ectroquiria Ectrodactilia

Tipos de malformaciones congénitas Falta total de un miembro. Ausencia de la porción proximal de un miembro. Ausencia de la porción distal de un miembro. Ausencia del pie. Ausencia de la mano. Ausencia de uno o varios dedos.

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Complicaciones de la amputación Inmediatas • Hematomas • Necrosis • Infecciones • Sensación del miembro fantasma

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Mediatas (mediano o largo plazo) Contracturas Neuroma (tumor en el nervio) Muñón no funcional Ulceras por compresión

Miembro fantasma: sensación al sentir la extremidad ausente, puede ser indolora o dolorosa, la sensación fantasma es muy común después de la intervención quirúrgica, dura un periodo prolongado pero se va perdiendo poco a poco. Dolor fantasma: sensación dolorosa en miembro ausente, el dolor puede presentarse después de la operación o mucho tiempo después, normalmente conlleva depresión.

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Protetizacion en MMSS Objetivos: restaurar la funcionalidad y cosmética o estética en MMSS Es importante la restauración del centro de gravedad para evitar estrategias compensatorias que pueden ocasionar escoliosis o tortícolis. En malformaciones congénitas los objetivos de las prótesis son: • Restaurar la imagen corporal (efecto psicológico). • Equilibrio corporal (evitar compensaciones). • Proveer funcionalidad (autonomía). Clasificación de las prótesis • Pasivas: el sistema de movimiento de las articulaciones será de forma pasiva, un ejemplo puede ser con la fuerza del miembro contralateral; pueden ser cosméticas o laborales. • Funcionales: el movimiento se da por un sistema mecánico alimentado por una fuente energética.  Prótesis de energía corpórea: movimiento esta dado por alguna parte del cuerpo.  Prótesis de energía extracorpórea: movimiento generado por algo externo al cuerpo; pueden ser eléctricas, mioelectricas o neumáticas.  Eléctricas: fuente de energía proviene de acumuladores recargables, dan tensión y corriente para mover la articulación deseada.  Mioelectricas: se basan en usar el potencial eléctrico que genera un musculo en su contracción, el potencial se multiplica mediante un amplificador eléctrico hasta poder activar los motores eléctricos.  Neumáticas: fuente de energía es un gas (CO2), que empuja un embolo recargable. Nota: Tercio medio es el nivel óptimo para la aplicación de una prótesis.

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Factores a tomar en cuenta a la hora de prescribir una prótesis Estado psíquico y la motivación del paciente • Tipo y nivel de la amputación Condiciones del muñon • Ambiente en el cual vive el paciente Mano o bilateralidad del déficit • Edad del paciente Actividades laborales o recreativas

Partes de la prótesis para miembro torácico • Sistema de soporte: también llamado socket, encaje, canastilla, capsula o cuenca. • Sistema de sujeción: se utilizan elementos de material inextensible como correas que fijan el muñon con el miembro artificial. • Sistema de movimiento: son todos los elementos que sirven para activar la prótesis desde su segmento proximal al distal (arnes, articulaciones, cables, ganchos). Niveles de amputación en MMSS 1. Amputaciones del pulgar: a diferencia de los demás dedos, es importante mantener la totalidad de la longitud, ya que se puede ver comprometida la pinza de oposición. Si no es posible salvar el pulgar los cirujanos reubican el índice o el segundo dedo del pie en la zona del pulgar. 2. Amputaciones de los dedos trifalangicos: el aspecto natural de la prótesis es el objetivo, conservar la máxima longitud para conservar la inserción distal del flexor común superficial de los dedos. 3. Amputaciones pluridigitales: varios dedos enteros, las prótesis se realizan de silicona que provee elasticidad. 4. Amputaciones de antebrazo: pueden ser electivas como tratamiento de tumores, infecciones o por un trauma, se debe intentar mantener la palanca de MMSS y conservar la inserción del pronador redondo para pronosupinación.  Tercio proximal: muñon corto y grueso.  Tercio medio: mejor nivel de amputación, buena irrigación y almohadillado del muñon.  Tercio distal: no tiene buen almohadillado por lo que paquetes nerviosos son sometidos a presiones mayores. 5. Amputaciones de brazo:  Muñones largo – medios: conserva un 80% – 50% de la longitud del humero.  Muñones medio – cortos: conserva un 50% – 30% de la longitud del humero.  Muñones cortos: conservan menos de 30% de la longitud del humero. 6. Desarticulación del hombro: es muy importante conservar la cabeza del humero para mantener el muñon del hombro para poder usar trajes y camisas sin problemas. 7. Amputación interescapulotoracica: también llamada cuarto delantero, se amputa la totalidad del MMSS y la cintura escapular, se utiliza en resecciones oncológicas.

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ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR Biomecánica de MMII 1. Articulación de la cadera: formada por el cotilo y la cabeza femoral.  Estación bipodal: el peso se transmite verticalmente e igual por las caderas.  Estación monopodalica: todo el peso del cuerpo es soportado por una cadera, existen fuerzas musculares que impiden la caída de la pelvis. 2. Articulación de la rodilla: compuesta por 2 articulaciones, femorotibial y femoropatelar. 3. Articulación del tobillo: formada por la tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea. 4. Pie: formada por una semiboveda abirta hacia adentro y junto con el otro pie forma la bóveda completa. Se mantiene por:  Forma de huesos: encajan entre si como un rompecabezas.  Ligamentos: mantienen unidas las diversas piezas oseas.  Músculos: su equilibrio ayuda al mantenimiento de la bóveda. Partes de la ortesis de MMII • Articulaciones: pueden ser fijas (limite de movimiento), libres o articuladas. • Abrazaderas o bandas: de metal, cuero o polipropileno, de forma semicircular y localizada en el muslo, pantorrilla o cadera, son elementos de sostén. • Barras internas y externas: son de acero, duraluminio, son extensibles. Blandas

Son de neopreno, comúnmente se encuentran en supermercados.

Ortesis AFO, KAFO y H KAFO Rígidas Nota: Plástico: polietileno (no ambulatorios) y polipropileno (ambulatorio). Metales: acero, aluminio y duraluminio. Marcha claudicante: se le conoce comúnmente como “cojear”. Clasificación de las ortesis • AFO: se utiliza generalmente en el pie caído, puede ser metálica o polipropileno, debe bloquear plantiflexion para permitir la fase de balanceo, la estabilidad mediolateral está dada por los estribos metálicos; se puede corregir un varo o valgo de tobillo con un cincho (faja ancha) en “T”. • KAFO: se utiliza un sistema de 3 puntos para bloquear la rodilla, uno anterior dado por una rodillera de cuero y dos posteriores en muslo y pantorrilla formados por anillos metálicos. • H KAFO: para mejorar la estabilidad de la cadera, la articulación mecánica de la cadera limita los movimientos de flexión – extensión por medio de bloqueo con anillos. • Ortesis larga con apoyo isquiático: disminuye la carga de peso sobre la articulación de la rodilla, sirve de asiento para el isquion, se utiliza en parálisis completa de MMII. Luxación congénita de cadera Perdida de contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo. • Luxación completa: perdida de contacto entre la cabeza femoral y el cotilo, provoca un alargamiento de la capsula articular. • La subluxación: desplazamiento o exteriorización incompleta con perdida de la congruencia articular. • Displasia cotiloidea: acetábulo aplanado y verticalizado. Características que presenta un bebe con luxación congénita de cadera Llanto por dolor en manipulación Diferencias de longitud en MMII Diámetro bitrocantereo afectado Pliegues asimétricos Retraso del desarrollo motor Marcha claudicante Pruebas diagnostico • Maniobra de Ortolani: pretende comprobar la reducción de una cadera luxada realizando flexión – ABD – rotación externa (máxima posición de cobertura y estabilidad). • Maniobra de Barlow: pretende comprobar la luxación de una cadera reducida realizando flexión – ADD – rotación interna. Nota: La ABD forzada más de 60° será imposible si existe luxación, se aconseja explorar cada lado por separado. Las asimetrías de pliegues se exploran mejor en flexión.

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Tratamiento ortesico 1. Almohada de Frejka: almohadilla rectangular semirigida y acolchada en los extremos, va colocada entre los muslos, mantiene las caderas a 90° de flexión y ABD. 2. Frejka de polietileno: tiene las mismas características del Frejka pero es mas fácil de lavar y facilita el cambio de pañales al no tener que retirarla del niño. 3. Férula de Von Rosen: estructura en forma de “H”, el niño se coloca sobre la férula en posición supina y las piernas se le colocan en ABD y flexión, se doblan las puntas inferiores para que rodeen los muslos y superiores sobre hombros para fijar la zona. 4. Arnes de Pavlik: permite movilidad lo que contribuye a la conformación del acetábulo, se construye mediante correas de cuero que rodean las piernas pasando por debajo de los talones, que quedan suspendidos, las caderas y rodillas quedan en flexión y ABD que puede graduarse de 45° – 90° 5. Férula de Dennis Brown: consiste en la ABD de las caderas mediante anillos que rodean ambos muslos, estos se unen mediante una banda metalica posterior y unida a un cinturón graduable que se abrocha con velcros o hebillas. Pie equino varo congénito (zambo, chopin, boto) Presenta una deformidad característica, presenta equinismo, varismo, supinación del retropié y ADD del antepie; se tienen diferentes teorías las cuales son: • Teoría postural: es consecuencia de una mal posición uterina o compresiones anormales sobre el feto. • Teoría genética: se da por trastorno cromosómico. • Teoría de detención del desarrollo embrionario: se da en un momento del desarrollo embrionario del pie (8 – 10 semanas), donde se produce una torsión del pie sobre la pierna hacia la normalidad, si esta torsión no se da por algún motivo se da el pie equino varo congénito. • Teoría neuromuscular: se produce por un desequilibrio entre la musculatura peronea externa y la interna, según Lombard en el pie existen 4 fuerzas musculares en equilibrio que son:  Tríceps sural que provoca equinismo.  Músculos tibiales que provocan supinación.  Músculos intrínsecos que producen ADD y cavismo.  Peroneos, es un grupo hipotónico que al actuar en minima proporsion deja libre al resto. Tratamiento ortesico 1. Férula de Saint Germain: indicada en pie equino varo unilateral, consta de una plantilla metalica unida a un vástago posterolateral que se situa sobre la parte externa de la pierna y llega hasta 1 cm por debajo de la cabeza del peroné. Metatarso aducto Desviación en ADD y supinación del antepie, retropié presenta cambios, se da por postura, anatomía o genética. Tratamiento ortesico 1. Bota articulada antivara: se construye localizando la estiloides del quinto metatarso para poder situar la articulación, se construye la plantilla antivaro, sobre la plantilla va una bota de cuero que permite movimiento pero mantiene una rigidez. 2. Férula articulada de material termoplástico: se construye tomando como referencia la estiloides del 5 metatarso, se situa la articulación, la férula se fija en la extremidad mediante velcros. Torsión femoral Mal rotación en cadera y muslo, mas común es la torsión femoral interna o anteversion femoral, al nacer el ángulo es de 40° cuando en adultos es de 15°, esto produce marcha con rotación interna de piernas, mejora con el crecimiento en un 90%, el tratamiento no ha demostrado ser eficaz. Tratamiento ortesico Férula de Denis Brown modificada: consiste en una barra que une las dos botas, muy corta y recta, para que al rotar los pies externamente y permanecer los talones casi unidos se produzca una rotación externa de las diáfisis femorales. Genu varo o genu valgo Se aceptan como normal un varo hasta los 2 años y un valgo hasta los 7 años. • Genu varo: los tobillos se tocan y las rodillas están separadas. • Genu valgo: las rodillas se tocan y los tobillos están separados.

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Legg – Calvé – Perthes Es una interrupción vascular a la epífisis femoral, se divide en 4 fases: necrosis, fragmentación, regeneración y curación; produce dolor inguinal o referido a rodilla, limitación de ABD y rotación interna y actitud flexora. Tratamiento ortesico 1. Ortesis para Legg – Calvé – Perthes: conseguir una cabeza femoral esférica y bien centrada, para lo que es necesario descargar la cadera, prevenir la extrusión de la cabeza femoral dándole adecuada cobertura, mantener cabeza en cavidad cotiloidea. Ortesis variadas de MMII 1. Polaina funcional: hecha de polietileno, para el tratamiento funcional de fracturas diafisiarias de tibia y tobillo. 2. Férula de descarga de calcáneo: para la descarga total del pie y tobillo, tratamiento funcional después de fase aguda en fracturas de calcáneo y astrágalo. 3. Ortesis postquirúrgica de tobillo: la ortesis de Rom Walker es la elección en inmovilización de tobillo, también es un seguro sustituto del yeso en tratamiento funcional, controla el movimiento de 0° – 30° de dorsiflexion y 0° – 40° de flexión plantar. 4. Achilotrain: ortesis activa para el tendón de Aquiles, construida en tejido elástico, facilita flexión plantar. 5. Ortesis drena – maleolar: comprime con su almohadilla en “U” los canales posterolaterales y anterolaterales periféricos del maléolo peroneo, limita la flexión plantar y controla la inversión. 6. Inmovilizador de tobillo controlado: férula para resolver estadios inflamatorios postraumáticos o postquirúrgicos del tobillo. 7. Férula Hallux – Valgus: férula diseñada para compensar las deformidades del primer dedo del pie. 8. Inmovilizador de rodilla controlado: total estabilización mediante ballenas laterales, libera la rotula, posee pretinas laterales y posteriores, se adapta muy bien al perímetro de la pierna. 9. Rodillera postquirúrgica ROM CAMP: proporciona una buena estabilidad central y lateral, flexión y extensión controladas, fácil de ajustar y colocar. 10. Rodillera para genu recurvatum D50: no tiene cierre, la almohadilla de sujeción posterior es graduable, no ofrece resistencia a la flexión de rodilla y mantiene la estabilidad de la rodilla. 11. Rodilla ultradelgada de aluminio Legend (Don Joy): indicada para inestabilidades graves de ligamento cruzado anterior y posterior y de ligamento lateral externo e interno. 12. Muslera de polietileno: realizada con polietileno para tratamiento de fracturas diafisiarias del fémur. 13. Muslera de polietileno conformada con cinturón pélvico: realizada con polietileno para tratamiento de fracturas diafisiarias de del fémur, el cinturón pélvico rotación o descenso durante la marcha. 14. Ortesis antiequino rancho de los amigos: hecha de polipropileno, de media planta para aquellos que conservan movimiento en los dedos. 15. Pero – Med – Adapt: versión mejorada del rancho de los amigos, sin presión en el musculo peroneo, fabricada en polipropileno, orienta el pie lesionado a postura normal. 16. Talonera de silicona para espolón calcáneo SILIFLEX: fabricada en 2 densidades distintas de silicona, consigue descarga completa para aliviar dolor. AMPUTACIONES Y PROTESIS DE MIEMBRO INFERIOR Objetivos: entre los objetivos principales se encuentran la descarga de peso y la locomoción. Niveles de amputación en MMII 1. Hemipelvectomia: es la extirpación de toda la extremidad inferior y de parte de los huesos pelvianos. 2. Desarticulación de cadera: es la extirpación quirúrgica de toda la extremidad inferior a nivel de la cadera. 3. Amputación de muslo:  Muñon muy corto: es de 3 a 5 cm, conocido como tercio superior, posee flexión – extensión – ABD.  Muñon corto mediano: es de 15 cm, conocido como tercio medio, posee flexión – extensión – ABD – ADD.  Muñon largo estándar: es de 30 cm, conocido como tercio inferior, posee flexión – extensión – ABD – ADD – rotación interna – rotación externa.  Muñon supracondilea: conserva las laminas de crecimiento, recomendado para los niños, esta entre el tercio inferior y la desarticulación de rodilla. 4. Desarticulación de rodilla: proporciona un muñon funcional, es de bajo riesgo y soporta el peso adecuadamente. 5. Amputaciones de pierna:  Muñon muy corto: posee flexión – extensión de manera muy limitada.  Muñon corto mediano: nivel optimo por la circulación y el almohadillado.  Muñon largo estándar: pésimo nivel de amputación funcionalmente inestable y deficiente.

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6.

Amputaciones del pie: causado por enfermedades vasculares, principalmente diabetes.  Tarsometarsiana o de Lisfranc: elimina las falanges.  Mediotarsiana o de Chopart: quedan el calcáneo y el astrágalo.  Pirogoff: queda el calcáneo que se termina fusionando con la tibia.  Amputación de Syme: elimina totalmente el pie.

Partes de prótesis de MMII • Sistema de soporte • Sistema de sujeción • Sistema de apoyo y movimiento: estructuras mecánicas que permiten la transmisión de peso de proximal a distal.

Sistema de sujeción: en esta caso succión por ejemplo.

Sistema de soporte: socket, cuenca, encaje o canastilla.

Sistema de movimiento: Tipos de prótesis de MMII articulación de la rodilla. 1. Pie SACH: tobillo solido pero talón almohadillado (Solid Ankle Cushion Heel), permite controlar adecuadamente la rodilla, da estabilidad a la misma y previene la perdida de energía. Sistema de apoyo: pilón o 2. Pilón: de altura regulable y rigida, normalmente tubular, con tubo. encaje en la parte proximal y articulación de tobillo en la parte Sistema de apoyo distal. 3. Vendaje rígido: vendaje de yeso con mediana compresión y de contacto total, controla edema y dolor. 4. Prótesis postquirúrgica inmediata: consiste en un vendaje rígido reforzado y un pilon con el conjunto del pie y tobillo, se emplea en el apoyo del peso del cuerpo y en la deambulacion. 5. Prótesis preoperatoria: encaje de escayola o plástico de contacto total, un pilon y un conjunto de pie y tobillo, fijado y alineado, acelera el entrenamiento, estabilidad y forma del muñon. 6. Prótesis permanente: sustituta del miembro perdido que es comoda, alineada, es funcional, apariencia y duración. REMPLAZOS ARTICULARES O artroplastias, son operaciones destinadas a restablecer el movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras que controlan la articulación. Nota: Escisión: corte del hueso. Plastia: reconstrucción. Tipos de remplazo generales 1. Artroplastia por escisión: se remueve una cantidad suficiente de hueso como para que se cree un hiato es que pueda haber movilidad. 2. Sustitución parcial: se sustituye una cara articular por una prótesis. 3. Sustitución total: se sustituyen ambas superficies articulares por implantes protésicos. Remplazo total de cadera • Remplazo cementado: se usa un cemento especial epóxido (oxigeno + 2 carbonos) para anclarlas al hueso, se utiliza en paciente adultos mayores. • Remplazo no cementado: la concha de metal es mantenida en su lugar por ajuste o usando tornillos que la sujetan al hueso, se utiliza en pacientes jóvenes. La duración de la operación es de aproximadamente 2 horas, se coloca anestesia general raquídea o epidural, los pasos a seguir en la operación son: 1. Resección o corte del hueso en la cabeza femoral: la cabeza femoral se luxa del acetábulo y la cabeza se reseca cortándola con una sierra a través del cuello femoral. 2. Fresado del acetábulo: la “fresa” es una herramienta para pulir las fosas, se utiliza la fresa para retirar cartílago y dar forma esférica al acetábulo para un ajuste exacto. 3. Inserción del componente acetabular: se realiza una vez ajustada forma y tamaño del acetábulo. 4. Preparación del canal femoral: la “raspa” realiza una función similar al corcho, se utilizan para vaciar y adaptar el interior del fémur a la forma del vástago metálico. 5. Inserción del vástago femoral: una vez que el tamaño y forma son satisfactorios. 6. Colocación de la cabeza femoral: la cabeza de metal o cerámica se encaja al vástago y se coloca el nuevo acetábulo.

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Indicaciones • Dolor que perturbe el sueño, un dolor que despierta es una patología severa. • Paciente de más de 65 años y que el dolor interfiere sus AVD. • Paciente de 55 – 65 y que el dolor limite sus AVD. • Paciente de menos de 55 y que el dolor incapacite sus AVD. Precauciones • Flexión + aducción + rotación interna es el proceso para luxar la articulación. • No flexionar a mas de 90°. • No cruzar las piernas en ningún momento o posición. • No acostarse sobre el lado operado. Remplazo de rodilla • • • • • •

Indicaciones Osteoartritis Artritis reumatoide Deformidad en varo o en valgo Osteonecrosis Artritis traumatica Reconstrucción por resecion oncológica

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Contraindicaciones Osteoporosis Osteomielitis previa Insuficiencia vascular marcada Mal estado general Infección activa Artrodesis asintomático

Tipos de artroplastia de rodilla • Según las porciones de rodilla remplazada  Unicompartimentales: genu varo, genu valgo.  Bicompartimentales: artrosis o AR.  Tricompartimentales: remplazo total de rodilla. • Según el grado de limitación  No limitante: rango total.  Semilimitantes: rango funcional.  Totalmente limitantes: no hay movimiento. • Según el tipo de fijación requerida  Cementadas  No cementedas MARCHA Son los movimientos alternativos, sucesivos y rítmicos de los MMII en postura bípeda y que dan como resultado el desplazamiento del cuerpo, la disociación de tronco y los movimientos de MMSS son parte de la marcha. •

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Fase postural: 60% de la marcha, es cuando el pie se encuentra sobre el piso.  Choque de talón: comienza en el instante en que el talón toca el suelo.  Pie sobre lo plano: inmediatamente después del choque de talón, el pie baja hasta tocar el suelo.  Postura intermedia: ocurre cuando el peso del cuerpo esta directamente sobre la pierna.  Impulso: cuando el talón sube del suelo pero los dedos todavía están en contacto con el. Fase de oscilación: 40% de la marcha, se da cuando el miembro inferior esta en movimiento.  Aceleración: inicia cuando los dedos se despegan del suelo y acelera la pierna para moverla hacia adelante.  Oscilación intermedia: ocurre cuando la pierna pasa directamente debajo del cuerpo y hay que flexionar la rodilla para no tocar el piso.  Desaceleración: empieza después cuando el movimiento es frenado e inmediatamente se controla la posición del pie para realizar el choque de talón.

Doble apoyo: es característico de la marcha, se da cuando ambas piernas están simultáneamente en fase de apoyo. Cadencia: es el ritmo de la marcha o numero de pasos por minuto, a menor cadencia aumenta el tiempo de doble apoyo y viceversa, la distancia promedio de un paso es de 38 cm. • Deambulación lenta: 70 pasos. • Deambulación normal: 110 – 115 pasos. • Deambulación rápida: 130 pasos.

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Ciclo de la marcha o largo de pisada: ocurre desde el choque de talón de una pierna hasta el próximo apoyo de talón de la misma pierna y equivale al 100% del ciclo de la marcha. Longitud del paso: del apoyo de talón de un pie al apoyo de talón del otro pie. Ancho de pisada o amplitud de la base: distancia entre la línea media de un pie y la línea media del otro, no debe ser mayor a 5 – 10 cm. Centro de gravedad: durante la marcha se eleva la pelvis, se dan movimientos rítmicos hacia arriba y abajo, en la marcha normal este centro oscila entre los 5 cm (2.5 cm por encima y 2.5 cm por debajo de la pelvis), en dirección vertical. Análisis biomecanico de la marcha El cuerpo se inclina hacia adelante e inmediatamente la pierna propulsora o de sosten se extiende. Cuando el avance del tronco lleva el centro de gravedad mas alla del borde anterior de la base de sustentación (los dedos del pie propulsor), la atracción de la gravedad tiende a hacer caer el cuerpo hacia delante y abajo. En este punto la otra pierna describe una oscilación hacia delante y se apoya en el piso, ofreciendo una base de sustentación mucho mas amplia y evitando la caída. Alteraciones de la marcha según las fases 1. Fase postural: • Choque de talón: por ejemplo en espolón calcáneo, se da por debilidad del cuádriceps. • Pie sobre lo plano: se da por afección de grupo pretibial (músculos dorsiflexores)(tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor del primer ortejo), un ejemplo puede ser marcha en Estepage o marcha equina. • Postura intermedia: se da por caída del arco anterior o transverso, por ejemplo en pie plano rígido o pie plano anterior, hallus valgus o en debilidad del glúteo medio (este musculo da estabilidad de pelvis contralateral). • Impulso 2. Fase de oscilación: • Aceleración • Oscilación intermedia Primer dedo es importante en el primer impulso, gastronemio (tríceps ural) y soleo son importantes en la plantiflexion, una debilidad produciría marcha de pie plano. Articulaciones fusionadas Los pacientes con las articulaciones fusionadas tendrán dificultades en todas las fases de la marcha, si es una sola articulación el paciente suele compensar el problema sin trastornos importantes. Marchas patológicas la marcha patológica se produce por alteraciones del ritmo, sincronización y alternado o sucesión de las fases y subfases de la marcha, entre las causas mas comunes están: • • • •

Articulares: disminución en amplitud articular, contracturas. Dolor: de cualquier etiología. Musculares: perdida de la fuerza muscular, paresias o paralisis. Descoordinación: espasticidad, atetosis, temblor y rigidez.

Patologías en huesos y articulaciones. Trastornos circulatorios. Trastornos de la sensibilidad. Obesidad

Marcha equina o marcha en Estepage Pie en posición equina, hiperflexion de la rodilla y cadera para compensar la falta, golpeteo con la parte de anterior del pie justo después del choque de talón, los dedos tocan el suelo antes que el talón, golpeteo la hace muy evidente. Marcha calcanea Hay una verticalización del pie con limitación de la flexión plantar, se ve en secuelas de polio, espina bífida, atrofia o inmovilización. Marcha en valgo El pie esta en eversión, se da por debilidad de los tibiales (inversión), mayor fuerza de los peroneos o por procesos reumáticos. Marcha en varo Pie en inversión y las rodillas muy abiertas, se da por debilidad de los peroneos o por retracción de los tibiales. Marcha dolorosa o antialgica Se caracteriza por no soportar las presiones ni el dolor o peso.

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Marcha del hemipléjico Caminan con extensores sinérgicos, que ayudan en todas las fases y subfases de la marcha. Marcha ataxica Muestran una dismetría e descoordinación típicas, el tambaleo y la falta de movimientos suaves se compensan mediante la marcha de base ampliada. Marcha Parkinson Marcha rápida o propulsora, es notable la falta de balanceo en los brazos y pasos muy cortos y rapidos, sufren problemas para cambiar de dirección, vencer la inercia o detenerse, caminan con flexión de tronco, inexpresivos y pierden el equilibrio en cada paso. ZAPATOS ORTOPEDICOS Anatomía del pie El pie se compone de 14 falanges, 5 metatarsianos y 7 huesos del tarso (astrágalo, calcáneo, cuneiforme (3), escafoides (navicular) y cuboides. Arcos del pie Permiten al pie sostener el peso del cuerpo haciendo que la distribución en tejidos duros y blandos del pie sea optima dando una mejor palanca al caminar. • Arco longitudinal interno: se origina en el calcáneo, se eleva hasta el astrágalo y desciende por el escafoides, cuñas y cabezas de 3 metatarsianos internos. • Arco longitudinal externo: comienza en calcáneo, se eleva por el cuboides y desciende a la cabeza del los metatarsianos externos. • Arco transverso: formado por el escafoides, 3 cuñas y bases de los 5 metatarsianos. Objetivos de los zapatos ortopédicos Disminuir el dolor, mejorar el funcionamiento del aparato locomotor, descarga y apoyo de peso adecuado, mejorar el desarrollo del paso, amortiguación de impactos y corregir deformidades. Partes del zapato ortopédico 1. Corte o pala:  Los cuartos: el cuarto lateral debe de ser cortado mas bajo que el cuarto medial para evitar el roce del maléolo externo situado mas bajo.  Zapato bajo: los cuartos llegan por debajo del maléolo, no hay restricción de movimientos de tobillo.  Zapato alto: cubre los maléolos y sujeta mejor el tobillo, resiste el deslizamiento del pie hacia adelante y atrás.  Lengüeta: situada por debajo de la apertura, protege el dorso del pie y completa el amarre del zapato.  Forro de corte: fabricado en su parte externa de cuero y en su parte interna de un material mas suave y liso, el objetivo es proteger el pie, deben ser materiales que permitan la respiración del mismo.  Cierres:  Ajustables: cordones de algodón colocados en un minimo de 4 o 5 pares de ojales, si el paciente tiene dificultad los cordones pueden ser elásticos.  De velcro: para personas con poca coordinación.  No ajustables: cremalleras o zippers requieren de una minima destreza y agilidad por parte del paciente.  Hasta la puntera o bota quirúrgica: cordon va extendido hasta la puntera, es mas fácil para calzarlo porque los dedos pueden verse. 2. Suela: existen 2 tipos la externa y la interna, la flexibilidad de ella es fundamental para la fase de despegue.  Planta o bola: esta es mas amplia en su parte media para dar mas sustentación a los metatarsianos.  Caña o enfranque: es la parte situada entre la bola y la parte anterior del tacon, ayuda a mantener el arco del pie.  Muelle de la puntera: espacio que queda entre la porción anterior de la suela y el suelo, permite efecto de balanceo y reduce el arrugamiento de la parte superior del zapato.  Talonera: parte de la suela donde se apoya el talón.  Tacon: consta de 2 partes, la sección proximal y la sección plantar que contacta con el suelo.  Tacon volado: produce o resiste la inversión – eversión de la parte posterior del pie.  Cuña o viron: se incorpora una cuña de cuero, el borde de ella es de 0.2 – 0.5 cm.

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  

 Cuña medial o interna: se coloca para rotar la parte posterior del pie en dirección de inversión.  Cuña lateral o externa: se coloca para rotar la parte posterior del pie en dirección de eversión. Tacon Thomas: la porción medial se proyecta anteriormente aproximadamente 1 cm. Plantilla: es una delgada capa de cuero que recubre la suela donde contacta la planta del pie. Costilla: se encuentra entre las capas de la suela, puede ser metalica o de madera, evita la deformación del zapato, la unión de corte y sula es hecha con clavos, costura o cemento.

La horma: es el molde solido sobre el cual se arma el zapato, puede sufrir modificaciones con fines correctivos, crea un amplio espacio en el interior del zapato para la comodidad al usar plantillas. • Horma regular: las punteras se aproximan entre si, también llamadas aproximadoras, aductoras o supinadoras. • Horma recta: el eje longitudinal es coincidente en la puntera, enfranque y talonera. • Horma inversa o nesgada hacia adentro o afuera: hacia afuera empuja el antepie deformado lateralmente abduciéndolo, hacia adentro aduce la parte anterior de antepie. Modificaciones del zapato • Zapato sin taco: estira tendón de Aquiles, evita equinismo, facilita extensión de cuádriceps. • Aumento de taco: puede ser un aumento medial o lateral. • Taco Thomas: se caracteriza por una prolongación anterior que puede estar en el lao lateral o en el medial. Modificaciones de la suela • Parciales: son cambios en la altura de la suela, en la forma de la cuña y se les denomina virones.  Viron o cuña externa anterior: prona el antepie.  Viron o cuña interno o medial: supina el antepie. Correctores en plantillas • AT – AA – BT (arco transverso – arco anterior – botón transverso): se coloca por detrás de la cabeza de los metatarsianos, se usa en pie cavo, pie equino con dedos en garra. • BM – BT (barra metatarsiana – barra transversal): aumento parcial de la suela a nivel de la cabeza de los metatarsianos, recomendado en dedos en garra y pie cavo. • AL (arco longitudinal): se usa en pie plano. Correctores en suela • CPEM (cuña pronadora externa de medio pie).

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