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• Ivonne Guerrero Franco

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AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD SALUD OCUPACIONAL AÑO 2010 Lo invitamos a diligenciar el siguiente formato que busca su opinión sobre las condiciones de su salud en relación con su puesto de trabajo. Esta información servirá de base para proponer y desarrollar acciones de apoyo que mejoren los procesos. Por favor lea cuidadosamente las preguntas y conteste con la mayor sinceridad, responsabilidad y espontaneidad, recuerde diligenciar el formato totalmente. Tipo de vinculación:

Directo ______

Temporal ______

1. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Nombre: _______________________________________________ Edad: ________ Sexo: F ______ M ______ Tipo de sangre y factor RH: ______ Enfermedades que esté padeciendo: ______________________________________ Está medicado: Si ____ No ____ Nombre del medicamento: ___________________ ¿Para qué lo utiliza? _________________________________________________ A quien avisar en caso de emergencia 2 persona (Nombre completo, teléfono y dirección): ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Estado Civil: Casado ____ Soltero ____ Unión libre ____ Separado ____ Viudo ____ Número de hijos: ______ Vivienda: Arrendada ______ Propia ______ Familiar _____ Escolaridad: Ninguno___Primaria___Bachillerato___Tecnología___Universitarios___ Afición: Deportes ____ Música ____ Manualidades ____ Lectura ____ Pintura _____ Escribir: ____ Otros ___________________________________________________ 2. IDENTIFICACION DEL CARGO Nombre del cargo: __________________________________ Área: _____________ Antigüedad en años(cargo actual)_____ Turno:Diurno___ Nocturno___ Rotativo____ Cuanto es su ingreso mensual: 1 a 2 SMLV ____ 2 a 4 SMLV ____ 5 o más ______ Describa sus funciones: ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Tiene otros ingresos: Si ____ No ____ ¿Cuál? ______________________________ Tiene algún conocimiento sobre Salud Ocupacional: Si ____ No ____ Que conocimientos tiene acerca de los que se maneja dentro de la institución en materia de Salud Ocupacional ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES LABORALES 3.1. ¿Durante EL último año tuvo algún accidente de trabajo? Si ____ No ____ a). Días de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada _____________________ Causa: ______________________________________________________________ b). Días de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada _____________________ Causa: ______________________________________________________________ 3.2. Durante el último año algún médico le diagnosticó alguna enfermedad o afección cuyo origen haya sido atribuido al trabajo que desempeña. Enúncielo a continuación: a). Enfermedad: ______________________________________________________ b). Enfermedad: ______________________________________________________ 4. CONDICIONES DE SALUD 4.1. Antecedentes personales a). ¿Actualmente se encuentra embarazada? Si ____ No ____ b). Durante el año anterior usted sufrió de: (Marque con una X) ENFERMEDAD Tensión alta

SI

ENFERMEDAD Úlcera o gastritis

SI

Infarto cardíaco Diabetes Otra enfermedad del corazón Colon irritable (Inflamación) Asma Hepatitis Bronquitis crónica Cálculo en la vesícula Rinitis crónica (Alergia nasal) Hernia en el ombligo Infección en los oídos Hernia (s) en la ingle Sordera Dolor lumbar frecuente Cataratas (ojos) Varicocele Pterigios (ojos) Varice en las piernas Jaquecas o migrañas Cáncer Enfermedad crónica n la piel Enfermedad psiquiátrica Adormecimiento frecuente en las manos y piel Otros Fracturas Accidentes Operaciones Quemaduras 4.2. ¿Considera que su trabajo puede estar alterando su salud? Si ____ No ____ Explique: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.3. ¿En el último año fue vacunado? Si ____ No ____ ¿Contra que enfermedad? ______________________________ Nº de dosis ______ ¿Contra que enfermedad? ______________________________ Nº de dosis ______

4.4. ¿Consume alcohol? Si ____ No____ Ocasionalmente____ Una vez a la semana ____ Más de una vez a la semana _____ 4.5. ¿Fuma? Si ____ No ____ Ocasionalmente ____ 1 Cigarrillo al día ____ Menos de 1 paquete al día ____ Más de un paquete al día ____

FIRMA DEL TRABAJADOR: _____________________