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• Rocio Buero

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Artritis virales. Artritis virales Las artritis virales son simuladoras de una artritis de inicio. Las artritis virales las consideramos en el diagnóstico diferencial de cualquier artritis de inicio. Si una artritis lleva muchos años de evolución entonces es poco probable que sea de origen vírico. Los virus pueden producir una artritis por dos mecanismos distintos: - Acción directa del propio virus (como cualquier agente infeccioso). - Actuando como trigger o factor ambiental que pone en marcha enfermedades autoinmunes. - A veces se mezclan los dos mecanismos. Los virus que con más frecuencia presentan artritis son: rubeola (alto), VIH (bajo, más bien por las implicaciones que tiene), parvovirus B19 (alto) y en Australia y Nueva Zelanda el RRV (muy alto), pero existen más virus que pueden dar una artritis viral. Las dos tablas os las pongo, pero NO hay que sabérselas tal cual. Por eso no las traduzco.

VIH El virus de VIH produce con mucha frecuencia afectación articular. La tabla nos diferencia, dentro de las enfermedades que nos produce el HIV, aquellas que son propiamente articulares, de las que son autoinmunes. Dentro de las afectaciones por HIV, a nivel articular lo más frecuente son las artralgias, y a nivel del tejido conectivo algo que se parece al síndrome de Sjörgen. Síndromes articulares

Artralgia Artritis reactiva (síndrome de Reiter) Artritis psoriásica Espondiloartropatía indiferenciada Artritis asociada a VIH o idiopática Artritis séptica Osteonecrosis

Enfermedades del tejido conectivo

Síndromes Sjögren-like Miopatía inflamatoria y no-inflamatoria

Vasculitis sistémica Síndrome lupus-like. Dentro de la infección por HIV hay unas manifestaciones que son: - Propias de la infección por HIV: en primer lugar, el DILS que es un síndrome parecido al Sjörgen. - Se asocian al virus. - Se ven atenuadas cuando el paciente tiene la infección. Las dos que se ven atenuadas son la artritis reumatoide y el LES las cuales son enfermedades autoinmunes. Esto es porque el VIH da lugar a una inmunodeficiencia, el sistema inmune funciona peor disminuyendo la severidad de estas dos enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, si tienes una AR o un LES que de repente mejoran y entran en remisión de la nada, hay que pensar en sobreinfección por VIH. Exclusiva de la infección por VIH DILS Artritis asociada al VIH Miopatía asociada a zidovudina Síndromes articulares dolorosos

Asociadas a la infección por VIH Síndrome de Reiter asociado al VIH Polimiositis Artritis psoriásica Arteritis de células gigantes Angeítis por hipersensibilidad Granulomatosis de Wegener Púrpura de Henoch.Schönlein Síndrome de Behçet o Artritis infecciosas (bacterianas fúngicas)

Atenuadas por la infección por VIH Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico

Manifestaciones Osteoarticulares del VIH: Artralgias: Pueden ocurrir en cualquier momento de la infección (más frecuentemente en la primoinfección) o Primoinfección (50-70%): Poliarticulares, de grandes articulaciones y resolución espontánea (< 1 mes) o Fases posteriores (35-40%): Poliarticulares e intermitentes La manifestación osteoarticular más frecuente en el VIH son las artralgias, de tal manera que, si una persona acude a consulta únicamente con dolor articular sin presentar ningún componente inflamatorio, una de las cosas que te planteas es el VIH. (en negrita importante).

Síndrome doloroso articular: Dolor articular intenso sin inflamación y con mala respuesta a AINEs. Duración variable pero escasa. (Muy característico de la infección por HIV y muy fastidioso. Se suele resolver de manera espontánea.)

Artritis reactivas/S de Reiter. (0,1-10%) (con bastante frecuencia) • Curso clínico grave y generalmente en estadios finales de la infección • Oligoarticular y asimétrica con dactilitis frecuente y entesitis. Poco frecuente afectación axial. o Manifestaciones extrarticulares habituales (uveítis, psoriasis, etc.) • Mayor prevalencia en pacientes infectados por via sexual que en ADVP

Artritis psoriásica: Aproximadamente presente en el 30% de pacientes HIV con psoriasis. (La psoriásica es más frecuente y más grave en pacientes con HIV)

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Asimétrica, poliarticular, erosiva y agresiva con predominio en MMII (cualquier forma puede aparecer). o Frecuentemente asociada a dactilitis y entesopatía (como todas las seronegativas). PARS: Psoriasis, artritis reactiva, entesopatia, dactilitis y onicodistrofia (ignorar esto).

Quedarse con la idea de que las espondiloartropatías seronegativas, en su forma reactiva y psoriásica, son frecuentes en el VIH. En la forma reactiva fundamentalmente por transmisión sexual.

Artritis relacionada con infección VIH (exclusiva del VIH). Oligoarticular con participación de rodillas y tobillos Líquido sinovial: Escasamente inflamatorio o Marcadores de autoinmunidad y genéticos negativos (toda autoinmunidad negativa) o Demostración de partículas virales en líquido sinovial, ag p24 e infiltrados inflamatorios con predominio T CD8 o Mejoría con tratamiento antirretroviral. (lo que está en negrita es lo que repite). Diferencias entre la artritis asociada a VIH y el síndrome de Reiter Característica Artritis asociada a VIH Síndrome de Reiter asociado a VIH Compromiso articular Oligoartritis asimétrica Oligoartritis asimétrica Compromiso mucocutáneo Ausente Presente Conteo de leucocitos en 500-2000/mL 2000-10000/mL líquido sinovial Cultivo de líquido sinovial Negativo Negativo Microorganismos en la ¿VIH-1? Chlamydia, Salmonella membrana sinovial Asociación con el HLA B27 Ausente 70-90%. (En el Reiter el LS es bastante inflamatorio, en el VIH no. La dactilitis y la entesopatía sí en el Reiter.)

Artritis infecciosas Mayor frecuencia en VIH ADVP Etiología: Staf. aureus con mayor frecuencia y gérmenes poco habituales (Candida, Salmonella, Micobacterias, neumococo). (Siempre que veas una artritis séptica por Salmonella pensar en VIH.) Localizaciones habituales y atípicas (Esternoclavicular, sacroliaca: si ves una artritis séptica en alguno de estos dos sitios pensar en VIH). Clínica, diagnóstico y tratamiento similar a otras situaciones Primera: artritis séptica esternoclavicular. Segunda: A-D son diferentes formas de sacro-osteomielitis piógena. Los focos blancos son osteítis asociada a infección. En la tercera vemos cándida, y la última es neumococo (germen poco habitual). Además de manifestaciones osteoarticulares, también aparece afectación muscular:

Miositis-VIH (al igual que existe una artritis específica de VIH, también existe una miositis específica). o Aparición variable cronológicamente o Debilidad muscular proximal afectando frecuentemente musculatura facial y cervical (cosa que la polimiositis no suele producir) o Patrón enzimático y EMG (similar al de una poliomiositis)

o

Mejoría con tratamiento antiretroviral

Vasculitis: Además de la afectación osteoarticular, la infección por VIH puede dar también enfermedades bastante parecidas a vasculitis. Todas las vasculitis necrotizantes sistémicas se han asociado a VIH por lo que siempre que tengas una debes descartar que se asocie a una infección por VIH porque el tto y dx son completamente diferentes. Es absolutamente característica de la infección por VIH la vasculitis primaria del SNC. Siempre que lo veas muy probablemente el paciente sea VIH positivo. La absolutamente patognomónica de un HIV es la angeítis primaria del sistema nervioso central.

Infección HIV y LES:

Conclusión de la tabla: cuando tengas una paciente que crees que tiene un LES tienes que pedir un VIH porque se puede parecer mucho.

DILS (Síndrome de infiltración linfocitaria difusa) (Afectación también característica del VIH).

o

o

Similitud a S de Sjögren: Sdme Seco, linfadenopatia y manifestaciones extraglandulares (muy común, mientras que en el síndrome de Sjörgen suele ser inusual que haya extraglandular. Mirar tabla ) No existe correlación con otras enfermedades autoinmunes (FR, ANA y AntiRo y AntiLa marcadores negativos, (a diferencia del Sjörgen). Infiltrado inflamatorio por linfocitos T CD8

o o Mejoría con

tratamiento antiretroviral

VIRUS DE HEPATITIS Los virus de la hepatitis B y C pueden causar artritis mediada por inmunocomplejos.

Hepatitis B: Dos tipos de afectación (A y B) • A. Poliartritis aguda simétrica (menos frecuentemente aditiva o migratoria), autolimitada y presente en fase preictérica (la poliartritis desaparece cuando el paciente se pone amarillo) asociada frecuentemente a rash urticarial • En Hepatitis B crónica persistente asociada a viremia crónica: o Artritis o artralgias o B. Asociación con PAN clásica (la hepatitis B puede poner en marcha un mecanismo de PAN).

Virus de Hepatitis C: Dos cuadros articulares • Poliartritis AR like aditiva, bilateral y simétrica FR+ poco erosiva (¿Coexistencia en un mismo individuo?) • Mono-oligoartritis de grandes articulaciones asociada a la presencia de Crioglobulinemia mixta esencial (Púrpura palpable, F de Raynaud, livedo reticularis, úlceras distales…) (el virus de la hepatitis C puede desencadenar una crioglobulinemia). Esquema importante: paciente que viene a consulta con una

poliartritis, nos parece una AR. En el screening hay que pedir tres cosas: factor reumatoide, péptido citrunilado (propio de la AR, CCP), y serología del VHC (pueden ser indistinguibles). - VHC +, CCP -, FR + (falso positivo) = poliartritis asociada a VHC. - CCP +, VHC + = coexisten ambas enfermedades El que distingue principalmente es el CCP.

Cuadro de algoritmo diferencial de enfermedades reumáticas relacionadas con VHC:

Manifestaciones extrahepáticas del VHC: -

Síndrome de Sjögren Urticaria Glomerulonefritis Artritis Neuropatía Crioglobulinemia Vasculitis Eritema nodoso

PARVOVIRUS El parvovirus actúa completamente distinto según si es en un niño o en un adulto. • Único patógeno en especie humana: Parvovirus B 19 • Transmisión vía respiratoria con picos estacionales en invierno y primavera

Durante la infancia: Infección asintomática (serología positiva) o “Quinta enfermedad” (fiebre, exantema con rubor en mejillas (parecen bofetones, muy típico), eritema (rash intenso) en extremidades y tronco y en 5-10% artralgias-atritis) desarrollada en dos fases: • •

Precoz: con síntomas generales inespecíficos (mialgias, cefalea, fiebre, citopenias,) (lo más frecuente en la forma precoz son las artralgias) Tardío: Lesiones cutáneas, (raramente inflamación articular en la tardía) artralgias-itis mono-oligoarticular.

Serología y manifestaciones clínicas:

Adultos: Escasa o ausente clínica cutánea predominando afectación articular • Poliartritis bilateral y simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, FR(aprox. 10% de artritis de inicio) no erosiva y frecuentemente diagnosticada de AR seronegativa (nos confude) • Duración variable y frecuentemente autolimitada aunque ocasionalmente evoluciona a artropatía crónica (hasta aquí es lo que produce el virus directamente). • Asociación (?) con (parvovirus como posible desencadenante de) Vasculitis (PAN, Wegener, Schonlein, ACG), LES y PTT. Crisis de aplasia en pacientes con A Hemolítica crónica. Idea general parvovirus: - Niños: enfermedad febril exantémica con poca afectación articular. - Adultos: enfermedad inflamatoria articular sin clínica sistémica. El parvovirus es un virus un poco especial. Se replica en la vía respiratoria alta y es responsable de la enfermedad, pero también se replica en los precursores de la serie roja en la médula ósea. En las fases iniciales, sobre todo en las fases de viremia, la hemoglobina cae, por lo que, si ves un niño con una enfermedad exantémica y anemia, pensar en un parvovirus. Siempre dará anemia, y si esto sucede en un paciente con una anemia hemolítica, el paciente presentará una crisis aplásica.

Presuntas asociaciones del parvovirus:

RUBEOLA La rubeola había desaparecido, pero ha vuelto fundamentalmente por falta de vacunación de recuerdo en adolescentes y mujeres jóvenes. Es una enfermedad benigna. • Síntomas generales: fiebre, eritema morbiliforme facial (y escote), en tronco y extremidades. • Síntomas articulares: (hacer DD de la clínica inflamatoria de inicio) o Artralgias migratorias y simétricas o Poliartritis o Tenosinovitis o S Túnel carpiano • Resolución habitual en menos de dos semanas

ARTRITIS POSTINMUNIZACIÓN De forma ocasional la vacuna con virus atenuados puede dar lugar dos semanas después a un cuadro clínico similar al de la infección natural con síntomas generales (paradójico) y con artralgias-itis persistentes. En niños puede aparecer (Aprox. 2 meses después de la vacunación) una polineuropatía: radiculoneuritis braquial y radiculitis lumbar  Catcher's crouch síndrome (el niño está como encubierto y agachado, con pérdida de fuerza, generalmente reversible pero a largo plazo).

6. Alfavirus: Saber que hay un montón de artritis que se producen por alfavirus de manera endémica. En la República Dominica y Costa Rica si vas puedes coger. La Ross River es una de las poliartritis virales más frecuente del mundo, pero no lo vemos en España. Lo que les caracteriza es que son poliartritis agudas con fiebrón, con muchísimo quebrantamiento, generalmente autolimitadas en huésped normal, y que se asocian a manifestaciones extraarticulares.

(No hay que sabérselo, estaba en inglés, os lo traduzco por si acaso): • Sindbis: artralgia epidémica y exantema en Sudáfrica y Australia o Enfermedad de Okelbo en Suecia, enfermedad de Pogosta en Finlandia y fiebre Kareliana en Rusia • Chikunguya: Swahili para “aquello que se dobla” o Artritis febril en Sudáfrica, África Oeste-central, Tailandia, Vietnam, India. Fiebre alta durante 2-4 días, cefalea, mialgia, náusea/vómitos, coriza, Linfadenopatía, conjuntivitis, fotofobia, dolor ocular, dolor articular repentino (muñecas y tobillos más frecuentemente) • Virus O’nyong-nyong (“rompedor de articulaciones en el dialecto ugandés Acholi): África central, epidémico o Brote repentino de cefalea, dolor ocular, escalofríos y poliartralgia severa simétrica, exantema, conjuntivitis, agrandamiento de ganglios linfáticos y fiebre leve. • Virus del “río Ross”: (Pacífico sur, Australia, Nueva Zelanda): endémico o Brote repentino de escalofríos, artralgia, mialgia y fiebre leve, exantema. • Virus Mayo (Bolivia, Brasil, Perú): epidémico esporádico o Brote repentino de fiebre, cefalea, mareo, escalofríos, artralgia (20% con inflamación articular), exantema, agrandamiento de ganglios linfáticos.

ÉBOLA El ébola sigue existiendo, hubo una epidemia enorme por áfrica central, que se ha conseguido limitar, pero no ha desaparecido. El ébola produce una fiebre hemorrágica, da dolor de cabeza, cefalea explosiva, con dolor articular y con fiebre. Lo segundo que aparece es un sangrado difuso que se comporta como una coagulopatía de consumo, con una coagulación intravascular diseminada (hemorragia por todas partes). A nivel articular produce una especie necrotizante hemorrágica (muere seguro).

de

fascitis

Repaso: -

Las artritis virales son frecuentes. Se produce problema articular por dos mecanismos: por la infección viral o puesta en marcha de otro tipo de enfermedades.

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Dentro de las enfermedades inflamatorias articulares, al inicio, debemos pensar en las artritis virales. En la AR, LES, Sjörgen se debe descartar. Son autolimitadas por lo que no hay que ser muy acelerado con el tto. (En AR o LES hay que esperar 6 semanas o así por ejemplo y es para quitar esas que se parecen pero que acaban desapareciendo). Algunos virus producen inmunosupresión o inmunodeficiencia mejorando las enfermedades autoinmunes. Pensar en ellas sobre todo en una artritis de inicio. En una poliartritis de 10 años de evolución NO va a ser viral. Si solo han pasado 2 o 3 meses pues a lo mejor, pero cuando son evolucionadas no.