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FRACTURAS IPSILATERALES DE MIEMBRO INFERIOR. A PROPÓSITO DE UN CASO AUTORES: Dr. Marco Huaca, Dr. John Trujillo (Médicos especialistas de Traumatología del HOSNAG) Dr. John Cepeda Bury, Dra. Omayra Rojas, Dr. Dennys Vera, Dr. Ernesto Vargas (Médicos residentes de Traumatología HOSNAG) OBJETIVO: Revisar la conducta terapéutica tomada en el Hospital Naval en un caso de multifracturas ipsilaterales de miembro inferior y comparar los resultados obtenidos con la literatura. RESUMEN: Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia representan un problema terapéutico debido a la severidad de las lesiones, tanto como la presencia de lesiones asociadas y a la complejidad que conlleva como resultado de mecanismos de alta energía. Es indispensable el manejo eficaz y oportuno tanto de las lesiones asociadas como a las propias fracturas con una estabilización primaria de las mismas para evitar complicaciones agregadas. La asociación de fractura ipsilateral de fémur con fractura de tibia y/o lesión capsuloligamentaria de la articulación de rodilla y tobillo tienen severas repercusiones en la rehabilitación y pronostico del paciente. Los pacientes politraumatizados presentan estas lesiones con frecuencia variable, pudiendo establecerse el tratamiento inicial del politraumatizado, el cual deberá realizarse en forma precoz con estabilización primaria para mejorar tanto las condiciones generales como para disminuir y controlar el dolor y otorgar una rehabilitación precoz. Palabras claves: ipsilaterales, multifracturas, miembro inferior SUMMARY: Ipsilateral fractures of the femur and tibia represent a therapeutic problem because of the severity of the injury and therefore the presence of associated lesions and the complexity involved as a result of high energy mechanisms. It is essential to both effective and timely management of associated injuries and fractures to own a primary stabilization of the same to avoid added complications. The association of ipsilateral fracture of the femur with a fractured tibia and / or injury capsuloligamentaria of the knee joint and ankle has severe implications for rehabilitation and patient prognosis. Multiple trauma patients often have variable lesions may permit the initial treatment of multiple injuries, which must be done at an early stage with primary stabilization to improve both the general conditions to reduce and control pain and early rehabilitation grant. Keywords: ipsilateral, multi fractures, lower limb

INTRODUCCIÓN: Las fracturas ipsilaterales del miembro inferior son aquellas que comprometen al fémur y a la tibia simultáneamente en un mismo lado, aunque ciertos autores han introducido la variante que incluye la afectación acetabular, son llamadas también lesiones traumáticas escalonadas. (1)(2). Este tipo de fracturas, están íntimamente relacionadas con situaciones agresivas en las que el agente etiológico libera gran energía, ya sea por impacto directo sobre la extremidad o indirecto mediante mecanismos de rotación o fuerzas transmitidas por el pie o rodilla, y es este el motivo por el que el mecanismo de producción de las mismas esta en clara relación con accidentes de tránsito. (2)(3)(5)(6)(7). También se utiliza el término rodilla flotante (RF), a una combinación de fracturas diafisarias, metafisarias e intraarticulares de fémur y de tibia ipsilateral, entre la zona subtroncantérica femoral y la zona diafisaria de la tibia. (3)(4). Su abordaje terapéutico es complejo, ya que actuamos en el contexto de un paciente politraumatizado, y las fracturas se suelen acompañar de lesiones vasculares, viscerales, de importantes lesiones de tejidos blandos, y de fracturas ó lesiones ligamentosas a otros niveles. (8)(9). Gabet y colaboradores en 1979, establecen una clasificación en base a tres criterios: a) asociaciones óseas traumáticas (cotilo-femur, cotilo-tibia, fémur-tibia) b) lesiones de rodilla c) lesiones de pie.(1) La clasificación de la fracturas ipsilaterales con el criterio de Frasser y colaboradores (Fig.1)(2)(4)

Clasificación de FRASER Tipo I Tipo IIa Tipo IIb

Fractura diafisaria de fémur y diafisaria de tibia Fractura diafisaria de fémur y fractura de meseta tibial Fractura supracondilea de fémur y fracturas diafisarias de tibia

Tipo IIc

Fractura supracondilea de fémur y fractura de meseta tibial

Se debe realizar una estabilización quirúrgica temprana mediante fijación externa con el fin de permitir efectuar procedimientos diagnósticos y movilización temprana del paciente y sus extremidades cuando las condiciones generales del paciente y estado de tejidos lo permitan, además se debe realizar un análisis clínico y radiológico cuidadoso, para seleccionar el tipo de implante que es indispensable para realizar un manejo eficaz y oportuno de las fracturas y manejar las lesiones asociadas y evitar complicaciones agregadas, secuelas e incluso la muerte. (3)(4)(10)(11)(12)

Aunque se han descrito multitud de métodos para el tratamiento de las fracturas ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral, en la actualidad se recomienda el uso de sistemas de fijación

endomedular de la diáfisis combinados con tornillos de esponjosa para la síntesis de la fractura de cadera. . (13)(14)(15).

La literatura reporta signos de consolidación a las 20 semanas, en series reportadas por Karlstrom y Olerud; Adamson y colaboradores. Reportan datos de consolidación hacia las 39 semanas para fémur y 37.5 para tibia. (4)(16)(17) Las fracturas de tibia presentan periodos más prolongados de consolidación en relación a las de fémur. (4) CASO CLÍNICO Paciente de 23 años, masculino, que es trasladado el 29 de mayo del 2009 a la emergencia del Hospital Naval por presentar cuadro clínico de 30 minutos de evolución posterior al sufrir accidente de tránsito (colisión de motocicleta que él manejaba contra un autobús) lo que provoca politraumatismos en diferentes partes del cuerpo siendo la de mayor relevancia el hematoma en la región frontal izquierda que provoca deterioro de la conciencia, además presentó herida en rodilla izquierda que se profundiza con exposición de tejido óseo, fractura expuesta en pierna izquierda. Al examen físico se observa hematoma a nivel frontal del lado izquierdo, laceraciones y hematomas a nivel de pabellón auricular izquierdo, dolor a la digitopresion en región clavicular, deformidad anatómica del muslo derecho, herida en parte anteromedial de rodilla izquierda de 8 cm de diámetro aproximadamente que se profundiza hasta alcanzar tejido óseo con pérdida de sustancia del mismo (Gustilo grado III B), herida de 5 cms en región lateral que expone hueso en que se halla fractura expuesta de pierna izquierda (Gustilo grado III B) con presencia de equimosis y edema circundante, aumento de volumen en región medial del tobillo izquierdo, limitación funcional del miembro inferior izquierdo. Radiológicamente se observa fractura no desplazada de tercio medio de la clavícula izquierda, Fractura bifragmentaria desplazada de basicervical de la cadera, fractura multifragmentaria de tercio medio de fémur, fractura desplazada de cóndilo femoral medial, fractura bifragmentaria de tibia y peroné, y fractura de maléolo medial. Se decide realizar limpieza quirúrgica de las fracturas expuestas a nivel de cóndilo femoral interno más osteodesis y osteotaxis en fractura de tibia izquierda, colocación de tracción esquelética supracondílea. Paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, posterior a la intervención quirúrgica. Al día siguiente se realiza laparotomía exploratoria cuyos hallazgos fueron laceración en epiplón mayor y de antro gástrico próximo a la curvatura mayor del estomago. Se mantiene en UCI para la estabilización hemodinámica y control de trauma craneoencefálico moderado que en TAC simple muestra contusión frontal izquierda, neumoencefalo, fractura de hueso frontal. Posteriormente se traslada al área de Traumatología tras mejoría clínica.

El día 15 de junio del 2009 se procede a la reducción y colocación de clavo endomedular UFN fijados con bloqueo proximal dinámico y bloqueo distal estático en la fractura multifragmentaria de tercio medio de fémur izquierdo, colocación de tornillos canulados percutáneamente en la fractura desplazada basicervical de fémur izquierdo, retiro de material de osteodesis de cóndilo femoral interno y colocación de tornillos canulados. El 23 junio 2009 se procede al retiro de tutores A/O de la tibia y se coloca clavo UTN con bloqueo dinámico proximal y bloqueo estático distal de fractura multifragmentaria desplazada de tercio medio de tibia izquierda y reducción mas osteosíntesis con tornillos de esponjosa de la fractura del maléolo tibial izquierdo. Tras 27 días de internación en el Hospital, se observa buena evolución clínica se decide dar el alta médica y continuar con los controles por la consulta externa de Traumatología y Fisiatría. Al cabo de 6 meses posteriores a su alta, el paciente acude a la consulta por referir caída del pie izquierdo acompañado de hipoestesia de cara anteroexterna de pierna izquierda que se correlaciona clínicamente con lesión de nervio ciático poplíteo externo, se valora radiológicamente apreciando imagen compatible con retardo de consolidación de la tibia y del fémur izquierdo, se decide resolución por cirugía realizándose el día 5 de febrero 2010 osteotomía de peroné y aplicación de factores de crecimiento a nivel de los focos de fractura. Se realiza posteriores evaluaciones en la consulta de traumatología observando a las 8 semanas posteriores al tratamiento consolidación completa de sus múltiples fracturas. Al momento paciente se encuentra reintegrado a sus actividades cotidianas sin presentar secuelas del politraumatismo que sufrió hace dos años. CONCLUSION: El manejo inicial fue el adecuado y coincide en gran parte con lo observado en la literatura, las complicaciones estuvieron dentro de los parámetros esperados y la evolución del paciente nos permite recordar que en casos similares se realice el mismo tratamiento. BIBLIOGRAFIA: 1. GABET. F.: BLAZY. D.H: CHANZY. M: GRIDEL. P. H. Y LIGNAC, F. (1979): “Lesions traumatiques êtagêês du membre inferieur. Actualitês de Chirurgie Orthopedique de I¨Hopsital Raymond Poincaré” XVI. 1. 2. J. GARCIA-SISO, L. MUNUERA MARTINEZ, A. LOPEZ ALONSO, J. DAVILA TARONGI: (1985); “Fracturas ipsilaterales de miembro inferior” Rev. Esp. De Cir. Ost., 20, 95-116.

3. HUNG SH, CHEN TB, CHENG YM, CHENG NJ, LIN SY: “Concomitant Fractures of the ipsilateral femur and tibia with intra–articular extension into the Knee”. Trauma 1999; 48(3): 547-51. 4. SAAVEDRA L., VIVES H. L., MUCIÑO R., VASQUEZ J., ROFRIGUEZ J., ROSAS J.: “Manejo quirúrgico de rodilla flotante en un hospital de urgencias”. Acta Ortopédica Mexicana 2005; 19(5): Sep.-Oct: 200-206

5. DRYSDALES W. F.: KRAUSS F. Y RIGGINS. R.S. (1975): “Injury patterns in motorcycle collision” J. Trauma 15. 99 6. HOJER. H. GILLQUIST, J Y LIIJEDAHL. S. (1977): “Combined fractures of the femoral and tibial shafts in the same limb”. Injury 8. 206 7. FRASSER. R. D.: HUNTER, G, A. Y WADDEL, J.D. (1978): “Ipsilateral fracture of the femur and tibia” J. Bone Joint Surg. 60 B. 510. 8. SCHIEDTS D, MUKISI M, BOUGER D, BASTARAUD H. Ipsilateral fractures of the femoral and tibial diaphyses. Rev Chir Orthop Rep Appar Mot 1996; 82:535-40. 9. VAN RAAY JJ, RAAYMAKERS EL, DUPREE HW. Knee ligament injuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures: the floating Knee. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:75-7. 10. ROOSER B, HANSON P: External Fixation of ipsilateral fracture of the femur and tibia. Injury 1985; 16(6): 371–373. 11. UI-HAQUE L: A Floating Knee treated conservatively: a case report. Injury 1983; 14(6): 554557. 12. LUNA AR, FAHANDEZH-SADDI H, GARCIA A, VILLA MG: Ipsilateral Fracture of femur and tibia. A 21 cases report. J Bone Joint Surg Br 2004; 86-B (Supplement III): 277. 13. CASEY MJ, CHAPMAN MW. Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 503-9. 14. SWIONTKOWSKI MF. Ipsilateral femoral shaft and hip fractures. Clin Orthop 1987; 18: 7384. 15. KACH K. Combined fractures of the femoral neck with femoral shaft fractures. Helv Chir Acta 1993; 59: 985-92. 16. Adamson GJ, Wiss DA, Lowery GL, Peters CL: Type II floating knee: Ipsilateral femoral and tibial fractures with intraarticular extension into the knee joint. J Orthop Trauma 1992; 6(3): 333-339. 17. Anastoupoulus G, Assimakopoulos A, Exarchou E, Pantazopoulos T: Ipsilateral fractures of the femur and tibia. Injury 1992; 23(7): 439-441.