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• Jonatan Espilco Haro

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FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR FRACTURA DE CLAVÍCULA Generalidades  Lesión común, frecuente en la infancia y la adolescencia y en un 4_210 % en adultos y raras veces requieren tto quirúrgico.  Pérdida de continuidad de la cl avícula, productos de traumatismo directos o indirectos.  Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%).  El mecanismo de estas fracturas es directo, es decir, suele ser por una caída sobre el hombro más que por un golpe indirecto en la clavícula. Clasificación Según la localización anatómica y frecuencia de lesión.( ALLMAN)  Grupo I: Fracturas del tercio medio en un 80%.  Grupo II: Fracturas del tercio distal en un 15% o extremo lateral.(NEER), frecuente en la pseudoartrosis  Grupo III: Fracturas del tercio proximal en un 5% o tercio medial. El grupo II se subdivide en:  Tipo I: fractura intraligamentaria, entre ligamento conoideo y trapezoide o entre ligamento coracoclavicular y acromioclavicular (ligamentos intactos – estables – tratamiento conservador).  Tipo II: fractura medial a ligamentos coracoclaviculares (ligamentos lesionados – inestables – tto quirúrgico).  Tipo III: fractura en la superficie articular de la articulación acromioclavicular sin lesión ligamentosa (ligamentos intactos – estables – tratamiento clavicular).

Tipo I: Fx. Sin rotura de Ligamentos.

Tipo II: Fx. Con rotura de ligamentos.

Tipo III: Fx a través

.

Clínica de la Articulación  Se encontrará dolor intenso, impotencia funcional del hombro, se toma el codo con la otra mano (POSICIÓN DE DESAULT), aumento del volumen, y algunas oportunidades equimosis. Puede observarse el relieve angulado de la clavícula por debajo de la piel. En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo. Diagnostico  RX convencionales AP que incluya el humero proximal

 Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP modificadas con 15 º de inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia de Zanca modificada).  Tratamiento  Analgésico para el dolor  Conservado, la mayor parte pegaran  vendaje en ocho (niños dura 3-4 sm.) y en el adulto depende la clasificación de Allman  Grupo I: Vendaje en ocho por 4-6 sm. (el vendaje en ocho debe ser ajustado cada semana y se debe mantener por un periodo de cuatro a seis semanas con un primer control radiológico a las cuatro semanas y retiro definitivo del vendaje y cabestrillo a las seis semanas o hasta evidenciar consolidación radiológica).  Quirúrgico en sgts casos: lesión neurovascular, desplazamiento severo (mayor a 2cm), fracturas abiertas de alto grado, politraumatizados y hombro flotante.  Grupo II: Conservador: tipos I y III (Cabestrillo, Gilchrist, Velpeau).  Será quirúrgico si presenta el Tipo II y Latarjet (se rompe la clavícula dejando como un triangulito al que se unen los coracoclaviculares)  Grupo III: conservador. Complicaciones y secuelas  Lesiones pleuropulmonares  Lesiones Vasculares y nerviosas  Pseudoartrosis  Cabalgamiento  Englobamiento vascular y nervioso

FRACTURA DE ESCÁPULA Generalidades  Relativamente raras, menos del 1% de todas las fracturas.  Traumatismo de alta energía: Alta incidencia en lesiones asociadas se ve en el contexto del politraumatizado.. La asociación más común de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el tórax. Asociaciones: o Fracturas costales: 25-45% de casos o Lesiones pulmonares: 15-55% o Fracturas de humero: 12% o Lesión de plexo braquial: 5-10% o Lesión vascular: 10-12% o TCE: 25% o Traumatismo abdominal: 8%  A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la superposición de estructuras torácicas.

 Localización de la fractura: o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente) o Cuello: 25% o Cavidad glenoidea: 10% o Acromion y coracoides: 7.5%  Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que pueden ser lesionados. Clínica:  Edema  crepitación, hematoma  dolor intenso  impotencia funcional. Diagnóstico  Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados.  Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis (acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones (escapulotorácica, glenohumeral y acromio-clavicular). Tratamiento Tto conservador. Se manejan con un cabestrillo o vendaje de Velpeau que sujete el brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación su duración es de 3-4 sm. En fx. desplazadas de glenoides se debe realizar la tracción esquelética lateral del olécranon durante 3 a 4 semanas. Los resultados funcionales son por lo general bastante satisfactorias. FRACTURA DE HÚMERO FRACTURA DEL EXTREMO

PROXIMAL

DEL

HÚMERO

(fractura

osteoporotica) Generalidades  Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto.  Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relación directa con la disminución de la masa ósea.  El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien definidas: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis. Clasificación  Fracturas por avulsión de las tuberosidades.  Fracturas impactadas del cuello quirúrgico o anatómico.  Fracturas desplazadas.  Fracturas luxaciones.  Fracturas por compresión de la superficie articular. • Pacientes jóvenes fracturas ocasionadas por traumatismos de alta energía. • Pacientes mayores osteoporóticos traumatismo de baja energía puede provocar una grave lesión.

Clasificación más usada es la de NEER ( ≥ 1 cm. de desplazamiento ó angulación ≥ de 45°) • Los cuatro segmentos principales son: • Segmento articular ó cuello anatómico. • Tuberosidad mayor. • Tuberosidad menor. NEER I: Fx. sin desplazamiento, independiente del número de trazos. NEER II: Fx. 2 partes ó fragmentos desplazados que afectan a las tuberosidades, e fragmento queda sin irrigación y puede presentarse la necrosis. NEER III: Fractura 3 partes, una de las tuberosidades permanece con el fragmento articular. NEER IV: fragmento articular pierde su aporte vascular.

Clínica:  Dolor  Tumefacción  Impotencia funcional  Hematoma: Cara interna del brazo y lateral del tórax, es un signo patogmónico como el signo de Hennequin.  Exploración NV Descartar sobre todo en traumatismos de alta energía con gran desplazamiento, N. circunflejo y La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la expansión regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía. El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función motora

del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperación del paciente. Diagnóstico  Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a escápula y no al plano del tórax) y RX lateral de escápula. La RX transtorácica permite descartar luxación gleno-humeral asociada.  El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento.  Tratamiento  Conservador: Vendaje de Gilchrist o inmovilización de muchas fracturas sin desplazamiento y estables requiriendo una inmovilización mínima. Se trata de un hueso esponjoso con una rica vascularización y la consolidación se consigue fácilmente aún con movilidad de los fragmentos.  Ortopédico: Se base en la inmovilización limitada al tiempo de fase dolorosa seguido de un plan de rehabilitación precoz, que se inicia con ejercicios pendulares, seguido de ejercicios de abducción y antepulsión asistida, y a partir de las 4 semanas se intensifican los ejercicios.  Grado I : Reposo en cabestrillo y ejercicio progresivo.  Grado II: Reducción y colocación de clavos de Kirshner, cerclajes, clavo intramedular con bloqueo proximal, placa AO con tornillos, algunas veces puede ser necesario la sustitución protésica.  Grado III: métodos similares al tipo II.  Grado IV: Sustitución protésica. Adecuado programa de rehabilitación LUXACIÓN DEL HOMBRO Luxación: Pérdida del contacto normalmente existente entre dos superficies articulantes o Es el desplazamiento de los huesos que forman una articulación fuera de su posición funcional correcta.  Luxación gleno-humeral(más frecuente  Luxación acromioclavicular  Luxación esternoclavicular Luxación acromioclavicular: Distensión de los ligamentos acromioclaviculares, Rotura completa de ellos y de los coracoclaviculares, con marcado desplazamiento de la clavícula.

 Incidencia: Mayor durante la segunda década de la vida.

Prevalece en varones: 5:1. es una de las lesiones de hombro con mayor prevalencia entre los sujetos que practican deportes de contacto (boxeo, futbol, artes marciales, etc.)  Etiología: Mayormente son fracturas traumáticas - Directo (más frecuente): Traumatismo sup. o lateral sobre el acromion. Provoca: fallo de los ligamentos acromio clavicular y/o coracoclaviculares. - Indirecto: Caída sobre codo y el brazo en abducción, transmitiéndose la fuerza a través del eje humeral. La cabeza humeral golpea el acromión y desplaza hacia arriba en relación a la clavícula.  Tipos de lesiones: El pcte. refiere dolor local y RX desplazamiento vertical mínimo o nulo.

 CLASIFICACIÓN DE ROCKWOOD DE LA LUXACIÓN

ACROMIOCLAVICULAR