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Apraxia del Habla en el Adulto Revisión bibliográfica Claudia Torres Vargas

Apraxia del Habla en el Adulto

Apraxia del Habla en el Adulto

RESUMEN

La apraxia del habla es un trastorno en la programación de los movimientos involucrados en esta, por daño cortical, posiblemente área 44/45 de Brodman, ínsula, lóbulo frontal posterior izquierdo, lóbulo parietal, ganglios basales, cerebelo o capsula interna. Este trastorno se caracteriza por tener afectada la articulación y prosodia, acentuándose la dificultad en habla voluntaria. Aumenta la inteligibilidad al aumentar la velocidad de la emisión. En la rehabilitación de esta hay que tomar en cuenta la selección de estímulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clínico para el logro de una respuesta. Existen distintos métodos que se usan como terapia, como el método de ubicación fonética,

de

derivación

fonética,

de

control

voluntario

de

producciones

involuntarias, terapia de producción múltiple, terapia de entonación melódica y el típicamente usado método de imitación. PALABRAS CLAVE: apraxia del habla, programación motora, articulación, prosodia, ruta indirecta, rehabilitación, método de imitación. I.

INTRODUCCIÓN

Es frecuente ver trastornos de lenguaje y habla en los adultos, la apraxia del habla es uno de ellos, este es un trastorno en la programación motora del habla que afecta la comunicación que es una de las cosas más esenciales de las personas.

Apraxia del Habla en el Adulto Es importante conocer de qué trata este trastorno, qué características tiene, cuál es su base neurobiológica, cuáles son sus posibles causas, que pronóstico tiene según las condiciones específicas del caso y de que maneras se puede rehabilitar y tratar esta. Todo lo mencionado anteriormente se hará referencia a continuación.

II.

APRAXIA

El término apraxia se introdujo en el año 1871 por Steinhal, tras la observación de que pacientes afásicos tenían incapacidad de realizar movimientos tras una orden, aunque espontáneamente si eran capaces de realizar los movimientos. Leipmann (1900) afirmó que las apraxias se originaban como una consecuencia de la desconexión entre las áreas sensoriales motoras, tras una lesión del hemisferio izquierdo y el cuerpo calloso. Según la ASHA, apraxia es un término general. La apraxia puede causar problemas en distintas partes del cuerpo, como los brazos y las piernas. Se puede definir como “alteración de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad, falta de coordinación, alteración sensitiva ni insuficiencia en la comprensión de órdenes. La principal característica es la imposibilidad de realizar una acción predeterminada.” (Geschwind, 1975). Existen distintos tipos de apraxias, dentro de las cuales se encuentran la apraxia ideomotriz, apraxia cinética de los miembros, apraxia oral, apraxia ideatoria, apraxia constructiva y apraxia del habla. Esta última será el tema central de la siguiente revisión.

Apraxia del Habla en el Adulto III.

APRAXIA DEL HABLA

La apraxia del habla es una alteración en la programación de los movimientos utilizados en la producción del habla. Darley (1978) la define como un “trastorno articulatorio que es resultado de la deficiencia, debida al daño cerebral, de la capacidad de programar la colocación de los músculos del habla para la producción volitiva de los fonemas y la secuenciación de los movimientos musculares para la producción de palabras”. Mientras que para Wertz (1984) es un “trastorno fonológico resultante de un déficit sensoriomotor para la capacidad de selección, programación y ejecución de movimientos coordinados de la musculatura del habla para la producción del lenguaje espontáneo”. Frecuentemente este trastorno es causado por TEC, ACV, infección o enfermedad degenerativa.

IV.

CARACTERÍSTICAS

Los tipos de errores que se cometen en la apraxia del habla son inconsistentes e impredecibles, por lo que hay momentos de habla clara. Influye el tipo de tarea que se realiza, ya que existen menor cantidad de errores en el habla automáticaespontánea y mayor cantidad de errores en el habla voluntaria. Estos errores son

Apraxia del Habla en el Adulto por medio de repeticiones, adiciones, transposiciones, prolongaciones, omisiones y distorsiones. Existe dificultad en la emisión de consonantes, sobretodo en posición inicial. Las vocales son más fáciles de pronunciar en comparación con las consonantes. Los únicos aspectos del habla que se ven afectados son la articulación y la prosodia. Los efectos que produce la longitud del enunciado es que afectan el grado de precisión del habla (monosílabos>polisílabos>frases). La inteligibilidad del habla aumenta a medida que aumenta la velocidad con la cual se emite el enunciado. [Gallardo, B; Hernández, C. & Moreno, V. 2006]

V.

BASES NEUROBIOLÓGICAS

En los años de búsqueda e investigación para determinar cuáles eran las zonas que estaban involucradas en la programación motora del habla y cuya lesión provocaría la aparición de una apraxia del habla, se intentó localizar en un principio áreas cerebrales concretas por medio de las autopsias, empleando la estimulación eléctrica cerebral en cirugía preoperatoria, etc. Observándose que lesiones en el córtex motor primario (área 4 de Brodmann), córtex premotor (área 6 y 44 de Brodmann), área motora suplementaria, córtex somatosensorial del lóbulo parietal, ganglios basales, cerebelo, ínsula y cápsula interna podían estar

Apraxia del Habla en el Adulto relacionadas con la aparición de este trastorno del habla. (Duffy, 1995; Square, Roy y Martin, 1997; Ardila, 1999). MacCaffrey, (2003) coincide en que la apraxia del habla parece ser el resultado de una lesión en la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante (en la región del área de Broca), es decir área de Brodmann 44/45. Este autor señala además que lesiones en el lóbulo frontal posterior izquierdo, lóbulo parietal, ínsula y ganglios basales producen apraxia del habla y que normalmente esta coexiste con afasia de Broca.

VI.

MODELO DE PRODUCCIÓN VERBAL

Uno de los modelos explicativos más relevantes de las teorías psicolingüísticas ha sido el propuesto por Levelt, Roelofs, y Meyer (1999). Según este modelo, existen tres niveles fundamentales de procesamiento (conceptualización, formulación y articulación) que actúan de forma serial y estructurada. VI.a) Conceptualización En el nivel de conceptualización se generaría el mensaje pre-verbal, lo cual requiere que exista la intención de decir algo que lleve a la selección del «concepto léxico». Durante este proceso el hablante realiza un control de la producción (auto-monitorización) y de la información que proviene del sistema de comprensión del lenguaje en una conversación, es decir retroalimentación. La manera en la que se selecciona el «concepto léxico» para poder expresar en una

Apraxia del Habla en el Adulto emisión verbal la noción-intención que quiere ser comunicada puede estar mediada por la información pragmática y/o por la información semántica para lo que el hablante accede a su memoria declarativa, es decir conocimiento metalingüístico adquirido previamente y memoria procedimental, es decir adquisición incidental y uso automático del lenguaje. [Paradis, 1998]. VI.b) Formulación El nivel de formulación incluye sub-procesos, tales como la selección léxica, la codificación morfo-fonológica y la codificación fonética. La selección léxica, donde se selecciona el lema más activado en base al «concepto léxico». La codificación morfo-fonológica es la elaboración de la «palabra morfofonológica», su forma métrica a partir de los morfemas y la elaboración segmental, en base a sus propiedades segmentales. La codificación fonética es una representación abstracta de los gestos articulatorios para ser ejecutados a través del habla. Actualmente se plantea la existencia de una ruta de codificación fonética de doble ruta, es decir una directa y otra indirecta.[Levelt, Roelofs y Meyer, 1999; Valery y Whiteside, 2001] 

Ruta directa: en esta ruta se tiene acceso a programas pre-articularios motores de silabas más frecuentes en una lengua, a cada sílaba fonológica le correspondería una sílaba fonética. La codificación fonética por esta ruta es mucho más rápida, consume menor cantidad de recursos y es menos

Apraxia del Habla en el Adulto susceptible a los errores, ya que la mayoría de estos patrones gestuales 

son sobreaprendidos y no es necesarios calcularlos en cada ocasión. Ruta indirecta: en esta ruta se desarrolla una codificación fonética de silabas a partir de cada elemento de forma individual. Al momento de recuperar estos rasgos se unen y dan paso al siguiente nivel, articulación. . [Levelt, Roelofs y Meyer, 1999; Valery y Whiteside, 2001]

VI.c) Articulación El nivel articulación consiste en la recepción del «plan fonético» y su conversión a una serie de órdenes motoras que produzcan los sonidos deseados. Este plan es almacenado en una memoria articulatoria para ser ejecutado posteriormente. En la ejecución se coordinan los diferentes músculos del habla (respiratorios, fonatorios, articulatorios, etc.) adaptándose a las variaciones contextuales para llevar a cabo la producción del «plan fonético» [Levelt, Roelofs y Meyer, 1999]. En este modelo, un error fonémico (parafásia) podría ocurrir si se produjera un fallo en el nivel de codificación morfo-fonológico que maneja elementos discretos, estáticos y libres de contexto. Mientras que un error fonético (apráxico) se situaría en un nivel posterior, bien cuando los patrones gestuales son actualizados para ser ejecutados, o bien, por un fallo en el acceso a los patrones gestuales más frecuentes en una lengua, lo que obligaría a los hablantes a realizar la codificación fonética por la ruta indirecta, [Melle, N. (2007)] lo que provocaría una articulación de habla más lenta, como en el caso de la apraxia del habla.

Apraxia del Habla en el Adulto VII.

REHABILITACIÓN

Según la ASHA (1997): El fonoaudiólogo puede ayudar a la persona con apraxia del habla a mejorar sus destrezas de expresión oral y de comunicación, por lo que con frecuencia es necesario "re-entrenar" los músculos necesarios para la producción correcta de los sonidos y la secuenciación de los sonidos a fin de crear palabras. Los ejercicios están encaminados a permitir que la persona repita los sonidos una y otra vez y practique los movimientos indicados de la boca para producir los sonidos. La persona con apraxia del habla puede tener que hablar con mayor lentitud o practicar el "ritmo" del habla para poder producir todos los sonidos necesarios. En los casos más graves, es posible que sean necesarias las modalidades de comunicación aumentativa y alternativa, como el uso de gestos sencillos o de equipo electrónico más sofisticado.

El diseño de un tratamiento, para que sea eficiente, debe considerar 3 aspectos, los cuales son: selección de estímulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clínico para el logro de una respuesta. [U.Autónoma de Chile, Fonoaudiología (2012)] 1. Selección de estímulos: Dentro de este aspecto se consideran los movimientos orales, movimientos orales+sonidos, sonidos del habla(vocálicos y consonánticos), lugar de

Apraxia del Habla en el Adulto producción (fonemas con punto articulatorio anterior, medio y posterior), sonoridad (fonemas consonánticos sonoros y áfonos), sonidos únicos v/s dífonos, frecuencia de ocurrencia de los sonidos (sonidos más y menos frecuentes), definir si existe mayor cantidad de errores al inicio, mitad o final del enunciado/palabra y comenzar por sonidos que sean más fáciles para el paciente, longitud de palabras (longitud menor, media y mayor), acentuación silábica (favorecer estímulos con la misma acentuación silábica por sesión). 2. Relaciones temporales: Existen 3 relaciones temporales que se dan en el tratamiento, una donde el clínico y el paciente responde simultáneamente, otra donde el paciente repite después del terapeuta, y por último existe una donde el paciente repite varias veces en forma sucesiva con o sin pausas. 3. Facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clínico para el logro de una respuesta: Dentro de estos facilitadores, se encuentran los visuales, que pueden ser apoyo gestual como juntar los dedos para fonemas bilabiales, auditivos, donde se deben notar cambios en velocidad, intensidad, tono, tiempo articulatorio y prosodia y por último existen los facilitadores táctiles, que pueden ser marcando el ritmo en la mano del paciente, juntando sus labios, etc. Los Métodos de Intervención para la apraxia del habla dependerán del tiempo de evolución, severidad, experiencia del clínico entre otros. Algunos de los métodos que se utilizan usualmente en la clínica son: 1. Método de Imitación (estimulación integral)

Apraxia del Habla en el Adulto El objetivo de este método es transferir el rendimiento al habla espontánea. Este método se basa en la repetición de los estímulos elegidos. La velocidad de presentación de los estímulos estará determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores se deben utilizar facilitadores establecidos previamente. Según Rosenbeck et al.(1976) éste debe ser el primer método a usar en la rehabilitación de la apraxia. Rosenbeck sistematizó este método en 8 etapas, las cuales se explicarán a continuación:  ETAPA 1: Producción simultánea En esta etapa, se le dice al paciente “míreme”, dándole el primer apoyo visual, luego se le dice “escúcheme”, entregándole apoyo auditivo. El clínico y el paciente producen el enunciado en forma 

simultánea. ETAPA 2: Producción retardada con apoyo visual En esta etapa se le dice al paciente “míreme”, “escúcheme” y se realiza una reproducción retardada. El paciente imita al clínico con



retardo. Como apoyo, puede usarse habla pantomimada. ETAPA 3: Producción retardada sin apoyo visual. En esta etapa se le dice al paciente “míreme”, “escúcheme” y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla pantomimada. Si



el paciente no lo logra se debe retroceder a la etapa 2. ETAPA 4: Producciones sucesivas sin apoyo En esta etapa se le pide al paciente “míreme”, “escúcheme” y se le



solicita repetir varias veces la palabra. ETAPA 5: Producción simultánea (escrito) En esta etapa se le presenta al paciente el estímulo escrito, éste debe leerlo y escuchar al clínico. Posteriormente se le presenta el



estímulo escrito al paciente y éste debe producir la palabra. ETAPA 6: Producción retardada (retirar estímulo escrito)

Apraxia del Habla en el Adulto En esta etapa se le presenta al paciente el estímulo escrito y la 

producción es retardada escondiendo la palabra escrita. ETAPA 7: Pregunta para producir respuesta En esta etapa el enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por lo tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es volver más



voluntaria la emisión. ETAPA 8: Role- playing En esta etapa el paciente debe responder apropiadamente ante una situación en role playing. El ideal es escoger un grupo de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas.

2. Método de Ubicación Fonética En este método se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cómo debe producir el sonido, cuáles son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el Método de Imitación. 3. Método de Derivación Fonética En este método pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que ésta estimulará el automatismo de soplar y se logrará la respuesta. A partir de ésta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las maneras más habituales de usar este método es en base a series automáticas, encadenando su producción a la de palabras no automáticas. Pueden utilizarse omisiones (de números, días de la semana, meses del año, canciones, rezos) para mejorar el control sobre su habla. 4. Control Voluntario de Producciones Involuntarias

Apraxia del Habla en el Adulto El clínico anota las producciones que aparecen en forma espontánea durante las sesiones o aquellas que indica la familia del paciente y las utiliza como estímulos en carteles para que el paciente los produzca en forma voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fonética para continuar la terapia. 5. Terapia de Entrada Múltiple: Este método es similar a la derivación fonética. Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontánea con mayor facilidad y en base a ellos se busca un control voluntario. Este método tiene 2 niveles:  1° nivel: en este nivel todo el control de la articulación está a cargo del terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar malos hábitos, 

aparición de estereotipias, etc. 2° nivel: en este nivel existe mayor control voluntario por parte del paciente y se solicita supervisión del cuidador para la estimulación.

Otra alternativa es la Terapia de Entonación Melódica, donde las emisiones se realizan con un ritmo melódico en particular. [U. Autónoma de Chile, Fonoaudiología (2012)] VIII.

PRONÓSTICO

Según MacCaffrey, (2003): Los pacientes que presentan mejor pronóstico son aquellos que cumplen los siguientes criterios: 

Comienzan el tratamiento un mes después de la lesión.

Apraxia del Habla en el Adulto 

La lesión que presentan es pequeña y está confinada al área de

  

Broca. Tienen una afasia coexistente mínima. No presentan una apraxia oral significativa. Presentan buena salud y la fuerza para llevar a cabo un tratamiento intensivo. La perspectiva de recuperación sin tratamiento es muy escasa.

IX.

CONCLUSIÓN

La apraxia del habla al ser un trastorno de programación motora del habla indica que dentro del modelo de producción verbal se utiliza la ruta indirecta dentro de la formulación, generando problemas de articulación y prosodia. Existe mayor dificultad con consonantes que con vocales, además el habla voluntaria evidencia mayor dificultad que el habla automática. Para que la rehabilitación/terapia sea eficiente se deben considerar 3 aspectos, los cuales son: selección de estímulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clínico para el logro de una respuesta. Dentro de los métodos de rehabilitación el más empleado o el que es típicamente empleado de forma inicial es el modelo de imitación, donde existe una estimulación integral.

X.

REFERENCIAS

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