87574280 Apraxia Del Habla
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA CAS/CFS 2012
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA CAS/CFS 2012
APRAXIA DEL HABLA (ADH) Apuntes La ADH consiste en un trastorno del habla, adquirido, caracterizado por dificultades en la programación motora de ésta. Su nombre fue acuñado por Darley en 1970, pero documentado con un caso por primera vez por Jean Batiste 1825: “el paciente había perdido la capacidad para hablar pero sus órganos del habla no estaban paralizados, podía comprender el lenguaje oral y escrito, leer y escribir”. Ha tenido otros nombres como Disartria Cortical, Desintegración Fonética (escuela Francesa), Afemia (Love y Webb). Puede coexistir con Afasia, especialmente de Broca. Esto se explica porque frecuentemente la lesión que se limita a la parte anterior del área de Broca, suelen producir sólo Apraxia. Si la lesión es más profunda y se extiende hacia posterior, puede coexistir con Afasia de Broca. Los pacientes pueden presentar Parafasias Fonéticas (cambio de un sonido por otro pero relacionado por algún rasgo pertinente) a diferencia de las alteraciones lingüísticas que se presentan en la Afasia que serían parafasias fonémicas. Presentan adecuada discriminación fonémica. Se diferencia de la Dispraxia Articulatoria debido a que la ADH es un trastorno adquirido. Una característica patognomónica de este trastorno es la disociación automático-‐ voluntaria, es decir, la capacidad de emitir habla automática o sin control voluntario y no poder hacerlo voluntariamente. Como definición se entenderá: “Trastorno adquirido de habla que afecta la articulación y la prosodia principalmente. Se asocia a lesiones en la tercera circunvolución frontal o área de Broca ó subcorticales (*). Altera la capacidad de programar espacial y temporalmente los movimientos de los articuladores durante el habla. No puede explicarse por trastornos como Disartria, Afasia, Apraxia Oral”.
(*)Se ha descrito también en lesiones del Núcleo Ventro Lateral del Tálamo, por lo que puede describirse también producto de daño Subcortical. Las alteraciones de la programación espacial se caracterizan por una aproximación al punto articulatorio del fonema que quiere producir en forma reiterada, evidenciándose conductas de ensayo-‐error o bien pausas en el inicio o mitad del movimiento producto de esta búsqueda del punto articulatorio. Las alteraciones en la programación temporal, se caracterizan por dificultades para emitir movimientos que deben darse simultáneamente; es decir, se produce un desfase en las secuencias de habla a producir. Esto puede provocar severas dificultades para iniciar el habla. Las etiologías de la Apraxia del habla son múltiples: Accidentes Cerebro Vasculares, Tumores, T.E.C., Infecciones, etc. Otros tipos de Apraxia que coexisten frecuentemente: Apraxia Fonatoria: el paciente tiene la capacidad fisiológica de fonar pero no es capaz de iniciar la fonación. Logra fonar involuntariamente (p.e. funciones vegetativas) Apraxia Oral: dificultad para realizar gestos orales.
Características de la Apraxia del Habla: GRUPO 1: • Marcado esfuerzo, evidenciado en un excesivo aumento de la tonicidad en zona oral y que puede asociarse a movimientos de cabeza. • Conductas de ensayo error para corregir su producción. • Movimientos articulatorios tentativos buscando el punto articulatorio (no hay movimientos rotatorios de lengua y mandíbula típica de otras patologías) • Intentos de autocorrección (que se diferencia de la conducta de ensayo error ya que en esta última la búsqueda es en el momento de la emisión; en la autocorrección la persona no se encuentra produciendo sonido). GRUPO 2: • Marcada Disprosodia como conducta compensatoria para si trastorno. • Puede evidenciarse en un habla silábica que facilite la articulación o en un aplanamiento prosódico con este mismo fin. GRUPO 3: • Inconsistencia Articulatoria sobre repetidas producciones, es decir, los errores articulatorios pueden presentarse en diferentes sonidos, sílabas y palabras en emisiones repetidas en una misma sesión. • Mayores dificultades en difonos y sílabas trabantes. GRUPO 4: • Dificultad para iniciar enunciados (asociado frecuentemente a error temporal). Evaluación La Evaluación de la Apraxia del Habla debe incluir una recopilación de datos biográficos del paciente, tanto médicos como conductuales (edad, escolaridad, lateralidad, ocupación, nivel intelectual previo y postmórbido por medio de evaluación clínica, habilidades comunicativas premórbidas, antecedentes de trastornos de habla, lenguaje oral o lectoescrito en la infancia; etiología del cuadro, tiempo de evolución, acuidad visual y auditiva, alteraciones motoras asociadas, compromiso de tronco, localización y características de la lesión, otros diagnósticos concomitantes). Los Objetivos de la evaluación serán: • Proporcionar un diagnóstico • Determinar la severidad del trastorno • Establecer un Pronóstico • Establecer un Tratamiento • Un Protocolo para evaluar Apraxia del Habla podría incluir: 1. Evaluación de Habla Discursiva: elicitando datos de identificación por parte del paciente, como nombre, dirección, actividad, datos familiares, datos sobre su enfermedad, entre otros. 2. Producción vocal: para descartar compromiso fonatorio además del grado de severidad. 3. Diadococinecias (pa-‐ta-‐ka) 4. Repetición de palabras, frases y oraciones de distinta metría. 5. Discurso Descriptivo (a partir de lámina p.e.) 6. Habla Automática 7. Praxias Orales (mediante gestos con y sin el componente respiratorio) 8. Lectura oral
Mediante la evaluación se podrá efectuar un diagnóstico considerando el Diagnóstico Diferencial con las siguientes patologías: • Disartria: o Se alterarían todos los procesos motores básicos a diferencia de ADH donde se alteraría principalmente articulación y prosodia. o El paciente no presentaría dificultades en el inicio de las emisiones, los errores se caracterizan por la distorsión y algunos quiebres articulatorios, en cambio en la ADH los errores son frecuentes parafasias fonéticas. o El paciente con Disartria no mejora el rendimiento del habla durante la sesión. o El paciente con Apraxia ante sucesivos ensayos puede mejorar hasta la normalidad su rendimiento. o En la Disartria no se evidencia disociación automático voluntaria de las emisiones. • Afasia: o Especialmente cuando la Afasia es fluente, no presentarán alteraciones para iniciar el habla. o En el caso de Afasias No Fluentes pueden existir alteraciones al inicio e incluso mutismo afásico, sin embargo no presentan reducción motora (dificultad para iniciar el habla y búsqueda del punto articulatorio) sino reducción lingüística (dificultad para acceder al léxico y encontrar palabras), como por ejemplo agramatismo o estereotipias. o Un paciente con ADH no presentará alteraciones en la comprensión ni expresión lecto-‐escrita. El Pronóstico de la ADH es importante ya que se ha estudiado (Vignolo) que este trastorno retarda significativamente la recuperación cuando coexiste con una Afasia. Algunas herramientas pronósticas son: a) Variables pronósticas: edad, etiología, tamaño de la lesión, localización de la lesión, trastornos de habla y lenguaje asociados, alteraciones neuropsicológicas asociadas, tiempo de evolución. Wertz describe que un paciente con buen pronóstico: “debiera tener un mes de evolución, haber sufrido un ACV isquémico único limitado al área de Broca, que se encuentre médicamente estable, que la severidad sea leve, que sea joven, que no presente Afasia asociada o ésta sea leve, que no presente disartria asociada o ésta sea leve, que no presente apraxia oral o fonatoria asociada”.
b) Perfiles Conductuales: basado en descripciones de Damasio quien describe 2 variantes de la Afasia de Broca (1992): Afasia de Broca Verdadera: daño extenso de área de Broca y estructuras subcorticales, con ADH severa asociada y alteraciones lingüísticas como agramamitsmo severo tanto expresivo como receptivo. Afasia del Área de Broca: daño limitado exclusivamente al área de Broca, puede acompañarse de un cuadro leve o transitorio de ADH, de mejor pronóstico que la Afasia de Broca Verdadera. c) Pronóstico basado en el Tratamiento: que requiere de terapia fonoaudiológica de al menos 3 meses en la que haya habido evolución del trastorno.
Wertz describe 4 indicadores de pronóstico favorable: 1. Habilidad para aprender 2. Capacidad de generalizar 3. Capacidad de retener logros 4. Motivación Tratamiento El Tratamiento de la Apraxia del Habla tiene como objetivo final (a largo plazo) alcanzar un habla funcional. En pocos casos se logrará la normalidad. Como Objetivo del Tratamiento, puede plantearse que el paciente logre comunicarse en forma eficiente en los distintos contextos en los que se desenvuelva. Antes de iniciar el tratamiento debe definirse: • Etapa en la que se encuentra el paciente: ya que en etapa aguda existe mayor probabilidad de obtener logros y en etapas crónicas el paciente puede presentar mayor cantidad de malos hábitos comunicativos. • Severidad del cuadro: para decidir qué método y estrategia es la más adecuada. • Definir si existe coexistencia con Afasia: ya que generalmente se trata primero las alteraciones de lenguaje. • Las modalidades preferentes de acceso de información del paciente: para determinar si se utilizarán estímulos auditivos, visuales, cinestésicos. Además deben conocerse los intereses del paciente. • Definir las modalidades de respuesta más eficientes para el paciente (escritura, gestuales, pictóricas, etc.) El Diseño del Tratamiento debe considerar 3 aspectos: 1. Selección de Estímulos a. Movimientos Orales b. Movimientos Orales + Sonidos c. Sonidos del Habla i. Vocálicos ii. Consonánticos d. Lugar de producción i. Fonemas con punto de articulación Anterior ii. Fonemas con punto articulación Medio iii. Fonemas con punto de articulación Posterior e. Sonoridad i. Fonemas consonánticos sonoros ii. Fonemas consonánticos áfonos f. Sonidos únicos vs. Dífonos i. Estructura CV ii. Dífonos g. Frecuencia de ocurrencia de los sonidos i. Sonidos más frecuentes ii. Sonidos menos frecuentes h. Definir si existe mayor cantidad de errores al inicio, mitad o final del enunciado o palabra y comenzar por sonidos que sean más fáciles para el paciente. i. Palabas y Frases i. Alta significación
ii. Menor significación iii. Poca significación j. Longitud de la palabra: i. Menor longitud ii. Longitud media iii. Mayor longitud k. Acentuación Silábica: favorecer estímulos con la misma acentuación silábica por sesión. 2. Relaciones Temporales. a. Clínico y paciente responden simultáneamente b. Paciente repite inmediatamente después o con escaso tiempo luego del terapeuta c. Paciente repite varias veces en forma sucesiva con o sin pausas 3. Facilitadores o ayudas y/o apoyos que realiza el clínico para el logro de respuesta: a. Visuales (apoyo gestual como juntar los dedos para fonemas bilabiales) b. Auditivos (cambios en velocidad, intensidad, tono, tiempo de articulación, entonación) c. Táctiles (marcando el ritmo en la mano del paciente, juntando sus labios) Los Métodos de Intervención para ADH dependerán del tiempo de evolución, severidad, experiencia del clínico entre otros. 1. Método de Imitación: • Selección de estímulos apropiados según criterios • Determinar relación temporal • Determinar facilitadores • Dar instrucciones claras sobre lo que haremos y sobre la tarea Se basa en la repetición de los estímulos elegidos. La velocidad de presentación de los estímulos estará determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores, utilizo facilitadores establecidos previamente. Objetivo: Transferir el rendimiento al habla espontánea. La imitación no rinde en todos los pacientes. Este método fue sistematizado por Rosenbek en 8 etapas: Etapa 1: Estimulación Integral. • Se le dice al paciente “míreme” dándole el primer apoyo visual. Se le dice “escúcheme” entregándole apoyo auditivo y el clínico y el paciente producen el enunciado en forma simultánea. Etapa 2: Estimulación Integral: • Se le dice al paciente “míreme”, “escúcheme” y se realiza una reproducción retardada. El paciente imita al clínico con retardo. Como apoyo, puede usarse habla pantomimada.
Etapa 3: Estimulación Integral: • Se le dice al paciente “míreme”, “escúcheme” y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla pantomimada. Si el paciente no lo logra se debe retroceder a la etapa 2. Etapa 4: Estimulación Integral y Producciones sucesivas: • Se le pide al paciente “míreme”, “escúcheme” y se le solicita repetir varias veces la palabra. Etapa 5: • Se le presenta al paciente el estímulo escrito, éste debe leerlo y escuchar al clínico. Posteriormente se le presenta el estímulo escrito al paciente y éste debe producir la palabra. Etapa 6: • Se le presenta el estímulo escrito y la producción es retardada escondiendo la palabra escrita. Etapa 7: • El enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es volver más voluntaria la emisión. Etapa 8: • El paciente debe responder apropiadamente ante una situación en role playing. El ideal es escoger un grupo de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas. 2. Método de Ubicación Fonética En este método se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cómo debe producir el sonido, cuáles son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el Método de Imitación. 4. Método de Derivación Fonética En este método pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que ésta estimulará el automatismo de soplar y se logrará la respuesta. A partir de ésta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las maneras más habituales de usar este método es en base a series automáticas, encadenando su producción a la de palabras no automáticas. Pueden utilizarse omisiones (de números, días de la semana, meses del año, canciones, rezos) para mejorar el control sobre su habla. Luria llamaba a este método Reorganización Intrasistémica o “poder llevar a un sistema funcional de una tarea automática a un nivel voluntario”. 5. Control Voluntario de Producciones Involuntarias El clínico toma nota de las producciones que aparecen en forma espontánea durante las sesiones (o bien aquellas que informe la familia) y las utiliza como estímulos en carteles para que el paciente los produzca en forma voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fonética para continuar la terapia.
6. Terapia de Entrada Múltiple Similar a la derivación fonética. Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontánea con mayor facilidad y en base a ellos se busca un control voluntario. Este método tiene 2 niveles: uno donde todo el control de la articulación está a cargo del terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar malo hábitos, aparición de estereotipias, etc. En una segunda etapa, con mayor control voluntario por parte del paciente, se solicita supervisión de cuidador para la estimulación. Otra alternativa es la Terapia de Entonación Melódica. Como Métodos que promueven la Compensación, pueden utilizarse Métodos Alternativos y/o Aumentativos con el fin de maximizar el habla o reemplazarla. El uso de estas técnicas puede ser transitorio o permanente.