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• Alexis Lozano

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TEMA: ANESTESIA INHALATORIA. OBJETIVO GENERAL Comprender el efecto de los principales fármacos anestésicos inhalatorios y conocer el equipo adecuado para su administración.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer el manejo de las técnicas básicas utilizadas en la conducción de la anestesia inhalatoria. Conocer los mecanismos fisiológicos de los anestésicos en el SNC Manejas las distintas fases de la anestesia dependiendo de las necesidades del caso.

INTRODUCION La anestesia inhalatoria es la técnica que utiliza como agente principal para el mantenimiento de la anestesia un gas anestésico, que puede incluso

ser

utilizado

como

agente

inductor.

Las

propiedades

farmacocinéticas de los anestésicos inhalatorios, caracterizadas por una captación y eliminación rápidas, permiten un control fácil del plano anestésico. La introducción de nuevos anestésicos halogenados con propiedades físicas de baja solubilidad han impulsado su utilización y el desarrollo de las técnicas de bajo flujo.

DESAROOLO DEL TEMA FARMACOLOGÍA DE LOS AGENTES INHALATORIOS

Los agentes inhalatorios, son productos químicos farmacológicamente activos que provocan inconsciencia, varios grados de relajación muscular y analgesia, además de cambios en la función de los sistemas orgánicos. Su administración exige conocimiento de diverso instrumental (p.ej. vaporizadores, medidores de flujo, válvulas de presión) necesario para vaporizar el liquido anestésico y administrar la cantidad exacta al mismo paciente (Muir et al., 2001).

AGENTES INHALATORIOS Mayor uso Isoflurano Sevoflurano Menor uso Halotano Oxido nitroso Agentes nuevos Enflurano Desflurano Interés histórico Metoxiflurano Éter ISOFLURANO PROPIEDADES FÍSICO – QUÍMICAS Presentación: frasco con 250 ml o envase hospitalario de 10 frascos de 250ml, composición 100% de isoflurano. No necesita estabilizantes. Agente de elección para la inducción con mascara o cámara por sus mínimos efectos secundarios.(Pérez et al 1999) El bajo coeficiente de solubilidad permita rápidas modificaciones de la profundidad anestésica del paciente durante el curso de la anestesia. Un animal demasiado profundo o demasiado ligero responde con rapidez (en 1 o 2 minutos) al reajuste del nivel del anestésico. (Mckelvey y Wayne 2003) Se utiliza en todas las especies. Es uno de los agentes menos soluble en sangre, tejidos y componentes de goma del circuito anestésico.

Como la presión de vapor del isoflurano y el halotano son casi idénticas, la calibración del vaporizador es la misma. (Parás et al 2002) EFECTOS FARMACOLÓGICOS. Sistema nervioso. Depresor del sistema nervioso central No aumenta la irrigación craneal tanto como el halotano, con lo que está indicado su uso en pacientes con un traumatismo craneal o un tumor cerebral. (Mckelvey y Wayne 2003) Efectos cardiovasculares. La depresión cardiaca es menor que con halotano o metoxiflurano. La anestesia profunda no causa espasmos musculares. El isoflurano no sensibiliza al corazón a los efectos de la epinefrina, con lo que no es arrítmicogénico. Debido al mínimo efecto cardiaco, está considerado como el agente inhalatorio de elección para pacientes cardiópatas. (Mckelvey y Wayne 2003) El uso de isoflurano en mamíferos Efectos respiratorios. El isoflurano causa depresión respiratoria dependiente de la dosis. Prácticamente todo el isoflurano que se administra al paciente es exhalado rápidamente al desconectar el vaporizador. Metabolismo y excreción. El isoflurano tiene una liposubilidad baja, con lo que existe una minima retención del fármaco en los depósitos adiposos del organismo, poco metabolismo hepático y minima excreción renal de los metabolitos. Se ajusta perfectamente a pacientes con patologías hepáticas o renales Es el anestésico de elección para pacientes neonatos o geriátricos. En los que los mecanismos de metabolización hepática y excreción renal son menos eficientes que el animal adulto sano (Behne et al., 1999) PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES.

Como ocurre con todos los anestésicos inhalantes, las concentraciones excesivas de isoflurano pueden llevar a colapso cardiopulmonar. Se postula que el contacto de isoflurano, desflurano y enflurano con absorbentes de dióxido de carbono (cal sodada y barita cáustica) puede conducir a la producción de monóxido de carbono. La generación de monóxido de carbono se debe al flujo de oxigeno a través de un circuito de reinspiración no utilizado en mucho tiempo. Para evitar la generación de monóxido de carbono es crucial utilizar absorbentes de dióxido de carbono frescos y dejarlos secar. (Paddleford 2000) POSOLOGÍA Dosis 2.5 – 4.5 % de inducción, y 1.5 – 2 % de mantenimiento Tiempo de acción similar al del halotano. Logro del efecto: recuperación más rápida que con el halotano (Pérez et al., 1999) SEVOFLURANO PROPIEDADES FÍSICO- QUÍMICAS. Es un éter halogenado, no inflamable concentraciones anestésicas habituales.

ni

explosivo

en

las

No es acre ni irritante, de modo que facilita la inducción con mascara. Reacciona con la cal sodada de la maquina anestésica produciendo una sustancia neurotóxica llamada compuesto A. (Conzen 1996) Solo debe utilizarse en vaporizadores externos de precisión específicos para este agente. (Paddleford 2000). El coeficiente de solubilidad es muy bajo con lo que la inducción y la recuperación son mas rápidas que con isoflurano. (Muir et al., 2001;Tendillo y Santos 2006) EFECTOS FARMACOLÓGICOS. Sistema nervioso

El sevoflurano provoca depresión del SNC dependiente de la dosis. Los efectos son semejantes a los del isoflurano y desflurano. La rápida y tranquila recuperación que se observa en caballos anestesiados con sevoflurano han conseguido que gane adeptos a pesar de su costo (aproximadamente 10 veces el coste del isoflurano) (Steffey .2002) Relajación muscular adecuada Carece de efecto analgésico. Debido a la rápida recuperación que se observa con este agente, se deben administrar analgésicos antes de que el animal despierte de la anestesia tras una intervención quirúrgica dolorosa. Se han descrito movimientos de pedaleo en la recuperación anestésica. Efectos cardiovasculares. No sensibiliza el miocardio a las catecolaminas Provoca vasodilatación y puede disminuir la presión arterial. La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de la anestesia con sevoflurano. Provoca una depresión respiratoria ligeramente superior al isoflurano. (Mutoh 2004) Metabolismo y excreción. La biotransformación a nivel hepático es mínima y la mayoría del fármaco se excreta por vía pulmonar. Solo se metaboliza el 3% de la concentración inspirada. El costo del sevoflurano podría limitar su empleo en anestesia veterinaria HALOTANO PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS Presentación: frasco de 250 ml, 99.99 % de halotano y 0.01 de timol.

Conservación y almacenamiento: no necesita refrigeración. La luz lo descompone lentamente, siendo necesario el uso de botellas oscuras (Pérez et al., 1999). El halotano es un hidrocarburo halogenado; en las concentraciones anestésicas habituales no es inflamable ni explosivo. Debido a su fácil volatilización y a su potencia solo debe aplicarse con vaporizador de precisión (Ezquerra 1992). El halotano es menos soluble en los tejidos, incluyendo el cerebro y, en consecuencia, cuando se suspende la administración se elimina con mayor velocidad. La concentración máxima es de solo el 5% porque este anestésico volátil es muy potente y los niveles en el paciente pueden modificarse con rapidez. Por lo tanto si se administran concentraciones superiores al 22.5% durante intervalos prolongados podría producirse sobredosis (Paddlefor 2000). Es un anestésico completo, pero que no proporciona una buena analgesia (Tendillo y Santos 2006). EFECTOS FARMACOLÓGICOS Sistema nervioso Depresor del (SNC) Deprime los centros reguladores de la temperatura corporal, provocando hipotermia. En pocos casos puede provocar híperpirexia e hipertermia maligna en seres humanos, cerdos, caballos, perros y gatos, lo que se ha relacionado con el defecto genético. El tratamiento consiste en la retirada del halotano, refrigeración del paciente y administración de oxigeno y fármacos específicos como el dantrolene (Seymor y Gleed 2001). Deprime los centros de vomito, tusígeno, respiratorio, vasomotor y termorregulador y el sistema activador reticular (Paddleford 2000). Aumenta la irrigación cerebral que puede provocar un aumento de la presión intracraneal en pacientes con un traumatismo craneal o un tumor cerebral (Mckelvey y Wayne 2003). Efectos cardiovasculares

Sensibiliza el corazón a la acción de las catecolaminas (como la epinefrina) con lo que favorece la aparición de arritmias que se pueden tratar ventilando al paciente y asegurando una profundidad anestésica adecuada (Mckelvey y Wayne 2003). Deprime directamente el miocardio, lo que reduce el gasto cardiaco, el volumen sistólico y la contractilidad cardiaca. Puede provocar bradicardia sinusal y arritmias cardiacas (Muir et al., 2001). Aparato respiratorio El halotano es un depresor respiratorio (Paddleford 2000). En la vía aérea no es irritante, pero deprime los centros respiratorios, produciendo hipoventilación y acidosis respiratoria (Tendillo y Santos 2006). En los rumiantes la depresión respiratoria es intensa (Muir et al., 2001). No produce buena relajación muscular pero potencia los relajantes musculares (Tendillo y Santos 2006). Aparato gastrointestinal Reduce la motilidad, el tono y la actividad peristáltica intestinales (Muir et al., 2001). El halotano es un compuesto inerte y no es directamente hepatotóxico. La hepatitis por halotano seria excepcional en el hombre por su etiología multifactorial, con gran influencia de la predisposición genética (Paddleford 2000). Otros efectos fisiológicos. Por su efecto hipotensor, en los animales se debe rehidratar y suministrar líquidos durante la anestesia (20ml/kg en la primera hora, manteniendo después 10 ml/kg/ hora). Atraviesa la placenta con facilidad (Paddleford 2000). Metabolismo y excreción.

La eliminación del halotano se realiza por vía pulmonar. En hígado se metaboliza un 10-20 %. Precauciones y contraindicaciones. En los pacientes con alteraciones de la conducción u otras arritmias, el halotano debe usarse con extrema cautela. En los pacientes con patología miocárdica también debe emplearse con cautela. En los pacientes con hepatitis postanestésica de origen desconocido o con hepatitis activa, está contraindicado Posología. 2 –4 % en inducción, 1.5 – 2.5 mantenimiento. En intervenciones dolorosas, debe incrementarse la dosis o usarse con analgésicos. Latencia del efecto varia según el grado de premedicación, inducción, edad, uso de oxido nitroso, etc. (Muir et al., 2001). ÓXIDO NITROSO PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS A. El óxido nitroso (N2O) es un gas inodoro que se puede utilizar como adjunto en la anestesia con otros agentes inhalatorios, especialmente halotano y metoxiflurano. B. Para obtener anestesia quirúrgica se debe combinar con hipnóticos, narcóticos u otros inhalantes. C. Se comercializa en bombonas de gas comprimido y su administración no requiere vaporizador. Antes de su administración al paciente se mezcla con oxigeno en la maquina anestésica. D. La utilización de óxido nitroso con otros anestésicos inhalatorios (como el isoflurano permite disminuir la concentración del segundo agente. El oxido nitroso reduce la CAM (y por lo tanto el ajuste del vaporizador) de otros anestésicos de un 20%-30%, con lo que se reduce la toxicidad del anestésico y permite una recuperación más rápida. EFECTOS FARMACOLÓGICOS.

Sistema nervioso. a) Acción analgésica y anestésica débil, producida por una depresión de la corteza cerebral. b) Peligroso en concentraciones muy altas por interferir con la oxigenación del paciente (más del 70% del flujo total de gas). Aparato respiratorio. a) No es irritante para las vías respiratorias. b) No deprime el reflejo de la tos. c) Reduce la depresión respiratoria y cardiovascular que producen los anestésicos volátiles. Aparato cardiovascular. a) Se producen escasos efectos secundarios, excepto en estados de hipoxia. b) La frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la presión arterial (PA) se mantienen relativamente inalteradas. c) El (N2O) no sensibiliza al miocardio ante las catecolaminas. Metabolismo y excreción. a) Atraviesa la barrera placentaria, pudiendo provocar hipoxia fetal. b) Las exposiciones prolongadas pueden deprimir la medula ósea y originar teratogénesis en las hembras gestantes durante el primer trimestre. c) Debido a bajo coeficiente de solubilidad, el óxido nitroso puede difundir hacia depósitos de aire del organismo. Esta difusión puede producir un incremento de gas en el órgano y la consecuente distensión, con lo que está contraindicado utilizar oxido nitroso en animales con una obstrucción intestinal, torsión gástrica, neumotórax o hernia diafragmática. d) El óxido nitroso puede provocar una notable dilatación intestinal en los equinos debido a la elevada cantidad de gas que hay en el tracto intestinal de esta especie.

e) No se debe utilizar nunca en óxido nitroso en un circuito de sistema cerrado (un equipo con un bajo caudal de oxigeno y sin válvula de sobrecarga u otro sistema de eliminación de gas residual). A medida que el animal absorbe el oxigeno del circuito cerrado, se incrementa el nivel de óxido nitroso en el circuito hasta niveles peligrosos, causando una hipoxia. e) Por difundirse de forma rápida a los alvéolos desplazando el oxigeno, debe f) mantenerse el suministro de oxigeno durante al menos 5 minutos tras la interrupción del óxido nitroso. Posología. a) Dosis del 60- 70%, mantenimiento un mínimo de un 255 de oxigeno; el tanto por ciento restante, hasta llegar al 100%, lo compone el anestésico volátil. En general, para el mantenimiento anestésico, dos partes de oxido nitroso por una de oxigeno. b) Latencia del efecto: menos de 5 minutos. c) El efecto dura mientras se suministra.

ENFLURANO PROPIEDADES ANESTÉSICAS GENERALES a) Similar a las del isoflurano. b) Bajo coeficiente de partición sangre –gas. c) Estable en cal sódica húmeda. d) Es un anestésico gaseoso volátil utilizado en medicina humana, no ha encontrado gran aceptación en medicina veterinaria. e) La inducción y la recuperación son relativamente rápidas y suaves, con efectos mínimos sobre la frecuencia cardiaca y sin sensibilización miocárdica a las catecolaminas. f) Produce una profunda depresión respiratoria, y una ventilación espontánea deficiente durante la anestesia.

g) En el perro el enflurano provoca una marcada hiperactividad muscular con espasmos musculares similares a las convulsiones.

DESFLURANO PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS a) Es un anestésico volátil de reciente introducción que se utiliza de forma ocasional en anestesia veterinaria. b) Coeficiente de partición sangre-gas exageradamente bajo, inducción y recuperación sumamente rápidas. c) Necesita un vaporizador especial calentado electrónicamente d) Estable en cal sódica húmeda. e) Caro. f) Olor a Acre. Produce irritación de las vías aéreas, dando lugar a tos o, parada respiratoria. EFECTOS FARMACOLÓGICOS Sistema cardiovascular. a) El desflurano causa depresión cardiovascular dependiente de la dosis. b) Determina hipotensión arterial dependiente de la dosis, por declinación del volumen sistólico y también de la resistencia vascular periférica. c) Como el desflurano, no sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, de manera que no se lo considera arritmogénico. Sistema nervioso. a) Similares a los del isoflurano b) Depresión del SNC proporcional a la dosis. c) Buena relajación muscular, potencia a los fármacos despolarizantes para infiltración anestésica neuromuscular. Efectos respiratorios.

no

a) El desflurano produce dependiente de la dosis.

disminución

de

la

función

pulmonar

b) Reduce la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. c) Como otros anestésicos volátiles, atenúa la respuesta a los niveles crecientes de dióxido de carbono y decrecientes de oxigeno en sangre arterial. d) Su olor penetrante irrita las vías aéreas; la inducción a la anestesia puede presentar dificultades a menos que vaya precedida de premedicación anestésica. Metabolismo y excreción. a) El desflurano no se asocia a daño hepatocelular directo. b) Como todos los anestésicos volátiles podría inducir compromiso hepatocelular indirecto por disminución del flujo sanguíneo hepático y el aporte de oxigeno. c) El desflurano pasa a los alvéolos y se expira durante la recuperación. d) El costo de desflurano y el vaporizador podrían restringir el empleo de esta droga en anestesia veterinaria. e) Solo se metaboliza el 0.02% de la concentración inspirada. f) Puede provocar hipertermia maligna en cerdos. Posología. a) Dosis 10 – 15 % de inducción y 6 – 9% de mantenimiento. b) El uso de premedicación anestésica, el N2O y los fármacos adjuntos a la anestesia (fentanilo) reducen la CAM.

METOXIFLURANO PROPIEDADES FÍSICO - QUÍMICAS. Es muy soluble en sangre, tejidos y componentes de goma del circuito anestésico.

Como es muy soluble en sangre, esta absorbe muchas moléculas de metoxiflurano antes de la saturación tisular y de allí la lentitud de la inducción. La presión de vapor es notablemente inferior a la del halotano o del isoflurano con lo que se puede utilizar metoxiflurano de manera segura en un vaporizador simple. Es el anestésico inhalatorio más potente de los que se utilizan habitualmente debido a que la CAM del Metoxiflurano es considerablemente más baja que la de otros anestésicos inhalatorios volátiles. Cuando se expone a la cal sodada o luz ultravioleta, se descompone. EFECTOS FARMACOLÓGICOS. Sistema nervioso. Depresión del SNC proporcional a la dosis. Se puede producir excitación (delirio) durante la inducción con mascarilla (no recomendada). Buena relajación muscular y analgesia. Aparato respiratorio. Es el depresor respiratorio más potente de todos los anestésicos inhalatorios. Disminuyen tanto la frecuencia respiratoria como el volumen corriente y es importante la monitorización para asegurar una correcta ventilación del animal anestesiado. Puede ser necesario un soporte ventilatorio con el fin de evitar la hipercapnia (nivel elevado de bióxido de carbono en la sangre). No es irritante para las vías respiratorias. Aparato cardiovascular. El metoxiflurano a diferencia del halotano, no sensibiliza el corazón a los efectos arritmicogénicos de las catecolaminas. Reduce la fuerza contráctil del corazón (inotrópico negativo).

Puede provocar variaciones de la frecuencia cardiaca (bradicardia y del ritmo). Sistema renal. Se han descrito casos de insuficiencia renal aguda en humanos después de la anestesia con Metoxiflurano, con frecuencia asociada a pacientes obesos, con enfermedad renal, que toman fármacos nefrotóxicos al mismo tiempo (tetraciclinas, aminoglucósidos) o que han sido sometidos a grandes intervenciones quirúrgicas. Debido a su alta liposolubilidad, el metoxiflurano queda retenido en los depósitos adiposos del organismo, de manera que más de la mitad del anestésico administrado se metaboliza a nivel hepático y se excreta por vía renal. Sistema muscular. Excelente relajación muscular inspiradas relativamente bajas.

y

analgesia

con

concentraciones

Atraviesa la placenta con facilidad. Disminuye el tono muscular liso, la motilidad y el peristaltismo del aparato digestivo. Metabolismo y excreción. La mayor parte del metoxiflurano se espira sin modificaciones después de la anestesia. El hígado puede metabolizar hasta el 50% de la concentración inspirada. Los pacientes con alto porcentaje de tejido adiposo absorben más metoxiflurano. Posología. Mantenimiento 0.2 a 1 %. ÉTER PROPIEDADES ANESTÉSICAS GENERALES

Hubo un tiempo en que el éter era un anestésico inhalatorio utilizado con frecuencia; en la actualidad, se utiliza de forma ocasional en animales de laboratorio. El éter es altamente inflamable y explosivo. El éter es un anestésico ideal en algunos aspectos porque mantiene la respiración y apenas reduce el gasto cardíaco. El éter puede provocar salivación, nauseas y vómitos durante la inducción y recuperación.