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• Mario Mata

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METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA PARTE I PERROS, GATOS, EQUINOS, BOVINOS, OVINOS Y CAPRINOS

Parte 1 Introducción Capítulo 1. Metodología diagnóstica en perros y gatos Sección 1. Métodos de contención en perros y gatos Sección 2. Métodos de obtención de la información Sección 3. Examen clínico general Sección 4. Examen diagnóstico por aparatos y sistemas: 4.1 Aparato cardiovascular 4.2 Aparato respiratorio 4.3 Aparato urinario 4.4 Aparato reproductor 4.5 Aparato locomotor Sección 5. Método diagnóstico orientado a problemas Capítulo 2. Metodología diagnóstica en equinos Capítulo 3. Metodología diagnóstica en bovinos, ovinos y caprinos Parte 2 Capítulo 4. Metodología diagnóstica en aves Capítulo 5. Metodología diagnóstica en cerdos Capítulo 6. Metodología diagnóstica en peces Capítulo 7. Metodología diagnóstica de las abejas Capítulo 8. Metodología diagnóstica en conejos Capítulo 9. Metodología diagnóstica en animales de laboratorio.

SECCIÓN 1 CONTENCIÓN EN PERROS Y GATOS

Introducción Generalidades de la Contención: Manejo Contención Física Como sujetar con bozal Como sujetar sobre la mesa de exploración Sujeción para toma de muestras Contención Química Contención dentro del consultorio: Usos Medicamentos utilizados Contención Remota Literatura citada

CONTENCIÓN EN PERROS Y GATOS

MVZ Esp. Alejandro Jiménez Yedra INTRODUCCIÓN Un factor muy importante a considerar para el manejo y la contención ya sea física o química de las diferentes especies domésticas con las que el médico veterinario trata en la práctica clínica diaria (pequeñas especies, rumiantes, equinos, porcinos y aves para el consumo) es el conocimiento claro y preciso de la especie a tratar, para lo cual la zootecnia, que es una rama de la medicina veterinaria, es de gran ayuda, ya que en este ramo de la carrera participan un grupo de ciencias básicas para su buen desempeño, entre las que se encuentran: genética, nutrición, reproducción, manejo, sanidad, economía y la administración. De entre estas ciencias, el manejo es de gran importancia en cuanto a contención se refiere ya que esta enseña la forma más adecuada de como manejar y sujetar a los animales, como acercarse y a su vez darles confianza para su exploración. En la edad media los aspectos de cuidado, conocimientos y de curación de los animales domésticos se encontraba encomendada a los escuderos, albeiteres, hipiatras y mariscales, pero en el siglo XV surgieron los principios de la medicina veterinaria, a los cuales más tarde se les unieron los conocimientos de la zootecnia, para que los médicos veterinarios se especializaran no sólo en la medicina, sino también en el mejoramiento de las diferentes razas de las distintas especies de los animales domésticos. En la actualidad la zootecnia también extiende sus enseñanzas a algunos animales salvajes (fauna silvestre y especies no convencionales).

GENERALIDADES DE LA CONTENCIÓN: Manejo Consiste en conocer la forma más adecuada para poder acercarse, sujetar, capturar e inmovilizar a los animales, para examinarlos adecuadamente ya sea para su examen médico clínico o bien para su evaluación en exposiciones caninas. De todos los animales domésticos el perro presenta una gran diversidad en el temperamento, ya que algunos pueden ser calmados y amistosos, por lo que pueden manejarse fácilmente, pero otros son agresivos (bravos) o nerviosos y estos deberán ser manejados a distancia o con bozal. Figura 1. Perro nervioso.

Los perros de conformación delgada o esbelta deberán ser manejados con cierto cuidado para evitar lastimarlos, ya que en el caso de los esbeltos (por ejemplo el Whippet), su estructura ósea es demasiado frágil y son altamente susceptibles a fracturas. Figura 2. Reconocimiento en el perro. Cuando el médico o el auxiliar no conoce al perro, nunca deberá acercarse realizando movimientos bruscos al intentar tocarlo, lo más recomendable es primero acercar la mano (porción prona) a la nariz del perro (frente al hocico) para que éste la huela y de esta forma tratar de darle confianza, posteriormente intentará tocarlo acariciándolo despacio y con seguridad a la vez, sin dejar de observar por ningún motivo la mirada de éste la cual indicará su desconfianza o su amabilidad. La rigidez del cuerpo puede ser otro indicativo de carácter al igual que la erección del pelo del dorso, la posición de los miembros, los cuales tenderán a colocarlos rígidos y de la cola que tenderán a levantarla en señal de amenaza. Si una vez realizada esta técnica de acercamiento éste gruñe, eleva el belfo mostrando los dientes o mostrando señales de disgusto, deberá de suspenderse esta forma de acercamiento y será necesario emplear o ingeniar otro método, ya que un perro enfadado puede morder produciendo daños que pueden ser de poca consideración (por ejemplo, dolor e inflamación de la zona lesionada) hasta lesiones de grave consideración (pérdida de la continuidad de la

piel del médico o del auxiliar que requieran procedimientos de curación simple o quizás hasta quirúrgicas). Generalmente los perros tímidos o fácilmente estresables son los más agresivos, principalmente por miedo y/o por falta de carácter, cuando esto sucede es fácil identificarlo ya que son animales que por lo general presentan una mirada firme, penetrante y esquiva y que en ocasiones se orinan ante la presencia de un extraño. Existen razas que por su naturaleza son de difícil manejo entre las que encuentra a los Chow-chow, Akita Americano, Fila Brasileiro, etcétera. (cabe destacar que con esta última raza se debe tener extremo cuidado ya que son perros que por naturaleza son extremadamente agresivos) y algunos perros “viciosos” que pueden ser de cualquier raza. Cuando se trate de perros de talla grande a gigante (Rottweiler, Mastines, San Bernardo, etc.), debe tenerse extremo cuidado con la cara evitando acercar ésta demasiado al hocico de estos perros, aún cuando se tenga plena confianza sobre el animal. Sin embargo, existen algunas razas pequeñas que suelen ser sumamente difíciles de manejar (Pekinés, Chihuahueño, Cocker, etc.) y se debe tener cuidado al acercarse. Para el caso de los gatos el manejo es diferente ya que su comportamiento y carácter es diferente “el gato no es un perro pequeño”. Figura 3. Reconocimiento en el gato.

Cuando un gato es llevado a consulta casi siempre será llevado en una jaula transportadora y en raras ocasiones será llevado en los brazos del propietario y en ambos casos será depositado directamente en la mesa de exploración. Cuando éste es llevado o presentado en la jaula de transporte es preferible pedirle al propietario que haga el favor de sacarlo de la jaula y en muchas ocasiones los animales acceden a salir sin problema, pero en otras éste pondrá resistencia para evitar ser sacado y tenderá en ocasiones a tornarse agresivo mostrando signos de

inconformidad emitiendo un sonido de agresividad “bufido” (hising) con el cual está advirtiendo que se dispondrá a atacar si no es respetada esta señal. Figura 4. Gato bufando.

En el momento de que el gato bufe deberá suspenderse el intento de sacarlo con lo cual se debe evitar meter la(s) mano(s) al interior de la transportadora; en estos casos es preferible desarmar la jaula transportadora y retirar su techo para poder exponer al gato sin la necesidad de meter la mano a una cavidad en donde no es posible maniobrar adecuadamente, y, una vez retirada esta parte del contenedor, se le puede pedir nuevamente al propietario que intente sujetarlo o bien el médico o el auxiliar realizar esta maniobra y una vez colocado en la mesa intentar el acercamiento con el paciente. En algunas ocasiones se puede presentar la mala suerte de que la jaula de transporte sea de difícil acceso o bien que no tenga forma de desarmarse fácilmente y en el caso de que el gato se torne agresivo al intentar sacarlo, lo más conveniente será tomar la jaula o caja entre las manos y girarla de forma tal que la entrada de la jaula se dirija hacia la mesa y de esa forma lograr que el animal por gravedad caiga y busque la forma de sustentarse sobre la mesa de exploración (esta no es una forma muy elegante de manejo pero resulta efectiva para lograr el objetivo y no representa ningún problema en la integridad del paciente) y de esa forma poder realizar el acercamiento.

Figuras 5 y 6. Volteando la jaula transportadora.

El acercamiento final de reconocimiento con esta especie puede ser similar a la empleada con el perro, acercando la mano a la nariz y acariciando la cabeza para después realizar la contención para la exploración clínica. CONTENCIÓN FÍSICA Una vez concluida la etapa de reconocimiento con el paciente el siguiente paso es tratar de buscar la forma más adecuada para que éste nos permita realizar el examen clínico correspondiente (que debe ser obligatorio en todo aquel paciente que es llevado a consulta). Figuras 7 y 8. Acariciando al paciente en la etapa final del reconocimiento.

Lo primero y más recomendable es iniciar con el paciente un breve periodo de confianza por medio del contacto a través de caricias que pueden ser sobre la cabeza o sobre el dorso de este, ya que de esta forma el paciente permitirá realizar el examen inicial (examen clínico general) por medio del cual se valorarán las constantes fisiológicas

(Temperatura,

frecuencia

cardiaca,

frecuencia

respiratoria,

reflejo

deglutorio, reflejo tusígeno, mucosas, tiempo de llenado capilar, linfonodos, campos pulmonares, palpación abdominal, temperatura, hidratación, estado corporal y estado de conciencia) y será necesario que en la mayoría de los casos el paciente se encuentre lo más tranquilo posible, para que estas constantes no se alteren y tratar a su vez de que esta información sea lo mas confiable y poder así constatar que el paciente se encuentre clínicamente sano o bien detectar alguna anomalía que será necesario tratar. Cómo sujetar con bozal En algunos de los pacientes que son de carácter suave o dócil puede no haber ningún problema para la realización del examen clínico general, pero en aquellos pacientes que son de carácter difícil esto puede representar un problema, pero entonces la interrogante es ¿Cómo poder controlarlos para poder realizar dicho examen? Para el caso de los perros que se muestran ariscos y renuentes al primer contacto de reconocimiento lo más conveniente es la contención primaria o neutralización del arma de defensa de estos, “el hocico”, por medio de un bozal fabricado exprofeso para ese método de neutralización, Figura 9. Bozales prefabricados. el cual puede ser colocado por el médico, o el auxiliar en el caso de que en la etapa de reconocimiento el paciente se haya mostrado amigable o bien solicitarle al propietario que este lo haga; y si no se cuenta en ese momento con uno prefabricado se puede reemplazar con otro tipo de material que sea resistente, pero que no lastime al animal como en el caso de una tira venda de curación, o cualquier tira que nos permita realizar una lazada alrededor del hocico y que como características principales debe ser resistente, no cortante y lo suficientemente largo como para permitir colocarlo

a cierta distancia del hocico del animal para evitar lesiones por mordida. Se recomienda que este material cuente con un largo mínimo de 100 centímetros (1 m). En ciertas ocasiones si no se cuenta con ninguno de los materiales antes mencionados como última instancia, se puede utilizar el mismo material con el que están hechas las correas con las que son traídos los pacientes al consultorio, para estos casos, las más convenientes son las que están fabricadas con material de nylon, que poseen la característica de ser flexibles y por ende son fáciles de manejar; aunque también se pueden utilizar las correas de cuero prefiriéndose para estos casos las más delgadas, ya que a diferencia de las gruesas estas primeras son de más fácil manejo que las segundas. Figura 10. Materiales para formar un bozal.

Metodología: una vez elegido el material para realizar el bozal para el caso de las tiras antes mencionadas se recomienda 1) Extenderla en su totalidad para poder estar lo más alejado del hocico del animal, para después colocarla por debajo del hocico y realizar un nudo que rodee el hocico en su totalidad o bien realizar un nudo amplio en la mitad de esta tira e introducir el hocico del animal en este nudo para finalmente apretarlo, 2) Una vez realizado el nudo y luego de haber aprisionado el hocico, los extremos de la tira se pasan por debajo del hocico para realizar un segundo nudo que tiene como función principal reforzar el primero y 3) Posterior a la formación del segundo nudo los extremos de la tira que en esta ocasión se encontraran por debajo del hocico se pasarán a lo largo de la mandíbula para finalmente ser anudadas por detrás de las orejas y de la cabeza (nuca) del animal; este tercer paso es muy importante debido a que de este dependerá que el bozal quede bien colocado, porque para algunos perros esto es incomodo (según el carácter del perro) e intentarán quitárselo con las manos (garras); ya que de lo contrario si no se hiciera este anudado en la cabeza y sólo se dejara el segundo nudo en el hocico, este sería fácilmente quitado por el animal con las manos y obviamente se tendría que intentar colocarlo nuevamente, pero en esta ocasión quizás con un poco más de

trabajo porque el animal ya va a saber de que se trata, lo que involucra más desconfianza por parte del paciente y porque al pasar los extremos de la cinta en la forma antes explicada se evitará que estos extremos queden sobre los ojos, evitando así lesiones hacia estos órganos que pueden ir desde un simple apretón sobre los párpados hasta lesiones en la córnea por fricción de la cinta sobre este órgano. Figuras 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17. Pasos para colocar un boza.l

Para el caso en que se tenga que utilizar la correa con la que traen al paciente al consultorio el procedimiento tiene el mismo propósito pero con algunas variaciones, ya que este implemento se puede utilizar de la siguiente forma: 1) Extender toda la correa sin quitársela al paciente, 2) Dirigir el extremo libre hacia el hocico del paciente, 3) Si el extremo es lo suficientemente largo, realizar dos vueltas alrededor del hocico tratando de que en la segunda vuelta el extremo libre quede del lado contrario al extremo en donde se inició el procedimiento, para que 4) Finalmente el extremo libre se dirija hacia la nuca y de esta forma sujetar los dos extremos (el que se encuentra alrededor de cuello y el extremo libre) y de forma mecánica controlar la cabeza del paciente. Figuras 18, 19, 20, 21 y 22. Pasos para la colocación de un bozal con la correa del paciente.

Estos procedimientos se pueden realizar sobre la mesa de exploración para el caso de pacientes de raza pequeña a mediana (Chihuahueño, Dachshund, Cocker; etc.), o bien en el piso para el caso de las razas grandes a gigantes (Pastor Alemán, Rottweiler, Akitas, San Bernardo, etc.) para posteriormente subirlo a la mesa de exploración. Para el caso en el que sea necesario subir un paciente a la mesa de exploración y sea un perro de raza grande a gigante y que por lo tanto se requiera de dos personas para realizar esta maniobra y nada más se encuentren en el consultorio dos personas (propietario y médico o auxiliar) para trasladar al paciente del piso hacia la mesa, de preferencia se pedirá que sea el propietario quien se encargue de hacer este procedimiento en la parte que compete a la cabeza del animal y que el médico o

el auxiliar lo hagan en la porción que comprende al abdomen y cola. Este proceder se prefiere aun cuando el paciente tenga o no bozal. En el caso de que se trate de razas sumamente dóciles (Cobrador dorado, Labrador dorado, etc.) y el propietario no sea capaz de ayudar al traslado hacia la mesa de exploración y no se cuente en ese momento con algún integrante del equipo médico o auxiliar de intendencia, la maniobra la puede realizar una sola persona siguiendo los siguientes parámetros: 1) La primera condición es que el estado de salud del paciente lo permita, 2) En caso de que la primera condición sea efectiva, el manejador deberá colocarse en cuclillas para poder realizar la maniobra, 3) Se tomará al paciente del cuello con el brazo aprisionándole el cuello y la cabeza al pecho del manejador con el fin de inmovilizar esta parte del cuerpo y de esa forma evitar que el animal se voltee hacia el manejador y 4) Con la mano libre sujetarlo del abdomen y realizar el traslado hacia la mesa de exploración. Nota: Es importante que

el traslado sea lo más rápido posible y de una sola intención para evitar

molestias sobre el paciente. A menos que el paciente sea muy pesado será necesaria la ayuda de otra persona.

Para el caso de que el paciente se trate de un felino y este haya aceptado el periodo de reconocimiento (se comporte de manera dócil) basta con acariciarlo constantemente

para

poder

realizar

la

exploración

física;

aunque

estos

constantemente buscarán la forma de bajarse de la mesa. Si el paciente durante la exploración tiende a la agresividad, será necesario el uso de bozales que tienen una disposición o forma diferente a la de los perros y en ocasiones esto es suficiente para controlarlos, ya que estos bozales cubrirán todo el rostro del felino y en el caso de que aún así continué con señales de agresividad y no sea posible el manejo, tendrá que hacerse uso de la contención química (que se describirá más adelante), ya que de lo contrario un gato que es estresado en demasía puede llegar a entrar en estado de choque. Figura 23. Gato con bozal.

Para la colocación del bozal cuando el paciente está comenzando con signos de agresividad será necesaria la colocación de este antes de que el animal sea de más difícil manejo. Para lograrlo se puede esperar un momento a que el felino se tranquilice un poco y simplemente sujetarlo para colocarle el bozal, pero en ocasiones es necesario sujetar fuertemente con una mano al animal de la parte comprendida entre el cuello y el área interescapular (zona de la cruz) y con la otra mano sujetarlo del área lumbosacra (grupa) y al mismo tiempo hacer ligera presión de este contra la mesa de exploración, en lo que otra persona coloca el bozal y lo sujeta a la nuca del paciente. Nota: Hay que tratar de evitar este segundo paso ya que esta maniobra podría ocasionar más molestia sobre el animal y por ende llegaría o tornarse más agresivo.

Como sujetar sobre la mesa de exploración Cuando el paciente es colocado sobre la mesa de exploración y se tiene control sobre este, entonces el examen clínico general se puede realizar. Por lo regular se solicita al propietario que ayude sujetándolo de la cabeza o del collar (en el caso de que se cuente con este), mientras le habla para darle confianza, o bien el paciente puede ser sujetado por el auxiliar para la realización de dicha exploración. En ocasiones será necesaria la realización de procedimientos (rasurado, lavado, o punción de alguna zona en específico) que involucren ciertas posiciones de los pacientes, dentro de las más comunes se encuentra la posición en decúbito o recumbencia lateral (sobre uno de sus costados); para lograr esta posición será necesario que una persona (propietario o auxiliar) sujete la cabeza del paciente y otra persona sujete los miembros tanto pélvicos como torácicos y gire al paciente de forma tal, que este quede recostado sobre su costado. Metodología: 1) sujetar la cabeza del paciente, 2) coger los miembros del paciente; para perros de raza miniatura a pequeña se pueden coger de la zona carpiana y tarsiana, y para perros de raza grande a gigante tomarlos del área de las rodillas o los muslos, 3) para el caso de pacientes de talla pequeña, levantarlos y

girarlos hasta recostarlos en la mesa de exploración, dejando expuesto el lado a trabajar. Si se tratase de un paciente de raza mediana (por ejemplo Cocker, Springer, etc.) lo recomendado es sujetarlos del área carpal y tarsal (del lado que se quiera recostar al paciente) y jalar estos miembros hacia el manejador para quitar el punto de apoyo y lograr girarlos sobre su costado para que así de forma lenta y cuidadosamente recostarlos sobre la mesa de exploración. Para el caso de pacientes de gran tamaño es recomendable sujetarlos de la zona comprendida de las rodillas y los codos, pegarlos al tronco del manejador y levantarlos de forma tal que al momento de girarlos y depositarlos en la mesa, esto sea de forma gentil. Figuras 24, 25 y26. Metodología para el derribo. Nota: Es importante en todos los casos, que la cabeza este siempre sujeta para evitar que el animal se voltee hacia el manejador y evitar a su vez que ésta golpee contra la mesa de exploración.

Una vez que el paciente este sobre su costado se sujetan ambos miembros pélvicos con una mano y se coloca el dedo índice entre los miembros con el fin de tener mejor control sobre estos, mientras el antebrazo ejerce presión sobre la cadera del animal. Con el antebrazo opuesto se presionará el cuello del animal contra la mesa para evitar que este levante o voltee la cabeza, mientras que con la mano sobre ambos miembros torácicos se sujeta el miembro que está pegado a la mesa y se mantiene el miembro opuesto del animal cruzado (entre el antebrazo del sujetador y el antebrazo del paciente que se encuentra repegado sobre la mesa), esto con el fin de mantener aprisionados los miembros y evitar que este intente incorporarse. Una vez realizado este procedimiento se procederá a la realización del procedimiento deseado (rasurado, lavado, o punción de alguna zona en específico). Figuras 27 y 28. Sujeción con el paciente derribado en la mesa.

Sujeción para toma de muestras La toma de muestras sanguíneas requiere de cierto manejo, en el cual es necesario realizar una buena contención física, donde es importante preservar la inmovilidad del

paciente y evitar el estrés en la medida de lo posible, algo también de gran importancia será preservar la integridad física del manejador y de la persona que este realizando el muestreo. La muestra sanguínea se puede obtener de las venas cefálicas, de las venas safenas para perros de gran talla y de las yugulares para los perros de talla pequeña a miniatura, así como para los gatos. Nota: El uso del bozal dependerá del carácter del paciente.

Metodología: con el paciente sobre la mesa de exploración para el caso de las venas cefálicas 1) Se coloca a éste en posición decúbito esternal o de esfinge, 2) Se toma el cuello y la cabeza del animal con un brazo o con la mano (según se acomode el manejador) y se gira hacia el pecho de este aprisionándolo de forma tal que inmovilice esta zona anatómica, 3) Con la otra mano se toma la articulación del codo tratando de extender el antebrazo y evitando que el animal lo encoja, con este paso se puede realizar la preparación aséptica de la zona (rasurado, lavado y embrocado), 4) Se realiza presión a forma de torniquete sobre esta articulación para interrumpir el retorno venoso y hacer resaltar la vena para proceder a realizar la venopunción y obtener la muestra. Figura 29. Metodología para la sujeción para muestreo de la vena cefálica. Nota: En algunas ocasiones será necesario realizar presión del animal contra la mesa con el torso del manejador para evitar que éste intente incorporarse, o bien evitar que se mueva demasiado de forma tal que facilite la obtención de la muestra.

Para el caso de las venas yugulares en los animales de gran talla la posición es la misma a la anteriormente descrita, sólo que en este caso no se extenderá el antebrazo, sino que se extenderá el cuello del paciente hacia arriba para permitir la asepsia de la zona y la posterior obtención de la muestra. Para el caso de animales de talla pequeña el procedimiento es el mismo con la variante de que es conveniente colocar al paciente en una orilla de la mesa de exploración y extender sus miembros torácicos para, poder así tener una superficie más amplia y facilitar la realización de la venopunción.

Figuras 30 y 31. Metodología para la sujeción en toma de muestras de la vena yugular. Nota: Para el caso de los gatos es la misma posición, pero si el animal se torna muy agresivo, lo mejor será suspender en ese momento el procedimiento y realizar contención química para realizar la maniobra.

Si por cualquier razón no es posible acceder a las venas cefálicas, ni a las yugulares y se tiene que realizar el muestreo en las venas safenas, la posición más cómoda y conveniente es la de decúbito lateral con la misma metodología anteriormente descrita (sujeción sobre la mesa de exploración), pero con la variante de que en este caso se tomará un solo miembro en vez de tomar los dos y se realizará la presión a forma de torniquete en el articulación de la rodilla con el mismo fin descrito para el codo. Figura 32. Sujeción para obtención de una muestra a partir de la vena safena

CONTENCIÓN QUÍMICA La contención química como su nombre lo dice, es la empleada por medio de fármacos en aquellos casos en los que los pacientes no colaboran con el médico o el auxiliar para su revisión clínica general, o en los casos en los que el paciente sufre de demasiado dolor (por ejemplo en fracturas en donde se necesita palpar la zona, o bien realizar un estudio radiográfico de la zona afectada) y es necesaria la aplicación de ciertas sustancias o fármacos que ayudarán a controlar el dolor o el estrés. La contención química se puede dividir en dos secciones: •

Contención dentro del consultorio

•

Contención ambulatoria o remota

Contención dentro del consultorio Este tipo de manejo como ya se ha mencionado anteriormente es el empleado en situaciones en las que se necesita 1) Controlar momentáneamente la agresividad del paciente, 2) Disminuir el estrés 3) Mitigar el dolor, 4) Mantener inmóvil a un paciente para ciertos procedimientos. Nota:

Para poder hacer uso de estos métodos químicos de contención será necesario que el médico conozca perfectamente los fármacos a utilizar, ya que de esta manera sabrá los posibles efectos

esperados y por ende actuar de forma oportuna si el paciente sufriera una depresión considerable a causa de estos.

1) Control de la agresividad. Los métodos químicos son empleados en los casos en los que los pacientes no aceptan el periodo de reconocimiento, en los perros de talla pequeña que son sumamente estresables o en aquellos pacientes de raza grande que per se tienden a la agresividad y en aquellos casos extremos en los que la contención con bozal no sea efectiva; y en los cuales sea necesaria una maniobra que sea importante para el diagnóstico o reconocimiento del problema que afecte al paciente. 2) Disminuir el estrés. La contención química es muy utilizada en el procedimiento preanestésico en donde lo que se requiere es que el paciente experimente un estado de tranquilidad y pacificidad para mantener sus constantes fisiológicas lo más estable posibles para no sufrir contratiempos durante los procedimientos anestésicos; además de que ayudan a disminuir las dosis de los anestésicos empleados en medicina veterinaria. 3) Mitigar el dolor. En ciertas ocasiones es necesario administrar fármacos que permitan realizar ciertos movimientos sobre el paciente como parte del método de diagnóstico clínico, en muchas otras se pueden presentar pacientes en los que se requiere realizar estudios radiográficos (principalmente por fracturas) en los cuales es necesario mantener inmóvil al paciente para la realización de estos estudios, ya que de lo contrario el paciente estará inquieto por dolor y puede tornarse agresivo; además de que los estudios radiográficos no serían de calidad y tendrían que estarse repitiendo constantemente, cuestión que en la práctica privada no es costeable. Por tal motivo el médico es responsable del bienestar del paciente y de la economía de su empresa. 4) Inmovilización. Esto es necesario en aquellos procedimientos en los cuales se necesita inmovilización extrema para la buena realización de ciertos procedimientos como es el caso de la sangría de un paciente para la obtención de una unidad de

sangre necesaria para una transfusión; ya que de lo contrario si el paciente se moviera es muy fácil que el venopunzor salga de la vena y de esta manera se pueda ver interrumpida la sangría, sin obtener completa la unidad sanguínea requerida.

NOTA:

Siempre que se requiera de la contención química será necesario contar con el consentimiento del propietario cuestión que en la clínica práctica se realizar por medio de una orden de autorización que requerirá ser firmada por este.

Los medicamentos más utilizados para estos fines son: 1) Derivados de las ciclohexaminas, 2) Fenotiacínicos, 3) α 2 agonistas. 1) Ciclohexaminas. Son las más utilizadas en la práctica diaria veterinaria, ya que producen una excelente contención química; entre estas tenemos a la Ketamina y a la Tiletamina/Zolacepam. Ambas actúan de forma muy similar con la diferencia de que la Tiletamina siempre viene en combinación con el Zolacepam y es más potente que la Ketamina. Éstas son utilizadas para la inmovilización, inducción anestésica, procedimientos diagnósticos y quirúrgicos cortos. La anestesia disociativa que producen estos fármacos permiten un profundo estado de amnesia, analgesia y catalepsia. Los reflejos oral, ocular y de deglución permanecen intactos y el tono muscular se incrementa a excepción cuando se utiliza la combinación de Tiletamina/Zolacepam. La salivación se puede presentar de forma intensa, de la misma forma puede llegar a suceder con el lagrimeo. Durante la recuperación el paciente suele presentar hiperestesia (excitación) y delirio. Su vía de administración puede ser intravenoso (IV) o intramuscular (IM). En animales que son sumamente agresivos, en donde ninguno de los métodos físicos son accesibles para su manejo se puede llegar a administrar por vía oral (esto se logra lanzando directamente y a larga distancia el fármaco desde la jeringa hacia el hocico del animal).

2) Fenotiacínicos. Estos medicamentos se consideran tranquilizantes, cuyo fin es lograr en el paciente un estado de pacificidad con el fin de tratar de realizar cualquier forma de contención física. Los medicamentos más empleados en la práctica clínica son la acepromacina y la propiopromacina. Tienen la ventaja de ser antieméticos (en mayor grado la acepromacina). Son hidrosolubles por lo que se pueden mezclar con fármacos hidrosolubles. Reducen la actividad motora y elevan el umbral de respuesta a estímulos externos. Se requiere que para su acción el paciente se encuentre en un medio tranquilo, de lo contrario no se realizará la tranquilización esperada. No producen analgesia, pero mejoran el efecto analgésico de fármacos con actividad analgésica. Reducen de forma considerable la presión arterial causando por ende hipotensión principalmente en animales muy excitados o sumamente inquietos. Dependiendo de la dosis y principalmente bajo dosis elevadas se puede presentar depresión de la frecuencia respiratoria. Se dice que el Bóxer es la raza más predispuesta a estos efectos, por lo que hay que tener ciertas consideraciones con ella. Independiente de la dosis, estos fármacos producen hipotermia por depresión del centro termorregulador en el sistema nervioso central. Su vía de administración puede ser IV, IM o subcutánea (SC). 3) α 2 agonistas. De éstos fármacos el más empleado es la Xilacina que tiene propiedades sedantes (induce el sueño), analgésicos y relajantes del aparato músculoesquelético. Poseen un efecto hipotensor más marcado que en el caso de los fenotiacínicos. Son altamente eméticos, suprimen la salivación, las secreciones gástricas y disminuyen la motilidad gastrointestinal, así como el reflejo de la deglución. Suprime la liberación de insulina promoviendo la glucemia por lo que está contraindicado en pacientes diabéticos. Este fármaco es altamente utilizado en los felinos. Su vía de administración es IV o IM.

Contención remota Este tipo de contención está poco desarrollada en nuestro país para el caso de las pequeñas especies (perros y gatos), no así para la contención remota para la fauna silvestre. En otros países y muy poco en el nuestro, se ha implementado este tipo de contención por parte de las instancias gubernamentales en las poblaciones de perros callejeros (en vida feral) para el control de sobrepoblación por medio de campañas de esterilización masiva. Este método consiste en la utilización de cerbatanas de aleaciones especiales que le confieren la característica de ser ligeras con una superficie lisa para el mejor deslizamiento de los dardos o jeringas utilizadas, las cuales contienen medicamentos que producen sedación de forma rápida. Están disponibles en longitudes de 1 y 2 metros para su uso en distancias a cortas y largas. Los fármacos utilizados son los mismos ya descritos anteriormente, con excepción de que pueden ser también utilizados bloqueadores neuromusculares y derivados opiáceos (ambos altamente utilizados más en la contención de la fauna silvestre).

LITERATURA CITADA

1. Payró D L. El perro y su mundo: tratado de zootecnia canina: México: Federación Canófila Mexicana A.C., 2000. 2. Clutton-Brock J. Perros: Madrid: Altea, 1992.

3.Bradshaw WSJ. The behavior of the domestic cat. Wallingfor UK: CAB International, 1992. 4. 5.

Fogle B. Conozca a su perro. Barcelona: BLUME, 1993. Joyce BHI. El maravilloso mundo de los gatos. México: Campaña editorial

continental, 1993. 6. Joyce BHI. El maravilloso mundo de los perros. 2ª ed. México: Trillas, 1944.

7. Paddleford RH. Manual de anestesia en pequeños animales. 2ª ed. Buenos Aires: Intermédica, 2001

8.

Askew RH. Treatment of behavior problems in dogs and cats; 2nd ed. Viena:

Blackwell, 2003. 9.

Manteca VX. Etología clínica veterinaria del perro y del gato. 3ª ed. Barcelona:

Multimédica, 2003. 10.

McKelvey D, Hollingshead KW. Manual de anestesia y analgesia veterinaria. 3ª

ed. Barcelona: Multimédica, 2003.

Figura. 1. Perro nervioso

Figura.2. Reconocimiento en el perro

Figura 3. Reconocimiento en el gato

Figura 4. Gato bufando

Figuras 5 y 6. Volteando jaula transportadora

Figuras 7 y 8. Acariciando al paciente en la etapa final del reconocimiento

Figura 9. Bozales prefabricados

Figura. 10. Materiales para formar un bozal

Figuras 11, 12, 13 y 14. Pasos para colocar un bozal

Figuras 15, 16 y 17. Pasos para colocar un bozal

Figuras 18, 19, 20 21 y 22. Pasos para la colocación de un bozal con la correa del paciente

Figura 23. Gato con bozal

Figuras 24, 25 y 26. Metodología para el derribo

Figuras 27 y 28. Sujeción con el paciente derribado en la mesa

Figura 29. Metodología para la sujeción para muestreo de la vena cefálica

Figuras 30 y 31 Metodología para la sujeción en toma de muestras de la vena yugular

Figura 32. Sujeción para obtención de una muestra a partir de la vena safena

SECCIÓN 2 MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Introducción Interrogatorio Inicial Seguimiento Observación Palpación Percusión Auscultación Apoyos diagnósticos en metodología diagnóstica individual Pruebas de campo Hematocrito y Proteína totales Evaluación urinaria Coproparasitoscopia Pruebas de gabinete Laboratorio clínico Laboratorios específicos y diagnóstico por imagen Literatura citada

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN MVZ Alejandro Jiménez Yedra INTRODUCCIÓN Los médicos veterinarios tienen que enfrentarse diariamente a muchos retos en la práctica clínica diaria en cuanto a diagnóstico se refiere; por lo tanto, con mucho la herramienta diagnóstica más importante que posee es su capacidad para obtener la información requerida, por medio de la historia clínica completa y la realización de un examen clínico detallado. En la clínica moderna el médico puede gastar una gran cantidad de dinero (del propietario) en la realización de pruebas diagnósticas y aún así pasar por alto el diagnóstico definitivo, si se obvia información durante la recolección de datos. La

metodología

para

la

obtención

de

la

información

dependerá

indiscutiblemente del médico veterinario, ya que reunir información es un arte y debe realizarse de manera cuidadosa y sistemática; desafortunadamente esto se logra con la práctica diaria, ya que por medio del continuo contacto médico-paciente-propietario, es la única forma de poder adquirir la habilidad para desarrollar los sentidos (vista, oído, tacto), de forma tal que se sea capaz de apreciar los datos que pueden llevar al clínico a orientar el diagnóstico. INTERROGATORIO Como ya se mencionó anteriormente obtener la información necesaria acerca del paciente es un arte, puesto que dicha pesquisa servirá para orientar la construcción de un posible diagnóstico. Parte fundamental en la obtención de datos es la proporcionada por el propietario del animal de compañía, información que a través del lenguaje oral podrá comentarse todo lo referente acerca del paciente. El interrogatorio que se ha de realizar lo podemos dividir en dos partes: inicial y de seguimiento. Interrogatorio Inicial. Como su nombre lo indica, el interrogatorio inicial es aquel que se realiza por primera vez y consta de cuatro partes:

a) Reseña. En ésta se recabarán los datos completos del propietario y del paciente b) Historia Clínica. Aquí se obtienen datos del record médico, hábitat, dieta, etc. c) Motivo de la Consulta. Es la causa específica por la que el paciente es llevado a la unidad médica. d) Anamnesis. Es una breve reseña de los acontecimientos relacionados con el motivo de la consulta. Figuras 1 y 2 . Médico entrevistando.

Interrogatorio de Seguimiento. Es aquel que se realiza en las revisiones siguientes del paciente y darán pauta a decisiones que sobre el manejo del cuadro clínico que se este tratando en ese momento. Ésta pesquisa se puede realizar de manera ambulatoria (cuando el manejo lo hace el propietario en casa) o bien de manera hospitalaria (cuando el paciente es internado y las revisiones y decisiones se toman al día siguiente y se llevan registradas a través de las notas de progreso). Figura 3. Médicos hablando del paciente en hospital para la formulación del plan del día. Nota:

Todos estos puntos serán detallados en la unidad 5

OBSERVACIÓN Se define como algo percibido por los sentidos del clínico por ejemplo mucosas azules; que es distinto a la interpretación de lo observado, por ejemplo hipoxia. La evaluación de un paciente inicia desde que éste es llevado al consultorio, clínica u hospital (si el paciente es presentado a consulta de forma ambulatoria), ya que este primer contacto (visual) puede dar una idea general al clínico, siendo este el punto de partida del interrogatorio empleado para la obtención de la información requerida. Ésta se continúa mientras se efectúa la historia clínica. Durante este tiempo el paciente se puede colocar sobre la mesa de exploración, o bien se le puede permitir que deambule por el consultorio para facilitar su observación. Pero, ¿Qué se debe observar? Lo primero que debe observarse es el estado mental (conducta, actitud, postura; etc.), una vez obtenida esta información, debe de valorarse

la

ambulación

(marcha

normal,

claudicación,

ataxia;

etcétera),

posteriormente se evalúa el tipo de patrón respiratorio que presente el paciente (normal o disnea) y finalmente se observa el estado corporal con el que se presente (peso normal, bajo de peso, obeso; etc.). Tanto la ambulación como el estado corporal deben ser considerados con base en el estándar racial, ya que si no se conoce la raza que se está evaluando, se pueden confundir como anormales patrones que pueden ser normales para la raza en si. Figuras 4 y 5. Médicos observando a un paciente.

PALPACIÓN Se define como la técnica de explorar distintas partes del cuerpo al tocarlas o sentirlas. Así podemos tener distintos tipos o distintas áreas de palpación entre las cuales se pueden citar: palpación abdominal, rectal y ósea, entre otras. Como la definición lo marca, la información obtenida por ésta técnica se da por medio del contacto físico directo por parte del médico sobre el paciente, logrado a través de la palpación superficial y la palpación profunda. La palpación superficial como su nombre lo indica es aquella que se realiza en la superficie corporal del paciente y que debe de ser suave y gentil, pero a la vez con la suficiente intensidad para poder reconocer las estructuras anatómicas del área inspeccionada y así detectar lo que es normal de lo que no lo es. En la palpación profunda se requiere emplear un poco más de fuerza o de presión para tratar de acceder a la zona anatómica requerida, lo cual quizás implique ligera molestia o dolor al paciente, pero que es necesario para la identificación de anormalidades. Figura 6. Médico palpando rectalmente.

PERCUSIÓN Es una técnica incluida en la exploración física que se utiliza para valorar o determinar tamaño, límites, posición, consistencia y densidad de algún órgano interno, también es útil para descubrir la presencia de líquido y valorar su cantidad en una determinada cavidad, por medio de golpes breves e intensos con los dedos. En medicina veterinaria

el valor de la percusión se puede ver limitada por la presencia del pelo, así como por su poca disposición a cooperar y por la anatomía de las diferentes especies y razas existentes entre éstas. El principal sitio de percusión es el tórax, otros sitios comunes de percusión son la cavidad nasal (a excepción de razas braquicéfalas como el Bóxer) y la cavidad abdominal. Lo importante de esta técnica es el reconocimiento del sonido que se emite desde el área de percusión. Los dos sonidos emitidos son: mate y timpánico; el mate se caracteriza por ser un sonido seco y de corta duración originado principalmente por órganos parenquimatosos, el timpánico es un sonido hueco y de mayor duración que el anterior, originado por órganos o cavidades huecas; por ejemplo, en el caso del tórax; en donde el corazón no resuena y los pulmones si; cuando los dedos del examinador golpetean el tórax por encima del corazón, en este lugar el sonido cambiará de tono, encontrándose un sonido mate en esta zona y un sonido timpánico en el resto de la cavidad torácica que comprende el área pulmonar. Existe una variante de ésta técnica denominada percusión palpatoria que es el resultado de una combinación entre la auscultación y la percusión, con lo que resultan sensaciones táctiles más que sonoras denominada peloteo; cuya maniobra se utiliza para percibir objetos que “flotan” como en el caso de la gestación en las pequeñas especies en donde se desplazan los productos y rápidamente vuelven hacia el puño o los dedos, o en el caso en los que se observa abultamiento de la cavidad abdominal en la cual se utiliza para confirmar o descartar la presencia de líquido libre en esta cavidad (derrame abdominal). Figuras 7 y 8. Médico realizando percusión torácica.

AUSCULTACIÓN Se define como la acción de escuchar sonidos provenientes del interior del cuerpo para la evaluación del corazón, pulmones, pleura, intestinos y otros órganos; o bien para detectar el latido cardiaco fetal.

Ésta es una técnica exploratoria fundamental para el diagnóstico de las enfermedades cardiacas y respiratorias. La técnica más habitual y la mejor es con el empleo de un estetoscopio (fonendoscopio) con la finalidad de evaluar o determinar la frecuencia, la intensidad, la duración y la calidad de los sonidos. Cuando se evalúa el corazón por medio de ésta técnica es necesario realizarla por ambos lados del tórax, ya que anatómicamente el corazón cuenta con valvas que se encuentran en diferentes posiciones y que será necesario conocer su relación para su evaluación desde el exterior. Para el caso de los campos pulmonares también es necesaria la evaluación bilateral, ya que los pulmones cuentan con lóbulos, tanto izquierdos como derechos, además de que la posición y por ende la relación del corazón cambia de un lado a otro. Para la auscultación de la cavidad abdominal, basta con ponerlo en cualquier zona de ésta, para poder auscultar los sonidos intestinales producidos por los movimientos rítmicos y segmentarios de los intestinos, ya que las asas intestinales abarcan casi toda la cavidad abdominal; siendo el abdomen medio la mejor zona para la auscultación de estos sonidos. Figura 9. Médico auscultando tórax.

APOYOS DIAGNÓSTICOS EN METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA INDIVIDUAL Éste tipo de ayuda en la actualidad se ha convertido en una herramienta esencial en el arribo diagnóstico; aunque como antes se mencionó, esto no sirve de nada, si no se ha realizado un examen clínico adecuado y no se han recopilado los datos necesarios para poder orientar el diagnóstico, ya que si el médico no integra toda la información recopilada, no podrá saber que estudios auxiliares puede solicitar, y por lo tanto, puede solicitar (algunas veces de forma innecesarias) pruebas tratando de que estas le lleven al diagnóstico.

NOTA: es de suma importancia hacer mención que los estudios de laboratorio clínico y de gabinete son herramientas que ayudarán a confirmar o a descartar un diagnóstico presuntivo, o bien ayudar a orientar el diagnóstico.

Los apoyos diagnósticos se pueden dividir en dos grandes rubros •

Pruebas de campo

•

Pruebas de gabinete

Pruebas de campo Este tipo de pruebas son todas aquellas que se pueden realizar dentro del consultorio y de forma rápida y sencilla. Son de gran ayuda durante los procesos de urgencia médica en los cuales no es conveniente la espera prolongada en la entrega de resultados por parte de un laboratorio clínico; basta con tener en el consultorio, clínica u hospital una micro-centrífuga, un microscopio, un refractómetro y tiras reactivas para la evaluación sanguínea y de orina. Dichas pruebas son: •

Determinación del microhematócrito y de proteínas totales:

Es la determinación del valor de la fracción de eritrocitos en una muestra de sangre, la cual se obtendrá por centrifugación de la muestra de sangre para separar los elementos que la constituyen. Observando con esto, si existe un aumento de este valor eritrocitario puede ser indicativo de hemoconcentración o bien eritrocitosis; también se puede observar si está disminuido, lo cual puede ser indicativo de hemodilución o bien presencia de anemia. Las proteínas plasmáticas son otros de los componentes medibles al realizar un microhematócrito, y consiste en la determinación de las proteínas del plasma sanguíneo; comprende a las inmunoglobulinas, la albúmina, el complemento, los factores de la coagulación y las enzimas. La determinación se realiza por medio de refractometría, la que da como resultado la cantidad de proteínas totales en el plasma, pudiéndose detectar hipoproteinemia e hiperproteinemia. Figura 10. Microhematocrito.

Evaluación urinaria Esta sencilla prueba se realiza por medio de tiras reactivas, éstas proporcionan un panorama fisicoquímico de la orina evaluando los siguientes parámetros: •

Leucocitos

•

Nitritos

•

Urobilinógeno

•

Proteínas

•

pH

•

Sangre

•

Densidad específica (no muy confiable)

•

Cetona

•

Bilirrubina

•

Glucosa Un factor importante para la evaluación urinaria por medio de tiras reactivas es

considerar el método de obtención de la muestra que puede ser por sondeo, micción espontánea, compresión vesical y por cistocentesis (punción de la vejiga urinaria de forma transcutánea), siendo preferido este último método, cuando se desea obtener una muestra estéril, a diferencia de la obtención por medio de sonda urinaria, que contaminaría la muestra ocasionando alteración en alguno de los puntos anteriormente mencionados y dando como resultados falsos positivos. Figura 11. Refractómetros. Por medio de refractometría se determina la densidad urinaria que evalúa la capacidad de concentración de los riñones (túbulos renales) estimando de esta forma la osmolalidad de la orina. Una disminución de esta haría pensar en insuficiencia renal, en tanto que un aumento de este valor sería ser un indicativo de deshidratación. Glucosa. También esta es una prueba sencilla y rápida lograda por medio de la obtención de unas cuantas gotas de sangre y que aporta demasiada información a través de la medición de la glucemia (concentración de glucosa sanguínea), en la cual

una disminución en su concentración indicaría hipoglucemia y un aumento indicaría hiperglucemia. Figura 12. Tiras reactivas para determinación de glucosa en orina.

•

Estudio coproparasitoscópico directo

Es una prueba que debería ser de rutina en la consulta diaria, está indicada en pacientes de cualquier edad, pero de mayor importancia en los animales en desarrollo, por medio del cual se puede detectar la presencia de parásitos que pudieran estar ocasionando un cuadro diarreico o de pérdida de peso. Para su realización es necesario contar con asas coprológicas (fecal loop) o bien pueden ser sustituidos por hisopos que se introducen al recto y se obtiene una pequeña muestra de excremento que tendrá que ser analizado en el microscopio. Figura 13. Microscopio.

Pruebas de gabinete Una vez que se ha estabilizado al paciente en el caso de urgencias o bien cuando se tienen que realizar pruebas programadas, éstas deberán ser remitidas a los gabinetes correspondientes; dentro de las pruebas complementarias o auxiliares se encuentran:

¾ Laboratorio Clínico A este lugar se pueden remitir varias muestras entre las que destacan: hemograma, bioquímica clínica y urianálisis. •

Hemograma

La sangre es evaluada en todo su contexto a través de la evaluación de los eritrocitos que la conforman, por medio del hematocrito y el frotis sanguíneo, también existen otros medios que dan mayor información acerca de la condición general del paciente, determinando si existe la presencia de anemia y el tipo de ésta entre otros parámetros.

•

La bioquímica clínica

Es otra herramienta dentro de la evaluación sanguínea que aporta información acerca de la funcionalidad de órganos de vital importancia para la homeostasis corporal como

lo son el hígado y el riñón, además de otros analitos que pueden hacer referencia de alguna anomalía sistémica que requeriría ser atendida a la brevedad posible una vez obtenidos los resultados.

•

Urianálisis

También se evalúa de manera más completa en estos lugares a diferencia de la evaluación de campo, ya que en los laboratorios realizan examen físico (apariencia, color, olor y densidad), químico (pH, glucosa, cuerpos cetónicos bilirrubina, urobilinógeno, sangre, proteínas) y microscópico (detección de células y cristales) de la orina, con lo cual pueden tener mayor información de esta muestra. Figura 14. Tubos de ensaye con sangre y orina.

•

También se pueden enviar muestras de excremento para evaluación coprológica, para la detección de parásitos y otros componentes que se pueden encontrar (proteínas, grasas, carbohidratos; etc.).

¾ Laboratorios Específicos y Áreas de Diagnóstico por Imagen •

Otros tipos de pruebas de laboratorios con los que se puede contar son los especializados (bacteriología, virología, parasitología, anatomopatología), que son indispensables como ayuda diagnóstica de enfermedades específicas. Figura 15. Prueba de ELISA.

•

El estudio por imagen es otra herramienta de gran ayuda para el médico veterinario, ya que por medio de éste, puede corroborar o descartar sus probables diagnósticos presuntivos y con base en éstos poder realizar o formular un mejor plan terapéutico y quizás un pronóstico acerca del paciente que está evaluado. Los estudios por imagen mas socorridos en la práctica clínica diaria son: Estudio radiológico: éste quizás es el más utilizado por los médicos veterinarios en la práctica clínica para la visualización de estructuras tanto de tejido blando como de tejido óseo; ya que por medio de este estudio se pueden evaluar cavidades como la abdominal y la torácica y el aparato apendicular (miembros tanto torácico como pélvico) y el axial (cabeza y columna vertebral). Figura 16. Radiografía.

Estudio ultrasonográfico: éste tipo de estudio es ideal para poder observar estructuras de diferentes partes del cuerpo en movimiento como en el caso de la cavidad abdominal y la cavidad torácica; así como partes del aparato locomotor, principalmente para la evaluación de cavidades articulares (por ejemplo, articulación de la rodilla). Por medio de este estudio se puede a su vez corroborar o descartar situaciones que no quedaron del todo esclarecidas por medio del estudio radiológico, convirtiéndose así en un auxiliar muy importante en el diagnóstico, o bien profundizar en anormalidades observadas por medio de las placas radiográficas. Figura 17. Ultrasonido.

Otro tipo de estudios por imagen que pueden ser requeridos son la fluoroscopia, la endoscopia, la artroscopia, la imagen por resonancia magnética y la tomografía computarizada. El gran inconveniente de varios de estos estudios es el costo elevado y la poca disponibilidad de parte de los gabinetes de uso humano para la prestación de este servicio (Resonancia magnética, tomografía computarizada), ya que en la actualidad son los únicos lugares aquí en México a los que se puede acudir para la realización de dichos estudios. Figuras 18 y 19. Resonancia magnética.

LITERATURA CITADA 1.Leib

SM, Monroe EW. Practical small animal internal medicine. USA: Saunders,

1997. 2.Morgan. 3.Duna

Clínica de pequeños animales. 3ª ed. Madrid: Harcourt-Brace, 1999.

J. Textbook of small animal medicine. London: Saunders, 1999.

4.Birchard,

Sherding. Manual clínico de procedimientos en pequeñas especies. 2ª ed.

Madrid: McGraw Hill-Interamericana, 2002. 5.Willard,

T. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 4th ed. St Louis

Missouri, USA: Saunders, 2004.

6.Jiménez

YA. Diplomado a distancia en traumatología y ortopedia en perros y gatos

Examen Clínico Ortopédico” Módulo I. México, D. F: JAISER editores, 2004. 7.Aguilar

BJ. Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos

“Métodos y técnicas de diagnóstico” Módulo I. México, D. F: UNAM, 2005.

Figura. 1 y 2 Médico entrevistando

Figura 3. Médicos hablando del paciente en hospital para la formulación del plan del día

Figuras 4 y 5. Médicos observando a un paciente

Figura 6. Médico palpando rectalmente

Figura 7 y 8. Médico realizando percusión torácica

Figura 9. Médico auscultando tórax

Figura 10. Microhematocrito

Figura 12. Tiras reactivas para determinación de glucosa en orina y en sangre

Figura 11. Refractómetros

Figura 13 Microscopio

Figura 14. Tubos de ensaye con sangre y orina

Figura 16 Estudio radiográfico

Figura 15. Prueba de ELISA

Figura 17. Estudio ultrasonográfico

Figura 18 y 19 Resonancia Magnética

SECCIÓN 3 EXAMEN CLÍNICO GENERAL EN PERROS Y GATOS Introducción Constantes Fisiológicas Mucosas (M) Tiempo de llenado capilar (TLlC) Reflejo deglutorio (RD) Reflejo tusígeno (RT) Frecuencia cardiaca (FC) Frecuencia respiratoria (FR) Palmo-percusión (PP) Palpación abdominal (PA) Pulso (P) Linfonodos (LN) Temperatura (Tº) Porcentaje de hidratación (%) H) Peso corporal Estado corporal Estado de conciencia Literatura citada

EXAMEN CLÍNICO GENERAL EN PERROS Y GATOS MVZ Esp. Alejandro Jiménez Yedra INTRODUCCIÓN A partir del examen clínico general es posible detectar si hay alteraciones en los diferentes aparatos y sistemas, y a su vez en conjunto con los datos obtenidos a partir de la historia clínica será posible realizar una lista de posibles diagnósticos presuntivos, que serán confirmados o descartados por medio de las pruebas de laboratorio y de gabinete necesarias para este fin. Los métodos diagnósticos de laboratorio o de gabinete, no deben sustituir al examen clínico general, más bien debe ser un complemento de este para así poder llegar al diagnóstico. Algo importante de resaltar es que este examen debe considerarse como una práctica de rutina en todos los pacientes, aunque se presenten al consultorio sin historia o semiología de alguna patología (incluso en aquellos que solo se lleven a vacunación o que no presenten un problema evidente), pues en numerosas ocasiones se pueden detectar problemas que aún no se manifiestan con signos clínicos. Las modalidades para la realización del examen clínico general son muy variables (se puede empezar de la cabeza a la cola o viceversa), pero lo más importante es realizarlo de manera ordenada, completa y sistemática siguiendo un orden cronológico, lógico y conciso. Para la realización de dicho examen el médico necesita la utilización de métodos propedéuticos directos, por medio de los cuales éste se respalda por medio de sus sentidos (vista, oído y tacto principalmente) que incluyen observación, palpación, percusión y auscultación e indirectos (por medio de instrumentos) para los cuales se requiere del uso del estetoscopio, oftalmoscopio; etcétera. Es importante que el consultorio sea amplio, que a su vez permita la circulación de médico(s), ayudante(s) y propietario(s), que este libre de sonidos externos y de distractores, que en su interior haya una mesa de preferencia en buenas condiciones (que no tambalee) para comodidad del paciente.

Por cuestiones didácticas se describirá el examen clínico general de forma ordenada comenzando de craneal a caudal. CONSTANTES FISIOLÓGICAS El examen clínico general consta de la valoración de los signos vitales y las constantes fisiológicas de un individuo, en donde la evaluación de diferentes signos pueden manifestarse al ser recabados por medio de las diferentes técnicas antes descritas para obtener la mayor información posible del paciente, y el peso corporal actual (este último debe realizarse todas la veces que se presente el paciente al consultorio, clínica u hospital y siempre al inicio de la consulta). A continuación se enlistan los elementos evaluados en el examen clínico general 1.-Mucosas (M). 2.- Tiempo de llenado capilar (TLLC). 3.- Reflejo deglutorio (RD). 4.- Reflejo tusígeno (RT). 5.- Frecuencia cardiaca (FC). 6.- Frecuencia respiratoria (FR). 7.- Palmo-percusión (PP). 8.- Palpación abdominal (PA). 9.- Pulso (P). 10.- Linfonodos (LN). 11.- Temperatura (Tº). 12.- Porcentaje de hidratación (% H). 13.- Peso corporal. 14.- Estado corporal. 15.- Estado de conciencia.

1. MUCOSAS Las más comúnmente evaluadas son la oral, la conjuntival, en machos la prepucial y en hembras la vaginal. Estas deben de ser de forma normal, rosas o rosadas, algunas ocasiones se pueden presentar muy rojizas (congestionadas), en ocasiones pueden ser normales en algunos pacientes y en otros se pueden presentar de forma secundaria a ciertos procesos por ejemplo fiebre. En algunas ocasiones se pueden presentar descoloridas (pálidas) por un proceso de anemia, también pueden tener color amarillo (ictericia) desde un amarillo tenue a un amarillo intenso, esto se puede deber a infecciones, alteraciones hepáticas o bien al proceso de destrucción eritrocitaria; y finalmente se pueden presentar de color azuloso (cianóticas) dado por procedimientos que involucren hipoxia en donde las concentraciones de CO2 se elevan por encima de 50g/L. Un sitio muy común y fácil de apreciar este signo es la lengua. Figuras 1, 2, 3, 4, y 5. Imágenes de mucosas oral, conjuntival, y prepucial. Nota: hay dos razas en las que es difícil de evaluar esta parte anatómica, ya que de forma normal su color es azuloso o morado y estas son el Chow-chow y el Sharpei, así como cruzas de estos.

2. TIEMPO DE LLENADO CAPILAR Este parámetro es un poco subjetivo, pero puede servir como indicador del porcentaje de hidratación del paciente. Este se evalúa realizando una ligera presión sobre las mucosas descritas anteriormente, o bien se puede evaluar realizando presión sobre las encías de la cavidad bucal; esto se realiza levantando el belfo y observando el color de las encías, posteriormente se aplica una ligera presión observándose como palidecen y al retirar esta presión se observa el tiempo que tarda en llegar a su color original. Figura 6. Tiempo de llenado capilar.

3. REFLEJO DEGLUTORIO Con este parámetro se evalúa la integridad neurológica del IX par craneal que permite la deglución (acto de tragar). Éste se evalúa ejerciendo una ligera presión sobre los cartílagos de la laringe, en donde se puede evaluar si el paciente deglute con facilidad o bien presenta dificultad (disfagia) habitualmente relacionada con trastornos motores u obstructivos del esófago, dolor (odinofagia) caracterizado por un dolor fuerte, urente u opresivo que se produce al deglutir, el cual puede ser causado por irritación de la mucosa esofágica o por un trastorno muscular del esófago y por último ausencia de este reflejo (afagia). Figura 7. Médico estimulando el reflejo deglutorio.

4. REFLEJO TUSÍGENO Este reflejo se estimula en la tráquea cervical presionando suavemente sus paredes (deslizar los dedos por todo lo largo de la tráquea) con los dedos índice y pulgar, dicho reflejo en condiciones normales debe de ser negativo, la presencia de este reflejo puede ser indicativo de una alteración de las vías respiratorias altas. Figura 8. Médico estimulando el reflejo tusígeno.

5. FRECUENCIA CARDIACA La frecuencia cardiaca es uno de los parámetros más importantes de las constantes fisiológicas. Por medio de este se evalúa la cantidad de latidos por minuto (lpm), se debe de apreciar ritmicidad en los latidos caracterizados por el “dup-lup” que emite el corazón por el cierre de sus válvas; cualquier alteración en el ritmo amerita una valoración mas profunda del sistema cardiovascular. Nota: Se recomienda que la auscultación del corazón se realice en cuadripedestación para obtener el sonido real de este órgano, ya que variaciones en la posición del paciente (recumbencia u decúbito) pueden originar sonidos falsos (soplos).

La frecuencia cardiaca normal en el perro es muy variable teniendo así: •

Perros chicos:

•

Perros medianos: 140-160 lpm

160-180 lpm

•

Perros grandes:

100-140 lpm

•

Perros gigantes:

60-100 lpm

La frecuencia cardiaca normal en el gato puede variar de 160-220 lpm. Figura 9. Médico evaluando la frecuencia cardiaca.

6. FRECUENCIA RESPIRATORIA En esta constante se evalúa la cantidad de respiraciones por minuto (rpm), ritmo y esfuerzo de la capacidad ventilatoria, aunque también se debe evaluar el tipo de respiración que presenta el paciente, pudiendo encontrar: a) Batipnea: es un estado anormal pero no patológico caracterizado por una frecuencia excesivamente baja de la respiración. b) Polipnea o hiperpnea: respiración rápida, profunda o trabajosa que aparece normalmente durante el ejercicio, también se ve en cuadros patológicos como dolor, fiebre y en cualquier trastorno en el que el oxígeno sea insuficiente como suele ocurrir en las enfermedades respiratorias y circulatorias. c) Taquipnea: respiraciones muy rápidas, en donde la frecuencia respiratoria es rápida y superficial. Es la reacción característica de pérdida de calor en perros (jadeo). Otro factor a considerar es el tipo de patrón respiratorio con el que se presenta el paciente, con lo cual podemos encontrar: •

Patrón obstructivo. Este se caracteriza por presentar un aumento en la profundidad respiratoria, con frecuencia respiratoria normal o incrementada. Se puede apreciar tanto en vías respiratorias altas como bajas. Si la presentación es en vías altas generalmente se produce un incremento del esfuerzo inspiratorio, mientras que si se produce en vías respiratorias bajas es común que se presente un aumento en el esfuerzo espiratorio.

•

Patrón restrictivo. Este tipo de patrón se presenta cuando existe reducción en la capacidad de insuflación pulmonar, lo que da como resultado disminución de la profundidad respiratoria y aumento compensatorio en la frecuencia

respiratoria. El origen de este tipo de patrón puede ser a causa de problemas a nivel pulmonar (parénquima), torácico y abdominal. •

Existe un tercer patrón denominado misceláneo, este patrón se presenta como forma compensatoria ante un problema sistémico y no como un problema del aparato respiratorio, a su vez se pueden dividir en subtipo 1 y 2. Figura 10. Médico evaluando campos pulmonares.

7. PALMO-PERCUSIÓN Ésta técnica se emplea con el fin de producir el reflejo tusígeno de las vías respiratorias bajas (las únicas estructuras de las vías respiratorias bajas que pueden producir este reflejo son la carina y los bronquios). Esto se logra dando ligeras palmadas sobre la caja torácica. De forma normal este reflejo es negativo y sólo se presenta de forma positiva cuando existen alteraciones en las estructuras antes mencionadas, que produzcan irritación de las mismas, y, que las vibraciones del golpeteo sobre la caja torácica estimule esta irritación manifestando de esta manera el reflejo de la tos. Figuras 11 y 12. Médico realizando palmopercusión.

8. PALPACIÓN ABDOMINAL La palpación abdominal se realiza con el fin de identificar anormalidades de la cavidad abdominal (dolor, distensión gástrica o abdominal, agrandamiento de órganos como el bazo, hígado, vejiga; etc.) deslizando con delicadeza las manos por la cavidad. La palpación abdominal debe de realizarse de preferencia en cuadripedestación. Nota: Para esto es necesario conocer la relación anatómica de las estructuras alojadas en esta cavidad. Se recomienda realizar la palpación de craneal a caudal para ir identificando las estructuras según los cuadrantes en los que se divide esta cavidad. Para poder ubicar el lugar que ocupan los órganos contenidos en el abdomen se recomienda dividir imaginariamente éste, se trazan líneas imaginarias para dividir el abdomen en 5 regiones útiles para la ubicación anatómica de las estructuras durante

la palpación y durante la evaluación radiográfica de ésta cavidad, quedando de la siguiente forma: 1) Se traza una línea a partir de la tercera vértebra lumbar hacia el cartílago xifoides y otra a partir del mismo punto hacia la región inguinal. 2) Finalmente, se traza una línea horizontal sobre la región media del abdomen (del trocánter mayor del fémur hacia la articulación del hombro). Al trazar estas líneas se obtienen 5 regiones: cráneo-dorsal, cráneo-ventral, región media, caudo-dorsal y finalmente una caudo-ventral. Dentro de la descripción de la palpación abdominal debe incluirse la localización, el tamaño, la forma y características, si es desplazable o no y la consistencia de la superficie palpada. En perros de gran tamaño (razas medianas a gigantes) se recomienda la palpación con ambas manos ya que en algunas ocasiones el tamaño de estos dificulta este procedimiento, para lo cual se necesita realizar cierto esfuerzo que permita hacer presión profunda y de esa manera identificar todas las estructuras. Para el caso de animales de pequeño tamaño (perros de talla chica y gatos) basta con la utilización de una mano para ejercer la presión necesaria para la identificación de las estructuras anatómicas ahí alojadas. En estos es posible en ocasiones levantarlos o ponerlos en bipedestación para que por gravedad caigan hacia caudal las estructuras más craneales siendo con esto más fácil la identificación de estructuras alojadas en esa zona. De forma normal tanto en perros como en gatos el estómago no es palpable a menos que éste ocupado con alimento, el riñón derecho no es fácilmente palpable (el riñón derecho es más craneal que el izquierdo) a excepción de los cachorros en los cuales a edad temprana estos órganos se encuentran nadando libremente en la cavidad. En los gatos también son fácilmente palpables. Hay que tener cuidado con los cachorros y con los gatos ya que estos órganos son fácilmente confundidos con cuerpos extraños. Figuras 13, 14 y 15. Médico realizando palpación abdominal.

9. PULSO El sitio más común para la medición del pulso es por medio de la arteria femoral. Por medio de la palpación arterial es posible darse una idea de la fuerza, regularidad y frecuencia de la presión arterial periférica (presión con la que son irrigados los tejidos) la cual debe ser evaluada junto con la frecuencia cardiaca. El pulso debe de ser fuerte, lleno y correspondiente con la frecuencia cardiaca (teniendo una relación con esta última de1:1). Si la frecuencia del pulso es menor al de la frecuencia cardiaca (incongruente) es muy sugerente de problemas de origen cardiaco denominándose a este hallazgo deficiencia de pulso, debido a que la contracción del corazón no tiene la suficiente fuerza para que en cada latido se genere una onda pulsátil. Figuras 16 y 17. Médico evaluando el pulso.

10. LINFONODOS Los linfonodos son estructuras sólidas del sistema linfático que pueden encontrarse agrandados principalmente por procesos infecciosos o neoplásicos. Los linfonodos palpables tanto en perros como en gatos son: submandibulares, preescapulares también denominados cervicales superficiales, inguinales y los poplíteos. Algunos autores hacen mención de que los linfonodos axilares son palpables, lo cierto es que en pocos animales realmente son palpables, siendo posible esto en animales esbeltos. Figuras 18, 19 y 20. Médico palpando los linfonodos submandibulares, preescapulares y poplíteos.

11. TEMPERATURA Ésta constante se prefiere que sea la última en ser medida, ya que en la mayoría de los pacientes este procedimiento no es muy grato y por lo tanto puede alterar algunas constantes como la FC y FR puesto que se mide con termómetros de mercurio que se colocan en el ano. Además en la mayoría de las ocasiones, muchos de los pacientes son llevados a consulta caminando o bien en vehículos, y estas situaciones pueden elevar la temperatura, lo recomendado en estos casos es evaluar la Tº al final para que en el transcurso del examen clínico se calmen un poco y por ende ésta descienda hasta sus valores de referencia.

En la actualidad se cuentan con termómetros electrónicos que miden este valor colocándolos en el oído, siendo menos molesto para los pacientes. La Tº normal tanto en e l pero como el gato es de 38.5-39.5ºC. Bajo situaciones de urgencia esta constante debe ser de los primeros parámetros a evaluar, dando atención inicial a los caso de hipo o hipertermia. Figura 21. Médico evaluando la temperatura rectal.

12. HIDRATACIÓN Como su nombre lo dice ésta constante hace referencia del grado de hidratación en que se encuentra el paciente, aunque de forma subjetiva, ya que se realiza por medio de la tracción de la piel (turgencia de la piel). Se recomienda que la tracción de la piel sea en cuadripedestación y de preferencia en zonas como la interescapular (región de la cruz) y la lumbosacra (región de la grupa). En los pacientes geriatras o demasiado esbeltos (caquécticos) pueden parecer deshidratados cuando únicamente se depende de la turgencia de la piel debido a la pérdida de la elasticidad natural de la piel; a diferencia de los animales obesos que pudieran parecer bien hidratados gracias a la cantidad de grasa subcutánea. El grado o porcentaje de deshidratación debe ser evaluado junto con otros parámetros par poder así otorgar grados de deshidratación que permitan evaluar de forma más objetiva el porcentaje (%) de deshidratación que presenta el paciente y con base en eso, iniciar una terapia de reposición de líquidos hasta obtener la hidratación normal de este. Se debe observar si los ojos están hundidos o si los terceros párpados están protruídos. Se deben observar si las mucosas están secas o pegajosas

Hallazgos físicos de la deshidratación

Porcentaje de deshidratación

Signos clínicos

< 5%

No detectable.

5-6%

Pérdida sutil de elasticidad cutánea.

6-8%

Retraso definitivo en el retorno de la piel a su posición normal. Prolongación leve del tiempo de llenado capilar. Ojos ligeramente hundidos en la órbita. Mucosas ligeramente secas.

8-10%

Tiras tensas de piel en el sitio (lienzo húmedo). Prolongación definitiva del tiempo de llenado capilar (>2 seg). Ojos hundidos en las órbitas. Membranas mucosas secas. Posibles signos de choque (taquicardia, miembros

fríos, pulso débil, vacío y rápido). 12-15%

Signos francos de choque. Muerte del paciente. Figura 22. Médico comprobando la turgencia de la piel.

13. PESO CORPORAL Esta constante es indispensable realizarla siempre que se presente a consulta el paciente, ya sea de primera vez o bien a sus revisiones siguientes, también si el paciente se encuentra hospitalizado, ya que de esta forma se puede evaluar si el paciente se está hidratando de manera adecuada , en el caso de los que sufren de deshidratación, y, será un parámetro esencial para corroborar si la terapia de líquidos

es adecuada o no, además de que teniendo el peso del paciente, se puede dosificar correctamente cualquier fármaco a administrar. Es necesario volver una rutina el pesar al paciente antes de la consulta para no olvidas realizar este procedimiento. Figuras 23y 24. Medico pesando a un paciente Figura 25. Pesando a un gato.

14. ESTADO CORPORAL Como su nombre lo indica este parámetro da un indicio del estado de carnes del paciente a evaluar. Es necesario hacer mención que estos valores se toman con base en el estándar recial. Existen valores que indican el estado corporal, con base en esto tenemos: a) Peso ideal: el peso según el estándar racial b) Bajo de peso: pérdida del 10% de masa corporal c) Emaciación: pérdida de peso hasta el 20% de masa corporal d) Caquexia: más del 20% de masa corporal asociado en su mayoría con debilidad severa, anorexia y depresión e) Sobrepeso: ganancia de peso del 10 al 15% de grasa corporal f)

Obesidad: más del 15% de grasa corporal

Existen otros parámetros que algunas empresas que fabrican alimento comercial brindan para poder otorgar un valor al estado corporal, pero estos valores son subjetivos, ya que se basan en cuestiones observacionales y de tacto; por lo tanto, no es conveniente utilizarlos. Figuras 26 y 27. Perro con pérdida de peso y perro con sobrepeso.

15. ESTADO DE CONCIENCIA Este parámetro se valora por medio de la observación y la integración de respuestas a las que pudiera reaccionar el paciente teniendo así: a) Estado de vigilia: en donde el paciente se encuentra alerta y responsivo a todos los estímulos externos.

b) Depresión: se caracteriza por el mantenimiento de la conciencia pero en un estado de inactividad, ya que el animal se encuentra poco reactivo a los estímulos externos y tiende a dormir si no se le molesta c) Estupor: estado en el que el paciente duerme si no es molestado, los estímulos de baja intención o inofensivos como los táctiles y sonoros no suelen desencadenar respuesta, pero reacciona bajo estímulos dolorosos. d) Coma: estado de inconciencia profunda. El paciente no reacciona ante estímulos dolorosos, pero los reflejos simples permanecen intactos. El estado de conciencia es un parámetro que siempre debe quedar asentado en el expediente. Figuras 28 y 29. Perro alerta y responsivo y perro deprimido.

LITERATURA CITADA

1.Leib SM, Monroe EW. Practical small animal internal medicine. USA: Saunders, 1997.

2.Morgan. Clínica de pequeños animales. 3ª ed. Madrid: Harcourt-Brace, 1999. 3.Duna J. Textbook of small animal medicine. London: Saunders, 1999.

4.Dibartola Stephen P.; Terapéutica de líquidos en pequeñas especies. 2 a ed. México: McGraw Hill-Interamericana, 2002.

5.Birchard, Sherding. Manual clínico de procedimientos en pequeñas especies. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana, 2002.

6.Willard, T. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 4th ed. St Louis Missouri, USA: Saunders, 2004. 7.Aguilar BJ. Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos “Métodos y técnicas de diagnóstico” Módulo I. México, D. F: UNAM, 2005.

Figuras 1, 2, 3, 4 y 5. Imágenes de mucosas oral, conjuntival, y prepucial

Figura 6. Tiempo de llenado capilar

Figura 7. Médico estimulando el reflejo deglutorio

Figura 8. Médico estimulando el reflejo tusígeno

Fig. 9. Médico evaluando la frecuencia cardiaca

Fig. 10. Médico evaluando campos pulmonares

Fig. 11y 12. Médico realizando palmopercusión

Fig. 13, 14 y 15. Médico realizando palpación abdominal

Fig. 16 y 17. Médico evaluando el pulso

Fig. 18, 119 y 20. Médico palpando los linfonodos submandibulares, preescapulares y poplíteos

Fig. 21. Médico evaluando la temperatura rectal

Fig. 22. Médico comprobando la turgencia de la piel

Fig. 23 y 24. Medico pesando a un paciente (perro)

Fig. 25. Pesando a un gato

Fig. 26 y 27. Perro con pérdida de peso y perro con sobrepeso

Fig. 28 y 29. Perro alerta y responsivo y perro deprimido

SECCIÓN 4 EXAMEN DIAGNÓSTICO POR APARATOS Y SISTEMAS EN PERROS Y GATOS Introducción Aparato Cardiovascular Aparato Respiratorio Aparato Digestivo Aparato Urinario Aparato Reproductor Aparato Locomotor Piel y Anexos Cutáneos

EXAMEN CLÍNICO POR APARATOS Y SISTEMAS EN PERROS Y GATOS MVZ Esp. Alejandro Jiménez Yedra El examen más especializado en ciertas regiones del cuerpo debe ser realizado inmediatamente después de la evaluación general de cada paciente, ya que toda evaluación de un individuo tiene por objeto la identificación de alteraciones en los diferentes aparataos y sistemas. Como ya ha sido mencionado antes, este examen clínico general debe ser realizado para evitar caer en la denominada “visión de tunel”, ya que es muy común que al presentarse un paciente con un problema evidente, el médico se enfoque a la revisión de ese problema, y algo que un clínico nunca debe de olvidar es que enfrente tiene a un individuo que debe de ser revisado por completo. Una vez detectado alguna anomalía, el clínico deberá enfocarse a la revisión minuciosa y detallada del aparato, sistema, constante fisiológica o signo vital alterado, con el fin de proceder a determinar el grado de lesión y las pruebas necesarias para corroborar o descartar la presencia de enfermedad, todo esto a través de una evaluación completa, ordenada y sistemática del paciente, para con eso dar a conocer al propietario la gravedad del problema y ofrecer las posibles alternativas que pudieran existir en beneficio del paciente y de el mismo. A continuación se describen algunos de los exámenes especializados que como parte de la metodología diagnóstica, orientan hacia una evaluación detallada de los diferentes aparatos y sistemas, así como las pruebas complementarias que se sugieren para una mejor evaluación con el fin de proporcionar un mejor y quizás más rápido diagnóstico.

SECCIÓN 4.1 METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN PERROS Y GATOS Introducción Recolección de la Información Reseña Especie Raza Sexo Historia Clínica y Anamnesis Examen Físico General Frecuencia Cardiaca Deficiencia de Pulso Membranas Mucosas Campos Pulmonares Sonidos cardiacos Palpación Torácica Palpación Abdominal Temperatura Corporal Pruebas de laboratorio y gabinete Electrocrdiografía Radriografía Ecocardiografia Angiografía Hemograma Bioquímica Clínica Urianális Otros Literatura citada

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN PERROS Y GATOS MVZ. Esp. V. Yukie Tachika Ohara. INTRODUCCIÓN El aparato cardiovascular es uno de los sistemas más importantes del organismo, ya que mantiene una relación estrecha con los demás aparatos y sistemas, por lo que el correcto funcionamiento de este aparato es esencial para cualquier ser vivo. La insuficiencia cardiaca es uno de los principales problemas médicos que se presentan en perros y gatos mayores de 8 años de edad, y es una de las causas de muerte más frecuentes en los animales de compañía. Las etiologías de esta insuficiencia cardiaca son variadas, pero se tienen como principales a las enfermedades degenerativas de las válvulas del corazón y las enfermedades del miocardio. Es muy importante realizar una buena aproximación diagnóstica a éstas patologías, para establecer las estrategias terapéuticas adecuadas para cada tipo de problema. Y como en todo problema, el primer paso para atacarlo, es identificarlo, y lo primero que se debe hacer es definir qué es la insuficiencia cardiaca: Insuficiencia cardiaca: se define como un síndrome clínico causado por una enfermedad del corazón que resulta en un mal funcionamiento cardiaco ya sea sistólico o diastólico, lo suficientemente severo como para sobrepasar los mecanismos compensatorios del sistema cardiovascular. Esto produce signos de congestión/edema o signos clínicos de perfusión periférica disminuida (disminución del gasto cardiaco) tanto en reposo como en actividad.

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN El diagnóstico de las anormalidades cardiacas en perros y gatos se realiza juntando la información que se obtiene con: a) Reseña b) Anamnesis o historia clínica c) Examen físico general d) Pruebas de laboratorio y gabinete: 1) Electrocardiografía 2) Radiología y angio-cardiografía 3) Ecocardiografía 4) Hemograma, bioquímica sérica, etcétera El examen físico del aparato cardiovascular es especialmente importante en el diagnóstico de las anormalidades que afectan el mismo, ya que proporciona datos clave para la sospecha clínica de alguna patología en particular. Reseña Los datos que se obtienen realizando un interrogatorio clínico completo y lo más exhaustivo posible, ayudan a la sospecha inicial de una patología cardiaca, por lo que el clínico debe realizar las preguntas que necesite de una manera congruente y ordenada, tratando de no orientar las respuestas que se desean obtener. Los datos de la reseña que se deben considerar en cualquier paciente enfermo del corazón son:

•

Especie: sabemos que existen enfermedades cardiovasculares que se presentan más en perros que en gatos y viceversa. Como un ejemplo, la cardiomiopatía dilatada es más frecuente en perros que en gatos, mientras que la cardiomiopatía hipertrófica es más común en gatos que en perros. Figuras 1, 2, 3.

•

Edad: este es otro dato importante que ayuda a discriminar clínicamente la presencia de una anormalidad cardiaca congénita de una adquirida, siendo más fácil sospechar de una patología congénita en un cachorro más que en un paciente

adulto o viejo. De la misma manera, es más fácil encontrar procesos degenerativos de las estructuras cardiacas en animales adultos a viejos, en lugar de animales jóvenes. •

Raza: existen algunas razas de perros y gatos que tienen predisposición a la presentación clínica de algunas patologías cardiacas, sobre todo las congénitas. Así se puede mencionar la persistencia del conducto arterioso en el poodle, estenosis subaórtica en el Terranova, tétrada de Fallot en el Keeshond, etcétera. De las enfermedades del miocardio, la cardiomiopatía dilatada se presenta con mayor frecuencia en razas de perros grandes y gigantes como el San Bernardo, el Terranova, los Mastines, etcétera, mientras que en gatos, la cardiomiopatía dilatada se presenta con mayor frecuencia en gatos Persas, más que otras razas.

•

Sexo: se ha encontrado que las hembras presentan persistencia del conducto arterioso con mayor frecuencia que los machos, mientras que la enfermedad degenerativa valvular crónica y la cardiomiopatía dilatada afecta a los machos con mayor frecuencia que las hembras.

Historia clínica y anamnesis Dentro de la anamnesis, el motivo principal de consulta de un paciente cardiópata es la presencia de tos, intolerancia al ejercicio, la presencia de mucosas cianóticas o pálidas, abdomen distendido por la presencia de ascitis, etcétera. La tos se presenta sobre todo en la noche, y no porque la fisiopatología marque una hora determinada para la presencia de este signo clínico, sino porque es a la hora en que los propietarios están más tiempo en casa y detectan más este tipo de problema. Otra razón es porque cuando menos ruido existe, la tos es más notoria. También puede haber tos después de realizar ejercicio, desde esfuerzos mínimos hasta ejercicio fuerte; o bien, después de haber una excitación (por jugar, por ejemplo). Figura 4. En cuanto a la intolerancia al ejercicio, el propietario nota que el perro o gato rehusa caminar o correr las distancias que acostumbraban hasta hace apenas unas cuantas semanas. Los propietarios muy observadores notan que el perro jadea

mucho, se cansa rápido e incluso la lengua le cambia a un color azulado (cianosis). A veces, lo único que notan es que el perro permanece mucho tiempo echado, no responde a los llamados a jugar, o que sencillamente no hacen por seguir el juego que antes le fascinaba, como ir por una pelota. A veces la preocupación del propietario es que el perro “se está volviendo sordo, porque no acude a mi llamado a jugar”, o que “a lo mejor tiene una pata lastimada y por eso no quiere jugar”. También puede suceder que los propietarios noten que el perro o en el gato se vuelve más activo durante la noche, que se la pasa caminando todo el tiempo, que no se “acuesta” para dormir. Esto puede deberse a que el perro con insuficiencia cardiaca que ha desarrollado edema pulmonar, busca posiciones de ortopnea, es decir, busca mantener el cuerpo en una posición determinada, en la cual no le cueste trabajo respirar. Por eso busca estar en actividad y evita acostarse, para no sentir que se asfixia. Algunos perros que tienen insuficiencia cardiaca logran una perfusión sanguínea periférica muy pobre, y si esto se da hacia el encéfalo, ocasiona hipoxia cerebral, por lo que uno de los signos clínicos que puede referir el propietario son “desmayos”

o

“desvanecimientos”.

Algunas

veces,

estos

colapsos

pueden

acompañarse de ciertos movimientos parecidos a los movimientos “de carrera”, por lo que a veces los propietarios se espantan, creyendo que su perro ha sufrido de convulsiones. Es deber de los médicos, realizar el interrogatorio pertinente para determinar si el evento que refiere el propietario se debe efectivamente a una convulsión o si sólo se trató de un desvanecimiento. Los perros con insuficiencia cardiaca congestiva del lado derecho desarrollan ascitis con cierta frecuencia. Esto puede malinterpretarlo el propietario creyendo que el perro ha “engordado” sin causa aparente, ya que no ha habido modificación de la dieta, ni la cantidad de la misma. Otros elementos importantes dentro de la obtención de la historia clínica que son pertinentes investigar son:

a) En caso de sospechar de alguna cardiopatía congénita, tratar de averiguar hasta donde sea posible, sobre el estado físico de los hermanos de camada. Ayuda a orientar el diagnóstico cuando refieren que otros hermanos de camada sufren o sufrieron de los mismos signos clínicos, o que en cruzas de los padres ha habido otro tipo de defectos congénitos. b) Es importante averiguar si el perro ha tenido problemas que puedan ser compatibles a insuficiencia hepática o renal, o si se le han realizado pruebas de laboratorio como hemograma, bioquímica sérica, etcétera. Esto es porque la mayoría de los medicamentos que se utilizan para el control de insuficiencia cardiaca sufren de metabolismo hepático y excreción renal, por lo que si se tiene un mal funcionamiento de estos órganos el peligro de toxicidad con los fármacos aumenta. Además, un paciente con insuficiencia hepática puede desarrollar ascitis y confundir al pensar que se trata de una insuficiencia cardiaca derecha, y un perro con insuficiencia renal puede cursar con hipertensión sistémica, lo que puede afectar de manera secundaria el gasto cardiaco, al aumentar la poscarga para el ventrículo izquierdo, generando signos clínicos compatibles con insuficiencia cardiaca izquierda.

c) También es importante averiguar si el paciente tiene historia de problemas respiratorios crónicos (fibrosis pulmonar, neoplasias pulmonares o metastásicas, etc.), ya que pueden explicar la hipoxemia y la cianosis con que cursa el paciente, además, en casos extremos, la hipertensión pulmonar severa puede ocasionar cor pulmonale. d) Por último, es necesario averiguar la medicación que se ha administrado al paciente, por cuánto tiempo y a qué dosis. Esto es, porque por lo menos con el uso de diuréticos ya se ha reportado la creación de cierta tolerancia a este tipo de fármacos, lo que ocasiona resistencia y por lo tanto ineficacia en el tratamiento.

Examen Físico General El examen físico es la fuente de información más valiosa con que cuenta el médico veterinario para el diagnóstico de una patología cardiaca, pues no depende de la apreciación subjetiva del propietario, sino que se basa en la observación objetiva de los signos clínicos que presentan los pacientes. Se debe realizar un examen físico general completo. A continuación se mencionarán algunas particularidades que se deben buscar a la hora de realizar un examen físico en un paciente cardiópata.

•

Frecuencia cardiaca: recordando la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca, al disminuir el gasto cardiaco por la razón que sea, la primera reacción refleja del organismo es activar la respuesta del sistema nervioso simpático, liberando por lo tanto catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina. Esto lleva a una taquicardia transitoria, la cual, trata de compensar el bajo gasto cardiaco con que cursa el paciente. Por eso es importante recalcar que si se encuentra taquicardia en un paciente que NO esté sometido a una situación de estrés, o que esté en reposo, se debe tener cuidado, ya que ese puede ser el primer signo clínico que nos sugiera que un paciente se encuentra en insuficiencia cardiaca. La presencia de taquicardia con la presencia de pulso débil puede indicar la presencia de taquiarritmias como fibrilación atrial. La bradicardia, por otro lado, puede ser indicativa, junto con la presencia de pulso fuerte, de bradiarritmias como bloqueos atrioventriculares.

•

Deficiencia de pulso: la frecuencia del pulso sanguíneo se debe tomar al mismo tiempo que la frecuencia cardiaca, y deben de coincidir en una ritmicidad de 1:1 (una pulsación por un latido cardiaco). Figura 5. Cuando se encuentra una frecuencia cardiaca mayor que la frecuencia de pulso, se le llama deficiencia de pulso, y si la frecuencia cardiaca corresponde además a una taquicardia, entonces, es altamente significativo de la presencia de una arritmia cardiaca.

La calidad del pulso es importante, ya que la presencia de pulso débil y vacío en un cachorro con signos de insuficiencia cardiaca izquierda, podría sugerir la presencia de estenosis aórtica, o si éste se presenta en un paciente adulto, significa que la insuficiencia cardiaca lleva a una disminución importante de la perfusión periférica. En gatos con cardiomiopatía dilatada o hipertrófica, es común que se desarrollen tromboembolismos que ocluyan las arterias iliacas externas, por lo que la presencia de miembros pelvianos fríos y sin pulso, apoya el diagnóstico de estas patologías. Figuras 3 y 6. Por el contrario, encontrar distensión de las venas yugulares o la presencia de pulso en estas estructuras anatómicas, sugieren la presencia de congestión venosa por insuficiencia cardiaca derecha, sin embargo, esto es un poco difícil de evaluar en pacientes obesos o que hayan recibido tratamiento previo con diuréticos.

•

Color de las membranas mucosas y tiempo de llenado capilar: las mucosas normales de color rosado pueden cambiar a cianóticas en caso de hipoxemia, secundario al pobre intercambio gaseoso por edema pulmonar en casos de insuficiencia cardiaca. De las cardiopatías congénitas, la más cianosante de todas es la tétrada de Fallot. Se pueden encontrar mucosas hiperémicas en pacientes con eritrocitosis secundaria a hipoxia en casos de persistencia del conducto arterioso reverso o tétrada de Fallot. Se deben revisar tanto mucosas craneales (conjuntival, nasal, oral) como caudales (vaginal o prepucial, anal). Esto es porque se le llama “Cianosis diferencial” a encontrar mucosas craneales normales con mucosas caudales cianóticas siendo esto característico de persistencia de conducto arterioso reverso. Figuras 7 y 8.

•

Auscultación de los campos pulmonares: se debe realizar de manera sistemática en busca de sonidos anormales como crepitaciones o roces, lo que indicaría presencia de líquido, lo cual apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca izquierda con edema pulmonar. Sin embargo, es importante mencionar que el paciente puede estar cursando de manera incidental con patologías respiratorias

primarias que también pueden producir los mismos signos clínicos y alteraciones a la auscultación. Si por el contrario, se dificulta escuchar los sonidos respiratorios y cardiacos, se debe sospechar de presencia de derrame pleural y/o pericárdico, lo que apoya el diagnóstico junto con ascitis, de insuficiencia cardiaca congestiva derecha o bilateral. •

Auscultación de los sonidos cardiacos: a los ruidos cardiacos se les estudian dos cosas: a) Características fonéticas: la onomatopeya normal de los ruidos cardiacos es como un “lub” para el sonido sistólico, y un “dup” para el sonido diastólico. Cuando alguno de estos sonidos, o ambos, no se escuchan así, como sonidos cortos, secos y claros, se trata de un sonido anormal. Los soplos cardiacos se escuchan por un mal cierre de las válvulas, al pasar la sangre a través de éstas. Si pudiéramos describir el sonido que hace al escucharlos, sería como poner una terminación en “fff” de los sonidos antes mencionados, por lo que un soplo sistólico se escucharía como un “lubffff-dup”, indicando un mal cierre de las válvulas atrioventriculares, y un soplo diastólico como un “lub-dupffff”, indicando un mal cierre de las válvulas semilunares. Los soplos continuos, que se escucharían así: “lubfff-dupfff”, también son

llamados “de maquinaria”, y son indicativos tanto de un soplo sistólico como de uno diastólico. Este tipo de soplo cardiaco es característico de persistencia de conducto arterioso. Los soplos cardiacos se clasifican según su intensidad en las siguientes categorías:

(a)

GRADO 1

CARACTERÍSTICAS Muy suave, localizado, detectado con dificultad

2

Suave, pero fácilmente audible

3

De intensidad suave a moderada, no siempre se acompaña de

4

temblor precordial De moderado a intenso, puede acompañarse de temblor

5 6

precordial, presenta radiación ligera Fuerte, con temblor precordial prominente y con radiación amplia Muy fuerte, con temblor precordial prominente, radiación amplia, se ausculta aún retirando el contacto del estetoscopio con el

tórax Cuadro 1. Clasificación de los soplos según su intensidad y características

El último parámetro importante que se debe considerar al categorizar la presencia de un soplo cardiaco es el sitio de mayor intensidad. Esto se hace considerando el área de auscultación de las válvulas del corazón, que son: Figuras 9, 10, 11 y 12. Lado izquierdo del tórax: VÁLVULA Pulmonar Aórtica

LOCALIZACIÓN er

3 -4º espacio intercostal, a la altura de la unión costo-esternal 4º-5º espacio intercostal, ligeramente dorsal a la unión costo-esternal

Mitral

5º-6º espacio intercostal, a la altura de la unión costo-esternal

Lado derecho del tórax: VÁLVULA Tricúspide

LOCALIZACIÓN 4º-5º espacio intercostal, a la altura de la unión costo-esternal.

Cuadro 2. Ubicación de las diferentes válvulas cardiacas según su posición anatómica

b)

Ritmo

Los sonidos cardiacos normales son rítmicos, se presentan a intervalos de tiempo regulares, sin embargo, la arritmia sinusal es un hallazgo normal en perros. Este tipo de arritmia se debe a estimulación vagal asociada a la respiración de los perros, encontrando ligera taquicardia durante la inspiración y ligera bradicardia durante la espiración (siempre dentro de rangos normales de frecuencia cardiaca).

Existen de manera fisiológica un tercer y un cuarto sonidos cardiacos, sin embargo, NO son audibles normalmente. La auscultación de este tercer o cuarto sonido cardiacos puede deberse a la presencia de arritmias o agrandamientos de las cámaras cardiacas. •

Palpación del tórax: esto es importante, realizarlo sobre todo si se auscultó un soplo cardiaco. El “temblor precordial” es la vibración que se detecta en la pared del tórax cuando existe una gran turbulencia en el flujo sanguíneo. Esto sucede sobre todo en las anormalidades de las válvulas del corazón, ya sean estenosis o insuficiencias, y se menciona que a mayor temblor precordial, mayor debe ser la intensidad del soplo cardiaco que se ausculta.

•

Palpación abdominal: se realiza con cuidado, de manera gentil, en busca de hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y signos que pueden encajar dentro de la semiología de insuficiencia cardiaca congestiva derecha.

•

Temperatura corporal: en la mayoría de los pacientes cardiópatas, no existen alteraciones importantes en la temperatura corporal, a excepción de la presencia de fiebre cuando se cursa con endocarditis bacteriana, por ejemplo.

Pruebas de laboratorio y gabinete Se manejan como métodos diagnósticos complementarios que ayudan a descartar o corroborar el diagnóstico clínico presuntivo que ya se tenía al recabar la información de la reseña, la anamnesis y el examen físico. Entre los principales métodos diagnósticos utilizados en cardiología de pequeñas especies, se encuentran: •

Electrocardiografía

Se trata una técnica que sirve para evaluar la actividad eléctrica del corazón, por lo que es 99% efectiva para detectar arritmias cardiacas, pero sólo de 60 a 70% efectiva para detectar cardiomegalias. Se realizan mediciones de las diferentes ondas, segmentos e intervalos del trazo electrocardiográfico, así como del eje eléctrico promedio, que al interpretarlo en

conjunto sirve para inferir un probable agrandamiento de las cámaras del corazón. Se debe recurrir a esta técnica para corroborar o descartar estos probables agrandamientos. Las anormalidades de la conducción eléctrica del corazón se detectan al ver la presencia y la configuración de las diferentes ondas y segmentos del trazo electrocardiográfico, pudiendo clasificar las arritmias cardiacas según su configuración, en taqui o bradiarritmias, supraventriculares o ventriculares. El tratamiento específico de cada arritmia depende totalmente de la configuración gráfica de la misma, por lo que sin excepción alguna, es imprescindible contar con un trazo electrocardiográfico antes de intentar el tratamiento médico de la arritmia en cuestión. Figura 13. •

Radiología

Las proyecciones radiográficas rutinarias que se utilizan para el diagnóstico de anormalidades en el corazón son latero-lateral izquierda-derecha (LLID) y dorsoventral (DV), pero a veces son necesarias proyecciones complementarias como latero-lateral derecha-izquierda (LLDI), ventrodorsal (VD) y proyecciones laterales o ventrodorsales con rayo horizontal, ya sea en bipedestación o cuadripedestación. En gatos, se prefiere la proyección VD a la DV, porque el esternón del gato se aplana en la DV. Se debe determinar si las radiografías tienen calidad diagnóstica o no, evaluando: la técnica radiográfica, la posición y el momento respiratorio a la hora del disparo. Para la visualización de la silueta cardiaca y los campos pulmonares, se necesitan tiempos cortos de exposición: 1/60 de segundo es lo correcto y 1/120 de segundo es lo ideal, esto requiere que el aparato de rayos X tenga una capacidad mínima de 100 miliamperes (a mayor MA menor tiempo). Para tórax, también se necesita que el aparato de rayos X tenga una capacidad mínima de 100 KV. Al evaluar la técnica radiográfica en una proyección LLID, se debe evaluar el grado de exposición correcto, en el cual los procesos espinosos de las vértebras torácicas son percibidas como “fantasmas”. En una radiografía subexpuesta no se ven los procesos espinosos, y en una radiografía sobreexpuesta el pulmón se ve negro, no

se aprecian los grandes vasos sanguíneos y los procesos espinosos se ven perfectamente bien. En la DV se considera la visualización de los espacios intervertebrales sobre la silueta cardiaca. Si el grado de exposición es correcto, apenas deben verse estos espacios intervertebrales. Si se ven bien, está sobreexpuesta, y si no se ven, la radiografía está subexpuesta. La posición del paciente debe ser de manera tal que se evite la rotación, y esto se corrobora verificando que las costillas se encuentren sobrepuestas uno sobre el otro en una proyección LLID, que los arcos costales a nivel dorsal no sobrepasen los cuerpos de las vértebras torácicas, y que no haya “sombras” en los cuerpos vertebrales. Las uniones costocondrales también deben sobreponerse las de un lado sobre las del otro lado del tórax. La cabeza debe estar en una posición “como de alerta”, y los miembros torácicos deben estar extendidos hacia craneal, para que las masas musculares del tríceps no se sobrepongan a los lóbulos craneales de los pulmones. En la DV o VD, el esternón debe estar sobre la columna vertebral, y si se mide la distancia de la pared costal a la columna, debe ser igual en ambos lados del tórax. Los procesos espinosos de las vértebras torácicas deben verse como una “bolita”, no largos y la cúpula diafragmática debe estar al centro del paciente y no cargada hacia un lado. El tiempo respiratorio es importante en la evaluación de una radiografía de tórax. Esta debe ser tomada durante la inspiración. Los parámetros que se utilizan para evaluar el momento respiratorio en una proyección LLID al momento del disparo son: debe existir mínimo contacto cardio-diafragmático, la posición de la vena cava caudal, que en inspiración debe estar horizontal, y el ángulo lumbo-diafragmático, que debe estar abierto y a nivel de T12. En una proyección DV, debe existir mínimo contacto cardio-diafragmático, ángulo costo-diafragmático abierto y la cúpula disfragmática se encuentra a nivel de T8-T10.

La silueta cardiaca se evalúa en cuanto a forma y tamaño. Para estas evaluaciones se pueden utilizar técnicas directas o indirectas. Dentro de las técnicas directas, el método de Buchanan es el más objetivo y el que se utiliza con mayor frecuencia. Este método consiste en trazar dos líneas imaginarias sobre la silueta cardiaca en la proyección LLID. La primera línea es longitudinal a la silueta cardiaca desde la carina hasta el ápice del corazón. Figura 14. La segunda línea es transversal a la primera, tomando como referencia la parte ventral de la vena cava caudal. Figura 15 Después se colocan estas mediciones sobre la columna vertebral torácica, sumando los cuerpos vertebrales que abarcan estas dos mediciones hechas, a partir del comienzo de la 4ª vértebra torácica. Figura 16. El corazón normal de los perros no debe medir más de 10.5 cuerpos vertebrales. Si sobrepasa esta medida, entonces se habla de la presencia de cardiomegalia. Existen otros parámetros que ayudan a determinar si existe cardiomegalia o no, éstos son: posición de la tráquea y bronquios caudales en la proyección LLID, el espacio existente entre la silueta cardiaca y la pared torácica en la proyección DV, etcétera. Cada patología cardiaca tiene hallazgos radiográficos específicos que ayudan al

diagnóstico.

El

agrandamiento

de

una

cámara

cardiaca

específica,

el

desplazamiento de otras estructuras intratorácicas por este mismo agrandamiento, cambios en el patrón pulmonar normal (por la presencia de edema pulmonar cardiogénico, por ejemplo), o la presencia de un patrón pulmonar hipervascular, por ejemplo en los casos de dirofilariasis, etcétera. Para detectar agrandamientos en las cámaras del corazón, se ubican a las estructuras cardiacas en posiciones como si estuvieran viendo la carátula de un reloj. De esta forma, en una proyección LLID, de las 11 a la 1 se vería el tronco aórtico, de 1 a 3 se aprecia el atrio izquierdo, de 3 a 5 se ve el ventrículo izquierdo, de 5 a 9 el ventrículo derecho y de 9 a 11 el atrio derecho.

En la proyección DV o VD en caso de gatos, se aprecia de 11 a 1 el tronco aórtico, de la 1 a 2 la arteria pulmonar principal, de 2 a 3 la aurícula izquierda (no el atrio), de 3 a 5 el ventrículo izquierdo, de 5 a 9 el ventrículo derecho y de 9 a 11 el atrio derecho. •

Ecocardiografía

La ecocardiografía es la aplicación del ultrasonido en el corazón y la salida de los grandes vasos sanguíneos de éste. Es un método de diagnóstico no invasivo y actualmente es el más objetivo para evaluar la función mecánica del corazón. En pequeñas especies se utilizan transductores sectoriales de 5 y 7.5 megahertz (mHz), los cuales nos permiten obtener imágenes de buena calidad. En el ecocardiograma, se obtienen imágenes en modo B o bidimensional, que son imágenes en movimiento, lo que permite evaluar aunque sea de manera subjetiva, el movimiento y la forma de las válvulas del corazón, así como la contractibilidad del miocardio ventricular. También permite determinar si existe derrame pericárdico o no, o presencia de masas intra o extra cardiacas. Figura 17. El modo M representa un “corte” que se hace cuando las ondas de sonido atraviesan las diferentes estructuras cardiacas, graficándose como líneas horizontales de diferente ecogenicidad. El modo M sirve para realizar las mediciones del grosor de las diferentes estructuras cardiacas (septo ventricular, diámetro del ventrículo izquierdo, pared del ventrículo izquierdo) tanto en sístole como en diástole. También sirve para medir el atrio izquierdo y compararlo con el tamaño de la aorta. Figura 18. El ecocardiógrafo tiene otra función muy útil, el doppler, que sirve para detectar flujos de la sangre a través de las cámaras del corazón, y se puede medir la fuerza o velocidad del flujo de sangre a través de las válvulas o en los vasos sanguíneos, por lo que de manera indirecta puede servir para inferir la presión sanguínea. •

Angio-cardiografía

Es la aplicación de medios de contraste yodados iónicos, útil para visualizar las cámaras cardiacas y los grandes vasos sanguíneos. Para su aplicación existen dos métodos: la angio-cardiografía directa (en donde se introduce el medio de contraste hasta la cámara del corazón específica donde se quiere evaluar) y la angiocardiografía indirecta (en donde se introduce el medio de contraste en una vena periférica, la yugular por ejemplo y se espera tener la buena suerte de tomar la radiografía justo en el momento en que el medio pase por la región del corazón que se desea evaluar). La técnica de angio-cardiografía es de gran ayuda para el diagnóstico definitivo de las anormalidades cardiovasculares, pero requiere de una técnica experimentada. •

Hemograma

No es una técnica de laboratorio específica para el diagnóstico de anormalidades cardiovasculares, pero ayuda cuando se sospecha de un proceso inflamatorio como endocarditis bacteriana o miocarditis parasitaria por Trypanosoma cruzi, por ejemplo. La persistencia de conducto arterioso reverso o la tetralogía de Fallot conduce a hipoxemia e hipoxia tisular, por lo que a veces se puede encontrar eritrocitosis secundaria a hipoxia y a su vez provocar síndrome de hiperviscosidad sanguínea. • Las

Bioquímica clínica (perfiles hepático y renal) insuficiencias

tricuspídea,

por

cardiacas

ejemplo),

congestivas

clínicamente

del

cursan

lado con

derecho ascitis,

(insuficiencia

hepatomegalia,

esplenomegalia, por lo que es común encontrar alteraciones en las enzimas hepáticas por el proceso congestivo en este órgano. Las insuficiencias cardiacas congestivas del lado izquierdo (por insuficiencia de la válvula mitral, por ejemplo), o las insuficiencias miocárdicas (por cardiomiopatía dilatada, por ejemplo), pueden llevar a hipoperfusión tisular periférica, y si ésta afecta al riñón, puede llevar a insuficiencia renal aguda, lo que se demostraría con hallazgos de azotemia pre-renal o renal. •

Urianálisis

Sirve principalmente para complementar el estudio de bioquímica sérica en el caso de sospechar de insuficiencia renal aguda por hipoperfusión renal. •

Otros

En casos específicos, se deben incluir pruebas serológicas especiales para el diagnóstico de enfermedades como dirofilariasis, tripanosomiasis, borreliasis, etcétera. También la realización de hemocultivos en caso de sospechar de endocarditis bacteriana, medición de hormonas tiroideas en caso de gatos con signos de hipertiroidismo con cardiomiopatía hipertrófica, detección de niveles séricos de taurina o L-carnitina, etcétera. Los estudios citológicos y bioquímicos son necesarios en caso de encontrar derrames peritoneales, pleurales y pericárdicos, en casos de insuficiencia cardiaca derecha. Estos estudios sirven para clasificar el tipo de líquido que se obtiene así como para establecer diagnósticos diferenciales o etiológicos incluso como en el caso de un linfoma que ha invadido la cavidad torácica.

LITERATURA CITADA Darke, PG, Bonagura, JD. Color atlas of veterinary cardiology. U.S.A: Mosby-Wolfe Co., 1996. Goodwin, J, Lombard, CW. The electrocardiographic features of common congenital heart defects. Veterinary Medicine, Jan. 1990. Goodwin, J, Lombard, CW. Angio- and echocardiography: Viewing heart defects in more detail. Veterinary Medicine, January, 1990. Kittleson, MD, Kienle, RD. Small animal cardiovascular medicine. U.S.A: Mosby, 1998.

Metodología diagnóstica Capítulo: Examen cardiovascular Notas a pie de imagen

Figura 1.Perro Pastor alemán con cardiomiopatía dilatada. Nótese el abdomen distendido por ascitis.

Figura 2.Corazón con cardiomiopatía dilatada. Nótese la distensión marcada del atrio y del ventrículo izquierdos, así como la disminución severa del grosor de la pared del ventrículo izquierdo.

Figura 3.Felino doméstico con cardiomiopatía hipertrófica. Nótese la paraparesis de ambos miembros pelvianos, debida a enfermedad tromboembólica en aorta caudal secundaria a la cardiomiopatía hipertrófica.

Figura 4.Aireadle terrier con tos y dificultad respiratoria. Nótese la posición arqueada de su cuerpo que denota el esfuerzo respiratorio que presenta la perra. Tenía derrame pleural secundario a insuficiencia cardiaca congestiva derecha por cardiomiopatía dilatada.

Figura 5. Forma correcta de auscultar a un perro, palpando el pulso femoral y verificando que correspondan en una frecuencia 1:1 la frecuencia cardiaca y la frecuencia del pulso.

Figura 6.Gato con cardiomiopatía hipertrófica. Nótese la cianosis que se aprecia en el lecho ungual. Este gato presentaba paraparesis por enfermedad tromboembólica en aorta caudal por cardiomiopatía hipertrófica.

Figura 7.Revisión de mucosas craneales. En este caso, la mucosa oral se encuentra de un color rosa (normal).

Figura 8.Revisión de mucosas caudales. En este caso, la mucosa vaginal se encuentra de color rosa (normal).

Figura 9.Zona de auscultación de la válvula pulmonar.

Figura 10.Zona de auscultación de la válvula aórtica.

Figura 11.Zona de auscultación de la válvula mitral

Figura 12.Zona de auscultación de la válvula tricúspide.

Figura 13. Electrocardiograma de un boxer con cardiomiopatía dilatada. Nótense los complejos eléctricos normales (pequeños), a comparación con los complejos ventriculares prematuros (flecha) que se encuentran de manera alternada.

Figura 14. Técnica de Buchanan para estimar el agrandamiento del corazón. En esta imagen se muestra la medición de la silueta cardiaca en su longitud desde la Carina hasta el ápice cardiaco.

Figura 15. Técnica de Buchanan para estimar el agrandamiento del corazón. En ésta imagen se ilustra la medición de la silueta cardiaca en su eje transversal tomando como referencia la cintura craneal y la vena cava caudal.

Figura 16. Técnica de Buchanan para estimar el agrandamiento del corazón. Se realiza una sumatoria tomando en cuenta los cuerpos vertebrales a partir de la 5ª vértebra torácica.

Figura 17.Modo B, proyección longitudinal de las 4 cámaras en donde se aprecia la válvula Mitral engrosada (5.9 mm) por la presencia de vegetaciones.

Figura 18.Modo M, proyección longitudinal de las 4 cámaras realizando un corte sobre la válvula mitral, dándole una apariencia “engrosada” al trazo marcado con las flechas.

SECCIÓN 4.2 METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO RESPIRATORIO EN PERROS Y GATOS Introducción Inspección y palpación Auscultación Sonidos respiratorios normales Bronquial Vesicular Bronquio-vesicular Sonidos respiratorios anormales Vesicular aumentado Causas parietales Causas pulmonares Causas metabólicas Vesicular disminuido Ventilación disminuida Conducción disminuida Causas pleurales Sibilancias Estridores Soplos Secundarios Crepitaciones Patrones respiratorios Obstructivo Restrictivo Pulmonar Torácico

Abdominal Misceláneo Tipo 1 Tipo 2 Literatura citada

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO RESPIRATORIO EN PERROS Y GATOS MVZ Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla INTRODUCCIÓN Las vías respiratorias se clasifican en anteriores, ubicadas cranealmente a la entrada del tórax y en posteriores, ubicadas caudalmente a la entrada del tórax. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN Se debe realizar la inspección y palpación de las estructuras externas que conforman las vías respiratorias anteriores como la nariz, los huesos de la cavidad nasal, detectar la presencia de secreciones, de tejidos anormales o de asimetrías en estas regiones. En la tráquea cervical se debe estimular el reflejo tusígeno presionando sus paredes con los dedos pulgar e índice o pulgar y medio, el cual en condiciones normales debe ser negativo. Es importante tener en cuenta la predisposición de algunas razas a ciertos problemas, como es el caso de las razas braquiocefálicas con elongación del paladar blando, el Siberian husky y el Bull terrier son propensos a la parálisis laríngea y las razas pequeñas al colapso traqueal. Cuando se sospecha de problemas en

faringe y laringe su evaluación en

perros y gatos se realiza bajo anestesia. De igual forma, para el examen de las vías respiratorias posteriores se debe realizar la inspección y la palpación de la pared torácica para determinar si existen alteraciones en su conformación, así como la auscultación de los campos pulmonares para establecer el tipo de patrón respiratorio y la presencia de sonidos respiratorios anormales.

AUSCULTACIÓN Para la auscultación del aparato respiratorio es necesario contar con un estetoscopio de buena calidad y de ser posible que reúna las siguientes características (figura 3). •

Mangueras de hule de pared gruesa, con un diámetro interno pequeño para prevenir la difusión del sonido o la intromisión de sonidos externos.

•

La longitud de las mangueras debe ser de 15 a 20 centímetros. La auscultación se debe iniciar en la región laríngea y en la tráquea cervical,

ubicando el estetoscopio en la región cervical ventral y media del cuello. Posteriormente se auscultan los campos pulmonares en ambos hemitórax, tomando como base los siguientes límites (figura 4). •

Cranealmente el borde caudal de la escápula.

•

Dorsalmente, la columna vertebral torácica y las masas musculares.

•

Caudalmente se traza una línea imaginaria en dirección craneoventral, la cual inicia en el onceavo espacio intercostal a nivel costovertebral, que pase por la mitad de la novena costilla y desemboque hasta la sexta costilla a la altura de la unión costoesternal.

•

Ventralmente el esternón. Existen interferencias que se pueden presentar durante la auscultación, como

el jadeo de los perros o el ronroneo de los gatos. Para detener el jadeo de los perros se recomienda sujetar al paciente manteniendo su hocico cerrado, y el ronroneo del gato puede evitarse colocando un dedo sobre uno o ambos orificios nasales o produciendo un estrés ligero golpeando con la palma de la mano la mesa de exploración. Otros ruidos que pueden interferir con la auscultación son el frotamiento del pelo con el estetoscopio, la presencia de sonidos gastrointestinales y los ruidos externos que se perciban en el consultorio.

SONIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Los sonidos respiratorios se producen por las oscilaciones del tejido respiratorio producido por fluctuaciones de aire, y su terminología en medicina veterinaria ha sufrido numerosos cambios en los últimos 15 años. Los sonidos respiratorios normales son: 1) Sonido bronquial: también conocido como soplo glótico o sonido laríngeo, se escucha sobre las regiones centrales del campo de auscultación y es producido por el paso de aire a través de la glotis. Es un sonido de larga duración e intensidad que se escucha durante la inspiración y la espiración. 2) Sonido vesicular o murmullo vesicular: se escucha sobre las regiones periféricas del campo de auscultación y se origina por el paso de aire al espacio alveolar. Es un sonido de corta duración que se escucha durante la inspiración. 3) Sonido bronco-vesicular: producido por la sobreposición del sonido bronquial con el vesicular y se escucha mejor sobre las regiones periféricas de los campos pulmonares. Es muy importante conocer los sonidos respiratorios normales para facilitar la detección de sonidos respiratorios anormales, y recordar que éstos últimos no necesariamente se presentan en toda el área de auscultación, ya que pueden presentarse sólo en un hemitórax o incluso sólo en alguna área del campo de auscultación pulmonar. SONIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES 1) Sonido vesicular aumentado: puede estar provocado por las siguientes causas: a)

Parietales: por disminución en la masa muscular y en la grasa, como sucede en los estados de caquexia y en las atrofias musculares.

b)

Pulmonares: debidos a un mecanismo compensatorio funcional de las partes sanas del pulmón.

c)

Compensatorias metabólicas u originadas en otros aparatos y sistemas: como en casos de anemia severa, de acidosis metabólica, de hipertermia y de excitación.

2) Sonido vesicular disminuido o ausente: provocado por los siguientes factores: a)

Disminución en la ventilación pulmonar: como en el caso de un enfisema pulmonar o en casos de consolidación pulmonar (espacio alveolar lleno de líquido, infiltrado celular o sustituido por otro tejido).

b)

Disminución en la conducción del sonido: por problemas de tipo obstructivo.

c)

Por causas pleurales: como en casos de derrame o de efusión pleural, de neumotórax o de hernia diafragmática.

3) Soplos primarios o sibilancias: modificaciones patológicas del sonido bronquial originadas por el estrechamiento bronquial, que se detectan en áreas donde normalmente se esperaría encontrar el sonido bronquial y que pueden ser localizadas o generalizadas. Estos sonidos los produce el paso del aire a través de un orificio inerte o fijo, lo cual le da características silbantes que se escuchan durante la espiración. 4) Estridores: se originan por un estrechamiento de las vías respiratorias anteriores produciendo un sonido de alta intensidad durante la inspiración, lo cual aumenta la dificultad respiratoria del paciente en esta etapa. 5) Soplos secundarios: están dados por una mejor transmisión de los sonidos debido a la consolidación del tejido pulmonar. Son sonidos de larga duración, de alta intensidad y detectados durante la inspiración y espiración en las partes periféricas del campo de auscultación pulmonar, en donde bajo condiciones normales se esperaría escuchar el sonido vesicular. 6) Crepitaciones, también conocidas como estertores: son sonidos discontinuos que generalmente se escuchan mejor durante la fase de inspiración. Pueden ser finas, medianas o gruesas dependiendo del diámetro de las vías respiratorias afectadas, y están dadas por el paso de burbujas de aire a través de líquido en las vías respiratorias. Estos sonidos son similares a los producidos al soplar con un popote en un vaso de agua. Las crepitaciones finas son similares al sonido producido al frotarse uno mismo el pelo junto al oído. Estos sonidos anormales pueden

presentarse principalmente en casos de bronconeumonía, neumonía por aspiración, contusión pulmonar y edema pulmonar. Cuando existen alteraciones en la respiración es importante establecer el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente, el cual será determinado por la inspección y por la auscultación y confirmado por estudios radiográficos de tórax, por pruebas de laboratorio o por ambos procedimientos. PATRONES RESPIRATORIOS Existen tres patrones respiratorios anormales que son: el obstructivo, el restrictivo y el misceláneo. Los dos primeros se presentan cuando el origen del problema se ubica en el aparato respiratorio y el tercero se presenta cuando la alteración en la respiración está dada por un mecanismo compensatorio de termorregulación, de oxigenación o de alteraciones metabólicas del equilibrio ácido-base. 1) Patrón respiratorio obstructivo: se caracteriza por un aumento en la profundidad respiratoria (hiperpnea) con una frecuencia respiratoria normal (batipnea) o incrementada (polipnea). Los pacientes con este tipo de patrón respiratorio presentan una obstrucción en uno o más sitios de las vías respiratorias superiores o inferiores. Cuando la obstrucción es en las vías respiratorias superiores generalmente se produce un incremento en el esfuerzo inspiratorio, mientras que en obstrucciones de las vías respiratorias inferiores es común que se presente un incremento en el esfuerzo espiratorio. Pueden existir combinaciones obstructivas en las vías respiratorias altas y en las bajas. Las alteraciones a la auscultación más frecuentemente encontradas en este patrón son las sibilancias, estridores o una disminución o ausencia del sonido vesicular en las áreas afectadas. 2) Patrón respiratorio restrictivo: se presenta cuando se reduce la capacidad de los pulmones para insuflarse, lo que provoca disminución en la profundidad respiratoria e incremento compensatorio en su frecuencia (taquipnea). El patrón restrictivo puede tener tres orígenes diferentes:

a) Pulmonar: por consolidación pulmonar causada por neumonía, edema, neoplasias primarias o metastásicas, abscesos, micosis, fibrosis o por contusión pulmonar. b) Torácico: por condiciones que ocupen espacio torácico, como derrames o efusiones pleurales (quilotórax, hemotórax, piotórax, neoplasias, falla cardiaca congestiva derecha, hipoproteinemias severas), por presencia de aire libre en la cavidad pleural como neumotórax, por órganos abdominales en el tórax como hernia diafragmática o tórax inestable debido a fracturas múltiples de costillas. También el dolor torácico es causa de insuflación inadecuada. c) Abdominal: por tumores, derrame o efusión peritoneal, dilatación, vólvulo gástrico o peritonitis. Las alteraciones en la auscultación más frecuentemente encontradas en este patrón son una disminución o la ausencia del sonido vesicular, la presencia de soplos secundarios y de crepitaciones. 3) Patrón respiratorio misceláneo: se presenta cuando existen alteraciones en la respiración debidas a un mecanismo compensatorio, y no como un problema que se origina en el aparato respiratorio. Este patrón a su vez se divide en dos subtipos:

•

Subtipo 1: se presenta cuando existe un incremento en la frecuencia y en la profundidad respiratoria debido a respuesta fisiológica al dolor o al ejercicio, o provocado

patológicamente

por

acidosis

metabólica

como

resultado

de

insuficiencia renal, de intoxicación por etilenglicol, por choque calórico o en casos de una anemia severa.

•

Subtipo 2: se identifica cuando se presenta disminución en la frecuencia y en la profundidad respiratoria, como sucede frecuentemente durante la anestesia, en algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico y en pacientes con alcalosis metabólica.

LITERATURA CITADA

1.Stephen J. E, Edgard C. Feldman. Text book of veterinary internal medicine; 6th ed. Philadelphia, USA: Elsevier-Saunders, 2005.

2.Birchard Sh. Manual clínico de procedimientos en pequeñas especies; 2nd. ed. Madrid, España: Mc Graw-Hill. 2002.

3.Richard W, C, Couto G. Medicina interna en pequeños animales. 2nd. ed. Mosby, USA: 2000.

4.Monroe. Practical small animal internal medicine. Philadelphia USA: Saunders, 1997.

SECCIÒN 4.3 METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO URINARIO EN PERROS Y GATOS Introducción Palpación del aparato urinario Pruebas Invasivas y No Invasivas Signos Asociados Literatura citada

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DEL APARATO URINARIO EN PERROS Y GATOS MVZ Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla

INTRODUCCIÓN Los padecimientos del aparato urinario pueden tener manifestaciones sistémicas, por lo que es importante tomar en cuenta algunos signos en otros aparatos o sistemas que pudieran llegar a tener relación, como la presencia de úlceras en la cavidad oral, consecuencia de uremia; mucosas pálidas que son signos secundarios a anemia por insuficiencia renal crónica; la asimetría facial (mandíbula de caucho) que puede deberse a hiperparatiroidismo renal secundario. PALPACIÓN DEL APARATO URINARIO En los gatos, ambos riñones pueden palparse fácilmente, pero se debe tomar en cuenta que son desplazables y que se pueden llegar a confundir con cuerpos extraños. En los perros se puede palpar fácilmente el riñón izquierdo pero el derecho es más difícil de palpar, aunque en los pacientes delgados o caquécticos se logra con mayor facilidad. En condiciones normales los uréteres no son palpables. La vejiga generalmente es fácil de palpar cuando está ocupada por orina y también en casos de problemas obstructivos como en presencia de urolitiasis o de daño neurológico en su inervación. PRUEBAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS Cuando se sospeche de un problema obstructivo uretral, se recomienda introducir una sonda urinaria a través del meato urinario externo, la cual no pasará más allá del sitio de la obstrucción. La presencia de uroperitoneo secundario a ruptura de vejiga, la cual puede ser de origen traumático o yatrogénico, generalmente va acompañada de dolor abdominal y de anuria. Para confirmar este diagnóstico se recurre a la abdominocentésis y a estudios radiográficos.

SIGNOS ASOCIADOS Los signos que se asocian con mayor frecuencia a problemas urinarios obstructivos son: poliaquiuria, disuria, estranguria y hematuria. Cuando existen daños neurológicos se puede llegar a presentar atonía vesical, sobredistensión, incontinencia urinaria y hematuria secundaria a una infección de las vías urinarias. Generalmente, cuando el paciente orina de color rojo sus dueños interpretan este hecho como presencia de sangre, sin embargo, el clínico debe diferenciar si se trata realmente de hematuria o de hemoglobinuria, lo cual puede constatarse mediante un urianálisis y una evaluación del hematócrito y de esta manera orientar mejor su diagnóstico. Una vez que se confirma la hematuria, se sabe que el problema está en las vías urinarias y los principales diagnósticos diferenciales se enfocan hacia la presencia de una infección, urolitiasis, neoplasias, traumatismos o desórdenes en la coagulación, si se confirma hemoglobinuria, ésta se asocia a anemia hemolítica por lo que deberá buscarse la etiología de esta. Uno de los signos señalados con mayor frecuencia por los propietarios es la poliuria que debe confirmarse mediante la densidad urinaria, en donde generalmente los pacientes poliúricos tendrán una densidad urinaria menor de 1.020 y se recomienda corroborar mediante la medición de la producción de orina. Una de las causas de poliuria es la insuficiencia renal, sin embargo, se sabe que existe una gran cantidad de posibles diagnósticos diferenciales en pacientes que cursan con este signo, por lo que una forma de acortar inicialmente la lista de posibles diferenciales es clasificar la densidad urinaria en hipostenúrica, isostenúrica o en rangos altos de concentración.

LITERATURA CITADA

1. Stephen J. E, Edgard C. Feldman. Text book of veterinary internal medicine; 6th ed.

Philadelphia, USA: Elsevier-Saunders, 2005.

2. Birchard Sh. Manual clínico de procedimientos en pequeñas especies; 2nd. ed. Madrid, España: Mc Graw-Hill. 2002.

3. Richard W, C, Couto G. Medicina interna en pequeños animales. 2nd. ed. Mosby, USA: 2000.

4. Monroe. Practical small animal internal medicine. Philadelphia USA: Saunders, 1997.

SECCIÒN 4.4 METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y MANEJO REPRODUCTIVO EN LA PERRA Introducción Examen Físico Genital Ciclo estral de la perra Etapas del ciclo estral Anestro Proestro Estro Diestro Pico Ovulatorio de LH Maduración de Ovocitos y Fertilización Formación del cuerpo lúteo Literatura citada

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y MANEJO REPRODUCTIVO EN LA PERRA

MVZ MPA. Carlos Esquivel Lacroix INTRODUCCIÓN Como es sabido, una de las áreas de la medicina veterinaria que requiere de manera constante la atención del médico veterinario, es la reproducción, sobre todo cuando se trata de pequeñas especies y particularmente de la perra, ya que esta especie presenta una gran variación en su propio ciclo reproductivo, de tal forma que cuando existe una patología real en el aparato reproductor, en ocasiones es difícil detectarla, ya que se puede confundir con un fenómeno normal, por ejemplo, un estro de larga duración contra una poliquistosis ovárica, en donde la manifestación clínica de ambas entidades puede ser idéntica. El manejo clínico de los problemas reproductivos en el perro implica la aplicación de una metodología adecuada para poder detectar la causa del problema con el objetivo de lograr una reproducción exitosa sin producir efectos colaterales indeseables. Es bien sabido que existe una gran variedad de causas involucradas en el problema conocido como infertilidad,

por lo que es necesario platicar con el

propietario sobre la necesidad de tener y mantener la paciencia, ya que probablemente se requieran

varias visitas al consultorio y

se realicen diversos

estudios de laboratorio para encontrar la etiología del problema. El primer paso que se debe seguir antes de revisar al perro o a la perra es el obtener una historia clínica lo más completa posible para establecer de manera clara los antecedentes médicos del caso para diseñar la estrategia a seguir. En el expediente es muy importante incluir datos sobre los resultados obtenidos en intentos de reproducciones anteriores de los pacientes así como la información de los parientes como padres ó hermanos para descartar la posibilidad de que la causa sea de origen

genético. También es necesario revisar la información genealógica (si se tiene) para determinar la existencia de consanguinidad. Es muy relevante obtener información sobre la periodicidad en la presentación de celos, camadas producidas, facilidad para realizar la cópula, alimentación, programas

de medicina preventiva, enfermedades anteriores, tipo de alojamiento

etcétera. Uno de los problemas con el que el médico veterinario se enfrenta frecuentemente, es cuando alguna persona involucrada con la crianza del perro piensa que la experiencia obtenida a través del tiempo, es suficiente razón para creer que se tiene un alto nivel de conocimientos médicos que permiten adoptar criterios para manejar la reproducción de sus animales, sin embargo, si bien es cierto que el conocimiento empírico es de mucha ayuda, no es suficiente y por lo tanto, se requiere la asesoría de un profesional, sobre todo si se considera que el modelo reproductivo de los cánidos es por muchas razones, biológicamente diferente al de otras especies. Hablar de reproducción implica la generación de mitos que a través del tiempo, se han convertido en prácticas de manejo que en muchas ocasiones son erróneas, por ejemplo, es común que el apareamiento se recomiende con base en la manifestación de algunos signos clínicos como son sangrado y receptividad sexual, que como es sabido, son altamente variables en cada perra y desgraciadamente se utilizan como criterios grupales es decir, se piensa que la actividad reproductiva es igual en todas las perras y esto no sucede así, ya que la perra siempre debe ser estudiada en forma individual, situación que en el caso de especies como el bovino no aplica, ya que la evaluación de la actividad reproductiva se hace tomando al hato como objeto de estudio. EXAMEN FÍSICO GENITAL La revisión cuidadosa de la paciente es necesaria para realizar una lista de causas probables para explicar la falla reproductiva. Es aconsejable empezar a examinar al macho (examen andrológico), ya que es más fácil estudiarlo debido a que

la producción de espermatozoides es constante en comparación con la perra que presenta uno, dos ó tres periodos de actividad sexual (estro) en un año lo que dificulta un seguimiento ginecológico adecuado. En el caso de la perra, la evaluación ginecológica se hace con el objetivo de detectar anormalidades del aparato reproductor (genitales externos), observar la presencia de secreciones anormales (pus), neoplasias y detectar si existe inflamación. Es necesario la realización del tacto vaginal ó la utilización de técnicas como la vaginoscopia para determinar que no existe ningún obstáculo que impida la cópula ó dificulte el parto. Como dato importante se debe recordar la conformación anatómica del aparato reproductor femenino que tiene como característica importante la presencia de una estructura conocida como cingulum localizada en la unión vestíbulo – vaginal, que constituye un problema para explorar la vagina, pues es muy estrecha cuando la perra no está en estro (anestro). CICLO ESTRAL DE LA PERRA De los animales domésticos, el perro es una especie que presenta un modelo reproductivo biológicamente diferente por varias razones: la perra se clasifica como un animal monoéstrico que presenta de uno a tres ciclos estrales en un año, con un intervalo de 3 a 9 meses. La ovulación se presenta 24 a 48 horas después del inicio de la etapa del estro, liberando el o los óvulos en fase de ovocito primario el cual alcanza su madurez aproximadamente 108 horas después de la ovulación (Tsutsui 1989). Finalmente la fase lútea del ciclo estral de la perra no gestante (diestro) es muy similar a la fase lútea de la perra gestante observándose diferencias en su duración, 63 días y 100 días respectivamente. Como es sabido el proestro y el estro de la perra son muy prolongados por lo tanto, la aparición del pico de hormona luteinizante (LH) es el evento central del ciclo. Los aspectos endócrinos y clínicos del ciclo estral en la perra han sido objeto de muchos estudios desde hace mucho tiempo, por ejemplo, la primera referencia que

se obtiene de la literatura data de 1845 donde Bischoff informó que la ovulación era espontánea en la perra y que la luteinización folicular comenzaba antes de la ovulación así mismo, Heape en 1900 logra clasificar los ciclos estrales en las diferentes especies

principalmente

la fase

de

metaestro

que

se presenta

inmediatamente después del estro, sin embargo, este término sólo se utilizó en especies no caninas para definir el período de formación del cuerpo lúteo, que en el caso de la hembra canina ocurre antes de la ovulación, por lo tanto, es más correcto hablar de diestro etapa que fue definida según Heape como el período de actividad plena del cuerpo lúteo. Posteriormente Evans y Cole en 1931 coinciden en afirmar que el período después del estro es de total actividad lútea. Muchos autores han coincidido en cambiar el término metaestro por el de diestro con base en que los niveles de progesterona en sangre permanecen altos por muchas semanas (Hancock y Rowlands 1949, Andersen 1970, Holst y Phemister 1974, Reimers 1978, Shille y Stabenfeldt 1980, Christiansen 1984 y Olson 1984). Mientras que los términos metaestro y diestro han sido utilizados para referirse a la fase lútea del ciclo desde el punto de vista clínico, ha quedado claro que el metaestro se refiere al período de luteinización temprana de los folículos que en el caso de la perra se presenta durante la fase final del proestro y el diestro para referirse al período del funcionamiento del cuerpo lúteo. Aunque el diestro termina cuando inicia el anestro, los eventos endocrinos para entender este proceso no han quedado claros ya que en la perra gestante el parto marca el final del diestro, sin embargo, en la perra no gestante es difícil detectar este fenómeno, por ejemplo, las concentraciones de progesterona en suero, la involución de tejidos estimulados por progesterona como el útero y la morfología de las células lúteas cambian gradualmente en cada perra, lo que provoca una dificultad para establecer parámetros generales para estudiar las características de las etapas del

ciclo estral en la perra, sobre todo cuando se quiere establecer procedimientos para regular la fertilidad en esta especie. EVENTOS REPRODUCTIVOS DEL CICLO ESTRAL: ETAPAS DEL CICLO Anestro: tiene una duración de 3 a 9 meses, sin evidencia clínica de actividad ovárica. Proestro: su duración es de 3 a 20 días y se caracteriza por el incremento de las concentraciones sanguíneas de estrógenos lo que provoca signos clínicos como son la atracción de los machos, aumento en el tamaño de la vulva y región perineal y un sangrado originado en el útero por diapedésis. Estro: su duración es de 3 a 20 días y se caracteriza por un comportamiento de receptividad sexual provocado por un decremento en el nivel de estrógenos y un aumento en los niveles de progesterona. En este período la perra puede seguir presentado descarga sanguinolenta por vulva. Diestro: su duración es de 63 días en la perra gestante y hasta 100 días en la perra no gestante. PICO PREOVULATORIO DE LH El cambio de comportamiento de la perra hacia la receptividad sexual no siempre coincide con el pico preovulatorio de LH, por lo tanto, tampoco coincide con el inicio del período fértil (estro) de tal manera, que en términos endocrinos, el periodo de fertilidad se define cuando los estrógenos disminuyen, la progesterona aumente y el pico de LH aparece lo que resulta difícil de detectar dando como resultado la constante confusión de creer que la fertilidad inicia cuando la perra acepta la monta que como se dijo anteriormente no siempre ocurre, por lo tanto, se deben implementar otras alternativas como la citología vaginal exfoliativa o la vaginoscopía para detectar el momento óptimo para realizar la cruza o la inseminación artificial.

El incremento de LH produce un rápido crecimiento, maduración y luteinización de los folículos provocando ovulación (36 a 50 horas después) además de producir una transformación de las células productoras de estrógenos (folículos de 3 a 4 mm) en células productoras de progesterona (cuerpo lúteo de 8 a 9 mm). Este fenómeno marca la transición de la fase folicular a la fase lútea y tiene una duración de 1 a 3 días. En la mayoría de los ciclos el pico de LH se presenta en el día de transición de proestro a estro, sin embargo, en algunos ciclos el principio del estro y la primera cópula pueden ocurrir 2 a 3 días antes de la elevación de LH e incluso hasta 4 a 5 días antes (Concannon 1983) situación que no garantiza una gestación cuando la perra ha recibido una sola monta por lo que es muy importante programar el número suficiente de cruzas para garantizar el éxito de las mismas. MADURACIÓN DE OVOCITOS Y FERTILIZACIÓN La perra ovula en un estado de inmadurez conocido como ovocito primario de tal manera que la segunda meiosis concluye después de la ovulación en el segmento distal del oviducto (Holst y Phemister 1971). En estudios in vitro se ha visto que el espermatozoide del perro es capaz de penetrar ovocitos inmaduros y formar el pronúcleo masculino (Mahi y Yanagimachi 1976), sin embargo, el término fertilización se refiere a la fusión del pronúcleo femenino con el masculino, situación que se presenta hasta la maduración del ovocito. El tiempo exacto de la maduración del ovocito no ha sido determinado aún, sin embargo, algunos estudios sugieren que este fenómeno puede ocurrir desde 2 hasta 6 días después de la ovulación. Montas forzadas realizadas 2 días antes del pico de LH, rara vez son fértiles, sin embargo, cuando la perra queda gestante la duración de esta gestación generalmente es más larga (68 días) lo que en ocasiones confunde a los propietarios de perras, por lo que la recomendación es detectar oportunamente el período fértil, programar el número adecuado de montas y empezar a contar la gestación a partir de

la última monta 63 ± 5 días. El espermatozoide puede permanecer fértil en el aparato reproductor femenino por 6 a 7 días (Concannon 1983). FORMACIÓN DEL CUERPO LÚTEO La formación del cuerpo lúteo se inicia con cambios morfológicos y bioquímicos de las células de la teca interna y de las células de la granulosa del folículo preovulatorio. En la perra, estos cambios se presentan al final del proestro y fueron descritos por primera vez por Bischoff en 1845. Básicamente el cuerpo lúteo deriva de estos 2 tipos de células productoras de esteroides foliculares (teca y granulosa) las cuales se transforman a 2 distintos tipos celulares, chicas y grandes respectivamente. Las células chicas son células de la teca interna luteinizada, se les conoce como células tipo I, o células I, por otro lado, las células grandes son las células de la granulosa luteinizada y se les conoce como células tipo II o células II (Niswender y Nett 1988). Ultraestructuralmente las células grandes contienen una gran cantidad de mitocondrias, abundante retículo endoplásmico liso y un gran número de gránulos de secreción (Christensen y

Gillim 1969). Por otro lado, la apariencia de las células

chicas es distinta, ya que contienen un número moderado de mitocondrias, escaso retículo endoplásmico liso y carecen de gránulos de secreción, sin embargo, contiene numerosas gotas de lípidos, las cuales no han sido observadas en las células grandes. La producción de progesterona (80%) es por parte de las células grandes del cuerpo lúteo, las cuales contienen poca cantidad de receptores para LH en comparación con las células chicas que contienen la mayoría de los receptores para LH. Así mismo, las células grandes contienen la mayoría de receptores para PGF2 α (Fitz 1982). Diversos estudios realizados en ovejas han informado que la relación entre las células grandes y células chicas es el factor más importante para entender la regulación en la secreción de progesterona y la destrucción del cuerpo lúteo desafortunadamente, en el caso del cuerpo lúteo de la perra no se han realizado

estudios que permita comprender estos fenómenos aunque se sabe que en los carnívoros el cuerpo lúteo presenta diferencias en el tamaño celular (Joseph y Mead 1987).

LITERATURA CITADA Libros: 1. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline, endocrinology and reproduction. Philadelphia: W.B. Saunders. 1987. 2. Johnston SD, Root KMV, Olson PN. Canine and feline theriogenology. Philadelphia: W.B. Saunders. 2001. 3. Nyland TG, Matón JS. Veterinary diagnostic ultrasound. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. 3. Lorito N, Martinot S, Franck M. Ecografía abdominal del perro y el gato. Barcelona: Masson. 1997. 4. De Buen De A. Citología diagnóstica veterinaria. México: Manual Moderno. 2001. 5. Simpson G. Manual of small animal reproduction and neonatology. UK: BSAVA. 1998. 6. Sorribas CE. Reproducción en los animales pequeños. Argentina: Intermédica. 1999. Artículos: 1. Concannon, P.W.: Biology of gonadotrophin secretion in adult and prepubertal female dogs. J. Reprod. Fert.,47: 3-27, (1993). 2. Concannon, P.; Whaley, S.; Lein, D. and Wissler, R.: Canine, gestation length: Variation related to time of mating and fertile life of sperm. Am. J. Vet. Res., 44: 1819 - 1821 (1983). 3. Concannon, P.W.: Endocrinology canine estrous cycles, pregnancy and parturition. Proceedings on the annual meeting. Denver, Colorado, 1984. 1 - 24. Society for theriogenology, Denver, Colorado (1984). 4. Christie, D.W. Bailey, J.B. and Bell, E.T. Classification of cell types in vaginal smears during the canine oestrous cycle. Br. Vet. J.,128: 301 - 310 (1972). 5. Mahi¸ C.A. and Yanagamachi, R.: Maturation and sperm penetration of canine oocytes in vitro. J. exp. Zool. 196: 189-196 (1976).

6. Niswender, G. D. and Nett, T. M.: The corpus luteum and its control. In The Physiology of Reproduction, Vol. 1, pp. 489-525. Eds. E. Knobil and J. D. Neill. Raven Press, New York. (1988). 7. Olson, P. N., Bowen, R. A. Sawyer, H. R. and Niswender, G. D.: Endocrine regulation of the corpus luteum of the bitch as a potential target for altering fertility. J. Reprod. Fert. Suppl. 39: 27-40. (1989). 8. Olson, PN, Thrall, MA, Wykes, PM and Nett, TM: Vaginal cytology. Part I. A useful tool for staging the canine estrous cycle. The compendium on continuing education, 6: 288 - 297 (1984). 9. Olson, P.N.; Thrall, M.A.; Wykes, P.M. and Nett, T.M.: Vaginal cytology. Part II. Its use in diagnosing canine reproductive disorders. The Compendium on Continuing Education.,6: 385 - 390 (1984). 10. Shille, V.M. and Stabenfeldt, G. H.: Current concepts on reproduction of the dog and cat.Adv. Vet. Sci. Comp. Med. 24: 211-243 (1980). 11. Tsutsui, T.: Gamete physiology and timing of ovulation and fertilization in dogs. J. Reprod. Fert. Suppl. 39: 269-275. (1989).

SECCIÒN 4.5 METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN ORTOPEDIA DE PERROS Y GATOS Introducción Identificación del paciente Anamnesis Examen Clínico General Examen Ortopédico Examen en estática Examen en dinámica Palpación y manipulación Miembro torácico Uñas y Falanges Metacarpo y Carpo Radio Codo Húmero Hombro Escápula Miembro pélvico Uñas y Falanges Metatarso y Tarso Tibia Rodilla Técnicas Específicas Empleadas en el Examen de la Rodilla Cadera Técnicas Específicas Empleadas en el Examen de la Cadera Fracturas expuestas Literatura citada

METODOLOGÌA DIAGNÓSTICA EN ORTOPEDIA EN PERROS Y GATOS

MVZ Esp. Carlos Santoscoy Mejía INTRODUCCIÓN La obligación del médico veterinario una vez que ha aceptado atender a un paciente, es la de establecer un diagnóstico, un pronóstico y una terapia acertada. Para eso, el diagnóstico comprende la colección y análisis de la información del paciente en donde se incluyan la historia clínica, el examen físico, el laboratorio clínico, la imaginología y otros procedimientos. Una sola fuente de información no es suficiente para lograr un diagnóstico adecuado. Hay que recordar que la información obtenida de la historia clínica y el examen físico no son sustituidos por las pruebas de laboratorio. Un examen diagnóstico ortopédico se inicia por la toma de la historia clínica (anamnesis) y se continúa con un examen físico metódico y completo. La realización de un examen sistemático (igual en todos los casos) disminuye la posibilidad de pasar por alto la existencia de problemas múltiples. Es necesario que el veterinario establezca un vínculo de confianza y por lo tanto un canal eficiente de comunicación con el propietario. Lo anterior se logra permitiendo que el propietario describa con sus propias palabras los problemas que él cree detectar en su animal. Todos los datos pertinentes de la interrogación, de la identificación y del examen físico deben de registrarse de una manera lógica y concisa. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: DATOS BÁSICOS El médico veterinario zootecnista debe tomar en cuenta la especie, la raza, la edad y el género del paciente. Esta información es vital, ya que el conocimiento de la prevalencia de las enfermedades por las características anteriores incrementa la capacidad diagnóstica del clínico. Existen enfermedades propias de una especie; la edad identifica a grupos de población que tienen predisposición a cierto tipo de afecciones. Por ejemplo, los animales jóvenes presentan enfermedades propias del

desarrollo (osteocondrosis, falta de unión del proceso ancóneo, etc.), mientras que los animales adultos o viejos sufren enfermedades de tipo degenerativo o neoplásico. La raza determina la presencia de afecciones de origen hereditario como la luxación patelar medial en razas miniatura, la osteocondrosis en el pastor alemán, la displasia de cadera en el bernés de la montaña, etcétera, o secundarias a la conformación por ejemplo la ruptura de ligamento craneal cruzado en el Rottweiller y en el Chow-chow. En cuanto al género se encuentran diferencias en la prevalencia de las patologías, por ejemplo los machos son más afectados que las hembras en los procesos neoplásicos, en panosteitis, en osteocondrosis, etcétera. ANAMNESIS Antes de iniciar el interrogatorio y con el deseo de establecer una vía de comunicación con el propietario es necesario presentarse personalmente, dirigirse a el de acuerdo a su título (Sr., Sra., Dr., etc.) y llamar al paciente por su nombre. Hay que recordar que uno de los atributos más importantes que el médico debe desarrollar es la capacidad de escuchar. Es de gran utilidad permitir que el propietario describa el problema con sus propias palabras, interrumpiendo únicamente para redirigir el tema o para ampliar lo señalado Es importante recabar las características inmediatas de la evolución clínica del animal, sin embargo, siempre se debe tener en mente que el propietario puede emplear términos médicos en forma inadecuada y si no se es crítico, confundir al clínico. Cuando esto suceda, se pide al propietario describa el evento. Algunos propietarios pueden mentir deliberadamente si tienen sentimiento de culpa acerca del problema que aqueja al animal. Las preguntas deben elaborarse una a la vez, dando tiempo para que el propietario responda completamente para elaborar una nueva pregunta. Con un lenguaje que sea comprendido completamente por el propietario, de lo contrario se obtendrán respuestas en su mayoría negativas.

EXAMEN CLÍNICO GNERAL Debe evitarse el centrar la atención en un problema obvio sin revisar en su totalidad al paciente. Esto es un problema frecuente, sobre todo en la práctica de la traumatología, donde las fracturas son muy aparentes, por lo que en ocasiones se pasan por alto problemas que ponen en peligro la vida o comprometen el pronóstico. No es de gran importancia el orden en el cual se realice un examen diagnóstico, siempre y cuando se haga completo. Tampoco es de gran importancia la forma en que se haga y lo más seguro es que existan tantas formas de realizarlo como médicos veterinarios existen; lo más importante es desarrollar una técnica de exploración que aplique a todos los pacientes. Cuando se ha logrado lo anterior tendremos una forma sistemática de exploración y lo único que habrá que cuidar es que siempre sea completa. Cuando se considera que el interrogatorio ha sido suficiente se continúa con los siguientes pasos del examen. EXAMEN ORTOPÉDICO Para su mejor entendimiento y desarrollo el examen en ortopedia se divide en tres diferentes fases: la estática, la dinámica y a la manipulación, que tienen por objeto modificar la biomecánica del paciente (en las dos primeras), permitir la palpación y la realización de diferentes movimientos (en la última fase) con el fin de identificar y caracterizar el problema. Examen en estática Se considera de mayor provecho iniciar el examen físico por la observación del paciente en estática. Esto se realiza con el paciente en el piso, observando las características de conformación y de posicionamiento. La observación se hace tomando en cuenta las características raciales y las individuales, como puede ser la presencia de obesidad, atrofia muscular, etcétera. Se debe observar la simetría y armonía de los

miembros en lo referente a su posición, masas musculares y

articulaciones. En estos casos se pueden apreciar desviaciones, malformaciones,

edema, inflamación, anormalidades en la forma de colocar de los miembros, entre otras. Examen en dinámica Cuando el clínico ha quedado satisfecho de sus observaciones del animal en estática, entonces se pide al propietario que se desplace con su animal de tal manera que podamos observar las características de su desplazamiento. El examen en dinámica se efectúa caminado, al trote o incluso a la carrera. Se realiza inicialmente en una superficie plana no resbaladiza y solo en casos de difícil diagnóstico se cambia a una superficie irregular, con obstáculos o en la escalera. El clínico debe apreciar al paciente alejándose, acercándose y por ambos flancos. El examen en dinámica evalúa tres parámetros: la locomoción o sea la capacidad para desplazarse de un lugar a otro. En esta prueba se determina la integridad del sistema musculoesquelético y se observa principalmente si el animal distribuye en forma simétrica el peso en los cuatro miembros, si existe claudicación, identificando el miembro afectado. En gran cantidad de ocasiones el movimiento de la cabeza nos indica en que miembro está el problema. Si la claudicación se presenta en alguno de los miembros torácicos, obviamente se observa acortamiento del paso, y al intentar el apoyo con el miembro afectado la cabeza se desplaza dorsalmente en forma brusca. Cuando la afección se localiza en los pélvicos, el animal camina con la cabeza por debajo de la línea dorsal intentando desplazar el centro de equilibrio hacia la parte craneal de su cuerpo. Se considera que el centro del equilibrio en el perro se localiza a la altura de la vértebra T10. La claudicación se gradúa dé acuerdo con la siguiente tabla: Grado I

apenas perceptible.

Grado II

notable pero apoya el miembro afectado.

Grado III apoya el miembro afectado solo para equilibrarse. Grado IV no apoya y mantiene el miembro en flexión.

El siguiente parámetro evalúa la integración del aparato locomotor con los nervios periféricos, por medio de observar la capacidad del paciente para adaptarse en forma inconsciente a las irregularidades del terreno sin tropezar. Finalmente se evalúa la integración completa del sistema músculo esquelético con el sistema nervioso por medio del mantenimiento del equilibrio. En este caso se pide que el animal se desplace y cambie de dirección en forma brusca observando si lo logra sin perder el equilibrio. En todas las pruebas anteriores se pide al propietario que camine al perro, si se tiene duda acerca de los hallazgos se pide que el animal se desplace al trote lo cual acentuará los problemas encontrados. En resumen además de observar si el animal claudica se debe apreciar si no existe otra anormalidad como arrastrar los pies, apoyar con los nudillos, circonducción, hipermetría, ataxia, cruzar los miembros, etcétera. Esto indicaría afección de origen nervioso. Cuando el clínico considera que el examen en dinámica ha aportado el máximo de su información se procede a realizar la exploración en estática (palpación y manipulación). Palpación y manipulación La palpación se define como "la aplicación de presión con los dedos sobre una superficie del cuerpo con le propósito de determinar su consistencia". Como ya se mencionó, el orden de la exploración no es de gran importancia, pero el clínico debe desarrollar y perfeccionar una técnica que le permita disminuir al máximo las omisiones. Lo ideal, para que el examinador se forje una idea de lo normal en un paciente es iniciar por el miembro contralateral sano, de la parte más distal hasta la más proximal, repitiendo el examen en el miembro afectado. Es muy importante que se individualice la zona a explorar ya que si se generaliza la palpación o manipulación se pueden tener resultados confusos o equivocados. El paciente se coloca en recumbencia lateral para examinar completamente sus miembros y corroborar los hallazgos del examen en estática y en dinámica. El

animal se mantiene bajo contención manual y solo en casos muy especiales se práctica la contención química. La mayoría de los procedimientos efectuados para detectar anormalidades en las articulaciones y estructuras musculoesqueléticas, así como aquellas necesarias para determinar alteraciones neurológicas no son dolorosas en los animales normales. Inicialmente se debe palpar en forma gentil de tal manera que el animal comprenda que no se le desea lastimar; si no se obtiene respuesta dolorosa se incrementa la fuerza en la palpación. EVALUACIÓN DEL MIEMBRO TORÁCICO Uñas y Falanges Inicialmente se separan los dedos del animal y se examina la piel interdigital, observando si no existen áreas enrojecidas o inflamadas, la presencia de masas, laceraciones, pododermatitis, deformaciones congénitas, ulceraciones o cuerpos extraños. Se aprecia el rango de movimiento de las articulaciones interfalangeanas y metacarpofalangeanas inicialmente en flexión (ya que es lo menos molesto) y posteriormente en extensión completa, determinando si existen signos de dolor, inflamación y crepitación. Se efectúa tensión lateral y medial en cada articulación para determinar

la

integridad

de

los

ligamentos

colaterales.

Las

articulaciones

metacarpofalangeanas se examinan de manera cuidadosa ya que se puede tener la respuesta en una claudicación crónica que a eludido el diagnóstico. Un problema común es estas articulaciones es la fragmentación de los sesamoideos palmares, que se presenta con mayor frecuencia en el Rottweiller y está asociado a inflamación, dolor y disminución de su rango de movimiento.

Metacarpo y Carpo El carpo y el metacarpo se palpan buscando signos de inflamación y de dolor, las fracturas del metacarpo son más comunes que las del metatarso. Los signos clínicos dependen de la gravedad de la fractura y de su grado de desplazamiento. La inflamación de los tejidos blandos puede ser mínima si la fractura no está desplazada o no afecta a más de un hueso. En fracturas crónicas del carpo, la fibrosis periarticular se aprecia como si fuera un engrosamiento de la cápsula y es fácilmente detectable en conjunto con la sinovitis presente. En casos crónicos de luxación podemos observar que el paciente apoya acusando la deformidad secundaria al daño ligamentos, por ejemplo: si existió daño al ligamento colateral medial el perro apoyará en valgus, si el daño es en la concha palmar el apoyo será en hiperextensión. Si los fragmentos de la fractura son grandes y desplazados, el dolor y la crepitación se hacen evidentes a la manipulación de la articulación. La efusión articular se detecta fácilmente por palpación en la superficie dorsal y es indicativa de osteoartritis, fracturas y ruptura o elongación de ligamentos. Si la parte distal del radio con el carpo a 90º no es fácilmente detectable, indica la presencia de efusión articular. La pérdida o incremento en el rango de movimiento del carpo determina enfermedad de esta estructura. El rango de flexión y extensión se aprecia manteniendo fijo la parte distal del antebrazo, el carpo se mueve buscando signos de dolor. La extensión del carpo está limitada a 10º, la hiperextensión se asocia a la ruptura del ligamento del fibrocartílago palmar. Esta es una de las lesiones del carpo más frecuentes y se asocia a saltos o caídas. Los animales afectados presentan claudicación de grado IV, en los primeros días, posteriormente la claudicación disminuye. Si forzamos el apoyo con el miembro afectado se aprecia hiperextensión del carpo y en casos severos el cojinete del accesorio del carpo toca el suelo.

La pronación y la supinación del carpo son normales cuando la articulación se mantiene en flexión, pero ambos movimientos casi disminuyen cuando la articulación se extiende. Para determinar la normalidad de los ligamentos colaterales se aplica tensión medial y lateral. El ligamento colateral medial (radial) se daña con más frecuencia que el lateral (ulnar), debido a que está en constante estrés por las características de posición estática del perro, donde la mano se mantiene en una ligera posición en valgus. El área de inestabilidad se localiza fácilmente por palpación y la integridad de los ligamentos colaterales se determina colocando al carpo en posición forzada en varus o en valgus. Si el desplazamiento en valgus es evidente, indica daño al ligamento colateral medial; si es en varus el afectado es el ligamento colateral lateral. La palpación del carpo contralateral es necesaria para determinar los desplazamientos anormales. Radio La presencia de atrofia muscular, inflamación o dolor se determinan por palpación. Los perros jóvenes con frecuencia presentan dolor a la palpación ósea debido a la panosteitis. Las neoplasias óseas que afectan al radio se localizan en el tercio distal del mismo. Codo Los perros con fragmentación del proceso coronoides manifiestan claudicación y andar rígido. En la mayoría de los casos son pacientes entre los cuatro y siete meses de edad. En casos de afección unilateral, el propietario puede referir periodos variables de claudicación. En la presentación bilateral la observación en dinámica permite detectar acortamiento de los pasos y aducción de los miembros torácicos. Muchos perros no son presentados al médico veterinario hasta que tienen más de 9 meses de edad; en estos casos y sobre todo, en afección bilateral la patología es difícil de reconocer. Con frecuencia se observa rotación interna del codo y rotación externa (supinación) del carpo. A la manipulación se debe tener cuidado de aislar los movimientos articulares, se manifiesta dolor a la flexión y a la extensión. La efusión

articular es variable y se presenta en los casos crónicos, como inflamación localizada entre el epicóndilo lateral de humero y el olécranon. Los pacientes que sufren falta de unión del proceso ancóneo, regularmente son presentados a consulta entre los 5 y los 12 meses de edad. El signo más frecuente es la claudicación de grado II o III que se exacerba con el ejercicio, igualmente se observa que el perro disminuye el rango de movimiento del codo mientras que el carpo se mantiene en rotación externa. En los casos afectados en forma bilateral, puede no hacerse evidente la claudicación. A la palpación se aprecia atrofia muscular, dolor, engrosamiento de la cápsula y derrame articular. En casos crónicos se observa rigidez de la articulación debida a la enfermedad articular degenerativa. Los hallazgos en los animales con luxación de codo, incluyen claudicación de IV grado e inflamación de la región del codo. El miembro torácico se mantiene con el codo en aducción y ligeramente flexionado; pero con el antebrazo en abducción y rotado externamente. Esta posición se encuentra también en la contractura del músculo infraespinoso, aunque esta condición es fácilmente diferenciable por la disminución del rango de movimiento del codo y el dolor que existen en la luxación y que están ausentes en la contractura del infraespinoso. El desplazamiento lateral del radio y de la ulna da la apariencia al codo de estar alargado, el olécranon también se observa lateralizado. La función neurológica se determina por la sensibilidad superficial y reflejo flexor. Los pacientes con luxación crónica demuestran menos dolor y la crepitación sugiere artrosis degenerativa secundaria. Posterior a una reducción de la luxación, se evalúa la integridad de los ligamentos colaterales de la articulación, por medio de la técnica de Campbell: el codo se flexiona a 90º al igual que el carpo. Entonces por aducción y abducción del metacarpo, se rota al radio y a la ulna lateral y medialmente, manteniendo fijo el húmero. Si los ligamentos están intactos la rotación lateral máxima es de 45º y medial de 70º. Si el ligamento colateral medial esta afectado el movimiento lateral del metacarpo se puede llevar hasta 90º; si el ligamento lateral está dañado la rotación medial será hasta de 140º.

La luxación congénita de codo se presenta en perros de raza pequeña como Fox terrier, Pomerania, Pequinés, etcétera. La forma clásica de la enfermedad afecta a cachorros de 4 a 22 semanas edad y se caracterizan por mantener a la articulación del codo en completa flexión, rotación externa de la ulna e interna del antebrazo (pronación). Con afección bilateral los miembros torácicos casi se cruzan y el perro apoya con la cara caudomedial de los codos

y antebrazos. La palpación revela

desplazamiento lateral del olecranon y del tendón del tríceps, así como severa a moderada atrofia muscular. El dolor y la crepitación generalmente están ausentes, en ocasiones se observa ulceración de la piel debido al apoyo anormal con los codos. La luxación caudolateral de la cabeza radial es otra presentación de la luxación congénita en donde los cachorros afectados presentan ligera supinación del antebrazo; el carpo presenta deformación en valgus. La presencia de claudicación es inconsistente y menos severa que en los perros menos afectados por luxación lateral de la ulna. La cabeza del radio se palpa en la cara lateral del codo. El dolor y la crepitación articular no están presentes. Húmero La palpación del húmero tiene por objeto determinar la presencia de dolor, inflamación, crepitación, etcétera. La inflamación del tercio proximal puede ser indicativa de fractura o neoplasia ósea. La axila se palpa en la búsqueda de masas o dolor; los animales con neoplasia del plexo braquial se presentan con claudicación progresiva crónica, atrofia muscular y déficit neurológico. La avulsión del plexo braquial ocasiona claudicación severa con atrofia aguda de la masa muscular además de las deficiencias neurológicas concomitantes. Hombro Los perros afectados por osteocondritis de la cabeza del húmero presentan diferentes grados de claudicación que tiende a empeorar con la actividad física y presenta mejoría con el reposo. Durante el paso se observa acortamiento en los desplazamientos del miembro torácico afectado, debido a la resistencia del perro a

flexionar la articulación, lo que da la impresión de que el animal se desplaza sobre la punta de los dedos. De igual manera se aprecia un desplazamiento dorsal súbito de la cabeza cuando el miembro afectado es apoyado y baja cuando el peso está sobre el miembro contralateral. Si el problema es bilateral el balanceo de la cabeza puede no ser evidente. El paciente revela dolor a los movimientos de flexión. La mayoría de los perros normales toleran la flexión y la extensión completa de la articulación, sin embargo los perros afectados por osteocondrosis de la cabeza humeral, típicamente se resisten, retirando el miembro o vocalizando cuando la articulación del hombro se flexiona. La manipulación del hombro puede exacerbar la claudicación. Puede observarse atrofia de los músculos supraespinoso, infraespinoso y deltoideo que se reconoce por la prominencia de la espina de la escápula. La efusión articular y la inflamación son difíciles de apreciar debido a la masa muscular que circunda a la articulación. La presión directa sobre el tendón del bíceps braquial puede ocasionar incomodidad en los casos de sinovitis que se extiende hasta la vaina del tendón bicipital, otras posibilidades diagnósticas con este hallazgo son: ruptura del tendón, tendinopatía calcificante; si el problema es ruptura del tendón se puede incrementar el rango de extensión del codo. Se aplica tensión medial y lateral para determinar el estado de los ligamentos colaterales. En pacientes con luxación lateral del hombro, el miembro presenta claudicación de IV grado y el carpo se mantiene en rotación interna. A la manipulación se aprecia dolor y crepitación y el tubérculo mayor se palpa lateral a su posición normal; si intentamos reducirlo, regresa a la estación primaria. Es necesario realizar un examen neurológico completo para detectar la presencia de problemas en el plexo braquial. Si la luxación es intermitente se necesita un estudio radiográfico en estrés para demostrar la inestabilidad. Ocasionalmente la rotación interna y la extensión están disminuidas debido a contractura del infraespinoso.

En la luxación medial normalmente se ven afectados perros de razas pequeñas, en los que se considera un problema congénito, pero también se puede presentar en perros de razas grandes donde es secundaria a eventos traumáticos. Los pacientes con luxación medial secundaria a traumatismo agudo, mantienen el miembro torácico en flexión y el carpo en rotación lateral. A la manipulación se aprecia dolor a la extensión y el tubérculo mayor se aprecia medial a su posición normal, logrando desplazarlo constantemente a esa posición. Los perros con luxación congénita crónica pueden no manifestar dolor. Escápula Debido a la protección del tórax y a la musculatura lateral, las fracturas de la escápula difícilmente se desplazan, por lo que las deformaciones de esta zona son poco frecuentes. Las anormalidades en el apoyo son variables encontrando diferentes grados de claudicación dependiendo de la severidad de la fractura y de su localización. La atrofia muscular debido a problema crónico se detecta fácilmente al observarse que la espina de la escápula y el acromion se hacen evidentes. La palpación se efectúa observando la normalidad de la espina, el acromion y la tuberosidad supraglenoidea, determinando sus relaciones anatómicas. Es común provocar dolor y detectar crepitaciones así como desplazamiento de la espina si se presentan fracturas en esa zona. En las fracturas del cuello de la escápula, de la tuberosidad supraglenoidea y del glenoide puede producirse crepitación al realizar flexión y extensión del hombro. EVALUACIÓN DEL MIEMBRO PÉLVICO Uñas y Falanges La exploración de la parte más distal del miembro es similar a la efectuada en el miembro torácico. La fragmentación de los huesos sesamoideos ocurre con menor frecuencia que en el miembro torácico.

Metatarso y Tarso La palpación del metatarso tiene por objeto detectar dolor, inflamación y crepitación. La efusión de la articulación talocrural se detecta más fácilmente en las zonas caudolateral y caudomedial. La efusión distal en el tarso se evalúa mejor en la parte dorsal. La articulación del tarso se compone varias articulaciones llamadas colectivamente tarso. El diagnóstico de una claudicación en esta área normalmente no representa un gran problema en casos severos, pero en casos leves puede ser muy elusivo. Si el dolor es agudo la claudicación será de grado IV manteniendo en flexión la articulación coxofemoral y la de la rodilla. Con claudicación grado I o II la cadera y la rodilla se mueven de manera normal al avance, pero se observa resistencia a apoyar en estática. Los perros afectados por osteocondrosis de la articulación tibiotarsiana presentan anormalidades al caminar (100%), con claudicación intermitente (50%) o con claudicación persistente (42%). La claudicación se hace más pronunciada con el ejercicio, aunque en ocasiones es más pronunciada posterior a un periodo de descanso. Pacientes afectados en forma bilateral, con frecuencia presentan claudicación unilateral. El tarso enfermo se mantiene en hiperextensión lo que da al perro una apariencia de tener una conformación recta de la rodilla hacia abajo. La palpación se efectúa cuidadosamente en cada uno de los huesos, las articulaciones se estresan mediolateralmente, dorsoplantarmente y en planos de rotación. La evaluación de los ligamentos colaterales se efectúa en flexión y en extensión ya que el daño al componente corto del ligamento puede no detectarse si la articulación se explora solo en extensión. La palpación es más dolorosa y la inestabilidad se aprecia mejor con la articulación en extensión; la compresión es patológicamente dolorosa cuando se realiza a 90º de flexión. El rango de flexión y de extensión se evalúa tomando firmemente el metatarso y la tibia distal y se puede apreciar disminuido en procesos crónicos. La superficie

plantar se inspecciona cuidadosamente durante la flexión para detectar inestabilidad. La subluxación de la articulación calcaneo-cuartal es la inestabilidad más común en esta zona. La inflamación sobre la tuberosidad calcánea puede indicar daño al mecanismo del tendón de Aquiles o alteración en la inserción del tendón del músculo digital superficial. La normalidad del mecanismo del garstrocnemio se determina observando el rango de flexión de la articulación. Los perros con alteración en esta estructura tienen un rango de flexión mayor. Tibia Durante la palpación de la tibia se busca evidencia de atrofia muscular, dolor óseo o deformidades en el área. El dolor a la palpación puede ser indicativo de panosteitis en perros jóvenes o de fractura en general. La sola inflamación en el tercio proximal o en el distal puede señalar la posibilidad de neoplasia en perros viejos. Rodilla Inicialmente el paciente se observa en estática para detectar cambios en la sustentación o anormalidades en la conformación. Si se observan las rodillas o articulaciones tarsotibiales rectas, así como genu valgum o varum, nos da pistas para diagnosticar las anormalidades presentes en un paciente. Si el animal es capaz de desplazarse podemos determinar la presencia de anormalidades ambulatorias observando la distribución del peso en los cuatro miembros, desplazamientos y angulaciones de las articulaciones. Cuando un perro presenta ruptura del ligamento craneal cruzado en estática podemos observar flexión de la rodilla y ligera rotación interna de la tibia. Al caminar detectar diferentes grados de claudicación: desde grado I o II si el problema es crónico hasta II o IV si es agudo. En algunas rupturas crónicas de ligamento es posible escuchar un "click" cuando el paciente se desplaza, esto indica daño al menisco principalmente medial. La palpación del paciente puede iniciar aún cuando se encuentre de pie. Los miembros pélvicos se palpan simultáneamente para identificar atrofia muscular, dolor,

inflamación u otras anormalidades en la anatomía. El perro con ruptura crónica puede presentar atrofia del cuadriceps, aumento palpable de la cápsula articular, principalmente en la cara medial y posiblemente desplazamiento craneal de la cresta tibial. La posición y delineamiento de la patela y del ligamento patelar también se identifican con el paciente de pie. El signo más frecuente en perros que sufren de osteocondrosis de la rodilla es la claudicación insidiosa que se exacerba con el ejercicio. Se puede encontrar dolor en la articulación, efusión, reducción del rango de movimiento, crepitación y atrofia muscular. La claudicación puede ser unilateral o bilateral, y puede ser ligera e inaparente en los casos donde el peso se distribuye hacia el miembro contralateral sano o si la lesión no está ubicada en la zona articular de contacto o crítica para el apoyo. Para la manipulación de la articulación el paciente se coloca sobre la mesa en recumbencia lateral con el miembro afectado en la parte superior. La rodilla se palpa para determinar si existe incremento fibrótico de la cápsula articular, lo cual es indicativo de problemas crónicos o si se trata de efusión articular lo cual es típico de problemas agudos. La fibrosis puede ser difícil de diferenciar de la efusión; sin embargo, al aplicar presión digital a un lado de la articulación, el movimiento del líquido sinovial se puede detectar en el lado contrario. La rodilla se manipula en todo su rango de movimiento, observando los incrementos o decrementos en la flexión, extensión, rotación interna y externa, al igual que la presencia de dolor o crepitación. La ruptura del ligamento craneal cruzado permite un incremento en el movimiento de rotación interna durante la flexión y ocasiona que la rodilla se aprecie inestable a través de su rango de movimiento; la crepitación se presenta cuando existe daño meniscal o enfermedad articular degenerativa concomitante. La ruptura del ligamento caudal cruzado representa menos del 3% de los problemas donde los ligamentos cruzados se ven involucrados. Los pacientes que

sufren de ruptura del ligamento caudal cruzado se pueden agrupar en tres categorías dependiendo del tipo de daño y de la presentación clínica. •

Aquellos que presentan lesiones aisladas que afectan únicamente al ligamento, son por lo general perros maduros en los que se observa claudicación asociada aun traumatismo ocurrido durante un periodo de ejercicio y que se exacerba durante o después de la actividad física. En la anamnesis es frecuente encontrar que el animal cayó en un hoyo o se atoró en una cerca o que presentó un desplazamiento caudal de la tibia durante el accidente. En ocasiones se observa efusión articular en casos agudos, a la palpación se aprecia inestabilidad articular, sin embargo hay que tomar en cuenta

que en ocasiones se puede juzgar

erróneamente el movimiento de la rodilla y sospechar de un daño ligamentoso sin que exista realmente. El movimiento de cajón es evidente a la manipulación de la rodilla; sin embargo la diferenciación del desplazamiento caudal con respecto al craneal puede ser difícil. Para lograr un diagnóstico acertado se requiere en primer lugar se "sospeche" de esta lesión y en segundo término reconocer la posición neutral de la cual la tibia se va a desplazar. Cuando la articulación se manipula puede parecer que el desplazamiento de la tibia es craneal, cuando simplemente está regresando a su posición normal. Para determinar el desplazamiento puede ayudar el observar la posición de los dedos mientras se hace la prueba de cajón. Si el pulgar colocado sobre la cabeza fibular se aprecia caudal al que está colocado sobre la fabela lateral, es posible que la tibia efectivamente este en posición caudal y por lo tanto que el movimiento craneal de la tibia sea de reducción a su posición normal. En estas circunstancias siempre se aprecia una terminación abrupta del movimiento, lo que sugiere que el ligamento craneal cruzado está íntegro y soporta el diagnóstico de ruptura del ligamento caudal cruzado. Otras pistas para sospechar de ruptura de ligamento caudal cruzado son: la depresión de la tuberosidad tibial con relación a la patela (comba caudal) e

incremento en la inestabilidad caudal de la rodilla en flexión comparada con la extensión. •

Los animales con avulsión del origen femoral o de la inserción tibial del ligamento caudal cruzado; generalmente son animales jóvenes y presentan claudicación persistente. El examen físico revela dolor a la manipulación, inflamación e inestabilidad craneocaudal.

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Pacientes en donde el daño al ligamento caudal está asociado a otras afecciones y el daño articular es severo y se observan signos de inestabilidad que involucran a otras estructuras.

Técnicas específicas empleadas en el examen de la rodilla Daño a los meniscos Se puede sospechar de daño a los meniscos cuando la claudicación debida a una ruptura de ligamento persista por más de 15 días o cuando la recuperación toma semanas o meses después del daño inicial. Ocasionalmente, el propietario informa de escuchar un "click" cuando el perro esta caminando, se incorpora o da vuelta: Al examen físico, además de la inflamación articular típica podemos encontrar una inflamación firme en la zona medial entre el cóndilo femoral y el tibial. En ocasiones el movimiento de cajón es mínimo debido a la cronicidad,

a rupturas parciales del

ligamento o a una posición inicial desplazada. En ocasiones el médico requiere "acomodar" la tibia antes de lograr desplazarla craneal o caudalmente; durante la prueba de cajón es posible escuchar un "click" o ruido abrupto. El ruido puede no ser consistente y la rodilla puede rotarse mientras se flexiona y se extiende la articulación tratando de reproducir el ruido meniscal. No todos los "clicks" escuchados corresponden a daño meniscal y no deben confundirse con crepitaciones por degeneración articular, suturas quirúrgicas, osteófitos, etcétera.

Daño a ligamentos colaterales

El examen físico es la parte más importante en el diagnóstico de las lesiones a los ligamentos colaterales. El daño agudo resulta en claudicación de grado IV, dolor e inflamación severa. En casos crónicos el dolor, la inflamación y la claudicación pueden no ser obvios.

En cambio se puede detectar engrosamiento fibroso difuso de la

cápsula articular adyacente al ligamento dañado, similar a la observada en los casos crónicos de inestabilidad por ruptura de los ligamentos cruzados. La palpación simultánea de ambas rodillas con el paciente en cuadripedestación nos permite detectar anormalidades al compararlas en lo referente a conformación e inflamación. La palpación de la rodilla con el paciente en posición lateral y relajada, con frecuencia revela inestabilidad articular. Si el traumatismo es agudo o si la exploración es dolorosa, puede necesitarse sedación. Es necesario determinar el rango de movimiento articular

tanto en flexión, extensión y rotación, observando las

anormalidades que se presenten así como las angulaciones provocadas por las posiciones forzadas. Las angulaciones se aprecian mejor colocando a la articulación de la rodilla en extensión y evitando movimiento de cajón. El fémur y la tibia se toman de una manera similar a la empleada para determinar anormalidades en los ligamentos cruzados; el fémur se mantiene en posición mientras que la tibia se fuerza medial y lateralmente, observando si existe un desplazamiento mayor a lo normal. El daño al ligamento colateral medial es mucho más común que el daño al colateral lateral. Si el ligamento colateral medial está afectado se observa inestabilidad en valgus (el aspecto medial de la articulación se abre y el lateral se colapsa). La rotación tibial externa se ve ligeramente incrementada con la rodilla en flexión y la rotación interna se incrementa con la rodilla en extensión. En el daño al ligamento colateral lateral se aprecia inestabilidad en varus (el aspecto lateral de la articulación se abre, mientras que el medial se colapsa). Se puede detectar incremento de la rotación interna y externa cuando la rodilla está en extensión, pero disminuye en flexión. El grado de inestabilidad observada depende de la extensión del daño a otras estructuras articulares. Debido a la función estabilizadora de los ligamentos cruzados y

de la cápsula articular, el daño aislado a los ligamentos colaterales resulta solo en un ligero incremento en la angulación en valgus o en varus. Si se detecta una marcada angulación, se debe sospechar que existe daño a las estructuras de soporte antes mencionadas. Movimiento de cajón El movimiento de cajón es un signo diagnóstico de la ruptura del ligamento craneal cruzado. La rodilla se toma manteniendo el fémur distal firmemente con el dedo índice de la mano sobre la patela y el pulgar por detrás de la fabela lateral; mientras que la otra mano se coloca con el dedo índice sobre la cresta tibial y el pulgar en la parte posterior de la cabeza fibular. El ángulo de flexión - extensión y el ángulo de rotación no se deben alterar durante la manipulación. Mientras una mano mantiene al fémur estacionario, la otra intenta desplazar a la tibia cranealmente o caudalmente con respecto al fémur. El desplazamiento craneal de la tibia es indicativo de ruptura del ligamento cruzado craneal, mientras que el desplazamiento caudal determina la ruptura del ligamento cruzado caudal. Los animales jóvenes pueden presentar cierta laxitud articular de forma normal, de cualquier manera siempre se debe comparar el miembro afectado con el contralateral observando si presenta una laxitud que va más allá de lo normal. Con una ruptura completa se aprecia una terminación "suave" cuando el movimiento de cajón es finalmente restringido por los tejidos periarticulares de una manera poco abrupta. Con rupturas parciales, inicialmente se aprecia una ligera inestabilidad craneal seguida de una terminación abrupta del movimiento debido a que los remanentes del ligamento se tensan. De igual manera con rupturas parciales el movimiento de cajón se produce de manera más sencilla al incrementar la flexión debido a que las fibras de la banda craneolateral están relajadas permitiendo el movimiento de cajón, ya que en posición normal permanecen tensas impidiendo el desplazamiento craneal de la tibial. En casos crónicos la laxitud puede estar ausente donde la tibia queda fija en una posición craneal con respecto al fémur por el tejido fibroso periarticular que ha creado cierta estabilidad.

Prueba de compresión tibial La prueba de compresión tibial se efectúa colocando el dedo índice de una mano sobre la cresta tibial, el pulgar sobre la fabela y los dedos remanentes tomando la parte distal del fémur. El dedo índice se emplea para ejercer presión sobre la cresta tibial en una dirección caudal, mientras que la otra mano y flexiona y extiende el tarso. Si el ligamento cruzado craneal está roto, la contracción del gastrocnemio producida por la flexión del tarso inicia el mecanismo de la compresión tibial, ocasionando el desplazamiento craneal de la tibia con respecto del fémur; pueden ocurrir falsos negativos si existe fibrosis periarticular. La prueba de la compresión tibial debe usarse cuando la prueba del movimiento de cajón es dudosa debido a técnica inadecuada o debido al gran tamaño del paciente, esta prueba es fácil de realizar en perros de raza grande o gigante donde el miembro es suficientemente largo para permitir la colocación adecuada de las manos del examinador. Si los músculos del muslo se toman en forma circunferencial se incrementa la estabilidad de la rodilla y se puede obtener un falso negativo en el movimiento de cajón. De igual manera la prueba de la compresión tibial concede al médico cierta ventaja mecánica sobre todo cuando examina razas grandes o gigantes. La prueba del movimiento de cajón o la de la compresión tibial, son pruebas que determinan la laxitud de la articulación de la rodilla. Sin embargo puede existir disparidad entre la laxitud observada y la funcionalidad de la articulación. Un perro puede tener una rodilla estable a la manipulación, pero claudicar debido a una ruptura total o parcial del ligamento craneal cruzado. Este fenómeno también ocurre en humanos y se explica bajo el concepto de la "estabilidad funcional" que consiste de componentes estáticos y dinámicos. La estabilidad estática está presente cuando las fuerzas y la posición de la articulación son constantes como en la posición de parado. La estabilidad estática requiere de contracción muscular activa. La estabilidad dinámica es aquella que existe cuando las fuerzas y la posición de la articulación

cambian constantemente (ejemplo: durante el movimiento). La estabilidad funcional se mantiene por restricciones pasivas y activas. Las restricciones pasivas consisten en los ligamentos y la geometría articular, mientras que las restricciones pasivas están representadas por los músculos. Durante el movimiento de cajón se aplica una fuerza relativamente pequeña, especialmente en relación con pacientes de razas grandes o gigantes; esta fuerza es mucho menor que las fuerzas que actúan sobre la articulación en actividad. Con un desgarre o una ruptura del ligamento craneal cruzado, parte de las restricciones pasivas se anulan, pero las restricciones pasivas se mantienen y dependiendo de la condición física y del tamaño del paciente, el movimiento de cajón puede ser negativo mientras que el paciente continúa sufriendo de laxitud articular durante la locomoción. Determinación de luxación patelar El paciente se coloca en posición decúbito lateral con el miembro afectado libre, se toma la patela con los dedos pulgar, índice y medio de una mano y con la otra se toma a la tibia colocando a la articulación femorotibiopatelar inicialmente en posición neutra y posteriormente en todo su rango de flexión y extensión evaluando la presencia de dolor y crepitación durante estos movimientos. La luxación espontánea se detecta fácilmente ya que se produce una sensación de chasquido o de brinco. Con la articulación en extensión se toma a la patela como ya se señalo anteriormente y se presiona tratando de desplazarla medial o lateralmente, se valora su posición y si esta luxada la posibilidad de reducción y su estabilidad. En la articulación normal la patela puede desplazarse ligeramente pero no se luxa. •

Luxación patelar secundaria a traumatismo

La luxación traumática aguda puede ser medial o lateral, se asocia con claudicación de grado IV y dolor a la manipulación de la articulación. Esto signos paulatinamente desaparecen y son muy ligeros en pacientes con luxación crónica.

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Luxación patelar congénita o del desarrollo

Los signos clínicos asociados a la luxación congénita varían de acuerdo con el grado de luxación. La luxación patelar grado 1 normalmente es un hallazgo incidental durante un examen físico de rutina, pero puede causar claudicación después de ejercicio vigoroso. La luxación grado 2 ocasiona claudicación intermitente, asociada con la luxación momentánea de la patela. La claudicación se resuelve espontáneamente al reducirse la luxación. El propietario comenta que el perro claudica ocasionalmente y flexiona el miembro sin aparentar dolor, posteriormente flexiona y extiende para continuar caminando normalmente. En la luxación grado 3 la claudicación puede ser ligera y no estar presente. Es común hacer el diagnóstico de la luxación durante un examen físico de rutina en un perro viejo que no ha presentado claudicación; aunque algunos perros presentan claudicación severa con este grado de claudicación. Esto último puede estar asociado a la artrosis degenerativa secundaria. La claudicación aguda en los pacientes que sufren de luxación patelar crónica puede ser secundaria a la ruptura del ligamento craneal cruzado. La luxación patelar grado 4 es una condición severa caracterizada por marcada rotación interna y curvamiento externo de la tibia, los perros afectados toman una posición de "cangrejo", son incapaces de desplazarse y si lo logran lo hacen con mucha dificultad. Algunos son completamente inválidos y tienen que ser cargados por sus propietarios. La luxación patelar lateral raramente ocurre en perros de razas pequeñas y puede causar claudicación y dolor agudo. Con mayor frecuencia es el resultado de deformidades óseas en perros de razas grandes o gigantes. La postura de los animales afectados se aprecia como si estuvieran agachados y con desplazamiento torpe. A la palpación se caracteriza por coxavalga, excesiva anteversión del cuello

femoral, hipoplasia del vasto medial, curvatura medial del fémur y de la tibia (genu valgum) y rotación externa de la pata.

Sistema de graduación para determinar el grado de luxación patelar Grado 1: la patela se logra luxar medialmente cuando la rodilla se mantiene en completa extensión, pero regresa a su posición de reducción en cuanto se retira la fuerza que ocasionó la luxación. No se aprecia crepitación o deformidad ósea. No hay signos clínicos o ocurren con poca frecuencia.

Grado 2: existe luxación espontánea, la patela puede encontrarse fuera de la corredera troclear y se reduce a la extensión sin signos aparentes de dolor, sin embargo se aprecia paso de "cojito". Se observan signos de ligera deformación consistentes en rotación interna de la tibia y abducción de la articulación tarsotibial. Esta condición puede progresar a luxación grado 3 y presentar erosión cartilaginosa en las superficies patelar y troclear. Grado 3: la patela se aprecia permanentemente luxada

pero se puede reducir

manualmente, sin embargo al retirar la fuerza que la redujo tiende a reluxarse. Están presentes deformidades óseas más severas que incluyen: marcada rotación medial de la tibia y la sigmoide del fémur distal y de la tibia proximal. Se aprecia que la corredera troclear esta plana. Grado 4: la patela se mantiene en posición luxada no reducible. La tibia está rotada de 60º a 90º en el plano sagital. Se presentan otras deformidades óseas como las ya mencionadas en el grado 3. Cadera Displasia de la cadera Debido a que la claudicación en los miembros pélvicos no siempre se debe la presencia de displasia de la cadera, es importante que el clínico efectúe un examen ortopédico y neurológico completo. En animales que presentan displasia de la cadera

con frecuencia se observa involucramiento de otras articulaciones como por ejemplo el codo. Existe una gran cantidad de condiciones que pueden confundir al clínico por la semiología común que presentan al afectar a los miembros pélvicos como por ejemplo, la displasia de la cadera, ruptura del ligamento cruzado anterior, luxación de patela, daño a los meniscos, artropatías degenerativas idiopáticas e inmunomediadas, etcétera. En animales jóvenes se presenta la osteocondritis, la panosteitis, la osteodistroafia hipertrofica, entre otras. En lo referente a las patologías neurológicas se presentan las discopatías, la inestabilidad lumbosacra, la mielopatía degenerativa, etcétera. Incluso afecciones en otros órganos como la próstata repercuten en los miembros pélvicos. Se debe tener en mente que la existencia de un problema ortopédico único no explica la existencia de signología neurológica. Por lo tanto si se presenta un signo de enfermedad neurológica se debe llegar al diagnóstico antes de atribuir la semiología existente a una afección ortopédica. Luxación coxofemoral Un

animal

con

luxación

coxofemoral,

usualmente

se

presenta

con

antecedentes de haber sufrido un traumatismo. Al examen ortopédico se aprecia claudicación grado IV y dolor. Con luxaciones craneodorsales el miembro pélvico se mantiene en aducción y rotado externamente (rodilla hacia fuera y articulación tibiotarsiana hacia adentro). Con las luxaciones ventrales, el miembro se mantiene en abducción y rotación interna. Si el paciente es observado desde la parte caudal, la cadera se aprecia asimétrica debido al desplazamiento del gran trocánter del miembro afectado. De igual manera el miembro se aprecia más corto con luxaciones craneodorsales y más largo en las centrales. La palpación de la articulación coxofemoral revela crepitación y disminución del rango de movimiento. En muchos casos el trocánter mayor ase aprecia desplazado con relación a la tuberosidad isquiática y el ala del ilion. Ocasionalmente la laxitud severa de la articulación coxofemoral permite luxar la cabeza del fémur en diferentes

direcciones. Los métodos para detectar la luxación coxofemoral se describen en la sección de técnicas específicas. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes También conocida como necrosis avascular de la cabeza femoral, se presenta generalmente durante el primer año de vida usualmente entre los 5 y 8 meses de edad, generalmente en perros de razas pequeñas. La claudicación varía en grados pero afecta generalmente a un solo miembro con una evolución insidiosa de varias semanas; en algunos perros la presentación puede ser aguda, pudiendo pasar de seis a ocho semanas donde la claudicación progresa de intermitente a continua. Se aprecia atrofia muscular y el dolor es fácilmente detectable cuando se abduce la articulación coxofemoral. El miembro puede observarse acortado con disminución de su rango de movimiento, principalmente la abducción; también puede detectarse crepitación articular. El diagnóstico debe confirmarse por medio de estudio radiográfico. Fractura de pelvis Las fracturas de pelvis no siempre causan deformación evidente o pérdida total del miembro ipsilateral al problema. Cuando existe una fractura en cualquier parte de la pelvis, puede observare deformación en cualquier otro lugar de la misma debido a su forma de "caja". La palpación y manipulación extensiva de la pelvis no son necesarias para determinar una fractura porque los estudios radiográficos darán la imagen de la misma; sin embargo se puede determinar la presencia de asimetría pelviana comparando por palpación la relación de la cresta iliaca, tuberosidad isquiática y del gran trocánter. La posición de estas tres prominencias óseas nos da información diagnóstica ya que forman un ángulo agudo, con el lado largo del ángulo entre la cresta iliaca y el gran trocánter, y el lado corto entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiática. Cuando el gran trocánter es difícil de palpar

y aparece

desplazado medialmente y a la manipulación de la articulación coxofemoral aparece dolor, crepitación y disminución de la rotación, podemos suponer que nos enfrentamos

a una fractura acetabular impactada. El desplazamiento dorsal y craneal del gran trocánter es sugestivo de luxación coxofemoral concomitante, mientras que el desplazamiento dorsal único determina la posibilidad de fractura del cuello femoral, una separación fiseal de la cabeza femoral o una combinación de fractura de cuello y/ cabeza femoral, así como de avulsión del gran trocánter. El desplazamiento craneal de la cresta iliaca se presenta secundario a una luxación sacroiliaca o a fracturas del sacro. La inestabilidad de la articulación sacroiliaca

se

detecta

aplicando

presión

medial

y

caudal,

observando

el

desplazamiento en dicha estructura. La fractura del cuerpo iliaco con desplazamiento craneal del fragmento caudal acorta la distancia entre la cresta iliaca y el gran trocánter. La fractura isquiatica aislada acorta la distancia entre la tuberosidad isquiatica y el gran trocánter. La incapacidad de palpar la pared ventral del abdomen ocurre con la ruptura del tendón prepúbico o fracturas por avulsión del pubis. Finalmente se realiza la palpación rectal y si este procedimiento es inusualmente doloroso se sospecha de fractura del sacro o del acetábulo, la presencia de sangre en el, dedo del examinador es evidente el daño rectal. Técnicas empleadas en el examen de la cadera Anormalidades en el paso La displasia de cadera es bilateral en el 93% de los casos, por lo tanto las anormalidades en el paso no son un indicador sensible para el diagnóstico de esta enfermedad sobre todo en etapas iniciales. El "paso de conejo" (desplazamiento de los miembros pélvicos en forma simultánea) al correr se manifiesta con cierta frecuencia en los perros afectados pero no en todos los casos. Si el perro presenta claudicación, uno de los miembros se verá más afectado y consecuentemente ocultará los signos del miembro contralateral. Un hallazgo característico de la displasia de cadera y de otras patologías de las articulaciones coxofemorales es el acortamiento en la longitud del paso debido a la renuencia a extender la cadera. Esto se debe al dolor

producido por la enfermedad articular degenerativa y por la fibrosis de la cápsula articular que además limita el rango de movimiento. Rango de movimiento El rango normal de movimiento de la articulación coxofemoral en perros anestesiados es de 110º. Con enfermedad articular degenerativa severa y fibrosis articular el rango de movimiento se puede reducir tanto como 45º. El médico veterinario zootecnista puede determinar fácilmente cuando un rango de movimiento esta reducido. También se puede emplear un goniómetro para determinar la pérdida progresiva del rango de movimiento en los casos crónicos. De igual manera se emplea para definir el pronóstico así como para la toma de decisiones cuando se contempla un tratamiento quirúrgico. Extensión forzada Muchos perros con displasia de la cadera muestran dolor a la extensión forzada en una o en ambas articulaciones coxofemorales. En perros y gatos normales la extensión se efectúa fácilmente, mientras que los pacientes afectados muestran dolor, resistencia a la manipulación, movimiento rápido hacia una posición de flexión y en algunos casos vocalización o comportamiento agresivo en respuesta al dolor. Presión dorsal sobre los miembros pélvicos La presión digital sobre el dorso de la pelvis en el paciente parado puede auxiliar en la detección de dolor en las articulaciones coxofemorales o lumbosacra. Con la fuerza que se ejerce sobre el dorso de la pelvis, los perros afectados clínicamente asumen la posición de sentados rápidamente sin oponer mucha resistencia. Los perros normales se resisten a la presión y en la mayoría de los casos se mantienen de pie. Prueba de Ortolani La prueba de Ortolani se emplea con frecuencia para determinar la inestabilidad articular coxofemoral. Ortolani describió inicialmente esta técnica en 1930

para diagnosticar laxitud articular coxofemoral en humanos recién nacidos. No se describió completamente para su uso en veterinaria hasta 1985. En la mayoría de los casos, se requiere de la anestesia general para demostrar el signo de Ortolani. Se puede colocar al paciente en dos posiciones: en recumbencia lateral o en recumbencia dorsal. La recumbencia dorsal es preferible para razas grandes o gigantes, debido a que esta posición hace más fácil obtener la ventaja mecánica necesaria para efectuar la prueba. Con el animal en recumbencia lateral, el miembro se coloca perpendicular a la columna vertebral, el clínico toma firmemente la rodilla y la flexiona a 90º. En la recumbencia dorsal es necesario mantener al paciente balanceado por un asistente o realizar la prueba en una mesa de cirugía en forma de "V". Se aplica una presión firme y constante a través del axis del fémur hacia las articulaciones coxofemorales. Esta acción deberá luxar o subluxar a la cabeza femoral en animales con laxitud articular. Con la rodilla sujetada firmemente se abduce la rodilla, en perros con laxitud se siente un "click" al reducir la luxación y en ocasiones hasta se escucha. Este fenómeno indica un signo de Ortolani positivo y se crea cuando la luxación provocada por la presión axial se reduce repentinamente y la cabeza del fémur cae nuevamente dentro del acetábulo. Si el signo no se obtiene, se hacen intentos repetidos hasta que el clínico este seguro de sus hallazgos. Con frecuencia durante la maniobra se puede detectar crepitación lo cual es evidencia del daño en las superficies articulares así como de que han ocurrido cambios degenerativos. Algunos perros con displasia de cadera pueden mostrar un signo de Ortolani negativo; para esto existen muchas explicaciones. Primero, puede no existir laxitud articular debido a la fibrosis articular y periarticular, por lo tanto la cabeza del fémur no se logra luxar. Segundo, en algunos animales afectados severamente

existe luxación previa de la cabeza femoral imposible de

reducir. Otras explicaciones incluyen una técnica inapropiada (no aplicar la suficiente fuerza para luxar la cabeza femoral) o poca profundidad anestésica. Por ejemplo la anestesia por medio de ketamina no provee la suficiente relajación muscular para

efectuar una prueba de Ortolani confiable. Un signo de Ortolani

negativo no

necesariamente elimina a la displasia de cadera como probable diagnóstico, pero muchos de los casos de perros afectados por laxitud de la articulación coxofemoral pueden detectarse por este método. Signo de Barlow El signo de Barlow fue descrito inicialmente en la literatura médica para humanos y es una prueba adicional en el examen ortopédico que puede dar al médico veterinario un indicio de la laxitud coxofemoral. Esencialmente se efectúa igual que la primera parte de la prueba de Ortolani. Aplicando presión axial al fémur en dirección de las articulaciones coxofemorales para producir su luxación. Poniendo atención se puede detectar la laxitud coxofemoral con esta prueba, pero la mayoría de los autores recomienda completarla hasta efectuar la prueba de Ortolani para incrementar la confiabilidad en los hallazgos. Prueba de Barden La tercera manipulación empleada en el diagnóstico de la laxitud coxofemoral es la prueba de Barden. Como en la prueba de Ortolani, en ocasiones se requiere de la anestesia general. El paciente se posiciona en recumbencia lateral con el clínico colocado en la parte posterior. Simultáneamente el dedo pulgar o índice, o incluso la palma de la mano se coloca sobre el gran trocánter mientras que la mano libre toma firmemente el muslo y lo desplaza lateralmente sin abducción. Con práctica, el clínico puede desarrollar la sensibilidad para determinar la laxitud articular. En algunos artículos se señala la existencia de un medidor de Barden para medir la laxitud de la articulación coxofemoral. Si el pulgar o el índice colocado sobre el gran trocánter se desplaza más de medio centímetro, entonces el diagnóstico de laxitud se justifica, lo cual indica un signo de Barden positivo. Esta prueba se emplea en forma preliminar en cachorros para identificar a los animales potencialmente displásicos. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta los hallazgos en las otras pruebas antes de mencionar la potencialidad de displasia en un cachorro. Es posible lograr un signo de Barden

positivo aún en perros aparentemente sanos, debido a que después de repetidos intentos invariablemente se logra cierto desplazamiento debido a que la superficie de tensión que efectúa el líquido sinovial se ha roto. Todas las pruebas empleadas para diagnosticar laxitud articular pueden encontrarla, pero se debe tener en consideración que la laxitud por si misma no es indicativa de displasia de cadera. Cuando se pretende interpretar estas pruebas se deben tener en mente muchos factores, los más importantes son: (1) ¿Existe claudicación? y (2) ¿Los diagnósticos diferenciales han sido suficientemente explorados? Además existen variaciones relacionadas con la raza y la edad en cantidad de laxitud articular, la cual puede ser considerada como clínicamente normal si no existe evidencia clínica que demuestre lo contrario. La demostración de la laxitud articular sólo es un criterio para determinar el diagnóstico de la displasia de la cadera. En pediatría humana, las investigaciones sugieren que el someter a los niños en forma repetida a la prueba de Barlow puede hacer a la cápsula articular lo suficientemente laxa como para dar un diagnóstico falso positivo. En perros podemos encontrar laxitud articular en un cachorro y meses después esta laxitud haber desaparecido y el examen radiográfico no mostrar evidencias de displasia de cadera. El estudio radiográfico es el único método confiable para dar un diagnóstico definitivo, emitir un pronóstico u observar las opciones de tratamiento. Prueba para determinar luxación coxofemoral La prueba de Barden no se debe confundir con la prueba para determinar la luxación coxofemoral donde el pulgar se coloca en la depresión entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiatica. En esta prueba se coloca al paciente en decúbito lateral con la articulación afectada libre. El clínico coloca el pulgar o el índice en la depresión que se forma entre la parte posterior del gran trocánter y la anterior de la tuberosidad isquiática. El miembro se toma firmemente por la articulación tarsotibial y se rota externamente. En el perro normal el dedo colocado en la depresión se ve forzado a

salir por la rotación caudal del trocánter que disminuye el tamaño de la depresión, a diferencia de cuando existe luxación el dedo puede permanecer en la depresión sin ser afectado por el movimiento caudal del trocánter. El hecho de no observar desplazamiento del dedo se toma como signo positivo de luxación coxofemoral. Aunque el clínico determine por esta prueba la luxación coxofemoral, es indispensable la toma de un estudio radiográfico para determinar la luxación y las patologías asociadas a la misma como por ejemplo fractura en la cabeza del fémur. Determinación de la simetría pélvica El paciente se coloca en decúbito lateral y se identifica el ala iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Al trazar líneas imaginarias que unan a cada una de estas estructuras se forma un triángulo escaleno (lados y ángulos diferentes) donde el lado más grande corresponde a la línea trazada entre el ala iliaca y la tuberosidad isquiática, seguida por la línea entre el gran trocánter y el ala iliaca; al existir luxación craneodorsal la extensión de la línea y la angulación entre el trocánter y el ala iliaca y entre el trocánter y la tuberosidad isquiática se verían disminuidas (ángulos más agudos) y en algunos casos incluso apreciar las estructuras alineadas del ala iliaca a la tuberosidad isquiática. En caso de luxación coxofemoral ventral la línea y la angulación entre el ala iliaca y el trocánter mayor se verían aumentados al igual que el lado comprendido entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiática. En todos los casos es necesario comparar los resultados obtenidos contra el lado contralateral. FRACTURAS EXPUESTAS Heridas penetrantes a las articulaciones Una historia de traumatismo siempre acompaña a toda herida penetrante a las articulaciones. Sin embargo el incidente causante puede suceder cuando el animal no esta siendo supervisado. Las heridas penetrantes a las articulaciones usualmente ocasionan claudicación aguda de grado IV. Si el diagnóstico y el tratamiento no se inicio en forma precoz, la claudicación puede disminuir y resolverse particularmente en las heridas de grado I y empeorar únicamente cuando se presente la infección.

La articulación sospechosa de estar dañada debe de palparse buscando efusión y dolor que sean indicativos de derrame articular. La efusión sinovial es un hallazgo consistente en heridas articulares penetrantes en humanos. Las heridas articulares de grado I con pequeños orificios, pueden no ser obvias por lo que se requiere rasurar el pelo de la zona y determinar la presencia de una herida expuesta. Toda laceración y herida abierta deben ser examinadas a conciencia para observar si está presente una comunicación con la articulación. El líquido sinovial puede exudar de las heridas que presentan esta comunicación. Si existe duda de la presencia de una comunicación con la articulación, se puede inyectar asépticamente solución salina estéril o lactato de Ringer dentro de la articulación. El fluido se extravasará a través de la herida que se comunica. Este procedimiento solo debe realizarse después de haber obtenido muestras de líquido sinovial para su diagnóstico. Las articulaciones afectadas deben examinarse en su rango de movimiento para determinar la inestabilidad o crepitaciones sugestivas de la presencia de daño a ligamentos o de una fractura. La inflamación de los tejidos periarticulares y el incremento localizado de la temperatura, pueden estar presentes cuando los pacientes se presentan en etapas crónicas donde se ha establecido una sépsis. La manipulación de una articulación séptica provoca generalmente una reacción de dolor. El edema del miembro y la linfadenopatía se hará más evidente conforme la infección se establece. Los signos sistémicos de infección como la piréxia, la anorexia y el letargo son menos consistentes. Osteomielitis aguda La osteomielitis aguda generalmente es secundaria a la reparación abierta de una fractura y los signos clínicos son aparentes después de 5 a 7 días. El paciente se presenta febril y las heridas quirúrgicas se presentan edematosas, enrojecidas y calientes. El animal presenta claudicación de grado IV y el sitio de la cirugía se aprecia doloroso a la palpación.

Osteomielitis crónica Los animales afectados presentan atrofia del miembro enfermo y usualmente se observa la presencia de fístulas que disminuyen su drenaje con la aplicación de antibióticos pero invariablemente regresan cuando el medicamento ha sido discontinuado. El grado de claudicación y el dolor en el sitio de fractura son variables; si el proceso de reparación se ha llevado a cabo, el dolor será menor y no se apreciará la presencia de crepitaciones. Unión demorada y falta de unión Clínicamente la unión demorada y la falta de unión se presentan en forma similar. Existe movimiento en el sitio de fractura. Con la unión demorada este movimiento generalmente es doloroso. Con la falta de unión existe mucho menos dolor a la palpación e incluso algunos pacientes presentan cierto apoyo debido a la pseudoartrósis desarrollada. Al apoyo se puede observar deformidad del miembro con la angulación en el lugar afectado. En ambas condiciones la funcionalidad del miembro es inconsistente por lo que se presenta atrofia de las masas musculares del miembro afectado.

LITERATURA CITADA 1.

McCurninn DM, Poffenbarger EM. Small animal physical diagnosis and clinical

procedures. Philadelphia PA, USA: WB Saunders Company, 1991. 2.

Taylor SM. Neuromuscular disorders in small animal internal medicine. St Louis

Missouri, USA: Nelson RW, Couto CG. Mosby, 2003. 3.

Taylor SM. Joint disorders in small animal internal medicine. St Louis Missouri,

USA: Nelson RW, Couto CG. Mosby, 2003. 4.

Johnson JM, Johnson AL. Cranial cruciate ligament rupture. Pathogenesis,

diagnosis and postoperative rehabilitation. Vet Clin of North Am small animal practice. 23:4, 717 – 733. 1993. 5.

Kirby BM. Decision-making in cranial cruciate ligament ruptures. Vet Clin of North

Am small animal practice. 23:4, 797 - 819. 1993. 6.

Harari J. Caudal cruciate ligament injury. Vet Clin of North Am small animal

practice. 23:4, 821 - 829. 1993. 7.

Flo GL: Meniscal injuries. Vet Clin of North Am small animal practice. 23:4, 831–

843. 1993. 8.

Laing EJ. Collateral ligament injury and stifle luxation. Vet Clin of North Am small

animal practice. 23:4, 845–853. 1993. 9.

Roush JK: Canine patellar luxation. Vet Clin of North Am small animal practice.

23:4, 855–868. 1993. 10.

Fry TR: Canine hip dysplasia: clinical signs and physical diagnosis. Vet Clin of

North Am small animal practice. 22:3, 551 – 558. 1992. 11.

Johnston SA: Osteochondritis dissecans of the humeral head. Vet Clin of North

Am Small Animal Practice. 28:1, 33–49. 1998. 12. Boulay JP. Fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. Vet Clin of North Am small animal practice. 28:1, 51–73. 1998. 13.

Sjöström L. Ununited anconeal process in the dog. Vet Clin of North Am small

animal practice. 28:1, 74-85. 1998.

14.

Hulse DA, Johnson A. Fundamentals of orthopedic surgery and fracture

management in Small animal surgery. St Louis Missoury USA: Fossum TW Mosby, 1977. 15. Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3th edition. Philadelphia, PENN. USA: WB Saunders Co., 1997.

SECCIÓN 5 MÉTODO DIAGNÓSTICO ORIENTADO A PROBLEMAS

Introducción Datos básicos Datos del propietario Reseña del paciente Historia clínica Examen físico general Lista de problemas. Lista maestra o depurada Diagnósticos diferenciales Diagnóstico presuntivo Pruebas de laboratorio Plan terapéutico Nota de progreso Ejemplo práctico del MEDOP Consideraciones generales Recomendaciones Literatura citada

MÉTODO DIAGNÓSTICO ORIENTADO A PROBLEMAS

MVZ MES S. Genaro Jardón Herrera MVZ Esp. Alejandro Jiménez Yedra MVZ, Esp, M en C. Carlos Santoscoy Mejía

INTRODUCCIÓN Todo médico veterinario debe tener un sistema que contenga información sobre los pacientes y sus propietarios. Debe de estar organizado de tal manera que permita que los datos siempre puedan ser consultados por todas aquellas personas que lo requieran, o que estén autorizadas para ello. Esto de es gran ayuda dentro del consultorio, o en aquellos centros de salud animal en donde existe un flujo constante de médicos o bien un flujo grande de pacientes como en el caso de clínicas y hospitales, en donde a pesar de que exista buena comunicación entre los integrantes del cuerpo médico, no es posible que exista un conocimiento pleno de los pacientes vistos con anterioridad, dejando de esta manera plasmado por escrito lo visto y realizado en cada revisión. Actualmente se han incrementado las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, así como el número de diagnósticos específicos y con ello, la esperanza de vida de los enfermos, ya que hoy en día, es imposible la adecuada atención sin disponer de un correcto registro de los individuos vistos en consulta y de una buena planificación sobre estos. Un expediente clínico incompleto, impreciso y desordenado es un documento inútil que puede causar confusión, pérdida de tiempo y recursos; además, impide el seguimiento del cuadro clínico y, como documento de apoyo para la investigación, no permite comprobar los resultados de un tratamiento o la eficacia de un método diagnóstico. En la práctica, el médico trata una gran variedad de problemas, esta actividad es la característica diferencial entre su quehacer y la de otros profesionales. La falta de sistema conduce a una falta de uniformidad, esto puede traer problemas de

comunicación, sobre todo si el tratamiento ha de hacerse entre varios médicos. Todo lo anterior es de vital importancia sobre todo en los sistemas de enseñanza de la medicina, donde la atención de los pacientes es parte integral del aprendizaje. La instrucción clínica de los médicos debe basarse en un sistema o método que los ayude a definir y seguir los problemas de los pacientes (uno por uno) mientras los registra y resuelve en forma sistemática. Para tal propósito, se sugiere el método diagnóstico orientado a problemas (MDOP), el cual tiene tres objetivos principales: 1. La enseñanza médica para buscar soluciones a los problemas clínicos de cada paciente para finalmente llegar a identificar la enfermedad por la que cursa el paciente (llagar al diagnóstico). 2. Evitar la tendencia a observar únicamente el problema más obvio (visión de túnel) olvidándose del resto de los problemas, esto se observa con frecuencia cuando el médico se apresura a dar un diagnóstico con base en un solo signo clínico o bien con un solo dato de la anamnesis o de la historia clínica, sin considerar o tomar en cuenta que existe una gran variedad de enfermedades o patologías que pudieran causar la misma signología, errando con esto el diagnóstico. 3. El registro por escrito de todos los datos del paciente, la anamnesis, la historia clínica, el examen clínico, el diagnóstico y el plan terapéutico; así como las fechas en las que el paciente ha recibido atención médico-quirúrgica o zootécnica. Es un modelo útil para clasificar y organizar en forma racional y secuencial las observaciones iniciales y continuas que son necesarias para el estudio del paciente, ya que la mejor forma de recordar todos los eventos patológicos por los que cursa un paciente a lo largo de su vida definitivamente es registrarlos

por escrito en un

expediente. Este plan resulta de un gran interés por su eficacia real como modelo de aprendizaje para el estudiante, y aunque parece que se incurre en demasiados detalles, permite acumular con rapidez datos clínicos, con lo que se ahorra tiempo y se da una mejor atención a los pacientes.

El método está diseñado de tal manera que siempre se tendrá información fija expresada en relación con uno o varios problemas definidos. El núcleo del MDOP lo constituye la lista de problemas. Un problema en medicina se define como una anormalidad presente en un individuo, misma que requiere de una evaluación exhaustiva para establecer el diagnóstico y luego de ello establecer el tratamiento adecuado. Un problema puede ser el motivo por el cuál el propietario lleve a su animal a consulta, un signo es cualquier evidencia objetiva de enfermedad o de disfunción observada o percibida por el explorador, también se puede tomar en cuenta como una anormalidad en las pruebas de laboratorio y un diagnóstico es la identificación de una enfermedad o trastorno (otorgando un nombre a ésta) o este mediante la evaluación científica de sus signos clínicos, su historia clínica, los resultados de las pruebas de gabinete u otros procedimientos. Una de las ventajas es que el médico se ve obligado desde un principio a formular los problemas tan claramente como sea posible, con esto, se disminuye la tendencia a establecer diagnósticos precoces y se definen los problemas al nivel en que son definibles considerando que deben enlistarse signos y no diagnósticos (ejemplo, vómito en lugar de gastritis). Además este sistema permite que el médico veterinario determine si posee los conocimientos necesarios para resolver el caso, o si deberá recurrir a fuentes alternativas (revistas especializadas, libros, interconsulta o ayuda de especialista). Cuadro 1. Pasos y acciones del MEDOP. Plan del sistema 1 Datos básicos

Acciones médicas Recopilar información

2 Lista de problemas

Dé que está mal

3 Lista maestra

Encontrar qué hacer

4 Diagnósticos presuntivos

Dar seguimiento a cada decisión tomada

5 Diagnósticos definitivos 6 Plan inicial 7 Notas de progreso

A continuación se describe en que consiste cada uno de los pasos que conforman este sistema y después se proporciona un ejemplo de su uso. 1. DATOS BÁSICOS Los datos básicos incluyen los datos del propietario, la información obtenida en la reseña, historia clínica, y el examen físico y en el caso de que el paciente venga remitido de algún otro colega las pruebas de laboratorio que se hayan realizado con anterioridad,

como:

hemograma,

urianálisis,

bioquímica

clínica,

estudios

coproparasitoscópicos, entre otros. Datos del propietario Estos son de suma importancia y consta de el nombre del propietario o responsable del animal de compañía, su dirección completa y el número telefónico tanto del domicilio como del lugar del trabajo y en la actualidad también el número del teléfono móvil, en la opinión de los autores el teléfono ya sea fijo o móvil quizás es el más importante para poder tener comunicación constante con el propietario para cualquier asunto relacionado con el paciente. Reseña del paciente Proporciona datos como: nombre, especie, raza, sexo y edad. Conocer el nombre del paciente es importante por varias razones, ya que el médico se familiariza mejor con el. Tener en cuenta la especie que se está tratando es de suma importancia para iniciar el abordaje diagnóstico, ya que cada especie presenta enfermedades características por lo que es importante recalcar que “los gatos no son perros pequeños”. La raza juega un papel preponderante en la recolección de datos; puesto que en la especie canina existe una gran diversidad de razas y que entre éstas a su vez existen diferencias anatómicas, fisiológicas, biomecánicas e inclusive metabólicas, lo cual complica el abordaje diagnóstico en esta especie. Los gatos no son la excepción, ya que en ésta especie también se presentan diferencias entre congéneres.

Algunas razas presentan cierta predisposición a manifestar enfermedades hereditarias; por lo tanto, el sólo conocer la raza del animal afectado puede traer a la mente posibles causas de su problema. Conocer la edad del paciente es importante debido a que la prevalencia de las enfermedades difiere de acuerdo a la edad. Los animales jóvenes presentan con mayor frecuencia alteraciones causadas por agentes infecciosos, del desarrollo, intoxicaciones o cuerpos extraños, mientras que los más viejos se ven más afectados por enfermedades degenerativas o neoplásicas. Por ejemplo, la inestabilidad cervical es muy frecuente en el Gran Danés con paraparésia, pero un perro de la raza Cocker con la misma semiología lo más probable es que tenga una extrusión del núcleo pulposo a nivel tóraco-lumbar. Conocer el género puede auxiliar en las posibilidades diagnósticas, por ejemplo, el complejo piometra puede, entre otros signos manifestar poliuria/polidipsia en una hembra intacta, sin embargo, no se incluiría en los diagnósticos diferenciales si la misma semiología se presenta en un macho. Historia clínica La importancia de la historia médica anterior no debe ser subestimada, se necesita contar con datos relativos al lugar donde vive, tipo de actividad física y función zootécnica que desarrolla, la dieta que habitualmente consume y si convive con otros animales (ya sea o no de la misma especie). También se obtienen datos sobre programas preventivos de salud (vacunaciones, desparasitaciones, limpieza dental, etc.), enfermedades previas, tratamientos y enfermedades familiares. Además, es

importante

saber

si

él

(la)

paciente

se

encuentra

orquiectomizado

u

ovariohisterectomizada. Cualquier información obtenida puede alterar la aproximación diagnóstica y terapéutica sobre el individuo; por ejemplo, un perro con semiología neurológica sin vacunaciones previas contra distemper, muy probablemente este cursando con ésta enfermedad. La historia de viajes o cambios de domicilio puede dar pautas para establecer diagnósticos diferenciales. Debido a la prevalencia de ciertas

enfermedades en diferentes áreas geográficas puede inferirse la exposición a las mismas, si se tiene el conocimiento de su desplazamiento; por ejemplo, blastomicosis y coccidiodomicosis en zonas semidesérticas, dirofilariasis y erlichiosis en zonas tropicales. Motivo de la Consulta Es el comentario o explicación en concreto de el porque el propietario lleva al paciente en ese momento a consulta. Hay que tener cuidado en este punto, ya que es muy común que el clínico se enfoque de manera directa al problema más evidente cayendo de ésta forma en la visión de tunel antes descrita olvidándose en ocasiones de realizar el examen clínico general, el cual como se describirá más adelante podría revelar la presencia de enfermedades concomitantes al del motivo de consulta para el propietario. Anamnesis Del griego amnos que significa memoria, es el relato detallado por parte del propietario acerca de la molestia que aqueja en ese momento a su mascota. En éste punto es necesario que el dueño proporcione la mayor cantidad de información sobre el problema y de ser posible de manera cronológica (cómo, cuándo y donde), ya que de eso dependerá determinar la cronicidad, entender la fisiopatología y el curso de la enfermedad. Examen físico general Forma parte integral del MDOP, partiendo de él, podremos saber donde se encuentra presente físicamente el problema o si se trata de una enfermedad sistémica. Con experiencia podemos ubicar incluso el órgano que está afectado. Por lo que se recomienda realizar el examen físico de manera muy detallada y precisa.

2. LISTA DE PROBLEMAS (forma 1) Consiste en una relación numérica (caracteres arábigos) de cada problema que el paciente presente o haya presentado, por ejemplo: 1. Tos frecuente y productiva

2. Piodermas recurrentes 3. Otitis ceruminosa 4. Impactación de glándulas anales 5. Diarrea crónica 6. Opacidad del cristalino Los problemas identificados se enlistan sin un orden de importancia aparente. Los autores recomiendan organizar los problemas desde la reseña del paciente hasta la finalización del examen físico general, y de preferencia por aparatos y sistemas (si existieran varios problemas que se relacionen entre si), esto quiere decir que si el paciente presenta varios problemas del aparato respiratorio y problemas en el aparato digestivo lo recomendable será enumerar en orden decreciente todos los problemas respiratorios y posteriormente los digestivos para obtener información escrita de forma uniforme y no dispersa; esto facilitará la realización de la lista maestra o depurada. Se debe recordar que la lista es un documento dinámico que se puede modificar en la medida de la obtención de información, o si los eventos clínicos cambian. La lista de problemas cumple una doble función: proporciona una visión en conjunto sobre todos de los problemas y gracias a su numeración indica en que parte del expediente hay datos relacionados con el problema.

3. LISTA MAESTRA O DEPURADA (cuadro 2) Una vez estructurada la lista de problemas, se elabora la lista maestra o depurada, la cual consiste en una relación numérica (caracteres romanos) que tiene por objetivo hacer más simple el listado y facilitar el ordenamiento de los datos para evitar repeticiones. Para depurarla se requiere identificar los que tienen mayor trascendencia y que pueden correlacionarse con otros. Esta parte de la relación de los problemas tiene como finalidad la depuración del problema para su mayor entendimiento; por ejemplo, un paciente se presenta al consultorio con sospecha de sangrado gastrointestinal caracterizado por hematemesis (vómito con sangre), dolor

abdominal, melena y anorexia. En este caso clínico, la lista de problemas y la depuración de la misma arrojaría el siguiente orden: Cuadro 2. Lista maestra o depurada. Lista de problemas 1. Hematemesis

Lista depurada Hematemesis Relacionada con los problemas 2, 3 y 4

2. Melena 3. Dolor abdominal 4. Anorexia

4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES No se trata de inventar las posibles causas de los problemas enlistados, se debe continuar con el sistema y hacer planes diagnósticos y de tratamiento. Una vez obtenida la lista maestra cada problema maestro tiene que clasificarse en las posibles causas (diferenciales) que lo estén originando y que a su vez estén originando el resto de los problemas. Cada problema maestro identificado debe analizarse desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico. Para establecer un plan diagnóstico (P. Dx) para cada problema maestro identificado, se deben enlistar, en orden de mayor a menor, las diferentes causas posibles que estén produciendo el problema, las cuáles, a su vez, pueden considerarse como diagnósticos diferenciales. Para ayudar a recordar las posibles causas de un problema, utilizamos la guía DAMNITV como clave: D: Degenerativas A: Autoinmunes o inmunomediadas M: Metabólicas N: Neoplásicas o nutricionales I: Inflamatorias (infecciosas y no infecciosas) T: Traumáticas V: Vasculares Por ejemplo; para el problema anterior, en donde como problema maestro se tiene la presencia de hematemesis, una de las posibles causas de de este problema

maestro sería una úlcera; ahora hay que ponerle apellido a esta causa probable y las posibilidades que estuvieran causando este problema serían péptica y gástrica; por último resta identificar la causa que esté originando este problema (secundario a), quedando de la siguiente forma: LISTA DE PROBLEMAS: 1. Hematemesis 2. Melena 3. Dolor abdominal 4. Anorexia LISTA MAESTRA •

Hematemesis (2,3,4)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Ulcera péptica secundaria a Helicobater pilori Ulcera gástrica secundaria a intoxicación por antiinflamatorios no esferoidales (AINES). Para cada posible causa del problema se deben seleccionar las pruebas de laboratorio específicas que ayuden a comprobar o rechazar las causas propuestas. Se debe recordar que para sugerir las posibles causas, es necesario conocer las enfermedades y así poder interpretar la información obtenida de los datos básicos. Este es el momento de consultar libros, revistas, artículos, etcétera. Actualmente, existen diversos sistemas computarizados que ayudan en el planteamiento de las posibles causas. 5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Una vez obtenida la lista de diferenciales es recomendable realizar la lista de diagnósticos presuntivos que en si son los diagnósticos que el médico considera de mayor importancia y que más concuerden con los datos obtenidos por la reseña del paciente, la historia clínica y el examen físico general, y por lo tanto sonlos primeros en ser confirmados o descartados por medio de las pruebas de laboratorio o de

gabinete correspondientes, para el caso anterior el diagnóstico presuntivo sería ulcera péptica secundaria a Helicobacter pilori PRUEBAS DE LABORATORIO La información que complementa el diagnóstico para confirmar o descartar éste, se obtiene de las pruebas de laboratorio (hemograma, urianálisis, bioquímica clínica y estudios coproparasitoscópicos). Luego de haber realizado la historia clínica y el examen físico general, es necesario recurrir a las pruebas de laboratorio. Es recomendable solicitar que se practique una base mínima de pruebas constituida por: hemograma, bioquímica clínica, urianálisis y estudios coproparasitoscópicos (éstos se realizaran dependiendo del caso, aunque hay autores que afirman que este es un estudio obligatorio en todo paciente). El objetivo de estos estudios es complementar la información obtenida y con ello poder establecer los posibles diagnósticos. Algo importante de mencionar es que las pruebas se marcan únicamente cuando se realizan éstas y no se deben marcar toda las que se pueden realizar, esto con el fin de llevar un orden de las pruebas solicitadas y con base en eso decidir si esas fueron suficientes para establecer el diagnóstico o es necesario realizar las que falten con el fin de llegar al objetivo final. Un paso siguiente consiste en solicitar estudios complementarios o especiales, por ejemplo, cuando se sospecha que un perro puede estar padeciendo diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo, el diagnóstico definitivo se establece mediante la prueba de supresión a la dexametazona; para el caso anterior sería de la siguiente forma:

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Úlcera péptica sec. a Helicobater pilori

Hg QS Urian Copr Biopsia *

*

*

Úlcera gástrica sec. a intoxicación por (AINES) *

*

*

*

6. PLAN TERAPÉUTICO Para establecer el plan terapéutico (P. Rx), se debe evaluar cada problema de acuerdo con la necesidad de tratamiento. Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del problema. El tratamiento puede producir variables, tanto en el cuadro clínico como en las pruebas de laboratorio y también puede dificultar la habilidad del médico para valorar el significado de los resultados de las pruebas de laboratorio. En los pacientes que requieren un tratamiento de emergencia o en los que el diagnóstico se establece con base en la respuesta al tratamiento, el plan terapéutico es prioritario. 7. NOTA DE PROGRESO Los problemas identificados deben reevaluarse con intervalos apropiados, los cuales pueden ir de minutos, a horas o días, dependiendo de la gravedad. Para hacer el seguimiento adecuado de cada problema, se debe llegar a conclusiones y proponer los planes de diagnóstico (P. Dx) y terapéuticos (P. Rx), es necesario hacer “notas de progreso” ordenadas, de manera que faciliten su análisis. A continuación se muestra el esquema correcto para ordenar, interpretar e incrementar las observaciones subjetivas y objetivas del estado clínico que guarda cada problema identificado en un paciente. Con esta información, se establecen los planes adicionales de diagnóstico o los planes terapéuticos correspondientes. El esquema de seguimiento de las notas de progreso se basa en los siguientes puntos: S = Datos subjetivos. Se refieren a los signos clínicos, la historia clínica y las observaciones del dueño del paciente.

O = Datos objetivos. Se enlistan los resultados relevantes del examen físico y de las pruebas de laboratorio. I = Interpretación de los datos. Ayuda a la valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema. P = Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato. El plan de diagnóstico (P. Dx) y el plan terapéutico (P. Rx) deben revisarse y actualizarse constantemente. EJEMPLO PRÁCTICO DEL MEDOP A continuación, se llenan los formatos correspondientes a cada expediente clínico con base en el siguiente ejemplo: 1) Datos básicos

a) Reseña: perro doméstico, raza Poodle estándar, color negro, hembra, ovariohisterectomizada, de seis años de edad. b)

Historia: depresión, poliuria y polidipsia de más de sesenta días de evolución, vómito esporádico (por lo menos una vez cada tres días).

c) Examen físico: Temperatura:

39º C.

Pulso:

normal.

Frecuencia cardiaca:

120/min.

Frecuencia respiratoria:

20/min.

Deshidratación:

moderada (6% a 8%).

Peso:

20 Kg

Mucosas:

pálidas.

Tiempo de llenado capilar:

mayor a 2 segundos.

Palpación abdominal:

estructura firme y redondeada en abdomen craneal, de

aprox. 5 a 7 cm de Ø. 2) Lista de problemas 1. Poliuria. 2. Polidipsia. 3. Vómito. 4. Deshidratación. 5. Masa abdominal. 6. Depresión. 3) Lista Maestra I Poliuria (2, 4) II Masa abdominal (2, 3, 4, 6) 4) Plan diagnóstico inicial (proponer posibles causas o etiologías) Problema I. Poliuria

Posibles causas de diagnóstico y Insuficiencia renal

Planes terapéuticos Hemograma

Planes Dependiendo

de

Bioquímica clínica (urea, los resultados

polidipsia

creatinina, calcio, fósforo) Urianálisis

Glucosa sérica Diabetes mellitus

Urianálisis

Dependiendo

Bioquímica clínica

los resultados.

de

Hemograma Fructosamina

Investigar Enfermedad hepática

en

caso

de

enfermedad Dependiendo

descartar

renal y diabetes mellitus

de

los resultados

Glucosa sérica Hiperadrenocorticismo

Fosfatasa

alcalina

de Dependiendo

origen esteroide Hemograma

(leucograma

los resultados

de

de estrés) Densidad urinaria Prueba de supresión a la dexametazona. Cortisol plasmático

Problema Posibles causas Planes diagnósticos II Masa abdominal Neoplasia en alguna estructura Estudio radiográfico u

órgano

regional

como simple del abdomen y

Planes terapéuticos Dependiendo de los resultados

riñones, hígado, bazo, etcétera. de campos pulmonares. Ultrasonografía abdominal.

I.

Notas de progreso del primer día. Problema 1. Poliuria y polidipsia

Notas de progreso Subjetivo: No hubo mejoría de los signos clínicos durante las pasadas 24 horas. Objetivo: El urianálisis señaló densidad urinaria de 1.014, en el hemograma se detectó leucocitosis por neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, valores de creatinina de 2.5 mg/dL y de urea de 150 mg/dL. Interpretación: Los resultados anteriores sugieren que el paciente presenta insuficiencia renal crónica. Plan diagnóstico: Ver planes problema II. Plan terapéutico: Tratamiento sintomático y de mantenimiento para insuficiencia

renal

(líquidos

y

electrolitos

parenterales,

vitaminas,

anabólicos, terapia alcalinizante y dieta especial). (aquí se deben de Problema II Masa abdominal

describir con detalle nombres de fármacos y dosis) Notas de progreso Subjetivo: No hay mejoría en las pasadas 24 horas. Objetivo: En la radiografía simple del abdomen se observa in incremento del tamaño y de la silueta de ambos riñones. Las radiografías de campos pulmonares muestran zonas de densidad incrementada (patrón intersticial nodular estructurado) sugerentes de neoplasia.

Interpretación: Los hallazgos radiográficos sugieren presencia de una neoplasia renal primaria con posible metástasis pulmonar. Plan diagnóstico: Ultrasonido, urografía excretora y biopsia renal. Plan terapéutico: Esperar resultados de los estudios especiales.

II. Notas de progreso del segundo día Problema I. Poliuria y polidipsia

Notas de progreso Subjetivo: No hay mejoría clínica y la paciente está muy deprimida. Objetivo: Mejor estado de hidratación, sin embargo, la paciente continúa orinando y bebiendo agua en gran cantidad. La urografía excretora revela una excreción anormal del medio de contraste y una deformación de la pelvicilla renal. El tracto urinario bajo se observa normal. Interpretación: La masa abdominal involucra al riñón izquierdo, aunque el derecho también se observa aumentado de tamaño. Es muy probable que la masa sea una neoplasia. Es poco probable la hidronefrosis, ya que no hay obstrucción en el flujo de la orina. Plan diagnóstico: Biopsia renal para determinar el tipo de neoplasia. Plan terapéutico: Continuar con el tratamiento de mantenimiento.

Problema II Masa abdominal

Notas de progreso Las notas de progreso son las mismas que las del problema.

CONSIDERACIONES GENERALES •

La polidipsia se presenta como mecanismo compensatorio a la poliuria causada por la insuficiencia renal, por esta razón, fueron agrupadas en la lista depurada como un sólo problema.

•

El vómito se presenta como respuesta a la insuficiencia renal y esta relacionado con ese problema.

•

La deshidratación se presenta como respuesta a la poliuria y a la incapacidad del organismo para compensarla mediante la polidipsia y también debido al vómito.

•

La depresión la causa la insuficiencia renal y el síndrome urémico.

Nota: no se proporcionan más notas de progreso debido a que el dueño decidió que la paciente fuera eutanasiada.

RECOMENDACIONES Se debe tener mucha paciencia, escuchar con atención lo que el propietario relata, se le debe guardar respeto y tratar de captar su atención y entendimiento. No se debe utilizar terminología médica complicada, se deben utilizar términos comunes y sencillos, hay que expresar ideas con claridad hasta tener la seguridad de que se nos ha entendido. Nunca se debe decir mentiras, no inventar enfermedades, ni pretender impresionar a los propietarios. Una vez que se establecen diagnósticos para cada problema, se recomienda colocar al frente del expediente un formato designado como “resumen de la historia clínica” que, como su nombre lo indica, proporciona rápida y concisa la información médica del paciente. Este documento debe permanecer siempre al frente del expediente a manera de índice.

LITERATURA CITADA 1.Leib SM, Monroe EW. Practical small animal internal medicine. USA: Saunders, 1997.

2.Morgan. Clínica de pequeños animales. 3ª ed. Madrid: Harcourt-Brace, 1999. 3.Duna J. Textbook of small animal medicine. London: Saunders, 1999.

4.Birchard, Sherding. Manual clínico de procedimientos en pequeñas especies. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana, 2002.

5.Willard, T. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 4th ed. St Louis Missouri, USA: Saunders, 2004. 6.Jiménez YA. Diplomado a distancia en traumatología y ortopedia en perros y gatos Examen Clínico Ortopédico” Módulo I. México, D. F: JAISER editores, 2004. 7.Aguilar BJ. Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos “Métodos y técnicas de diagnóstico” Módulo I. México, D. F: UNAM, 2005. 8.Lifshitz A. Educación médica, enseñanza y aprendizaje de la clínica. México: Auroch, 1997. 9.

Álvez de ML. Compendio de didáctica general. 2ª ed. México: 1974.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN DERMATOLOGÍA DE PERROS Y GATOS Introducción Examen dermatológico Lesiones cutáneas Patrón de distribución Raspado cutáneo Raspado superficial Raspado profundo Impresiones con cinta adhesiva transparente Cepillado Lámpara de Word Tricografía Citología Literatura citada

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN DERMATOLOGÍA DE PERROS Y GATOS MVZ Esp. M en C. Luis Ramón Nolasco Espinosa INTRODUCCIÓN La dermatología ocupa un lugar importante en la práctica diaria, ocupando de un 40 a un 60% de los casos presentados a consulta. A pesar de la casuística elevada, el diagnóstico de las diferentes dermatopatías puede representar todo un reto para el médico veterinario dedicado a la clínica de pequeñas especies. El éxito en el manejo de los pacientes dermatológicos radica en contar con un protocolo diagnóstico eficiente, el cual permita descubrir la enfermedad que esta afectando al paciente así como las complicaciones asociadas a esta. La intención de este capítulo es describir la metodología diagnóstica en la dermatología de los perros y los gatos. Este protocolo incluye la historia clínica, el examen físico general, el examen dermatológico, las pruebas complementarias de primera intención y las pruebas complementarias de segunda intención. Se pondrá especial atención las pruebas complementarias de primera intención, las cuales se realizan en la clínica, su costo es bajo y son, relativamente, fáciles de interpretar. Si se realizan en forma rutinaria el médico será capaz de identificar tanto las enfermedades primarias como las complicaciones relacionadas a estas.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA La aproximación diagnóstica debe iniciar con la historia clínica, el examen físico general y el examen dermatológico. En algunos casos, con los datos obtenidos, se podrá emitir un diagnóstico definitivo e implementar una terapia o bien establecer un diagnóstico presuntivo y seleccionar las pruebas complementarias que ayuden a confirmar o descartar la enfermedad que se sospecha.

La elección de las pruebas complementarias se realiza de acuerdo a la jerarquía de los diagnósticos presuntivos, la facilidad de su ejecución y del tiempo en que se tarde en obtener resultados. Estas pruebas se dividen en pruebas de primera y de segunda intención. Las pruebas de primera intención son de lectura rápida y pueden ser realizadas fácilmente por el clínico, entre estas pruebas se encuentran el raspado cutáneo, las impresiones con cinta adhesiva transparente, el cepillado, la evaluación con lámpara de Wood, la tricografía y la citología. Cuando el diagnóstico definitivo no puede establecerse a través de las pruebas complementarias de primera intención se deben realizar las pruebas de segunda intención, las cuales son de ejecución más complicada y de lectura tardía. Entre estas pruebas se encuentran: las pruebas en sangre (perfiles hematológicos, bioquímicos, serológicos y endocrinos), los cultivos bacteriológicos y micológicos, las pruebas intradérmicas, la implementación de dietas hipoalergénicas, las biopsias de piel y las técnicas de diagnóstico por imagen (radiografía, ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética). EXAMEN DERMATOLÓGICO El examen dermatológico se debe efectuar una vez que se ha realizado la historia clínica y el examen físico general. El examen dermatológico comprende la detección de lesiones y el patrón de distribución. •

Lesiones cutáneas: Las lesiones se han clasificado en primarias y secundarias, estas lesiones no

son específicas de alguna dermatopatía en particular. Las lesiones secundarias están asociadas al autotraumatismo y a los tratamientos utilizados.

Algunas lesiones pueden ser tanto primarias como secundarias, en estos casos el clínico tendrá que establecer si estas son resultado directo de la enfermedad o si se han desarrollado como consecuencia del autotraumatismo. Entre las lesiones primarias se encuentran:

•

Eritema: enrojecimiento congestivo de la piel difuso o localizado, que desaparece bajo la presión digital o vitropresión que refleja la vasodilatación de los vasos de la dermis superficial (Figura 1).

•

Mácula: cambio de coloración de la piel circunscrito no elevado de no más de 1 cm de diámetro, puede ser eritematosa, hiperpigmentada o hipopigmentada (Figura 2).

•

Parche: igual que la mácula pero mayor a 1 cm de diámetro.

•

Pápula: elevación sólida de la piel no mayor a 1 cm de diámetro, puede ser de un color rosa o rojo e involucrar o no a los folículos pilosos (Figura 3).

•

Placa: elevación sólida de la piel de más de 1 cm de diámetro, se produce por la coalición de pápulas.

•

Pústula: elevación pequeña y circunscrita de la piel con contenido purulento (Figura 4).

•

Vesícula: elevación circunscrita de la piel de no más de 1 cm de diámetro, a diferencia de la pústula contiene líquido claro.

•

Bulla: igual que la vesícula pero mayor a 1 cm de diámetro.

•

Roncha: elevación sólida de la piel que por lo general desaparece en minutos u horas.

•

Nódulo: elevación sólida y circunscrita de la piel mayor a 1 cm de diámetro que se extiende hacia la dermis o hipodermis (Figura 5).

•

Tumor: elevación sólida que involucra cualquier estructura de la piel o tejido subcutáneo (Figura 6). Las lesiones secundarias incluyen:

•

Liquenificación: engrosamiento y endurecimiento de la piel. Clínicamente se aprecian las fisuras cutáneas dando la apariencia de piel de elefante. Las zonas liquenificadas pueden tener una coloración normal, pero por lo general están hiperpigmentadas (Figura 7).

•

Callo: engrosamiento de la piel generalmente liquenificado y alopécico. Por lo general se observa en las prominencias óseas.

•

Collarete epidérmico: zona de descamación periférica con eritema o hiperpigmentación central, se forma por la ruptura de una pústula, vesícula o bulla (Figura 8).

•

Fisura: pérdida de continuidad de la piel en forma lineal. Se puede extender hasta las capas profundas de la dermis o hipodermis.

•

Excoriación: pérdida de continuidad de la piel que involucra únicamente al estrato córneo (Figura 16).

•

Erosión: pérdida de continuidad de la piel que involucra a todas las capas de la epidermis pero que no afecta la membrana basal, por lo que repara sin dejar cicatriz.

•

Cicatriz: reemplazo de tejido normal por tejido fibroso. Las áreas de cicatriz se encuentran alopécicas, atróficas y despigmentadas. Las lesiones que pueden ser primarias o secundarias son: alopecia,

descamación,

hiperqueratosis,

úlcera,

costra,

cilindro

folicular,

comedón,

melanoderma, melanotriquia, leucoderma y leucotriquia.

•

Alopecia: pérdida de pelo.

•

Descamación: acumulación excesiva de células exfoliadas del estrato córneo. Clínicamente se aprecia como caspa o escamas de un color blanquecino

•

Hiperqueratosis: aumento en la producción del estrato córneo.

•

Úlcera: pérdida de continuidad de la piel que se extiende a la dermis, los bordes son fibróticos o necróticos.

•

Costra: acumulación sobre la superficie cutánea de exudado, pus, sangre, células, escamas o medicaciones.

•

Cilindro folicular: acumulación de queratina y material folicular en el pelo.

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Comedón: dilatación del folículo piloso por células cornificadas o material sebáceo. Se aprecia como un punto oscuro en la piel, y al presionarlo emerge contenido sebáceo y en ocasiones pelo.

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Melanoderma, hiperpigmentación o hipermelanosis: exceso de pigmento en la piel.

•

Melanotriquia: exceso de pigmento en el pelo.

•

Leucoderma, hipopigmentación o hipomelanosis: disminución del pigmento en la piel.

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Leucotriquia o acromotriquia: disminución del pigmento en el pelo. ¾ Patrón de distribución: Después de identificar las lesiones, es necesario ver como se distribuyen en la

superficie cutánea. El patrón de distribución establece la localización de las lesiones, la extensión y la simetría que guardan entre ellas. Al igual que las lesiones cutáneas, los patrones de distribución no son específicos de alguna enfermedad en particular, pero ayudan al médico a establecer sus diagnósticos diferenciales. En cuanto a la simetría, los patrones de distribución se han clasificado en simétrico bilateral y asimétrico. Las dermatopatías asociadas a alteraciones hormonales pueden presentar una distribución simétrica bilateral, por ejemplo, el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo producen alopecia simétrica bilateral del tronco, los desequilibrios ováricos de la región caudomedial de los muslos y el hiperestrogenismo en machos de la región ventral de tórax, abdomen y cuello. No obstante, existen otros problemas que pueden presentar un patrón simétrico bilateral como los procesos alérgicos, las alteraciones autoinmunes y las alopecias congénitas entre otros.

Por otro lado, las sarnas, las dermatofitosis y las neoplasias, por lo general presentan un patrón de distribución asimétrico. RASPADO CUTÁNEO El raspado cutáneo se realiza con la finalidad de detectar la presencia de ácaros (Figura 12). El material necesario para llevarlo a cabo es: una hoja de bisturí, aceite mineral, portaobjetos, cubreobjetos y microscopio. Existen dos formas de hacer el raspado: superficial y profundo. Raspado superficial: El raspado superficial se debe realizar en todos los perros y gatos que presenten prurito con el fin de detectar la presencia de Sarcoptes, Notoedres y Otodectes. El raspado no debe incluir pelo en exceso, ya que este sólo dificultará la búsqueda del parásito, por lo tanto, el área a raspar se debe rasurar utilizando un peine del número 40. Antes de realizar el raspado se debe de aplicar un poco de aceite mineral, tanto en el área a raspar como en el portaobjetos. Una vez realizado el raspado, el material obtenido se pone sobre el portaobjetos cubriéndolo después con el cubreobjetos. ¾ Raspado profundo: El raspado profundo se debe realizar en todos los pacientes que presenten alopecia, descamación, seborrea oleosa, pioderma y pododermatitis. El raspado profundo se utiliza para detectar la presencia de Demodex. La preparación de la zona a raspar es similar a la descrita en el raspado superficial, pero se recomienda presionar la piel con el dedo índice y pulgar mientras se realiza el raspado. La zona raspada debe sangrar ligeramente, lo que confirma que el raspado fue lo suficientemente profundo

IMPRESIONES CON CINTA ADHESIVA TRANSPARENTE Las impresiones con cinta adhesiva transparente se deben realizar en los pacientes que presenten descamación en el dorso y en aquellos con costras y escamas en la cabeza, cara y orejas. La finalidad de esta técnica es detectar la presencia de Cheyletiella, Otodectes y piojos. La cinta adhesiva se pega varias veces sobre la piel del paciente con el fin de obtener escamas y detritus (Figura 13). Una vez que se ha colectado la muestra, la cinta se pega en un portaobjetos y se observa al microscopio CEPILLADO La técnica del cepillado está indicada para demostrar la presencia de Cheyletiella, piojos y pulgas. Se coloca al paciente sobre la hoja de papel y se cepilla enérgicamente a contrapelo. Las escamas y detritus obtenidos se colocan en un portaobjetos con aceite mineral, se coloca el cubre objetos y se observa al microscopio. LÁMPARA DE WOOD (LUZ ULTRAVIOLETA, LUZ NEGRA) El examen del pelo con la lámpara de Wood se recomienda en todos los pacientes que presenten alopecia, descamación y costras con o sin prurito. La lámpara de Wood tiene como objetivo detectar la presencia de dermatofitos. La técnica se basa en que algunos dermatofitos producen triptofano, el cual fluoresce de un color verde manzana al estar en contacto con la luz ultravioleta. Este metabolito sólo se encuentra cuando los hongos están creciendo en el pelo, por lo que las escamas, costras, uñas y los dermatofitos presentes en los medios de cultivo no fluorescen. Se coloca al paciente en un cuarto obscuro y el pelo de las zonas afectadas se examina con la lámpara (Figura 14). Algunos hongos tardan más en fluorescer, por lo que es conveniente mantener la exposición a la luz ultravioleta durante 3 ó 5 minutos.

A través de este método sólo se puede identificar al 50% de los pacientes que padecen Microsporum canis. Otras especies de dermatofitos no fluorescen. Asimismo, el paciente puede presentar fluorescencia no relacionada a la presencia de hongos si padece de seborrea o se le han aplicado algunos tratamientos tópicos, no obstante, la fluorescencia vista en estos casos es de un color azul o violeta. TRICOGRAFÍA La evaluación microscópica del pelo se debe realizar en todos los pacientes que presenten alopecia o alteraciones en el crecimiento del pelo. La tricografía es de utilidad para el diagnóstico de alopecia autoinfligida, alopecia de origen endocrino, alopecia congénita, alopecia posrasurado, alteraciones nutricionales, displasias foliculares, tricorrexis nodosa, tricoptilosis, tricomalacia, pili torti y deflujo por anagén o telogén. Con las puntas de los dedos se depilan de 10 a 20 pelos siguiendo la dirección que tienen en la piel con el fin de evitar artefactos por traumatismo. En un portaobjetos se pone aceite mineral y se colocan los pelos en una misma orientación para facilitar su observación cubriéndolos con un cubreobjetos. La evaluación del pelo debe de incluir la integridad, la fase del ciclo de crecimiento en la que se encuentra y la pigmentación. El cuerpo del pelo normal tiene un diámetro uniforme y termina en punta. En todos los pelos se debe apreciar la cutícula, corteza y médula. Los pelos que se encuentran enrollados y malformados sugieren desórdenes nutricionales, enfermedades metabólicas o enfermedades congénitas o hereditarias. Los pelos con cortezas normales pero fracturados en forma transversal o longitudinal son indicativos de traumatismo externo como el rascado continuo o el cepillado vigoroso. Los pelos fracturados con cortezas anormales se pueden encontrar en las displasias foliculares, la tricorrexis nodosa, tricomalacia, alopecia areata y deflujo por anagén.

Por otro lado, es importante determinar si el pelo se encuentra en anagén, catagén o telogén. Los bulbos de los pelos en fase de anagén se observan redondeados o en forma de gancho con una superficie lisa. En telogén los bulbos se aprecian en forma de punta de flecha con superficie rugosa. Los pelos en catagén rara vez se observan y sus bulbos tienen una apariencia intermedia entre anagén y telogén. En los animales adultos normales del 80 al 90% de los pelos se encuentran en telogén y del 10 al 20% en anagén. La presencia de pelos en fase de telogén y ausencia de pelos en anagén es sugerente de problemas endocrinos, de flujo por telogén, arresto folicular y deficiencias nutricionales. La pigmentación del pelo depende de la raza del animal, sin embargo, no debe variar en las áreas donde el pelo es del mismo color. En las displasias foliculares se aprecian cúmulos de melanina y pérdida de la integridad del pelo. CITOLOGÍA Los estudios citológicos se deben realizar en todos los pacientes que presente pústulas, tractos fistulosos, abscesos, vesículas, bullas, úlceras, nódulos, tumores, seborrea oleosa, pododermatitis y otitis. La citología es una herramienta diagnóstica de gran importancia para la identificación de neoplasias, enfermedades autoinmunes e infecciones por bacterias, Malassezia y hongos. La muestra para la citología se puede obtener por impronta, hisopo, raspado, cinta adhesiva transparente o punción con aguja delgada. Las improntas se utilizan cuando existen lesiones húmedas u oleosas presionando el portaobjetos directamente sobre estas. Los hisopos se pueden emplear en tractos fistulosos, abscesos, otitis y pododermatitis. El hisopo se desplaza rodándolo suavemente sobre el portaobjetos.

Los raspados se pueden usar cuando existen excoriaciones y úlceras. La muestra se obtiene raspando la superficie con una navaja de bisturí y se aplica en forma uniforme sobre un portaobjetos. Las impresiones con cinta adhesiva transparente se utilizan en casos de seborrea oleosa y pododermatitis, la cinta se pega varias veces en el área a muestrear. La punción con aguja delgada se recomienda para obtener muestras de nódulos, tumores, pústulas, vesículas y bullas (Figura 15). Los nódulos y tumores se pueden aspirar utilizando agujas calibre 18 ó 20 ga y jeringas de 10 ó 20 mililitros; las pústulas y vesículas con agujas calibre 26 o 27 ga y jeringas de insulina; y las bullas con una aguja calibre 20 ó 22 ga y una jeringa de 3 mililitros. Una vez obtenida la muestra se realiza el frotis sobre un portaobjetos. Las muestras se deben fijar al aire para posteriormente teñirlas. Las muestras oleosas obtenidas por impronta o hisopos se deben fijar con calor utilizando un encendedor pasándolo varias veces por debajo del portaobjetos evitando la ebullición de la muestra. Las impresiones en cinta adhesiva transparente de lesiones oleosas no deben de calentarse. Existe varias tinciones, sin embargo, la más utilizada en la práctica diaria es el Diff-Quik. Una vez teñida la muestra se aplica un cubreobjetos y se revisa al microscopio. Las impresiones en cinta adhesiva transparente se tiñen, se enjuagan y se secan, posteriormente se pegan en un portaobjetos y se observan al microscopio.

LITERATURA CONSULTADA 1. Guaguére E, Prélaud P. Guía práctica de dermatología felina. Zaragoza, España: Merial, 2000. 2. Locke PH, Harvey RG, Mason IS. Manual de dermatología en pequeños animales. Madrid:Harcourt, 1999. 3. Nesbit GH, Ackerman LJ. Canine and feline dermatology: Diagnosis and treatmente. Trenton, New Jersey: Veterinary Learning System, 1998. 4. Scott DW, Miller WH, Griffin GE. Small animal dermatology. 6th ed. Philadelphia:WB Saunders Company, 2001. 5. Willemse T. Dermatología clínica de perros y gatos: Guías de diagnóstico y terapéutica. Barcelona: Masson Salvat, 1992.

FIGURAS

Figura 1. Eritema.

Figura 2. Mácula.

Figura 3. Pápula.

Figura 4. Pústula.

Figura 5. Nódulo.

Figura 6. Tumor.

Figura 7. Liquenificación.

Figura 8. Collarete epidérmico.

Figura 9. Alopecia.

Figura 10. Úlcera.

Figura 12. Raspado cutáneo.

Figura 13. Impresión con cinta adhesiva.

Figura 14. Lámpara de Wood.

Figura 15. Punción con aguja delgada.