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PONENTES: -

Dr. José Antonio Ibancovichi Camarillo Dr. Carlos Manuel Acevedo Arcique Dr. Noé Govea Pérez Dr. Rafael Morán Muñóz MVZ. Esp. Elizabeth Avilez González

Introducción

“LA CIENCIA NO ES UNA VERDAD, SINO EL CAMINO QUE LLEVA HACIA ELLA”

Realizar un trabajo sobre un tema limitado, entraña siempre un grave riesgo, pues el lector puede sentirse defraudado al comprobar que se ha omitido algo realmente importante relacionado con dicho tema. En esta ocasión, en que trataremos sobre técnicas anestésicas, considero que si nos limitásemos específicamente a describirlas y elogiar los resultados obtenidos, no estaríamos beneficiando a nuestro gremio, ya que es necesario conocer muchos aspectos que conduzcan de forma insensible hasta la verdad que pretendemos comunicar a los demás. Por ello, los autores pretendemos exponer aquí de manera sencilla, didáctica, el alcance de todos los niveles profesionales, lo que consideramos imprescindible para poder realizar con conocimiento de causa las técnicas de forma correcta, con gran margen de seguridad para los pacientes, que son puestos en nuestras manos. No buscamos erudición, sino un resultado práctico y real. Por ello, ante todo y sobre todo queremos insistir en un hecho importante: Ninguna técnica anestésica se aprende sólo con la lectura, es obligado, moralmente hablando, tras conocer la teoría, aprender la práctica junto a esas personas que por su honestidad, su habilidad y su desprendimiento científico, merecen el nombre de maestros.

José Antonio Ibancovichi Camarillo.

Examen Preanestésico

El examen preanestésico, tiene como principal objetivo, identificar las alteraciones que se presentan en el organismo, y clasificar la severidad de cada problema. Esta información, se deriva de una adecuada historia clínica y examen físico. Las pruebas auxiliares como electrocardiografía, rayos X, y de laboratorio son esenciales para poder confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, el plan anestésico debe ajustarse de forma individual, a la condición física de cada paciente. El examen preanestésico es una herramienta fundamental para evitar complicaciones durante la anestesia. Identificación del paciente. Especie. La especie es un punto importante a considerar antes de realizar cualquier procedimiento anestésico. El perro y el gato difieren considerablemente en anatomía y fisiología (por ejemplo, en las concentraciones de gases sanguíneos, en los mecanismos de metabolismo hepático de los fármacos como la conjugación, y en los requerimientos nutricionales). La respuesta farmacológica y las técnicas de contención química son diferentes en estas dos especies, por lo que “el gato no debe se tratado NUNCA como un perro pequeño”. Algunas razas de perros difieren de forma marcada desde el punto de vista anatómico y fisiológico, por lo que el plan anestésico no siempre es el mismo para cada paciente. 1) Las razas braquicefálicas como el bulldog inglés son extremadamente predispuestas a presentar obstrucción de las vías respiratorias altas, y generalmente requieren de una medicación preanestésica mínima, oxigenoterapia y de una recuperación rápida. 2) Los lebreles, generalmente presentan un periodo de recuperación de la anestesia muy prolongado cuando se usan barbitúricos. Una alternativa para la inducción anestésica en estos casos es la utilización de neuroleptoanalgesia y mantener la anestesia con anestésicos inhalatorios. Edad. La edad es otro punto importante a considerar. Los animales neonatos metabolizan y excretan los anestésicos de una forma menos eficiente que en el caso de los animales adultos, por lo que la medicación preanestésica debe ser mínima. Si es necesaria, deberán utilizarse fármacos de corta duración o que cuenten con un antagonista. Se prefiere el uso de anestésicos inhalados sobre los inyectables. Es recomendable detectar y solucionar periodos de hipoglucemia durante la anestesia de perros y gatos menores a 8 semanas de edad. Los pacientes de edad avanzada, poseen una menor reserva celular funcional, por lo cual las alteraciones fisiológicas que se presentan durante la anestesia no son bien toleradas. Recomendándose la utilización de anestésicos con mínimos efectos acumulativos y rápida eliminación.

Sexo. El sexo no tiene una importancia relevante durante la anestesia, excepto en las hembras gestantes. La anestesia deberá evitarse durante la gestación, debido al peligro de ocasionar efectos teratogénicos o aborto. Las hembras gestantes no toleran bien la recumbencia dorsal, ya que el útero desplaza al diafragma cranealmente, y comprime grandes vasos, lo que predispone a depresión ventilatoria e hipotensión. Peso. El peso es utilizado para determinar la dosis del fármacos que se planea utilizar, en el cálculo de la terapia de líquidos y para seleccionar el tipo de sistema de respiración durante la anestesia inhalatoria. Se debe tener cuidado de no sobreestimar las dosis de los fármacos en pacientes obesos. La acumulación de grasa en el mediastino, pared torácica y abdomen en pacientes obesos dificulta la expansión pulmonar, predisponiendo a hipoventilación (P aCO2 >45 mmHg), teniendo que proporcionar asistencia ventilatoria o controlar la ventilación durante la anestesia. En los casos de caquexia o desnutrición severa, por lo general se presenta una función hepática disminuida, por lo que la tolerancia a los anestésicos endovenosos es pobre. Otra consideración que se debe tener en cuenta en los animales delgados o caquécticos es la utilización de tapetes térmicos y de preferencia acojinados para minimizar la hipotermia y evitar la lesión de nervios periféricos. Historia Clínica Anorexia. La falta de apetito y de consumo de líquidos, se asocia con alteraciones electrolíticas y energéticas. Los pacientes con anorexia mayor a tres días, están predispuestos a hipoglucemia e hipoproteinemia, generándose así, disminución en la tolerancia anestésica, y complicaciones como; sobredosis, hipotensión, hipoventilación, tiempos prolongados en la recuperación, retardo en la cicatrización, infecciones y paro cardiaco. La cirugía, debe posponerse si es posible, hasta mejorar la condición física. Los pacientes que presentan anorexia prolongada pueden presentar hipocalemia, por lo que debe realizarse la suplementación de potasio antes de llevar acabo la administración de anestésicos. La alcalosis respiratoria, la terapia con bicarbonato o glucosa, tienden a exacerbar la hipocalemia. La hipocalemia severa, ocasiona hiperpolarización de la célula cardiaca impidiendo la despolarización de las células miocárdicas y de la red de Purkinje, generando arritmias ventriculares y paro cardiaco. Diarrea y Vómito. La diarrea produce deshidratación e hipovolemia con pérdida de electrolitos. El vómito puede dar también como resultado deshidratación con pérdida de cloro, ocasionando alcalosis hipocloremica.

Estos desbalances electrolíticos alteran el equilibrio ácido-base y farmacocinética de los anestésicos.

afectar la

Convulsiones. En los pacientes en los que se sospecha o exista una historia clínica de epilepsia o convulsiones, no se recomienda la utilización de aquellos anestésicos que disminuyan el umbral convulsivo como los fenotiacínicos, anestésicos disociativos y enflurano. Sistema cardiovascular La frecuencia cardiaca en un perro normal oscila entre 80-160 latidos por minuto y de 145 a 200 latidos por minuto en un gato. Si la frecuencia cardiaca es lenta deben considerarse posibles bloqueos atrioventriculares, hipercalemia, aumento en el tono vagal (administración de fentanilo, manipulación visceral u ocular), o cuadros de toxicidad. Una frecuencia cardiaca lenta sin evidencia de enfermedad se considera de mínima importancia. La frecuencia cardiaca debe mantenerse en el periodo transquirúrgico por arriba de 60 latidos por minuto, por medio de un adecuado plano anestésico, anticolinérgicos o simpáticomiméticos como la dopamina. Las variaciones en el tono vagal pueden o no asociarse con la respiración y por lo general suelen corregirse con la administración de anticolinérgicos. En caso de taquicardia, tendrán que considerarse las causas que aumentan el tono simpático: miedo, dolor, excitación, fiebre, alteraciones en la ventilación, anemia, sepsis, hipovolemia/deshidratación, o insuficiencia cardiaca. Cada latido cardiaco debe de asociarse con un pulso fuerte y lleno. Si el pulso disminuye notablemente o es irregular, se recomienda la evaluación electrocardiográfica con el objetivo de determinar la causa. Un pulso débil se asocia a disminución del gasto cardiaco, arritmias, hipovolemia/deshidratación, vasoconstricción, o insuficiencia cardiaca. Las características del pulso son difíciles de evaluar en pacientes hipotensos, obesos y en presencia de edema en los miembros pélvicos. Insuficiencia cardiaca. En casos de insuficiencia cardiaca, el riesgo anestésico es alto. Estos pacientes requieren una monitorización constante, así como la elección de anestésicos con un mínimo efecto depresor sobre el aparato cardiovascular. La monitorización hemodinámica es una herramienta de gran utilidad, que proporciona una evaluación constante y permite detectar de manera oportuna las alteraciones que puedan presentarse. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal también presenta un alto riesgo anestésico, sobre todo si el paciente se encuentra azotémico y con desbalances electrolíticos, por lo que se

requiere de un adecuando plan anestésico y monitorización constante, así como mantener una presión arterial media de 70 mmHg, lo cual evita un mayor deterioro renal. Deshidratación La deshidratación incrementa el riesgo anestésico debido a que se puede agravar el cuadro de hipovolemia o hipotensión, por lo que se debe corregir el déficit existente antes del procedimiento anestésico-quirúrgico. Puede instaurarse una terapia con líquidos endovenosos a una dosis de 10 – 40 ml/kg de solución electrolítica balanceada antes de la inducción. La monitorización de los parámetros cardiovasculares es de gran importancia para evaluar la respuesta a la terapia. Anemia e Hipoproteinemia Existe una gran controversia con respecto a las pruebas de laboratorio, pero se debe recordar que toda prueba que se realice con una buena justificación médica, ayudará al clínico y al anestesiólogo para realizar procedimientos anestésicos más seguros. La anemia ocasiona una inadecuada oxigenación de los tejidos, y la hipoproteinemia contribuye a exacerbar un cuadro de hipotensión. La determinación del hematocrito y la medición de las proteínas plasmáticas son pruebas rápidas, y económicas que aportan valiosa información en el examen preanestésico. Es recomendable mantener niveles de hemoglobina hematocrito de 27-30% (0.27-0.30L/L).

entre 9 y 10 g/dl y un

Sistema Respiratorio La frecuencia respiratoria en el perro oscila entre 10 – 40 respiraciones por minuto y de 20 - 60 respiraciones por minuto en el gato. La bradipnea se asocia con una inadecuada ventilación, depresión del sistema nervioso central y en general tiende a exacerbarse con los anestésicos. La taquipnea puede estar asociada a excitación, dolor, fiebre, obstrucción de la vía aérea, pérdida de la integridad de la pared torácica, enfermedades que ocupan el espacio pleural (neumotórax, hidrotórax, hernia diafragmática), distensión abdominal, enfermedades del parénquima pulmonar (edema pulmonar, neumonía), hipotensión, hipoxia, y acidosis metabólica.

Hígado La enfermedad hepática suele acompañarse con alteraciones en la capacidad metabólica, alterando la farmacocinética de los anestésicos. Recomendándose

recomienda la utilización de anestésicos que no dependan exclusivamente del metabolismo hepático como el propofol, etomidato, isoflurano, y desflurano. Temperatura corporal La hipertermia puede ser causa de infección (fiebre), excitación, o influencia del medio ambiente. El aumento de la temperatura corporal ocasiona aumento de la Concentración Alveolar Mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios. La hipotermia se observa con frecuencia durante la anestesia, sobre todo en pacientes pequeños y procedimientos prolongados. La temperatura corporal menor a 33ºC, provoca un mayor tiempo de recuperación y arritmias cardiacas. Los pacientes con un peso menor a 8 kilogramos requieren de manera especial, soporte térmico (tapetes de circulación de agua, y administración de soluciones a una temperatura de 25 - 27ºC), con el objetivo de evitar hipotermia severa. Se tendrá especial cuidado con el soporte térmico a través de medios físicos (botellas o bolsas de agua cliente) y de preferencia se evitara el soporte térmico con tapetes eléctricos, ya que con frecuencia suelen producir quemaduras graves. La hipertermia maligna es una complicación que comúnmente tiene un origen farmacológico (halotano, succinilcolina), sin embargo es una complicación que no se presenta comúnmente en el perro y el gato. Tratamientos previos y su interacción con los anestésicos.

Los antibióticos, antieméticos, antihistamínicos, glucocorticoides, vasodilatadores, modifican la respuesta a los anestésicos. Una historia clínica detallada, proporciona la información necesaria para poder determinar, si existe la posibilidad de que se presenten interacciones farmacológicas que modifiquen gravemente la fisiología del paciente. Debe considerarse si la terapia debe o no continuar durante el periodo perioperatorio, y sobre todo conocer las principales interacciones que existen con los anestésicos. Antiarrítmicos La quinidina, procainamida, lidocaina, y propanolol disminuyen el automatismo del marcapasos del corazón, así como la contractibilidad miocárdica, estos efectos son sinérgicos con los anestésicos que deprimen de manera directa el miocardio como los agonistas  2, halotano, y enflurano. La administración de antiarrítmicos durante la anestesia general puede ocasionar hipotensión, depresión miocárdica severa y paro cardiaco. Los fármacos antiarrítmicos potencializan la acción de los

bloqueadores neuromusculares vecuronio, rocuronio).

no

despolarizantes

(cisatracurio,

atracurio,

Antibióticos Los antibióticos como la neomicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, polimixina A y B, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina, interfieren la transmisión neuromuscular, prolongando la depresión respiratoria de los bloqueadores neuromusculares y anestésicos inhalatorios. Los aminoglucósidos, tetraciclinas y cefalosporinas pueden ocasionar daño renal, sobre todo si se administran en conjunto con furosamida, o en presencia de cuadros de hipoxia, hipotensión o vasoconstricción periférica. El cloranfenicol es un inhibidor del sistema microsomal enzimático P-450, prolongando el tiempo de acción de los barbitúricos. Vasodilatadores Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento de la hipertensión, y reducción de la poscarga en la insuficiencia cardiaca congestiva. Su efecto sobre el sistema nervioso simpático potencializa los cuadros de hipotensión durante la anestesia, y por lo general la perdida de sangre no es bien tolerada. El tratamiento con vasodilatadores hace que los cuadros de hipotensión sean difíciles de controlar con vasopresores como la efedrina, dopamina, y dobutamina. Diuréticos Los diuréticos predisponen a la pérdida de líquidos (deshidratación e hipovolemia) así como desequilibrio electrolítico. Los diuréticos mercuriales, tiazidas, y furosamida ocasionan: hipocloremia, hipocalemia, y acidosis metabólica. Los pacientes con anorexia y bajo terapia diurética tienen mayor predisposición a desarrollar hipocalemia. Evaluación del riesgo anestésico Una vez evaluada la condición física del paciente, se deberá determinar el riesgo anestésico y quirúrgico. La determinación del riesgo anestésico debe considerar todos los aspectos de cada caso en particular. 1. Medios para tratar los problemas existentes. 2. Posibles complicaciones anestésicas. 3. Posibilidad de complicaciones quirúrgicas. La sociedad americana de anestesiología (ASA) ha propuesto 5 riesgos anestésicos. La categoría I y II, son pacientes sanos con mínimas probabilidades

de presentar complicaciones. Las categorías III, IV, y V representan un riesgo bajo, moderado y alto respectivamente.

Evaluación del riesgo anestésico según el ASA Riesgo Anestésico I II III IV V U

Descripción Paciente sano Paciente con enfermedad sistémica leve Paciente con enfermedad sistémica severa que limita la actividad pero no incapacita. Paciente con enfermedad sistémica que incapacita y pone en riesgo la vida Paciente moribundo con pocas expectativas de vida con o sin cirugía. Denota todos aquellos procedimientos que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia

Debemos recordar que la anestesia es una especialidad médica cuyo principal objetivo es la prevención. La condición física y gravedad determinan la forma de proceder y las técnicas de monitorización requeridas.

Preparación del paciente 1. Realizar el examen preanestésico, determinando la condición física, riesgo anestésico, y medicación actual. 2. Corregir las anormalidades preexistentes antes de llevar acabo la inducción. 3. Determinar el plan anestésico, monitorización, y soporte específico para cada problema. La alimentación con sólidos deberá suspenderse por lo menos 12 horas antes de la inducción. La náusea y vómito son comunes en la inducción y recuperación, particularmente importante cuando el paciente se encuentra sin protección de la vía aérea, predisponiendo a neumonía por aspiración, obstrucción grave de la vía aérea y muerte. Los líquidos deben suspenderse por lo menos dos horas antes de la cirugía. En el caso de animales jóvenes o viejos debe evitarse el ayuno de líquidos y sólidos por períodos de tiempo prolongados ya que se predispone a deshidratación.

El manejo del paciente en un lugar tranquilo y con una adecuada contención física, permite disminuir los requerimientos anestésicos. Por otro lado los pacientes que no cooperan deben de ser tranquilizados o sedados dependiendo de su temperamento, con el objetivo de evitar una inducción con excitación. La inducción con signos de excitación trae consigo reacciones adversas como: dosis altas de anestésicos, vómito, aspiración de contenido gástrico, y arritmias cardiacas.

Anestesia Inhalatoria La anestesia inhalatoria se empezó a utilizar, aproximadamente hace 150 años. Este tipo de anestesia es única, debido a que su vía de administración y eliminación se lleva acabo a través de los pulmones. Es necesario el uso de aparatos especiales para su administración. El equipo necesario debe de incluir: fuente de oxígeno, sistemas de respiración (tubuladuras, tubo endotraqueal, mascarilla), absorbentes de bióxido de carbono, vaporizador, y bolsa reservoria. La principal ventaja en utilizar anestésicos inhalatorios es la de poder controlar en forma rápida la profundidad anestésica, así como mejorar la ventilación. Agentes anestésicos Mayor uso Halotano Isoflorano

Menor uso Enflorano Oxido Nitroso

Agentes Nuevos Sevoflorano Desflurano

Interés histórico Metoxiflorano Cloroformo Ciclopropano Éter

Características físico - químicas La estructura química de los anestésicos inhalados y sus propiedades físicas son determinantes en su mecanismo de acción y en la seguridad de administración. Las características fisicoquímicas determinan e influyen en las consideraciones prácticas, como la forma de administración (por ejemplo; gas o líquido), resistencia de la molécula a la degradación por factores físicos (exposición a la luz o calor) y estabilidad al entrar en contacto con otros materiales (metal, plástico, cal sodada). Características químicas Todos los anestésicos inhalatorios contemporáneos son compuestos orgánicos excepto el óxido nitroso (N2O). Estos agentes pueden ser clasificados como hidrocarburos alifáticos, o éteres. El halotano es un hidrocarburo saturado alifático y halogenado. Se comenzó a utilizar a principios de 1950, sin embargo se observó que la presencia simultanea de halotano y catecolaminas incrementa la incidencia de arritmias cardíacas. El halotano es susceptible a la descomposición. Por lo tanto es almacenado en botellas de color ámbar y se le añade timol como conservador para retardar su descomposición.

Características físicas La anestesia inhalada consiste en el transporte de un anestésico desde un contenedor (vaporizador), hasta llegar a sitios específicos en el sistema nervioso central. Durante este proceso el agente debe ser diluido a una cantidad apropiada (concentración) y aportado al sistema respiratorio en una mezcla de gas que contenga la suficiente cantidad de O2. Esta cadena de eventos se encuentra influenciada por las características físico-químicas. Propiedades físico-químicas de los anestésicos inhalatorios Propiedad Peso molecular Gravedad específica (20º C) (g/ml) Punto de ebullición (ºC) Presión de vapor (mmHg) 20ºC 24ºC ml/vapor/ml líquido 20ºC Conservador Estabilidad con absorbentes de CO2

185

197

185

165

Oxido Nitroso 44

1.52

1.86

1.49

1.42

-

57

50

49

105

- 89

172 207

243 288

240 286

23 28

-

197.5

227

194.7

206.9

-

No

Requerido

No

Requerido

No

Estable

Inestable

Estable

Inestable

Estable

Enflurano

Halotano

Isoflurano

Metoxiflurano

Propiedades que determinan los métodos de administración Gas y vapor Los anestésicos inhalatorios pueden encontrase en dos formas; gas o vapor. El término gas se refiere al óxido nitroso (N2O) y al ciclopropano. Los cuales se encuentran en forma gaseosa a temperatura ambiente y a una presión a nivel del mar. El término vapor indica el estado gaseoso de una sustancia que a temperatura y presión ambiente se encuentra en estado líquido. Presión de vapor La presión de vapor de un anestésico es la capacidad que este tiene para evaporarse. La presión de vapor de un anestésico volátil debe ser lo suficiente para proveer la cantidad suficiente de moléculas en estado gaseoso, y así poder generar anestesia bajo condiciones ambientales. Es importante reconocer que la presión de vapor saturado a una atmósfera es única para cada agente anestésico y depende de la temperatura. Por lo tanto si desciende la temperatura, la presión también lo hará, diminuyendo la concentración de vapor. Y de manera contraria si la temperatura aumenta.

Coeficiente de partición Sangre/Gas La mayoría de los efectos provocados por los anestésicos inhalatorios, pueden explicarse por las características de solubilidad en diferentes solventes biológicos, como son: sangre y los tejidos. El coeficiente de partición sangre/gas (CP) provee un medio para predecir la velocidad de inducción anestésica, y recuperación, así como la velocidad de cambio en la profundidad anestésica. Por ejemplo, si un anestésico presenta un CP de 15, significa que la concentración de anestésico en la sangre será 15 veces mayor que la concentración del gas alveolar. Dicho con otras palabras 1 ml de sangre puede tener quince veces más anestésico a diferencia del gas alveolar. Un bajo coeficiente de partición, significa la capacidad del anestésico para generar anestesia y recuperación en un período de tiempo corto (desflurano 0.42). Por el contrario, un coeficiente de partición alto, aumenta el tiempo de inducción y recuperación (Metoxiflurano 15). Coeficientes de partición solvente/gas a 37ºC Solvente

Desflurano

Halotano

Isoflurano

Metoxiflurano

Sevoflurano

Agua Sangre Cerebro Hígado Riñón Músculo Grasa

0.42 1.30 1.30 1.00 2.00 27.00

0.82 2.54 1.90 2.10 1.00 3.40 51.00

0.62 1.46 1.60 1.80 1.20 2.90 45.00

4.50 15.00 20.00 29.00 11.00 16.00 902.00

0.60 0.68 1.70 1.80 1.20 3.10 48.00

Oxido Nitroso 0.47 0.47 0.50 0.38 0.40 0.54 1.08

Farmacocinética de los anestésicos inhalatorios La farmacocinética de los anestésicos inhalatorios describe el ritmo de su absorción desde los pulmones hacia la sangre, así como su distribución en el organismo y su eliminación.

La presión parcial alveolar de los anestésicos inhalatorios es igual al suministro de este y la pérdida generada por la absorción de anestésico hacia la sangre y los tejidos. Un rápido incremento de la presión alveolar (PA) se asocia con una rápida inducción o cambio en la profundidad anestésica. El aumento de la ventilación alveolar, incrementa el ritmo de suministro anestésico. Si no existiera absorción tisular, la concentración alveolar (FA) aumentaría rápidamente, igualando la concentración de la fracción inspirada (FI). Por el contrario la hipoventilación disminuye el ritmo de concentración alveolar, y por lo tanto la inducción anestésica se vuelve lenta. La absorción del anestésico depende de tres factores: la solubilidad (CP), el gasto cardiaco, así como la diferencia entre la presión alveolar y de la sangre venosa que retorna a los pulmones. Estos factores son determinantes durante la inducción y recuperación de la anestesia inhalatoria. Eliminación La recuperación de la anestesia inhalada es el resultado de la eliminación del anestésico a nivel cerebral. Esto requiere un descenso en la presión parcial alveolar, lo cual promoverá un descenso en la concentración sanguínea y en la presión parcial anestésica del cerebro. Cuando se utilizan sistemas de respiración en donde existe reinhalación de anestésico (sistemas de reinhalación), la concentración alveolar disminuirá lentamente, sobre todo en aquellos pacientes que permanecen conectados al sistema de ventilación. La hipoxia por difusión esta asociada con la recuperación después del uso de óxido nitroso (N2O) cuando el paciente respira aire ambiente en lugar de O2 al 100%. El N2O tiene la característica de diluir la concentración de oxígeno alveolar y disminuir la presión arterial de oxígeno (PaO2). Por lo que debe mantenerse el suministro de oxígeno durante 10 a 15 minutos después de su administración. Biotransformación Los anestésicos inhalatorios pasan por diferentes grados de metabolismo, principalmente en el hígado y en menor grado en el pulmón, y riñón. El metabolismo puede facilitar la recuperación de la anestesia, sin embargo también existe la posibilidad de generar metabolitos tóxicos. El sevoflurano reacciona con los absorbentes de bióxido de carbono, generándose un compuesto vinil éter conocido como compuesto A, el cual se asocia a daño renal en “ratas”. Este fenómeno no ha sido comprobado en el perro y el gato. Concentración alveolar mínima (CAM) El término potencia se refiere a la cantidad de anestésico inhalado que debe ser administrado para causar el efecto deseado. La concentración alveolar mínima (CAM) es definida como la concentración mínima de un anestésico a una atmósfera que produzca inmovilidad en el 50% de los sujetos expuestos a un estímulo nociceptivo (pinzamiento del espacio interdigital).

Por lo tanto la CAM corresponde a la dosis efectiva 50 (DE50) en donde la mitad de los sujetos pueden ser anestesiados y la otra mitad no alcanza este nivel. La concentración alveolar es fácilmente evaluada mediante la tecnología contemporánea. Entre las diferentes especies la variabilidad de la CAM es mínima, sin embargo, en humanos la CAM para el N2O es de 104%, haciéndolo el anestésico menos potente. Debido a que la CAM del N2O esta por arriba del 100% no puede utilizarse por si solo a una presión atmosférica en cualquier especie y proporcionar cantidades adecuadas de O2. Consecuentemente, y asumiendo que los valores de CAM para las combinaciones de anestésicos inhalados son adicionales, el N2O es usualmente administrado con otros agentes anestésico de mayor potencia. Valores de CAM Metoxiflurano Halotano Isoflurano Enflurano Desflurano 0.23 0.99 1.63 2.37 9.79 Gato 0.23 0.89 1.30 2.25 7.20 Perro 0.16 0.74 1.15 1.68 7.25 Humano

N2O 255.00 297.00 104.00

Efectos de los anestésicos inhalatorios en el organismo Sistema nervioso central El mecanismo de acción de los anestésicos inhalatorios en el sistema nervioso central, es algo que ha sido debatido en los últimos años. Aunque existen varias teorías, no se ha identificado la mediación sobre algún neurotransmisor en particular. La actividad sobre los receptores GABA y sobre las membranas celulares nerviosas han sido propuestas. Sistema respiratorio Todos los anestésicos inhalatorios deprimen la función del sistema respiratorio de manera dependiente a la dosis. En general la ventilación espontánea disminuye progresivamente a medida que aumenta la dosis de anestésico. Por lo tanto la monitorización del bióxido de carbono al final de la espiración, cobra especial importancia durante la anestesia. Sistema cardiovascular Gasto Cardiaco Los anestésicos inhalatorios de manera dependiente a la dosis disminuyen el gasto cardiaco (GC). En general el enflurano es el anestésico que deprime en mayor grado el GC, y el isoflurano es el que lo hace en menor grado.

Presión Arterial Los anestésicos inhalatorios ocasionan disminución del gasto cardiaco y disminuyen la resistencia vascular, por lo cual pueden generar hipotensión, dependiendo de la dosis utilizada. Factores que influyen en el valor de la CAM La incrementa: Hipertermia (hasta 42ºC) Hipernatremia Fármacos estimulantes del SNC: Anfetamina Efedrina Laudanosina (metabolito generado por el metabolismo del atracurio) Fisostigmina No hay cambios: Duración de la anestesia Hipercalemia/hipocalemia Sexo PaCO2 (15-95 mmHg) PaO2 >40 mmHg Cambios en el metabolismo ácido-base Anticolinérgicos (periférico) La disminuye: Hipotermia Hiponatremia Gestación PaO2 95 mmHg Presión sanguínea < 50 mmHg Edad avanzada Fármacos depresores del SNC:

N2O, ketamina, tiopental, xilacina, medetomidina, midazolam, diacepam, acepromacina, meperidina

Ritmo cardíaco y catecolaminas. El halotano sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas, reduciendo de manera importante la cantidad de epinefrina necesaria para ocasionar contracciones ventriculares prematuras. Este punto es de gran importancia en aquellos pacientes con niveles altos de catecolaminas endógenas o cuando se requiere terapia con vasopresores.

Efectos a nivel renal Los anestésicos inhalatorios disminuyen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. El incremento de nitrógeno ureico, creatinina y fosfatos inorgánicos suele observarse durante la anestesia prolongada, y sobre todo cuando esta se acompaña de hipotensión. La disminución en la función renal depende de la condición física del paciente, hidratación y estabilidad hemodinámica durante el procedimiento anestésico. La terapia de fluidos y un adecuado mantenimiento de la tensión arterial suelen evitar el deterioro en la función renal. Efectos Hepáticos En general el isoflurano, sevoflurano y desflurano mantienen un adecuado flujo sanguíneo hepático, durante periodos prolongados de anestesia. El halotano ha demostrado ser un inductor de enzimas estructurales hepáticas, y capaz de generar hepatitis inmunomediada en el hombre. Hipertermia maligna La hipertermia maligna es una miopatia de origen farmacológico que pone en riesgo la vida. El ser humano y la especie porcina son susceptibles a desarrollarla. El halotano parece ser el anestésicos inhalatorio que con mayor frecuencia la desencadena. Este síndrome se caracteriza por un aumento súbito de la temperatura corporal y en la producción de bióxido de carbono. Óxido Nitroso (N2O) Como se menciono anteriormente la potencia del oxido nitroso en el perro y el gato es baja (200% CAM). Por lo que su utilización debe hacerse en conjunto con otros anestésicos de mayor potencia. El óxido nitroso no debe utilizarse en patologías en donde exista acumulo de gas (neumotórax, obstrucción intestinal, dilatación y vólvulo gástrico), ya que tiende a difundirse rápidamente en cavidades. Contaminación La exposición crónica a los anestésicos inhalatorios puede traer consigo efectos adversos en la salud del personal médico. Las siguientes alteraciones se han asociado a la exposición crónica de bajas concentraciones de anestésicos inhalatorios: 1. Dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad y somnolencia.

2. Alteraciones psicomotoras. 3. Insuficiencia renal y hepática 4. Infertilidad, aborto y enfermedades congénitas. Sugerencias para evitar contaminación en la sala de cirugía: 1. La válvula de sobrepresión o APL, debe tener siempre un tubo colector, el cual debe dirigirse lejos del personal de quirófano. 2. La utilización de contenedores con carbón activado han sido utilizados, para evitar la contaminación en el quirófano. 3. Diversos estudios demuestran que las principales fuentes de contaminación son debidas a un mal funcionamiento de los componentes de la maquina de anestesia (por ejemplo, cánister mal colocado, sistemas de respiración y bolsas de reserva rotos, mala colocación del tubo endotraqueal). Por lo que se recomienda el mantenimiento periódico del equipo de anestesia y sus accesorios.

Anestésicos Inyectables

No existe en la actualidad ningún agente anestésico que proporcione todos los componentes fundamentales de la anestesia. Con el fin de mejorar la calidad de la anestesia, es indispensable la utilización conjunta de otros tipos de fármacos, por ejemplo, tranquilizantes, analgésicos y relajantes musculares. La transición de un paciente despierto hasta el estado de inconciencia, provoca alteraciones fisiológicas importantes, en especial en el aparato cardiovascular y respiratorio. Durante el periodo de inducción debe existir monitorización constante con el fin de poder detectar a tiempo las alteraciones hemodinámicas y ventilatorias que se presenten. Los agentes anestésicos inyectables más usados en la actualidad son: a) b) c) d)

Barbitúricos. Propofol Etomidato Anestésicos disociativos Barbitúricos

Los barbitúricos poseen efectos sedantes, hipnóticos y anestésicos, así como antiepilépticos, dependiendo de la dosis administrada, pero no poseen propiedades analgésicas específicas, razón por la cual no deben ser utilizados por si solos para mantener la anestesia general. En medicina veterinaria, se utilizan como agentes inductores y para mantenimiento de la anestesia general en procedimientos de corta duración que no se acompañen de estímulos nociceptivos importantesñ

Clasificación de los barbitúricos. Los barbitúricos se pueden se clasifican de la siguiente manera: a) según su composición química, y b) Por su tiempo de acción. Clasificación por su estructura química: I.

Oxibarbitúrico: a. Pentobarbital. b. Fenobarbital. c. Barbital. d. Secobarbital.

II.

Oxibarbitúrico metilado: a. Metohexital sódico.

b. Hexobarbital. III.

Tiobarbitúrico, o barbitúrico azufrados: a. Tiopental. b. Tiaminal. c. Tialbarbital.

Clasificación según su tiempo de acción: I.

Barbitúrico de acción prolongada: Su duración es de 6-12 horas después de su administración endovenosa. Este grupo de fármacos no se utilizan como anestésicos por tener un lento inicio de acción, y principalmente son utilizados en el tratamiento de la epilepsia. a. Fenobarbital. b. Barbital.

II.

Barbitúrico de corta duración: Rápido inicio de acción (30-60 segundos después de su administración endovenosa), y una duración promedio de 1 a 2 horas. a. Pentobarbital. b. Hexobarbital. c. Secobarbital.

III.

Barbitúrico de ultra corta duración: Rápido inicio de acción (10 a 15 segundos después de su administración endovenosa), y una duración de 5-30 minutos. Se utilizan principalmente como agentes inductores de anestesia y para el mantenimiento general de la anestesia de corta duración. a. Tiopental. b. Tiamilal. c. Metohexital. Farmacocinética

a) Ionización. Los barbitúricos son ácidos débiles que pueden estar de forma ionizada y no ionizada en el plasma. Los barbitúricos que se encuentran de forma ionizada no son metabólicamente activos, y son incapaces de atravesar las membranas celulares. La fracción no ionizada son liposolubles, y capaces de atravesar las membranas celulares, y por lo tanto, metabólicamente activos.

La disminución en el pH sanguíneo ocasiona una mayor cantidad de fracción no ionizada o activa, y por lo tanto, es posible sobredosificar en estos casos.

b)

Unión a proteínas plasmáticas.

Cada barbitúrico varía en su habilidad para unirse a las proteínas plasmáticas, y en donde el pH sanguíneo juega un papel importante. A mayor academia menor unión a las proteínas. c)

Distribución.

Cuando un barbitúrico es administrado por vía endovenosa, este se distribuye inicialmente a compartimientos que reciben el mayor aporte sanguíneo (encéfalo, corazón, pulmones, hígado y riñones), posteriormente existirá distribución a compartimientos medianamente irrigados (músculo esquelético, intestino, piel) y finalmente a los compartimientos pobremente irrigados (grasa, hueso, tendones). Figura 1. La recuperación de la anestesia ocurre a medida que el tiopental se redistribuye desde el SNC al resto de compartimientos. Si se administran dosis repetidas de tiopental, el músculo y las grasas se saturan sin que pueda existir redistribución. Dosis repetitivas de barbitúricos saturan rápidamente los compartimientos, y los sistema enzimáticos hepáticos, retrasando la recuperación. Debido a este efecto los barbitúricos no se recomiendan para mantener la anestesia general por periodos prolongados.

. Figura 1. Donde se observa la distribución del tiopental sódico en los diferentes compartimientos, después de su administración intravenosa. La columna vertical representa la dosis y la horizontal el tiempo de distribución

d)

Metabolismo.

Los barbitúricos son metabolizados en el hígado y los subproductos metabólicos son eliminados en la orina. Se ha calculado que el perro es capaz de eliminar por hora el 15% de la dosis total. Cuando se elimina entre el 30 y el 40% de la dosis total, el perro comienza a recuperarse de la anestesia. Farmacodinamia Efectos sobre el Sistema Nervioso central

Los barbitúricos generan depresión del sistema nervioso central por inhibición de la transmisión sináptica, disminución de la excitabilidad neuronal a nivel de la corteza cerebral y en el sistema reticular activador, y favoreciendo la acción del ácido gamma amino butírico (GABA). Otros efectos observados con la utilización de barbitúricos son: disminución en el consumo de oxígeno cerebral hasta en 55%, depresión de los reflejos espinales, ausencia de analgesia, depresión de los centros respiratorio y de la termorregulación. Efectos en el aparato cardiovascular y respiratorio Los barbitúricos ocasionan una respuesta variable en el aparato cardiovascular dependiendo de la especie, dosis, y vía de administración utilizada. La frecuencia cardiaca generalmente aumenta debido a depresión del centro vagal y por reflejo de los barorreceptores arteriales. Se pueden presentar taquiarritmias ventriculares secundarias a la administración endovenosa rápida de tiobarbitúricos. Los barbitúricos son potentes depresores de la respiración, aún a las dosis recomendadas. El umbral y la sensibilidad de los quimiorreceptores carotídeos se encuentran deprimidos, disminuyendo su respuesta ante la hipoxemia (↓PaO 2) e hipercapnia (PaCO2). Pentobarbital sódico Es el principal oxibarbitúrico de corta duración utilizado en la anestesia veterinaria. La dosis anestésica en el perro y el gato sin premedicación es de 16 a 24 mg/kg por vía intravenosa. Y con premedicación, la dosis disminuye a 8-12 mg/kg/IV.

La medicación preanestésica con tranquilizantes, sedantes y opiáceos provee las siguientes ventajas: a. Disminuye la cantidad de pentobarbital requerido. b. Mejora la calidad de inducción y evita periodos de excitación. c. Disminuye el riesgo de recuperación en estado de delirio. d. La utilización de opiáceos proporciona analgesia. Se recomienda administrar aproximadamente la mitad de la dosis a una velocidad moderadamente rápida para superar el plano de excitación. Antes de administrar dosis adicionales de pentobarbital sódico se debe esperar de 30-60 segundos hasta que se produzca el máximo efecto de la dosis inicial. El resto de la dosis puede administrase a efecto en pequeñas cantidades. La dosis se ajustara en base a la condición física del paciente y al tipo de procedimiento quirúrgico. Tiopental sódico El tiopental es utilizado en pequeñas especies cómo agente anestésico único en procedimientos diagnósticos, cirugías menores de corta duración, o como agente inductor para la anestesia inhalatoria. La rapidez de su efecto se debe a la gran liposolubilidad del fármaco, lo que hace que llegue rápidamente al sistema nervioso central. Se encuentra disponible como una sustancia en polvo, y puede reconstituirse con agua estéril, solución salina fisiológica para lograr concentraciones del 2.5%, - 5.0%. Una vez hecha la preparación, el tiopental debe conservarse a una temperatura de 5-6º C. Se debe evitar la inyección perivascular debido a que el tiopental sódico, provoca necrosis de la zona. La dosis recomendada en pacientes sanos y sin premedicación es de 15-20 mg/kg/IV, y de 10 – 11 mg/kg/IV, en pacientes con medicación preanestésica. Factores que afectan la respuesta a los barbitúricos Edad Los perros y gatos con una edad menor a los tres meses, no han desarrollado adecuadamente el sistema microsomal enzimático del hígado, por lo que la recuperación anestésica tiende a ser lenta y el efecto anestésico se alcanza a dosis menores.

Choque e hipovolemia Cualquier condición que disminuya el volumen y flujo sanguíneo, da como resultado que los barbitúricos sean distribuidos a compartimientos con mayor aporte sanguíneo; sistema nervioso central, corazón, pulmones, y riñones. Esto provoca efectos depresores, que pueden generar sobredosis y paro cardiaco. Por lo general la hipoperfusión tisular conlleva a la acidosis metabólica, cambiando la constante de disociación y aumentando la concentración de la fracción no ionizada. Hipotermia La anestesia general y los estados de choque provocan hipotermia, lo cual disminuye la tasa metabólica del organismo, retrasando la biotransformación y eliminación de los anestésicos. Hipoproteinemia La hipoproteinemia puede ser ocasionada por diferentes enfermedades, por ejemplo; insuficiencia hepática, glomerulonefritis, y diarrea crónica. Lo cual provocara mayor cantidad de droga libre o activa. Fármacos que potencializan el efecto de los barbitúricos La utilización de cualquier fármaco que deprima el sistema nervioso central (tranquilizantes, sedantes, opiáceos) genera un efecto sinérgico con los barbitúricos. Además, algunos fármacos pueden competir con los barbitúricos por unirse a las proteínas plasmáticas, lo cual da como resultado concentraciones elevadas de barbitúrico libre o activo. Anestésicos no barbitúricos Propofol El propofol (2-6-diisopropilfenol) es un agente anestésico intravenoso derivado del alquilfenol, comúnmente utilizado en medicina humana y veterinaria. El propofol se encuentra comercialmente disponible en forma de una emulsión acuosa de color blanquecino, a una concentración de 10 mg/ml. El resto de la fórmula incluye 100 mg/ml de aceite de soya, 2.5 mg/ml de glicerol, 12 mg/ml lecitina de huevo, e hidróxido de magnesio como amortiguador del pH. Debido a que el propofol no contiene conservadores y es un medio propicio para crecimiento bacteriano, se recomienda evitar la contaminación y desechar el anestésico no utilizado. El propofol es un agente anestésico que provee una inducción y recuperación rápida. Por estas razones, además de la ausencia de efectos acumulativos. Sin embargo, puede existir depresión cardiaca, respiratoria, y no posee propiedades analgésicas.

El propofol suele utilizarse para inducir y mantener la anestesia. La dosis recomendada en el perro y el gato sin medicación preanestésica es de 6–8 mg/kg/IV, y de 2–5 mg/kg/IV en pacientes premedicados. La dosis calculada debe inyectarse a una velocidad de administración lenta, pero sin provocar excitación. La administración rápida de propofol suele ocasionar depresión cardiovascular y apnea. El propofol es uno de lo principales anestésicos utilizados en técnicas de anestesia total intravenosa, sin embargo por si solo no proporciona analgesia, por lo que se requiere del uso de analgésicos. El mantenimiento de la anestesia se puede lograr a través de la administración en infusión continua, a una dosis de 0.2–0.4 mg/kg/minuto. El mantenimiento de la anestesia puede lograrse mediante un bolo de inducción, y bolos intermitentes de 0.5–2.0 mg/kg. Las presiones intracraneana e intraocular suelen disminuir o mantenerse sin cambios. La tensión arterial y el gasto cardiaco disminuyen inicialmente y por lo general se normalizan en pocos segundos. La administración rápida de propofol, ocasiona dolor, sin embargo la infiltración perivascular inadvertida no ocasiona necrosis. En gatos, la administración prolongada (> 6 hrs), da como resultado, formación de cuerpos de Heinz. Etomidato El etomidato (Etil-1-alfa-metil-bencil-Medazol-5-Carboxilato) es un derivado imidazólico que inicialmente se utilizo en humanos en 1975 como inductor a la anestesia general. Tiene una presentación de 2 mg/ml de etomidato, en 35% de propilenglicol. La administración intravenosa de etomidato en perros y gatos a dosis de 1– 3 mg/kg/IV genera rápidamente inconciencia con una duración de 2–8 minutos. Suelen existir breves periodos de mioclonos y estimulación frénica, lo cual puede evitarse con una adecuada sedación. Debido a que la depresión cardiovascular y respiratoria son mínimas, se recomienda su uso como inductor a la anestesia en pacientes con alto riesgo. El etomidato reduce la actividad metabólica cerebral y el consumo de oxigeno, por lo que puede utilizarse con seguridad en casos de traumatismo craneoencefálico.

El etomidato ha demostrado ser un anestésico eficaz en mantener estable la fisiología de los cachorros nacidos por cesárea. La concentración venosa madre: cordón umbilical es de 24:1, en comparación con el tiopental 1:1.3 El etomidato disminuye la producción de esteroides, e inhibe el aumento del cortisol plasmático que normalmente se observa durante el estrés quirúrgico. Debido a que el etomidato es hiperosmolar y provoca dolor durante su administración, se recomienda diluir en una proporción 1:1 con solución salina fisiológica, y a una lenta velocidad de administración. Anestésicos Disociativos El término anestesia disociativa es utilizado para describir un estado inducido por fármacos que interrumpen la transmisión ascendente de las partes conscientes e inconscientes del encéfalo y en donde se observa disociación entre el tálamo y el sistema límbico. La anestesia disociativa se caracteriza por un estado cataléptico en donde los ojos se mantienen abiertos, existe mirada fija, ligeros nistagmos, opistótonos y movimientos musculares. La fenciclidina fue el primer anestésico disociativo utilizado en animales, pero en la actualidad ya no se encuentra disponible. De la fenciclidina se derivó la ketamina, que es el agente disociativo más utilizado en la actualidad en animales. Otro fármaco disociativo actualmente disponible para medicina veterinaria es la tiletamina, que ha sido aprobada para su uso en combinación con una benzodiacepina (zolacepam), en una proporción 1:1. Ketamina El nombre químico de la ketamina es 2-0 coropenil – 2 metilaminociclohexanona. Después de su administración endovenosa, la ketamina cruza la barrera hematoencefálica, y la concentración encéfalo/plasmática se mantiene constante, en un período menor a 60 segundos. La irritación de los tejidos ocurre cuando se administra por vía intramuscular, debido a que posee un pH de 3.5. Efectos en el sistema nervioso central La ketamina produce inconsciencia y analgesia de forma dependiente a la dosis. Debido a su bajo peso molecular, y alta liposolubilidad, la ketamina tiene un inicio de acción rápido después de su administración intravenosa. Su efecto concluye al poco tiempo de administrarse, debido a su rápida distribución del encéfalo hacia otros tejidos. El principal efecto en el sistema nervioso central es a nivel del sistema tálamo cortical, ocasionando una depresión selectiva en la función neuronal del eje corticotalámico y del núcleo central del tálamo.

La ketamina deprime a las células nociceptivas a nivel de la formación reticular media y a nivel de las láminas I-V del asta dorsal de la médula espinal, lo que explica en parte su efecto analgésico. La ketamina también interactúa con los receptores opioides del cordón espinal y antagoniza los receptores NMDA, lo que complementa la acción analgésica. Utilización de la ketamina Se pueden utilizar dosis bajas de ketamina como un método para controlar el dolor perioperatorio. Debe emplearse una dosis inicial de 0.5 mg/kg/IV antes de iniciar el procedimiento quirúrgico y continuar con una infusión de 10 g/kg/min hasta el término del estimulo quirúrgico. Si es necesario, se pueden emplear dosis bajas de 1–2 g/kg/min para controlar el dolor posquirúrgico. Si no se cuentan con bomba de infusión 0.6 ml (60mg) de ketamina por cada 20 kg de peso, pueden añadirse a un litro de solución cristaloide y administrarse a una velocidad de infusión de 2ml/kg/hr, para proporcionan analgesia en el paciente despierto. Aunque aún existe controversia, la analgesia que se proporciona con esta técnica es principalmente somática y no visceral. La ketamina produce incremento significativo en el flujo sanguíneo cerebral, provocando aumento de la presión intracraneal y del líquido cerebroespinal como resultado de vasodilatación cerebral y aumento de la tensión arterial. Por tal motivo no se recomienda su uso en pacientes con traumatismo craneoencefálico. La recuperación de la anestesia en el perro y el gato puede acompañarse con alucinaciones, delirio, ataxia, incremento de la actividad motora, hiperreflexia sensitiva y auditiva, y con una recuperación violenta. La premedicación con xilacina, fenotiacínicos y benzodiacepinas disminuyen la incidencia de estos efectos. La ketamina induce depresión del calliculus inferior y del núcleo geniculado medial provocando lo que explica la respuesta exagerada ante estímulos visuales y auditivos. Por tal motivo los pacientes que se encuentren bajo los efectos de la ketamina deben manejarse en lugares tranquilos y evitarse la exposición directa a la luz.

Efectos cardiovasculares La frecuencia cardiaca y la tensión arterial aumentan como resultado de una estimulación directa sobre el sistema nervioso simpático. Las concentraciones de epinefrina y norepinefrina aumentan en plasma aproximadamente en 2 minutos después de la administración de ketamina, y por lo general se normalizan a los 15 minutos. El incremento en la frecuencia cardiaca se acompaña por un aumento en el consumo miocárdico de O2. En estudios recientes, se ha observado que la ketamina sensibiliza al miocardio a las catecolaminas. Este efecto arritmogénico de la ketamina es común sobre todo en presencia de halotano.

Efectos en el aparato respiratorio La ketamina difiere considerablemente de otros anestésicos por no deprimir la respuesta ventilatoria ante la hipoxia. A dosis altas la respiración se caracteriza por ser apnéustica, poco profunda e irregular. La ketamina incrementa la salivación y secreciones respiratorias, esto puede ser controlado con la premedicación con anticolinérgicos. El reflejo laríngeo y faríngeo se mantiene sin cambios. La presencia del reflejo deglutorio por lo general no dificulta la colocación del tubo endotraqueal. Efectos oculares En los seres humanos existe un incremento en la presión intraocular (PIO), independientemente de los cambios que ocurran en la presión sanguínea. Al parecer la presentación de catalepsia y del aumento del tono muscular del globo ocular, son las principales causas en el aumento de la presión intraocular (PIO). Debido a que estos efectos no son predecibles, los anestésicos disociativos no deben utilizarse en pacientes con PIO alta o predispuestos a desarrollarla. La ketamina mantiene los ojos abiertos y en posición central, por tal motivo se recomienda la utilización de sustitutos de lágrima, con el objetivo de proteger la cornea. Debido a que los ojos permanecen abiertos y en el centro es difícil evaluar la profundidad anestésica. Utilización de la ketamina en el perro

Diacepam Ketamina Midazolam Ketamina

Duración Dosis mg/kg y vía aproximada de administración minutos 0.2 IV 16 5.5 IV 0.2 – 0.5 16 - 20 5 – 10 IV

Acepromacina Butorfanol Ketamina

0.1 IV 0.2 -0.4 IV 10 IV

Droga

39

en Comentarios Recomendada para inducción Recomendada para inducción Buena relajación muscular y analgesia para dolor moderado

Tiletamina - Zolacepam La tiletamina es un agente anestésico disociativo, que tiene un efecto más prolongado y un mayor efecto analgésico que la ketamina. El zolacepam es una benzodiacepina y se ha combinado con la tieltamina debido a la combinación de ambos fármacos reduce el riesgo de catalepsia y convulsiones y mejora la relajación muscular. Este producto se comercializa como polvo liofilizado que requiere de solución salina, glucosa al 5% o agua estéril para su reconstitución. Una vez reconstituida esta debe desecharse en 4 días si se mantiene a temperatura ambiente y en 14 días si se mantiene en refrigeración. Debido a que puede ser administrada por vía intramuscular o subcutánea, es una buena opción para la contención química o como inductor a la anestesia general en perros y gatos difíciles de manejar. Los efectos en el sistema nervioso central son dependientes de la dosis, induciendo una pérdida progresiva de la percepción sensorial y la conciencia sin producir una condición de sueño profundo. A dosis moderadas, la tiletaminazolacepam puede producir catalepsia en todas las especies. A dosis mayores produce analgesia y anestesia general. Las dosis muya elevadas pueden producir convulsiones . Los párpados permanecen abiertos y el reflejo corneal permanece intacto. Si la relajación muscular la analgesia son insuficientes para el procedimiento quirúrgico que se esté llevando a cabo, se puede suplementar con el uso de otro tipo de medicamentos en el protocolo anestésico. La frecuencia cardiaca y la presión sanguínea pueden incrementarse a los pocos minutos posteriores a su administración. Sin embargo, a dosis elevadas, la tiletamina deprime al miocardio, ocasionando esto bradicardia e hipotensión a los 5-30 minutos posteriores a su administración, estabilizándose de forma gradual. Cuando se utilizan dosis bajas (la dosis suficiente para producir estados de catalepsia), no se presenta depresión respiratoria, pero la sobredosis de tiletamina-zolacepam puede llevar a hipoventilación y apnea. En gatos se ha reportadouna frecuencia respiratoria irregular, incremento en la presión de CO 2 y disminución en la presión de O2. Utilización de la ketamina en el gato Droga

Duración Dosis mg/kg y vía aproximada de administración minutos

Ketamina

< 22 IM.

20 - 40

Ketamina Xilacina

4 – 22 IM. 0.2 – 2 IM.

25 - 120

en Comentarios Contención química, catalepsia. Vómito, mayor duración de anestesia

Ketamina Xilacina Butorfanol Ketamina Xilacina Morfina

4 – 22 IM. 1 IM. 0.2 -0.4 IM. 4 -22 IM. 1 IM. 0.1 SC

25 – 120

Mejor analgesia somática

100 -120

Mejora analgesia visceral

la

La combinación de 3mg/kg de tiletamina-zolacepam + 0.4 mg/kg, o 2 mg/kg de tiletamina zolacepam + 0.2 mg/kg de butorfanol administrados por vía intramuscular proporcionan anestesia suficiente para realizar procedimientos quirúrgicos menores (exámenes diagnósticos, suturar heridas en piel). Cuando existe premedicación con sedantes, tranquilizantes u opioides, se puede utilizar como inductor a una dosis de 2 – 4 mg/kg/IV, de tiletamina zolacepam a efecto hasta permitir la colocación del tubo endotraqueal. Si existe sedación profunda, la dosis puede disminuirse hasta en un 50%. Al igual que con la ketamina los reflejos palpebral, corneal, auricular y patelar se mantienen lo que dificulta la evaluación de la profundidad anestésica. En general la tiletamina – zolacepam puede utilizarse en pacientes con un riesgo anestésico I-II, sometidos a procedimientos diagnósticos y quirúrgicos menores. No se recomienda su uso para mantener la anestesia general por periodos prolongados ya que aumentan considerablemente los tiempos de recuperación. La recuperación violenta, se observa con mayor frecuencia en el perro, esto se debe a las diferencias farmacológicas que existen con el zolacepam. Las concentraciones plasmáticas de zolacepam disminuyen rápidamente en el perro, y son casi nulas durante el periodo de recuperación, favoreciendo la presencia de alucinaciones y delirio en esta fase. En el gato la eliminación del zolacepam es lenta por lo que durante la recuperación aun existen concentraciones plasmáticas, lo cual proporciona una mejor recuperación. Efectos adversos 1. Aumento del tono simpático, provocando arritmias. Por lo tanto no se debe utilizar en pacientes con hipertiroidismo, cardiomiopatía hipertrófica, y arritmias preexistentes. 2. Aumento de la presión intracraneal y ocular. 3. Al igual que la ketamina la tiletamina proporciona excelente analgesia somática pero no visceral, provoca salivación y aumento de las secreciones del tracto respiratorio.

Monitorización durante la Anestesia Uno de los principales objetivos que se tienen que alcanzar durante la anestesia es la vigilancia y tratamiento de las alteraciones fisiológicas que se presentan durante estrés provocado por el acto anestésico-quirúrgico. La monitorización ayuda a resolver algunas dudas durante la anestesia: 1. ¿El paciente se encuentra con adecuada profundidad anestésica? La evaluación de la profundidad anestésica fue descrita por Guedel utilizando como anestésico al éter. Esta evaluación no puede utilizarse cuando se administran anestésicos disociativos o bloqueadores neuromusculares, debido a que la respuesta ocular y los reflejos no se ven afectados. Sin embargo, en la mayoría de los anestésicos, la evaluación de los reflejos es un método confiable para determinar la profundidad anestésica. 2. ¿El proceso de ventilación es adecuado? Todos los anestésicos tienen la capacidad de ocasionar depresión ventilatoria, por tal motivo el anestesiólogo debe conocer las técnicas de monitorización sobre ventilación y saber como corregirlas. 3. ¿Existe estabilidad hemodinámica? Los anestésicos alteran de manera dependiente a la dosis el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, por lo tanto la monitorización cardiovascular ayuda a detectar en forma temprana cuadros de hipotensión y arritmias cardiacas. 4. ¿Existe analgesia? La anestesia general genera inconsciencia, pero esto no es sinónimo de analgesia. Si un paciente se encuentra realmente anestesiado, debe ser incapaz de reaccionar ante los estímulos dolorosos. Es una práctica común, el llevar a un paciente a un plano de anestesia profundo cuando existen movimientos provocados por el estímulo quirúrgico. Esto debe considerarse como un error, debido a que se requiere analgesia y no hipnosis. 5. ¿La relajación muscular es adecuada para el tipo de procedimiento quirúrgico? Pequeños movimientos musculares podrían ser aceptables, siempre y cuando no interfieran con el procedimiento quirúrgico. Sin embargo existen claras excepciones como lo es la cirugía ocular, torácica, y de columna. En donde se requiere de la utilización de bloqueadores neuromusculares para producir relajación antes de llevar al paciente a planos profundos de anestesia. La intensidad y nivel de monitorización dependerán del estado físico de cada paciente.

La Asociación de Anestesiólogos Veterinarios recomienda como mínimo de monitorización a la pulsioximetría, capnografía, electrocardiografía y medición de la tensión arterial con métodos no invasivos. Monitorización respiratoria La monitorización de la respiración por si sola tiene valores limitados, ya que no sabemos con exactitud como se encuentra el volumen corriente o si el proceso ventilatorio realmente es adecuado. El volumen corriente puede ser estimado con los movimientos del tórax y de la bolsa reservoria. La espirometría (espirómetro de wright) es un método confiable para determinar el volumen corriente y minuto durante la ventilación. El volumen corriente normal en el perro y el gato es de 10 – 20 ml/kg y el volumen minuto puede oscilar entre 150 – 250 ml/kg/min. Dióxido de Carbono El dióxido de carbono es trasportado a través de la sangre en tres formas. Alrededor de un 30% del CO2 se une a la carboxihemoglobina. Un 10% se encuentra disuelto en el plasma (presión arterial de bióxido de carbono PaCO2), y el restante reacciona con el agua para formar ácido carbónico, el cual es rápidamente convertido a bicarbonato e iones hidrogeno. CO2 + H2O → H2CO3 → HCO3- + H+ El anestesiólogo debe evaluar si el paciente es capaz de eliminar el CO2. La PaCO2 puede evaluarse por medio de gases sanguíneos o a través de una muestra de gas, tomada al final de la espiración. Sin embargo el CO2 teleespiratorio suele ser ligeramente bajo en comparación a la PaCO2 (1 – 4 mmHg en humanos y perros). El aumento del CO2 en sangre (hipercapnia) suele asociarse con hipoventilación, reinhalación de bióxido de carbono o bien por saturación del absorbente de CO2. La presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2) es una medida del estado ventilatorio y normalmente se encuentra entre 35 – 45 mmHg. Cuando esta se encuentra por encima de 45 mmHg es indicativo de hipoventilación, mientras que valores inferiores a 35 mmHg sugieren hiperventilación. La capnografía (CO2 teleespiratorio) es un método de monitorización del bióxido de carbono durante el proceso respiratorio. Tiene la ventaja de ser continuo y no invasivo. Durante la inspiración, la cantidad de CO2 debe de ser cero o con un mínimo de reinhalación de 1 – 3 mmHg (Fase D-E). Durante la espiración la curva deberá oscilar entre 35 - 45 mmHg, teniendo una meseta que dependerá del tiempo espiratorio (Fase B –C). Al iniciar la inspiración el CO2 alveolar se diluye provocando que la meseta caiga a cero (Fase C - D). La interpretación del capnograma es fundamental para poder detectar alteraciones ventilatorias que pueden presentarse durante la anestesia. Figura 1, 2, 3,4, 5. Tabla1.

Figura 1. Capnograma normal. Capnografo con analizador de agentes halogenados y óxido nitroso. (Fi=Fracción inspirada- Fet= Fracción espirada) A-B inicio de la espiración. B-C Meseta espiratoria que indica el total de CO2 espirado. D-E Fase inspiratoria en donde el CO2 se diluye a 0. A-D Fase espiratoria.

Figura 2. Capnograma que muestra reinhalación de CO2, por la utilización de flujos bajos en sistemas de respiración de no reinhalación.

Figura 3.Capnograma que muestra recuperación de la respiración espontánea después de la utilización de bloqueadores neuromusculares.

Figura 4. Oscilaciones de origen cardiaco que se observan durante la fase inspiratoria.

Figura 5. Capnograma que muestra una fase de meseta anormal y caída brusca de la fase inspiratoria por un mal sello del globo del tubo endotraqueal...

Figura 6. Capnograma que muestra disminución progresiva de CO2, debido a parada cardiorrespiratoria, y subsiguiente incremento del CO2 por las maniobras de reanimación

Disminución del CO2

Disminución del CO2

Metabolismo

Presión alveolar

Hipotermia. Hipotiroidismo. Bloqueadores neuromusculares.

Disminución del gasto cardiaco. Hipotensión. Hipovolemia. Embolismo pulmonar. Arresto cardiaco.

Fiebre. Hipertermia maligna. Convulsiones. Terapia con bicarbonato.

Aumento del gasto cardiaco. Aumento de la presión arterial.

Ventilación alveolar

Errores técnicos

Hiperventilación. Apnea. Obstrucción parcial de la vía aérea. Asma. Edema pulmonar.

Desconexión. Fuga en la línea de muestreo. Obstrucción en la línea de muestreo. Tubo endotraqueal obstruido.

Hipoventilación. Reinhalación de CO2.

Saturación del absorbente de CO2. Inadecuado flujo de gas fresco. Obstrucción de las válvulas. Fugas en el sistema de respiración.

.Tabla 1.Causas comunes de aumento o disminución del CO2 teleespiratorio. Ventilación

La presión arterial de oxígeno (PaO2) y la saturación de oxigeno (SaO2) son paramentos utilizados para evaluar la fisiología respiratoria. La PaO2 representa la cantidad de oxígeno disuelto en plasma, mientras que la SaO2 indica la cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina (Hb-O2), expresada en porcentaje. La pulsioximetría es un método no invasivo que detecta la SaO2, y el pulso. Sin embargo tiene el inconveniente de no ser del todo confiable ante situaciones de vasoconstricción periférica (hipotensión o hipotermia). Por lo tanto en muchas ocasiones es importante corroborar la PaO2 y la SaO2 por medio de gases sanguíneos. Los sensores de pulsioximetro por lo general se colocan en la lengua o labios. Tanto la PaO2 como la SaO2 son medidas que reflejan la capacidad que tienen los pulmones para trasportar oxígeno a la sangre. Las dos medidas se relacionan mediante la curva sigmoidea de disociación de la oxihemoglobina.

Relación entre la PaO2 y la SaO2 con respecto a la hipoxemia PaO2 >80 mmHg >95% Normal