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• Patty Garcìa

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Anestesia en Obstetricia Mayra Alejandra Martinez Mejia Julian Alfredo Paniagua Morales Monica Isabel Pastore

Objetivos

• Definir Anestesia obstétrica • Describir los principales • • •

anestésicos

en

obstetricia. Mencionar las técnicas de anestesia obstétrica y sus complicaciones. Conocer las situaciones especiales obstétricas en que se utiliza anestesia. Indagar los procedimientos no obstétricos en mujeres embarazadas en las que se necesita anestesia.

Historia

• • • • •

Los métodos para el control del dolor usando hierbas y extractos aparecen en escritos antiguos. (adormidera, Mandrágora y Cannabis). 1540 Valerius Cordus sintetizo éter consiguiendo el primer gas anestésico. 1772 Priestley identifico el ac. Carbónico y N2O 1806 Freidrich Wilhelm aisló la morfina del opio.

1846 cirugía exitosa con dieter sulfúrico de un tumor de mandíbula, Morton.

• 1847

James Young adm. Eter para el nacimiento de un feto muerto, y luego cloroformo en otra paciente.

• 1857 John Snow aplico cloroformo a la Reina Victoria En su trabajo de parto.

ANESTESIA

• La anestesia es un acto médico controlado

en el que, mediante la utilización de fármacos, se bloquea la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea o no de forma generalizada y con o sin compromiso de conciencia.

ANESTESIA Y ANALGESIA

• En obstetricia se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña el trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.

• La analgesia alivia el dolor pero no provoca bloqueo de las sensaciones táctiles.

OPIOIDES

• Categoría C • Morfina: Dosis •

de 2 a 5 mg IV (inicio de efecto en 3 a 5 min); 10 mg IM (30 a 40 min) c/4 h Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto, disminuye la variabilidad de la FCF

• En

la actualidad uso escaso por sedación materna excesiva y posibilidad de depresión respiratoria neonatal importante

Meperidina

• Frecuente para manejo del dolor en etapas iniciales de TDP • 25 a 50 mg IV (inicio 5 min) c/1-2 h, o 50 a 100 mg IM (inicio 45 min) cada 2 a 4 horas • Atraviesa con rapidez la placenta (90 seg) y •

pasa al feto: disminución de la variabilidad en la FCF, DR neonatal 2-3 h después de inyección Mejor momento para nacimiento: 1 h o 4 h después de administración

• En la madre tiene una vida media de 2.5 h y •

•

con frecuencia causa náusea y vómito Metabolito: Normeperidina, con vida media en RN que alcanza 18 a 60 horas Su administración en dosis repetidas o en pacientes con deterioro de la función renal, conlleva el riesgo de acumulación de normeperidina

Nalbufina

• Dosis 10 mg IV (inicio de 2 a 3 min) o 20 mg IM (inicio 15 min), cada 4 a 6 h • Provoca somnolencia, náusea y vómito • Vida media: 5 a 6 h • Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al •

feto (VME 18-23 h), disminuye la variabilidad de la FCF No genera efectos de DR en neonato, aunque puede alterar las escalas neuroconductuales

Fentanil

• Analgésico en TDP • 50 a 100 ug IV (inicio 1 min), dura incidencia de cefalea pospuncion de la duramadre

• •

Analgesia Espinal

• •

•

Inyeccion subaracnoidea de opiodes simples al inicio del TDP (Morfina + Fentanil o Morfina + Fentanil-bupivacaina)

Al final del primer periodo por cateter epidural previamente instalado aplicar opiode adicionado de anestesico local en dosis minimas para evitar bloqueo motor Tecnica espinal-epidural combinada

Analegsia Espinal-Epidural

•

•

Sulfentanil o fentanil intratecal en 3ml de SSN, es suficiente para proporcionar analgesia a la pte al inicio del primer periodo del T de P y durante 2 a 3h, sin que presente bloqueo motor y permita deambulacion

Iniciado la fase activa se inicia mezclando opiode con bupivacaina al 0.25% o ropivacaina al 0.2%

Anestesia General

•

Aplicacion de uno o varios farmacos, por una via de acceso rapido a la circulacion sistemica como es la endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.

•

•

Dosis excesivas causa depresion cardiovascular y respiratoira materna, que origina acidosis e hipoxia fetal con depresion directa del producto. Administracion de farmaco durante contraccion reduce el paso placentario

Preparacion

• • •

Uso de antiacidos: reduce la mortalidad por anestesia general que cualquier otra medida aislada (3oml de citrato de sodio con acido citrico 45 min antes de cesarea) Desplazamiento lateral del utero: Evita compresion de V cava inferior y aorta Oxigenacion previa: Por la capacidad de reserva funbcional disminuida en embarazadas

Induccion de la Anestesia

• •

Tiopental: Rapidez y facilidad de induccion asi como recuperacion rapida con minimo riesgo de vomito

Ketamina: via IV a dosis bajas 0.2 a 0.3 mg/kg para analgesia y sedacion, a diferencia de tiopental puede usarse en hemorragia aguda pues no produce hipotension

Intubacion

• •

•

Inmediatamente despues que la pte queda inconsciente, se administra relajante muscular (succinilcolina) Se usa compresion de cricoides o maniobra de Sellick, para ocluir el esofago desde momento de induccion hasta concluir intubacion Auscultacion bilateral ruidos respiratorios y analisis del volumen ventilatorio terminal de dioxido de carbono

Anestesicos Gaseosos

•

• •

Una vez que se asegura el tubo endotraqueal, se administra mezcla de oxido nitroso y oxigeno 50:50 para brindar analgesia Se agrega agente volatil halogenado para amnesia y analgesia adicional (Isoflurano, Halotano) Los anestesicos volatiles producen relajacion uterina notoria, se restringe a ocasiones raras donde relajacion uterina es mas requisito de peligro.

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Pre eclampsia leve y severa.

• Alteración

de la volemia por fuga de líquidos causando hipovolemia, vasoconstricción y hemoconcentración.

• En

PEE leve el VP es 9% menos que las embarazadas normales y en PEE grave 30-40% menos.

• El anestesiólogo hidrata a la paciente antes del

bloqueo regional (mas favorecedora a pacientes con PEE severa o compromiso grande de la circulación M-P).

• En

PEE severa si la diuresis es normal se coloca una carga hídrica previa a la anestesia regional; si esta es baja se administra SSN 0.9% 250-500 ml en 20 a 30 min si después existe diuresis de 0.5-1ml/kg/h se valora otra carga similar.

• Se

puede valorar la PVC ( 5.3 cmHO2 suficiente para determinar una volemia correcta).

Valoración pre anestésica

• Antes de aplicar la técnica anestésica en PEE es importante asegurarse:

• HTA haya sido tratada • No disminuir la PAD < 80mmHg (85 y 90) • Corrección de crisis convulsivas.

• La anestesia regional puede ser aplicada con

plaquetas >100,000/mm3. El bloqueo epidural se administra en ausencia de equimosis, petequias y sangrados espontáneos.

• Con

respecto al feto: FCF, motilidad, presentación, posición, peso estimado, perfil biofísico y OCT.

• TODA PACIENTE OBSTETRICA DEBE TRATARSE COMO SI TUVIERA ESTOMAGO LLENO.

•

Técnica Anestésica La anestesia epidural en PEE grave o eclampsia es la mas recomendada y es la opción mas segura.

EPIDURAL

• El dermatoma

analgésico debe alcanzar T4-T5 provoca vasodilatación, bradicardia evitándose con hidratación adecuada, desplazamiento uterino y administración de vasopresores (PAS >100 y PAD >80)

• Se

puede administrar 1 o combinación de anestésicos diferentes donde uno reduzca la dosis toxica del otro (excreción disminuida en estas pacientes).

• Las dosis deben reducirse a 25-30% menos

1.Valoración pre anestésica. 2.Venoclisis doble 3.Medicamentos para estomago lleno 4.Monitorización fetal continua 5.O2 a 3 L por minuto 6.Hidratación previa 7.SO4Mg 8.Bloqueo epidural en L1-L4 9.Desplazamiento del útero 10.Vasopresores en caso de ser necesarios

• Inducción de la anestesia Lidocaína 2% c/ epinefrina 15 ml (300 mg) Lidocaína 2% c/ epinefrina 7 ml (140 mg) + Bupivacaina 0.5% 8 ml (40 mg) Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Bupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg) Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Levobupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg) Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg)

Bupivacaina 0.5% 15 ml (150 mg) Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg) + Bupivacaina 0.5 % 5 ml (50 mg)

Anestesia general

• Elección

en coagulopatias, hemorragia severa, trastornos neurológicos graves, edema cerebral severo, HIC, status convulsivo.

• Complicaciones: de la vía aérea superior (edema

de los tejidos y sangramiento orofaríngeo) y propios de la intubación.

• Evitarse

atropina, butilhioscina, epinefrina, metoxamina, fenilefrina, ketamina, ergonovina, pancuronio. Sumacion de efectos con el SO4Mg y relajantes musculares.

1.Valoracion pre anestésica 2.SV 3.Medias elásticas 4.O2 5.Venoclisis doble 6.Exámenes 7.Estomago lleno 8.Monitorización continua 9.Hidratación 10. SO4Mg 11. Inducción de la anestesia

• Inducción de la anestesia: 1. Metamizol 20-30 mg/kg + Diclofenac 1mg/kg en 50 ml e 2. 3.

infundir en 15 a 20 min Trendelemburg inverso Pre oxigenación con O2 100%

• Inducción EV 1. Intubación + Lidocaína 1.5 mg/kg + tiopental 4-5 mg/kg 2. 3.

y Maniobra de Sellick. Lidocaína + tiopental o propofol + fentanyl + roncuronio + succinilcolina + Sellick ventilación por 30 seg. Intubación apneica (preO2 por 5 min)+ Lidocaína + Propofol +fentanyl + roncuronio 30 seg después Intubación

• Mantenimiento de la anestesia 1.Anestésico Halogenado (sevoflorano o remifentanil) Propofol durante el pinzamiento del cordón. Oxitócicos ATB Diuresis mínima de 0.5-1ml/kg/h

2.

3. 4. 5.

Criterios de extubacion

• Paciente alerta, consciente con capacidad • • • • • •

de manejar la vía aérea Levantar la cabeza de 10-15 seg Reflejo de la tos Sistema CV estable Ruidos respiratorios limpios Equilibrio A-B FR 12-25 rpm

Parto Pre término

a)Epidural b)General debe evitarse la broncoaspiración. c)Bloqueo subaracnoideo (feto no reactivo) •

Esquemas: Lidocaína + Epinefrina + Bicarbonato Lidocaína + Epinefrina + Bupivacaina Ropivacaina

Procedimientos no obstetricos

Cirugía no obstétrica

• 0.75-2.2% de las embarazadas • No

existe en la actualidad una técnica de anestesia determinada como ideal en cirugía no obstétrica en una mujer embarazada.

• Se

debe evitar hipoxemia, hipercapnia, hiperventilación e hipoTA.

• 24 h post Qx mayor riesgo de desatar tdp

Reglas Básicas

• Evitar la hipotension supina • Adm O2 • No soluciones glucosadas • Prevenir la broncoaspiracion • Adm LIV • Analgesia y anestesia adecuada.

Colecistectomia

• Indicaciones de cirugia: 1.Colico biliar repetitivo 2.Sosp de perforacion 3.Ictericia obstructiva 4.Piocolecisto y colecistitis 5.Pancreatitis biliar • Anestesia gral es la mas recomendada. Se describe anestesia epidural lumbar hata T8 y toracica T4-11

Apendicectomia

• • •

Se puede realizar tanto con anestesia general como regional. En el primer trim se prefiere la regional por riesgo de teratogenicidad. Despues del 1er trim se prefiere la general con IET por mejor O2, menos HipoTa y mejor relajacion abd.

Bibliografía

• Canto, Leones etal. “Anestesia Obstétrica”. Manual Moderno editores, 2a edición, 2008 México.

• Cunningham. “Obstetricia de Williams”.

McGraw Hills editores, 22a edición, 2010.