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Pruebas de Bienestar Fetal y Cesáreas

Dr. Néstor Javier Pavón Gómez Gineco Obstetra / Hospital Bertha Calderón Roque Sub Especialista en Medicina Materno Fetal Instituto Nacional de Perinatología

PBF vs Cesáreas “El termino EPIDEMIA es el adecuado para describir los índices de cesárea de la región” José Belizán

Reunión Centro Occidente Sobre Parto Humanizado Michoacán 2011

PBF vs Cesáreas Porcentaje de Cesáreas en Latinoamérica De acuerdo a Nacimientos de Recién Nacido s vivos 44

Guatemala 25

Republica…

43

Costa Rica

51

Colombia 39

Venezuela

49

El Salvador

52.5

Nicaragua 43

Honduras Africa

23

Perú

23 32

Chile

34

Brasil México

54 0

10

20

30

40

50

60

Tasa de Cesáreas. Análisis de Estimados Regionales. OPS 2013

PBF vs Cesáreas Contexto legal de Indicaciones de Cesárea

7 % Vs 48 % Lawyers Association New Jersey April 2012

OBJETIVOS DEL MILENIO

PBF vs Cesáreas

5. Mejorar la salud materna Razón de Muerte Materna Vs Tasa de Cesáreas Quinquenios 2004 - 2014

120

100

80

60

40

20

0

2004

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Revisión Latinoamericana Cesárea Vs Mortalidad materna. Revista Scielo 1 February 2014

PBF vs Cesáreas USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA

PBF vs Cesáreas

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL  Se

basan en estadísticas de

morbimortalidad perinatal

 Los casos de “Perdida de riesgo

de

bienestar

agudizaciones

fetal”

son

de

una

disfunción placentaria crónica

 Es evidente que el feto resulta

afectado en etapas previas al parto

PBF vs Cesáreas

METODOS DE VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL

 Prueba sin estrés (PSS).  Perfil Biofísico fetal (PBF).  Flujometría Doppler.  Ultrasonido II Nivel

AJOG, (2004) 191, 1546-51

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

Permitir al clínico, predecir, detectar la presencia de asfixia o el potencial desarrollo de la misma intervención

en

tiempo

para

y permitir una

reducir

las

secuelas

neurológicas subsecuentes.

Asphyxia: Clinical Implications for Providers of pregnancy Care. Fahey Jenifer J Midwifery Womens Health 2005; 50; 498-506

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

NST ANORMAL

PBF anormal

Bienestar fetal y cesárea?

Prueba Sin estrés

Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido neurológicamente, acelerará temporalmente con la estimulación.

Asphyxia: Clinical Implications for Providers of pregnancy Care. Fahey Jenifer J Midwifery Womens Health 2005; 50; 498-506

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

NST 1. Ante parto  Sensibilidad 79%  Especificidad 92%

2. Intra Parto  Sensibilidad 50%  Especificidad 98%

Evaluación y Eficacia de Pruebas Diagnósticas. Ruth L. Eerkelman División de Vigilancia y Estudios Epidemiológicos, 2012. Revisión sistemática.

Bienestar fetal y cesárea? USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

Trabajo de Parto

CATEGORIAS

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

Bienestar fetal y cesárea? USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

CATEGORIA I

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

Bienestar fetal y cesárea? USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

CATEGORIA II

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

Bienestar fetal y cesárea? USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

CATEGORIA III

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

Bienestar fetal y cesárea? USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

TRAZOS NO VALORABLES

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

Datos Ominosos

1. Ausencia de variabilidad

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal

Datos Ominosos

2. Desaceleración Prolongada

No hay actividad uterina A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA Uso de Pruebas de Bienestar fetal Prueba

PEVA

A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring

Bienestar fetal y cesárea?

Prueba Sin estrés Una PSS reactiva se asocia con:  Mortalidad ante parto de 0.3 x 1000 nv  Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv La prueba funciona mejor como método de exclusión, más que en la definición de compromiso fetal.

Clinical Obstet Gynecol 2006;45(4):986

Bienestar fetal y cesárea?

Cardiotocografía para evaluación fetal anteparto

• No hay reducción significativa de:

OR

IC 95%

*Mortalidad Perinatal, sin MC letal,

2.65

[0.9, 0.98]

* Tendencia a incrementar MP

2.85

[0.9,7.1]

• Aumento de Cesáreas

4.07

[0.8,1.3]

o inducción de trabajo de parto.

Clinical Studies. Lybrary Cochrane 2009

Bienestar fetal y cesárea? Pruebas de Bienestar fetal: NST

 Identifica adecuadamente a los FETOS SANOS  Evaluación de embarazos de Alto Riesgo  NO INVASIVA  Proporciona evaluación 100% de la FCF  Se prefiere en pacientes obesas

Murray Michelle, Ántepartal and Intrapartal fetal monitoring 2006

Bienestar fetal y cesárea? Pruebas de Bienestar fetal

Perfil Biofísico  Sensibilidad 84%  Especificidad 96%

Evaluación y Eficacia de Pruebas Diagnósticas. Ruth L. Eerkelman División de Vigilancia y Estudios Epidemiológicos, 2012. Revisión sistemática.

Bienestar fetal y cesárea? Pruebas de Bienestar fetal

Marcadores Agudos: • Actividades biofísicas iniciadas y controladas por diferentes centros del SNC Variable

Centro

Tono fetal

Corteza

Movimientos fetales

Núcleos de la corteza

Movimiento respiratorio fetal

Superficie ventral del cuarto ventrículo

Frecuencia cardiaca

Hipotálamo Posterior, Bulbo raquídeo

Evaluación y Eficacia de Pruebas Diagnósticas. Ruth L. Eerkelman División de Vigilancia y Estudios Epidemiológicos, 2012. Revisión sistemática.

Bienestar fetal y cesárea?

Perfil biofisico El PBF normal nunca está asociado con un pH anormal fetal.

La incidencia de morbilidad perinatal (Apgar bajo, acidosis de sangre del cordón umbilical e ingreso a UCIN) mostró una relación inversa con la puntuación del PBF.

Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, et al. Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord gases. Am J Obstet Gynecol 1991;165:707

Bienestar fetal y cesárea?

Perfil biofísico Perfil biofísico:

● Reactividad FCF y movimientos respiratorios desaparecen con pH entre 7.20 ● PH entre 7.10 y 7.20 se asocia con compromiso de movimientos corporales fetales y tono fetal ● PH por debajo de 7.10 ausencia de tono fetal y movimientos corporales.

Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, et al. Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord gases. Am J Obstet Gynecol 1991;165:707

Bienestar fetal y cesárea?

 Sin diferencias entre los grupos en muertes perinatales (RR 1.33, IC 95% 0.60-2.98) o Apgar < 7 a los 5 minutos (RR 1.27, IC 95% 0.85-1.92).  Riesgo incrementado de cesárea (RR 1.60, IC 95% 1.05-2.44)  Evidencia insuficiente para apoyar el PBF como prueba de bienestar fetal en embarazos de alto riesgo.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

Bienestar fetal y cesárea? Pruebas de Bienestar fetal: Perfil biofísico

 Identifica adecuadamente a los

FETOS SANOS  NO INVASIVA  Proporciona evaluación de 4 parámetros prenatales

Murray Michelle, Ántepartal and Intrapartal fetal monitoring 2006

Bienestar fetal y cesárea?

EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

DX PROBABLE

Anormal

ANATOMIA

Normal

Incrementado

L.A. Normal

 IP FDA/FDR

Doppler Arteria Umbilical

Normal

 Índices

Doppler ACM

Aneuploidía Síndrome Infección viral

RCIU SHG DM

Normal

ICP

 Ratio

Normal Repetir evaluación en 14 días

Feto PEG constitucional

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

¿Qué características se deben tomar en cuenta para decidir la mejor forma de evaluar el bienestar fetal?

Murray Michelle, Ántepartal and Intrapartal fetal monitoring 2006

Bienestar fetal y cesárea?

Pruebas de Bienestar fetal

 Entrenamiento

 Estandarización  Provee cuidado “one-to-one”  Factores de riesgos  Obesidad  FCF basal de ingreso

Murray Michelle, Ántepartal and Intrapartal fetal monitoring 2006

Gracias…