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• Aline Araneda

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OBSTETRICIA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EMBARAZO: Periodo de tiempo comprendido desde la fecundación del ovulo hasta el parto, su duración aproximada es de 280 días  37 a 40 semanas. *Síntoma: fenómeno revelador una enfermedad, lo que relata la usuaria o paciente. *Signos: aquello que observamos con los órganos de los sentidos en el examen de la usuaria. HISTORICAMENTE…  Papiro de Ebers: diagnosticaban embarazos regando trigo y cebada con la orina de mujeres con atraso menstrual, salía positivo cuando germinaban.  Ascheim y Zondek: inyectaban en ratas y observaban cambios ovarios y foliculares.  Friedman: inyectaban IP/EV en conejas y veían folículos hemorrágicos.  Mainini: inyectaban en saco linfático dorsal del sapo eyaculación con espermios PRESUNTIVOS: síntomas generales que dan los indicios iniciales en el organismo de la mujer, son los que la mujer relata en la consulta, son subjetivos y signos apreciados por la mujer. (Sistema digestivo, urinario, cardiovascular, entre otros)  Amenorrea: falta de un periodo menstrual (suele ser el primer indicio).  Gastrointestinal: nauseas, vómitos, ptialismo (aumento de salivación) y perversiones del gusto.  Alteración del olfato: hiperosmia/hiposmia (+ sensibilidad nariz).  Cambios de peso: aumento de volumen abdominal.  Urinario: polaquiuria (aumento en frecuencia para orinar) y tenesmo (ganas de orinar). Por aumento del tamaño del útero (normal 5cm, después de tener hijos 7-9 cm), comprime la vejiga.  Tensión mamaria.  Estreñimiento, cambios de apetito.  Somnolencia, cansancio, labilidad emocional, necesidad de dormir y cambios de carácter. PROBABILIDAD: signos y síntomas precoces del examen ginecológico del embarazo, se obtiene del examen gineco-obstétrico de la usuaria. No certifican la certeza de embarazo, solo nos orienta a sospechar de uno. Signos precoces del examen ginecológico.  Aumento del tamaño uterino: 12 semanas supra púbico (x palpación abdominal luego de 12 semanas se nota)  Signo de Hegar: reblandecimiento del istmo uterino palpable entre mano vaginal y abdominal. Luego de la 6ta semana se nota, por tacto uterino manual.  Signo de Chadwick: cianosis vulvar, vaginal y cervical a la inspección externa e interna (coloración mas oscura de la vulva, tono azulado/morado x la hiperemia que es el aumento de vascularización).  Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello uterino al tacto vaginal.  Signo de Noble Budin: fondo de saco ocupados, posible de encontrar desde la 10° semana. Se palpa y no se puede subir, no se siente vacía. Útero al aumento de tamaño lo ocupa.  Piskacek: asimetría de prominencia hacia el cuerpo uterino de la implantación del embrión (x palpación, tacto bimanual).

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Signos mamarios: aumenta pigmentación de areola x estrógeno y progesterona que estimulan melanocitos (10-12 sem), tubérculos de Montgomery (6-8 sem) son más notorios y prominentes, red venosa Haller x más vascularización, venas muy notorias y calostro (20 sem) al apretar pezón hay salida de líquido amarillo.

CERTEZA: signos que evidencian en forma inequívoca la presencia de embarazo.  Auscultación de LCF: x estetoscopio de Pinard  20 sem. Ultrasonido o Doppler 12 sem.  Visualización ecográfica: entre la 6ta a la 10 sem por vía transvaginal. A la 5ta sem se ve el saco vitelino y a la 7ma semana la actividad cardíaca y movimientos fetales.  Percepción movimientos fetales: 18 (cuando ha tenido hijos antes) y a 20 semanas (primer embarazo) (paridad).  Palpación partes fetales: Palpación abdominal a las 28 sem. MÉTODOS DE LABORATORIO:  Hormona gonadotropina coriónica (hCG): la determinación de la hCG en sangre es factible 1 o 2 días luego de la implantación del trofoblasto, es decir, unos 7 u 8 días después de la fecundación. Tiene como función principal mantener el cuerpo lúteo, que a su vez secreta progesterona que va a preparar el endometrio. También establece y mantiene embarazo en las 1eras semanas. Alcanza su pick a las 8 y 12 sem (10.000 – 200.000 mUl/ml) y desciende a la sem 20 en donde se mantendrá estable hasta el parto. Detección de la fracción beta de la hCG en la orina. - Se detecta de forma temprana, en orina (presencia o ausencia de hormona) y en sangre (se establece la concentración). Pasado el 1er trimestre, comienza a decaer la hormona. CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL: *Duración normal del embarazo: transcurre desde el primer día de la última menstruación hasta la expulsión del feto (280 días=40 sem)  Regla de Pinard: Fecha probable de parto. Se calcula a partir del día en que finalizo la ultima menstruación. A esta fecha se le suma 10 días y 1 año, y se retrocede 3 meses.  Regla de Wahl: se suman 10 días y 1 año a la fecha de inicio de la última menstruación y se le restan 3 meses.  Disco gestacional: Son 2, uno externo que indica meses y otro interno que indica semanas. ROL DE MATRÓN/MATRONA - El diagnóstico de embarazo se realiza en forma clínica y de laboratorio y el prof de salud cumple un rol fundamental. Mientras más precoz el diagnóstico (12 semanas) mejor será el resultado materno-perinatal. - Se debe evaluar la respuesta emocional de la mujer y pareja y se debe motivar el control precoz y educación.

NUTRICION EN EL EMBARAZO Los cambios fisiológicos relacionas don la gestación requieren que las dietas maternas proporcionen más sustrato de energía, proteína y minerales. Los nutrientes ingeridos por la madre durante el embarazo pueden tener influencias especificas en el desarrollo fetal. El 70% inician embarazo con sobrepeso/obesidad.  Primer trimestre: ingesta energética debe permanecer relativamente igual en una mujer con estado nutricional normal.  Segundo y tercer trimestre: el incremento de energía es menor de un 10% y comer por dos determina un aumento innecesario de peso. AUMENTO DE PESO: - LIC: 1,1 kg. - Sangre: 1,7 kg. - Líquido amniótico: 1,1 kg. - Aumento volumen de mamas: 0,8 kg. - Útero: 1,6 kg. - Tejido adiposo: 4 kg. - Placenta: - Feto:

11 kg – 12 kg de aumento, después de 40 semanas de gestación.

En el primer control prenatal se debe definir cuál es la ganancia de peso recomendada durante todo el embarazo, da pauta para el futuro.  dependerá fundamentalmente del estado nutricional materno al primer control. Se puede coner de todo pero adecuadamente. Frutas y verduras deben ser gran parte. Peso habitual + 50%: PESO IDEAL. PROBLEMAS ASOCIADO AL BAJO PESO DE LA EMBARAZADA: *Restricción de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer (- 2,500 kg). *Riesgo relativo de RCIU es 70% mayor en gestantes de bajo peso con relación a gestantes de peso normal. *Diabetes gestacional *Síndrome hipertensivo de embarazo (obesidad puede hacerla propensa a padecerlo) *Parto cesárea o fórceps *Riesgo de diabetes mellitus tipo 2 La pérdida inmediata de peso después del parto es de 5,5 kg y durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg  el resto se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. Dar lactancia exclusiva genera gran desgaste, por eso es ésta pérdida. Después del año llega a su peso normal aproximadamente. En nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen su peso gestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA EN CHILE: Se ha incorporado la valoración del estado nutricional preconcepcional, que se realiza a quienes les gustaría embarazarse (se les receta ác fólico 3 meses antes del embarazo). Es una buena decisión ya que podrían ocurrir abortos espontáneos o pérdidas en mujeres con sobrepeso u obesidad. La evaluación nutricional se baja principalmente en la anamnesis nutricional y la determinación del índice de masa corporal (IMC, se utiliza talla y peso). OBJETIVOS DE LA NUTRICION DE LA EMBARAZADA: *Lograr una optima distribucion de peso al nacer, de acuerdo al menor riesgo obstetrico y neonatal posible, esto significa evitar tanto el bajo peso al nacer como la macrosomia (feto que pesa más de 4 kg). *Asegurar una optimo nutricion de la mujer antes, durante y depues de su embarazo. *Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal relacionada con la obesidad materna y la macrosomia fetal (evitar muertes y enfermedades). *Lograr un crecimiento y desarrollo optimo del feto. *Asegurar al feto el deposito de nutrientes necesarios para la primera infancia. *Soporte del organismo materno de los cambios estructurales y metabolicos. *Asegurar el adecuado flujo de leche, sin deterioro de las reservas maternas. *Mantener la salud de la madre entre un embarazo y otro. APORTE CALÓRICO: en un embarazo normal y en una mujer de peso normal NO se recomienda una mayor ingesta calorica durante el primer trimestre. Se debe aumentar el aporte calorico en 350 y 450 Kcal/dia durante el 2° y 3° trimestre respectivamente (ya que incremento de energía es de 10% aprox) APORTE PROTEÍCO: la necesidad adicional de proteínas se estima en 10 gr diarios, cantidad que se puede satisfacer con 2 tazas de leche adicionales. La embarazada debe ingerir 0,8 de proteínas, equivalentes a aprox 71 gr por dia. CARBOHIDRATOS: el feto en desarrollo usa la glucosa como principal fuente energetica, ademas, durante el 3° trimestre la glucosa es escencia para el cerebro fetal  la recomendación es un consumo dirario de 175 gr. NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.  Hierro: las necesidades de hierro se duplican durante el embarazo y es casi imposible cubrirlas con medidas dieteticas. Las principales fuentes son las carnes, legumbres, semillas, vegetales, pan y cereales fortificados  la mejor fuente es el hierro hem presente en carnes, lacteos y huevos pero tiene mala absorción, sin embargo la del hierro no-hem que están en alimentos de origen vegetal es incrementada con combinación con alimentos ricos en vitamina C. *Suplemento de hierro: mujeres con anemia ferropenica (es pregestacional y fortalecida en embarazo) deben recibir una dosis adicional de 30 a 120 mg/dia hasta corregirlas. La

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toleracial gástrica depende de dosis utilizada y puede englobar estreñimiento, acidez y cólicos. Nivel de absorcial es bajo 5-10% - La embarazada tiene Anemia Fisiológica, el volumen sanguíneo aumenta pero tasa de heritrocitos aumenta no de la misma forma. Así la anemia puede aumentar cada vez más. Calcio: se producen cambios hormonales para favorecer la retencion progresiva de clacio para satisfacer las mayores demandas de mineralizacion del esqueleto fetal  requiere de 30 gr de clacio durante el embarazo principlamente el ultimo trimestre. La recomendación diaria de aporte de calcio es de 1000 mg al dia. Se debe suplementar ya que no es suficiente con la alimentación. Ayuda como factar protector a la mujer para la HTA (prevención de ésta inducida por el embarazo). Ácido fólico: su deficit puede provocar problemas a nivel del cierre del tubo neural. Se recomienda que se tome un suplemento de acido folico (0,4-0,8 mg/dia) 3 meses antes y 12 sem despues de la concepcion. Las principales fuentes son higado, legumbres, mani, espinaca, beterraga cruda, harina de trigo (pan de marraqueta aporta 200 mcg, ya que harina viene fortificada). Hay suplementos de los 3 nombrados anteriormente, Hierro, Calcio y Ác fólico. Multivitaminicos y minerales: no se recomienda. Sólo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada o por antecedentes operatorios o patologías, se debe recomendar en el 2° trimestre. Las mujeres con mayor riesgo con las embarazadas multiples, fumadoras, adolescentes, vegetarianas estricas o con antecedentes de cirugia bariatrica (ya que la absorción a nivel de estómago es muy baja). Grasas: que son saludables, fundamentales para un buen funcionamiento del sistema úteroplacentario, el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo y del niño durante la lactancia. No pueden aportar más del 30% de calorías totales. Es importante incluir AG esenciales de la familia “omega 6” presentes en aceites vegetales y de la familia “omega 3” (1 tableta al día, no hay problema) que se encuentran en aceites de soya, canola y alimentos como pescados, almendras y nueces. - Es importante el consumo ya que en el periodo prenatal hay carencia de los omega3 ya que las reservas de los tejidos maternos disminuyen al utilizarse en el desarrollo del feto. - La administración de estos suplementos durante el embarazo se ha evaluado como posible método para prevenir la prematuridad, eclampsia (HTA en gestación) y para incrementar el peso al nacer. También un mayor desarrollo cerebral del feto y menor riesgo de parálisis cerebral y de depresión puerperal. Zinc: presenta una baja ingesta en la población chilena y su déficit se ha asociado a bajo peso al nacer y parto prematuro. Las principales fuentes son mariscos, carnes, lácteos, huevos, cereales integrales y pescado (NO COMER PESCADO CRUDO)

PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Desarrollaron Purita Mamá, que es un alimento instantáneo formulado para embarazadas y madres que amamantan. Alimento en polvo con leche semidescremada, tiene ácidos grasos omega 3 (DHA y EPA), es baja en sodio, grasa total y colesterol Además fortificada con vitaminas y minerales, tiene zinc también. - A las mujeres de bajo peso: Se les da 3 kg por mes. - A las mujeres con peso normal y sobrepeso: Se les da 1 kg por mes.

CONSIDERACIONES ALIMENTARIAS DURANTE EL EMBARAZO:  Antojos: no refleja el déficit de algún nutriente especifico en la dieta. Pueden ser complacidos si no afectan la dieta o reemplacen otros alimentos importantes. También son frecuentes las aversiones o rechazos por determinados alimentos que no necesariamente son perjudiciales (por la hiperosmia por ejemplo).  Náuseas y vómitos: 50 al 80% de las mujeres embarazadas experimentan nauseas y vomitos especialmente en el 1°trimestre (Hiperemesis gravidica). Requieren un abordaje educativo y tranquilizador.  Gastritis, reflujo gastroesofagico y pirosis (sensación de ardor): 30 a 50% de las mujeres experimentan estos sintomas, deterinados por efectos hormonales que disminuyen el vaciamiento gastrico y disminuyen la presion del esfinter gastroesofágico. En el tercer trimestre el tamaño del útero y desplazamiento del estómago pueden hacer reaparecer o agravar síntomas.  Constipacion: esta ligada a cambios fisiologicos asociados con el embarazo y a patrones de alimentacion bajos en fibra y agua  cambios hormonales tienden a una relajación del tracto gastrointestinal, disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando el tiempo de tránsito de desechos alimentarios en el colon. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: la dieta debe ser balanceada e incluir el consumo diario de lacteors descremados, frutas, verduras, legumbres y fuentes de proteínas tales como pescado, aves, huevos y carnes magras (carnes con poca cantidad de grasa). Se recomienda suplementar con ácido fólico 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción. *Se debe suspender el consumo de alcohol y minimizar el consume de café con cafeina u otras bebidas que la contengan. *Se debe evitar la sacarina dado que se elimina mucho mas lento en el feto. *Evitar el consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos e insistir en la importancia de un riguroso lavado de frutas y verduras. *Restrigir consumo de láctos no pasteurizados, carnes procesadas, paté, embutidos, quesos blandos y pescados ahumados. *Restringir el consumo de pescados con alto contenido de metil-mercurio (de gran tamaño) que pueden ocasionar daño neurologico severo  se debe evitar el consumo de albacora, atún, pez espada, tiburon, blanquillo y caballa. *Se recomienda consumir pescados y mariscos 2 veces por semana, pero con bajo contenido de mercurio  salmon y camarones.

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS EN EL EMBARAZO La evolucion favorable del embarazo requiere de una adaptacion del organismo materno. Durante el embarazo deben darse una serie de cambios adaptativos, tanto anatomicos, como fisiologicos y bioquimicos  estos cambios fisiologicos deben revertirse durante el puerperio y lactancia. SISTEMA CADIOVASCULAR: facilitan un aporte optimo de oxigeno a los tejidos maternos y fetales. *Aumento en capacitancia de lecho vascular. *Disminuye albumina. *Disminuye presion arterial. *Disminucion en resistencia vascular periferica en un 20%  para que la presion arterial baje. *Incremento en postaciclina endotelial que atenua el efecto vasocontrictor de la angiotensina II y norepinefrina.

*Aumento de la produccion de oxido nitrico. *Gasto cardiaco: incrementa hasta un 30% a un 50%  Cuando se coloca en decubito supino, el GC disminuye por el descenso del volumen sistolico.  El sindrme de hipotension materna en decubito supino ocurre cuando la mujer gravida adopta esta postura, en la que el útero comprime la vena cava y la aorta abdominal. *Flujo sanguineo uterino: se acerca a los 450 – 650 mL/min a termino y da cuenta del 20-25% del GC materno. *Elevacion de la frecuencia cardiaca en 15% a 25%  los incrementos de los receptores miocardicos alfa mediados por los estrogenos determinan un aumento de la frecuencia cardiaca de entre 10 a 20 Lpm  Hipotension fisiologica. *Hipervolemia: volumen sanguineo incrementa un 45 a 50% (1200-1600 mL)  Suplir las demandas del incremento ANEMIA FISIOLOGICA. metabolico uterino.  Proteger a la madre y al feto de la La concentración de Hb y Hto disminuye paralelamente con la cifra de eritrocitos por unidad de volumen (HEMODULICION) disminucion del retorno venoso en posicion supina y erecta. *Hb 1° y 3° trimestre: 11  Proteger a la madre con las perdidas *Hb 2° trimestre: 10,5 *Hematocrito: 33% sanguineas asociadas con el parto. SISTEMA RESPIRATORIO: mucosa nasal y respiratoria sufre edema e hiperenemia por el aumento de los estrogenos y del volumen sanguineo durante el embarazo. *Incremento del diametro anteroposterior 2 cem  elevacion diafragmatica 4 cm. *Angulo subcostal 10° a 103°  se almplia. *Al termino del embarazo se presenta disnea. *Congestion nasofaringea  puede presentarse epistaxis. *Aumenta el volumen corriente  satisface la demanda de O2. *Disminucion de la capacidad funcional residual y el volumen residual or el ascenso diafragmatico. *Taquipnea por ampliacion de la base del tórax y desplazamiento hacia arriba del diafragma. *Aumento del volumen respiratorio por minuto y la captacion de O2 por minuto  ya que aumenta la frecuencia respiratoria. Limitación en la reserva de oxigeno (posición supina)

Rápida desaturación durante periodos de hipopnea (se detiene respiración)

Proceso de intubación  desarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica.

TRACTO GASTROINTESTINAL: a medida que el útero crece, se eleva y desplaza el estómago, intestinos y otros órganos adyacentes. La progesterona causa la relajación del esfínter gastroesofágico. *Disminuye presión intraesofagica  relajación de esfínter. *Aumento de presión gástrica  predisposición a RGE (reflujo gastroesofágico) *Disminuye motilidad gástrica. *Disminuye vaciamiento gástrico. *Disminuye pH gástrico. *Compresión mecánica de vísceras. SISTEMA HEPATOBILIAR: *Hígado: desplazamiento hacia arriba y rotado a la derecha.

*Inhibición de glucoroniltransferasa por aumento de estrógeno  inhibición de conjugación. *Disminución de excreción de bilirrubina conjugada *Albumina baja en un 25-30% *Vesícula: disminución en motilidad y aumento de volumen hasta 4 veces el normal. SISTEMA URINARIO: útero en expansión presiona la vejiga, uretra y los músculos del piso pélvico, provoca que aumente la frecuencia de la micción. El riñón requiere mayor trabajo ya que elimina también los desechos del feto. *Cambios anatómicos:  Aumento tamaño y peso renal.  Dilatación ureteral: derecho > izquierdo.  Vejiga  órgano intraabdominal. *Cambios hemodinámicos:  Aumento TFG 50%, recuperación 20 ss PP.  aumento del flujo plasmático renal 25-50%  Aumento depuración creatinina 150-200 cc/min. CAMBIOS EN EL ABDOMEN: durante el embarazo el abdomen comienza a expandirse y para el termino de este, el útero estará cerca de la caja torácica. Puede presentarse molestias a los costados del abdomen por la distención de la pared abdominal y los ligamentos. *Páncreas: 1° trimestre aumento insulina, aumento utilización de glucosa periférica, glicemia ayuna disminuye. 2° y 3° trimestre: aumento resistencia a la insulina por aumento de lactógeno placentario. *hipófisis: aumento 50% lóbulo anterior, aumenta secreción de Acth, TSH y prolactina. FSH y LH inhibida por estrógenos y progesterona. *Tiroides: aumento ligero del volumen sin llegar al bocio, eutiroidea, hormona T3 en aumento y T4 normal. *Suprarrenales: aumento de secreción glucocorticoides y de aldosterona (+estrógenoedema) *Placenta: productora de hCG, progesterona, estrógenos, lactógeno placentario y relaxina. MAMAS: sufre severas modificaciones durante el embarazo con el objetivo de que puedan cumplir su función como secretoras de leche. *Aumento de tamaño. *Hipertrofia e hiperplasia glandular. *Aumento de vascularización. *Aumento de la pigmentación, especialmente de la areola. *Aumento de la sensibilidad y de la capacidad eréctil del pezón. *Entre el 2° y 3° trimestre se inicia la secreción de calostro (lleno de inmunoglobulina y grasas) MODIFICACIONES DE LA PIEL *Las estrías aparecen generalmente en la 2° mitad del embarazo  abdomen, mamas, muslos y glúteos. *La hiperpigmentación de pezón, ombligo, la línea abdominal media (línea parda) y cloasma, son comunes por el efecto hormonal. *Existe una realineación de la curvatura espinal para mantener el equilibrio  lordosis exagerada. Aumenta la laxitud de los ligamentos, por incremento de la relaxina.

SEMIOLOGIA OBSTETRICA Estudio y evaluación de signos y síntomas asociados a la gestación, nacimiento y postparto. ANAMNESIS: se deben registrar de forma clara, los datos relevantes de la usuaria, de manera que la información pueda ser utilizada inequívocamente por parte de todos los profesionales de la salud que la asistan. *Se orienta según el momento y circunstancia del embarazo: 1° control prenatal, control de derivación a un nivel secundario, consulta de urgencia, derivación a un especialista. 1. Identificación general: nombre, edad, actividad, dirección, fono, consultorio de origen, estado civil. 2. Nivel socioeconómico y educacional: asociado a factores de riesgo materno perinatal 3. Antecedentes familiares: diabetes, hipertensión. 4. Antecedentes personales: patologías que puedan influir en el desarrollo del embarazo, incluir tratamientos farmacológicos, alergias. *Antecedentes médicos que es preciso investigar en la 1° consulta perinatal: hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, renal, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas y hematológicas, epilepsias o enfermedades neurológicas, psiquiatras y del sistema inmune, antecedentes y/o exposición a enfermedades de transmisión sexual. 5. Estilos de vida: alimentación, consumo de alcohol, tabaco, drogas, practica de actividades riesgosas y actividad laboral. 6. Antecedentes ginecológicos: preguntar por historia menstrual, para el cálculo de EG 7. Antecedentes obstétricos-pariedad (n° de gestaciones y partos anteriores): Primigesta, multigesta, nulípara, primípara y multípara.  Primigesta precoz: primer embarazo antes de los 15 años.  Primigesta tardía: primer embarazo después de los 35 años  Gran multípara: mujer que ha obtenido más de 4-5 partos. 8. Fecha de termino del ultimo embarazo, antecedentes de abortos y partos prematuros, antecedentes de algún RN menor de 2500 gr, antecedentes de muerte intrauterina. 9. Embarazo actual: preguntar por FUR (calcular EG), accidentes y complicaciones del embarazo actual y preguntar sobre sintomatología propia de la edad gestación. EXAMEN FISICO GENERAL: se analizan las características de todo examen físico, se evalúan cambios fisiológicos y se buscan hallazgos sugerentes de algún cuadro clínico importante durante el embarazo.  Control de signos vitales: presión arterial, pulso y temperatura  Actitud y marcha: modificación del centro de gravedad, lordosis lumbosacra (orgullo de la mujer embarazada) y paso lento, oscilante y pesado.  Control de peso y talla: calculo de IMC y de estado nutricional según semanas de gestación.  Cabella y cuello: conjuntivas, gingivitis, coloración de la piel (cloasma) y leve hipertrofia de la glándula tiroides.  Tórax: mamas (volumen, consistencia y forma), pezón (cambios en la pigmentación, forma y presencia de calostro), presencia de tubérculos de Montgomery, red venosa de Haller y presencia de estrías.  Extremidades: edema, varices y flebitis. EXAMEN OBSTETRICO:

1. Inspección: paciente se ubica en decúbito dorsal y se explica el procedimiento. Formal y tamaño de útero, presencia de movimientos fetales, presencia de contracciones, presencia de cicatrices, estrías y hernias umbilicales, presencia de línea alba y determinar si el contenido uterino se dispone según el eje longitudinal, transverso u oblicuo respecto del abdomen de la madre. 2. Palpación: se realiza a través de las maniobras de Leopold después de las 28 sem, el operador se coloca a la derecha del paciente y el objetivo es conocer algunos parámetros de la estática fetal: A. Situación: relación entre eje longitudinal del feto y eje longitudinal del útero. *Situación longitudinal: ambos ejes longitudinales se superponen *Situación Transversa: ángulo de 90° entre ambos ejes longitudinales *Situación oblicua: ángulo de 45° entre ambos ejes longitudinales. B. Presentación: parte del feto que se ofrece o presenta al estrecho superior de la pelvis materna  tienen un mecanismo de parto. *Cefálica: A  vértice/occipucio. B  bregma/sincipucio. C  frente. D cara.

*Podálica: Completa  nalgas y pies. Incompleta  nalgas

*Tronco: ofrece hombro (acromion) C. Actitud: relacion que guardan entre si los distintos segmentos fetales in utero. Actitud feta nomal: columna vertebral flectada sobre si, cabeza sobre torax, menton sobre esternon, muslos sobre abdomen, piernas sobre muslos, pies sobre pernas y brazos cruzados sobre el torax D. Posicion: relacion del punto de reparo de la posicion ubicado en un extremo del polo presentado a la excavacion y la mitad izquiera o derecha de la pelvis menos. *Si el dorso se palpa a la derecha de la madre  posicion derecha *Si el dorso se palpa a la izquiera de la madre  posicion izquiera MANIOBRAS DE LEOPOLD  Primera maniobra: colocarse a la derecha de la usuaria mirando hacia su cabeza  con el borde cubital de ambas manos dirigiendo su cara palmar hacia el útero se localiza el fondo uterino. El objetivo es evaluar el polo fetal que ocupa el fondo uterino

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Segunda maniobra: colocarse a la derecha de la usuaria mirando hacia sus pies  con los bordes cubitales de ambas manos se colocan a los lados del útero, mientras una mano se fija al útero para evitar su desplazamiento, la otra mano realiza la palpación del feto. El objetivo es evaluar la posición y la situación.

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Tercera maniobra: colocarse a la derecha de la usuaria mirando hacia su cabeza  puede realizarse unimanualmente, la mano derecha se pone en forma de C oponiendo el pulgar al resto de los dedos, por encima de la sínfisis púbica para identificar la parte del feto en relación con la pelvis. Su objetivo es evaluar la presentación y orientar información sobre la situación fetal y el grado de encajamiento de la presentación  Cuarta maniobra: colocarse a la derecha de la usuaria mirando a sus pies  las manos se ponen a los lados del útero y se dirigen con suavidad hacia la sínfisis del pubis hasta identificar la parte fetal relacionada con la pelvis. Su objetivo es informar sobre la actitud a través de la altura relativa entre la frente y el occipucio, también confirma presentación y posición. 3. Medición de la altura uterina: permite evaluar las semanas de gestación, crecimiento fetal, sospechar embarazos múltiples, molares o anomalías del líquido amniótico. *se puede relacionar con puntos de referencia anatómicos del abdomen materno y su relación con las semanas de gestación *Regla de McDonald: desde la semana 16 hasta la 36, la altura del fondo uterino es 8/7 de la duración expresada en semanas desde el FUR. *La altura uterina es la distancia que separa la sínfisis del fondo uterino Altura uterina: 20 cm x 8 = 160 ÷ 7 =22.8 sem. 4. Auscultación de latidos cardiacos fetales: frecuencia cardiaca fetal 110-60. Foco de mayor auscultación se encuentra a nivel del hombro anterior. En cefálicas a mitad de una línea establecida entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior *Confirma el diagnostico de embarazo, establece si el embarazo es simple o múltiple, verifica la vida del feto, indica cuando hay sufrimiento fetal. EXAMEN GENITAL: TACTO VAGINAL. Hay que tener presente: informarle a la gestante sobre el objetivo de la técnica, mantener privacidad, obtener el máximo de colaboración de la gestante dando apoyo a la gestante, realizar la técnica con objetivos precisos determinados y en caso de absoluta necesidad. A. Inspeccionar genitales externos: lesiones, flujo vaginal, cicatrices, herpes, bartholinitis, varices, condilomas, color de la mucosa, etc. *Se realiza con dedos índice y medio separando los labios menores con el dedo pulgar y meñique. Una vez iniciado, el pulgar mantiene una posición perpendicular, el dedo índice y medio en extensión y el resto de los dedos flexionados. B. Elasticidad y amplitud del introito: suavidad o aspereza de las partes vaginales. Existencia de cicatrices, tabiques, tumores, etc C. Ubicación (central, posterior, central), consistencia (blanco), borramiento (acortamiento del cuello) y dilatación (0-10 cm) D. Estado de las membranas ovulares: rotas, integras, RPM. E. Presentación.

F. Grado de encajamiento: planos de Hodge.  1° plano: es cuando el diámetro biparietal está a nivel del estrecho superior y el punto más saliente del ovoide.  2° plano: borde inferior de la sínfisis púbica-2da vertebra sacra, la parte mas saliente del ovoide se encuentra un poco por debajo del plano de las espinas ciáticas.  3° Plano: paralelo a las espinas ciáticas, la parte más prominente del ovoide sobresale de la vulva solo entre contracciones.  4°plano: punta de cóccix, la parte mas prominente del fato sobresale de la vulva entre contracciones. *ESPECULOSCOPIA: permite evaluar el cuello uterino en aquellos casos en que no es posible o esta contraindicado el tacto vaginal. Permite evaluar perdida de liquido o sangre a través del OCE. Permite toma de exámenes como flujo vaginal. EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Exámenes de sangre: hemograma (1, 2), grupo y Rh (1), VDLR o RPR (1,2,3), 1.- Primer trimestre. glicemias ayunas (1), prueba de tolerancia a la glucosa (2), VIH 2.- Segundo trimestre.  Examen de orina: sedimento urinario-urocultivo (1,2) 3.- Tercer trimestre.  Ultrasonografía: al menos 3  primer trimestre, 24 semanas, tercer trimestre.  Otros: Papanicolau, flujo vaginal, amniocentesis, amnioscopia, monitorización fetal no estresante, perfil biofísico fetal, etc.

SALUD MENTAL PERINANTAL Condición emocional en que la madre y el padre vivencian la gestación, el parto-nacimiento, el postparto en consonancia con la interacción con su bebe intrauterino, su recién nacido y posterior lactante durante los primeros meses de vida y de esta diada o triada con su entorno. 1°trimestre  Ambivalencia: acontecimiento vital estresante (normativo o no normativo)  Introspección.  Modificación SNC influencia hormonal: amígdala. 2°trimestre  Bienestar relativo: asumido el embarazo. Interacción con su bebino: movimientos fetales y madre le habla.  Bebe imaginario: sueñan con el y tienen la idea de si será niño o niña  de acuerdo con su experiencia intrauterina. 3° trimestre  Dificultades para el descanso.  Cansancio.  Ansiedad: enfrentar el parto. PARTO:  Evento critico  Historias de vida  se vive su propio proceso de parto.  Miedos

 Expectativas vs realidad.  Duración  Reconocimiento diado  entre madre e hijo. POST PARTO INMEDIATO  Modificaciones hormonales inmediatas: disminución hormonal y aumenta prolactina  conducta materna. Opioides  amor a su hijo.  Demandas: dar pecho.  Descubrimiento PUERPERIO:  Mujer-madre (autoconcepto – autoestima)  Maternidad  concepto de ser buena madre.  Adaptación neuro hormonal  vinculo con el hijo (apego). GESTACION EXTRAUTERINA:  Contacto piel a piel.  Lactancia a libre demanda.  Colecho  contacto permanente madre-hijo. LACTANCIA MATERNA  Características: como la vivencia la madre.  Oportunidades  Dificultades  Demandas  del hijo y del medio. *Presencia del progenitor/padre  cuanto interactúa en el embarazo. *Vinculo y apego: los efectos inmediatos y a largo plazo que median la salud mental del niño, son la resultante de una experiencia de relación cálida, intima y continua entre la madre y si hijo por la cual ambos encuentran satisfacción y alegría. *Apoyo social: integrantes de la red, colaboración real, disposición a pedir ayuda, personas significativas. CONTEXTOS QUE MODIFICAN LA EXPERIENCIA DE LA MATERNIDAD Y LA PATERNIDAD: cultura, antecedentes familiares, oferta sanitaria, acceso económico a atención personalizada.

FISIOLOGIA DEL PARTO INICIO DEL PARTO: *Hipocrates: el feto impulsado por el hambre rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión. *Francois Mauriceau: la distención de la fibra muscular, provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto. TEORIAS DEL PARTO  Abolición del mantenimiento del embarazo  Inducción del parto por una uterotonina  Combinación de ambas teorías.  Mecanismo indeterminado. AUMENTO DE LAS UTEROTONINAS: producen intensa contracción del musculo liso uterino, son producidas por la placenta y las membranas fetales CONTRIBUCION FETAL A LA INICIACION DEL PARTO: una señal el feto humano maduro debería indicar la interrupción del reposo uterino.

1.- Oxitocina 2.- Prostaglandinas 3.- Endotelina 1 (ET-1) 4.-Factor de agregación plaquetaria (FAP)

FASES UTERNIAS DEL EMBARAZO  FASE 0  PRELUDIO: se inicia con la fecundación y corresponde al 95% de la gestación. Se caracteriza por: o Rigidez del cuello uterino o Falta de respuesta del miometrio o Relajación activa del miometrio  FASE 1  PREPARACION DEL PARTO. o Reblandecimiento y borramiento del cuello o Desarrollo de gap-junctions o Aumento de receptores a la oxitocina o Restablecimiento de la respuesta del miometrio o Formación del segmento inferior.  FASE 2  TRABAJO DE PARTO o Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. o Dilatación cervical progresiva o Descenso fetal o Expulsión del feto y la placenta.  FASE 3  RECUPERACION o Involución uterina. o Recuperación de la fertilidad. INICIO TRABAJO DE PARTO *Posiblemente el pimer mecanismo para el inicio del nacimiento este codificado en el genoma del feto y esté estrechamente vinculado a algunos acontecimientos de desarrollo del feto. *Actualmente la hipotesiss mas completa y aceptada es la existencia de un gen reloj placentario, quese activa desde la etapa mas tempranas del embarazo y que determinaria la duracion de la gestacion y el momento del paro  este reloj contraloria una señal significativa que es el factor liberador de corticotropina placentaria (CRF)  La secrecion de CRF se inhibe con progesterona y oxido nitrico, y es estimulada por oxitocinas, prostaglandinas, catecolaminas y glucocorticoides. Factores miometriales: 1) Estrogenos y progesterona: el embarazo es un estado hiperestrogenico, el incremento de la produccion de estrogenos que se produce ya desde las primeras fases, produce: o Hipertrofia de celulas miometriales o Sintesis de proteínas contractiles del miometrio o Aumento y activacion de los canales de calcio o Descenso del umbral de excitación de la medula miometrial o Mejora de la transmision del impulso contractil de célula a célula. 2) Receptores miometriales para oxitocina: este aumento es mas importante en el ultimo trimestre y explica la insensibilidad relativa del utero en los primeros meses a la

administracion de oxitocina  este aumento impica que el utero sea cada vez mas sensible a la accion de las concentraciones de oxitocina, del tal modo que el utero prodria empezar a contraerse sin necesias de que aumentan los niveles de oxitocina. 3) Ventajas intercelulares (Gap Junction): la aparicion de comunicaciones intercelulares es estimulda por estrogenos y prostaglandinas e inhibida por progesterona y antagonistas de rostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de 2° mensajeros para la transmision del impulso contractil. 4) Distencion mecanica miometrial: estimula la sintesis de receptores para la oxitocina. Ademas se supone que el traumatismo de una distension miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro tejido sometido a un traumatismo, causaria un aumento en la formacion de la sintesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su contractibilidad. Factores endocrinos:  Oxitocina: es formada en el hipotalamo, llega como neurosecrecion al lobulo posterior de la hipofisis donde se acumuloa y luego se vierte a la circulacion sistemica de forma pulsatil. Factores que producen la liberacion de la oxitocina:  Distension del utero en el cuello y el cuerpo uterino.  Estimulacion mecanica del utero o de la vagina  Coito  Excitación mecanica de las mamas.  Estimulos emocionales  Estimulacion del hipotalamo o de la corteza cerebral.  Prostaglandinas: la prostagladinas F2 alfa y E2 (esta ultima 10 veces mas potente) aumentan muy rapidamente en el liquido amniotico al termino de la gestacion. Los lugares mas frecuentes de su sintesis son el amnion, la deciduo y el miometrio. La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contraccion y coordinacion miometrial.  Relaxina: su accion es a traves de relajacion del utero, pero al finalizar la gestacion tambien se produce en placenta y decidua y promueve tambien el ablandamiento cervical. Su accion es el desencadenamiento del parto no es aun conocida, aunque ultimos estudios determinan como accion precoz de la relaxina el aumento del n° de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natual killer, macrofagos y neutrofilos Todas estas celulas aumentan la formacion de citoquinas que contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina  Factor activador de plaquetas: producido por las membranas ovulares y por macrofagos, presentes en altas cantidades en la decidua parietal. Se han identificado receptores para el factor activador plaquetario en el miometrio, donde es capaz de inducir contracciones y el aumento de la concentracion de calcio. Su concentracion es mayor en la fase 2 que en la fase 1  Endotelina: se sintetiza en el amnios como respuesta a la reaccion inflamatoria. Podria regular el tono muscular de los vasos corionicos, importantes en el control del flujo utero-placentario Placenta: organo encargado de sintetizar la proteina del embarazo 1 (SP1) cuyo papel principal es facilitar la tolerancia inmunologica del huevo durante la gestacion. Se ha detectado una disminucion de esta proteina al final de la gestacion, hecho que podria estar relacionado con el desencadenamiento del parto. El papel mas conocido de la placenta es la sintesis de estrogenos a traves de precursores fetales y maternos y la sintesis de progesterona a traves del colesterol materno

Cuello uterino: la estimulacion del cuello y/o el desprendimiento de las membranas ovulares produce una descarga de prostaglandina en el utero activando la dinamica uterina. El cuello debe evolucionar y modificarse, que consiste en proteolisis y colagenolisis, aumentando las colagenasas antes del inicio de parto. ETAPAS DEL PARTO Contracciones uterinas: John Braxton fue el primero en describir la presencia de contracciones uterinas ritmicas durante el embarazo. Samuel Kristeller describe las caracteristicas de una contraccion: presion basal (8-12 mmHg) , intensidad, frecuencia y duracion. Son involuntarias, y dolorosas por  Hipoxia de las celulas del miometrio  Compresion de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior  Distension del cuello durante la dilatacion  Distencion del peritoneo suprayacente. Triple gradiente descendente (TGD) 1) Propagacion descendente 2) Duracion de la fase sistolica es mayor en las partes altas del utero 3) Iintensidad es mayor en las partes altas del utero. FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO  Contracciones  Pujo marterno FENOMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO  Desarrollo del segmento inferior  Borramiento y dilatacion del cuello  Expulsion del tapon mucoso  Formaion y rotura de la bolsa de agua.  Dilatacion de la vagina, vulva y perine  Deformaciones plasticas fetales. 1.- PERIODO DE DILATACION 2.- PERIODO EXPULSIVO 3.- ALUMBRAMIENTO