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MARLUY GABRIELA ARAUJO BRACHO SEMINARIO: LACTANCIA MATERNA ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA 1) SITUACIÓN: Las mamas están situadas en la pared anterior del tórax, entre el esternón y una línea vertical tangente al límite antero medial de la axila. En sentido vertical, se extienden de la tercera a la séptima costilla 2) FORMA Y DIMENSIONES: Las mamas son casi hemisféricas en la mujer joven. Sin embargo, su mitad inferior es comúnmente un poco más redondeada y saliente que su mitad superior. Esta disposición se acentúa con la edad y por influencia del embarazo, de tal modo que las mamas se vuelven colgantes y se hallan separadas inferiormente de la pared torácica por un surco submamario de profundidad variable. 3) CONFIGURACIÓN EXTERNA: La porción central de la superficie anterior de la mama es convexa y está ocupada por una prominencia de forma cilíndrica: la papila mamaria o pezón. El pezón mide aproximadamente 1cm de altura y de anchura. Su superficie no es uniforme. Su extremo libre es redondeado y esta recorrido por surcos y sembrado de pequeñas aberturas, que son los orificios de los conductos lactíferos o conductos galactóforos. El número de estos orificios, llamados poros lactíferos, varía entre 10 y 20 El extremo libre del pezón se halla a veces deprimido; en otras ocasiones, todo el pezón está hundido. El pezón está rodeado por una superficie pigmentada anular de 4 a 5 cm de diámetro, denominada ARÉOLA MAMARIA; es rosada en la mujer joven pero toma un tinte más oscuro desde el principio del embarazo. Su superficie es irregular debido a la presencia de pequeñas eminencias denominadas Tubérculos de las glándulas areolares; estas eminencias están constituidas por voluminosas glándulas sebáceas. 4) ESTRUCTURA: a) Revestimiento cutáneo: Se ha descrito al estudiar la configuración externa de la mama A la piel fina y móvil de la aréola mamaria y del pezón, están anexas las fibras musculares lisas subdermicas, cuyo conjunto constituye el musculo areolar Este musculo está formado por fibras circulares y fibras radiadas.

Las fibras circulares se adhieren a la piel en la areola; se extienden hasta la base del pezón, donde se entrelazan alrededor de los conductos excretores de la glándula. Las fibras radiadas presentan una dirección perpendicular a las precedentes. Nacen de la dermis de la areola, ascienden en el pezón y terminan en la dermis de este. b) Glándula mamaria: La glándula mamaria presenta casi la misma forma que la mama. Está cubierta directamente en toda su extensión por una lámina delgada de tejido fibroso, denominada por algunos autores CÁPSULA FIBROSA de la glándula mamaria. Esta capsula no es una envoltura aislable, sino que forma cuerpo, sobre todo anteriormente, con la masa glandular. La superficie de la glándula mamaria es regular y casi plana en la cara posterior de la masa glandular; el resto de su superficie es muy irregular. Además, su circunferencia presenta profundas y anchas incisuras; da origen lateralmente a un proceso lateral o proceso axilar. La glándula mamaria está situada en el espesor del panículo adiposo, es cual forma para el cuerpo de la glándula una envoltura casi completa; en esta pueden distinguirse una capa posterior y una capa anterior, que están unidas en la periferia de la glándula. La capa adiposa anterior o capa preglandular se halla ausente en la región de la aréola mamaria, donde la glándula mamaria solo está separada de la dermis y del musculo areolar por una delgada capa de tejido conjuntivo. En el resto, los cúmulos adiposos de la capa adiposa preglandular están contenidos en pequeños compartimientos, las fosas adiposas, formadas de la siguiente manera: la cara anterior de la glándula, muy irregular, esta erizada de salientes laminares, y la capsula fibrosa que los cubre se prolonga más allá de su vértice hasta la cara profunda de la piel, formando las crestas fibrosas de la mama; estas crestas, anastomosadas entre sí, limitan con la piel espacios llenos de tejido adiposo de la capa adiposa preglandular, estas celdas son las fosas adiposas. La capa adiposa posterior o capa retroglandular es más delgada que la anterior. Las fosas adiposas no existen; solo algunas trabéculas fibrosas se extienden desde la glándula a la fascia superficial y separan los cúmulos adiposos entre sí. Esta lámina adiposa contiene una red arterial y numerosas venas. 5) CONSTITUCIÓN: Un corte sagital de la mama que pase por el pezón presenta un aspecto diferente durante la lactancia y fuera de los periodos de lactación.

Cuando secreta, la glándula presenta una porción periférica blanda y rojiza, y una porción central más consistente, recorrida por los conductos excretores de la glándula. La glándula mamaria en reposo forma, por el contrario, una masa blanquecina y homogénea, de consistencia muy dura. La glándula mamaria está constituida por varias glándulas independientes de una de otras, en número de diez y veinte; cada una de ellas constituye un lóbulo, y cada lóbulo representa una glándula arracimada que se divide en lobulillos y en ácinos. a) Conductos Lactíferos o Conductos Galactóforos: Cada lóbulo posee un conducto excretor, denominado CONDUCTO LACTÍFERO O CONDUCTO GALACTÓFORO, en el cual desembocan los conductos procedentes de los lobulillos. Los conductos lactíferos, en número igual al de los lóbulos, se dirigen por medio de un trayecto sinuoso hacia el pezón. Presentan, antes de penetrar en el pezón, una dilatación de 1 a 1,5 cm de longitud y 0,5 cm de ancho, denominada SENO LACTÍFERO O SENO GALACTÓFORO; 6) VASOS Y NERVIOS: a) ARTERIA: La parte medial de la mama esta irrigada por las ramas perforantes de la arteria torácica interna, que atraviesan los seis primeros espacios intercostales; la rama perforante principal, o rama mamaria medial principal, atraviesa el segundo espacio. Las partes lateral inferior reciben sus arterias de las arterias torácica lateral, subescapular, toracoacromial y torácica superior, que son ramas de la arteria axilar b) VENAS: Existe una red venosa superficial, sobre todo durante el embarazo y la lactancia, en el cual se reconoce algunas veces, alrededor de la aréola, un anillo anastomótico denominado PLEXO VENOSO AREOLAR; esta red superficial se vierte en las venas superficiales de las regiones vecinas. c) VASOS LINFÁTICOS: Se distinguen tres categorías de colectores según sean tributarios de los nódulos linfáticos axilares, paraesternales o supraclaviculares  Nódulos linfáticos axilares: Vía principal, los vasos linfáticos de la mama drenan en su mayor parte en una red subareolar, de la cual partes dos troncos linfáticos principales que se dirigen hacia la axila. Reciben, en el curso de su trayecto, los colectores procedentes de las porciones superior e inferior de la glándula y terminan en los nódulos linfáticos axilares pectorales, después de haber rodeado el borde inferior del músculo pectoral mayor.

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Nódulos linfáticos paraesternales: Existen normalmente troncos linfáticos que proceden de la porción medial de la glándula, atraviesan el musculo pectoral mayor y los espacios intercostales, normalmente el tercero y el cuarto (o alternativamente) el primero y el segundo Nódulos linfáticos supraclaviculares: MONARD Y GUÉNIN han identificado un tronco linfático que se dirige directamente desde la porción superior de la glándula hasta los nódulos linfáticos supraclaviculares, pasando inferiormente a la clavícula.

FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA MATERNA MAMOGENESIS DESARROLLO DE LAS MAMAS Las mamas comienzan a desarrollarse en la pubertad; este desarrollo está estimulado por los mismos estrógenos de los ciclos sexuales mensuales femeninos, que despiertan el crecimiento de la glándula mamaria además de favorecer en ella el depósito de grasas, que aumenta el volumen mamario. Asimismo, durante el embarazo se produce un crecimiento mucho mayor de las mamas y sólo entonces el tejido glandular queda preparado y desarrollado por completo para secretar leche. Los estrógenos estimulan el crecimiento del sistema de los conductos galactóforos de las mamas. Durante todo el embarazo, las enormes cantidades de estrógenos secretados por la placenta hacen que el sistema ductal de la mama crezca y se ramifique. Al mismo tiempo, el estroma glandular aumenta de volumen y grandes cantidades de grasa se depositan en él. También son importantes para el crecimiento de los conductos otras cuatro hormonas, cuando menos: la hormona del crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides suprarrenales y la insulina. Se sabe que todas ellas desempeñan al menos cierto papel en el metabolismo de las proteínas, lo que posiblemente explique su participación en el desarrollo de las mamas. La progesterona es necesaria para un desarrollo completo del sistema lobulillar-alveolar. Para que se produzca el desarrollo completo de las mamas y estas se conviertan en órganos secretores de leche, se necesita asimismo el concurso de la progesterona. Cuando el sistema ductal se ha desarrollado, la progesterona, actuando de forma sinérgica con los estrógenos y también con las demás hormonas antes mencionadas, produce un crecimiento adicional de los lobulillos, el rebrote de los alvéolos y la aparición de características secretoras en las células de esos alvéolos. Estos cambios son análogos a los efectos secretores que la progesterona ejerce sobre el endometrio durante la segunda mitad del ciclo menstrual femenino.

LACTOGENESIS La prolactina promueve la lactancia Aunque los estrógenos y la progesterona son esenciales para el desarrollo físico de las mamas durante el embarazo, también ejercen el efecto específico de inhibir la secreción de leche. Por otro lado, la hormona prolactina ejerce el efecto exactamente opuesto: estimula la secreción de leche. Esta hormona es secretada por la adenohipófisis de la madre y su concentración en sangre experimenta una elevación constante desde la 5.a semana del embarazo hasta el nacimiento, momento en el que alcanza una concentración 10 a 20 veces mayor que en la mujer normal no embarazada. La figura 82-11 refleja esta elevada concentración de prolactina al final del embarazo. Además, la placenta secreta grandes cantidades de somatomamotropina coriónica humana, que también puede tener una pequeña actividad lactógena que contribuya a la acción de la prolactina procedente de la hipófisis materna durante el embarazo. Incluso así, y debido a los efectos inhibidores de los estrógenos y la progesterona sobre la mama, esta glándula nunca secreta más de unos pocos mililitros diarios de líquido antes de nacer el niño. El líquido que la mama secreta en los primeros días anteriores y posteriores al parto se llama calostro y contiene básicamente las mismas concentraciones de proteínas y de lactosa que la leche, pero carece de grasa y su ritmo máximo de secreción es alrededor de 1/100 de la secreción láctea que ulteriormente se produce. Inmediatamente después de nacer el niño, la desaparición brusca de la secreción de estrógenos y progesterona por la placenta deja el campo libre al estímulo lactógeno de la prolactina secretada por la hipófisis materna, que asume entonces su papel natural estimulador de la producción láctea y, durante los siguientes 1 a 7 días, las mamas comienzan a secretar de forma paulatina grandes cantidades de leche en lugar de calostro. Esta secreción láctea exige una secreción de apoyo suficiente por parte de las demás hormonas de la madre, pero sobre todo de la hormona del crecimiento, el cortisol, la hormona paratiroidea y la insulina. Todas ellas son necesarias porque proporcionan sustratos que, como los aminoácidos, los ácidos grasos, la glucosa y el calcio, son imprescindibles para la formación de la leche. Después del parto, la concentración basal de la secreción de prolactina vuelve en unas semanas al valor previo al embarazo, como indica la figura 82-11. Sin embargo, cada vez que la madre amamanta al niño, las señales nerviosas que viajan desde los pezones al hipotálamo producen una «oleada» de prolactina, cuya secreción aumenta 10-20 veces sobre su valor normal y que dura alrededor de 1 h, como se observa en la misma figura. Esta prolactina, a su vez, actúa sobre las mamas y estas mantienen la secreción láctea en sus alvéolos con destino a los períodos de lactancia siguientes. Si esta oleada de prolactina falta o es bloqueada por una lesión hipotalámica o hipofisaria, o si la lactancia al pecho no continúa, las mamas perderán su capacidad de producir leche en un plazo de alrededor de 1 semana. Sin embargo, la producción de leche podrá continuar durante varios años si el niño sigue succionando, aunque en condiciones normales la cuantía de la formación de leche desciende de forma considerable pasados 7 a 9 meses. Proceso de eyección en la secreción de leche: función de la oxitocina La leche se secreta de forma continua y se vierte en los alvéolos mamarios, pero no pasa con facilidad desde estos al sistema ductal y, por tanto, el flujo por el pezón mamario no es continuo. Para

que el niño la reciba, la leche ha de ser expulsada desde los alvéolos a los conductos galactóforos. Este proceso se debe a un reflejo combinado, neurógeno y hormonal, en el que interviene una hormona de la hipófisis posterior llamada oxitocina. El mecanismo es el siguiente. Cuando el niño succiona por primera vez, al principio no obtiene casi nada de leche. En primer lugar, los impulsos sensitivos de la succión deben ser transmitidos por los nervios somáticos desde los pezones hasta la médula espinal materna y luego al hipotálamo, donde producen señales nerviosas que inducen la secreción de oxitocina, al mismo tiempo que estimulan y provocan la secreción de prolactina. La oxitocina es transportada por la sangre hasta las mamas y allí hace que se contraigan las células mioepiteliales situadas alrededor de la pared externa de los alvéolos, exprimiendo así la leche y produciendo su paso forzado a los conductos, donde alcanza una presión de 10 a 20 mmHg. A partir de ese momento, el lactante extrae leche cuando succiona. Así pues, entre 30 s y 1 min después de que el niño empiece a succionar, la leche comienza a fluir. Este proceso se denomina eyección o subida de leche. La succión de una mama produce el flujo de leche no sólo en esa mama, sino también en la otra. Es especialmente interesante el hecho de que las caricias de la madre al niño, o el llanto de este, también constituyen a menudo señales emocionales que, al llegar al hipotálamo, son capaces de producir la eyección de leche.

COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA Componente

Leche humana (%)

Leche de vaca (%)

Agua

88,5

87

Grasa

3,3

3,5

Lactosa

6,8

4,8

Caseína

0,9

2,7

Lactoalbúmina y otras Proteínas

0,4

0,7

ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE HUMANA Anticuerpos y otros agentes antiinfecciosos en la leche. La leche no sólo proporciona al recién nacido los nutrientes necesarios, sino que también le aporta mecanismos de protección importantes frente a la infección. Por ejemplo, junto a los nutrientes, en la

leche existen múltiples tipos de anticuerpos y otros agentes antiinfecciosos. Además, también se secretan diversos tipos de leucocitos, incluyendo neutrófilos y macrófagos, algunos de los cuales son sobre todo nocivos para las bacterias que podrían causar infecciones graves en el recién nacido. Son particularmente importantes los anticuerpos y macrófagos dirigidos contra la bacteria Escherichia coli, que a menudo causa diarreas mortales en los recién nacidos. Cuando se usa leche de vaca para alimentar al recién nacido en lugar de leche humana, los agentes protectores suelen tener escaso valor, pues son destruidos normalmente al cabo de minutos en el interior del organismo humano.

TIPOS DE LECHE MATERNA Precalostro: Secreción mamaria producida durante el tercer trimestre de gestación. Contiene mayor cantidad de proteínas que la leche madura, ya que el bebé prematuro requiere más de estas. Calostro: Se secreta durante los primeros días tras el parto. Es espesa y amarillenta debido a la alta concentración de carotenos. Su volumen puede variar entre 2 a 20 ml por toma. Esto es suficiente para satisfacer las necesidades del recién nacido. Leche de Transición: Facilita la colonización de Lactobacilus bifidus evitando la adherencia de patógenos en el intestino. Así mismo contiene numerosas enzimas que ayudan al aparato digestivo, facilitando la evacuación de las primeras heces, lo que evitará la ictericia neonatal (color amarillento al nacer). Todo esto prepara al bebé para recibir la leche materna. Leche madura: Se secretan unos 700-900 ml/día durante los 6 primeros meses al parto, para luego descender a 500 ml/día durante los 6 meses siguientes. Tiene pH neutro. Es baja en proteínas pero alta en carbohidratos y grasas así pues aporta más calorías. Al principio de la toma, la leche es ligera y al final se vuelve cremosa por la grasa. Es este cambio de textura lo que permite que el recién nacido sacie primero su sed y luego el apetito. Se recomienda hasta los dos años de edad o más, junto con alimentación complementaria.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA. La leche materna es el alimento natural de los recién nacidos a término durante sus primeros meses de vida. Siempre se encuentra disponible a la temperatura adecuada y no requiere tiempo para su preparación. Es fresca y carece de bacterias Contaminantes, de ahí el reducido riesgo de molestias gastrointestinales. Aunque existen pocas diferencias, en caso de haber alguna, en las tasas de mortalidad de los niños bien atendidos que reciben lactancia materna o formulas artificiales, los efectos protectores de la leche materna frente a patógenos entéricos o de otro tipo son responsables de una menor morbilidad. La lactancia materna se asocia con menos dificultades de alimentación relacionadas con alergias o intolerancia a la leche de vaca. Tales dificultades incluyen diarrea, hemorragia intestinal, melenas ocultas, regurgitación, cólicos y eccema atópico. Los niños que reciben lactancia materna parecen presentar menos enfermedades alérgicas y crónicas en las siguientes etapas de la vida que los alimentados con fórmulas artificiales. La leche humana contiene anticuerpos frente a bacterias y virus, incluidos concentraciones relativamente elevadas de IgA secretora que evita la adherencia de los microorganismos a la mucosa intestinal. Se cree que los anticuerpos presentes en la leche materna proporcionan una inmunidad gastrointestinal local frente a los microorganismos que utilizan esta vía de entrada. Probablemente son responsables, al menos en parte, de la menor incidencia de diarrea, otitis media, neumonía, bacteriemia y meningitis en los niños alimentados exclusivamente con leche materna durante el primer año de vida frente a los que reciben formulas artificiales durante sus primeros 4 meses de edad. Efecto inhibidor sobre el crecimiento intestinal de Escherichia coli. Se cree que el menor pH de las deposiciones de los niños alimentados con leche materna contribuye a favorecer el crecimiento de su flora intestinal saprofita (p. ej., mas bifidobacterias y lactobacilos; menos Escherichia coli) frente a los alimentados con fórmulas artificiales, lo que ayuda a proteger frente a las infecciones causadas por algunas especies de E. coli. La leche materna también contiene una lipasa que se activa por la presencia de sales biliares, la cual destruye a Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. La transferencia de la reactividad frente a la tuberculina a través de la leche materna indica una transmisión pasiva de inmunidad por linfocitos T. La leche de las madres con una dieta suficiente y equilibrada aporta todos los nutrientes necesarios, excepto, quizás, flúor y vitamina D. Si el agua no está adecuadamente fluorada (