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• Tony Delgado Lucas

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLANDULA MAMARIA Las glándulas mamarias o mamas constituyen una característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche; se originan a partir de la quinta a sexta semana de gestación y son de origen ectodérmico. Durante la vida intrauterina hay desarrollo y crecimiento de tejido mamario en ambos sexos. Entre la región axilar y la región inguinal aparecen múltiples glándulas a lo largo de engrosamientos epidérmicos bilaterales llamados crestas o líneas mamarias, en los seres humanos lo normal es que un solo grupo de células prolifere para formar una mama a cada lado de la línea media. En el 1% de las mujeres puede aparecer un trastorno hereditario consistente en una mama adicional (polimastia) o un pezón supernumerario (politelia), estas alteraciones también pueden ocurrir en el varón. En los varones hay poco desarrollo mamario adicional después del nacimiento y las glándulas son rudimentarias. En las mujeres las mamas continúan desarrollándose en la pubertad por la acción de ciertas hormonas entre ellas las hormonas ováricas, que estimulan el crecimiento de la glándula además de favorecer en ella el depósito de grasas, que aumenta el volumen mamario; asimismo, durante el embarazo y en el período posterior al parto, se produce un crecimiento mucho mayor de las mamas y sólo entonces el tejido glandular queda preparado y desarrollado por completo para secretar leche. Anatomía de las glándulas mamarias Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax desde la 2 – 3 costilla hasta la 6 – 7 costilla y desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media, miden de 11 cm de longitud, 12 – 13 cm de su base circular y 5 – 7 cm de espesor, y su peso es variable de 150 – 225 g y en la lactancia > 500 g. Su tamaño varía según características personales, genéticas, y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular. Las formas de las glándulas mamarias son: 

Perfectos: son proporcionales en cuanto a tamaño y forma y tienen una apariencia redondeada. Los pezones están en posición exacta apuntando directamente al exterior;

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además, un busto perfecto tiene una apariencia saludable. Caídos: son muy flácidas y los pezones apuntan directamente al suelo. Es más común en las mujeres que se dirigen hacia la menopausia debido a que los tejidos que dan soporte pierden elasticidad y fuerza. Precipitado: se les reconocen porque tienen una pequeña curva a la altura de la aureola, y los pezones tienden a doblarse ligeramente hacia arriba. Pequeños: su tamaño se debe al volumen bajo de tejido graso, generalmente, tienen areolas y pezones pequeños. Grandes: es causado por el alto volumen de sus tejidos grasos, los pezones y areolas tienden a ser de gran tamaño. En constricción o tubular: también se le conoce con el nombre de “mamas tuberosas” ya que tienen la forma propia de una “berenjena”, donde los pezones tienden a ser bastante pequeños, otro dato, para su fácil detención, es que están muy separados entre sí. En forma de cilindro: también se le conoce como los senos con nariz de Snoopy. Sus proporciones pueden ser mayores o menores. Senos Pectus Carinatum (pecho de paloma): se refiere a una deformación de los senos, son bastante deformes y no tiene proporción entre ellos.

Estructura de las glándulas mamarias La mama adulta inactiva está compuesta por 15 – 20 lóbulos de glándulas tubuloalveolares ramificadas, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor (conductos lactíferos), y están formados por 10 – 100 acinos, cada cual con su conducto excretor. Los lóbulos están separados por bandas de tejido conjuntivo fibroso llamados ligamentos suspensorios o ligamentos de Cooper. Los lobulillos son la unidad estructural básica de la glándula mamaria. La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal, mide 1.5 cm de longitud y 1 cm de ancho. La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 – 3 cm., denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicame nte, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, sudoríparas y mamarias modificadas (denominadas glándulas de Montgomery en número de 12 – 20), estas glándulas producen sobreelevaciones en la piel de la areola y secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. En el pezón se ubican la salida de los conductos galactóforos llamados senos galactóforos en número de 12 – 20, que permiten la salida de la leche. Histológicamente las glándulas mamarias están formadas por tres tipos de tejidos:  

Glandular o parénquima glandular de tipo túbulo-alveolar. Conjuntivo que conecta los lóbulos.

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Adiposo abundante en los espacios interlobulares y escasos en los espacios interlobulillares.

El tejido glandular está compuesto por: 1. Alveolos (acinos) y ductus. 2. Estroma de soporte. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea, vertiendo su secreción en los conductos excretores; están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche. El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Irrigación e inervación de las glándulas mamarias La sangre que irriga la mama proviene de las ramas torácicas de la arteria torácica interna (arteria mamaria interna) y de arterias intercostales anteriores. Las venas drenan en las venas axilar y torácica interna. Los capilares linfáticos están situados en el tejido conjuntivo que rodea los alveolos. Los vasos linfáticos mayores drenan en los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares y paraesternales.

Los nervios que inervan la mama son ramas cutraneas anteriores y laterales de los nervios intercostales segundo a sexto. Fisiología de las glándulas mamarias Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo. Al inicio de la menopausia la glándula mamaria empieza a atrofiarse y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en número. Durante el desarrollo puberal en la niña, entre los 10 y 12 años de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotálamo-hipófisis-ovárico. Los folículos ováricos inician la secreción de estrógenos, que sumados a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la maduración de la glándula mamaria (telarquia). Luego, al comenzar los ciclos ovulatorios, se inicia la producción cíclica de progesterona que sumándose a los estrógenos, determina un nuevo crecimiento de la glándula, con formación de alvéolos, y simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama.

Durante cada ciclo menstrual el estrógeno estimula la proliferación del parénquima con la formación y ramificación de los conductos, la progesterona en la fase lútea favorece el crecimiento del parénquima y la diferenciación de las células alveolares a células productoras de leche, y al mismo tiempo el

estroma glandular aumenta de volumen y grandes cantidades de grasa se deposita en él. Estos cambios no regresan con la menstruación, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la edad adulta. También son importantes para el crecimiento de las glándulas otras cuatro hormonas como: la hormona del crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides suprarrenales y la insulina. Se sabe que todas ellas desempeñan al menos cierto papel en el metabolismo de las proteínas, lo que posiblemente explique su participación en el desarrollo de las mamas. Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona, prolactina y lactógeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y la glándula mamaria se prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche. El período inicial del embarazo se caracteriza por una gran proliferación y formación de nuevos acinos y del sistema de conductos. Entre la 5 y la 8 semana de gestación se aprecian cambios visibles en las mamas: aumentan notablemente de tamaño, se sienten más pesadas, se intensifica la pigmentación de la areola y el pezón, y se dilatan las venas superficiales. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos sanguíneos y neoformación de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama continúa durante toda la gestación. A las 20 semanas de gestación empieza la secreción de la leche. La prolactina promueve la lactancia La hormona prolactina estimula la secreción de leche. Esta hormona es secretada por la adenohipófisis de la madre y su concentración en sangre experimenta una elevación constante desde la 5 semana del embarazo hasta el nacimiento, momento en el que alcanza una concentración 10 a 20 veces mayor que en la mujer normal no embarazada. Incluso así, y debido a los efectos inhibidores de los estrógenos y la progesterona sobre la mama, esta glándula nunca secreta más de unos pocos mililitros diarios de líquido antes de nacer el niño. El líquido que la mama secreta en los primeros días anteriores y posteriores al parto se llama calostro y contiene básicamente las mismas concentraciones de proteínas y de lactosa que la leche, pero carece de grasa y su ritmo máximo de secreción es alrededor de 1/100 de la secreción láctea que ulteriormente se produce. Inmediatamente después de nacer el niño, la desaparición brusca de la secreción de estrógenos y progesterona por la placenta deja el campo libre al estímulo lactógeno de la prolactina secretada por la hipófisis materna, que asume entonces su papel natural estimulador de la producción láctea y, durante los siguientes 1 a 7 días, las mamas comienzan a secretar de forma paulatina grandes cantidades de leche en lugar de calostro. Después del parto, la concentración basal de la secreción de prolactina vuelve en unas semanas al valor previo al embarazo. Sin embargo, cada vez que la madre amamanta al niño, las señales nerviosas que viajan desde los pezones al hipotálamo producen una «oleada» de

prolactina, cuya secreción aumenta 10 – 20 veces sobre su valor normal y que dura alrededor de 1 h. Esta prolactina, a su vez, actúa sobre las mamas y estas mantienen la secreción láctea en sus alvéolos con destino a los períodos de lactancia siguientes. Si esta oleada de prolactina falta o es bloqueada por una lesión hipotalámica o hipofisaria, o si la lactancia al pecho no continúa, las mamas perderán su capacidad de producir leche en un plazo de alrededor de 1 semana. Sin embargo, la producción de leche podrá continuar durante varios años si el niño sigue succionando, aunque en condiciones normales la cuantía de la formación de leche desciende de forma considerable pasados 7 – 9 meses. Inhibición de los ciclos ováricos en las madres lactantes durante muchos meses después del parto: en la mayoría de las madres que amamantan a sus hijos, el ciclo ovárico (y la ovulación) no se reanuda hasta unas semanas después de que dejen de amamantar. Al parecer, esto se debe a que las mismas señales nerviosas que, procedentes de las mamas, llegan al hipotálamo e inducen la secreción de prolactina durante la succión (bien mediante esas mismas señales nerviosas o debido al efecto del ascenso de la concentración de prolactina), inhiben la secreción por el hipotálamo de la hormona liberadora de las gonadotropinas, con la consiguiente anulación de la síntesis de las gonadotropinas hipofisarias, es decir, de la hormona luteinizante y de la hormona foliculoestimulante. Sin embargo, tras varios meses de lactancia, en algunas madres, sobre todo en las que amamantan a sus hijos sólo una parte del tiempo, la hipófisis comienza de nuevo a secretar gonadotropinas suficientes para reiniciar el ciclo sexual mensual, aunque la lactancia se mantenga. Existen dos niveles hormonales de regulación de la producción de leche: 1. regulación de la tasa de síntesis y secreción de leche y 2. Regulación de la eyección de leche; aunque estos procesos dependen de la succión del niño u otros estímulos del pezón, que permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales que participan son muy diferentes. La secreción láctea de la mama depende, por lo tanto del control endocrino, regulado por prolactina y oxitocina y del control autocrino, regulado por el vaciamiento de la mama y por el "feedback inhibitor of lactation" (FIL) o factor inhibitor de la lactancia. El reflejo liberador de prolactina es controlado por las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo. El estímulo del pezón y de la areola produce por vía de un reflejo neurohormonal, la inhibición de la secreción de dopamina (PIF). La cantidad de dopamina que alcanza a las células lactotropas de la hipófisis anterior, determina la cantidad de prolactina secretada por ellas. El estímulo del pezón-areola inhibe la secreción de dopamina y por lo tanto permite la liberación de prolactina por la hipófisis anterior. La oxitocina, proceso de eyección de leche: La leche se secreta de forma continua y se vierte en los alvéolos mamarios, pero no pasa con facilidad desde estos al sistema ductal y, por tanto, el flujo por el pezón mamario no es continuo. Para que el niño la reciba, la leche ha de ser expulsada desde los alvéolos a los conductos galactóforos. Este proceso se debe a un reflejo combinado, neurógeno y hormonal, en el que interviene una hormona de la hipófisis posterior llamada oxitocina. El mecanismo es el siguiente: Cuando el niño succiona por primera vez, al principio no obtiene casi nada de leche. En primer lugar, los impulsos sensitivos de la succión deben ser transmitidos por los nervios somáticos desde los pezones hasta la médula espinal materna y luego al hipotálamo, donde producen señales nerviosas que inducen la secreción de oxitocina, al mismo tiempo que estimulan y provocan la secreción de prolactina. La oxitocina es transportada por la sangre hasta las mamas y allí hace que se contraigan las células mioepiteliales situadas alrededor de la pared externa de los alvéolos, exprimiendo así la leche y produciendo su paso forzado a los conductos. A partir de ese momento, el lactante extrae leche cuando succiona. Así pues, entre 30 segundos y 1 minuto después de que el niño empiece a succionar, la leche comienza a fluir. Este proceso se denomina eyección o subida de leche. La succión de una mama produce el flujo de leche no sólo en esa mama, sino también en la otra. Es especialmente interesante el hecho de que las caricias de la madre al niño, o el llanto de este, también constituyen a menudo señales emocionales que, al llegar al hipotálamo, son capaces de producir la eyección de leche.