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• Palomino Ayala Cintia

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS DATOS DE LOS PADRES: MADRE: Apellidos y Nombres: …………………………………………………...………………………………. Fecha de nacimiento:………………………….... Edad actual: ………...………………… Lugar de Nacimiento: ………………………………………………........................................................ Religión:………………… Dominancia: Surdo ..….. Diestro: …….. No definido…... Grado de instrucción:……………………………………Ocupación:……………………………...…… Número de teléfono: ……………………………………………………………………………………. PADRE: Apellidos y Nombres: …………………………………………………...………………………………. Fecha de nacimiento:………………………….... Edad actual: ………...………………… Lugar de Nacimiento: ………………………………………………........................................................ Religión:………………… Dominancia: Surdo ..….. Diestro: …….. No definido…... Grado de instrucción:……………………………………Ocupación:……………………………...…… Número de teléfono: …………………………………………………………………………………….

DATOS DEL NIÑO (A): Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………. Fecha de nacimiento:……………………………..….. Edad actual: ………...……….……………… Lugar de Nacimiento: ………………………………............................................................................. Religión:…………………… Dominancia: Surdo ..….. Diestro: …….. No definido…... Número de hermanos: ……………………..… Orden que ocupa: ………………………. DATOS DE EVOLUCIÓN: (responder con la mayor sinceridad posible) Fue un embarazo planificado: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… A qué edad de gestación se enteró del embarazo: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Primeros síntomas durante el embarazo: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Antojos fuera de lo común durante el embarazo:(objetos o materiales no hechos para el consumo humano): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Antojos durante el embarazo: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Malestar emocional durante el embarazo: (cambios de humor, desgano, desanimo, apatía, problemas emocionales como peleas con la pareja, familiares) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Amenazas de aborto: (edad del feto, por qué, cuantas veces tuvo amenazas de aborto ) ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

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Complicaciones en el embarazo: (hospitalizaciones, infecciones vaginales, tipo, infecciones urinarias, otras infecciones, fiebres, u otras enfermedades adquiridas por la madre) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Accidentes de la madre durante el embarazo: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Otros problemas presentes en el embarazo o antecedentes de importancia: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… PARTO: Parto normal o cesárea: (¿por qué?) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Sufrimiento en el parto: (cianosis, estrangulamiento, fórceps) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Fiebres altas o enfermedades: (convulsiones, virosis, etc) (enfermedades que presentó el niño (a) y edad en la que se presentó hasta la actualidad) , ¿lo llevó al médico? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… El primer alimento que recibió el niño (a) fue artificial o alimentación de pecho, ¿por qué?: (de qué edad a que edad, especificar si fue solo uno de los dos o variado): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Fecha de destete y reacción ante él: (recibe pecho hasta la actualidad) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Gustos y costumbres particulares y preferencias: (rechazo o preferencia a alimentos) (otros) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Accidentes sufridos por el niño (a): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… DATOS DEL DESARROLLO PSICOSOMÁTICO: ¿A qué edad caminó? : (primeros pasos, dificultad, resistencia) ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

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¿A qué edad habló?: (cuales fue sus primeras palabras) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ¿Es o fue un niño (a) enfermizo?: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… SINTOMAS NEURÓTICOS: ¿Actualmente se orina en la cama?: ……………………………………………………………………………….. ¿Hasta qué edad se orino en la cama?: …………………………………………………………………………….. ¿Usa pañales?: ……………………………………………………………………………………………………... ¿Hasta qué edad uso pañales?: ……………………………………………………………………………………. ¿Pide para ir al baño?......….. ¿Cómo lo aprendió?: ................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………… ¿Se chupa el dedo? : ……………….... ¿hasta qué edad se chupo el dedo?: ……………………………………… ¿En qué situaciones lo realiza:…………………………………………………………………………………….. ¿Se come las uñas?: …………………. ¿hasta qué edad se comió las unas?: ……………………………………. ¿En qué situaciones lo realiza:…………………………………………………………………………………….. ¿Qué tipo de pataletas o berrinches realiza el niño, donde, cuando, con quien es mas frecuente y en que situaciones lo realiza? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ¿Fue a alguna cuna guardería?: ……………… ¿A qué edad? …………… ¿Por qué? : ……………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………… ¿A qué edad ingresó al jardín? ……………………………………………………………………………………. ¿En las tardes el niño (a) para en casa o en una guardería?: ¿por qué? ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Otros datos de importancia: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… SUEÑO: ¿A qué hora se a cuesta el niño (a)? …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿Dificultad para dormir? …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿Ha tenido pesadillas? Edad en la que se presentó por primera vez, Terrores nocturnos y reacción de los padres ante ello ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

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DATOS FAMILIARES: ¿El niño (a) vive con ambos padres? ………………. ¿por qué?: ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Los padres son casados o divorciados?: …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿Quién tiene la custodia del niño (a): …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿cada cuánto tiempo ve al padre o madre con el que no vive el niño (a): …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿Quiénes viven en el hogar donde habita el niño (a)?: ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Con quién pasa mayor tiempo el niño?: ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Cuántos hermanos tiene el niño (a)?: (especificar edades y sexos) …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… ¿Con cuál de ellos se lleva mejor o juega más seguido? …………………………………………………………... Antecedes familiares de problemas físicos, discapacidades, problemas mentales, entre otros: …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………………………

Ficha llenada por: MAMÁ

PAPÁ

AMBOS:

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EL SIGUIENTE COMUNICADO ES CONFIDENCIAL, SE DEBE LLENAR LOS DATOS CON INFORMACIÓN VERÍDICA PARA EVITAR ALTERAR RESULTADOS, POR FAVOR SE RUEGA QUE LOS PADRES BRINDEN LOS DATOS REQUERIDOS. LOS DATOS BRINDADOS SON CONFIDENCIALES Y MANEJABLES SOLO POR EL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA. ATENTAMENTE: DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA