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• Soleth Omegna Xunxita

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ANAMNESIS DEL HABLA INFANTIL 1.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre completo: ________________________________________________________________ Edad cronológica: ____________ Fecha de nacimiento: _____________ Sexo: _______________ Dirección: ________________________________________________________________________ Escolaridad: _________________ nombre del establecimiento: ____________________________ 2.- MOTIVO DE LA CONSULTA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.- ANTECEDENTES FAMILIARES *Nombre y apellido del padre: _______________________________________________________ Edad: __________ Actividad actual y su horario: _________________________________________ Escolaridad: __________________ Relación con el paciente: _______________________________ Antecedentes patológicos: __________________________________________________________ Antecedentes mórbidos familiares: ___________________________________________________ Teléfono y dirección: _______________________________________________________________

*Nombre y apellido de la madre: _____________________________________________________ Edad: _________ Actividad actual y su horario: __________________________________________ Escolaridad: __________ Relación con el paciente: _______________________________________ Antecedentes patológicos: _________________________________________________________ Antecedentes mórbidos familiares: ___________________________________________________ Teléfono y dirección: _______________________________________________________________ *Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros): __________________ Número de hijos: _______

Lugar que ocupa el paciente en la familia: ______________________

*Datos socioeconómicos: Quien trabaja: __________________________

N° de integrantes en la familia: _____________

Zona (rural/urbana): __________________ Condiciones de la vivienda: ______________________

06 de agosto del 2017

4.- PERIODO DE EMBARAZO Prenatales ¿Uso de medidas anticonceptivos? ________________________________________________________________________________ ¿Padeció de alguna enfermedad durante la gestación? _________ _______________________________________________________________________ ¿Presento síntomas aborto? _______________________________________________________________________________ ¿Consumió sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo? ¿Cuáles? _______________________________________________________________________________ ¿Sufrió algún accidente durante el embarazo? ________________________________________________________________________________ Perinatales Características

SI

NO

Cesaría

________

________

Uso de fórceps

________

________

Parto inducido

________

________

Presento hipoxia

________

________

¿A cuántas semanas de gestación fue el parto?__________________________________________ Lugar del parto____________________________________________________________________ Posición del bebé en el parto Cefalea ________________

Peso __________________

Apgar _________________

Caudal_______________

Transversal_____________

Talla_________________

Postnatales Enfermedades importantes del menor: ________________________________________________

06 de agosto del 2017

5.- DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE (DESTREZAS Y TIEMPO)

Control cefálico: ______________

Reacción a la voz: _________________

Rolo: _______________________

Búsqueda de objetos: ______________

Se sentó: ____________________

Balbuceo: _______________________

Agarre de objetos: ____________

Imitación de gestos: _______________

Gateo: ______________________

Monosílabos: ____________________

Camino: _____________________

Bisílabos: ________________________

Marcha libre: _________________

Ecolalias: _______________________________

Carrera: ______________________

Comprensión de una prohibición: ___________

Salta: __________________________________

Obediencia de orden: _____________________

Llanto: _________________________________

Nombrar objetos: ________________________

Succión: ________________________________

Utilización de pronombres: ________________

Masticación: ____________________________

Frases sencillas con verbos: ________________

Deglución: ______________________________

Conocimiento de su nombre: _______________

Apetito: ________________________________

Primeras palabras ________________________

Comenzó a comer solo c/cuchara: ___________

Primeras frases __________________________

Sialorrea: _______________________________

Primeras oraciones _______________________

Dientes: _________________________

Habla espontáneo _______________________

Sonrisa social: ____________________

Otros: ________________________________

Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: ______________ Anal: ______________ Avisa: ______________ Tipo de sueño: ______________________ Horas habituales de sueño: ______________________ Onicofagia: _________________ Temores: __________________ Timidez: _________________ Agresividad: ______________________Es tranquilo o muy tranquilo: _______________________ Quejas frecuentes de la escuela (cuales): ________________________________________________________________________________

06 de agosto del 2017

6.- DESARROLLO AUDITIVO Observación

SI

NO

- oído normal.

________

________

- oído c/ anotia.

________

________

- oído c/ microtia

________

________

Presenta

SI

NO

- otalgia.

________

________

- otorrea.

________

________

- acúfenos.

________

________

- antecedentes O.R.L.

________

________

- algún tipo de tto.

________

________

Otros antecedentes

SI

NO

Alguna enfermedad infantil

________

________

Intervención quirúrgica

________

________

Fenómenos alérgicos

________

________

Patología auditiva

________

________

__________________________ Firma fonoaudióloga.

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Anamnesis

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“Habla infantil”

Nombre: Omegna G., Solange. Vidal T., Solange. Asignatura: Fundamentos de evaluación e intervención fonoaudiológica. Docente: Leyla Obando. Instituto: IPCHILE, sede Temuco.

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