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Anamnesis audiológica infantil 1. Datos personales: Nombre: nacimiento: Edad: Sexo: Apoderado /Informante:

Fecha de (DD/MM/AAA)

Fecha Evaluación: _Grado de parentesco:

Escolaridad: Teléfono de Contacto: ¿Con quién vive?:

Colegio:

2. Antecedentes del embarazo y la madre: Edad de la madre al momento del embarazo: Embarazo controlado: Si No Desde ¿Qué mes?: Estado emocional de la madre durante el embarazo:

Durante el embarazo presento algunas de las siguientes enfermedades? RUBEOLA__ SIFILIS___ GONORREA__ MENINGITIS__ DIABETES__ TOXOPLASMOSIS___ Herpes ____ citomegalovirus ___ otros_____ Medicamentos durante el embarazo :___________________________________________________ Antecedentes de exámenes radiológicos o radioactividad durante el embarazo

3. Antecedentes del parto ¿Qué semana de gestación?: Complicaciones en el parto : asfixia por cordón umbilical _____

5. Áreas del desarrollo psicomotor otros:_____ MOTOR : Estado del RN: peso________ talla______

uso de fórceps_____

A qué edad controlo cabeza_______________ A qué edad se sentó____________________ Antecedentes del parto y RN A4.qué edad caminò_____________________ ¿Qué semana de gestación?: LENGUAJE : Etapa prelingüística: Complicaciones en el parto : asfixia por cordón umbilical _____ uso de fórceps_____ otros:_____ vocalizaciones Estado del RN:(2m):_________________ peso________ talla______ Balbuceo (6m)_____________Jerga(9m):___________________ Necesidad incubadora (causa, tiempo, estado al salir): Etapa lingüística:Primeras palabras (cuales, edad):______________Forma Frases? (cuántas palabras y cuándo comenzó):__________________________________________

Comunicación actual (es capaz de mantener una conversación atingente y comprensible por otros de acuerdo a su edad, gestos espontáneos. Cómo son sus conductas comunicativas?, imita?) ______________________________________________________________________________________ Protocolo Evaluación auditiva infantil ______________________________________________________________________________________

6. Áreas del desarrollo psicomotor Habilidades y funciones prelinguisticas:    

Contacto ojo ojo: no ___ si ___ Llanto como método de atención____________________Sonrisa social____________________________________ Responde a estimulo auditivo : _________________________________________________ 6. antecedentes mórbidos y auditivos del paciente Otitis : no ___ si ___

de

que

forma?

recurrentes? No ___ si ___

otorrea__ otalgia ___ otorraquia___ cirugías? No___ si ___ / cuales? _______________________________________________________________ 7. hábitos auditivos traumas? No__ si__ Déficit atencional_________ escucha la TV a volumen muy fuerte_________ tiende a desviar un oído a la fuente sonora_____ responde ante estímulos auditivos fuertes____ .- DESCRIPCION DE LA ALTERACIÓN PRESENTADA POR EL NIÑO (desde que apareció el problema, exámenes, tratamientos anteriores, Audífonos: marca, modelo, volumen, uso, metodologías utilizadas en la rehabilitación) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________

Protocolo Evaluación auditiva infantil

.- evaluación por otros profesionales? Cuales? _____________________________________________________________________________________________

6. Exploración otoscopia 6. Exploración otoscopia Pabellón auricular OI: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ asa____ Pabellón auricular OI: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ otro:_____________ asa____ otro:_____________ Pabellón auricular OD: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ asa____ Pabellón auricular OD: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ otro:_____________ asa____ otro:_____________ FormaForma de CAE : deizquierdo CAE izquierdo : FormaForma de CAE : dederecho CAE derecho : TaponTapon de cerumen: no___ no___ si___ /si___ parcial ______________ completo ________de cerumen: / parcial completo ________Membrana timpánica Dº : apariencia : normal____ inflamada____ retraída___ Membrana timpánica Dº : apariencia : normal____ inflamada____ perforada___ vascularizada___otro___ retraída___ perforada___ vascularizada___otro___ Membrana timpánica Iº: apariencia : normal____ inflamada____ retraída___ Membrana timpánica Iº: apariencia : normal____ inflamada____ perforada___ vascularizada___ otro:____ retraída___ perforada___ vascularizada___ otro:____ Observaciones:

Evaluador _____________________

Protocolo Evaluación auditiva infantil