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• Javiera Avendaño

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ANAMNESIS AUDITIVA INFANTIL Fecha:

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Datos de Identificación Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Nacionalidad: Estado civil: Escolaridad: Dg. Médico: Dg. Fonoaudiológico:

Edad: Sexo: Rut:

Motivo de consulta (quejas, molestias, dolencias, o razón principal por la que asiste a consulta)

Antecedentes clínicos: Antecedentes mórbidos familiares: ¿Algún familiar directo presenta hipoacusia? En qué grado: Tipo de Hipoacusia: Leve Congénita Prelocutiva Unilateral

Sí Moderada Adquirida Postlocutiva Bilateral

No Severa

Profunda

Severa

Profunda

Antecedentes del menor: Exámenes previos: PEATC: Otoemisiones: Impedianciometría: Pruebas Subjetiva: Tipo de Hipoacusia:

Edad de detección:

Sí Sí Sí Leve Congénita Prelocutiva Unilateral

No No No Moderada Adquirida Postlocutiva Bilateral

/

Historia de la pérdida auditiva: Aparición de pérdida auditiva: ¿Pérdida auditiva congénita o adquirida? ¿Uso de audífonos? Sí Uso implante coclear Tipo (uni o bilateral): Marca: Modelo: Pila: ¿Desde cuándo los ocupa?

No

Sí

No

¿Cuánto tiempo lleva con los audífonos actuales? ¿Quién se lo prescribió? ¿Ha recibido tratamiento fonoaudiológico antes? ¿Por qué? Frecuencia de uso: ¿Con que frecuencia asiste a controles? ¿Cómo se comunica? (Sistemas aumentativos y/o alternativos, lengua de señas) ¿Cómo ha repercutido en su vida diaria?

Desarrollo del Lenguaje: Balbuceo Jerga Interacción del menor Trastornos de lenguaje: ¿Juega?

Normal ____ Normal ____ Funcional ____

Tardía ____ Tardía ____ No funcional____

Primera palabra: Primera frase:

SI ____

NO ____

Cuál:

SI ____

NO ____

Con qué:

Desarrollo Motor: Control cefálico Se sentó Primeros pasos Caminó

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Otros:

SI SI SI

NO NO NO

Otros:

SI

NO

Habilidades y funciones pre lingüísticas: Contacto ojo-ojo Sonrisa social Llanto método de atención Responde a estímulos auditivos

Normal ____ Normal ____

Tardía ____ Tardía ____

Antecedentes audiológicos: Otitis recurrentes: Sí Otalgia: Sí Otorrea: Sí Hábitos auditivos: Déficit atencional: Escucha televisión a alto volumen: Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora: Responde ante estímulos auditivos fuertes:

No No No

Antecedentes familiares: Nombre

Edad

Rut

Sexo F M F M F M

Parentesco

Enfermedades

Observaciones:

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Estudiantes Fonoaudiología Universidad de Antofagasta