ANAMNESIS INFANTIL 1.- IDENTIFICACION DEL NIÑO: NOMBRE : _________________________________________ FECHA DE NACIMIEN
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ANAMNESIS INFANTIL 1.- IDENTIFICACION DEL NIÑO: NOMBRE : _________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________ EDAD : _________________________________________ ESCOLARIDAD : _________________________________________ RENDIMIENTO : _________________________________________ DESCRIPCION DEL NIÑO DE PARTE DEL ENTREVISTADOR (apariencia física, estado anímico, relación con el acompañante y el entrevistador) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fecha de Entrevista : _________________________________________ Lugar de entrevista : _________________________________________ 2.- INFORMANTE NOMBRE : _________________________________________ RELACION CON EL NIÑO: _________________________________________ EDAD : _________________________________________ CONFIABILIDAD (impresión del entrevistador sobre la información entregada por el informante) : _________________________________________ __________________________________________________________________ 4. – MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5.- ANTECEDENTES PERSONALES EMBARAZO (hijo deseado o no, fecha de inicio de control médico, intentos de aborto, enfermedades, en especial las infecciosas, síntomas de pérdida, ingestión de drogas, radiaciones, presión alta, problemas emocionales) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
PARTO (de termino, prematuro, postmaduro, peso y talla, tipo de parto, vaginal, forceps, cesárea) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
PERIODO DE RECIEN NACIDO(Apgar, anoxia, incompatibilidad grupo sanguíneo RH, ictericia, recambio de sangre, reflejos) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
ALIMENTACION: (lactancia natural, duración, actitud materna, dificultades, período de término) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ CONDUCTA (pasividad, inquietud, irritabilidad, llanto) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ SUEÑO(horario, ciclo, siestas, dificultades de conciliación, cambios de ciclo) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición de las siguientes conductas:
conductas Fijación ocular Control de cabeza Sedestación Prensión Marcha Control esfínter diurno Control esfínter nocturno
meses 1,5 2-6 8 10 15 18 – 24 30 - 36
Dificultades de entrenamiento de esfínter: _________________________________ __________________________________________________________________
DESARROLLO LINGÜÍSTICO Balbuceo Llanto diferenciado Vocalizaciones Sonrisa Social Imitación Primeras palabras Palabra frase (holofrase) Frase 2 palabras
2-6 2 2 6 12 – 18 12 12 – 18 24
LENGUAJE ACTUAL ¿Cómo se comunica?
DESARROLLO PSICOSOCIAL: (relación del niño con sus padres, con sus hermanos, juegos, rutinas de interacción social, adaptación a nuevos ambientes, como se entretiene) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR (edad de ingreso, adaptación, problemas de aprendizaje, cambios de colegio, repitencias) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
ANTECEDENTES MORBIDOS (hospitalizaciones, traumatismos, ( edad, pérdida de conocimiento, duración, vómitos, atención médica), fiebres altas, convulsiones, diarreas, deshidratación, edad __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
DESCRIPCION DEL NIÑO DE PARTE DEL INFORMANTE. (¿Cómo es su comportamiento?, ¿Cuáles son las conductas problema?, ¿Cuáles son las áreas o habilidades deficientes?, ¿Para quién resultan un problemas estas deficiencias?, ¿Cómo tratan de superarlas?, ¿Cuáles son las expectativas respecto al paciente? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Tipo de unión, duración de la relación, preferencia por los niños. Presencia de epilepsia, alcoholismo, retardo mental, trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
PADRE: edad, salud, escolaridad, ocupación, limitaciones físicas, limitaciones síquicas __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
MADRE: edad, salud, escolaridad, ocupación, limitaciones físicas, limitaciones síquicas, nº de embarazos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HERMANOS edad, salud, escolaridad, relación con el niño __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
___________________ Entrevistador
Nombre entrevistador
___________________ Informante
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