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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA UNEFA NÚCLEO CARABOBO

SOLICITUD ESPECIAL

CEDULA / MATRICULA:_____________________ FECHA:_______________ APELLIDOS Y NOMBRES:_________________________________________ CARRERA:______________________________________________________ MODALIDAD (TEM/SEM):_______________ PERIODO:__________________ EMAIL:_______________________________ TELEFONO:________________ _________ DIRECCIÓN:_____________________________________________________ _______________________________________________________________ ASUNTO:

ANEXOS: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ____________________________________ FIRMA DEL RECEPTOR

____________________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE

ACCION RECOMENDACION

DECISION

____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO

____________________________________ Fecha_hora

Sello