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Abdomen. Ubicado entre el tórax y la pelvis, esto permite que el abdomen envuelva y proteja su contenido a la vez que aporta la flexibilidad necesaria para la respiración, la postura y la locomoción. Receptáculo flexible y dinámico alberga la mayoría de los órganos del sistema digestivo y parte del sistema urogenital. Contención de los órganos abdominales.Anterolateralmente: Paredes musculoaponeuróticas, suspendidas y sostenidas por dos anillos óseos: en la parte superior, el borde inferior del esqueleto torácico y en la parte inferior, la cintura pélvica. (Unidos por la columna vertebral lumbar semirrígida en la pared posterior del abdomen.) Superiormente: Diafragma. Inferiormente: Músculos de la pelvis. La contracción muscular voluntaria o refleja del techo puede aumentar la presión interna para ayudar a expulsar aire de la cavidad torácica o fluidos, gases, heces o fetos de la cavidad abdominopélvica. VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS. Las paredes abdominales musculoaponeuróticas se distienden considerablemente para dar cabida a las expansiones provocadas por la ingestión, el embarazo, la acumulación de grasa o las enfermedades. La pared anterolateral del abdomen y varios órganos situados en la pared posterior están recubiertos en sus caras internas por una membrana serosa o peritoneo que se refleja sobre las vísceras abdominales, como el estómago, el intestino, el hígado y el bazo. De este modo, se forma un saco o espacio virtual revestido (cavidad peritoneal) entre las paredes y las vísceras, que normalmente sólo contiene líquido extracelular (parietal) en cantidad suficiente para lubricar la membrana que cubre las superficies de las estructuras que forman u ocupan la cavidad abdominal. Las vísceras pueden moverse libremente durante la digestión, y las reflexiones bilaminares del peritoneo que pasan entre las paredes y las vísceras permiten el paso de los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. También pueden encontrarse cantidades variables de grasa entre las paredes y las vísceras y el peritoneo que las recubre. La cavidad abdominal: • Forma la parte superior y de mayor tamaño de la cavidad abdominopélvica, una cavidad continua que se extiende entre el diafragma torácico y el diafragma pélvico. • Carece de suelo propio, ya que se continúa con la cavidad pélvica. El plano de la abertura superior de la pelvis separa arbitrariamente, aunque no físicamente, las cavidades abdominal y pélvica.

• Se extiende superiormente por la caja torácica osteocartilaginosa hasta el 4to espacio intercostal. De este modo, los órganos abdominales de localización superior están protegidos por la caja torácica. La pelvis mayor sostiene y protege parcialmente las vísceras abdominales más bajas. • Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos, partes del sistema urogenital. Para la localización de los órganos, zonas dolorosas o patologías abdominales, se divide la cavidad abdominal en nueve zonas. Estas regiones están delimitadas por cuatro planos: Dos planos sagitales (verticales) y; Dos transversales (horizontales). Los dos planos sagitales habituales son los planos medioclaviculares, que pasan desde el punto medio de las clavículas hasta los puntos medioinguinales, los puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior y el borde superior de los tubérculos del pubis a ambos lados.

Plano subcostal, que pasa a través del borde inferior del 10mo cartílago costal en cada lado y el plano intertubercular, que pasa a través de los tubérculos ilíacos y el cuerpo de la vértebra L5. Estos dos planos tienen la ventaja de cruzar estructuras palpables. Algunos utilizan los planos transpilórico e interespinoso para definir nueve regiones. El plano transpilórico, extrapolado a medio camino entre los bordes superiores del manubrio esternal y la sínfisis púbica (típicamente, a nivel de L1), normalmente cruza el píloro cuando el paciente está en decúbito. El plano transpilórico es un punto de referencia útil debido a que también cruza muchas otras estructuras importantes: el fondo de la vesícula biliar, el cuello del páncreas, los orígenes de la arteria mesentérica superior y la vena porta hepática, la raíz del mesocolon transverso, la flexura duodenoyeyunal y los hilios renales. El plano interespinoso pasa a través de las EIAS, fácilmente palpables, de ambos lados. Para una descripción clínica más general, la cavidad abdominal se divide en cuatro cuadrantes (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo), definidos por dos planos fácilmente localizables: 1) El plano transumbilical, transversal, que pasa a través del ombligo. 2) El plano medio, que pasa longitudinalmente a través del cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Se subdivide en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda, y pared posterior. Se trata de una pared musculoaponeurótica, excepto en su cara posterior, que incluye la porción lumbar de la columna vertebral. El límite entre las

paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, a menudo se usa el término pared anterolateral del abdomen. Algunas estructuras, como los músculos y los nervios cutáneos, se encuentran tanto en la pared anterior como en las paredes laterales. La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis. La pared anterolateral del abdomen está limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7ma a 10ma y el proceso (apófisis) xifoides del esternón, e inferiormente por el ligamento inguinal y los bordes superiores de las caras anterolaterales de la cintura pélvica (crestas ilíacas, crestas púbicas y sínfisis púbica). La pared anterolateral del abdomen está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial) compuesto principalmente por grasa, los músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal. La mayor parte de la pared anterolateral del abdomen incluye tres capas musculotendinosas; los haces de fibras de cada capa tienen direcciones distintas. Esta estructura trilaminar es parecida a la de los espacios intercostales del tórax. Fascia de la pared anterolateral del abdomen El tejido subcutáneo de la mayor parte de la pared incluye cantidades variables de grasa, y constituye uno de los principales lugares de depósito. Los varones son especialmente susceptibles a la acumulación subcutánea de grasa en la parte baja de la pared anterolateral del abdomen. En la obesidad mórbida, el panículo adiposo alcanza varios centímetros de grosor, y a menudo forma uno o más faldones. Por encima del ombligo, el tejido subcutáneo es concordante con el que se encuentra en la mayoría de las regiones. Inferior al ombligo, la parte más profunda del tejido subcutáneo está reforzada por numerosas fibras elásticas y de colágeno, de forma que el tejido subcutáneo está compuesto por dos capas: una capa superficial adiposa (fascia de Camper) y una capa profunda membranosa (fascia de Scarpa). La capa membranosa se continúa inferiormente en la región perineal como la fascia perineal superficial (fascia de Colles), pero no en los muslos. Las capas superficial, intermedia y profunda de la fascia de revestimiento recubren las caras externas de las tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus aponeurosis (tendones planos extendidos), de los que no puede despegarse fácilmente. Estas fascias de revestimiento son extremadamente delgadas y están constituidas en gran parte por el epimisio (capa externa de tejido conectivo fibroso que envuelve a todos los músculos, v. Introducción), situado en la superficie de los músculos o entre ellos. La cara interna de la pared abdominal está revestida por láminas membranosas y areolares de grosor variable: la fascia endoabdominal. Aunque es continua, las diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la aponeurosis que recubren. La porción que recubre la superficie profunda del músculo transverso del abdomen y su

aponeurosis es la fascia transversal (transversalis). El revestimiento brillante de la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, está formado por una sola capa de células epiteliales y tejido conectivo de sostén. El peritoneo parietal se localiza interno a la fascia transversal y está separado de ella por una cantidad variable de grasa extraperitoneal. Músculos de la pared anterolateral del abdomen Cinco músculos, emparejados bilateralmente: tres músculos planos y dos músculos verticales. Los tres músculos planos son el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen. Los tres músculos planos terminan anterior y medialmente en fuertes aponeurosis laminares, las aponeurosis forman la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que envuelve al músculo recto del abdomen. Allí, las aponeurosis se entrelazan con las del otro lado y forman una sutura en la línea media, la línea alba. MÚSCULO OBLICUO EXTERNO DEL ABDOMEN a) Inserciones - Nivel costal: 7 u 8 ultimas costillas (cara lateral) - Nivel de la columna lumbar: en las apófisis espinosa (por medio de la fascia toracolumbar) - Nivel de la cresta iliaca: labio lateral (mitad anterior). - A nivel del borde anterior del coxal: se inserta en puente, formando el ligamento inguinal que va de la EIAS a la espina del pubis. - A nivel del cuerpo del pubis: forma el límite del anillo inguinal superficial 1) Pilar medial: que se entrecruza en la línea media con el lado opuesto 2) Pilar lateral: ve al pubis del mismo lado 3) Fibras intercrurales [arciformes de Nicaise]: va del pilar externo al interno. 4) Ligamento reflejo [pilar posterior] [pilar profundo del anillo inguinal] [pilar de Colles]: cruza la línea media para insertarse en el pubis opuesto. - Nivel de la línea alba: pasa por delante del recto en toda su extensión. b) Relación: - superficial: piel - profunda: músculo oblicuo interno - Triangulo lumbar inferior [de Jean Louis Petit]. c) Inervación: seis últimos nervios intercostales, iliohipogástrico e ilioinguinal. d) Acción: sostén y contención de las vísceras abdominales. Aumenta la presión abdominal. ( MÚSCULO OBLICUO INTERNO DEL ABDOMEN a) Inserciones: - A nivel costal: tres últimas costillas (borde inferior) y décimo cartílago costal. - A nivel de la cresta iliaca: en el intersticio (tres cuartos anteriores) - A nivel del borde anterior del coxal: en el ligamento inguinal (tercio lateral)

- A nivel del cuerpo del pubis: se une a las fibras del músculo transverso y así forma el tendón conjunto. - Nivel del línea alba: en los dos tercios superiores del abdomen se divide en 2 hojas (anterior y post.); en el tercio inferior del abdomen pasa sin dividirse por delante del músculo recto del abdomen, así forma el arco de Douglas. - Nivel de la columna lumbar: apófisis espinosa de las últimas lumbares, por medio de la fascia toracolumbar. b) Relación: superficial: musc. Oblicuo externo. – Profunda: musc. Transverso. - Triángulo Lumbar superior [Cuadrilátero lumbar de Grynfent] - Del borde inferior de este músculo se desprende en dirección al testículo el músculo Cremáster. c) Inervación: dos últimos nervios intercostales, iliohipogástrico e ilioinguinal. d) Acción: sostén y contención de las vísceras abdominales. Aumenta la presión abdominal. MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN a) Inserciones: - A nivel costal: 6 últimas costillas (cara medial) - nivel de la cresta iliaca: labio interno (tres cuartos anteriores) - A nivel del borde anterior del coxal: tercio lateral del ligamento inguinal. - A nivel del cuerpo del pubis: forma un tendón denominado “Hoz inguinal” que se inserta en la cresta pectínea. Éste, cuando se une al oblicuo interno forma el tendón conjunto. - Nivel de la línea alba: en los dos tercios superiores del abdomen pasa por detrás del músculo recto del abdomen; en el tercio inferior del abdomen pasa por delante del músculo recto del abdomen, así forma la Línea Arcuata [Arcada de Douglas]. - Nivel de la columna lumbar: por medio de tres hojas: * Hoja anterior: apófisis transversa (base) * Hoja media: apófisis Transversa (en la punta) * Hoja posterior: apófisis espinosa (por medio de la fascia toracolumbar) b) Relación: superficial: oblicuo interno.; profunda: de afuera para dentro: fascia transversalis, tejido estra peritoneal, peritoneo. - El borde lateral de su aponeurosis anterior forma la línea semilunar [de Spiegel] c) Inervación: 4 últimos intercostales iliohipogástrico e ilioinguinal d) Acción: Sostén y contención de las vísceras abdominales. Aumenta la presión abdominal. PIRAMIDAL a) Inserciones: se extiende desde la línea alba (cara lateral) al pubis (entre la espina y la sínfisis) b) Relación: - superficial: vaina del recto que lo separa de la piel - profunda: recto anterior c) Inervación: 12º nervio intercostal y el iliohipogástrico. d) Acción: anexo del músculo recto.

VAINA DEL RECTO, LÍNEA ALBA Y ANILLO UMBILICAL La vaina del recto es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos recto del abdomen y piramidal. En la vaina del recto también se encuentran las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos y las porciones distales de los nervios toracoabdominales (porciones abdominales de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12). La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen. La aponeurosis del oblicuo externo contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud. Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto. Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del abdomen. Una línea arqueada marca la transición entre la pared aponeurótica posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para formar la compleja línea alba. La línea alba, que recorre verticalmente toda la longitud de la pared anterior del abdomen y separa las vainas bilaterales de los rectos, se estrecha inferiormente al ombligo, adoptando la anchura de la sínfisis púbica, y se ensancha superiormente, con la anchura del proceso xifoides del esternón. A través de la línea alba pasan pequeños vasos y nervios para la piel. En las personas delgadas y musculosas puede observarse un surco en la piel que recubre la línea alba. En su centro, subyacente al ombligo, esta línea contiene el anillo umbilical, un defecto en la línea a través del cual pasan los vasos umbilicales fetales entre el cordón umbilical y la placenta. Todas las capas de la pared anterolateral del abdomen se fusionan en el ombligo. Después del nacimiento se acumula grasa en el tejido subcutáneo, la piel que rodea al anillo umbilical va levantándose y el ombligo se deprime. Esto tiene lugar entre 7 y 14 días después del nacimiento, cuando «se cae» el cordón umbilical atrófico. FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN Los músculos de la pared anterolateral del abdomen: * Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del abdomen. * Sostienen las vísceras abdominales y las protegen contra la mayoría de las lesiones.

* Comprimen el contenido abdominal para mantener o aumentar la presión intraabdominal, oponiéndose al diafragma (el aumento de la presión intraabdominal facilita la expulsión). * Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura. La acción conjunta de los músculos oblicuos y transversos de ambos lados forma una faja muscular que ejerce una presión firme sobre las vísceras abdominales. La participación del recto del abdomen en esta acción es escasa o nula. Al comprimir las vísceras abdominales y aumentar la presión intraabdominal, elevan el diafragma relajado para expulsar el aire durante la respiración, y de forma más forzada para la tos, el estornudo, sonarse la nariz, el eructo voluntario, el grito, etc. Cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, la pared anterolateral del abdomen se expande a medida que se relajan sus músculos, a fin de dejar espacio a las vísceras, como el hígado, que se ven empujadas inferiormente. La acción combinada de los músculos anterolaterales también produce la fuerza necesaria para la defecación, la micción, el vómito y el parto. Al levantar objetos pesados se produce asimismo un aumento de la presión intraabdominal (y de la intratorácica), y en ocasiones la fuerza resultante provoca una hernia. *Los músculos anterolaterales del abdomen también intervienen en los movimientos del tronco a nivel de las vértebras lumbares y controlan la inclinación de la pelvis para mantener la postura en bipedestación (lordosis lumbar de reposo). Por ello, el fortalecimiento de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen mejora la postura erecta y en sedestación. El músculo recto del abdomen es un potente flexor de las regiones torácica y, sobre todo, lumbar de la columna vertebral, acercando el arco costal anterior y la cresta del pubis. Los músculos abdominales oblicuos también colaboran a los movimientos del tronco, especialmente la flexión lateral y la rotación de la columna vertebral lumbar y torácica baja. Es probable que el transverso del abdomen no ejerza efectos apreciables sobre la columna vertebral. Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen DERMATOMAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN El mapa de los dermatomas de la pared anterolateral del abdomen es prácticamente idéntico a la distribución de los nervios periféricos. Esto es así debido a que los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12, que inervan la mayor parte de la pared abdominal, no participan en la formación de plexos. Se produce una excepción a nivel de L1, donde el ramo anterior de L1 se bifurca en dos nervios periféricos. Cada dermatoma empieza posteriormente sobre el foramen (agujero) intervertebral por donde el nervio espinal abandona la columna vertebral y sigue la inclinación de las costillas rodeando el tronco. El dermatoma T10 incluye el ombligo, mientras que el dermatoma L1 incluye la región inguinal. NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados principalmente por los nervios siguientes:

• Nervios toracoabdominales: son las porciones abdominales, distales, de los ramos anteriores de los seis nervios espinales torácicos inferiores (T7-T11); son la prolongación de los nervios intercostales inferiores distalmente al arco costal. • Ramos cutáneos laterales (torácicos): de los nervios espinales torácicos T7T9 o T10. • Nervio subcostal: un ramo anterior grueso del nervio espinal T12. • Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal: ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1. Los nervios toracoabdominales pasan inferoanteriormente desde los espacios intercostales y recorren el espacio vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, para inervar la piel y los músculos abdominales. Los ramos cutáneos abdominales anteriores de los nervios toracoabdominales. • T7-T19 inervan la piel supraumbilical. • T10 inerva la piel periumbilical. • T11, además de los ramos cutáneos de los nervios subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), inervan la piel infraumbilical. Durante su recorrido a través de la pared anterolateral del abdomen, los nervios toracoabdominales, subcostal e iliohipogástrico se comunican entre sí. VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal están irrigados por un intrincado plexo venoso subcutáneo que drena superiormente en la vena torácica interna en la zona medial y en la vena torácica lateral en la zona lateral, e inferiormente en las venas epigástricas superficial e inferior, tributarias, respectivamente, de las venas femoral e ilíaca externa. Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con las venas paraumbilicales, pequeñas tributarias de la vena porta Hepática que corren paralelas a la vena umbilical obliterada. Entre la vena epigástrica superficial (una tributaria de la vena femoral) y la vena torácica lateral (una tributaria de la vena axilar) puede existir—o aparecer como resultado de un flujo venoso alterado un conducto anastomótico superficial lateral, relativamente directo: la vena toracoepigástrica. Los principales vasos sanguíneos (arterias y venas) de la pared anterolateral del abdomen son: • Los epigástricos superiores y las ramas de los vasos musculofrénicos, de los vasos torácicos internos. • Los epigástricos inferiores y los vasos circunflejos ilíacos profundos, de los vasos ilíacos externos. • Los circunflejos ilíacos superficiales y los epigástricos superficiales, de la arteria femoral y la vena safena magna, respectivamente.

• Los vasos intercostales posteriores, del 11vo espacio intercostal y las ramas anteriores de los vasos subcostales. La irrigación. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales profundos refleja la disposición de los músculos: los vasos de la pared anterolateral del abdomen siguen un patrón oblicuo circunferencial (similar al de los vasos intercostales; mientras que los vasos de la pared abdominal anterior central presentan una orientación más vertical. La arteria epigástrica superior, continuación directa de la arteria torácica interna, entra en la vaina del músculo recto del abdomen superiormente, a través de su lámina posterior; irriga la parte superior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica inferior, aproximadamente en la región umbilical. La arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca externa justo superior al ligamento inguinal. Discurre superiormente por la fascia transversal para entrar en la vaina del músculo recto del abdomen inferior a la línea arqueada. Entra en la porción inferior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica superior. El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los patrones siguientes: • Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas subcutáneas; los que se encuentran por encima del plano transumbilical drenan principalmente en los nódulos linfáticos axilares, aunque unos pocos drenan en los nódulos linfáticos paraesternales. Los vasos linfáticos superficiales situados por debajo del plano transumbilical drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales. • Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal y drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos). FASCIAS Y MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Importancia clínica de las fascias y de los espacios fasciales de la pared abdominal La liposucción es una intervención quirúrgica para eliminar la grasa subcutánea no deseada utilizando un tubo de succión que se inserta percutáneamente y una elevada presión de vacío. Los tubos se insertan subdérmicamente mediante pequeñas incisiones en la piel. Cuando cierran las incisiones cutáneas abdominales inferiores al ombligo, los cirujanos incluyen en la sutura la capa membranosa del tejido subcutáneo, debido a su resistencia. Entre esta capa y la fascia profunda que cubre los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen, existe un espacio virtual donde puede acumularse líquido. Protrusión del abdomen

Normal en los lactantes y niños pequeños, ya que su tubo digestivo contiene una cantidad considerable de gas, sus cavidades abdominales anterolaterales están agrandándose y sus músculos se están fortaleciendo. El hígado relativamente grande de los lactantes y niños pequeños también explica parte del abultamiento. Las seis causas habituales de protrusión del abdomen son: alimentos, líquido, grasa, heces, flato y feto. La eversión del ombligo puede ser un signo de aumento de la presión intraabdominal, que normalmente se debe a ascitis.

Hernias abdominales La pared anterolateral del abdomen puede ser un lugar de presentación de hernias abdominales. La mayoría de las hernias se produce en las regiones inguinal, umbilical y epigástrica. Las hernias umbilicales son frecuentes en los recién nacidos, debido a que la pared anterolateral del abdomen es relativamente débil en el anillo umbilical, especialmente en los lactantes con bajo peso al nacer. Las hernias umbilicales adquiridas se presentan generalmente en mujeres y en personas obesas. Se produce una protrusión de grasa extraperitoneal, de peritoneo, o de ambos, en el saco herniario. Las líneas a lo largo de las cuales se entrelazan las fibras de las aponeurosis abdominales son también potenciales lugares de herniación. A veces hay hendiduras donde tiene lugar el intercambio de fibras, por ejemplo, en la línea media o en la transición entre la aponeurosis y la vaina de los rectos. Estos espacios pueden ser congénitos, deberse al estrés de la obesidad o del envejecimiento, o ser consecuencia de heridas quirúrgicas o traumáticas. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Palpación de la pared anterolateral Es importante que cuando se palpe el abdomen las manos estén calientes, porque las manos frías hacen que se tensen los músculos abdominales anterolaterales, produciendo espasmos musculares involuntarios, lo que se conoce como defensa. Los espasmos musculares involuntarios intentan proteger a las vísceras de la presión, que es dolorosa cuando existe una infección abdominal. La inervación compartida de la piel y de las paredes musculares explica por qué se producen estos espasmos. La palpación de las vísceras abdominales se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, con las caderas y rodillas semi-flexionadas, para permitir una relajación adecuada de la pared anterolateral del abdomen. En caso contrario, la fascia profunda del muslo tira de la capa membranosa del tejido abdominal subcutáneo, tensando la pared abdominal.

Reflejos abdominales superficiales La pared abdominal es la única protección con que cuenta la mayoría de los órganos abdominales. Por ello, la pared reaccionará cuando un órgano esté enfermo o lesionado. El reflejo abdominal superficial se provoca colocando al sujeto en decúbito supino y con los músculos relajados, y frotando la piel rápida y horizontalmente, de lateral a medial, hacia el ombligo. Normalmente puede percibirse la contracción de los músculos abdominales; en las personas obesas es posible que no se observe este reflejo. De forma parecida, una herida en la piel del abdomen provoca la rápida contracción refleja de los músculos abdominales.

Lesiones de los nervios de la pared anterolateral Los nervios espinales torácicos inferiores (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) alcanzan la musculatura abdominal separadamente para proporcionar la inervación multisegmentaria de los músculos del abdomen. De este modo se distribuyen por la pared anterolateral del abdomen, donde tienen unos recorridos oblicuos, pero principalmente horizontales. Pueden lesionarse por incisiones quirúrgicas o traumatismos, a cualquier nivel de la pared anterolateral del abdomen. Las lesiones de estos nervios pueden provocar debilidad muscular. En la región inguinal, dicha debilidad puede predisponer al sujeto a sufrir hernias inguinales. Incisiones quirúrgicas en el abdomen Siguen las líneas de mínima tensión (líneas de Langer) de la piel (v. en Introducción los comentarios sobre estas líneas.) Se elige la incisión que permite una exposición adecuada y, secundariamente, el mejor efecto estético posible. El lugar de la incisión depende también del tipo de operación, de la localización del órgano u órganos a los que pretende llegar el cirujano, y de los límites óseos o cartilaginosos, al tiempo que se evitan los nervios (especialmente los motores), se mantiene el aporte de sangre y se reducen al mínimo las lesiones de los músculos y fascias de la pared abdominal, y se procura asimismo que la cicatrización sea favorable. Por lo tanto, antes de efectuar una incisión, el cirujano tiene en cuenta la dirección de las fibras musculares y la localización de aponeurosis y nervios. INCISIONES LONGITUDINALES Las incisiones longitudinales, como las incisiones mediana y paramedial, son de elección para las intervenciones exploradoras, ya que ofrecen una buena exposición de las vísceras abdominales y un buen acceso a ellas, y pueden ampliarse según se necesite, con mínimas complicaciones.

INCISIONES OBLICUAS Y TRANSVERSAS La dirección de las incisiones oblicuas y transversas se relaciona con la orientación de las fibras musculares, los tejidos duros vecinos (arco costal o cresta ilíaca o púbica) y la minimización del posible daño nervioso. Las incisiones transversas a través de la lámina anterior de la vaina de los rectos y el recto del abdomen proporcionan un buen acceso y producen el menor daño posible a la inervación del recto del abdomen. Este músculo puede dividirse transversalmente sin provocar daños graves, ya que al volver a unir los segmentos se forma una nueva franja transversa. No se realizan incisiones transversas a través de las intersecciones tendinosas, ya que los nervios cutáneos y las ramas de los vasos epigástricos superiores atraviesan estas regiones fibrosas del músculo. Las incisiones transversas pueden ampliarse lateralmente según se necesite, para aumentar la exposición, pero no se utilizan en intervenciones exploradoras, ya que su ampliación superior e inferior es difícil. INCISIONES DE ALTO RIESGO Las incisiones de alto riesgo son la pararrectal y la inguinal. *Las incisiones pararrectales a lo largo del borde lateral de la vaina del recto son indeseables debido a que pueden seccionar la inervación del recto del abdomen. *Las incisiones inguinales para reparar hernias pueden lesionar el nervio ilioinguinal. EVENTRACIÓN O HERNIA QUIRÚRGICA Es algo así como una protrusión del omento o de un órgano a través de una incisión o cicatriz quirúrgica. Si las capas musculares y aponeuróticas del abdomen no cicatrizan adecuadamente, puede producirse una hernia a través de este defecto. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (ENDOSCÓPICA) Muchos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos (p. ej., la extirpación de la vesícula biliar) se realizan hoy en día con la ayuda de un endoscopio; en lugar de las incisiones convencionales, más amplias, se hacen pequeñas perforaciones en la pared abdominal que permiten la entrada de instrumentos que se manipulan a distancia. Por consiguiente, se minimiza la posibilidad de lesión nerviosa, hernia quirúrgica y contaminación a través de la herida abierta, así como el tiempo necesario para la cicatrización. Inversión del flujo venoso y vías colaterales de las venas abdominales superficiales

Cuando se obstruye el flujo en la vena cava superior o inferior, las anastomosis entre las tributarias de estas venas sistémicas, como la vena toracoepigástrica, pueden proporcionar vías colaterales para sortear la obstrucción, permitiendo así que la sangre regrese al corazón.

Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen Está cubierta por la fascia transversal, una cantidad variable de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal. Parte infraumbilical presenta cinco pliegues umbilicales peritoneales que se dirigen hacia el ombligo:

• El pliegue umbilical medio se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo y cubre el ligamento umbilical medio, un resto fibroso del uraco que unía el vértice de la vejiga fetal al ombligo. • Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio, que cubren los ligamentos umbilicales mediales, formados por las porciones obliteradas de las arterias umbilicales. • Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales mediales, que cubren los vasos epigástricos inferiores y, por tanto, sangran si se seccionan. Las fosas poco profundas situadas entre los pliegues umbilicales son: *Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales, formadas cuando el peritoneo se refleja desde la pared anterior del abdomen sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la vejiga.

*Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales mediales y laterales, suelen denominarse triángulos inguinales (triángulos de Hesselbach), y es donde pueden producirse hernias inguinales directas, menos habituales. • Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales, incluyen los anillos inguinales profundos y en ellas puede producirse el tipo más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia inguinal indirecta. La porción supraumbilical de la superficie interna de la pared abdominal anterior presenta una reflexión peritoneal orientada sagitalmente, el ligamento falciforme, que se extiende entre la pared abdominal anterior y el hígado. Circunda el ligamento redondo del hígado y las venas paraumbilicales en su borde inferior libre. El ligamento redondo es un resto fibroso de la vena umbilical, que iba desde el ombligo al hígado durante la vida embrionaria. Región inguinal La región inguinal, o ingle, se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis. Es una zona de importancia anatómica y clínica: Anatómicamente, porque hay estructuras que entran y salen de la cavidad abdominal, y desde un punto de vista clínico porque las vías de entrada y salida son zonas de posible herniación. Aunque los testículos se localizan en el periné después del nacimiento, la gónada masculina se forma originalmente en el abdomen. La anatomía masculina se aborda con más detalle en esta sección.

LIGAMENTO INGUINAL Y TRACTO ILIOPÚBICO El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que se extienden desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis, constituyen un retináculo bilaminar anterior (flexor) de la articulación coxal. El retináculo se extiende sobre el espacio subinguinal, a

través del cual pasan los flexores de la cadera y las estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro inferior. El ligamento inguinal es una densa banda que forma la parte más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo. Aunque la mayoría de las fibras del extremo medial del ligamento inguinal se insertan en el tubérculo del pubis, algunas tienen otros recorridos. • Algunas de las fibras más profundas pasan posteriormente y se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper). • Algunas de las fibras más superiores se abren hacia arriba, sobrepasando el tubérculo del pubis y cruzando la línea alba para mezclarse con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen contralateral. Estas fibras forman el ligamento inguinal reflejo. El tracto iliopúbico es el borde inferior engrosado de la fascia transversal y se presenta como una banda fibrosa que discurre paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal, se observa en el lugar del ligamento inguinal cuando se inspecciona la región inguinal desde su cara interna (posterior), como ocurre durante una laparoscopia. Refuerza la pared posterior y el suelo del conducto inguinal cuando cruza por encima de las estructuras que atraviesan el espacio subinguinal. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico se extienden sobre una zona congénitamente débil de la pared abdominal, en la región inguinal o ingle, denominada orificio miopectíneo. CONDUCTO INGUINAL La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. En los adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen. Las principales estructuras que ocupan el conducto inguinal son el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. El conducto inguinal también contiene, en ambos sexos, vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio ilioinguinal. El conducto inguinal está abierto en ambos extremos: • El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto inguinal. • El anillo inguinal superficial (externo) es la salida por donde el cordón espermático en el hombre, ligamento redondo del útero en la mujer.

Las partes de la aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, que forman sus bordes, son los pilares. El pilar lateral se inserta en el tubérculo del pubis y el pilar medial en la cresta del pubis. Entre sus dos aberturas (anillos), el conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), así como un techo y un suelo: • Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto; la porción lateral está reforzada por fibras del oblicuo interno del abdomen. • Pared posterior: formada por la fascia transversal; la porción medial está reforzada por inserciones púbicas de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen que a menudo se fusionan, en grado variable, en un tendón común, la hoz inguinal (tendón conjunto), y por el ligamento inguinal reflejo. • Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen. • Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico, centralmente por el surco del ligamento inguinal replegado, y medialmente por el ligamento lacunar.

Desarrollo del conducto inguinal. Los testículos se desarrollan en el tejido conectivo extraperitoneal de la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen. El gubernáculo masculino es un tracto fibroso que conecta el testículo primitivo con la pared anterolateral del abdomen en el punto donde se localizará el anillo profundo del conducto inguinal. Un divertículo peritoneal, el proceso vaginal, atraviesa el conducto inguinal en desarrollo, transportando láminas musculares y fasciales de la pared anterolateral del abdomen al entrar en el escroto primitivo. Aproximadamente 4 semanas después, el testículo entra en el escroto. A medida que el testículo, su conducto (el conducto deferente) y sus vasos y nervios se desplazan, se rodean de extensiones musculofasciales de la pared anterolateral del abdomen, lo que explica la presencia de sus derivados en el escroto adulto: las fascias espermáticas interna y externa, y el músculo cremáster. Normalmente, el tallo del proceso vaginal degenera; sin embargo, su porción sacular distal forma la túnica vaginal, la vaina serosa del testículo y el epidídimo. Los ovarios también se desarrollan en la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen y se desplazan hasta la pared lateral de la pelvis. El proceso vaginal del peritoneo atraviesa la fascia transversal a nivel del anillo inguinal profundo, formando el conducto inguinal como en el varón, y protruye en el labio mayor en desarrollo. El gubernáculo femenino, un cordón fibroso que conecta el ovario y el útero primitivo con el labio mayor en desarrollo, está representado en la vida posnatal por el ligamento propio del ovario, entre el ovario y el útero, y el ligamento redondo del útero, entre el útero y el labio mayor. Debido a las inserciones de los ligamentos propios de los ovarios al útero, los ovarios no se desplazan hasta la región inguinal; no obstante, el ligamento redondo pasa a través del conducto inguinal y se fija al tejido subcutáneo del labio mayor. Excepto en su porción más inferior, que se convierte en un saco seroso que envuelve al testículo, la túnica vaginal, el proceso vaginal se oblitera hacia el 6.o mes de desarrollo fetal. El conducto inguinal femenino es más estrecho que el del varón, y el de los lactantes de ambos sexos es más corto y mucho menos oblicuo que el de los adultos. En los lactantes, los anillos inguinales superficiales se sitúan casi directamente anteriores a los anillos inguinales profundos.

Conducto inguinal y aumento de la presión intraabdominal. En el adulto, los anillos inguinales profundo y superficial no se superponen debido a la trayectoria oblicua del conducto inguinal. En consecuencia, el aumento de la presión intraabdominal presiona la pared posterior del conducto contra la pared anterior, con lo que disminuye la posibilidad de herniación hasta que las presiones superan el efecto de resistencia de este mecanismo. La contracción simultánea del oblicuo externo del abdomen también aproxima la pared anterior del conducto a la pared posterior, y aumenta la tensión en los pilares lateral y medial, que resisten la dilatación del anillo inguinal superficial. La contracción de los músculos que forman

la parte lateral de los arcos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen hace que el techo del conducto descienda, con el consiguiente estrechamiento del conducto.

Cordón espermático, escroto y testículos CORDÓN ESPERMÁTICO El cordón espermático contiene estructuras que se dirigen hacia el testículo y que provienen de él, y suspende el testículo en el escroto. Empieza en el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, pasa a través del conducto inguinal, sale al nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto, en el borde posterior del testículo. El cordón espermático está rodeado por cubiertas fasciales derivadas de la pared anterolateral del abdomen durante el desarrollo prenatal. Las cubiertas del cordón espermático son: • La fascia espermática interna: derivada de la fascia transversal. • La fascia cremastérica: procedente de la fascia de las caras superficial y profunda del músculo oblicuo interno del abdomen. • La fascia espermática externa: derivada de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y su fascia de revestimiento. La fascia cremastérica contiene haces del músculo cremáster, el cual está formado por los fascículos más inferiores del músculo oblicuo interno del abdomen que surgen del ligamento inguinal. El músculo cremáster eleva el testículo de manera refleja dentro del escroto, en particular en respuesta al frío. En un ambiente cálido, como en un baño caliente, el cremáster se relaja y el testículo desciende profundamente dentro del escroto. El cremáster actúa en conjunción con el músculo dartos, un músculo liso del tejido subcutáneo carente de grasa del escroto (túnica dartos), que se inserta en la piel. El dartos ayuda a la elevación testicular al producir la contracción de la piel del escroto en respuesta a esos mismos estímulos. Los componentes del cordón espermático son: • El conducto deferente, un tubo muscular con una longitud de aproximadamente 45 cm que conduce a los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador. • La arteria testicular, que se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo. • La arteria del conducto deferente, que se origina en la arteria vesical inferior.

• La arteria cremastérica, que se origina en la arteria epigástrica inferior. • El plexo venoso pampiniforme, una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda. • Fibras nerviosas simpáticas situadas sobre las arterias, y fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas que discurren sobre el conducto deferente. • El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva el músculo cremáster. • Vasos linfáticos que drenan el testículo y las estructuras íntimamente relacionadas hacia los nódulos linfáticos lumbares. • El vestigio del proceso vaginal, que puede observarse como un tracto fibroso en la porción anterior del cordón espermático que se extiende entre el peritoneo abdominal y la túnica vaginal; puede no detectarse.

ESCROTO

El escroto es un saco cutáneo formado por dos capas: piel muy pigmentada y la túnica dartos.

El músculo dartos se fija a la piel y contrae el escroto y hace que se arrugue cuando hace frío, lo que engruesa la capa tegumentaria, reduce la superficie escrotal y ayuda al cremáster a mantener los testículos más cerca del cuerpo, y todo ello disminuye la pérdida de calor. El escroto está dividido internamente en dos compartimentos, derecho e izquierdo, por una continuación de la túnica dartos, el tabique escrotal. La túnica dartos superficial carece de grasa y se continúa anteriormente con la capa membranosa de tejido subcutáneo del abdomen y posteriormente con la capa membranosa de tejido subcutáneo del periné. El escroto se desarrolla a partir de las prominencias labioescrotales, dos evaginaciones de la pared abdominal que se fusionan para formar una bolsa cutánea colgante.

La irrigación arterial del escroto  Las ramas escrotales posteriores de la arteria perineal, una rama de la arteria pudenda interna.  Las ramas escrotales anteriores de la arteria pudenda externa profundan, una rama de la arteria femoral.  La arteria cremastérica, una rama de la arteria epigástrica inferior. Los vasos linfáticos del escroto 

Drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales.

Los nervios del escroto incluyen ramos del plexo lumbar para la cara anterior y ramos del plexo sacro para las caras posterior e inferior:  El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva la cara anterolateral.  Los nervios escrotales anteriores, ramos del nervio ilioinguinal, que inervan la cara anterior.  Los nervios escrotales posteriores, ramos del ramo perineal del nervio pudendo que inervan la cara posterior.  Los ramos perineales del nervio cutáneo femoral posterior, que inervan la cara posteroinferior.

TESTÍCULOS

Los testículos son las gónadas masculinas: glándulas reproductoras ovoides pares, que producen espermatozoides y hormonas, principalmente testosterona, están suspendidos en el escroto por los cordones espermáticos. La túnica vaginal es un saco peritoneal cerrado que rodea parcialmente al testículo. La capa visceral de la túnica vaginal está íntimamente unida al testículo, al epidídimo y a la porción inferior del conducto deferente. Entre el cuerpo del epidídimo y la cara posterolateral de los testículos se encuentra el seno del epidídimo, un receso en forma de hendidura de la túnica vaginal. La capa parietal de la túnica vaginal se extiende superiormente, a una corta distancia, por la porción distal del cordón espermático. Una pequeña cantidad de líquido en la cavidad de la túnica vaginal separa las capas visceral y parietal, y permite que el testículo se mueva libremente en el escroto. Los testículos tienen una superficie externa fibrosa resistente, la túnica albugínea, que se engrosa y forma una cresta en su cara posterior interna, el mediastino testicular. Desde esta cresta interna parten septos fibrosos que se extienden hacia dentro entre lobulillos de túbulos seminíferos, minúsculos pero largos y muy enrollados, donde se producen los espermatozoides. Los túbulos seminíferos se unen mediante túbulos seminíferos rectos a la red testicular, una red de conductos en el mediastino del testículo.

Las arterias testiculares

 Se originan en la cara anterolateral de la aorta abdominal. La arteria testicular, o una de sus ramas, se anastomosa con la arteria del conducto deferente. Las venas del testículo y el epidídimo  Forman el plexo venoso pampiniforme, una red de entre 8 y 12 venas que se sitúan anteriores al conducto deferente y rodean la arteria testicular en el cordón espermático.  El plexo pampiniforme forma parte del sistema termorregulador del testículo.  Las venas del plexo pampiniforme confluyen superiormente, formando la vena testicular derecha, que desemboca en la vena cava inferior y la vena testicular izquierda, que drena en la vena renal izquierda. El drenaje linfático del testículo  Acompaña a la arteria y la vena testiculares hasta los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos y los nódulos linfáticos pre aórticas.  Los nervios autónomos del testículo proceden del plexo nervioso testicular situado sobre la arteria testicular, que contiene fibras parasimpáticas vágales, aferentes viscerales y simpáticas del segmento T10-T11 de la médula espinal.

EPIDÍDIMO

El epidídimo es una estructura alargada, situada en la cara posterior del testículo Los conductillos eferentes del testículo transportan, desde la red testicular hacia el epidídimo, los espermatozoides recién formados. El epidídimo está formado por sinuosidades diminutas del conducto del epidídimo, tan compactadas que tienen un aspecto macizo El conducto se va volviendo progresivamente más pequeño. En la cola del epidídimo empieza el conducto deferente, como una prolongación del conducto del epidídimo. El epidídimo está formado por:  Cabeza: la porción superior ensanchada, compuesta por lobulillos formados por los extremos enrollados de 12 a 14 conductillos eferentes.  Cuerpo: el conducto sinuoso del epidídimo.  Cola: se continúa con el conducto deferente, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador para su expulsión a través de la uretra durante la eyaculación

Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen El ombligo es un rasgo evidente de la pared anterolateral del abdomen y es el punto de referencia del plano transumbilical, se encuentra típicamente al nivel del disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4, su posición varía con la cantidad de grasa del tejido subcutáneo, indica el nivel del dermatoma T10. La fosa epigástrica es una ligera depresión de la región epigástrica, justo inferior al proceso xifoides. Los cartílagos costales 7 - 10 se unen a cada lado de la fosa epigástrica; sus bordes mediales forman el arco costal este divide entre las porciones torácica y abdominal de la pared corporal. Los músculos rectos del abdomen pueden palparse y observarse cuando se solicita a una persona acostada que levante la cabeza y los hombros contra resistencia. La localización de la línea alba es visible en individuos delgados gracias al surco vertical de la piel que hay sobre ese rafe. Normalmente el surco es visible debido a que por encima del ombligo la línea alba tiene aproximadamente 1 cm de anchura entre las dos partes del recto del abdomen. Por debajo del ombligo, la línea alba no está señalada por un surco. En el extremo inferior de la línea alba pueden notarse los bordes superiores de los huesos púbicos y la articulación cartilaginosa que los une. El pliegue inguinal es un surco oblicuo poco profundo que se encuentra por encima del ligamento inguinal en su recorrido entre la EIAS y el tubérculo del pubis. La cresta ilíaca ósea, a nivel de la vértebra L4, es fácilmente palpable mientras discurre posteriormente desde la EIAS. La cresta del pubis, los pliegues inguinales y las crestas ilíacas definen el límite inferior de la pared abdominal anterior, separándola centralmente del periné y lateralmente de los miembros inferiores. Las líneas semilunares son unas marcas lineales de la piel, ligeramente curvas, que se extienden desde el arco costal inferior, cerca de los novenos cartílagos costales hasta los tubérculos púbicos. Los vientres entrelazados de los músculos serrato anterior y oblicuo interno también son visibles. La localización del ligamento inguinal está indicada por el surco inguinal, un surco de la piel paralelo y justo inferior al ligamento inguinal. El

surco inguinal marca la división entre la pared anterolateral del abdomen y el muslo.

CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Y REGIÓN INGUINAL

 Falta de descenso testicular (criptorquidia)

Los testículos no descienden en un 3 % de los nacidos a término y en el 30 % de los prematuros y cerca del 95 % de los casos de falta de descenso testicular son unilaterales. Cuando un testículo no ha descendido o no es retraíble el trastorno se conoce como criptorquidia. El testículo no descendido suele localizarse en algún punto del recorrido de descenso prenatal normal, habitualmente en el conducto inguinal

 Hernia supravesical externa La hernia supravesical externa sale de la cavidad peritoneal a través de la fosa supravesical. La hernia tiene una localización medial a la de una hernia inguinal directa

 Permeabilidad posnatal de la vena umbilical Antes del nacimiento, la vena umbilical transporta sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta al feto. Aunque normalmente se habla de que la vena umbilical ocluida forma el ligamento redondo del hígado, esta vena es permeable cierto tiempo tras el nacimiento.

 Metástasis del cáncer de útero en los labios mayores Tienen lugar casi siempre a lo largo de las vías linfáticas que discurren paralelas al drenaje venoso del órgano en que asienta el tumor primario. Esto también es cierto para el útero, cuyas venas y vasos linfáticos drenan mayoritariamente a través de vías profundas. Pero, algunos vasos linfáticos siguen el curso del ligamento redondo por el conducto inguinal. Por tanto, aunque no es lo habitual, las células cancerosas uterinas metastásicas pueden diseminarse desde el útero al labio mayor y desde allí a los nódulos linfáticos superficiales, que reciben linfa desde la piel del periné.

CORDÓN ESPERMÁTICO, ESCROTO Y TESTÍCULO  Hernias inguinales Una hernia inguinal es una protrusión del peritoneo parietal y de vísceras, como el intestino delgado, a través de un orificio normal o anormal de la cavidad de la cual forman parte. Hay dos categorías principales de hernia inguinal: las hernias inguinales indirectas y directas. La porción peritoneal del saco herniario de una hernia inguinal indirecta está formada por el proceso vaginal persistente. Cuando persiste el tallo completo del proceso vaginal, la hernia se extiende en el escroto superiormente a los testículos, formando una hernia inguinal indirecta. Sin embargo, como los dos tipos de hernias inguinales salen por el anillo inguinal superficial, la palpación de una presión en esa localización no permite diferenciar entre ambos tipos. Si se coloca la cara palmar del dedo contra la pared anterior del abdomen, puede percibirse el anillo inguinal profundo como una depresión cutánea superior al ligamento inguinal, 2-4 cm superolateral al tubérculo del pubis. Cuando el paciente tose, la detección de una presión contra el dedo con que se explora y una masa en la zona del anillo profundo sugiere una hernia indirecta. La palpación de una hernia inguinal directa se realiza colocando el dedo índice, el medio, o ambos, sobre el trígono inguinal y pidiendo a la persona que tosa o contraiga el abdomen. Si existe una hernia, se nota una presión contra la yema del dedo. El dedo también puede colocarse en el anillo inguinal superficial; si hay una hernia directa, se nota una presión súbita medial al dedo cuando el sujeto tose o comprime el abdomen.

REFLEJO CREMASTÉRICO  

Provocado por un ligero toque o al frotar la zona superior y medial del muslo. Como respuesta tenemos una contracción inmediata del músculo cremaster, consiste en una rápida elevación del testículo del mismo lado.

QUISTES Y HERNIAS DEL CONDUCTO DE NUCK  

En los hombres es 20 veces más frecuentes que en las mujeres. En las mujeres se forma una pequeña bolsa peritoneal “Conducto de Nuck” en el conducto inguinal., en ciertos casos se extiende hasta el labio mayor.

HIDROCELE DEL CORDÓN ESPERMÁTICO DEL TESTÍCULO    

Hidrocele: Presencia del exceso de líquido seroso en un proceso vaginal. Hidrocele Testicular: Limitado al escroto, distiende en la túnica vaginal. Hidrocele del cordón: Limitado hacia el cordón, distiende en la porción persistente del tallo del proceso vaginal. Detecta por transiluminación.

HEMATOCELE TESTICULAR  

Es la acumulación de sangre en la túnica vaginal por la ruptura de ramas de la arteria testicular, esto se produce por traumatismos. Traumatismos provocan hematomas.

TORCIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO   

Obstruye el drenaje venoso y produce edemas, hemorragias y obstrucción de arterias. Se necesita intervención quirúrgica urgente porque puede provocar necrosis. Tiene lugar por encima del polo superior del testículo.

ANESTESIA DEL ESCROTO   

Cara anteroateral del escroto está inervada por el plexo lumbar Cara posteroinferior del escroto está inervada por el plexo sacro. Para la anestesia en la cara anterolateral del escroto se inyecta el agente anestésico superiormente para anetesiar su posteroinferior.

ESPERMATOCELE Y QUISTE EPIDIDIMARIO  

Espermatocele es un quiste de retención en el epidídimo, cerca de su cabeza., Contiene líquido lechoso. Quiste Epididimario es la acumulación de líquido en cualquier parte del epidídimo.

VESTIGIOS DE CONDUCTOS GENITALES EMBRIONARIOS  

Apéndice testicular: Remanente vesicular del extremo craneal del conducto paramesonéfrico, formará la mitad del útero de las mujeres. Fijado al polo superior testículo. Apéndice Epididimario:

 

Remanente vesicular del extremo craneal del conducto mesonéfrico, formará parte del conducto deferente. Fijado cabeza epidídimo.

VARICOCELE  

Plexo venoso pampiniforme puede volverse varicoso y tortuoso produciendo varicocele. Pueden deberse a defectos en las válvulas de vena testicular, pero problemas en riñón o vena renal también pueden distender las venas pampiniformes.

CÁNCER TESTICULAR Y ESCROTAL Cáncer de testículo 

Metastatiza hacia los nódulos linfáticos lumbares retroperitoneales, inferiores a las venas renales.

Cáncer de escroto 

Metastatiza hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales, encuentran en el tejido subcutáneo.