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UCN, Escuela de Medicina Ayudantía de Anatomía

Ayudante: Cristian Rodríguez C.

ABDOMEN El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. El techo del abdomen es el diafragma; el abdomen se extiende hasta aproximadamente el 5º espacio intercostal anterior, por lo tanto, parte de sus vísceras están protegidas por la caja torácica (porciones del hígado, estómago y bazo). El abdomen no posee suelo, pues se continúa de inmediato con la cavidad pelviana, su límite inferior es el estrecho superior de la pelvis. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN •

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De superficial a profundo: piel tejido subcutáneo (fascia superficial) fascia profunda músculos fascia transversalis grasa extraperitoneal peritoneo parietal Limites: superior (reborde costal derecho e izquierdo), inferior (a ambos lados por una línea que une las espinas iliacas anterosuperiores con la sínfisis del pubis). Características Superficiales: - Ombligo, normalmente a la altura del disco intervertebral L3-L4 (mitad entre reborde costal y sínfisis del pubis). - Línea Alba, banda fibrosa en el plano medio que une apéndices xifoides con sínfisis del pubis. - Línea Semilunar (desde IX cartílago costal al tubérculo del pubis), marca el límite lateral del músculo recto abdominal. - Ligamento Inguinal, une espina iliaca anterosuperior con tubérculo del pubis, separa abdomen de muslo. - Sínfisis del Pubis, dureza en extremo inferior de línea alba. Cresta del pubis se palpa lateral a sínfisis, y en su extremo se encuentra el tubérculo del pubis. - Pelvis, se palpa espina iliaca anterosuperior y cresta iliaca con su tubérculo iliaco. Planos: - Subcostal: Reborde costal (borde inferior de X cartílago costal), altura L3. - Transtubercular: Línea que une tubérculos iliacos, altura L5. - Línea Medioclavicular: Punto medio de clavícula con centro de ligamento inguinal. * Plano Transpilórico: Mitad entre sincondrosis xifoesternal y ombligo, altura L1; relación con píloro, cuello páncreas, hilios

renales y IX cartílago costal. * Plano Transumbilical: Atraviesa horizontalmente el ombligo, junto con línea media forma los 4 cuadrantes del abdomen.  Entre los planos subcostal, transtubercular y líneas medioclaviculares se distinguen 9 regiones del abdomen (hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo; flanco derecho, región umbilical, flanco izquierdo; región inguinal derecha, hipogastrio y región inguinal izquierda). Fascias Fascia Superficial: - Mayor parte de pared se extiende como 1 sola capa con cantidad variable de tejido adiposo. - Inmediatamente superior a ligamento inguinal se divide en 2 túnicas: túnica adiposa superficial (Camper) y túnica membranosa (Scarpa). - Vasos y nervios superficiales se sitúan entre las 2 túnicas. - Túnica de Camper se une se continúa con fascia superficial de muslo. - Túnica de Scarpa se une con fascia profunda del abdomen, fascia lata del muslo, y con fascia superficial del perineo (fascia de colles). Fascia Profunda: Firmemente adherida a músculos superficiales. Músculos • Oblicuo Externo: - Origen: Cara Externa de V-XII costillas. - Inserción: Línea Alba, tubérculo del pubis, mitad anterior de cresta iliaca. - Caudal, la aponeurosis se repliega y forma el ligamento inguinal. - Inervación: 6 últimos nervios torácicos y nv. Subcostal (ramo ventral T12) - Acción: comprime y refuerza vísceras músculo espiratorio accesorio flexiona y rota el tronco (contralateral). - Se continúa con músculos serrato anterior e intercostal externo. - Sus fibras van en sentido inferoanterior medial. • Oblicuo Interno: - Origen: Fascia Toracolumbar, 2/3 anterior de cresta iliaca y mitad lateral de ligamento inguinal. - Inserción: Bordes inferiores de X-XII costillas, línea alba y pubis a través de tendón conjunto. - Forma de abanico, sentido superoanterior, perpendicular al oblicuo externo. - Se continúa con intercostal interno. - Junto a aponeurosis del músculo transverso forman el tendón conjunto. - Inervación: últimos 6 nervios torácicos y nv. Iliohipogástrico e Ilioinguinal (L1) - Acción: comprime y refuerza vísceras flexiona y rota el tronco (ipsilateral) músculo espiratorio accesorio.

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• Transverso del Abdomen: - Origen: Cara interna VII-XII cartílagos costales, fascia toracolumbar, cresta iliaca, 1/3 lateral de ligamento inguinal. - Inserción: Línea alba con aponeurosis del oblicuo interno y cresta del pubis a través de tendón conjunto. - Dirección más o menos horizontal, y en extremo inferior paralela a oblicuo interno. - Inervación: ídem. a oblicuo interno. - Acción: comprime y refuerza vísceras músculo espiratorio accesorio  Plano Neurovascular: Entre músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Contiene nervios musculares y cutáneos y diversas arterias. • Recto del Abdomen: - 2 bandas separadas por línea alba y unidos caudalmente. - Vaina anterior insertada en 3 o 4 intersecciones tendinosas. - Origen: Sínfisis del pubis, cresta del pubis. - Inserción: apéndice xifoides y cartílagos costales V-VII (cara externa). - Inervación: 6 últimos nervios torácicos. - Acción: flexión del tronco comprime vísceras deprime costillas estabiliza la pelvis.  Vaina del Recto y Línea Alba: - Compartimiento robusto que envuelve al recto abdominal, se forma por fusión de y separación de las aponeurosis de los músculos abdominales planos. - Lateral, aponeurosis del oblicuo interno se divide en anterior y posterior. - Vaina Anterior, rama anterior aponeurosis oblicuo int. + aponeurosis del oblicuo ext. - Vaina Posterior, rama posterior aponeurosis oblicuo int. + aponeurosis transverso. - En la línea media fibras se entremezclan y forman línea alba. - 4ª porción inferior de la vaina es distinta porque aponeurosis del oblicuo interno no se divide y las 3 aponeurosis forman la vaina anterior. Se forma la Línea Arqueada (término de vaina posterior del recto). - Porción inferior del recto descansa sobre fascia transversalis. - Por interior de vaina pasan vasos epigástricos superiores e inferiores (anastomosis), porciones terminales de últimos nervios y vasos torácicos y subcostales. • Músculo Piramidal: - Pequeño situado en cara anteroinferior del recto del abdomen (80 % de las personas). - Se inserta en pubis y ligamento - Tensa línea alba. Fascia Transversalis

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- Por posterolateral se une con lámina anterior de fascia toracolumbar. - Es homónima al lugar donde cubre. - Pasa por conducto inguinal y forma la fascia espermática interna (parte de túnica de cordón espermático). - Se separa de peritoneo parietal por cantidad variable de tejido adiposo extraperitoneal. Nervios de la Pared Anterolateral - Pared anterior superior al ombligo inervada por nervios torácicos (prolongación de intercostales) T7-T9. - Pared anterior rodeando al ombligo inervada por nervio T10. - Pared anterior inferior al ombligo inervada por nv T11, subcostal (T12) e Iliohipogástrico & Ilioinguinal (L1). - Nervios discurren entre músculos transverso y oblicuo interno en el plano neurovascular junto con vasos intercostales inferiores, subcostales, lumbares y circunflejos iliacos profundos (rama de vasos iliacos externos). Irrigación Arterial de Pared Anterolateral - Arterias provenientes de arterias intercostales posteriores (X-XI espacios intercostales).y arterias provenientes de arteria subcostal se anastomosan con epigástrica superior (rama de torácica interna) y lumbares superiores. - Arteria Epigástrica Inferior (rama de la iliaca externa) se anastomosa con epigástrica superior (en profundidad de vaina del recto). - Arteria Circunfleja Iliaca Profunda (rama de la iliaca externa) se anastomosa con arterias intercostal inferior, subcostal y lumbar. - Arteria Epigástrica Superficial (rama de la femoral) y circunfleja iliaca superficial (rama de la femoral) irrigan superficie anterolateral. Drenaje Venoso - Vena epigástrica superficial y circunfleja iliaca superficial drenan en vena safena mayor o en la femoral. - Vena epigástrica superficial se anastomosa con vena torácica lateral (toracoepigástrica). - Venas epigástricas inferiores y circunflejas iliacas profundas tributarias de la vena iliaca externa. Drenaje Linfático - Vasos linfáticos que acompañan a vasos arteriales profundos drenan a los linfonodos lumbares (aórticos) y linfonodos iliacos externos. - Vasos linfáticos superficiales supraumbilicales drenan en linfonodos axilares y paraesternales, los infraumbilicales drenan en los linfonodos inguinales externos. Pliegues Peritoneales -

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Elevación de peritoneo parietal en cara interna de pared abdominal, que suele tener un borde libre.

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Producido por resto de vaso sanguíneos fetales o por ligamentos que amoldan peritoneo 1 pliegue superior al ombligo: ligamento falciforme, pliegue en la línea media que sube hasta llegar al hígado y diafragma; en borde libre contiene el ligamento redondo (vestigio de la vena umbilical). 5 pliegues inferiores al ombligo: 2 umbilicales laterales (cubre a las arterias epigástricas inferiores), 2 umbilicales mediales (cubre a ligamentos umbilicales mediales o vestigios de las arterias umbilicales) y 1 umbilical mediano (cubre al ligamento umbilical mediano o vestigio del uraco, que une vejiga fetal con ombligo)

REGIÓN INGUINAL Lugar de suma importancia, debido a que constituye una zona de debilidad de la pared anterior del abdomen, sobretodo en el varón, debido a la penetración prenatal del testículo y del cordón espermático. Lugar de asiento de las hernias inguinales en ambos sexos. Conducto Inguinal - Túnel oblicuo de 4 cm. de longitud. - Trayecto inferomedial, superior y paralelo a mitad medial de ligamento inguinal. - 2 paredes (anterior y posterior). Techo (pared superior) y Suelo (pared inferior). - 2 orificios (anillo inguinal superficial y profundo). • Pared Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo y reforzada lateralmente por fibras del oblicuo interno. • Pared Posterior: Fascia Transversalis y reforzada medialmente por tendón conjunto. • Suelo: Ligamento Inguinal y su continuación horizontal, el Ligamento Lacunar. • Techo: Fibras en arco del oblicuo interno y transverso. - Anillo inguinal profundo lateral a arteria epigástrica inferior. Inmediatamente superior al punto medio del ligamento inguinal. - Anillo inguinal profundo originado por evaginación de la fascia transversalis por proceso vaginal (evaginación de peritoneo, que da lugar al descenso de los testículos y los ovarios). - Anillo inguinal superficial por encima de tubérculo del pubis, emerge Cordón Espermático en el varón y Ligamento Redondo del Útero en la mujer. - Del anillo inguinal superficial también emerge el nv. Ilioinguinal (por fuera del cordón espermático) Cordón Espermático Se inicia en el anillo inguinal profundo, lateral a arteria epigástrica inferior y termina en el borde posterior del testículo correspondiente. Componentes: - Conducto Deferente (músculo liso). - Arterias Testicular (rama de aorta), cremastérica y del conducto deferente. - Plexo Pampiniforme (plexo venoso), drena en la vena testicular. - Rama Genital de nv. Genitofemoral (inerva músculo cremáster). - Nervios autónomos de arterias (simpáticos) y nervios autónomos sensitivos (viscerales) del conducto deferente. 5

- Vasos linfáticos que drenan en linfonodos lumbares y preaórticos. Túnicas: - Fascia Espermática Interna (originada por evaginación de fascia transversalis del abdomen por proceso vaginal) - Músculo Cremáster y Fascia Cremastérica (evaginación de proceso vaginal y fascia transversalis adquiere fibras de músculo oblicuo interno junto con porción de su fascia profunda). Músculo cremáster inervado por rama genital del nv. genitofemoral (L1-L2), aproxima testículo ante bajas t° (reflejo cremastérico) - Fascia Espermática Externa (prolongación de aponeurosis del oblicuo externo). Hernia Inguinal Protrusión de una víscera abdominal, habitualmente intestino delgado, por la zona del conducto inguinal. Existen 2 tipos de hernias: indirecta y directa. 1) Hernia Inguinal Indirecta: Es la más frecuente, en ambos sexos. Abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos epigástricos, atraviesa el anillo inguinal profundo, conducto inguinal y el anillo inguinal superficial.; por eso, esta hernia está cubierta por las 3 túnicas del cordón espermático. Esta hernia se produce por la no obliteración del proceso vaginal, y hay 2 tipos de ellas: congénita (al nacer, o en edades tempranas) y adquirida (persiste una pequeña porción del proceso vaginal y al hacer esfuerzos se produce la herniación). 2) Hernia Inguinal Directa: Protruye a través de la pared posterior del conducto inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores, hasta constituir la hernia que pasa por el anillo inguinal superficial o bien protruye por la pared abdominal anterior. Se produce por debilidad en los músculos abdominales y en una zona débil conocida como triángulo inguinal (Hesselbach), que se encuentra medial al anillo inguinal profundo y vasos epigástricos inferiores y posterolateral al anillo inguinal superficial; los límites del triángulo son la arteria epigástrica inferior por lateral, el ligamento inguinal por inferior y el recto abdominal por medial, y su pared la constituye la fascia transversalis y medialmente el tendón conjunto. El saco herniario esta compuesto por peritoneo y fascia transversalis (eventualmente también por fibras del tendón conjunto, en el caso que lo atravesara). CAVIDAD ABDOMINAL Y PERITONEO Cavidad Abdominal Es la porción más amplia de la cavidad abdominopelviana, se sitúa por encima del estrecho superior de la pelvis y se continúa con la cavidad pelviana. La cavidad abdominal está cubierta por peritoneo parietal, por lo tanto, dentro de ella se encuentra la cavidad peritoneal. La cavidad abdominal, para efectos descriptivos, se puede dividir en 9 regiones y 4 cuadrantes. Según la división de los planos medioclaviculares derecho e izquierdo, plano subcostal y plano transtubercular, la cavidad abdominal se divide en las regiones: • Hipocondrio Derecho (lóbulo derecho del hígado, vesícula, ángulo cólico hepático). 6

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Epigastrio (lóbulo izquierdo del hígado, esófago abdominal, estómago, primeras porciones del duodeno, cabeza, cuello y cuerpo del páncreas). Hipocondrio Izquierdo (porción del estómago, cola del páncreas, bazo, ángulo cólico esplénico). Flanco Derecho (colon ascendente). Región Umbilical (porción del estómago, colon transverso, asas intestinales, unión ileocecal). Flanco Izquierdo (colon descendente). Región Inguinal Derecha (ciego, apéndices vermiforme) Hipogastrio (asas intestinales, porción terminal de colon sigmoide, recto). Región Inguinal Izquierda (colon sigmoide).

Según la división de los planos umbilical y medio, la cavidad abdominal se divide en 4 cuadrantes: • Cuadrante Superior Derecho (mayor parte del hígado, vesícula biliar, ángulo cólico hepático, mitad de colon ascendente, y transverso, duodeno, píloro, cabeza de páncreas, asas intestinales). • Cuadrante Superior Izquierdo (porción pequeña de hígado, porción abdominal de esófago, estómago, bazo, resto del páncreas, unión duodenoyeyunal, mitad de colon transverso y descendente, ángulo cólico esplénico, asas intestinales). • Cuadrante Inferior Derecho (mitad de colon ascendente, unión ileocecal, apéndices vermiforme, asas intestinales). • Cuadrante Inferior Izquierdo (mitad de colon descendente, colon sigmoide, recto). Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritoneo: Membrana serosa, compuesta de mesotelio (células epiteliales planas), transparente, brillante y continua. Tapiza la cavidad abdominopélvica y envuelve a vísceras. Conforma una estructura de 2 capas: parietal (reviste la cara interna de la cavidad abdominopélvica) y visceral (envuelve los órganos abdominales). Intraperitoneal, se refiere a los órganos abdominales cubiertos de peritoneo visceral, casi completamente, como el estómago o el bazo, intestino delgado, etc. Retroperitoneal, son los órganos que quedan cubiertos por algo de peritoneo parietal, como los riñones, colon ascendente, páncreas (excepto cola), porción de duodeno, etc. En ambos casos, no se refiere al concepto de ubicarse entre capas de peritoneo, sino que por su desarrollo embrionario, estos órganos se relacionan invaginándose en el saco que forma al peritoneo o agregándose por fuera de este. Cavidad Peritoneal: Entre las 2 capas se forma una cavidad virtual, de grosor capilar, que contiene una escasa cantidad de líquido que lubrica el espacio entre ambas superficies y provee de las células y 7

elementos inmunológicos para combatir infección. En el varón esta cavidad es cerrada; en cambio en la mujer, a través de las trompas uterinas, se comunica con el exterior. El drenaje linfático se dirige a los vasos de la cara inferior del diafragma. La irrigación e inervación se realiza por los mismos elementos encargados de la zona de la pared abdominal correspondiente. Términos Descriptivos del Peritoneo y Cavidad Peritoneal •

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Mesenterio (meso): Doble capa peritoneal que resulta de la invaginación del peritoneo por la tracción de un órgano. Constituye la prolongación de las capas parietal y visceral, permite la comunicación neurovascular con la pared. Los órganos que poseen meso (intraperitoneales) tienen mayor movilidad. Ej. Mesocolon del colon transverso. Omento: Doble capa peritoneal que conecta el estómago con otros órganos o con la pared abdominal. - Omento Mayor: Consta de 4 capas de peritoneo; parte desde la curvatura mayor del estómago, cuelga hasta la pelvis y se reinserta en el colon transverso (delantal, ligamento gastrocólico), también tiene porciones que se conectan con el bazo (ligamento gastroesplénico) y diafragma (ligamento gastrofrénico). - Omento Menor: Conecta la curvatura menor del estómago y duodeno proximal con el hígado. Consta de los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal, que en el hígado se insertan cerca del hilio hepático. Ligamento Peritoneal: Doble capa peritoneal que conecta órganos entre sí o con la pared abdominal. - Ligamento Falciforme: Hígado y pared anterior del abdomen. - Ligamento Hepatogástrico y Hepatoduodenal: Ligamentos que forman parte del omento menor. El ligamento hepatoduodenal lleva en su espesor a la triada portal (vena porta, arteria hepática y conducto colédoco). - Ligamento Gastrocólico, Gastroesplénico, Gastrofrénico: Ligamentos que forman parte del omento mayor. Pliegue Peritoneal: Reflexión (impresión) del peritoneo parietal hecha por ligamentos o vasos fetales obliterados. Ej. Pliegues Umbilicales. Receso o Fosa Peritoneal: Bolsa de saco creada por un plegamiento de peritoneo. Ej. Bolsa omental, receso retrocecal, receso rectouterino (de Douglas en la mujer), receso rectovesical (en el varón), receso vesicouterino.

Subdivisiones de la Cavidad Peritoneal Con la instalación definitiva de los órganos fetales, la cavidad peritoneal queda dividida en: 1) Saco Mayor: Porción principal y más grande de la cavidad peritoneal; omento mayor, colon transverso y Mesocolon transverso dividen al saco mayor en: • Compartimiento Supracólico: Contiene al estómago, hígado y vesícula biliar, y bazo. En el hígado, el peritoneo forma 2 recesos, los recesos subfrénicos (entre el

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hígado y la cara inferior del diafragma) y el receso hepatorrenal (entre el hígado y el riñón derechos). • Compartimiento Infracólico: Aloja al intestino delgado, colon ascendente y descendente. Compartimiento Infracólico se divide en derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado. Existe comunicación directa entre ambos compartimientos del saco mayor, a través de los surcos paracólicos (entre caras del colon ascendente y descendente con pared abdominal). Surco paracólico lateral derecho se comunica directamente con receso hepatorrenal y con la bolsa menor (bolsa omental). 2) Saco Menor o Bolsa Omental: Cavidad extensa, posterior al estómago y omento menor; posee: • Receso Superior (transcavidad de los epiplones), entre el peritoneo que cubre al diafragma y la cara posterior del ligamento coronario del hígado. • Receso Inferior, entre las túnicas dobles del ligamento gastrocólico del omento mayor, las que después se obliteran (4 capas de peritoneo). • Orificio Omental (hiato de Winslow), detrás del ligamento hepatoduodenal (omento menor), sus límites son: anterior (ligamento hepatoduodenal y triada portal), posterior (vena cava inferior y pilar derecho del diafragma, retroperitoneales), superior (lóbulo caudado del hígado, Intraperitoneal), inferior (ampolla duodenal y triada portal). ESÓFAGO Y ESTÓMAGO Esófago - Envuelto por pilar derecho del diafragma. - 23-25 cm. desde la faringe y 40 cm. desde los incisivos (AD, arcada dentaria). - 4 impresiones: - Músculo Cricofaríngeo (esfínter fisiológico superior). - Arco aórtico - Bronquio principal izquierdo - Diafragma (esfínter fisiológico inferior). - Se introduce al estómago por el cardias (detrás de VII cartílago costal). - Esófago abdominal (1 cm.), Retroperitoneal. - Borde derecho se continúa con curvatura menor del estómago. - Borde izquierdo se continúa con fondo del estómago, pero separado por escotadura cardíaca. - Posee 2 tipos musculares: músculo estriado en 1/3 superior; y en el resto presenta músculo liso (longitudinal externa, circular interna). - Tiene mucosa interna que termina en línea zeta y se continúa con mucosa gástrica. - Irrigación: Porción torácica irrigada por ramas de las arterias bronquiales y arterias esofágicas ramas de la aorta. Porción abdominal irrigada por ramas esofágicas de las arterias gástrica izquierda y frénica inferior izquierda. - Drenaje Venoso: Venas esofágicas drenan a vena ázigos, venas intercostales superiores de ambos lados, vena frénica inferior izquierda y a vena gástrica izquierda. - Drenaje Linfático: Porción torácica drena a linfonodos traqueobronquiales y a conducto

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torácico. Vasos linfáticos de la porción abdominal drenan a linfonodos gástricos izquierdos y de estos a los celiacos. - Inervación: Porción torácica inervada por plexo esofágico que contiene ramas de los nervios esplácnico cardiopulmonar (simpático) y vago (parasimpático). La porción abdominal está inervada por los troncos vagales anterior (izquierdo) y posterior (derecho), y el plexo nervioso simpático que rodea a las ramas esofágicas de las arterias gástrica izquierda y frénica inferior (fibras provenientes del plexo celiaco o solar). Varices Esofágicas Cuando ocurre un aumento de la presión en la vena porta y sus afluentes, se habla de hipertensión portal. Esto puede ocurrir como consecuencia de un daño crónico e irreversible del hígado (cirrosis hepática). Cuando hay hipertensión portal, la sangre tiende a regurgitar hacia las venas que comunican el sistema portal con el sistémico (anastomosis portosistémicas), esto produce várices en estas venas. Las várices habitualmente afectan a las venas rectales superiores (hemorroides) y a las venas esofágicas (afluentes de la arteria gástrica izquierda); cuando las venas esofágicas forman várices, se tornan especialmente débiles al paso del alimento y pueden romperse con facilidad. Cuando ocurre el rompimiento de la váriz, se produce una hemorragia profusa que puede causar la muerte de la persona en unos pocos minutos. Estómago (Intraperitoneal) - A la altura de los discos T10-T11 - Cuadrante superior derecho. - Ocupa parte de epigastrio, hipocondrio izquierdo y región umbilical. - Lugar de mezcla, almacenamiento y digestión proteica del alimento. - 3 capas musculares: Longitudinal (externa) Circular (media) Oblicua (interna), para el movimiento de mezcla. - Mucosa gástrica forma pliegues, en mayor cantidad hacia caudal. - Curvatura Menor (borde derecho) cóncava con escotadura angular en la unión entre cuerpo y porción pilórica del estómago. - Curvatura Mayor (borde izquierdo) convexa, 4-5 veces más grande que la menor. - Porciones: - Cardíaca o Cardias: rodea al orificio del cardias, recibe al esófago abdominal. - Fondo: a la izquierda y por encima del cardias, se relaciona con curvatura diafragmática izquierda. - Cuerpo: porción mayor del estómago, entre fondo y antro pilórico. - Porción Pilórica: antro ancho (se inicia en escotadura angular), conducto pilórico estrecho (1-2 cm.) se continúa con el píloro. - Píloro: esfínter anatómico, con su pared muy robusta por gran presencia de músculo circular; lugar que normalmente está cerrado y en donde desemboca el quimo hacia la ampolla duodenal. - Relaciones: - Anterior con diafragma, lóbulo izquierdo del hígado y pared abdominal. - Posterior con bolsa omental, estructuras retroperitoneales (páncreas y riñón izquierdo) y porción medial del bazo. - Superior con diafragma, posterosuperior con glándula suprarrenal izquierda. - Inferior con mesocolon transverso y cuerpo y cola del páncreas. 10

- Irrigación: - Arteria Gástrica Izquierda, rama del trono celiaco, da ramas a la curvatura menor del estómago y termina en anastomosis con la arteria gástrica derecha. - Arteria Gástrica Derecha, rama de la arteria hepática propia y a su vez de la hepática común (rama del tronco celíaco), irriga curvatura menor. - Arteria Esplénica, rama del tronco celíaco discurre dentro de ligamento gastroesplénico y da la arteria gastroomental izquierda que discurre dentro del omento mayor para irrigar la curvatura mayor del estómago y duodeno, y se anastomosa con la arteria gastroomental derecha. - Arteria Gastroomental Derecha, rama de la arteria gastroduodenal y a su vez de la hepática común, irriga la curvatura mayor. - Arterias Gástricas Cortas, ramas de la arteria esplénica, son 5 ramas para el fondo y se anastomosan con las arterias gástrica y gastroomental izquierdas. - Drenaje Venoso: - Venas Gástricas Derecha e Izquierda drenan en Vena Porta. - Vena Gastroomental Derecha drena en la vena mesentérica superior. - Venas Gastroomental Izquierda y Venas Gástricas Cortas drenan en la vena esplénica. - Drenaje Linfático: Áreas de mayor a menor importancia: 1ª Linfonodos Gástricos Izquierdos 2ª Linfonodos Gastroomentales Derechos Linfonodos Celiacos 3ª Linfonodos Gastroomentales Izquierdos 4ª Linfonodos Gástricos Derechos Linfonodos Accesorios: - Linfonodos Pilóricos (cara anterior de cabeza del páncreas). - Linfonodos Pancreatoesplénicos (a lo largo de vasos esplénicos). - Inervación: - Inervación parasimpática de troncos anterior y posterior del nv. Vago. - Inervación simpática procedente de plexo celiaco (nv. esplácnico mayor T6T10), se distribuye por plexos que siguen las arterias gástricas y gastroomentales. INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO Intestino Delgado (6-7 mts.) Ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal, comprende el duodeno, yeyuno e íleon. Duodeno: - Mide aprox. 25 cm., en forma de C rodea la cabeza y cuello del páncreas. - Comienza en píloro, 2-3 cm. a la derecha de la línea media y termina en un ángulo de 90º (ángulo de Treitz) a 2-3 cm. a la izquierda de la línea media. - Porción más corta, ancha y fija del intestino delgado. - Retroperitoneal excepto la 1ª porción (ampolla duodenal). - Ampolla duodenal y 4ª porción se separan aprox. 5 cm. entre sí. Porciones: - 1ª Porción (superior) o ampolla (bulbo) duodenal • Mide 5 cm. aprox. • Es la porción más móvil del duodeno • En posición anterolateral a cuerpo de L1.

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Primera mitad es totalmente intraperitoneal, posee mesenterio. Mitad distal sin mesenterio. Se insertan ligamento hepatoduodenal y omento mayor. Anterior se relaciona con peritoneo, vesícula biliar y lóbulo cuadrado del hígado. Posterior se relaciona con conducto biliar, vena porta, vena cava inferior, arteria hepática propia y arteria gastroduodenal. Superior se relaciona con cuello e infundíbulo de vesícula biliar. Inferior se relaciona con cuello del páncreas. No posee pliegues circulares en la mucosa.

- 2ª Porción (descendente) • Mide aprox. 7.5 cm. • En situación retroperitoneal, lateral a L1-L3, paralela a la vena cava. • En pared medial se encuentra la ampolla hepatopancreática (de Vater), unión del colédoco con la conducto pancreático. La ampolla de Vater, que posee un esfínter (esfínter de Oddi), se abre a la papila duodenal mayor. • Superior a la papila mayor, se encuentra la papila menor del duodeno, lugar de salida del conducto pancreático accesorio (existente en el 10% de las personas). • Anterior se relaciona con colon transverso y su meso, y algunas asas del intestino delgado. • Posterior se relaciona con el hilio renal derecho, vasos renales, uréter y músculo psoas mayor. • Medial se relaciona con cabeza del páncreas, colédoco y conducto pancreático. • Lateral se relaciona con riñón derecho. • Posee pliegues circulares en la mucosa. - 3ª Porción (horizontal) • Mide aprox. 10 cm. • Situación retroperitoneal, anterior a cuerpo de L3. Por delante de vena cava inferior y aorta abdominal. • Anterior se relaciona con la raíz del mesenterio, vasos mesentéricos superiores y asas intestinales. • Posterior se relaciona con músculo psoas mayor derecho, uréter derecho, vena cava inferior y aorta abdominal. • Superior se relaciona con cabeza del páncreas y vasos mesentéricos superiores. - 4ª Porción (ascendente) • Mide aprox. 2.5 cm. • Asciende lateral a aorta, por delante de los vasos renales izquierdos, a la altura de L2. 12

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Se une al yeyuno en un ángulo de 90º (ángulo duodenoyeyunal o de Treitz). En situación retroperitoneal. Ángulo de Treitz reforzado por músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz), que se extiende desde el pilar derecho del diafragma, por detrás del páncreas (pared abdominal). Anterior se relaciona con el inicio de la raíz del mesenterio y asas del yeyuno. Posterior se relaciona con músculo psoas mayor izquierdo y borde izquierdo de aorta. Medial se relaciona con cabeza del páncreas. Superior se relaciona con cuerpo del páncreas.

Irrigación Arterial: - Arterias Pancreaticoduodenales Superior e Inferior, ramas de la arteria gastroduodenal (rama de la hepática común y a su vez del tronco celíaco) y mesentérica superior, respectivamente. - Arteria Supraduodenal, rama de la arteria gastroduodenal. - Anastomosis de ramas de las arterias gástrica derecha, gastroomental derecha y gastroduodenal. Drenaje Venoso: - Venas homónimas que desembocan principalmente en la vena mesentérica superior y en la vena porta. - Venas en porción superior drenan en las pancreaticoduodenales superiores y posteriormente en la mesentérica superior. - Vena Prepilórica (anterior al píloro) drena en la vena gástrica derecha. Drenaje Linfático: - Vasos anteriores drenan a linfonodos pancreaticoduodenales y pilóricos (a lo largo de arteria gastroduodenal en cabeza de páncreas) y luego a los linfonodos celiacos. - Vasos posteriores drenan a linfonodos mesentéricos superiores. Inervación: - Ramos del nv. Vago (parasimpático) y nervios simpáticos a lo largo de arterias pancreaticoduodenales. Yeyuno e Íleon - En conjunto miden 6-7 mts. - Yeyuno comprende 2/5 partes del intestino delgado. - Íleon comprende los 3/5 restantes (60%). - No existe límite claro entre uno y otro. - Yeyuno: - Suele estar vació. - Más grueso, vascularizado y rojizo que el íleon. - Mayor parte se encuentra en región umbilical. - Pliegues circulares bien desarrollados en la mucosa (se aprecian palpándolos). - Mesenterio yeyunal contiene menos tejido adiposo que el del íleon. - Mayor irrigación que en íleon, pero las arcadas son más largas. - Íleon: - Ocupa gran parte de región hipogástrica e inguinal derecha. - Íleon terminal generalmente se ubica en pelvis mayor y asciende por músculo psoas mayor y vasos iliacos derechos para penetrar en el ciego. 13

- Pliegues circulares pequeños en porción inicial y ausentes en porción terminal. - Mesenterio contiene más tejido adiposo que el del yeyuno. - Menor irrigación, y arcadas arteriales más cortas y complejas que en el yeyuno. - Mesenterio: - Forma de abanico. - Mide aprox. 15 cm. - Se dirige hacia abajo, oblicuo y hacia la derecha desde borde izquierdo de L2 hasta articulación sacroiliaca. - Atraviesa 3ª porción del duodeno, aorta, vena cava inferior, músculo psoas mayor, uréter derecho y vasos gonadales derechos. - Le proporciona movilidad al yeyuno e íleon. - Porción proximal del yeyuno y distal del íleon son menos móviles. - Entre las 2 túnicas discurren vasos yeyunales e ileales, vasos linfáticos, nervios y grasa extraperitoneal. - Mesenterio yeyunal contiene menos grasa que el ileal, por eso se ven más vasos sanguíneos (arcadas arteriales). - Irrigación Arterial: Arterias proceden de Arteria Mesentérica Superior. • Nace a nivel de L1 (1 cm. por debajo del tronco celiaco). Posterior a cuerpo del páncreas y vena esplénica. • Se cruza por delante de vena renal izquierda, proceso uncinado del páncreas (escotadura pancreática) y 3ª porción del duodeno. • Trayecto inferior desde raíz de mesenterio hasta fosa iliaca derecha. • 15-18 ramas intestinales se originan en borde izquierdo, estas se unen y forman arcadas arteriales, de las que nacen los vasos rectos que se anastomosan en la pared del intestino. • Irrigación del yeyuno es más abundante que la del íleon, pero arcadas del íleon son más cortas y complejas. • 4 ramas nacen de borde derecho, de craneal a caudal: arterias pancreaticoduodenal inferior (anterior e inferior), cólica media, cólica derecha e ileocólica. - Drenaje Venoso: - Tributarias de vena mesentérica superior se disponen similar a arterias. - Vena Mesentérica Superior discurre por delante y a la derecha de arteria mesentérica superior. - Vena mesentérica superior sigue mismo trayecto que arteria homónima, pero detrás del cuello del páncreas se une a la vena esplénica para formar la vena porta. - Drenaje Linfático: - Vasos Quilíferos drenan en Linfonodos Mesentéricos (ubicados entre las arcadas) y de estos a los Linfonodos Mesentéricos Superiores. - Vasos de porción terminal de íleon drenan en linfonodos ileocólicos y de estos a los linfonodos mesentéricos superiores. - Inervación: - Nervios del plexo mesentérico superior (simpáticos del ganglio mesentérico superior y parasimpático de la rama posterior (celiaca) del vago). Intestino Grueso Mide aprox. 1.5 mts., comprende el ciego, apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide) y recto. Tiene 3 diferencias fundamentales con respecto al intestino delgado:

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1. Posee 3 bandas engrosadas de músculo longitudinal, denominadas tenias cólicas. 2. Formaciones de sacos de su pared, entre las tenias, llamadas haustras. 3. Su peritoneo posee pequeñas bolsas rellenas de grasa, los apéndices omentales. Ciego y Apéndice Vermiforme - Ciego: - Saco que se continúa con colon ascendente. - Mide entre 6-7 cm. - Intraperitoneal, pero no tiene mesenterio. - Íleon se abre en porción superior de forma oblicua y se invagina por dentro para crear los labios superior e inferior (válvula ileocecal), los que se unen a ambos lados y forman los frenillos de la válvula ileocecal. Válvula poco funcional. - 2.5 cm. por debajo de la unión ileocecal se observa el orificio por el que emerge el apéndices vermiforme. - Apéndice: - Tubo estrecho, vermiforme y ciego de aprox. 8 cm. de longitud. - Posee un mesenterio (mesoapéndice) que lo suspende del mesenterio ileal. - Generalmente ocupa una posición retrocecal (65%) en el Receso Retrocecal. - Suele localizarse en el punto medio de McBurney (unión de tercio lateralmedial de línea que une la espina iliaca anterosuperior con ombligo). - Las 3 tenias del ciego confluyen en la base del apéndice y crean una túnica que lo cubre por completo. - Irrigación: - Ciego irrigado por Arterias Cecales anterior y posterior, ramas de la Arteria Ileocólica, rama de la Arteria Mesentérica Superior. - Apéndice vermiforme irrigado por Arteria Apendicular, rama de la Ileocólica. - Drenaje Venoso: Vena Ileocólica (afluente de la vena mesentérica superior) drena la sangre de las venas cecal y apendicular. - Drenaje Linfático: - Vasos del ciego y apéndice drenan en linfonodos del mesoapéndice, el drenaje de estos se dirige a los linfonodos ileocólicos y luego a los linfonodos mesentéricos superiores. - Inervación: Fibras simpáticas y parasimpáticas que forman plexos cecal y apendicular provienen del plexo mesentérico superior. Apendicitis: Es la inflamación del apéndice que suele deberse a una obstrucción del lúmen, habitualmente por materia fecal. Cuando no se evacuan las secreciones del apéndice, se produce la inflamación con obstrucción del flujo sanguíneo (isquemia) e infiltrado leucocitario. Este cuadro doloroso comienza en la región umbilical, y luego se traslada al cuadrante inferior derecho. Apendicectomía: Es la extirpación del apéndice producto de una apendicitis. Se realiza con una incisión en el cuadrante inferior derecho, en la zona del punto de McBurney, con separación de planos musculares. Se procede a la localización del apéndice (generalmente en el receso retrocecal); ligadura y división del mesoapéndice (contiene vasos y nervios apendiculares); ligadura en la base del apéndice, extirpación y cauterización del muñón. Cuando se dificulta la localización del apéndice, se busca la confluencia de las tenias en la base apendicular. Colon Ascendente: - 12-20 cm. - Retroperitoneal. 25% de las personas posee mesenterio corto. 15

- Peritoneo forma un surco en la cara lateral, llamado surco paracólico derecho; este se conecta con el receso hepatorrenal y luego con la bolsa omental y su receso superior. - Desde ciego hasta ángulo cólico hepático (flexura hepática). Irrigación: Colon ascendente y ángulo cólico hepático irrigados por arterias ileocólica y cólica derecha (ramas derechas de la arteria mesentérica superior). Drenaje Venoso: Venas ileocólica y cólica derecha, afluentes de la mesentérica superior. Drenaje Linfático: Vasos drenan a linfonodos paracólicos, epicólicos y cólicos derechos, y de estos a los linfonodos mesentéricos superiores. Inervación: Fibras simpáticas y parasimpáticas del plexo mesentéricos superior. Colon Transverso: - 45 cm. - Porción más grande y móvil del I. Grueso. - Situación intraperitoneal. Posee mesocolon transverso que se une a borde inferior del páncreas y a omento mayor. - Cuelga suspendido del mesocolon transverso y desde ambos ángulos cólicos suspendidos del diafragma por los ligamentos frenocólicos. - Atraviesa abdomen desde ángulos cólicos hepático a esplénico. - Ángulo cólico esplénico superoposterior con respecto al hepático. - A diferencia del resto del colon, el colon transverso tiene pliegues triangulares y no circulares en su mucosa. - Ángulos cólicos también tienen pliegues triangulares. Irrigación: Arteria cólica media (2ª rama derecha de la mesentérica superior), en ángulos cólicos se anastomosa con arterias cólicas derecha e izquierda a través de las arterias marginales. Drenaje Venoso: Vena cólica media drena en vena mesentérica superior. Drenaje Linfático: Vasos drenan en linfonodos cólicos medios (siguen a arteria) y de estos a los linfonodos mesentéricos superiores. Inervación: - Nervios que acompañan a arterias cólicas media y derecha vienen del plexo mesentérico superior (simpático y parasimpático). - Nervios que acompañan a arteria cólica izquierda vienen del plexo mesentérico inferior. Colon Descendente: - 22-30 cm. - Se continúa con colon sigmoide en fosa iliaca izquierda. - Calibre menor que el del colon ascendente. - Retroperitoneal, tiene un surco paracólico izquierdo. (1/3 de las personas posee mesenterio). - Anterolateral a riñón izquierdo, músculo cuadrado y transverso del abdomen, y nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Irrigación: - Arteria marginal (anastomosis de arterias cólicas media e izquierda). - Arterias Cólica Izquierda y Sigmoidea Superior, ramas de la Arteria Mesentérica Inferior. Drenaje Venoso: Vena Cólica Izquierda drena en la Vena Mesentérica Inferior. Drenaje Linfático: - Vasos de ángulo cólico esplénico drenan en linfonodos cólicos medios y a la vez en linfonodos mesentéricos superiores. - Vasos drenan en linfonodos cólicos izquierdos (intermedios), de aquí a 16

los linfonodos mesentéricos inferiores. Inervación: Simpática desde nv. esplácnicos lumbares y parasimpática desde nv. esplácnicos pélvicos (S2-S4). Desde plexo hipogástrico superior. Colon Sigmoide: - Forma de S, mide aprox. 40 cm. - Se extiende desde estrecho superior de la pelvis hasta S3 en donde se une al recto. - Cuando terminan las tenias comienza el recto. - Situación intraperitoneal, posee mesocolon transverso en forma de V. - Gran amplitud de movimiento. - Suele ocupar la bolsas rectovesical (varón) y rectouterina (de Douglas, en la mujer). - Apéndices omentales muy grandes. - Unión rectosigmoidea a 15 cm. del ano. - Anterior a vasos iliacos externos izquierdos, plexo sacro izquierdo y músculo piriforme izquierdo. Irrigación: 2 o 3 arterias sigmoideas ramas de la arteria mesentérica inferior, sigmoidea ascendente se anastomosa con cólica descendente. Drenaje Venoso: Venas sigmoideas drenan en vena mesentérica inferior. Drenaje Linfático: Vasos drenan en linfonodos sigmoideos, luego a linfonodos intermedios y posteriormente a linfonodos mesentéricos inferiores. Inervación: Simpática de nv. esplácnicos lumbares y parasimpática de nv. esplácnicos pélvicos desde el plexo hipogástrico superior. Recto: - Origen en S3 (unión rectosigmoidea). - Porción terminal fija del I. Grueso. Mide aprox. 12-15 cm. - Situación retroperitoneal, cubierto parcialmente por peritoneo. - Se continúa por inferior con el conducto anal. - Descrito en el capítulo de pelvis y periné. Conducto Anal: - Porción terminal del tracto gastrointestinal. - Mide aprox. 4 cm. y termina en el ano. - Posee 2 esfínteres (interno y externo). - Importancia clínica por sus anastomosis venosas, plexo hemorroidal. - Ubicado en zona del periné, descrito en el capítulo de pelvis y periné. Colitis: Inflamación del colon o porciones de este, habitualmente debido a procesos infecciosos o autoinmunes. Puede acompañarse de exudaciones y/o ulceraciones, y cursar con diarrea secretora. Colectomía: Extirpación del colon, ya sea total (desde porción terminal de íleon hasta el ano) o parcial (algunas porciones del colon) para conectar luego los 2 extremos terminales. La Colectomía generalmente está indicada para casos de enfermedad inflamatoria crónica (colitis ulcerosa) o tumores de porciones del colon (la mayoría en el recto). Después de la Colectomía se debe hacer una derivación a la pared anterior del abdomen (ano artificial) o al ano, si este persiste. Esta derivación se denomina colostomía.

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HÍGADO Y VÍAS BILIARES, PÁNCREAS Y BAZO Bazo: - Órgano intraperitoneal, excepto el hilio. - Masa de tejido linfático más importante del cuerpo. - Comprendido entre túnicas del mesogastrio dorsal (meso del estómago). - Conectado a curvatura mayor del estómago por el ligamento gastroesplénico (lleva los vasos cortos y gastroomentales izquierdos), se inserta en hilio esplénico. - Conectado a porción superior del riñón izquierdo (por posteromedial) por ligamento esplenorrenal. - Posicionado entre IX y XI costillas izquierdas, en hipocondrio izquierdo. - Cara diafragmática convexa; cara interna con hilio y 3 impresiones (renal, gástrica y cólica). - Posee escotaduras en borde superior (vestigios de bazo fetal lobulado). Borde anterior nítido, bordes posterior e inferior son redondeados. - Medialmente, no se extiende más allá de la línea medioclavicular. Irrigación: Arteria Esplénica, rama mayor del tronco celiaco. Discurre posterior a bolsa omental, entre túnicas del ligamento esplenorrenal, con trayecto por borde superior del páncreas. Drenaje Venoso: Vena Esplénica, se une a vena mesentérica superior, por detrás del cuello del páncreas, para formar la Vena Porta. Drenaje Linfático: Vasos drenan en Linfonodos Pancreaticoesplénicos (borde superior y cara posterior del páncreas) y de estos a los mesentéricos superiores. Inervación: Nervios del plexo celíaco (nv. esplácnico mayor, simpático), se distribuyen por ramas de la arteria esplénica. Fundamentalmente función vasomotora, aunque pueden contraer el bazo para liberar más sangre a la circulación. Páncreas: - Glándula exocrina y endocrina, blanda, gris-rosada, de aprox. 12-15 cm. - Situado en región epigástrica e hipocondrio izquierdo, cabeza en L1-L3. - Posición transversal, por detrás de bolsa omental, cerca del plano transpilórico. En él se inserta el mesocolon transverso. - Retroperitoneal, excepto su cola (entre túnicas de ligamento esplenorrenal). - Borde superior íntimamente ligado a trayecto de Arteria Esplénica. - Cabeza: * Abrazada por duodeno. * Proceso Uncinado, posterior a vasos mesentéricos superiores. * Plano Posterior, vasos renales derechos, vena cava, vena renal izq. * Colédoco se apoya en cara posterior y a veces se incluye dentro. * Limita lateralmente con vasos mesentéricos superiores, que pasan por detrás del cuello del páncreas. - Cuello: * Surco en cara posterior para vasos mesentéricos superiores. * Por detrás se forma la vena porta (vena esplénica + mesentérica sup.) - Cuerpo: * Cara posterior en contacto con aorta, arteria mesentérica superior, glándula suprarrenal y riñón izquierdo con vasos. * Cara anterior, se inserta mesocolon transverso. * En borde superior se forma una tuberosidad omental, que se contacta 18

con el omento menor (inmediatamente inferior a tronco celiaco). - Cola: * Pasa entre las 2 túnicas del ligamento esplenorrenal, junto con vasos esplénicos, termina en contacto con el hilio esplénico. Conductos Pancreáticos: - Principal (Wirsung): Se origina en la cola y se dirige por la superficie posterior. En su extremo posee un esfínter propio, luego se contacta con el colédoco y se unen a nivel de la ampolla de Vater (con su esfínter de Oddi) que desemboca en el duodeno en la papila mayor. - Accesorio: drena parte de la cabeza y en general se conecta al de Wirsung (excepto en el 10% de las personas en donde desemboca en la papila menor del duodeno). Irrigación: - Arteria Pancreaticoduodenal Superior (ramas anterior y posterior), rama de la Gastroduodenal; y Arteria Pancreaticoduodenal Inferior (ramas anterior y posterior), 1ª rama derecha de la Mesentérica Superior se anastomosan para formar las arcadas anterior y posterior de la cabeza del páncreas. - Arteria Esplénica emite varias ramas para el cuello, cuerpo y cola del páncreas. Drenaje Venoso: Mayoría de venas drenan en vena esplénica, también en venas mesentérica superior y porta. Drenaje Linfático: Vasos drenan en Linfonodos Pancreaticoesplénicos y Pilóricos, de aquí principalmente a los linfonodos celiacos, también a los mesentéricos superiores y a los hepáticos. Inervación: Desde plexo celiaco y mesentérico superior (nervios vago y esplácnicos torácicos), nervios siguen a las arterias. Dolor, nv. esplácnicos. Pancreatitis: Es la inflamación del páncreas como consecuencia del bloqueo del conducto de Wirsung y el consecuente reflujo de jugo pancreático. El jugo pancreático, compuesto por enzimas proteolíticas inactivas, al acumularse y aumentar su concentración comienza a consumir y digerir al propio páncreas y estructuras vecinas; este es el fenómeno que causa inflamación y destrucción del tejido pancreático. El bloqueo del conducto de Wirsung se puede producir por un tumor en la cabeza del páncreas, por el impacto de cálculos biliares en la ampolla de Vater (coledocolitiasis), por edema de la cabeza del páncreas, entre otras causas. Hígado: - Glándula más grande del cuerpo. - Órgano abdominal de mayor tamaño (2% del peso del cuerpo en adulto). - Múltiples funciones metabólicas, de almacenaje de glucógeno, producción de bilis (para la digestión de las grasas) y recibe todo el producto de la digestión a través de la vena porta. - Ligamento falciforme lo fija al diafragma y pared anterior del abdomen. - Color rojo-pardo de consistencia blanda. - Rodeado por cápsula de Glisson (tejido conjuntivo robusto), blanda (vivo). - Se extiende desde la V costilla hasta el reborde costal derecho, moviéndose con la respiración y en bipedestación. Ocupa hipocondrio derecho y parte del epigastrio e hipocondrio izquierdo. - Fijo a diafragma por ligamentos triangulares, falciforme y coronario. - Ligamento Coronario: reflexión de peritoneo, forma los recesos subfrénicos y hepatorrenal (ligamento coronario inferior o hepatorrenal). 19

- Hígado no es retroperitoneal, pero tiene una porción desnuda en contacto directo con el diafragma. - Cara diafragmática lisa y convexa, la mayor parte posee peritoneo (receso subfrénico) excepto en el área desnuda (entre bordes de reflexión de lig. coron.). - Cara visceral relacionada con porción superior derecha de estómago, porción superior del duodeno, omento menor, vesícula biliar, ángulo cólico hepático, vasos y nervios. Cubierta por peritoneo excepto en zona del hilio. - Hilio hepático, fisura transversal (5 cm.) en cara visceral; contiene la vena porta, arteria hepática propia, conducto hepático, plexo nervioso hepático y vasos linf. División Funcional: Lóbulo Derecho e Izquierdo con irrigación arterial, drenaje venoso y vía biliar propios. Separados por plano de las fosas que contienen a la vena cava inferior y vesícula biliar. División Descriptiva: * Lóbulo Derecho a la derecha del plano de las fosas * Lóbulo Caudado entre la fosa de la cava inferior y fisura para el ligamento venoso (o también línea de inserción del omento menor); caudal se extiende hasta el hilio hepático; por posterior se ubica el receso superior de la bola omental (bolsa menor). * Lóbulo Cuadrado entre fosa de vesícula biliar y fisura para el ligamento redondo; caudal al lóbulo caudado, los separa el hilio. * Lóbulo Izquierdo a la izquierda de los lóbulos caudado y cuadrado, separado de estos por la inserción del ligamento falciforme. Segmentos Vasculares: - Lóbulos derecho e izquierdo funcionales son independientes con respecto a su irrigación arterial, portal, drenaje biliar y drenaje venoso. Y según este criterio, cada lóbulo se puede dividir a su vez en 4 segmentos (I posterior, II lateral, III lateral anterior izquierdo, IV medial; V medial anterior, VI lateral anterior derecho, VII lateral posterior, VIII , medial posterior). - Venas hepáticas se sitúan entre los segmentos adyacentes. Irrigación: - Arteria Hepática Propia, rama de la arteria hepática común que procede del tronco celiaco. Se dirige generalmente anterior a vena porta y posterior al colédoco (triada portal), en la profundidad del ligamento hepatoduodenal. La arteria hepática propia proporciona el 30% de la irrigación sanguínea del hígado y el 50% del suministro de oxígeno. En el hilio hepático se divide en las arterias hepáticas derecha, media e izquierda. - Vena Porta, trae sangre venosa con los productos de la digestión, representa el 70% de la irrigación sanguínea del hígado y el 50% del suministro de oxígeno. Se dirige posterior en la triada portal y anterior a orificio omental. * Sangre de arteria y vena se juntan en los sinusoides hepáticos. Drenaje Venoso: - Venas sinusoidales drenan en las venas centrales, que forman las venas sublobulillares que van a drenar en las venas hepáticas izquierda y derecha (y a veces media, para el lóbulo caudado). Las venas hepáticas desembocan en la vena cava inferior justo por debajo del diafragma. Drenaje Linfático: - Linfonodos Hepáticos Profundos drenan en los Linfonodos Hepáticos en el omento menor, de aquí a los linfonodos celiacos. - Vasos superficiales drenan en Linfonodos Hepáticos. - Algunos vasos profundos drenan en Linfonodos Frénicos, de aquí a los 20

paraesternales y luego a los conductos torácico y linfático derecho. Inervación: - Plexo Hepático, derivado del plexo celiaco (simpático y parasimpático). Vía Biliar: La bilis es segregada por los hepatocitos hacia los canalículos biliares, desde estos, la bilis es drenada a los conductos biliares interlobulillares que al unirse forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el hilio hepático. Los conductos hepáticos se unen formando el conducto hepático común, que al unirse con el conducto cístico, forma el colédoco. - Colédoco: * 8-10 cm. de largo 5-6 mm. de diámetro. * Discurre por triada portal (anterior a arteria hepática propia y vena porta). * Trayecto posterior a 1ª porción del duodeno y cabeza del páncreas. * Se une a conducto de Wirsung y forman la ampolla de Vater, que desemboca en la papila mayor de la 2ª porción del duodeno. * Extremo distal posee músculo circular que forma el esfínter del colédoco. Irrigación: - Porción proximal por Arteria Cística, rama de la arteria hepática derecha. - Porción intermedia por ramas de la arteria hepática derecha y arterias supraduodenales (ramas de la gastroduodenal). - Porción distal por ramas de la arteria pancreaticoduodenal superoposterior Drenaje Venoso: - Venas de la porción proximal llegan directamente al hígado. - Venas de la porción distal drenan en vena pancreaticoduodenal superoposterior, la que a su vez desemboca en la vena porta. Drenaje Linfático: Vasos drenan a linfonodos císticos (cuello de vesícula biliar), del orificio omental y hepáticos; los que drenan a los linfonodos celiacos. - Vesícula Biliar y Conducto Cístico Vesícula Biliar: - Saco de color azul verdoso, normalmente cubierto de peritoneo en caras posterior e inferior y a veces es intraperitoneal - Se divide en cuello, cuerpo y fondo - Función de concentrar la bilis, al extraer el agua de esta. - Posee las mismas túnicas que las vías digestivas, pero no posee muscular de la mucosa. - El Fondo se proyecta por debajo del borde inferior del hígado, en el cruce de la línea medioclavicular con la punta de la IX costilla. Se relaciona por posterior con la 2ª porción del duodeno. - El Cuerpo se relaciona con la cara visceral del hígado y 1ª porción del duodeno. - El cuello es torcionado y tiene forma de S, situado inmediatamente a la derecha del orificio omental, se continúa con el conducto cístico. En mucosa se forman pliegues espirales (válvula de Heister). - Vesícula se contrae por acción de la colecistocinina, para expulsar la bilis concentrada hacia el duodeno (emulsión de grasas). Conducto Cístico: - Mide entre 2-4 cm. de largo. - Se une a conducto hepático (dentro de omento menor) y forman el colédoco. - Mucosa se continúa con la del cuello de la vesícula, con pliegues espirales (la mantiene abierta). 21

Irrigación: Arteria Cística, rama de la arteria hepática derecha. Drenaje Venoso: - Venas del fondo y cuerpo entran directamente en el hígado. - Venas císticas (cuello y conducto) drenan en rama derecha de v. porta. Drenaje Linfático: Vasos drenan en Linfonodo Cístico (cuello de la vesícula biliar), luego a los linfonodos hepáticos y de aquí a los linfonodos celiacos. Inervación: Fibras que acompañan a arteria cística provienen de plexo celíaco (simpáticas), nv. vago (parasimpáticas) y nv. frénico derecho (sensitivas). Vena Porta y Anastomosis Porto-sistémicas: Sistema que recoge la sangre de la porción abdominal del tracto GI , vesícula biliar, páncreas y bazo, y la transporta al hígado. La vena porta se forma detrás del cuello del páncreas por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica, a esta última se une (por detrás del páncreas) la vena mesentérica inferior. La vena porta asciende hacia el hígado por el ligamento hepatoduodenal junto con la arteria hepática propia y el colédoco (triada portal); en el hilio hepático se divide en los ramos derecho e izquierdo que entran a cada lóbulo funcional. La vena porta contribuye con el 70% de la irrigación sanguínea del hígado, su sangre posee los productos de la digestión y contiene más oxígeno que el común de la venas (por eso contribuye con el 50% de la oxigenación del hígado). El sistema portal se comunica con el sistémico en varios puntos. Cuando ocurre hipertensión portal (como consecuencia de flujo hepático dificultoso) la sangre retorna hacia estas anastomosis para poder llegar al corazón (el sistema portal no dispone de válvulas). Estas anastomosis se ubican en varias zonas: 1. Afluentes esofágicas de la vena gástrica se anastomosan con las venas esofágicas que drenan en la vena ázigos. 2. Vena rectal superior (afluente de la v. mesentérica inferior) se anastomosa con las venas rectales media e inferior (drenan en las v. iliaca interna y pudenda interna). 3. Venas paraumbilicales del lig. Falciforme se anastomosan son venas subcutáneas de la pared anterior del abdomen (cabeza de medusa). 4. Venas afluentes de la esplénica se anastomosan con vena renal izquierda. 5. Venas comunicantes cortas entre la esplénica y cólica izquierda se anastomosan con venas lumbares en la pared posterior del abdomen.

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