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• Diego Perez

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Abdomen Es la parte del tronco comprendida entre el tórax y la pelvis, por lo tanto está situado entre el diafragma y el estrecho superior de la pelvis. Tiene un continente o pared que forma una cavidad llamada cavidad abdominal, que se extiende hacia arriba hasta el quinto espacio intercostal anterior en la persona viva, esta cavidad tiene un contenido abdominal. Por esto es necesario estudiar sus paredes, sus formaciones dentro de la cavidad y sus diferentes vísceras.

Pared abdominal Se extiende desde la caja torácica osteocartilaginosa hasta le pelvis, su componente principal son músculos. Para su estudio lo dividiremos en regiones: anterolateral, posterior que la estudiara junto con el dorso del tronco y la región retroperitoneal.

Región anterolateral del abdomen Esta región limita por arriba con el reborde o arco costal de ambos lados, por abajo con una linea imaginaria que une cada espina iliaca antero superior con la sínfisis del pubis y a cada lado una línea imaginaria vertical de cada lado, conocida como linea axilar posterior.

1. POSICIÓN DEL CADÁVER, TRAZADO DE LÍNEAS, CORTE DE TEGUMENTOS Y PREPARACIÓN DE COLGAJOS.- Cadáver en decúbito dorsal, colocar sacos de arena en región lumbar para elevar la pared y hacer sobresalir los músculos rectos abdominales, marque las líneas de los límites de la siguiente manera, extremo superior línea de cada lado que se indican a nivel de la articulación xifoesternal en la línea media con dirección lateral y un poco hacia abajo, cruzando la pared hasta alcanzar el cruce de la línea axilar, extremo inferior a cada lado partiendo de la línea media del borde superior del pubis con dirección lateral hasta la espina del pubis, se lleva hacia arriba acompañando la línea que nos marca el ligamento inguinal , extendiéndola cinco centímetros a lo largo de la cresta iliaca. Ahora una estas líneas con otra vertical en una linea media desde la articulación xifoesternal hasta la sínfisis del pubis, rodeando el ombligo para dejarlo en su lugar, después corte con bisturí estas líneas y prepare hacia afuera dos grandes colgajos cuadriláteros con la variante que el grosor incluirá solo la piel para descubrir la aponeurosis superficial de la pared abdominal.

2. APONEURISIS SUPERFICIAL: puede ser gruesa si su cadáver es de sujeto obeso, le observa en su superficie los diferentes plexos venosos que forman las venas subcutáneas abdominales: circunfleja, iliaca externa, umbilicales, la torácica lateral que en general comunican entre sí y con las venas de regiones inguinales, con las que rodean al ombligo, con la venas intercostales y las axilares. Continúe cortando en línea recta horizontal la aponeurosis superficial desde una espina iliaca antero superior a otra, su corte debe ser cuidadoso para no cortarlos elementos del siguiente plano, ahora proceda a retirar toda la grasa de su aponeurosis en toda la porción en toda la porción superior a la incisión hasta llegar en la parte superior y descubrir la hoja anterior de la vaina de los rectos y las inserciones del músculo oblicuo externo o mayor del abdomen, al ir separando esta grasa vaya identificando los vasos y los nervios cutáneos correspondientes, recuerde que desde el séptimo al undécimo nervio intercostal en el abdomen reciben en nombre de toracoabdominales , la rama anterior del duodécimo nervio torácico se llama nervio subcostal. Los vasos y nervios cutáneos anteriores son las porciones terminales de los nervios toracoabdominales y de la arteria epigástrica superior, que perfora la vaina de los rectos sucesivamente de superior a inferior aproximadamente a dos traveces de dedo lateral a la linea alba. Las ramas cutáneas laterales derivan de los mismos nervios y de las arterias intercostales inferiores subcostales y lumbares que se dirigen hacia abajo y adelante por la parte lateral del músculo oblicuo externo o mayor: ahora analice la aponeurosis superficial en su porción inferior que quedo, vea como de divide en dos capas la superficial y la profunda; la superficial llamada fascia de camper que contiene una cantidad variable de grasa y la hoja profunda que contiene más tejido fibroso, precisamente entre estas dos capas se sitúan los vasos y nervios superficiales, observe que la fascia superficial se continua con la correspondiente del muslo y la profunda con la aponeurosis o fascia lata del mismo muslo, a nivel del periné la túnica superficial se continúa en el hombre como fascia superficial o de Colles, pasa también la profunda al escroto y al pene como túnica dartos en el hombre. Proceda a realizar un corte medio vertical hasta la sínfisis del pubis, a lo largo de la aponeurosis superficial que le queda en la parte inferior, rase y separe hacia ambos lados los colgajos correspondientes de forma triangular rebasando discretamente el ligamento inguinal, todo debe separarse como ola capa, la parte profunda de ella es la fascia de Scarpa y la superficial la fascia de Camper, al terminar de separar estos colgajos tiene a la vista, la vaina de los rectos a cada lado de la línea media y el músculo oblicuo externo o mayor lateralmente a nivel inguinal, tenga cuidado al cortar el colgajo para no dañar el anillo inguinal superficial por donde sale el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Tiene que localizar y disecar con una pinza hemostática en la porción hipogástrica e inguinal los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, que se origina del primer nervio raquídeo lumbar, el iliohipogástrico, perfora la aponeurosis del oblicuo externo, generalmente dando dos ramas por arriba del ligamento inguinal, el ilioinguinal sale por el anillo inguinal superficial acompañando a l cordón espermático en el hombre o la ligamento redondo en la mujer. Al desprender esta capa aponeurótica identifique el ligamento fronda o suspensor ya sea del pene o del clítoris y labios mayores según sea

hombre o mujer, respectivamente. Entre los músculo rectos confinados en sus vainas, observa la linea alba o blanca, la reconoce por estar en la linea media y ser grisácea contrasta con el tinte nacarado brillante de la hoja anterior de la vaina de los rectos, esta linea es ancha entre 10 y 20 mm, en la porción supraumbilical, en cambio en la porción más distal es estrecha y por lo tanto lineal. La linea semilunar es la linea curva que marca el borde lateral del musculo recto del abdomen, a lo largo de esta línea se fusionan las aponeurosis de los tres músculos anterolaterales del abdomen que forman la vaina correspondiente de los rectos del abdomen. El músculo que observa superficial y en posición anterolateral es oblicuo externo que ve que precisamente sus fibras tienen un dirección oblicua de arriba abajo y de posterior al anterior, toma inserción por medio de bandeletas carnosas en las caras externas de las ultimas 8 costillas por fuera de las articulaciones costocondrales, interdigitandose con las del serrato anterior o mayor por arriba y las inferiores y posterior con las del listísimo del dorso o dorsal ancho. Inferiormente se inserta en el tercio anterior del labio externo de la cresta iliaca, las fibras restantes no se insertan en hueso sino que toman dirección inferoanterior terminando en un lamina tendinosa que le llama aponeurosis del musculo oblicuo externo o mayor; que se dirige a la linea media intercambiando fibras con su contraria formando previamente la hoja anterior de la vaina de los rectos, ente la espina iliaca anterosuperior y las espina del pubis se extiende el ligamento inguinal, donde precisamente las fibras del musculo oblicuo externo reflexiona.

3. PLANO SUPAPONEORÓTICO Para descubrir el músculo recto necesita cortar la hoja anterior de la vaina, haga un corte transversal con bisturí a nivel del tercio superior con los dos tercios superiores, inmediatamente lateral a la linea alba o blanca, prolongar el corte hasta el borde lateral o externo de la vaina; hace lo mismo en parte inferior, en la parte inferior haga de la misma manera el corte, pero ahora en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior en la misma hoja de la vaina, con un corte vertical une los extremos mediales de las incisiones previas para trabajar un colgajo restante hacia la posición lateral de forma rectangular, cuando lo tenga levántelo y jálelo hacia afuera, al hacer esto pone al descubierta la fibra del músculo recto, en algunos cadáveres puede encontrar un músculo piramidal en la porción más inferior de la región que toma inserción en la linea alba o

blanca. Notará que levantar este colgajo es difícil levantar por la presencia de las intersecciones tendinosas que tiene el músculo generalmente en número de tres en su porción umbilical. Ahora tiene que cortar con tijera el músculo recto en forma transversal a cuatro traveces de dedo proximal al pubis y a dos traveces de dedo distal a la porción costal, liberando el borde medial y lateral para retirar el músculo, con dirección distal, al hacer esto descubre la hoja posterior de la vaina donde localiza lo vasos epigástricos. Obsérvese que esta hoja no es completa termina en arco a nivel de la unión de los tres cuartas proximales y el cuarto distal de la distancia entre el reborde costal y el pubis, esta formación se llama linea arqueada o arco de Douglas, la porción proximal a él, es resistente y gruesa pues está formada por las hojas fusionadas de división superior de todas las aponeurosis de lo músculo anterolaterales del abdomen, distalmente a la linea arqueada o arco de Douglas, la vaina es delgada y se ve por transparencia la grasa del espacio preperitoneal, ya que solo tiene a la fascia transversalis a este nivel.

VASOS EPIGÁSTRICOS Y TORÁCICOS INTERNOS La arteria epigástrica como usted ya sabe abordan la región por el extremo y por el borde lateral de la vaina, se desplaza profundamente a l músculo, unida a la hoja posterior de la vaina y como es generalmente se acompaña de dos venas satélites, en el tercio superior la arteria empieza a disminuir de calibre en forma progresiva hasta llegar a unirse con la torácica interno o antigua mamara interna. Nervios profundos: Al ir desprendiendo el músculo recto del borde lateral de su vaina observa una pequeñas ramas nerviosas que penetran a la vaina, son ramos de los nervios intercostales y de los ilihopogástricos en la parte inferior, vea que los filetes nerviosos abordan la cara profunda del músculo, cruzan la arteria epigástrica y termina en la linea media, perforando la linea alba para hacerse subcutáneos. En la porción lateral de la región existen dos planos musculares: superficial dado por el musculo oblicuo externo y mas posterior el latísimo del dorso o dorsal ancho, el plano oblicuo externo y mas posterior el latísimo del dorso o dorsal ancho, el plano intermedio, formado por el oblicuo interno o meno y el pleno profundo dado por el transverso del abdomen. Al trabajar su disección recuerde que los

vasos y nervios profundos se desplazan entre la interfase del oblicuo interno y el y transverso para no dañarlo. Plano superficial: El latísimo del dorso en esta preparación ocupa un pequeña parte de la porción posterosuperior, lo reconoce por el trayecto de sus fibras que son oblicuas de abajo a arriba y de posterior al anterior. El músculo oblicuo externo ocupa toda la región anterolateral con fibras oblicuas 8 ultimas costillas la porción posterior del músculo se inserta en el tercio anterior del labio externo de la cresta iliaca, anteriormente forma la aponeurosis del oblicuo externo, preste atención a un formación triangular que se forma por el borde anterior del latísimo del dorso, el borde posterior del oblicuo externo y la cresta iliaca, es el triangulo antiguamente llamado de Juan Luis Petit. Plano intermedio: Separando hacia la parte posterior el borde anterior del latísimo del dorso, puede poner en evidencia algunas digitaciones del músculo serrato costilla, continúe cortando con bisturí y tijera el músculo oblicuo externo con un corte con forma de “T” acostada, la incisión vertical se practica en la aponeurosis del músculo a dos traveces de dedo lateral a la vaina del recto del lado correspondiente, el corte horizontal lo práctica a nivel de un punto intermedio entre la distancia de la cresta iliaca y la punta de la duodécima costilla que puede tocar, al realizar el corte, sea cuidadoso para no dañar la capa profunda levante y jale los colgajos ,musculares y fíjelos, para poner al descubierto el musculo oblicuo interno o menor, vea que la dirección de sus fibras es contraria al externo, al analizar este músculo descubre que se origina de la aponeurosis toracolumbar que se fusiono por fuera de los músculos de la masa común del labio intermedio de los tercios anteriores de la cresta iliaca y e la aponeurosis del músculo iliopsoas, insertándose en forma laxa en los dos tercios externos del ligamento inguinal, las fibras más superiores se insertan en los bordes inferiores de las cuatro últimas costillas las fibras restantes al aproximarse a la linea semilunar, terminan formando la aponeurosis del oblicuo interno, que va a formar la vaina de los rectos; por arriba de la aponeurosis se divide en dos hojas que se unen a la hoja anterior y posterior de la vaina correspondiente pero en la parte inferior pasa por delante del músculo recto.

Plano profundo: Proceda a cortar el músculo oblicuo interno con una incisión vertical a dos traveces de dedo lateral a la vaina del recto, una segunda desde el extremo de la undécima costilla hasta la espina iliaca de la misma manera que el músculo previo conserve intacta la parte posterior del músculo. Ahora reúna las dos incisiones anterior y posterior por una tercera horizontal e intemedial, levántelos colgajos, debe ser cuidadoso, para no dañar el músculo, los nervios o los vasos. El punto transverso forma solo el punto profundo de las fibras tienen dirección transversa de donde deriva su nombre, nota que se desprende de la cara interna de la ultimas 6 costillas, de la aponeurosis posterior del trasverso, de la cresta iliaca y de la espina iliaca anterosuperior, todos los fascículos forman la aponeurosis anterior del transverso que contribuye a formación de vaina de los rectos.

Vasos y nervio profundos: En la interfase del músculo transverso y del oblicuo interno se desplazan los principales vasos y nervios. Los vasos son: ramos terminales de las intercostales iliolumbares, de la arteria circunfleja iliaca interna y de la arteria epigástrica, para identificarlas recuerde que las intercostales tienen dirección oblicua y la circunfleja y la epigástrica tienen dirección ascendente de la parte inferior de la región. Los nervio intercostales, iliohipogástrico e ilioinguinal, todos corren en dirección oblicua Inferomedial.