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• Marcel Caos

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Dra. Maribel Hernández Muñoz.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: 

 



INCIDENCIA:  8 - 15 %

2 - 5 % paciente bajo riesgo. 20 % Paciente de alto riesgo. 2/3 de muertes fetales ocurren antes del T de P.  Vigilar T de P mortalidad 2.8 %  Vigilar Pre – Natal mortalidad 6.8 %

DEFINICION: 

Perturbación metabólica compleja debido a una disminución de los intercambios Feto - Maternos, de evolución rápido que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede provocar alteraciones tisulares irreparables ó la muerte del feto.

I.-Causas que determinan aporte insuficiente al útero en calidad y cantidad A)

Causas de determinan disminución del Gasto Cardiaco en el útero.

a) Shock Hipotensión maternal Sd. hipotensión supina, Fármacos anestésicos, Analgésicos, Anestesia epidural, Depresores del S.N.C. b)

Efecto poseiro: por presión sobre aorta e Iliacas primitivas

c)

Toxemia dravídica (Vasoconstricción) temor ( x descargas de Nor adrenalina)

d)

HTA crónica, Diabéticas con compromiso vascular.

I.-Causas que determinan aporte insuficiente al útero en calidad y cantidad 

   

B. Alteraciones en la calidad (disminución en la presión de oxigeno) Anemia Grandes alturas. Enfermedades pulmonares Edema agudo pulm6n, Asma, Neumotorax, etc.

2)

Alteración del aporte y avenamiento de sangre al espacio intervelloso, por alteración en los vasos del miometrio.



a)

Taquisistolia - hipertonia.

3) Modificaciones de los intercambios feto maternos por alteraciones de la placenta  

  

a) Toxemia gravìdica tardía. b) Enfermedad hemolítica Iso-Inmunización Rh. c) Diabetes materna, d) DPPNI. e) Infartos placentarios.

Modificaciones de los intercambios feto-maternos por alteraciones de la circulación del feto ó en la composición de la sangre. *



DISTOSIA FUNICULAR

   

1.- Sector 2.- Sector 3.- Sector 4.- Sector

materno. uterino. placentario. fetal.

NORMALMENTE LOS INTERCAMBIOS DEPENDEN.





a) Aporte de sangre al útero normal, en cantidad y calidad b) Correcto aporte y avenamiento de la sangre del espacio intervelloso. (Circulación de sangre a través del miometrio normal.)

NORMALMENTE LOS INTERCAMBIOS DEPENDEN.



c) Un intercambio normal a nivel de placentarias.



d) La capacidad del feto para transportar sangre en cantidad y calidad suficiente

 

las

membranas

Las vellosidades coriales para los intercambios fetomaterno. A los demás tejidos fetales para satisfacer sus requerimientos metabólicos.

REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACIÓN 

ACIDOSIS FETAL

HIPOXEMIA AUMENTO PROLONGADO DEL TONO SIMPATICO

AUMENTO DE FC (TAQUICARDIA)

DISMINUCIÓN DE Po2 AUMENTO DEL TONO VAGAL DISMINUCIÓN DE FCF BRADICARDIA

Reacciones de compensación 



El feto de término reacciona igual que el adulto a la administración de adrenalina y Nor adrenalina, Se infiere en el feto: Aumento de la circulación en el encéfalo y miocardio

 

Aumento de la circulación de las vellosidad Coriales



Disminución del gasto sanguíneo en otros parénquimas no vitales.



Por características de la circulación fetal la sangre arterial tiene diferentes contenido de 02 al llegar a los diferentes sectores

SINTOMATOLOGIA:



a) Modificaciones de la FCF.



b) Perdida de meconio.



c) Otros Signos apagamiento de los tonos Soplos Rítmicos con latidos cardiacos Arritmia cardiaca fetal Movimientos anormales del feto.



d) Acidosis fetal.

   

MODIFICACIONES DE LA FCF.

 

 

Bradicardia : FCF < 120 X minuto Provocada por Depresión del automatismo cardiaco por hipoxia Taguicardia: FCF > de 160 x Minuto Denota la estimulación del simpático producida por hipoxia

MODIFICACIONES DE LA FCF.    

  

Irregularidad de latido cardiaco. Variaciones rápidas de FCF independiente de la contracciones ó modificaci6nes lentas producidas por la contracción, Irregularidades por variaciones rápidas independientes de las contracciones. Espigas (caídas rápidas con inmediata recuperaci6n ) ascensos transitorios: Todas observadas en el T de P sin relación con SFA.

VARIACIONES DE LA FCF PRODUCIDAS POR LAS CONTRACCIONES UTERINAS



DIPS : Caídas de la FCF causadas por la contracción.



DIPS Tipo I = Desaceleraciones tempranas.



DIPS Tipo II = Desaceleraciones tardías



DIPS Umbilicales - Desaceleraciones variables

Características de los DIPs 







DECALAGE: Es el tiempo que media entre el vértice de la contracción uterina y el fondo del DIPS se mide en segundos. ‘ AMPLITUD: Es la diferencia entre la FCF basal y la mínima alcanzada en el fondo del DIPS se mide en latidos Ex: 150 x 135 x Amplitud.= 15 DURACIÒN: Es el tiempo que transcurre entre el inicio del DIPS y la recuperación de la FCF basal

DIPS 





DIPS I: El momento de FCF coinciden con la contracción y su decalage es corto, pocos seg DIPS II: Comienzan con el vértice de la contracción ó durante el período de relajación con decalage DIPS UMBILICALES: ó desaceleraciones variables se deben a la oclusión transitorias de los vasos umbilicales por el útero -Contraído.

Desaceleraciones Transitorias o DIPS DIPS I 

TRAZADO



CAUSA



SIGNIFICADO



OTRAS CARACTERÍSTICAS Dra. Ana Fernández

Imagen en espejo de la contracción

Compresión Cefálica

Reflejo Vagal

No se asocia con sufrimiento fetal

Repetitivos –

Desaparece con la

atropina

Desaceleraciones Transitorias o DIPS DIPS II 

TRAZADO



CAUSA



SIGNIFICADO



OTRAS CARACTERÍSTICAS Dra. Ana Fernández

Decalage > 20 segundos

Hipoxia Fetal Se asocia con sufrimiento fetal Disminuye con administración

de Atropina, pero no desaparece

Desaceleraciones Transitorias o DIPS DIPS III o Variable 

TRAZADO



CAUSA



SIGNIFICADO

Desaparecen aceleraciones variables de hombros



Precedidos o seguidos de aceleraciones variables de hombros

Se asocia con hipoxia cuando:

Aparecen aceleraciones de rebote – signo ominoso

OTRAS CARACTERÍSTICAS Dra. Ana Fernández

Cardio deceleración refleja vagal

Oclusión del cordón umbilical

La porción ascendente de la deceleración tiende a la horizontalización

La administración de Atropina disminuye el descenso de la deceleración y anula las deceleraciones breves

2.-Perdida de meconio: se considera signo de alarma que adquiere cuando se asocia a variaciones de FCF. 

Atribuida a reflejos



PATOGENIA: A hipoxia , A Retención de C02 , Acidosis metabólica.

       

ASPECTO: Verde cremoso: SFA Verde espeso : SFA. - Otros signos: Arritmia Movimientos fetales. Acidosis fetal: -Se valoran variables relacionados con el equilibrio PH 7.20 / Excepto: en el periodo Expulsivo 7.17

DIAGNOSTICO: 

Historia clínica



Interrogatorio/ examen físico

    

 

Detección de DIPS II DIPS umbilicales Presencia de meconio. Exámenes complementarios/pruebas de bienestar fetal US. Electrocardiografía fetal. Prueba de reserva fetal con oxitócica

DIAGNÓSTICO 

PREPARTO -Monitoreo Fetal No Estresante (NST) -Monitorio Con Stress -Perfil Biofísico -Ultrasonido Doppler



INTRAPARTO



-Monitoreo Electrónico Continuo De La FCF -Auscultación Intermitente De La FCF -Oximetria De Pulso Fetal -PH Sanguíneo Cuero Cabelludo Fetal POST-PARTO -Apgar -Gasometría Cordón Umbilical -Pruebas Neuroconductuales

Técnicas de vigilancia antenatal (TVA)

    

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) Registro basal no estresante (RBNE) Registro estresante (RE) Perfil biofísico (PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) Técnica: Existen varias técnicas descritas. La manera más sencilla es que la madre cuente hasta 10 MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales.



También es aceptable la sola percepción subjetiva materna de una disminución en la actividad fetal.

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) 

Evidencia : La evidencia que respalda la utilización de esta TVA es débil. Su correlación con una disminución en la mortalidad perinatal con su utilización como técnica única no es significativa.



Indicación: Considerando su implicidad se recomienda la MMF a toda embarazada independiente de su riesgo y después de las 28 semanas.

LAS PRUEBAS MÁS USADAS ACTUALMENTE SON: 

A) PSS (Prueba sin estrés) ó monitoreo cardiaco fetal B) Perfil Biofísico Fetal C) Evaluación Doppler

LA PRUEBA SIN ESTRÉS 

Se realiza con un cardiotocográfo, que es un aparato que registra simultáneamente la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas; con lo cual evaluamos el estado del bebé.

PERFIL BIOFÍSICO 

Con el se estudian aspectos del comportamiento fetal que son representativos de la cantidad de oxígeno que llega a sus diferentes órganos, entre ellos el cerebro. SE EVALUAN CINCO ASPECTOS BÁSICOS:

  

 

Monitoreo cardiaco fetal (PSS). Movimientos respiratorios fetales. Movimientos fetales gruesos. Tono fetal. Volumen de líquido amniótico. (Los últimos cuatro puntos se revisan por ultrasonido).

DOPPLER Con este tipo de ultrasonido se evalúa el flujo sanguíneo en vasos fetales como la arteria cerebral media y la arteria umbilical que reflejan si el bienestar de su bebé está en riesgo.

DIAGNOSTICO: 

Cuando observamos bradicardia fetal persistente, (Durante más de 3 contracciones)



Cuando se auscultan DIPS tipo II que se repiten en todas ó en la mayoría de contracciones



Cuando existen DIPS umbilicales persistentes más de 40 seg.



Cuando el Ph de la sangre del cuero cabelludo, asume valores inferiores, a los señalados como normales.



Valores inferiores a 7.20 son frecuentemente patológicos excepto en el expulsivo, que podemos hallar hasta 7.17

TRATAMIENTO



Tratar la causa de base

…Tratamiento 

CORREGIR ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO MATERNOFETAL



OPTIMIZAR LAS CONDICIONES DEL FETO EN EL ÚTERO



APORTE DE OXÍGENO



ELIMINACIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO



CONTINUAR CON EL PARTO



MEJORAR BIENESTAR FETAL(CESÁREA)

*Harry EJ Pugh, Martin S Mills. Fetal resuscitacion in labour. The Obstetrician & Gynaecologist.2002; 4:156-160.

REANIMACIÓN EN UTERO 1.MEJORAR OXIGENACION DE LA SANGRE MATERNA 

OXIGENOTERAPIA

-Intermitente (7-8 L/Min Por 15’) -Máscara Facial Con Reservorio

* Harry EJ Pugh, Martin S Mills. Fetal resuscitacion in labour. The Obstetrician & Gynaecologist.2002; 4:156-160. * Simpson KR, James DC.Efficacy of Intrauterine Resuscitacion Techniques in Improving Fetal Oxygen Status During Labor.Obstetrics & Gynecology 2005; 105:1362-1368.

REANIMACIÓN EN UTERO 2.MEJORAR EL APORTE SANGUINEO AL ÚTERO

REDUCIR LA COMPRESIÓN AÓRTO-CAVA    

 

HIPOTENSIÓN SUPINA DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO CAIDA DEL GASTO CARDIACO DISMINUCIÓN DEL FLUJO UTERINO DECÚBITO LATERAL ÚTIL EN LA REANIMACIÓN EN ÚTERO

* Simpson KR, James DC.Efficacy of Intrauterine Resuscitacion Techniques in Improving Fetal Oxygen Status During Labor.Obstetrics & Gynecology 2005; 105:1362-1368.

REANIMACIÓN EN UTERO 3.MEJORAR EL APORTE SANGUINEO AL ÚTERO INFUSIÓN INTRAVENOSA 



PARTE INTEGRAL DE LA REANIMACIÓN INTRAÚTERO (180-200ML/HORA) EFECTOS POSITIVOS

*Harry EJ Pugh, Martin S Mills. Fetal resuscitacion in labour. The Obstetrician & Gynaecologist.2002; 4:156-160.

REANIMACIÓN EN UTERO 4. MEJORAR LA PERFUSIÓN PLACENTARIA TOCOLISIS 

INFUSIÓN INTRAVENOSA (1000 ML)



DISMINUYE ACTIVIDAD UTERINA (+)



RETORNA A LA LINEA DE BASE EN 20 MIN



PÉPTIDO NATRIURÉTICO POR DILATACIÓN AURICULAR

* Harry EJ Pugh, Martin S Mills. Fetal resuscitacion in labour. The Obstetrician & Gynaecologist.2002; 4:156-160 * Ingermarsson I, Arulkumaran S, Ratnam SS. Single injection of terbutaline in term labour II. Effect on uterine activity. Is J Obstet Gynecol 1985; 153:865–9 + Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB. Normal saline i.v. fluid decreases uterine activity in active labour. Br J Anaesth 1996; 77:632–5.

REANIMACIÓN EN UTERO

ACCION DE LOS BETA-SIMPATICOMIMETICOS 1.INHIBE LAS CONTRACCIONES UTERINAS -MEJORA LA CIRCULACIÓN DEL ÚTERO -MEJORA EL FLUJO FUNICULAR

2.PRODUCE VASODILATACIÓN DE LOS VASOS UTERINOS MATERNOS -MEJORA EL FLUJO SANGUINEO UTERINO -AUMENTA EL RETORNO VENOSO DEL CORAZÓN -AUMENTA EL VOLUMEN DE EYECCIÓN -AUMENTA EL GASTO CARDIACO 3.AUMENTA LA FRECUENCIA CARDIACA MATERNA -AUMENTA EL GASTO CARDIACO -AUMENTA EL FLUJO SANGUINEO UTERINO 4.AUMENTA LOS NIVELES SANGUINEOS MATERNOS DE GLUCOSA E INSULINA -AUMENTA LA TRANSFERENCIA DE GLUCOSA HACIA EL FETO -AUMENTA LA OXIGENACIÓN FETAL Y RESUELVE LA ACIDOSIS. (UNICAMENTE ENPACIENTES CON ALTERACIONES DE LA CONTRACCION) * Lam Figueroa Nelly. Sufrimiento Fetal y Reanimación Uterina. Ginecología y Obstetricia. 1994; 39:10-29.

REANIMACIÓN EN UTERO 5. MEJORAR EL FLUJO SANGUINEO EN EL CORDÓN UMBILICAL MANEJO PROLAPSO DE CORDÓN 

MANEJO TRADICIONAL



DISTENSIÓN DE VEJIGA URINARIA



REDUCCIÓN FUNICULAR

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PARTO INMEDIATO POR CESÁREA

* Vago T. Prolapse of the umbilical cord: a method of management. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:967–9. * Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labour with umbilical cord prolapse: a 5-year study. Obstet Gynecol 1988; 72:278–81. * Barrett JM. Funic reduction for the management of umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:65–47.

REANIMACIÓN EN UTERO CONCLUSIONES 

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MEJORA LAS CONDICIONES DEL FETO

PROTOCOLO SUGERIDO -POSICIÓN LATERAL -O2 MÁSCARA + RESERVORIO A 15 LT / MIN POR CORTO TIEMPO -S.N.N. 0,9 % 1000 ML I.V. RÁPIDO -DECISIÓN DEL PARTO -COMUNICAR

* Harry EJ Pugh, Martin S Mills. Fetal resuscitacion in labour. The Obstetrician & Gynaecologist.2002; 4:156-160.