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• Toñito Aguilar Ascón

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VERTIGO

SISTEMA VESTIBULAR  

Equilibrio (postura corporal) Mantiene estable campo visua

ESTRUCTURA GENERAL  1.- Aferencias sensitivas:   

 2.-

Vestibulares Visuales Proprioceptivas

Centro de integración y elaboración de respuestas.  3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora

REPASO VIA VESTIBULAR

VÍA VESTIBULAR    

1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo) 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal) 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo)

CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador) ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral. EQUILIBRIO entre ambos laberintos

 EQUILIBRIO

 LABERINTO  SISTEMA VISUAL

CC: ac. y desac Angulares de Cabeza Sac y utric: ac lineales

 SIST MUSCULO ESQUELETICO Mantenim del eq. y postura

CONCEPTO  La

alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo).

FISIOPATOLOGIA  Vértigo:

sensación ilusoria de rotación  Desequilibrio  Desviaciones segmentarias  Nistagmo

EPIDEMIOLOGÍA  Frecuencia

aumenta con edad  20% en > de 60 a  30% en > de 75 a  38%

de consultas en servicio neurología

NISTAGMO: tipos  Vestibular:

horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada.  Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales)  Cerebeloso (de rebote, de reojo)  Disociado (oftalmoplejia internuclear)  Optocinético

SINDROME VERTIGINOSO  DE

PERÍODO UNICO: Inicio Preciso 



a) Aislados b) Asociados a sordera unilat. u otros smas. Neurolog

 RECURRENTE: 

Episodios recidiv. De minutos u hs. Duración

 CRONICO: 

Semanas de duración

PERIFERICO   

 

Aparición Brusca Episódico Influenciado x movimiento No Ataxia No Signo de foco

CENTRAL    

 

  

Se origina en R – V. vestib Romberg + ó – Prueba índices: 2 hacia = lado Ng. Horizontal / Rotatorio Fatigable Agotable



  

Aparición Lenta Prolongado No Influenciado x movimiento Ataxia Foco: Diplopía, disartria, disfagia etc. Se origina a partir 2º N V. vestib Romberg + Prueba índices: desvia 1 Ng. Vertical / Multidireccional No fatigable No agotable

OTRAS CAUSAS  PSICOGENO:  Ansiedad , excitación, ataque de pánico, etc.  HIPOTENSION

ORTOSTATICA

 TEC  TRAUMATISMO

CERVICAL  ENDOCRINOPATIAS  FARMACOS 

Opiáceos, QT, Furosemida, CBZ, FT, etc.

 OTROS  OH, CO

VERTIGO PERIFERICO  NEURONITIS  E.

VESTIBULAR

MENIERE  LABERINTITIS AGUDA  NEURINOMA DEL ACUSTICO  OTITIS  TRAUMATISMO ACUSTICO

VERTIGO CENTRAL  ACV

VERTEBRO BASILAR  ESCLEROSIS MULTIPLE  EPILEPSIA  MF ARNOLD CHIARI  T. CEREBELOSO  T. TRONCOENCEFALO  ENCEFALO MIELITIS

Diagnóstico diferencial Periférico

Central

 Vértigo Rotatorio bien definido Vómitos frecuentes Influido por la postura Sin clínica neurológica Sme vestibular completo (no siempre)

 Vértigo Mal definido Raro, salvo en ACVA Apenas influido Con clínica neurológica Sme vestibular incompleto

 Nistagmo Período de latencia (3-10s) Es fatigable Unidireccional Rotatorio u horizontal rotatorio Armónico Concomitante al vértigo Se suprime por fijación visual Cumple la ley de Alexander

 Nistagmo No tiene No se fatiga Bidireccional Disarmónico Puede ser aislado No se suprime No cumple la ley de Alexander

Vertigo Posicional Benigno  MAS

FRECUENTE  EPISODICO Y RECURRENTE  DESENCADENADO POR MOV. CABEZA N/V  SIN TINNITUS NI HIPOACUSIA  VARIEDADES: 

 

CANAL POSTERIOR: MAS FRECUENTE CANAL HORIZONTAL CANAL ANT: TRANSITORIO X CAMBIO DE CANAL

DIAGNOSTICO DE VPB  MANIOBRA

DE DIX HALLPIKE

EJERCICIOS DE HABITUACIÓN

Abordaje del paciente 

Anamnesis

Antecedentes Personales Historia de patología ótica, visual o neurológica previa Episodios de migraña Antecedentes de Depresión o Ansiedad Antecedente de TCE Existencia de FRCV Fármacos que toma: hipotensores, antidiabeticos orales, vestibulotóxicos (AMG), anticonvulsivos, AAS

Abordaje del paciente  1.

2.

Enfermedad actual Cualidad del síntoma: tener la cabeza como hueca, sensación estar por perder el conocimiento, inestabilidad, giro de objetos o de uno mismo Frecuencia, duración y curso del síntoma: mareo breve y con recuperación completa (presincope, CV), si dura segundos (VPPB), minutos (AIT o migraña), horas (Meniere), días (neuronitis o laberintitis), más continuado (central). Crisis aisladas o recurrentes(Periférico),crisis mantenidas(Central)

Abordaje del paciente 3.

4.

Factores desencadenantes y posición previa: Con cambios posturales de cabeza (VPPB) Mareo al levantarse (hipotensión ortostática) Mareo en ambientes cerrados (psicógeno) Mareo al caminar (inestabilidad) Traumatismo (conmoción laberíntica, periférico) Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo (periférico) Clínica neurológica (central) Hipoacusia (Meniere)

Abordaje del paciente  Exploración Física Las maniobras de mayor rentabilidad Dx son: 1. 2. 3.

Toma de TA en decúbito (5´)y de pie (1´) para la hipotensión ortostática Maniobra de Hallpike para el VPB (S 60%) Búsqueda de la presencia de nistagmo (periférico vs central)

Abordaje del paciente ORL 1. 2.

Otoscopia: tapón cerumen, colesteatoma, vesículas herpes zoster Audición: voz y acumetría con diapasones

Neurológica 1. 2. 3.

Nivel de conciencia y funciones superiores. Habla Visión, pupilas y PPCC (MOs, sensibilidad cara y córnea) Pruebas de coordinación cerebelosa: I-N, T-R y marcha

Abordaje del paciente Test posicionales o vestibulares:  Prueba de Romberg: afectación propioceptiva: caerá al cerrar los ojos, vestibular: lateropulsión hacia la lesión en unos segundos, cerebeloso: no mantendrá el equilibrio con ojos abiertos ni cerrados 

Marcha en estrella: El paciente camina cinco pasos adelante y atrás, durante medio minuto.



Reflejo oculovestibular: vestibular no podrá leer

si

hay

afectación

Abordaje del paciente  Test

de Hallpike: provoca el nistagmo en VPPB. Será (+) si desencadena el vértigo y el nistagmo al excitar el canal semicircular del lado afectado (1º 30´´) Será (-) en el vértigo central

 Test

de los índices de Barany Si los dedos índices se desvían hacia un lado indicarán el lado de la afectación. En vértigo central los dedos pueden elevarse o separarse o desviarse sólo uno

Abordaje del paciente 

Exámenes complementarios

Laboratorio: hemograma (anemia), glucemia (hipoglucemia o DBT), Cr, Na, K (alteraciones hidroelectrolíticas), ALT (hepatotoxicidad) ECG: BAV completo (en todo presíncope o mareo de causa no filiada) Audiometría: si se aprecia hipoacusia

Tratamiento 

 1.

2. 3.

Tranquilizar al paciente y en el caso del VP explicar el origen beningo Fármacos Sedantes vestibulares: no > de 3 días Sulpiride (Dogmatil) 200mg/8h VO ó 100mg vía IM o IV Tietilperazina (Torecan) 6,5mg/8h VO o rectal Betahistina (Serc) 8mg/8h VO Primperan si vómitos Diazepam 5mg/8h hasta remisión sintomática o Lorazepam 1mg/8h vía SL