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VERTIGO SINDROME VERTIGINOSO VERTIGO SE DEFINE COMO “TODA ALUCINACIÓN DE MOVIMIENTO” en si el vértigo es un movimiento que el paciente siente pero el cual no existe, no confundirlo con las lipotimias las cuales el paciente siente q se va a desmayar estos movimientos pueden ser: • GIRATORIA • LINEAL • BALANCEO FISIOLOGIA DEL EQUILIBRIO: (por tres sistemas)para que haya un buen equilibrio se requiere la interaccion de 3 sistemas como son:  SISTEMA VISUAL  SISTEMA PROPIOCEPTIVO  SISTEMA VESTIBULAR Estos 3 sistemas están interactuando todo el tiempo, cuando ocurre un movimiento en el cual lo primero que movemos es la cabeza (donde actúa el sistema vestibular) después el cuerpo (actuando el sistema propioceptivo) por últimos los ojos (actuando el sistema visual) Si alguno de estos 3 sistemas falla el paciente queda TURULETO. Un paciente con una diplopía puede q presente algo de movimiento pero a esto no le llamamos vértigo como tal a lo que nosotros le debemos llamar vértigo es a toda alteración del movimiento que provenga del SISTEMA VESTIBULAR. Si tiene un problema muscular q altere el movimiento esto tampoco es vértigo. Cuando realizamos un movimiento, este es de manera inconsciente o sea es manejado por la parte subcortical donde se arman arcos reflejos forman impulsos los cuales tiene ciertas características que van al cerebro y el los interpreta para realizarlo, cuando nos detenemos es porque el cerebro censa que ya estamos quietos, cuando hay una alteración a nivel de estos arcos, podemos estar quietos pero el cerebro censa que aun estamos en movimiento. Los medicamentos lo que trata de hacer es controlar esos impulsos que están ocurriendo ANALISIS DE LA POSICION Y DEL MOVIMIENTO

Como es el sistema de equilibro a nivel vestibular Tenemos los dos laberintos derecho e izquierdo, cuando se esta en equilibrio, hay una actividad de reposo en la cual los impulsos aferentes y eferentes tanto del lado derecho como del izquierdo deben ser iguales osea 5-5 ( ver primer figura de abajo) cuando los impulsos están de esta forma quiere decir que el cerebro censa que estamos en reposo.

Luego cuando vamos a realizar un movimiento, ya sea hacia la derecha o izquierda ( y como ya dijimos lo primero que movemos es la cabeza) lo que sucede allí es que al mover la cabeza ocurre que los impulsos de un lado aumentan pero del otro lado disminuyen, por lo que se crea una diferencia de impulsos y esto inmediatamente activa los arcos etc y finalmente llega al cerebro el cual lo censa como un MOVIMIENTO en una dirección y en una velocidad determinada y por lo tanto, uno ya sabe que se movió ejemplo al lado derecho o al izquierdo etc. (ver la segunda figura) Cuando nosotros queremos parar esa posición, o ese movimiento, el cerebro se encarga de equilibrar nuevamente esos impulsos para que estos queden 5—5 como ya dijimos anteriormente que deben estar, para que se cense q estamos en reposo.

Ejemplo: Si nosotros nos enfermamos de un lado, o sea si un laberinto se encuentra alterado quiere decir que los impulsos de ese laberinto van a estar disminuidos o nulos, y por lo tanto los impulsos del otro laberinto ( el bueno) están normales, pero como el otro esta alterado, esto el cerebro lo censa como si el paciente estuviese en movimiento sin que este movimiento se este realizando, ya que no esta 5-5 o sea hay una diferencia de impulso. Es por esto que el paciente comienza a realizar ataxia, nistagmos para tratar de equilibrar o acomodar el cerebro o los ojos aun movimiento que no existe. Que se hace con el tratamiento: En estos casos se utilizan los Sedantes vestibulares como el dramamine o el valium, y lo que se hace con el tratamiento es tratar de equilibrar esos impulsos, y el sedante lo que hace es trabajar sobre el lado bueno para disminuir los impulsos y asi poder equilibrarlos y quedar 5-5. El sedante se debe dar solo por 72 horas, porque a las 72 el cerebelo hacer un proceso que se conoce como COMPENSACION en el cual el trata de equilibrar el sistema, es por esto que los sedantes solo se dan por 72 horas ya que cuando nosotros sedamos, estamos sedando es el lado bueno. Ya después de ese tiempo de 72 horas por el cual ud da los sedantes se arrancan los vasodilatadores.

Recordar los sedantes solo se dan por 3 dias (72 horas) SINDROME VERTIGINOSO EQUILIBRIO MUSCULOS OCULARES, MUSCULOS CERVICALES Y DE LOS MIEMBROS, CEREBELO ALTERACION VESTIBULAR MUSCULOS OCULARES, MUSCULOS CERVICALES Y DE LOS MIEMBROS, CEREBELO COMPENSACION VESTICULAR 1. Restablecimiento de la salud del laberinto enfermo q puede tardar de (horasdias).dependiendo de la Etiológia 2. Inhibición vestibular: esto ocurre sobre la actividad del lado sano esto es lo que hacemos con el medicamento mientras se cura el laberinto enfermo q puede tardarse de horas a días a meses etc. CEREBELO, FARMACOS 3. Recuperación de la actividad ESPONTANEA del laberinto enfermo. Esta Inicia luego de las 72 horas. De ambulación temprana y con la Terapia de Rehabilitación vestibular o sea hay q esperar también que con terapias el laberinto se recupere. Recordar que la compensación la hace el cerebelo después de las 72 horas (importante) llega el paciente: CLASIFICACION CLINICA • VERTIGO VESTIBULAR – PERIFERICO – CENTRAL  VERTIGO NO VESTIBULAR EVALUACION DEL SINDROME VERTIGINOSO EVALUACION HISTORIA CLINICA • Definir si presenta vértigo o mareo ya que existen pacientes en los que es difícil que ellos nos definan bien que es. • Indicar si es episódico o continuo • Factores Desencadenantes. Algún antecedente de trauma • Síntomas Acompañantes: – AUDITIVOS: son mas indicativos para el vértigo de tipo periférico – NEUROLOGICOS: CENTRAL Evaluación e Historia Clínica • Investigar alteraciones psicológicas. • Se desecandena o aumenta con los movimientos cefálicos?

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Y mirar que otras Enfermedades concomitantes que causan o empeoran la sintomatología como: tiroides, diabetes, anemia, arritmias, drogas (aminoglicosidos, tegretol, fenitoina, antihipertensivos, diuréticos,CO2). Examen físico • Neuro-otológico • Vestibular: pruebas vestibulares. • Valoración del nistagmos. PARACLÍNICOS: todo paciente con vértigo hay q buscar q enfermedades concomintantes puede tener por lo que se le debe solicitar siempre: – CH, VDRL, TSH, PERFIL LIPIDICO, GLICEMIA, ACIDO URICO, – AUDIOMETRIA, LOGO E IMPEDANCIOMETRIA – ESTUDIO VESTIBULAR CON ELECTRONISTAGMOGRAFIA: este examen me puede ayudar a definir si es periférico o central o NO es un vertigo PRUEBAS VESTIBULARES: ayudan a evaluar como esta el sistema vestbular Y nos dicen si hay un vértigo activo y si este es periférico o central ROMBERG: no nos especifica si es periférica o centrar como tal Nos sirve para saber si el pte esta en su crisis de vértigo cuando es positiva la prueba, o para el control del tratamiento La posición reduce la base de sustentación • Ataxia cerebelosa • Disfunción Vestibular: CENTRAL O PERIFERICA PRUEBA DE WODAK Desplazamiento del dedo índice del paciente hacia el lado del laberinto afectado los dedos están en frente del examinador estirados.  Esta prueba si nos indica que el Vértigo es de origen periférico PRUEBA DE UTTENBERGER Otra prueba q nos indica si el vértigo es de origen periférico si es positiva la prueba Paciente marcha en el puesto y cuando hay un vértigo de origen periférico el paciente gira mas de 45 grados La de WODAK Y LA DE UTTENBERGER: son las únicas que nos especifican si es central o periférica BABINSKY WEIL y la de ROMBERG: lo que me indican es si es paciente esta con sensación de vértigo o no

NISTAGMO MOVIMIENTO CONJUGADO DE LOS OJOS que puede ser ESPONTANEO O INDUCIDO  DIRECCION: COMPONENTE RAPIDO.

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SENTIDO: El VERTIGO EN EL PERIFERICO: SIEMPRE ES HORIZONTAL O HORIZONTOROTATORIO EL VERTIGO CENTRAL: SIEMRPE ES VERTICAL, ROTATORIO U OBLICUO. NISTAGMO FATIGABLE (ES DEL PERIFERICO): QUIERE DECIR Q CUANDO UNO REPITE LAS PRUEBAS ESTE VA A IR DESAPARECIENDO POCO A POCO MIENTRAS QUE EN EL CENTRAL EL NISTAGMO NO ES FATIGABLE QUIERE DECIR QUE SE PUEDEN REPETIR MUCHAS VECES LAS PRUEBAS E IGUALMENTE ESTE SIEMPRE LO VAMOS A ENCONTRAR.

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EL VERTIGO DE ORIGEN PERIFERICO SON COMO CRISIS Q LE DAN AL PACIENTE EJ: 5 VECES AL AÑO ETC. EL CENTRAR CASI NO INCAPACITA COMO EL PERIFERICO. VERTIGO VESTIBULAR VERTIGO VESTIBULAR PERISFERICO

POR ESO ES Q U PACIENTE CON VERTIGO LO QUE UNO DEBE DECIRLES ES Q PRIMERO FIJEN LA MIRADA, LUEGO VOLTEE EL CUERPO Y DESPUES AHÍ SI GIRE LA CABEZA ( EN ESTO SE BASA EN GRAN PARTE LO DE LA TERAPIA VESTIBULAR). CAUSAS DE VERTIGO PERIFERICO VA DESDE EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO HASTA LOS NUCLEOS VESTIBULARES. ENFERMEDADES COMO:  VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO  LABERINTITIS.  ENFERMEDAD DE MENIERE  NEURONITIS VESTIBULAR  NEURINOMA DEL ACUSTICO.  FISTULAS PERILINFATICAS  PRESBIVERTIGO  OTOSIFILIS,  HERPES ZOSTER OTICO. VERTIGO VESTIBULAR CENTRAL RESUMEN  INICIO LENTO, LATEROPULSION, INESTABILIDAD.  CONTINUO O PROLONGADO  INTENSIDAD LEVE A MODERADA  DURA DIAS, MESES, AÑOS.  NISTAGMO VERTICAL, O ROTATORIO, CAMBIA LA DIRECCION.  NO SE SUPRIME CON LA FIJACIÒN OCULAR MIENTRAS QUE EL PERIFERICO SI..  SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA ACOMPAÑANTE.

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CAUSAS DE VERTIGO CENTRAL MIGRAÑA VESTIBULAR ESCLEROSIS MULTIPLE TCE SEVERO: DESPUES DEL TRAUMA QUEDAN CON ESTOS PROBLEMAS LESION VASCULAR ISQUEMICA. EPILEPSIA. SINDROMES TUMORALES. ETIOLOGIA DESCONOCIDA.

NO VESTIBULAR MAREO-SINCOPE  NO HAY SENSACIÓN DE MOVIMIENTO.  DESEQUILIBRIO, DESBALANCE, CABEZA LIVIANA, SENSACION DE NADA,  ES CONSTANTE,  A VECES PUEDE SER PRECIPITADO POR STRESS, HIPERVENTILACIÒN, ARRITMIAS CARDIACAS, .

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SE ASOCIA: TRANSPIRACIÒN, PALIDEZ, PARESTESIAS, PALPITACIONES, SINCOPE, CEFALEA TENSIONAL.

CAUSAS VERTIGO NO VESTIBULAR  ALTERACIONES MUSCULOS OCULARES  DEFECTOS DE REFRACCIÓN  TABES DORSAL  ANEMIA: por disminución del riego sanguíneo  ARTERIOESCLEROSIS  HIPOTENSIÓN POSTURAL: produce mas lipotimias q vértigo  ENFERMEDADES METABÓLICAS.  CARDIOPATIAS ETIOLOGIA  PERIFERICO : 36%  CENTRAL : 8%  DESCONOCIDO : 47%

TRATAMIENTO DEPENDE DE LA CAUSA • DX ESPECIFICO: MEDICO, QUIRURGICO. SINTOMATICO: La mayoría de las veces el tratamiento es sintomático o sea hay q curarle las nauseas vomito, y pues tbm la sensación vertiginosa. • TERAPIA DE REHABILITACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Objetivos. 1. Reducir la frecuencia y severidad de los ataques. 2. No interferir con la compensación vestibular. 3. Reducir los signos neurovegetativos. 4. Reducir los signos psicoafectivos. TIPOS DE MEDICAMENTOS USADOS - Sedantes vestibulares - Antieméticos - vasodilatadores SEDANTES VESTIBULARES I. Antihistaminicos

– Dimenhidrato (Dramamine R) mas usados. – Difenhidramina (Benadryl R) – Meclizina (Bonadoxina R) II. Antagonistas del Calcio-Sedantes – Flunarizina (Fluzina, Sibelium) – Cinarizina (Stugeron R) III.Benzodiacepinas – Diazepam (Valium R.): ES EL QUE SE UTILIZA MAS EN URGENCIAS ANTIEMETICOS • Alizapride (Plitican R), • Ondazetron (Zofran R) casi no se usa VASODILATADORES: después de las 72 horas, a las 48 horas ya uno puede arrancar con un vasodilatador. Por ejemplo en el vértigo de meniere lo que ocurre es una vasodilatación y vasoconstricción laberíntica, y estos medicamentos son buenos. (lavencristina ideal en el vértigo por la enfermedad de maniere) Tratamiento etiológico? I. Análogos de la histamina Betahistina (Verum): efecto a corto y largo plazo. Mejora vértigo, tinnitus y audición. Acción sedante y vasodilatadora. II.Antagonistas del Calcio. • Nifedipina (Adalat) • Nimodipina (Nimotop, Nimovas) III. FLAVONOIDES GLUCOSIDICOS Extracto de Ginko-Biloba MANEJO DE LAS CRISIS VERTIGO SEVERO EN URGENCIAS - reposo absoluto (hospital o hogar) - administrar líquidos endovenosos - sedación: valium 10 mg im c/12 horas por no menos de 48 horas. ANTIEMETICOS: 1 AMPOLLA DE PLITICAN IV C/6 HORAS. HASTA QUE DESAPAREZCA EL VOMITO U ONDASETRON 4 MG C/12 HORAS. MANEJO AMBULATORIO (O SEA LO MANDO PARA LA CANSA CON • TOLERANCIA V.O.: SE SUSPENDE VALIUM Y UN VASODILATADOR YA SEA NIFEDIPINO O YINGOBILOVA esto se puede dar hasta por un mes y no hay problema LA UNICA FORMA DE HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CON VERTIGO ES Q NO TOLERE LA VIA ORAL. O QUE SEA UNO DE ORIGEN CENTRAL MUY GRAVE ANTIEMETICOS. • VERTIGO PERSISTENTE: • BETAHISTINA (VERUM) 8-16 MG C/6 HORAS. • BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO.

• DIMENHIDRATO (DRAMAMINE) 50 MG C/12 HORAS • DEAMBULACIÓN TEMPRANA • TERAPIA DE REHABILITACIÓN VESTIBULAR. RECOMENDACIONES • TRANQUILIZARLO. • PERMITIR ACTIVIDAD RELATIVA-ESTADO AGUDO: ACOMPAÑADO. • PARA DEAMBULAR: ya que entre mas se mueva mas rápido se va a recuperar, fijando la mirada • EVITAR TABACO Y ALCOHOL. TERAPIA DE REHABILITACION VESTIBULAR • ESTIMULA EL PROCESO ADAPTATIVO NORMAL. • ES UNO DE LOS MEJORES TRATAMIENTOS EN LOS VERTIGOS PERIFERICOS . • ACORTA EL PERIODO DE LA ENFERMEDAD. CONCLUSIONES - VERTIGO: SINTOMA. - AUTOLIMITADO. - ETIOLOGIA DESCONOCIDA 40-47%. TTO : SINTOMATICO LA MAYORIA DE VECES: OSEA SE VA ES A MANEJAR: o SENSACIÓN VERTIGINOSA o NAUSEAS Y VOMITO. - COMPENSACIÒN; FENOMENO NATURAL QUE LLEVA EL PACIENTE A SU RECUPERACIÒN. - LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS VAN ES ENCAMINADOS A MEJORAR SINTOMAS SIN INTERFERIR CON LA COMPENSACION HECHA POR EL CEREBELO. - TERAPIA DE REHABILITACION VESTIBULAR: COMPLEMENTO BASICO. OJO LOS SEDANTES NO SE QUITAN DE UNA VEZ SE DEBEN QUITAR POCO A POCO ASI SE DEMORE MAS DE LAS 72 HORAS PERO IGUAL YA LA DOSIS ES MAS BAJA PORQUE LO Q ESTA QUERIENDO HACER ES SUSPENDIENDOLO Y EN ESE MOMENTO PUEDE IR METIENDO EL VASODILATADOR.

PRUEBAS POSICIONALES: VALORAR durante la prueba los siguientes items: • VERTIGO, • NISTAGMO • NAUSEA Y VOMITO El vértigo de origen periférico tiene unas características que podemos ver en cuanto a la presentación de la forma como se presenta y a la forma como evoluciona del vértigo HAY UN VERTIGO QUE SE LLAMA: VERTIGO OPOSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: este vértigo se mide con estas pruebas POSICIONALES si estas son positivas y además sirve también como tratamiento

Los vértigos de origen periférico cuando hay defectos de refracción y estos se tratan este vértigo tiende a disminuir. PERIFERICO: • PERIODO DE LATENCIA • FATIGABILIDAD