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• GIANELLA LIZBETH FLORES ZAVALETA

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO # 8 GRUPO B3 INTEGRANTES: 1. 2. 3. 4.

FLORES SÁNCHEZ, ROCIO FLORES ZAVALETA, GRISEL GÁLVEZ SALAZAR, HAMER GASTAÑAUDI ZAVALA, SANTIAGO

DOCENTE: DR. SALAS RUIZ, CARLOS EFREN

TRUJILLO – PERÚ 2020- I

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA (Plantilla de presentación de casos) I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE FECHA:

16/09/2020

NOMBRE (S) DEL (DE LOS) PARTICIPANTE(S): 1. 2. 3. 4.

Flores Sánchez, Rocio Flores Zavaleta, Grisel Gálvez Salazar, Hamer Gastañaudi Zavala, Santiago

INFORMACIÓN DEL PACIENTE TENGA CUIDADO DE NO INCLUIR NINGÚN DETALLE QUE PUEDA IDENTIFICAR AL PACIENTE. INFORMACIÓN DEL PACIENTE: EDAD

37

MASCULINO

FEMENINO

X

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA PRESENTACIÓN INICIAL. INCLUYA DETALLES SOCIOCULTURALES Y OCUPACIONALES, FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS RELEVANTES.         

Mujer de 37 años, sexo femenino, soltera, sin hijos, la segunda de tres hermanos. Raza mestiza-caucásica. Ocupación: profesional en administración de empresas, agente de ventas de seguros, que viaja constantemente por bus entre Trujillo y Lima en los últimos 3 años por el cargo de supervisor local y capacitaciones empresariales. Nivel socioeconómico medio alto. Vive con padres, tiene relación de conviviente. Procedente del distrito de Trujillo. Se refirió personalidad extrovertida, empática y de asistencia a reuniones sociales nocturnas los fines de semana 2-3/mes en los últimos 2 años antes del ingreso. Tabaquismo social en los últimos 3 años antes del ingreso, se negó hipertensión arterial, diabetes u otras enfermedades metabólicas o neurológicas. Uso de anticonceptivos orales no precisado en el tiempo, se supuso por 2 años por la relación personal que mantenía.

Antecedentes familiares:  Madre leptosómica y con trastorno de ansiedad de 64 años y prescripción regular de alprazolam.  Padre de 66 años con sobrepeso, trastorno de ansiedad y tabaquismo de al menos 25 años.  Ambos con Dx: hipertensión arterial controlada y familiares de ambos con diabetes mellitus.

RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA. HISTORIA ENFOCADA, ESTRUCTURADA, APROPIADA PARA LA PRESENTACIÓN DEL PACIENTE. INCLUYA TODA LA INFORMACIÓN RELEVANTE. MOLESTIA PRINCIPAL: Episodio convulsivo tónico clónico generalizado ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 HORAS

FI: BRUSCO

CURSO: PROGRESIVO

Se refirió que, viajando de Lima a Trujillo, a 1.5 horas de ésta última ciudad y de noche aún, presenta episodio convulsivo tónico clónico generalizado en el asiento, por lo cual es auxiliada por los pasajeros, al llegar es conducida inmediatamente al Servicio de Emergencia de una Ipress nivel III de Trujillo.

HERRAMIENTAS DE SCREENING Y EVALUACIÓN REALIZADAS AL PACIENTE ANTES DE LA ADMISIÓN. INCLUYA LOS RESULTADOS DE CUALQUIER HERRAMIENTA DE SCREENING O EVALUACIÓN REALIZADA ANTES DE LA ADMISIÓN NO SE LE REALIZÓ PRUEBAS.

ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS ANTES DE LA ADMISIÓN DE (EL) (LA) PACIENTE (INCLUYE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PREVIOS). CONSULTE LAS PAUTAS PARA ASEGURARSE DE QUE LAS PRUEBAS SEAN APROPIADAS. ANTES DE LA ADMISIÓN NO SE LE REALIZARON ESTUDIOS DE LABORATORIO NI DE IMÁGENES.

EXAMEN FÍSICO ENFOCADO, SISTEMÁTICO Y APROPIADO A LA PRESENTACIÓN DEL PACIENTE. INCLUYA SOLO HALLAZGOS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES EN FORMA DE NOTA. Al ingreso:  PA: 160/90. FC: 110X´ Tº 37ºC,  Estado de conciencia: obnubilación.  Decúbito dorsal obligado, con agitación psicomotríz y llanto expontáneo, emitía gritos y ninguna palabra (afasia grave, mixta).  Escala de Glasgow-11/12 (RO:4 RV:2 RM:5-6).  Pupilas isocóricas-fotorreactivas,  Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5.  Esbozó Babinski bilateral.  Escala de NIHSS: 22 puntos Aproximadamente, a las 4 horas de enfermedad  Presenta deterioro del sensorio a Glasgow: 7 (RO:2 RV:2 RM:3).  Coma y Síndrome de decorticación.  Babinski bilateral.  Es conducida a la Unidad de Shock Trauma e intubada.  Escala de NIHSS: 40 puntos

A las 5 horas de enfermedad  Paciente está en Glasgow-4 RO:1 RV:1(T) RM: 2.  Midriasis izquierda  Síndrome de rigidez de descerebración bilateral  Babinski bilateral, funcionalmente dependiente en Karnofsky-30, ingresa a UCI.  Escala NIHSS de: 40 puntos.  Aparato Respiratorio: roncantes difusos en ACP y crepitantes basales.  Aparato Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos regulares sincrónicos.

HACER UN DIAGNÓSTICO, TOMA DE DECISIONES Y RAZONAMIENTO USO DEL MODELO DE DIAGNÓSTICO 'MURTAGH' COMO GUÍA. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE Y POR QUÉ? HD: Infarto hemisférico maligno de arteria cerebral media izquierda El infarto hemisférico maligno usualmente afecta el territorio completo de la arteria cerebral media. Su etiología más frecuente corresponde a la oclusión embólica o trombótica de la arteria carótida interna distal o del tronco principal de la ACM (segmento M1). La paciente tiene factores de riesgo cardiovascular que se relacionan con la etiología de la patología, pudiendo ser una posible hipertensión arterial una diabetes mellitus y una dislipidemia no diagnosticadas (por sus antecedentes familiares directos) y el uso crónico de anticonceptivos orales que tienen un efecto secundario en la coagulación, aumentan el riesgo de infarto, trombosis, embolismo pulmonar, entre otros, a largo plazo. Asimismo, son factores de riesgo también el tabaquismo y su estilo de vida sedentario sometido por la actividad laboral de la paciente debido a sus constantes viajes. ●

HD 1: I63.31 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media izquierda

Hay formación de la placa ateromatosa que tras un proceso crónico que evoluciona desde depósito de material graso, hacia la inflamación, la proliferación celular, el debilitamiento de banda fibrosa, el crecimiento del centro lipídico y finalmente la ruptura de la superficie de placa que permita la agregación plaquetaria y la formación del trombo; este último es responsable final de la oclusión de la luz vascular.

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De acuerdo a los factores de riesgo que presenta la paciente como el tabaquismo predispone a la formación de una placa ateromatosa que se rompe generando una agregación plaquetaria formándose un trombo, obstruyendo la luz del vaso llevando a la isquemia, generando que el flujo sanguíneo cerebral disminuya dando así a la formación de edema citotóxico y edema vasogénico. ●

HD2: I63.41 Infarto cerebral debido a embolia de arteria cerebral media izquierda

Hay una migración de material formado en algún punto del sistema vascular, que se deposita en los vasos cerebrales y obstruye el flujo sanguíneo. Este material se origina con frecuencia en el corazón, pero también en la aorta ascendente, las carótidas, el sistema vertebrobasilar y con menor frecuencia en las arterias intracraneales. Por esta razón el embolismo cerebral puede ser cardiogénico, aortogénico o arteriogénico.

HAGA UN COMENTARIO SOBRE CUALQUIER OTRO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO Y POR QUÉ. ¿QUÉ TRASTORNO/S GRAVE/S NO SE DEBE(N) OMITIR? 

 

Hemorragia intraparenquimatosa: se desarrollan durante minutos y causan signos focales gradualmente crecientes. Los pacientes con hemorragias grandes a menudo desarrollan dolor de cabeza, vómitos y disminución de la conciencia. Abscesos cerebrales: ocasionan síntomas y signos neurológicos focales que pueden tener un inicio brusco. Los signos que suelen presentarse son: convulsiones, cefalea y fiebre. Tumores cerebrales pueden causar un inicio brusco o empeoramiento de los síntomas. Además, algunos tumores que están fuera del cerebro (p. Ej., meningiomas) alcanzan una masa crítica y pueden causar un desplazamiento brusco del tejido cerebral con la aparición repentina de síntomas.

¿QUÉ CONDICIONES SE PUEDEN PASAR POR ALTO EN ESTA SITUACIÓN (ERRORES COMUNES)? 

En la primera THEM que se realizó a la paciente no se encuentran lesiones significativas de patología tumoral, isquémica o hemorrágica, esta evidencia puede conducir a un mal manejo inicial y que se esté pasando por alto el diagnóstico de un EVC isquémico. En este tipo de patología es de mucha importancia realizar el tratamiento inmediato.

¿PODRÍA SER ESTA UNA DE ‘ENMASCARADAS’? ¿DE SER ASI, CUALES? 

LAS

CONDICIONES

Sí, ya que, al tener una ausencia de hallazgos o lesiones que indiquen una patología isquémica podrían retrasar el diagnóstico y tratamiento, tal como se dio en el presente caso, en el cual la enfermedad ha evolucionado desfavorablemente.

CON BASE EN LO ANTERIOR, ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO PROVISIONAL O LISTA DE PROBLEMAS EN ESTA ETAPA? DATOS BÁSICOS: - Mujer, 37 años - Viajes constantes por bus en los últimos 3 años - Tabaquismo social en los últimos 3 años - Uso de anticonceptivos orales aprox. hace 2 años - Episodio convulsivo tónico clónico generalizado Al ingreso:  PA: 160/90. FC: 110X´ Tº 37ºC,  Estado de conciencia: obnubilación.  Decúbito dorsal obligado, con agitación psicomotríz y llanto expontáneo, emitía gritos y ninguna palabra (afasia grave, mixta).  Escala de Glasgow-11/12 (RO:4 RV:2 RM:5-6).  Pupilas isocóricas-fotorreactivas,  Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5.  Esbozó Babinski bilateral.  Escala de NIHSS: 22 puntos

Aproximadamente, a las 4 horas de enfermedad  Presenta deterioro del sensorio a Glasgow: 7 (RO:2 RV:2 RM:3).  Coma y Síndrome de decorticación.  Babinski bilateral.  Es conducida a la Unidad de Shock Trauma e intubada.  Escala de NIHSS: 40 puntos A las 5 horas de enfermedad  Paciente está en Glasgow-4 RO:1 RV:1(T) RM: 2.  Midriasis izquierda  Síndrome de rigidez de descerebración bilateral  Babinski bilateral, funcionalmente dependiente en Karnofsky-30, ingresa a UCI.  Escala NIHSS de: 40 puntos. Pruebas de imagen: - THEM Cerebral: antes del ingreso a UCI, evidencio una extensa hipodensidad en los lóbulos frontal, parietal y temporal izquierdo. - A las 24 horas, se efectuó nueva THEM Cerebral s/c que además de lo anterior, mostró efecto de masa sobre el tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea media, edema severo (III) y cisternas ambiens parcialmente cerradas. - AngioTHEM cerebral y Perfusión THEM (PERFU-THEM) que mostró:  Ausencia de la rama principal de la Arteria Cerebral Media izquierda – ACM1  Disminución del flujo Arterial de 21.7cc en los lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdo  Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas.  Un índice de hipoperfusión de 0.5. PROBLEMAS DE SALUD: 1. Síndrome convulsivo. 2. Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5. 3. Síndrome de decorticación. 4. Síndrome de descerebración. 5. Síndrome de la arteria cerebral media. 6. Síndrome de hipertensión intracraneal. DIAGNÓSTICO: Infarto hemisférico maligno de arteria cerebral media izquierda.

SOLICITE LOS EXÁMENES LABORATORIALES Y DE IMÁGENES DE MAYOR PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO PLANTEADO Y SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. Se solicitaron los siguientes exámenes:  Al ingreso se consideraron los usuales:  Los exámenes séricos: hemograma, hematocrito-hemoglobina, glucosa, úrea, creatinina, TP, TPT, tiempo de coagulación, tiempo de sangria, transaminasas y AGA-Electrólitos que estaban en rangos normales para la edad. Además, GS-Rh: O+ y PCR cuantitativo normal. Pruebas de imagen:  Se efectuó una primera THEM Cerebral s/c: no se evidenció áreas claramente hipodensas en hemisferio cerebral izquierdo, lesiones tumorales o hemorrágicas.  Se efectuó una segunda THEM Cerebral antes del ingreso a UCI, que evidencio una extensa hipodensidad en los lóbulos frontal, parietal y temporal izquierdo.  A las 24 horas, se efectuó nueva THEM Cerebral s/c que además de lo anterior, mostró efecto de masa sobre el tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea media, edema severo (III) y cisternas ambiens parcialmente cerradas.

 Asimismo, se efectuó AngioTHEM cerebral y Perfusión THEM (PERFU-THEM) que mostró:  Ausencia de la rama principal de la Arteria Cerebral Media izquierda – ACM1  Disminución del flujo Arterial de 21.7cc en los lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdo  Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas.  Un índice de hipoperfusión de 0.5.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico. -

MANEJO INICIAL: (ABC) Y ESTABLECER EL NIVEL DE SEVERIDAD DEL AVC CON LA ESCALA DE NIHSS: ECG : 11 Y 12 Al ingreso 22 puntos (muy severo)

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No se efectuó trombolisis intravenosa con rTPA (Alteplasa) al ingreso. No se efectuó Neurointervencionismo para trombectomía mecánica, además de la de rTPA (Alteplasa).

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Manejo inicial: El intervalo de tiempo recomendado para realizar trombólisis (rtAP 0.9 mg/kg, máx 90 mg; dosis inicial del 10% en bolo por 1 min, resto de la dosis en infusión por 60 min) es de 3 a 4.5 horas del inicio de la sintomatología. Otros criterios a considerar: menor o igual a 80 años, sin antecedentes de DM y ECV previo, NIHSS menor o igual a 25, sin consumo de anticoagulantes, sin pruebas de imagen de lesión isquémica que afecte a más de ⅓ del territorio de la ACM. POR ENDE, EL PACIENTE SI CUMPLIO CON CRITERIOS PARA SER EMBOLIZADA EL CUAL NO SE HIZO.

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Manejo de la PIC: manitol: 0.25- 0.50 g/kg iv c/6h.

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POR NO HACER LA TROMBOLISIS EL PACIENTE SE AGRABA CON ICTUS MALIGNO: ECG: 4 Y NIHSS: 40 PUNTOS.

Craneotomía Descompresiva FRONTOPARIETOTEMPORAL izquierda de aproximado de 15x 8 cms. A las 38 h de la enfermedad. -

Apertura completa de duramadre y cubierta con otra artificial. Hallazgos principales: severo edema que produce extensa protrusión de los lóbulos frontal, parietal y temporal expuestos en aprox 3 cms de altura sobre el plano dural, cortex cerebral de color rosa pálido, arterias y venas corticales oscuras con múltiples puntos hemorrágicos en cortex, ausencia de latido cerebral.

Se debe realizar lo más pronto posible dentro de las 48 hrs y no más de 96 hrs, debido a que reduce la mortalidad y aumenta el éxito del resultado funcional favorable. - La paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos por 21 días, sobrevivió y continúo tratamiento en sala de neurocirugía, tuvo infecciones hospitalarias por lo q se dio antibiótico de amplio espectro. A los 35 días se dio de Alta. -

MANEJO A LARGO PLAZO:    

Continuar rehabilitación y control periódico por Neurología, Neurocirugía, Urología, Medicina Física y Rehabilitación. RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para diagnóstico de comorbilidades a nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente de ACM1 izquierdo) en los siguientes 3 meses y para pronóstico Colocación de sistema de derivación ventricular peritoneal al 3° mes. Por que curso con hidrocefalia a predominio de ventrículo lateral y temporal izquierdo. Al 7º mes de evolución: reconstrucción de la craneotomía efectuada con duramadre artificial y prótesis preformada con datos tomográficos

Estado actual: se le refiere despierta, con episodios identificados como depresivos, reconoce a familiares, obedece órdenes simples y parcialmente complejas, afasia de expresión, disfasia moderada de comprensión, sd hemiparesia derecha 3/5 a predominio MSI, se sienta y permanece en bipedestación con apoyo, en rehabilitación física y psicológica.

CRANEOTOMIA DESCOMPRENSIVA

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente? Nos aseguramos que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente realizando un adecuado diagnóstico y siguiendo las recomendaciones terapéuticas multidisciplinarias.

Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones? Nos basamos en las recomendaciones dadas por la American Heart Association & American Stroke Association (2019). Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. USA CIENCIAS CLÍNICAS: REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD DEL CASO CLÍNICO, EL ABORDAJE DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO Y LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE MAYOR PRECISIÓN DIAGNÓSTICA SOBRE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

PROBLEMAS DE SALUD 1. Síndrome convulsivo. 2. Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5. 3. Síndrome de decorticación. 4. Síndrome de descerebración. 5. Síndrome de la arteria cerebral media. 6. Síndrome de hipertensión intracraneal.

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DATOS BASICOS: MUJER DE 37 AÑOS ANTECEDENTE FAMILIAR DE HTA ANTECEDENTE FAMILIAR DE DM TABAQUISMO CONSUMO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES CONVULSION TÓNICO CLÓNICO PA: 160/90 MMHG Y FC: 110 X MIN BABINSKI BILATERAL SINDROME DE RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN BILATERAL ECG: 4 PUNTOS MIDRIASIS IZQUIERDA ESCALA DE NIHSS; 40 PUNTOS KARNOFSKY: 30

HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS

INFARTO HEMISFÉRICO MALIGNO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA.

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THEM Cerebral s/c Inicial: no se evidencio áreas claramente hipodensas en hemisferio cerebral izquerdo, lesiones tumorales o hemorrágicas

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THEM Cerebral s/c a las 24 horas: efecto de masa sobre el tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea media, edema severo (III) y cisternas ambiens paricalmente cerradas Angio THEM; Ausencia de la rama principal de la Arteria Cerebral Media Izquierda – ACM 1 PERFU-THEM; Disminución del flujo Arterial de 21.7 cc en los lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdo. Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas. Indice de hipoperfusión de 0.5

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MANEJO INICIAL (ABC) Y ESTABLECER EL NIVEL DE SEVERIDAD DEL AVC CON LA ESCALA DE NIHSS: 40 PUNTOS. MANEJO REALIZADO AL PACIENTE:

CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA FRONTOPARIETOTEMPORAL IZQUIERDA

CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS SUBYACENTES AL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (FÍSICA, BIOLOGÍA (CELULAR Y MOLECULAR), ANATOMÍA, HISTOLOGÍA, EMBRIOLOGÍA, FISIOLOGÍA, BIOQUÍMICA, MICROBIOLOGÍA, PATOLOGÍA, GENÉTICA, FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA). REALICE UN MAPA CONCEPTUAL INTEGRANDO LAS ALTERACIONES BIOMÉDICAS ASOCIADAS CON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, LABORATORIALES E IMAGENOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

SE COLOCO FOTO CAPTURA DE LAS DIAPOS Y SE ANEXA PPT SOBRE CIENCIAS BASICAS.

ASOCIARSE CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD PARA MEJORAR LA SALUD A TRAVÉS DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD ¿QUÉ RECURSOS COMUNITARIOS SE CONSIDERAN / OFRECEN / ORGANIZAN? PROMOCIÓN DE LA SALUD: prevenir y evitar la aparición de la enfermedad mediante el control de los factores de riesgo modificables (Intervenciones sobre el estilo de vida, consumo de alcohol, tabaquismo, sobrepeso, obesidad, HTA, DM) Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta. Éstas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario. Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al día(o menos de catorce unidades semanales en hombres y menos de nueve en mujeres) y que, en pacientes no bebedores, no se fomente la ingesta de alcohol. Es aconsejable llevar a cabo una dieta saludable fomentando el consumo de productos vegetales (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva virgen no refinado. Se recomienda la realización de ejercicio físico, al menos de intensidad moderada, durante un mínimo de 30 minutos diarios. Evitar el consumo de tabaco y la exposición pasiva a este, ya que los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. Evitar el uso de anticonceptivos orales, ya que su uso es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 - 2,0 veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes.

¿CÓMO SE ASEGURÓ DE QUE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE NO SE FRAGMENTE? ¿EN QUÉ NIVEL DE ATENCIÓN EN UNA RED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SE RESUELVE SU ENFERMEDAD?

Llevar al paciente a un centro de salud de preferencia de NIVEL III o IV: estos hospitales altamente especializados; cuentan con los equipos, instrumentos y profesional apto para suplir el nivel de complejidad durante el manejo de los pacientes, como es el caso de los ACV, que requieren Tomografías Axiales Computarizadas, angiografías, y más exámenes tanto para el diagnóstico como su manejo. ¿QUÉ ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN Y PREVENCIÓN (PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA O CUATERNARIA) ¿IMPLEMENTÓ PARA ESTE PACIENTE, SI HAY ALGUNA? ¿POR QUÉ? PREVENCIÓN PRIMARIA: prevenir y evitar la aparición de la enfermedad mediante el control de los factores de riesgo modificables (Intervenciones sobre el estilo de vida, consumo de alcohol, tabaquismo, sobrepeso, obesidad, HTA, DM) Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta. Éstas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario. Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al día(o menos de catorce unidades semanales en hombres y menos de nueve en mujeres) y que, en pacientes no bebedores, no se fomente la ingesta de alcohol. Es aconsejable llevar a cabo una dieta saludable fomentando el consumo de productos vegetales (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva virgen no refinado. Se recomienda la realización de ejercicio físico, al menos de intensidad moderada, durante un mínimo de 30 minutos diarios. Evitar el consumo de tabaco y la exposición pasiva a este, ya que los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. Evitar el uso de anticonceptivos orales, ya que su uso es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 - 2,0 veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes.

MANEJO QUIRÚRGICO En el caso del paciente al llegar al centro de salud no se le hizo la trombólisis la trombólisis y se agrava con ictus maligno: ECG: 4 y NIHSS: 40 puntos. Entonces se realiza una Craneotomía Descompresiva FRONTOPARIETOTEMPORAL izquierda de aproximado de 15x 8 cms. A las 38 h de la enfermedad. Se realiza dentro de las 48 hrs y no más de 96 hrs, debido a que reduce la mortalidad y aumenta el éxito del resultado funcional favorable PREVENCIÓN CUARTERNARIA : Rehabilitación y control periódico por Neurología, Neurocirugía, Urología, Medicina Física y Rehabilitación. Se indicó 02 RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para diagnóstico de comorbilidades a nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente de ACM1 izquierdo) en los siguientes 3 meses y para pronóstico. Rehabilitación psicológica y física del paciente Reeducación de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapia, con bastón por terrenos irregulares e independientemente según sean las

SALUD PÚBLICA: ¿HUBO ALGUNA CONSIDERACIÓN DE SALUD PÚBLICA? REALICE UN MAPA CONCEPTUAL SOBRE ASPECTOS DE SALUD PÚBLICA ENFATIZANDO LOS ASPECTOS PREVENTIVO-PROMOCIONALES (PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA Y CUATERNARIA) RELACIONADOS CON EL CASO CLÍNICO DE ACUERDO A LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS CON REFERENCIAS

SISTEMAS DE PRÁCTICA GENERAL Y REQUISITOS REGLAMENTARIOS. ¿HUBO ALGUNA INQUIETUD O PROBLEMA RELACIONADO CON LA CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE? CONSIDERE LOS REQUISITOS DE INFORMES OBLIGATORIOS / VOLUNTARIOS. No hubo ninguna porque no se encontró ningún dato que sirviera para poder identificar al paciente. ¿QUÉ NECESITÓ TENER EN CONSENTIMIENTO INFORMADO?

CUENTA

CON

RESPECTO

AL

El CI es la aceptación de una intervención médica por un paciente pero como esta grave se procedió a explicar a los padres y conviviente sobre el diagnóstico, necesidad de un tratamiento quirúrgico como última posibilidad de sobrevida, de la evolución inmediata, complicaciones intra y post operatoriasy posibles comorbilidades que requerirían otros estudios y tratamientos. Asimismo, el pronóstico y necesidad de continuar un tratamiento por neurología, rehabilitación y otras especialidades. En el caso manifiesta que se obtuvo el consentimiento informado, observando las reglas de la Bioética y del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. ¿HUBO ALGUNA CONSIDERACIÓN ÉTICA / MÉDICO-LEGAL PARA ESTE CASO? No se menciona la existencia de ninguna consideración médico legal. Sin embargo ; los factores que pueden inducir una demanda es la falta de seguimiento de las indicaciones médicas, discordancia con los familiares, falta de control de las evoluciones, falta de comunicación de la información adecuada, clara y precisa; es decir, el consentimiento informado, donde se deben analizar los riesgos, las alternativas terapéuticas y los diagnósticos, explicar que la patología es reversible o no. La historia clínica debe reflejar claramente lo que se ha realizado, la historia es la única herramienta que tiene el médico para defenderse, no existe otra forma.

RESULTADO El diagnóstico de la paciente fue INFARTO HEMISFÉRICO MALIGNO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA, al cual a su ingreso se procedió con el manejo inicial pero por la gravedad se le realizó una CRANETOMÍA DESCOMPRESIVA FRONTOPARIETOTEMPORAL IZQUIERDA. La paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos por 21 días, sobrevivió y continuó tratamiento en sala de neurocirugía, tuvo infecciones hospitalarias. EVOLUCIÓN EXTRAHOSPITALARIA Fue dada de alta a los 35 días, continuó rehabilitación y control periódico por Neurología, Neurocirugía, Urología, Medicina Física y Rehabilitación. Se indicó 02 RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para diagnóstico de comorbilidades a nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente de ACM1 izquierdo) en los siguientes 3 meses y para pronóstico.

Cursó con trastornos de llanto y agitación leve al despertar, asimismo con Hidrocefalia a predominio de ventrículo lateral y temporal izquierdo: se colocó un sistema de derivación ventrículo peritoneal al 3º mes de evolución. Posteriormente, se efectuó reconstrucción de la craneotomía efectuada con duramadre artificial y prótesis preformada con datos tomográficos. Al 7º mes de evolución. A la fecha, se le refiere despierta, con episodios identificados como depresivos, reconoce a familiares, obedece órdenes simples y parcialmente complejas, afasia de expresión, disfasia moderada de comprensión, sd hemiparesia derecha 3/5 a predominio MSI, se sienta y permanece en bipedestación con apoyo, en rehabilitación física y psicológica. TE: 1.5 años. Secuelas en el lenguaje y áreas cognoscitivas, psicológicas. En tratamiento regular de Hipertensión arterial. REFLEXIONES: ¿CUÁLES SON LAS 3 COSAS QUE HAS APRENDIDO DE ESTE CASO? RESPONDER DE MANERA INDIVIDUAL LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO. REFLEXIONE SOBRE SU APRENDIZAJE SOBRE EL CASO DESARROLLADO. ALUMNA: FLORES ZAVALETA GRISEL ROSALITH El ictus isquémico es una causa importante de discapacidad y de mortalidad por lo que es muy importante realizar un buen manejo clínico y terapéutico en los pacientes y evitar que estos progresen y se agraven como fue el caso de la paciente, por ello se debe realizar una buena anamnesis recolectando todos los antecedentes sociales, ocupacionales , familiares de la paciente , acompañados de un correcto examen físico y pruebas de laboratorio e imagen para descartar otras patologías, así tambièn en estos pacientes con ACV isquémico es necesario la valoraciòn de la escala NIHSS y elegir si se encuentra dentro de las 3-4.5h de inicio de los síntomas y cumple con los CRITERIOS LA TROMBOLISIS con rtAP Alteplasa y si ya pasaron 6 h desde el inicio realizar una trombectomía para que así el cuadro no progrese y empeore pudiendo llegar a convertirse en un ACV isquémico maligno generando un cuadro clínico neurológico severo que se asocia a una discapacidad mayor o muerte.

BIBLIOGRAFÍA   

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AANS (2015-20) Stroke, Guía para profesionales de la salud y pacientes., basadas en las Guías de Stroke. USA. American Heart Association & American Stroke Association (2019). Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. D.Godoy. G. Piñero, S. Cruz-Flores, G. Alcalá Cerra, A. Rabinstein. Infarto hemisférico maligno de la arteria cerebral media. Consideraciones diagnósticas y opciones terapéuticas, Neurología.2016;31(5):332—343,Elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-infarto-hemisfericomaligno-arteria-cerebral-S0213485313000546 R. Gutiérrez-Zúñiga, B. Fuentes y E. Díez-Tejedor. Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine. 2019;12(70):4085-96. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541219300022 Toquero de la Torre, Francisco y colaboradores. Guía de la buena práctica clínica. Atención primaria de calidad, Prevención de Ictus. Organización médica colegial de España, 2006.Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Prevencion_ictus.pdf