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• Monica García Gutierrez

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

CURSO:

Farmacología Clínica

DOCENTE:

Dra. Arbayza Avalos, Yessenia

TEMA: Tratamiento del VIH ALUMNO:         HORARIO:

Andia Canales, Max Calatayud García, Gustavo Cárdenas Vásquez, Víctor Jamanca Asto, Victoria Ortiz Abanto, Vanessa Santos Boyer, Xiomara Solís Gómez, Juan José Tam Burga, Juan

Martes 07:50 p.m.

INTRODUCCIÓN El tratamiento de la infección por el VIH se llama tratamiento antirretroviral (TAR) que es una combinación de medicamentos contra el VIH (llamado régimen de tratamiento) que se debe tomar a diario. El TAR no cura el VIH, pero ayudan a llevar una vida más larga, sana y reduciendo el riesgo de transmisión. Los medicamentos contra el VIH impiden que el virus se reproduzca (se replique), reduciendo la concentración en el cuerpo (llamada la carga viral). Así mismo, el sistema inmunitario tiene más posibilidad de recuperarse y de producir más linfocitos CD4. La meta principal del tratamiento contra el VIH es reducir la carga viral a una concentración indetectable. Las personas con el VIH que mantienen una carga viral indetectable no tienen efectivamente riesgo alguno de transmitir el VIH a sus parejas seronegativas a través del sexo. Las personas seropositivas deben comenzar a tomar medicamentos contra el VIH lo más pronto posible. Así mismo, es importante que quienes tengan afecciones características del SIDA o estén en la etapa temprana de la infección por el VIH comiencen a tomar los medicamentos para combatirlas. (La etapa temprana de la infección por el VIH es el período que se extiende hasta 6 meses después de contraerla.) Las mujeres seropositivas que queden embarazadas y que no tomen medicamentos contra el VIH deben comenzar a tomarlos lo más pronto posible.

INDICE

INTRODUCCION 1. TRATAMIENTO 1.1. Pasos a seguir antes del tratamiento antirretroviral 2. ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA 3. ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA 3.1. Basado en Tenofovir (TDF) 3.2. Basado en Abacavir (ABC) 3.3. Basado en Zidovudina (AZT) 4. MANEJO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 4.1. Pacientes que fallan a esquema de primera línea 4.2. Monitoreo del paciente con VIH en TARV 4.3. De la adherencia al TARV

1. TRATAMIENTO 1.1 Pasos a seguir antes del tratamiento 

Persona con diagnóstico de infección por VIH será evaluada por un médico para el inicio del TARV en un lapso no mayor a una semana. Posterior al inicio del TARV, se continuará con la evaluación del equipo multidisciplinario.

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La indicación de inicio de TARV es independiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4 y carga viral.

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La evaluación médica de inicio de TARV debe incluir una anamnesis adecuada y el examen físico completo, priorizando la búsqueda de signos de inmunosupresión y enfermedades oportunistas.

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Todos los pacientes deberán contar con las siguientes evaluaciones básicas: 1. Pruebas de laboratorio básicas: Hemograma completo, transaminasa glutámico pirúvica (TGP), glucosa en ayunas, creatinina sérica, úrea, examen de orina, perfil lipídico y test de embarazo en mujeres en edad fértil. 2. Radiografía de tórax. 3. Dos (2) baciloscopías en esputo para descarte de TB pulmonar, en pacientes sintomáticos respiratorios.

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Las muestras de recuento de linfocitos T CD4 y la carga viral se toman antes del inicio del tratamiento (Según Anexo N°3 Ficha de laboratorio para pruebas de CD4 Y CV).

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La evaluación multidisciplinario (psicológica, informe social, etc) podrán completarse durante los días posteriores al inicio de tratamiento.

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Otros exámenes de laboratorio que deben ofrecerse son: 1. Detección de otras ITS: antígeno de superficie y anti core total para virus de la hepatitis B, anticuerpos para virus de la hepatitis C y pruebas para el diagnóstico de sífilis (pruebas rápidas, RPR, VDRL).

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El ingreso al TARV es voluntario, con previa información al paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, los riesgos de no recibir oportunamente el tratamiento antirretroviral y de los derechos y obligaciones como paciente.

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El consentimiento del paciente de iniciar tratamiento se documenta través de la “Hoja de Consentimiento Informado para el Inicio de Tratamiento

Antirretroviral en el Adulto con VIH” descrito en el Anexo 11, la cual será firmada por el paciente y el médico tratante. 

Pacientes con signos aparentes de alguna incapacidad prevista, en tanto no se designe a su representante, el consentimiento podrá ser otorgado en forma excluyente y en el siguiente orden: a) El o la cónyuge o concubina, con reconocimiento judicial o notarial de Unión de Hecho b) Descendientes mayores de edad c) Padres d) Hermanos; prefiriéndose del más próximo al más distante, y en igualdad de grado al más idóneo.

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Pacientes con grado de insuficiencia renal, se debe vigilar estrechamente la función renal y evitar medicamentos nefrotóxicos.

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Pacientes con alteración del filtrado glomerular (Depuración de creatinina < 50%) no se deberán usar co-formulaciones, especialmente si contienen Tenofovir dentro del esquema.

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Cuando se considere el uso de Abacavir, puede usarse como esquema de primera línea en pacientes con carga viral > 100,000 copias/ml, solamente cuando esté asociado a Dolutegravir como parte del esquema, previa autorización del Comité de Expertos en Atención Integral del Adulto con VIH/SIDA, o quien haga sus veces.

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Si el uso de los INNTR está contraindicado o se presentan eventos adversos severos relacionados a su uso, son reemplazados por un inhibidor de la proteasa Lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg (DFC) de 2 tabletas cada 12 horas.

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No usar Dolutegravir en mujeres gestantes, que estén dando de lactar o personas con co-infección TB-VIH.

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En pacientes antes tratados o que abandonaron el TARV, se deberá reiniciar el último esquema TARV que el paciente estuvo recibiendo y realizar un control virológico al tercer mes de tratamiento. De no obtener supresión virológica, se solicita la prueba de genotipificación.

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En el caso del manejo de mujeres con VIH, considerar las interacciones con los anticonceptivos antes de iniciar o cambiar un esquema de TARV.

2. ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA

Las pautas recomendadas para el tratamiento inicial de la infección por el VIH-1 en el momento actual consisten en una combinación de tres fármacos que incluyan dos ITIAN (inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos) asociados a un INI (Inhibidores de la integrasa), y a un ITINN (Inhibidor transcriptasa reversa no nucleósido), o a un IP (inhibidor de la proteasa) potenciado. Con estas combinaciones se puede conseguir una carga viral plasmática inferior a 50 copias/mL en más del 80% de los casos a las 48 semanas. (1) En el Perú los esquemas de tratamiento antirretroviral para pacientes nuevos están basados en la combinación de dos (2) medicamentos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR), más un tercer medicamento. En los esquemas de primera línea se usan los siguientes medicamentos: Tenofovir 300mg (TDF) / Emtricitabina 200mg (FTC), inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa y Efavirenz 600 mg(EFV) que posee actividad virostática frente a VIH-1. I. Tenofovir disoproxil fumarato: Tenofovir difosfato compite con el sustrato natural 5'-trifosfato desoxiadenosina para su incorporación en la cadena de ADN viral. Después de la incorporación al ADN viral, difosfato de Tenofovir inhibe la actividad de la transcriptasa inversa del VIH por interrumpir la elongación de la cadena de ADN y como consecuencia evita la replicación viral.

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Mecanismo de acción: Tenofovir disoproxil fumarato luego de la administración oral en pacientes infectados por VIH, es rápidamente absorbido y convertido en Tenofovir. La biodisponibilidad oral en pacientes en ayunas es de aproximadamente de 25%, con alimentos grasos de aproximadamente un 40% y la Cmáx es de aproximadamente 14%. Se distribuye a la mayoría de los tejidos, alcanzando concentraciones altas en riñón, hígado y contenido intestinal (ensayos preclínicos). Es excretado principalmente por el riñón, tanto por filtración como por un sistema de transporte tubular activo. La vida media es aproximadamente de 12 a 18 horas. En los estudios clínicos la farmacocinética de Tenofovir fue independiente de la dosis en un rango de 75 a 600 mg y no se vio afectada por dosis repetidas. Dosis y administración: En el tratamiento del VIH-1 la dosis de Tenofovir es de 300 mg una vez al día por vía oral, con o sin alimentos.

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Costo: El costo unitario de Tenofovir 300 mg tabletas es de 1.42 S/. en el sector privado y 0.20 S/. como precio mínimo en el sector público. (Fuente: Observatorio Nacional Farmacéuticos - Sistema Nacional de precios).

Interacciones: - Didanosina: La coadministración de Tenofovir y didanosina aumentó significativamente Cmax y AUC de didanosina. Mayores concentraciones de didanosina podrían potenciar las reacciones adversas asociadas con Didanosina, incluyendo pancreatitis y neuropatía. Se ha observado en pacientes tratados con Tenofovir disoproxil fumarato con didanosina 400 mg al día la supresión de células CD4 +. En los adultos con peso> 60 kg, la dosis de didanosina debería reducirse a 250 mg cuando se administra junto con Tenofovir. No hay datos disponibles para recomendar un ajuste de la dosis de didanosina para pacientes con peso 60 kg, la dosis de didanosina debería reducirse a 250 mg cuando se administra junto con Tenofovir. No hay datos disponibles para recomendar un ajuste de la dosis de didanosina para pacientes con peso 100,000 copias/ml, solamente cuando esté asociado a Dolutegravir como parte del esquema, previa autorización del Comité de Expertos en Atención Integral del Adulto con VIH/SIDA, o quien haga sus Precio de ABACAVIR es de s/ 2.00

LAMIVUDINA La lamivudina es un medicamento recetado que cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) para el tratamiento de la infección por el VIH en adultos y niños de por lo menos 3 meses de edad. Se usa siempre en combinación con otros medicamentos contra el VIH. La lamivudina pertenece a una clase de medicamentos contra el VIH llamados inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIN). Los ITIN bloquean una enzima del VIH llamada transcriptasa inversa. Al bloquear la transcriptasa inversa, los ITIN evitan la multiplicación del virus y pueden reducir su concentración en el cuerpo. Los medicamentos contra el VIH no pueden curar la infección por ese virus ni el SIDA, pero tomar a diario una combinación de esos medicamentos (llamada régimen de tratamiento contra el VIH) ayuda a las personas seropositivas a tener una vida más larga y sana. También reducen el riesgo de transmisión del VIH. Si toma medicamentos contra la infección por el VIH,

incluso la lamivudina, no los reduzca, omita ni suspenda a menos que se lo indique su proveedor de atención de salud. Mecanismo de acción Lamivudina :Activo frente a virus VHB y VIH. Actúa como sustrato de la polimerasa viral de VHB y como terminador de cadena de transcripción inversa viral.

Indicaciones terapéuticas Lamivudina:El tratamiento de hepatitis B crónica en ads. con: enf. hepática compensada con evidencia de replicación viral, elevación persistente de ALT y evidencia histológica de inflamación hepática activa y/o fibrosis (sólo comenzar el tto. cuando no está disponible o no sea apropiado el uso de un agente antiviral alternativo con una barrera genética más alta a resistencia); enf. hepática descompensada en combinación con un 2º agente sin resistencia cruzada a lamivudina. Tto. antirretroviral combinado de VIH en ads. y niños. Modo de administración Lamivudina:Puede administrarse con o sin alimentos. Contraindicaciones Lamivudina:Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones Lamivudina No utilizar en monoterapia; I.R. moderada/grave, ajustar dosis; no recomendado para tto. de hepatitis B crónica en niños o adolescentes ni en niños < 3 meses para tto. antirretroviral; riesgo de: acidosis láctica (en ausencia de hipoxemia) asociada a hepatomegalia grave y esteatosis hepática (precaución en pacientes (en especial si son mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis, otros factores de riesgo de hepatopatía y esteatosis hepática, y en con-infectados VHC en tto. con interferón alfa y ribavirina (vigilar estrechamente e interrumpir si: elevación rápida de aminotransferasas, hepatomegalia progresiva y acidosis metabólica/láctica); si se interrumpe tto. o hay pérdida de eficacia puede producirse exacerbación de hepatitis, control periódico mín. 4 meses (sin datos suficientes sobre beneficio de reiniciar tto.); no recomendado interrumpir el tto. en enf. hepática descompensada o cirrosis ni en receptores de trasplante hepático (controlar parámetros virológicos, serológicos, funciones renal y hepática y respuesta antiviral durante el tto. Pacientes con signos de I.H. durante o después del tto., mayor control.); riesgo de: disfunción mitocondrial en niños expuestos in útero (seguimiento clínico y de laboratorio), aumento de peso y de niveles de glucosa y lípidos en sangre, s. de reconstitución inmune con inmunodeficiencia grave (evaluar síntoma inflamatorio y establecer tto.) y trastornos autoinmunes (enf. de Graves), osteonecrosis (vigilar dolor/rigidez articular y dificultad de movimiento); riesgo de alta tasa de fallo virológico y aparición de resistencias en fase temprana en terapia triple con tenofovir disoproxil + abacavir o didanosina, 1 vez/día; suspender si aparecen signos de pancreatitis; eficacia no establecida en coinfección con hepatitis Delta o C; riesgo de reacción hepática grave con hepatitis B o C crónica y de anomalías de función hepática con disfunción preexistente, incluida hepatitis crónica activa (control estándar y suspender si hay

empeoramiento); datos limitados en pacientes con HBsAg negativo o tto. inmunosupresor concurrente; monitorizar ALT sérica cada 3 meses y antígeno de superficie y ADN de VHB cada 6; coinfectados con VIH sin precisar tto. antirretroviral y con hepatitis B crónica, en tto. sólo con lamivudina, riesgo de mutación del VIH; sensibilidad reducida con tto. prolongado; no recomendado con: cladribina, emtricitabina, otros medicamentos que contengan lamivudina.

Insuficiencia hepática Lamivudina :Precaución. Aumento en la frecuencia de anormalidades de función hepática. Interacciones Lamivudina: Posible interacción con: trimetoprima, vigilar clínica. Evitar concomitancia con: cotrimoxazol a dosis elevadas. Embarazo Lamivudina :Datos de mujeres embarazadas indican que no hay toxicidad malformativa. Si es clínicamente necesario puede usarse. Lactancia Lamivudina:Después de administrarse por vía oral, lamivudina se excretó en la leche materna en concentraciones similares a las halladas en suero. Basado en más de 200 parejas madre/hijo tratadas frente al VIH, se puede determinar que las concentraciones séricas de lamivudina en lactantes de madres tratadas frente al VIH son muy bajas (< 4% de las concentraciones séricas maternas) y éstas disminuyen progresivamente a niveles indetectables cuando los lactantes alimentados con leche materna alcanzan las 24 semanas de edad. No hay datos disponibles sobre la seguridad de lamivudina cuando se administra a bebés menores de tres meses de edad. Se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH no den el pecho a sus hijos bajo ninguna circunstancia, con el fin de evitar la transmisión del VIH. Efectos sobre la capacidad de conducir Lamivudina: Se debe informar a los pacientes que se han notificado malestar y fatiga durante el tratamiento con lamivudina. El estado clínico del paciente y el perfil de reacciones adversas de lamivudina se deben tener en cuenta al considerar la capacidad de que el paciente conduzca o maneje máquinas. . Reacciones adversas Lamivudina :Dolor de cabeza, insomnio; tos, síntomas nasales; náuseas, vómitos, dolor o calambres abdominales, diarrea; erupción cutánea, prurito, alopecia; fatiga, malestar general, fiebre; trastornos musculares incluyendo mialgia y calambres; incrementos de ALT y CPK.

Manejo de la terapia antirretroviral para pacientes que fallan a esquemas de primera línea.

Definición y bases antirretrovirales:

biológicas

de

la

resistencia

viral

a

fármacos

La resistencia viral, se define como cualquier cambio que mejore la replicación de un virus en presencia de un inhibidor. Sin embargo, estos microorganismos están provistos de una gran capacidad de adaptación a los cambios introducidos en su medio natural. A diferencia de los virus ADN, los cuales son genéticamente más estables, los virus ARN presentan una elevada tasa de cambios o mutaciones durante el proceso de replicación. La mayoría de los virus ARN generan variantes virales no idénticas, pero genéticamente muy cercanas, denominadas cuasi-especies. Tal es el caso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el cual se caracteriza por presentar altos niveles de replicación (1010-1011 partículas virales producidas por día) y una elevada frecuencia de aparición de mutaciones (3x10-5 pares de bases por ciclo de replicación), originando la formación y selección de diversas cuasi especies virales. La notable variabilidad genética de este agente viral es conferida por su elevada tasa de replicación y por la acción de la enzima transcriptasa reversa (TR), carente de actividad exonucleasa 3'→ 5' correctora de errores y por ende responsable de la introducción de cambios o mutaciones a nivel genómico, que darán paso a la selección de cuasi especies. Estas mutaciones originadas durante la replicación del VIH se producen al azar y pueden resultar en defectos virales,

los cuales pueden ser letales para el virus, o tener poca o ninguna consecuencia sobre la biología de la partícula vira. El tratamiento con fármacos antirretrovirales se ha dirigido a la reducción de la carga viral del VIH en plasma por debajo de los niveles de detección, limitando así la posibilidad de selección de variantes resistentes del virus al tratamiento farmacológico y retrasando el comienzo del fracaso terapéutico. Sin embargo, a pesar de que en la actualidad disponemos de fármacos altamente eficaces, un número importante de los pacientes bajo terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) pueden presentar fracaso terapéutico evidenciado por cargas virales detectables en plasma (fracaso virológico: dos cargas virales mayores a 1.000 copias ARN/mL), falla inmunológica (disminución o aumento no satisfactorio de recuento de células CD4+) y/o un fracaso clínico: cuando se produce una progresión de la infección por el VIH, definida por la aparición de enfermedades oportunistas. Los factores que permiten explicar la existencia de este fracaso son múltiples: una adherencia insuficiente al tratamiento (principal factor de fracaso terapéutico); baja absorción de alguna de las drogas; inadecuada potencia y estructura de los medicamentos pertenecientes al régimen seleccionado; farmacocinética variable (forma en que el medicamento se absorbe, se distribuye, se descompone y se elimina del cuerpo) y finalmente, la resistencia a antirretrovirales continúa siendo uno de los factores de fracaso terapéutico de importancia fundamental en el manejo clínico del paciente infectado por VIH. Cuando los fármacos antirretrovirales son administrados en dosis subóptimas emergen cepas resistentes a fármacos bajo presión selectiva de la terapia antirretroviral, particularmente cuando la supresión viral es incompleta. Existen diversas causas que permiten explicar una supresión viral incompleta: potencia insuficiente, niveles de drogas inadecuados, adherencia inadecuada y resistencia preexistente. Se ha descrito una intensa reacción cruzada entre drogas de una misma clase, de manera que una mutación determinada puede asociarse a resistencia a uno o más fármacos pertenecientes a inhibidores de proteasa (IP), por ejemplo, o bien a inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa reversa (INTR), o a inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (INNTR). Dado que alguna de las mutaciones en el genoma del VIH puede surgir bajo la presión selectiva de los fármacos, actualmente este agente viral posee la

capacidad de desarrollar resistencia frente a los antirretrovirales disponibles en presencia del tratamiento. Esto es lo que se conoce como resistencia secundaria. En contraste, la resistencia primaria se refiere a la pérdida de susceptibilidad a los antirretrovirales ocasionada por la transmisión de virus resistentes en la infección aguda, ocurrida en pacientes que nunca han sido sometidos a tratamiento. Se han descrito dos tipos de mutaciones: primarias y secundarias. Las mutaciones primarias constituyen cambios en el genoma que dan lugar a alteraciones en el sitio activo de la enzima, afectando la afinidad de ésta por su sustrato. Por lo general, este tipo de mutaciones se selecciona en la etapa temprana del tratamiento antirretroviral y surgen en virtud de la presión selectiva ejercida por el fármaco, como mecanismo de evasión frente a la actividad inhibitoria de la droga. En contraste, las mutaciones secundarias surgen posteriormente a la aparición de las mutaciones primarias, con la finalidad de restaurar la alteración en la actividad cinética que la enzima había sufrido por la mutación primaria. De esta manera, las mutaciones secundarias por sí mismas presentan un efecto reducido o nulo frente a la magnitud de la resistencia a la terapia antirretroviral. Así mismo, pueden incrementar la replicación viral, incrementando la adaptación o fitness. La barrera genética se define como el número de mutaciones requeridas para reducir la actividad de la droga antiviral y puede clasificarse en: 

Baja: caracterizada por la pérdida de actividad antiviral debido a la aparición o selección de una mutación simple. Es relativamente fácil pasarla para que el virus se sobreponga.



Alta: se refiere a la pérdida de actividad antiviral después de la aparición o selección de múltiples mutaciones. La trascendencia a nivel clínico del fenómeno de resistencia a los fármacos antirretrovirales es importante ya que cada fracaso terapéutico por esta causa, limita las opciones posteriores de tratamiento, tanto en el número de antirretrovirales que podemos usar como en la calidad de respuesta obtenida a la terapia

Métodos de laboratorio para determinación de resistencia a fármacos antirretrovirales:

En general, se debe sospechar la presencia de resistencia farmacológica cuando los niveles de carga viral empiezan a aumentar (0,5 log), o si se hacen detectables en mediciones repetidas cuando previamente eran indetectables. Actualmente, las pruebas de resistencia han alcanzado un desarrollo tecnológico suficiente como para ser introducidas en la práctica clínica. Se han descrito dos tipos de pruebas de laboratorio que permiten determinar si una persona con antecedentes de uso de antirretrovirales ha desarrollado cepas virales farmacológicamente

resistentes:

las

pruebas

fenotípicas

y

las

pruebas

genotípicas.

Las pruebas genotípicas se basan en el análisis de la estructura genética viral, obtenida de aislados del VIH de muestras de plasma y por tanto detectan la presencia de mutaciones en el genoma asociadas a resistencia a drogas antirretrovirales. Existen tres pruebas genotípicas comerciales: la secuenciación y dos técnicas basadas en la hibridación: LIPA y GeneChip. En las técnicas de hibridación sólo se detecta determinado número de mutaciones de significación conocida. En el caso de LIPA, se trata de una técnica de hibridación en fase reversa post-PCR que utiliza como soporte tiras de nitrocelulosa con sondas de oligonucleótidos específicos inmovilizadas en líneas paralelas. Estas sondas son complementarias a la secuencia genómica con cambios o mutaciones conocidas que confieren resistencia a los fármacos antirretrovirales. Luego de añadir el sustrato de la enzima se producirá un precipitado marrón-púrpura en las posiciones correspondientes a las líneas paralelas de las sondas inmovilizadas. En cuanto a la hibridación en microarrays o GeneChip, ésta utiliza como soporte chips de sílice que contienen una biblioteca de sondas con múltiple capacidad de combinaciones posibles ya que se solapan entre sí. Esta técnica permite identificar el nucleótido presente en cada posición de la secuencia a analizar. La secuenciación se considera el método de referencia de las pruebas de genotipificación. Las modernas técnicas de secuenciación derivan del método de

Sanger, según el cual se procede a la síntesis de pequeños fragmentos genómicos a partir de la hebra de ADN molde con la incorporación de nucleótidos hasta que de forma aleatoria se incorpora un nucleótido terminador y cesa la síntesis, de manera que se sintetizan hebras de ADN de longitud variable. Esta metodología detecta todas las mutaciones presentes en las regiones del genoma del VIH que codifican para la transcriptasa reversa y la proteasa viral, indispensables para la replicación y supervivencia del virus en el individuo infectado. Estas dos regiones genéticas codifican las proteínas enzimáticas que constituyen los principales blancos del tratamiento antirretroviral. El desarrollo de resistencia a estos fármacos se asocia a mutaciones en estas regiones de codificación. Una vez obtenida la secuencia génica del VIH a partir de la muestra sanguínea del paciente, ésta se compara con la secuencia de referencia del virus natural o salvaje mediante un programa informático acoplado al secuenciador.

Para la realización de este análisis de alta complejidad se requiere de un personal científico experto en biología molecular debidamente certificado para la realización de la prueba. Indicaciones para admisntrar tratamiento de segunda línea por resistencia viral a fármacos de primera línea. 1. En pacientes con falla virológica a esquemas de primera línea, se realizará una prueba de genotipificación para determinar el esquema de segunda línea.

2. Siempre confirme el fracaso virológico y la carga viral mayor 1.000 copias antes de ordenar una prueba de genotipificación. 3. La prueba de genotipificación debe interpretarse con la participación de un experto en enfermedades infecciosas o en VIH-sida. 4. El paciente debe estar consumiendo el régimen que fracasa en el momento en que se le toma la muestra para la prueba de genotipificación o encontrarse aún dentro de los 15 días posteriores a su suspensión.

5. No indicar pruebas de genotipificación en caso falta de adherencia al tratamiento de primera línea. Los medicamentos disponibles como parte de los esquemas de segunda línea son Ritonavir (como potenciador), Lopinavir/ritonavir, Etravirina, Darunavir, Atazanavir, Raltegravir, Dolutegravir y Maraviroc.

MONITOREO DEL PACIENTE CON VIH EN TARV 

Luego del inicio del TARV, el paciente será evaluado por el médico trimestralmente durante el primer año, y cada seis meses a partir del segundo año. Esta frecuencia de controles puede variar según la evolución clínica y la adherencia del paciente.

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En cada una de las evaluaciones se realiza la correspondiente entrega de antirretrovirales, otros medicamentos requeridos según evaluación y la provisión de condones, los cuales se controlan mediante la tarjeta de control de asistencia y administración de TARV y profilaxis (Anexo 7 “Tarjeta de Administración de TARV y Terapia Preventiva en pacientes con VIH”).

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Recuento de linfocitos CD4: esta prueba no será considerada un marcador de la efectividad del tratamiento. El CD4 se mide luego del diagnóstico de cada paciente, con fines de clasificación del estadío de su infección y manejo clínico. Pueden solicitarse controles adicionales en casos especiales tales como: gestantes, TB, vacunación, efectividad de la terapia preventiva con Trimetoprim/Sulfametoxazol, entre otros.



Monitoreo de la carga viral: La carga viral es el marcador principal de la efectividad del tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento antirretroviral, se controla la carga viral cada seis meses durante el primer año de tratamiento. Posteriormente, se continuará con una medición de carga viral cada 12 meses. Se podrán solicitar controles adicionales de casos

especiales como gestación, TB, o ante la sospecha de resistencia primaria, falla virológica, cambios de tratamiento u otros. 

Se considerará falla virológica cuando se presente una de las siguientes condiciones: • No se logra suprimir los niveles plasmáticos de CV a menos de 1000 copias/mL a los 6 meses de iniciado el TARV (resistencia transmitida). • Los niveles plasmáticos de CV ,que han estado previamente indetectables, presenten valores mayores de 1000 copias/mL en dos mediciones efectuadas con un intervalo de cuatro semanas (resistencia adquirida).

De la adherencia al TARV Para favorecer la adherencia al TARV, se debe tener en consideración lo siguiente: 

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 

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Adecuar un esquema de toma de medicamentos a la rutina del paciente, con la cual se comprometa (considerar su tolerancia al número, tamaño y frecuencia de toma de pastillas, horario establecido, entre otros). Las líneas de acción de la adherencia al TARV son la consejería y educación para el tratamiento, la cual debe incluir el uso de refuerzos positivos. El equipo multidisciplinario identifica a los pacientes con factores de riesgo para una mala adherencia, con la finalidad de realizar un trabajo preventivo a través de la consejería de soporte e intervención psicológica. Entre los principales factores de riesgo se encuentra la violencia (familiar y sexual), uso y consumo de alcohol y otras sustancias y problemas de la salud mental y psicológica (depresión, conductas autodestructivas, ansiedad, etc.). Se promoverá el uso de herramientas que contribuyan al seguimiento y monitoreo de pacientes con TARV. Ejm: pastilleros, mensajes de texto personalizados, correos electrónicos, alarmas, calendarios, entre otros. Otras medidas incluyen visitas domiciliarias, sesiones grupales, e intervenciones con familiares o en grupo. La intervención de los educadores de pares debe ser permanente y contribuir a la retención del paciente al TARV, aplicando las herramientas antes descritas. El equipo multidisciplinario realizará la búsqueda continua de pacientes en TARV que no acudan a los servicios de salud, con el objetivo de reincorporarlos a la atención. Cuando se cuente con la participación de los vinculadores, estos también participarán en dicha búsqueda.

DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL AL VIH La exposición no ocupacional incluye casos de violencia sexual y exposición sexual de alto riesgo (sexo sin condón, sexo con trabajadores/as sexuales).

En todo caso de violencia sexual, la víctima debe recibir previamente atención médico legal y por el médico ginecólogo, según corresponda. En todo caso de violencia sexual, se debe considerar al caso fuente como de alto riesgo de tener infección por VIH. En estos casos se deben ofrecer pruebas diagnósticas para establecer condiciones pre-existentes de sífilis, hepatitis B, hepatitis C, VIH, embarazo y gonorrea. Se debe ofrecer anticoncepción de emergencia, de acuerdo a la normatividad correspondiente. Se debe ofrecer tratamiento profiláctico contra las ITS. En mayores de 17 años administrar: Cefixima 400 mg VO dosis única + Azitromicina 500mg, 2 tabletas VO dosis única + Penicilina benzatínica 2.4 millones de UI IM en dosis única. En gestantes y menores de 17 años se debe reemplazar cefixima por ceftriaxona 250 mg IM, en dosis única. Se debe ofrecer la vacuna contra el virus de la hepatitis B de manera profiláctica, vía intramuscular, a toda persona que no haya sido vacunada o que no conozca su estado de vacunación. Esta vacuna se ofrecerá al momento de la exposición, al mes y al tercer mes de la primera dosis de vacuna. En casos de pacientes que refieran tener las tres dosis de la vacuna contra el virus de la hepatitis B no es necesaria una dosis de refuerzo. Asimismo, se debe administrar una dosis única de inmunoglobulina humana contra la hepatitis B, 0.06 mL por Kg de peso, por vía intramuscular, de preferencia dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la agresión sexual. Se debe ofrecer Profilaxis Post-Exposición (PPE) para VIH lo antes posible y dentro de las 72 horas post exposición, utilizando los siguientes esquemas de antirretrovirales

Esquema

Dosificación

Tenofovir 300 mg (TDF)/ Emtricitabina 200 mg (FTC) + Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg. (LPV/rtv

1 tableta de TDF/FTC (DFC) cada 24 horas + 2 tabletas de LPV/rtv (DFC) cada 12 horas por un periodo de 4 semanas.

Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudina 150 mg (3TC)+ Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg. (LPV/rtv)

1 tableta de TDF + 2 tabletas de 3TC cada 24 horas + 2 tabletas de LPV/rtv cada 12 horas por un periodo de 4 semanas

Observaciones

Se preferirán esquemas con presentación de dosis fija combinada.

Tenofovir 300 mg (TDF)/ Lamivudina 300 mg (3TC)+ Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg (LPV/rtv)

1 tableta de TDF/3TC cada 24 horas + 2 tabletas de LPV/rtv (DFC) cada 12 horas por un periodo de 4 semanas.

DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VIH: Cuando exista un riesgo de exposición ocupacional al VIH, el personal debe recibir entrenamiento sobre las medidas de bioseguridad. Para la prevención de la exposición ocupacional al VIH y otros agentes infecciosos, el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo deberá adoptar las siguientes medidas: n Implementación de precauciones universales y estándar. Proveer al personal de salud el equipo de protección personal y material de seguridad adecuado, que establezcan las medidas de control y coloquen barreras y filtros entre el trabajador y el riesgo, así como el entrenamiento apropiado para su uso. Vacunación mínimamente para tétanos, difteria y hepatitis B. Elaboración de procedimientos de trabajo seguros específicos para cada puesto de trabajo. Gestión y manejo de los residuos sólidos bio-contaminados, con sujeción a los principios de minimización, prevención de riesgos ambientales y protección de la salud y el bienestar de los trabajadores. Uso de materiales punzocortantes con precaución: dispositivos para su desecho cerca a lugar de procedimientos, no reencapsular las agujas, contenedores para residuos punzocortantes adecuados. Cuando ocurre un accidente ocupacional con exposición a sangre o fluidos corporales en lesiones percutáneas o en piel no intacta, el personal de la salud expuesto debe lavarse de inmediato con agua y jabón, permitiendo fluir la sangre libremente durante 2 a 3 minutos, e irrigar membranas mucosas con agua limpia, estéril o salina. En estos casos se deben ofrecer pruebas diagnósticas para establecer condiciones pre-existentes de sífilis, hepatitis B, hepatitis C y VIH. Se considerará accidente ocupacional severo: - Lesión producida por aguja hueca. - Herida profunda. - Sangre visible en el dispositivo. - Aguja utilizada en arteria o vena del caso fuente.

- Salpicadura de gran volumen de líquidos (LCR, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico o líquido amniótico) o sangre que entren en contacto con las mucosas o piel no intacta.

La PPE para VIH se debe iniciar lo antes posible y dentro de las 72 horas postexposición a materiales infectantes o potencialmente infectantes. El esquema antirretroviral para PPE debe ser triple en todos los casos, y según las combinaciones que se resume en esta tabla:

ESQUEMA DE POST EXPOSICIÓN

Tenofovir 300 Emtricitabina 200 Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)

PROFILAXIS

DOSIFICACIÓN

mg (TDF)/ mg. (FTC) + 200/50 mg.

1 tableta de TDF/FTC (DFC) cada 24 horas + 2 tabletas de LPV/rtv (DFC) cada 12 horas por un periodo de 4 semanas.

Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudina 150 mg. (3TC) + Lopinavir/Ritonavir 200/50mg.(LPV/rtv)

1 tableta de TDF + 2 tabletas de 3TC cada 24 horas + 2 tabletas de LPV/rtv cada 12 horas por un período de 4 semanas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. GESIDA. Documento de Consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Madrid, Enero del 2018. http://gesidaseimc.org/wpcontent/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v31.pdf 2. DIGEMID-MINSA. Tenofovir disoproxil fumarato ; Lima, 7 Diciembre 2011. http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad%5CUpLoaded%5CPDF/1011_TENOFOVIR_ADULTOS.pdf

Emtricitabina: Lima, 10 Diciembre del 2013. http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/EURacMed/Informe sEv/2013/02-13_Emtricitabina_Tableta.pdf

3. DIGEMID-MINSA.

4. DIGEMID-MINSA. Efavirenz: Lima, 02 Junio del 2011. http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Efavirenz.pdf 5. DIGEMID-MINSA. Tenofovir disoproxil fumarato ; Lima, 7 Diciembre 2011. http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad%5CUpLoaded%5CPDF/1011_TENOFOVIR_ADULTOS.pdf 6. Abacavir: una revisión actualizada sobre sus propiedades y aplicaciones, Lic. Carlos Luis Rabeiro Martínez, MSc. Alina Martinez Rodríguez, Lic. Rosario Gravier Hernández, Lic. Yusimit Bermudez Alfonso, Dra.C. Lizette Gil del Valle, Revista Cubana de Farmacia. 2015,Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/far/v49n4/far15415.pdf