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• Gabriel González

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Abordaje fonoaudiológico en la Enfermedad de Parkinson (EP) [email protected] [email protected] [email protected]

Introducción • Objeto de estudio de la fonoaudiología: comunicación humana. • La comunicación depende de varios sistemas neurales implicados, tanto cognitivos como motores. • Cognición (memoria, funciones ejecutivas, lenguaje) + Motor (habla) = Comunicación.

• Existen trastornos de la comunicación relacionados con problemas motores que resultan en dificultades para producir habla (disartria). • Existen trastornos de la comunicación relacionados con déficits cognitivos que resultan en problemas con el uso del lenguaje (afasia).

Introducción • Discusión: en un paciente con EP….¿en que aspectos deben centrarse los esfuerzos terapéuticos desde la fonoaudiología? • ¿En los hallazgos que explicarían el déficit comunicativo? • Cognitivo: tratar la afasia, tratar el déficit cognitivo; • Motor: tratar la disartria.

• ¿En las capacidades comunicativas? • Identificar qué recursos posee el paciente para compensar los déficits, que soporte comunicativo requiere el paciente para lograr una comunicación funcional.

• Lo anterior va a depender del estadio de evolución de la enfermedad. • Fases iniciales: abordar las causas que sean tratables. • Fases más avanzadas: establecer comunicación funcional.

• Trastornos de la comunicación desde la perspectiva CIF y su proyección hacia la evaluación e intervención fonoaudiológica en personas con EP.

CIF • Funciones y estructuras corporales (funciones fisiológicas (incluyen a las psicológicas) y partes anatómicas) • Funciones corporales • Funciones mentales generales (de la conciencia, orientación, intelectual, etc.) y especificas (de la atención, de la memoria, del lenguaje, emocionales, etc.) • Funciones de la voz y el habla (de la voz, de la articulación, de la fluidez)

• Estructuras corporales • Estructuras del sistema nervioso (estructura del cerebro, vías motoras)

CIF • Actividad y participación (ejecución de tareas y compromiso con una situación de vida) • Aprendizaje y aplicación del conocimiento (Leer y escribir, pensar, resolver problemas, tomar decisiones) • Comunicación: recepción de mensajes (hablados, no verbales, escritos); producción de mensajes (hablar, mensajes no verbales, escritos); conversación y utilización de aparatos y técnicas de comunicación. • Interacciones y relaciones personales • Vida comunitaria, familiar, social y cívica.

CIF • Factores contextuales • Factores ambientales (externos a la persona: físicos, sociales): Pueden tener una influencia positiva o negativa sobre la participación del individuo en la sociedad. • Físicos: entorno • Socio-sanitarios: relaciones con el entorno, apoyo y acceso a servicios.

• Factores personales • Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hábitos (factores de estilo de vida), actitudes, etc.)

Evaluación fonoaudiológica en el marco de la CIF • Funciones y estructuras corporales • El objetivo de la evaluación es identificar las deficiencias funcionales a consecuencia del daño en la vía extrapiramidal observables en el setting de evaluación: identificar síntomas cognitivos – conductuales (apatía, cambios de personalidad, otros), motores y lingüísticos; diagnosticar la disartria, el trastorno del lenguaje y/o el trastorno cognitivo-comunicativo; establecer severidad y pronóstico. • Uso de pruebas clásicas: estandarizadas (test) / no estandarizadas (protocolos, tareas, screening cognitivos, observación clínica).

Evaluación fonoaudiológica en el marco de la CIF • Actividad • El objetivo de la evaluación es identificar las actividades comunicativas de la vida diaria que se ven limitadas producto de la deficiencia funcional y/o estructural. • Valoración de AVDs (básicas, instrumentales)

• Uso de pruebas de comunicación funcional. La evaluación debe estar basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida diaria. Los pacientes pueden responder de forma verbal o no verbal.

Evaluación fonoaudiológica en el marco de la CIF • Participación • El diagnóstico de la participación tiene por objetivo determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar, social y/o laboral. Identificar cuánto ha disminuido la participación social del sujeto. • Uso de evaluación etnográfica.

Evaluación fonoaudiológica en el marco de la CIF • Factores ambientales y personales • Objetivo: diagnóstico de los factores ambientales y personales tiene por objetivo identificar los factores que facilitan o impiden la participación social. • Por ejemplo, falta de conocimiento de las consecuencias de la EP a nivel comunicativo por parte de la gente que rodea al paciente. • Falta de herramientas para lograr comunicación eficiente entre paciente y personal de salud.

Intervención fonoaudiológica en el marco de la CIF

Intervención para las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Ejemplos • Enfoque de intervención • AAC; Soportes de conversación.

• Objetivo • Aprender a utilizar recursos, dispositivos, u otros soportes de comunicación (tableros de comunicación, cuadros o fotografías, cuadernos de memoria, planificadores diarios y soluciones de mayor tecnología.)

• Resultado esperado • Aumentar la participación en el empleo; Aumentar la participación en la conversación con otros.

Intervención para los factores contextuales y personales. Ejemplo El propósito de intervenir a nivel del ambiente externo es eliminar o controlar las barreras que restringen la participación.

• Tipo de intervención • Formación de interlocutores para facilitar y apoyar la comunicación.

• Factor ambiental • Proporcionar Apoyo y facilitar relaciones sociales: La familia inmediata; Amigos.

• Tipo de intervención • Entrenamiento de la sensibilidad y educación con respecto al trastorno comunicativo para el entorno próximo (familia, personal de salud, amigos, etc.).

• Factor personal • Actitudes-disposición

Alteraciones cognitivo – comunicativas

Fenotipo conductual hipocinético apático

Chana, P. (2010). Enfermedad de Parkinson. Chile. Universidad de Santiago de Chile. CETRAM. • • • • • • • • • •

Alteraciones cognitivas Alteraciones psiquiátricas Alteraciones respiratorias Alteraciones de la voz y deglución Alteraciones del sueño Alteraciones de la oculomotilidad Alteraciones autonómicas Alteraciones dermatológicas Alteraciones olfatorias Fatiga y dolor.

Chana, P. (2010). Enfermedad de Parkinson. Chile. Universidad de Santiago de Chile. CETRAM. Alteraciones cognitivas

Alteraciones Psiquiátricas

• Visuoespaciales. • Funciones ejecutivas.

• Depresión.

• Fluencia verbal.

• Ansiedad.

• Aprendizaje/ memoria.

• Alteraciones conductuales y el control de impulsos.

• Demencia (etapas avanzadas).

Chana, P. (2010). Enfermedad de Parkinson. Chile. Universidad de Santiago de Chile. CETRAM. Alteraciones voz/habla

• Hipofonía, calidad vocal • Disprosodia o disminución en el ritmo del habla; compromiso progresivo de inteligibilidad

Alteraciones deglución

• Seguridad • Eficacia • Aspiración

Objetivos terapéuticos • Favorecer la calidad de vida y autonomía del paciente mediante: • La educación del paciente, familia y comunidad sobre los déficits cognitivo – comunicativos y deglutorios de la enfermedad • El propiciar una comunicación efectiva y eficiente en todos los contextos sociales. • El uso del lenguaje y comunicación como estrategia de estimulación cognitiva • La Prevención – Intervención de las alteraciones en los patrones de la voz y habla. • La Prevención e – Intervención de las alteraciones en los patrones deglutorios.

Intervenciones sobre componentes cognitivos: visuoespacialidad

Intervenciones sobre componentes cognitivos: función ejecutiva

arriba derecha derecha arriba abajo

izquierda

arriba derecha

abajo

¿Cómo ayudar? • Trastornos de la focalización de la atención – planificación • • • • • •

Asegurar la atención Asegurar la comprensión de la instrucción – orden Segmentar las tareas Planear en conjunto Acostumbrar a verificar Evaluar en conjunto

• Trastornos de la iniciación y supresión de las respuestas

• Apoyar al inicio y modelar (facilita la imitación) • Modular la velocidad de presentación de información, instrucciones u órdenes para evitar la perseveración en una actividad • Ayudar a deducir reglas

Intervenciones sobre componentes cognitivos: fluencia verbal

Intervenciones sobre componentes cognitivos: Aprendizaje y Memoria

Conducta orientada a un fin

Autoconocimiento e Intuición

Autoiniciación

Motivación

Autocontrol

Intervenciones sobre componentes cognitivos: Comunicación y Lenguaje

Afectación del Habla en pacientes con Parkinson

Afectación del habla en personas con EP

• Integración o coordinación de información sensorial y actividades de la vía directa e indirecta de activación. • Núcleos de la base: • Planifican y programan componentes posturales y de soporte de la actividad motora.

•Duffy, J. R. (2005). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. St. Louis, Mo: Elsevier Mosby.

Disartria Hipocinética

Conforma el 10% de las disartrias estudiadas y el 9,3% de los trastornos motores del habla.

Disartria Hipocinética • Afecta mecanismos motores no verbales, iniciación y mantención de actos vocales, rango de movimiento en articulación de palabras y entonación del habla. • Principalmente afecta el control motor del habla en términos de programación, mantención y alternancia de los programas motores.

K.A. Spencer: Aberrant response preparation in Parkinson's disease. J Med Speech Lang Pathol. 15, 2007, 83. K.A. Spencer, M.A. Rogers: Speech motor programming in hypokinetic and ataxic dysarthria. Brain Lang. 94, 2005, 347.

Evaluación de las características del habla. Se llaman procesos motores básicos del habla a los componentes que tienen relación con estructuras y funciones fisiológicas que permiten la expresión verbal.

• Respiración, Fonación, Resonancia, Articulación y Prosodia.

Se habla de características funcionales del habla cuando se refiere a aquellos componentes que aportan a las actividades y participación de las personas en los actos de habla.

• Inteligibilidad, Comprensibilidad, Velocidad del habla y naturalidad.

•Duffy, J. R. (2005). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. St. Louis, Mo: Elsevier Mosby.

Intervención del habla en personas con EP • Rehabilitación de la capacidad fonatoria desde la base de una hipofunción vocal y capacidad respiratoria necesaria para el habla. • Buena evidencia del uso de entrenamiento muscular espiratorio en el incremento del sustento fisiológico en el habla. Darling-White, M. & Huber, J. E. (2017). The Impact of Expiratory Muscle Strength Training on Speech Breathing in Individuals With Parkinson's Disease: A Preliminary Study. Am J Speech Lang Pathol, [Advance online publication], 1-8. doi: 10.1044/2017_AJSLP-16-0132.

• Mejora de las habilidades de articulación de las palabras para incrementar la inteligibilidad del habla. • Mejorar la prosodia del habla para diferenciar los enunciados en términos de naturalidad. • LSVT

McDonnell MN, Rischbieth B, Schammer TT, Seaforth C, Shaw AJ, Phillips AC. Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)-BIG to improve motor function in people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2017 Oct 1:269215517734385. doi: 10.1177/0269215517734385. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28980476.

Deglución y Disfagia

Disfagia Neurogénica Orofaríngea • Disfagia afecta entre el 40 y el 80% de personas con EP. Usualmente precedida por disartria. Latencia de transición de 130 meses desde el inicio de la enfermedad hasta la presentación de síntomas. El inicio de la disfagia está correlacionado con la expectativa de vida. P.B. Mueller: Parkinson's disease: motor-speech behavior in a selected group of patients. Folia Phoniatr Logop. 23, 1971, 333.

• Complicaciones Evitables: • Neumonía por aspiración • Desnutrición • Deshidratación

Manejo de los trastornos deglutorios. • Determinación de la mejor vía de alimentación. • Ligados a la calidad de vida. Smithard D.G. (2017) Ethical Issues and Dysphagia. In: . Medical Radiology. Springer, Berlin, Heidelberg

• Determinación de los cambios compensatorios que pueden realizarse. • Cambios en las propiedades físicas de los alimentos. • Cambios en el volumen del bolo. • Cambios en el volumen de las comidas. • Cambios posturales. • Estimulación sensorial. Steele, C. M., Alsanei, W. A., Ayanikalath, S., Barbon, C. E. A., Chen, J., Cichero, J. A. Y., … Wang, H. (2015). The Influence of Food Texture and Liquid Consistency Modification on Swallowing Physiology and Function: A Systematic Review. Dysphagia, 30(1), 2–26. http://doi.org/10.1007/s00455-014-9578-x

• Determinación de las estrategias de rehabilitación a utilizar. • Ejercitación de grupos musculares específicos: labiales, linguales, faríngeos, suprahioideos, esofágicos. • Maniobras de rehabilitación van Hooren MR, Baijens LW, Voskuilen S, Oosterloo M, Kremer B. Treatment effects for dysphagia in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2014 Aug;20(8):800-7. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.03.026. Epub 2014 Apr 8. Review. PubMed PMID: 24794097.