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• Luisa Fernanda Martinez Peredo

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Tratamiento shock medular MARTHA ALICIA MENDOZA BARRON Clínica sugestiva de lesión medular Regla de las seis «p»: •Pain (dolor): dolor espontáneo, o bien, sensibilidad o dolor a la palpación cervical. Posición: la posición de rotación con cabeza lateralizada puede deberse a una subluxación a nivel C1-C2 o lesión en la región cervical alta. Parálisis paresia de extremidades superiores o inferiores. Parestesias (hormigueo, entumecimiento, ardor) Ptosis con miosis (síndrome de Horner). Priapismo, raro, sólo en un 3-5% de las lesiones medulares. Los síntomas y signos a nivel medular pueden estar enmascara-dos por otros problemas, como alteración del nivel de conciencia, shock y/o trauma craneal severo. Exploración física Durante el examen físico se debe evaluar: • Defectos neurológicos. • Dolor o sensibilidad a nivel cervical. • Dificultad en los movimientos del cuello. • Contracturas musculares. La sospecha de lesión medular obliga a una exploración detallada de la respuesta motora y sensitiva y evaluar si la lesión medular es com- pleta o incompleta: Nivel sensitivo: explora dermatomas (área de la piel inervada por axones sensoriales correspondiente a una raíz nerviosa). El nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial nor-mal y puede ser distinto en uno y otro lado del cuerpo Nivel motor: explorar movilidad activa y fuerza muscular. El nivel de la lesión motora se investiga mediante el examen de los músculos que tienen preservada su función: – Capaz de respirar y toser Nivel C4-C5 intactos – Abducción del hombro Nivel C5 y superiores intactos – Flexiona el codo Nivel C6 intacto – Extiende el codo Nivel C7 intacto – Es capaz de coger objetos Nivel C8 y D1 intactos Lesión medular incompleta: – Síndrome anterior: parálisis motora completa. Pérdida de sen-sación de dolor y temperatura. Conserva la percepción de la posi-ción. – Síndrome central: disminución o nula función de extremidades superiores. Se conserva la función de extremidades inferiores. – Hemisección medular (síndrome de Brown-Sequard): pérdida ipsilateral de la función motora y sensibilidad propioceptiva, y pérdida contralateral de la sensación de dolor y temperatura. – Síndrome posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (vibra-toria, propioceptiva) y táctil.

Lesión medular completa: se afecta todo el grosor de la médula espinal. Shock medular, parálisis fláccida y arreflexia. Pérdida de todas las funciones por debajo del nivel afectado

Manejo de traumatismo cervical La lesión primaria de la columna cervical se produce en el momento del impacto siendo generalmente irreversible. La lesión secundaria, producida por isquemia, hipoxia y compresión puede prevenirse y tratarse. La evaluación y el cuidado inicial de la columna cervical con posibilidad de lesión empieza con la inmovilización adecuada de la región. Esto evita daño posterior o empeoramiento de la lesión inicial.El tratamiento inicial de las lesiones secundarias exige asegurar una adecuada oxigenación, ventilación y circulación. La inmovilización en línea media debe ser siempre mantenida durante todas las fases de la evaluación inicial (vías aéreas, respiración y circulación). Los objetivos en el manejo del paciente con sospecha de daño de columna cervical incluyen: A. Mantener vía aérea permeable. B. Respiración adecuada. C. Control del sangrado y mantener circulación adecuada. D. Mantener estabilidad de la columna cervical mediante inmovilización adecuada. E. Identificación de lesiones asociadas con el trauma. F. Prevenir la progresión o deterioro del paciente. Aspectos a tener en cuenta en el mantenimiento de la adecuada oxigenación, ventilación y circulación del paciente con trauma cervical: • Vía aérea: – Inmovilización de la columna cervical «en línea» o plano sagital. – Las maniobras para abrir la vía aérea deben ser realizadas con mucho cuidado: - Evitar hiperextensión y/o hiperflexión del cuello. - El desplazamiento anterior del maxilar inferior es una maniobra

segura aunque no se haya descartado lesión cervical, ya que se realiza en posición neutra, colocándonos en la cabecera del niño se proyecta hacia delante la mandíbula con 2 o 3 dedos colocados en el ángulo mandibular con los codos apoyados en el plano que descansa el niño. - Aspiración para eliminar cuerpos extraños (sangre, vómitos. etc.). - Oxígeno en altas concentraciones. – En casos severos en los que el paciente necesite urgentemente una vía aérea estable, la intubación debe ser hecha antes de la evaluación radiológica. Los siguientes pasos deben seguirse con mucho cuidado: - El collarín cervical puede dificultar la intubación, por ello previo a la intubación se retirará el collarín y una persona mantendrá la columna cervical alineada e inmóvil mientras que otra persona realiza la intubación orotraqueal; tras la intubación se colocará de nuevo el collarín. • Ventilación: las lesiones cervicales importantes pueden asociar lesiones que comprometan la ventilación como neumotórax, hemotórax o neumomediastino. Las lesiones de la parte alta de la columna cervical pueden dar lugar a ausencia del reflejo respiratorio. • Circulación: – Pacientes con daño de la médula espinal pueden presentar el llamado «shock espinal», que se acompaña de hipotensión, bradicardia y rubor. – Este tipo de shock debe distinguirse del hipovolémico que generalmente presenta taquicardia, palidez de la piel y extremidades frías. – El tratamiento de esta entidad incluye el uso de líquidos intravenosos y agentes inotrópicos para causar vasoconstricción. Inmovilización cervical 1. ¿Cuándo está indicada la inmovilización de la columna cervical? Cuando exista riesgo de lesión cervical en un paciente con un traumatismo: • Inconsciencia tras el traumatismo. • Caída de una altura elevada (equivalente a la talla del niño). • Accidente de tráfico (coche, moto o bicicleta a alta velocidad). • Traumatismo craneal o cervical por zambullida en el agua.

• TCE grave. • Disminución postraumática de la movilidad cervical. • Postura cervical postraumática inadecuada (desaceleración grave de la cabeza, frenazos bruscos sin reposacabezas, niño zarandeado con brusquedad). • Presencia de una o más de las seis «p». 2. Inmovilización ideal en Urgencias o en el lugar del accidente: • Collarín cervical rígido con apoyo mentoniano (collarines de material blando o semirrígido no ofrecen protección). Estos collarines, sin embargo, son poco prácticos en niños menores de 3 años de edad debido a que estos pacientes no tienen un cuello suficientemente desarrollado; en estos pacientes será mejor utilizar sacos de arena o rodetes para inmovilizar el cuello. • El collarín tipo Philadelphia es el que consigue la mejor inmovilización. Este tipo de collarín evita movimientos de flexoextensión, pero no evita otros movimientos, por lo que deben colocarse rodetes o inmovilizaciones laterales a ambos lados del cuello. • Inmovilización de la columna vertebral completa utilizando una tabla de inmovilización espinal. 3. ¿Cuándo indicar inmovilización cervical domiciliaria? • En aquellos traumatismos de la columna cervical que se produzcan por un movimiento de desaceleración o frenazo brusco y se encuentren asintomáticos. • Rectificación cervical (esguince cervical en la Rx lateral). • Dolor o postura antiálgica tras descartar lesión cervical. Colocar collarín durante el mayor tiempo posible (lo mejor 24 horas, pero se puede retirar para dormir) durante 2-3 días. Retirar el collarín de forma progresiva en los siguientes días. Asociar analgesia y/o relajante muscular. Esteroides en el tratamiento del daño de la médula espinal

Estudios realizados en adultos han sugerido que el uso de metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg en carga o bolo intravenoso (15 min), seguido de una infusión continua de la misma (5,4 mg/kg de peso por hora) durante 23 horas, puede mejorar el pronóstico funcional del paciente con lesión de la médula espinal, siempre y cuando la infusión se inicie dentro de las primeras 8 horas después del traumatismo. Recientes estudios indican beneficio adicional si se extiende la dosis de mantenimiento de 24 a 48 horas, si el tratamiento es iniciado entre las 3 a 8 horas después del traumatismo tratamiento farmacológico de la lesión medular en el memento agudo, a pesar de que aún existe controversia sobre su utilización, el uso de altas dosis de metilprednisolona (30 mg/kg de peso en bolo seguido de una perfusión de 5,4mg/Kg durante 23 horas) en las 8 primeras horas tras el trauma parece mejorar el pronóstico Paralelamente se iniciaran las medidas generales en todo politraumatizado, usando la intubación orotraqueal sólo cuando se tenga una estabilización estricta de la columna cervical, y evitar una excesiva fluidoterapia si se sospecha un shock medular, que causa hipotensión a pesar de un volumen adecuado, bradicardia que se trata con atropina e hipotermia con medios físicos. Tratamiento quirúrgico del trauma medular Cirugía urgente. En pacientes con lesión medular completa, ningún estudio ha demostrado que la descompresión urgente mejore el pronóstico. Las indicaciones de cirugía urgente (laminectomía posterior descompresiva) son escasas, aunque se realiza en: ● Necesidad de hacer una reducción abierta en una dislocación de la columna cervical. ● Fracturas cervicales con lesión medular parcial y fragmento óseo anterior. ● Fracturas cervicales con lesión medular parcial y extrusión de material discal. ● Fractura del arco vertebral con fragmento deprimido. ● Fracturas conminutas con fragmentos óseos en el canal espinal. ● Lesión medular parcial con empeoramiento progresivo.

Otras indicaciones son las de Schneider, en que se reserva para las lesiones medulares incompletas (salvo el síndrome centro medular) con compresión extrínseca que tras la reducción de la luxación, existe: ● Progresión de la sintomatología neurológica. ● Bloqueo completo del espacio subaracnoideo. ● Presencia de fragmentos óseos o hematoma que invaden el canal medular y comprimen la misma. ● Necesidad de descomprimir una raíz. ● Fractura conminuta o traumatismo penetrante en la médula. ● Síndrome medular anterior. ● Fractura-luxación no reducible que comprime la médula, Estando contraindicada si: ● lesión cordonal completa mayor de 24 horas. ● Paciente inestable por causa médica. ● Síndrome cordonal central.