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2013

2013 – Año del Bicentenario de la Asamblea General Constituyente de 1813

CAPITULO 3 EVALUACION EN REHABILITACION DE LA PERSONA CON LESION MEDULAR MÓDULO EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

Ministerio de Salud de la Nación Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos Sub Secretaria de Gestión de Servicios Asistenciales Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur Mar del Plata

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Índice de contenidos 1. Participación del equipo interdisciplinario

1

2. Instrumentos de evaluación

5

2.1 ASIA: Clasificación internacional normalizada para lesiones de la

5

médula espinal 2.1.1 Examen motor

5

2.1.2 Examen sensorial

6

2.1.3 Evaluación de shock medular

6

2.1.4 Definiciones relacionadas con la Clasificación Internacional Normalizada para Lesiones de la Médula Espinal

6

2.1.5 Gravedad de la lesión neurológica: Escala de Deterioro ASIA

7

2.1.6 Escala Barthel

7

2.2 Medición de la independencia funcional

8

2.2.1 Escala de Barthel

8

2.2.2 Escala SCIM (Spinal Cord Independency Measure)

8

2.2.3 Escala FIM (Functional Independence Measure)

9

2.3 Evaluación de la espasticidad

10

2.3.1 Escala de Ashworth modificada

10

2.3.2 Escala de Tardieu.

10

2.3.3 Escala de Penn.

11

2.4 Goniometría.

11

2.5 Escala visual analógica (EVA).

11

2.6 Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research

11

Council) Referencias bibliográficas

12

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1. Participación del equipo interdisciplinario Se destaca la importancia de realizar una evaluación completa interdisciplinaria de la persona con Lesión medular (LM) para definir el nivel neurológico funcional y en base a ello planificar el tratamiento integral de rehabilitación 

Evaluación del médico fisiatra 

Antecedentes: 

Causa etiológica de la LM



Personales



Comorbilidad



Cirugías realizadas



Resultados de estudios complementarios. Incluye estudios por imágenes. Debe considerarse que en los niños, las LM se producen con frecuencia sin fractura-luxación debido a la elasticidad inherente de la columna vertebral juvenil. La médula espinal es muy vulnerable al daño, aunque la columna vertebral no se haya lesionado (Síndrome SCIWORA).



Examen físico de la LM: 



Áreas evaluadas: 

Músculo esquelético



Neurológico



Funcionalidad

Test utilizados: 

A.S.I.A.



Barthel



SCIM



FIM



Ashworth



Tardieu

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 



PENN

Otras evaluaciones médicas: 

Clínica médica



Neurología



Ortopedia



Urología



Psiquiatría



Ginecología



Sexualidad

Evaluaciones médicas complementarias: 

Neumología



Cardiología



Cirugía plástica



Otorrinolaringología



Oftalmología



Evaluación odontológica



Evaluación de Terapia Física.



Evaluación de Terapia Ocupacional.



Evaluación de Psicología.



Evaluación de Servicio Social.



Evaluación de Rec. y Deportes



Consultorio integral de evaluación ocupacional (CIEO)

El equipo interdisciplinario se reúne en la Clínica de Evaluación para acordar objetivos y duración del tratamiento integral de rehabilitación. Se planifican acciones tendientes a promocionar la integración social, para ello se utilizan diferentes medios terapéuticos

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como las actividades educacionales, artísticas, recreativas, deportivas, salidas terapéuticas, y capacitación laboral.

2. Instrumentos de evaluación 2.1 ASIA: Clasificación internacional normalizada para lesiones de la médula espinal El examen neurológico se realiza de acuerdo con las Normas Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular Espinal de la American Spinal Injury Association (ASIA) (En inglés: International Standards for Neurological and Functional Classification – ISNSCI)

2.1.1 Examen motor El examen mide la fuerza motora de cinco miotomas claves en las extremidades superiores e inferiores. La fuerza muscular se mide según el sistema de clasificación del Medical Research Council de 0 a 5. En la extremidad superior se incluye:  C5 flexión del codo  C6 extensión de la muñeca  C7 extensión del codo  C8 flexión de los dedos  T1 abducción de los dedos En el extremo inferior se incluye  L2 flexión de la cadera  L3 extensión de la rodilla  L4 flexión del tobillo (flexión dorsal)  L5 extensión del dedo gordo del pie  S1 extensión del tobillo (flexión plantar)

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Es importante analizar la contracción voluntaria anal, la cual debe ser documentada como presente o ausente.

2.1.2 Examen sensorial El examen sensorial se lleva a cabo mediante la evaluación de toque ligero y sensación de pinchazo a lo largo de 28 dermatomas. La sensación se documenta como: ausente, alterada o normal y se puntúa como 0, 1, ó 2, respectivamente. Lo más importante es evaluar cuidadosamente la sensación en los segmentos más bajos del sacro y se debe documentar todo lo encontrado, inclusive el examen digital rectal y también si la sensibilidad anal está conservada. La zona muco cutánea anal corresponde a los dermatomas S4 y S5.

2.1.3 Evaluación de shock medular Después de una lesión severa de la médula espinal, se desarrolla un estado de arreflexia espinal que dura por un período variable de tiempo. Se denomina shock medular. Este estado evolucionará gradualmente y volverán a aparecer los reflejos debajo del nivel neurológico. El primer reflejo en aparecer tras el shock medular es el reflejo plantar El shock medular se evalúa con la prueba del reflejo bulbocavernoso, un reflejo espinal mediado por la región S3-S4 del cono medular.

2.1.4

Definiciones

relacionadas

con

la

Clasificación

Internacional

Normalizada para Lesiones de la Médula Espinal El nivel sensorial es definido como el dermatoma más caudal en el que la sensación al pinchazo y al tacto suave son normales. El nivel motor es definido como el miotoma más caudal con inervación intacta, debajo de la cual existen déficits motores. Para que un músculo se considere con inervación intacta debe tener un grado 3 de potencia. EVALUACIÓN CLINICA DE LA LESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL - Pág. 4 -

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La lesión completa de la médula espinal presenta la "zona de preservación parcial" que se refiere al dermatoma y miotoma más caudal con algún grado de función.

2.1.5 Gravedad de la lesión neurológica: Escala de Deterioro ASIA La Escala ASIA permite clasificar la lesión de la médula espinal en cinco categorías:

ASIA (American Spinal Inyury Association) (ver escala de Asia anexa) A Completa: ninguna función sensitiva y motora por debajo del nivel neurológico incluidos los segmentos medulares S 4-5. B Incompleta: solo función sensitiva preservada (sin función motora) por debajo de nivel neurológico, incluidos los segmentos medulares S 4-5. C Incompleta: función motora preservada por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos claves evaluados por debajo de este nivel poseen valor menor o igual a 3* (0 a 2). D Incompleta: función motora preservada por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos claves evaluados poseen valor mayor o igual a 3*. E Incompleta: función sensitiva y motora normal. * Los pacientes clasificados como C y D deben tener función sensitiva o motora preservada en los segmentos medulares S 4-5, además de agregar 1) contracción voluntaria del esfínter anal o 2) Función motora en más de tres niveles por debajo del nivel motor.

La Escala ASIA se adjunta en el Anexo 1.

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2.2. Medición de la independencia funcional 2.2.1 Escala de Barthel El Índice de Barthel es un instrumento para la medida de la discapacidad física. Es inespecífica, pero es fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios y fácil de interpretar. Su adaptación a diferentes ámbitos culturales resulta casi inmediata. Se ha venido utilizando desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a múltiples versiones, además de servir como estándar para la comparación con otras escalas. El instrumento está formado por 10 categorías: Comer, Trasladarse entre la silla y la cama, Aseo personal, Uso del inodoro, Bañarse/ducharse, Desplazarse, Subir y bajar escaleras, Vestirse y desvestirse, Control de heces, Control de orina. En el instrumento original el puntaje total es 100 y equivale a independencia completa. La Escala Barthel se adjunta en el Anexo 2.

2.2.2. Escala SCIM (Spinal Cord Independency Measure) Es una escala de discapacidad para ser utilizada en pacientes con lesión de la médula espinal. El objetivo de la misma es evaluar la funcionalidad de pacientes con paraplejia o tetraplejia. Esta escala es sensible a los cambios que presentan los pacientes en las etapas sub aguda y crónica. El desarrollo de la SCIM comenzó en 1994. Su primera versión fue presentada en la Asociación Americana de Lesión medular (ASIA) en 1996 y publicada en 1997. El SCIM ha sido objeto de dos revisiones (Catz-2001 y Catz-2007) la más reciente es la SCIM-III (Catz-2007). Esta última ha sido traducida al español por el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, que ha realizado la adaptación transcultural y evaluado su fiabilidad y validez. En este protocolo se presenta la versión 2001 traducida al español. Fue publicada en el año 2006 por el Instituto de Rehabilitación Psicofìsica de Buenos Aires. Esta versión consta de 94 categorías que definen las tareas individuales (16 artículos) divididos en 3 subescalas (áreas de función) de la

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siguiente manera: Autocuidado (0-20), Respiración y manejo de los esfínteres (0-40) y movilidad (0-40). La movilidad se puntúa por separado para la habitación, el baño y en interiores como en exteriores. La puntuación de cada tarea es ordinal. La puntuación total tiene valores continuos con un rango comprendido entre 0 y 100. La puntuación más alta representa mayor funcionalidad. La Escala SCIM se adjunta en el Anexo 3.

2.2.3 Escala FIM (Functional Independence Measure) La escala FIM (independencia funcional) es una medida de discapacidad que permite la descripción objetiva del: a) estudio funcional relativo a un momento determinado. b) evaluación periódica para permitir la detección de alteraciones en el estado funcional a través del tiempo, c) la recolección de datos a través de la observación. La escala FIM, a pesar de no ser específica para personas con lesión medular, ha demostrado ser fiable. En la actualidad, la escala validada más utilizada es la Medida de Independencia Funcional (FIM). Es una escala construida a partir de 7 niveles de funcionalidad, dos en los cuales no se requiere la ayuda humana y cinco en los que se necesita un grado progresivo de ayuda. Se han definido 18 ítems dentro de 6 dimensiones de funcionamiento: cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación y conocimiento social. Las cuatro primeras corresponden al área Motora (13 ítems) y las dos últimas al área cognitiva (5 ítems). La máxima puntuación de cada ítem es siete y la mínima uno, por lo que el valor máximo obtenido es 126 y el mínimo 18. La calificación varia desde la "independencia completa" a la "asistencia total". Las puntuaciones que caen por debajo de 6 indican que el paciente requiere de otra persona para que lo asista. Se puede aplicar tanto al inicio como durante el curso del tratamiento, para realizar los controles evolutivos, plantear objetivos de tratamientos y altas. En la tabla 1

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del anexo 4,

se indican las áreas de evaluación, sus respectivas

dimensiones e ítems evaluados. Cada ítem es puntuado de 1 a 7 según se muestra en la Tabla 2 del anexo 4. El resultado de la evaluación es una medida de discapacidad y no de déficit, como es el caso de la escala ASIA, y, con ello, se estiman los niveles de la discapacidad cualesquiera que sea la naturaleza o la extensión de la patología, así como el deterioro subyacente. Esta escala permite identificar con mayor exactitud las áreas es que se manifiesta una necesidad y la autonomía personal en el desempeño de los roles sociales para alcanzar una calidad de vida satisfactoria. La Escala FIM se adjunta en el Anexo 4.

2.3 Evaluación de la espasticidad 2.3.1 Escala de Ashworth modificada (Nivel de evidencia 4): Escala ordinal del tono muscular. A pesar de ser la escala más utilizada para la evaluación de la espasticidad, existen controversias en cuanto a su validez, fiabilidad y sensibilidad. La Escala Ashworth se adjunta en el Anexo 5.

2.3.2 Escala de Tardieu. En teoría, se puede reconocer que la Escala de Tardieu se ajusta más estrechamente a la definición de Lance de la espasticidad. Sin embargo, existe escasez de literatura sobre la validez y fiabilidad de la escala. Algunos estudios han identificado la Escala de Tardieu como más sensible que otras medidas para evaluar el cambio después del tratamiento con toxina botulínica. 0: Sin resistencia a través del curso del estiramiento. 1: Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del estiramiento sin evidente contracción muscular. 2: Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por interrupción del estiramiento. 3: Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo.

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4: Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo.. La Escala Tardieu se adjunta en el Anexo 6.

2.3.3 Escala de Penn. Se basa en la información brindada por el paciente acerca de la frecuencia de espasmos que se producen en los miembros inferiores ya sea en forma espontanea o por estímulos inductores. Mide la cantidad de espasmos por hora. La Escala Penn se adjunta en el Anexo 7.

2.4 Goniometría. Mide el rango de movimiento articular medido mediante el ángulo que forman los segmentos articulares.

2.5 Escala visual analógica (EVA). Se utiliza para evaluar la intensidad del dolor percibida por el paciente.

No dolor 0

1

Insoportable 2

3

4

5

6

7

8

9

10

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2.6 Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council) Es la escala de exploración manual de la fuerza muscular más conocida y utilizada en adultos y niños mayores, y con mínima simplificación puede ser utilizada en neonatos. La escala gradúa la fuerza muscular valorando la resistencia al movimiento con o sin gravedad utilizando una escala de 8 grados.

La Escala Medical Research Council se adjunta en el Anexo 8.

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Referencias Bibliográficas

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