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Diálogos Clin Neurosci . Junio de 2017; 19 (2): 93-107.

PMCID: PMC5573566 PMID: 28867934 Idioma: Inglés | Español | francés

Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Borwin Bandelow , MD, PhD * Borwin Bandelow, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Centro Médico Universitario, Gotinga, Alemania; Sophie Michaelis , MD Sophie Michaelis, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Centro Médico Universitario, Gottingen, Alemania; Dirk Wedekind , MD, PhD Dirk Wedekind, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Centro Médico Universitario, Gotinga, Alemania; *

E-mail: [email protected]

Copyright : © 2017 AICH - Servier Research Group. All rights reserved This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Resumen Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico / agorafobia, trastorno de ansiedad social y otros) son los trastornos psiquiátricos más frecuentes y están asociados con una alta carga de enfermedad. Los trastornos de ansiedad a menudo no se reconocen ni se tratan adecuadamente en la atención primaria. El tratamiento está indicado cuando un paciente muestra angustia marcada o sufre complicaciones derivadas del trastorno. Las recomendaciones de tratamiento que figuran en este artículo se basan en pautas, metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorios. Los trastornos de ansiedad deben tratarse con terapia psicológica, farmacoterapia o una combinación de ambos. La terapia cognitiva conductual puede considerarse como la psicoterapia con el mayor nivel de evidencia. Los medicamentos de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina. Las benzodiacepinas no se recomiendan para el uso de rutina. Otras opciones de tratamiento incluyen pregabalina,

antidepresivos tricíclicos, buspirona, moclobemida y otros. Después de la remisión, los medicamentos deben continuarse durante 6 a 12 meses. Al desarrollar un plan de tratamiento, se debe considerar la eficacia, los efectos adversos, las interacciones, los costos y la preferencia del paciente. Palabras clave: tratamiento de drogas , trastorno de ansiedad generalizada , trastorno de pánico , la psicoterapia , trastorno de ansiedad social , el tratamiento

Introducción Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes y están asociados con una alta carga de enfermedad. 1 - 3 Con una prevalencia de 12,3% en 12 meses, las fobias específicas (aisladas) son los trastornos de ansiedad más comunes, 4 aunque las personas que padecen fobias aisladas rara vez buscan tratamiento. El trastorno de pánico con o sin agorafobia (PDA) es el siguiente tipo más común con una prevalencia de 6.0%, seguido por el trastorno de ansiedad social (SAD, también llamado fobia social; 2.7%) y el trastorno de ansiedad generalizada (GAD; 2.2%). Falta evidencia sobre si estos trastornos se han vuelto más frecuentes en las últimas décadas. 5 , 6 Las mujeres tienen una probabilidad 1,5 a dos veces mayor que los hombres de recibir un diagnóstico de trastorno de ansiedad.7 7 La edad de inicio de los trastornos de ansiedad difiere entre los trastornos. El trastorno de ansiedad por separación y la fobia específica comienzan durante la infancia, con una edad media de inicio de 7 años, seguido de TAE (13 años), agorafobia sin ataques de pánico (20 años) y trastorno de pánico (24 años). 8 GAD puede comenzar incluso más tarde en la vida. Los trastornos de ansiedad tienden a seguir un curso crónico, con síntomas que varían en severidad entre períodos de recaída y remisión en TAG y PDA 9 y un curso más crónico en TAS. Después de los 50 años, se observó una marcada disminución en la prevalencia de los trastornos de ansiedad en los estudios epidemiológicos. 8 , 10 - 12 GAD es el único trastorno de ansiedad que todavía es común en personas de 50 años o más. La conceptualización actual de la etiología de los trastornos de ansiedad incluye una interacción de factores psicosociales, por ejemplo, adversidad infantil, estrés o trauma, y una vulnerabilidad genética, que se manifiesta en disfunciones neurobiológicas y neuropsicológicas. La evidencia de biomarcadores potenciales para los trastornos de ansiedad en los campos de neuroimagen, genética, neuroquímica, neurofisiología y neurocognición se ha resumido en dos documentos de consenso recientes. 13 , 14A pesar de la exhaustiva investigación neurobiológica de alta calidad en el campo de los trastornos de ansiedad, estas revisiones indican que los biomarcadores específicos para los trastornos de ansiedad aún no se han identificado. Por lo tanto, es difícil dar recomendaciones para biomarcadores específicos (p. Ej., Polimorfismos genéticos) que podrían ayudar a identificar a las personas en riesgo de sufrir un trastorno de ansiedad. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se incluyeron anteriormente en los trastornos de ansiedad, pero ahora se han colocado en otros capítulos en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-5) . Por lo tanto, el TOC y el TEPT no se analizan en esta revisión.

Diagnóstico Una breve descripción de los trastornos de ansiedad se da en la Tabla I . Los trastornos de ansiedad a menudo no se diagnostican en la atención primaria. 15

TABLA I. Trastornos de ansiedad: breve descripción de acuerdo con la clasificación ICD-10 y DSM-5 . Adaptado de la referencia 107: Organización Mundial de la Salud. CIE-10 Capítulo V (F) Clasificación de los trastornos mentales y conductuales: descripciones clínicas y pautas de diagnóstico. Descripciones clínicas y guías de diagnóstico del "Libro Azul" . Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 1991 Trastorno de ansiedad Clasificación CIE-10

Descripción Clasificación DSM-5

Trastorno de pánico

Trastorno de

Ataques de ansiedad de aparición repentina, con

F41.0

pánico

manifestaciones físicas de ansiedad (p. Ej.,

300.01

Palpitaciones, sudoración, temblor, boca seca,

(F41.0)

disnea, sensación de asfixia; dolor en el pecho; molestias abdominales; sensación de irrealidad, parestesia, etc.). Los ataques de pánico pueden surgir de la nada; sin embargo, muchos pacientes comienzan a evitar situaciones en las que temen que puedan ocurrir ataques de pánico.

Agorafobia F40.0 sin

Agorafobia

Miedo a los lugares donde podría ser difícil o

trastorno de pánico

300.22

vergonzoso escapar si se produjera un ataque de

F40.00 con trastorno de

(F40.00)

pánico (multitudes, en el transporte público o en

pánico F40.01

espacios cerrados, por ejemplo, ascensores). El miedo a estar solo también es común.

Trastorno de ansiedad

Trastorno de

Patients suffer from somatic anxiety symptoms

generalizada F41.1

ansiedad

(tremor, palpitations, dizziness, nausea, muscle

generalizada

tension, etc.) and from psychic symptoms,

300.02

including concentrating, nervousness, insomnia,

(F41.1)

and constant worry, eg, that they (or a relative) might have an accident or become ill.

Social Phobia F40.1

Specific (Isolated)

Social

Patients are afraid of situations in which they are

Anxiety

the center of attention and may be criticized—eg,

Disorder

public speaking, visits to authorities,

(Social

conversations with superiors on the job, or with

Phobia)

persons of the opposite sex. They are afraid of

300.23

appearing clumsy, embarrassing themselves, or

(F40.10)

being judged negatively.

Specific

Phobias which are restricted to singular,

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En DSM-5 , el grupo de trastornos de ansiedad se ha ampliado para incluir el trastorno de ansiedad por separación, un diagnóstico que la versión anterior de DSM estaba reservada solo para niños. 16 , 17 El cambio se basó en los hallazgos de estudios epidemiológicos que revelaron la inesperadamente alta prevalencia de la condición en adultos. 18 El DSM-5 también introduce el mutismo selectivo (la incapacidad de los niños para hablar en situaciones sociales especiales) y un nuevo término llamado trastorno de ansiedad por enfermedad, definido por la preocupación excesiva y el miedo a tener una enfermedad médica grave. El trastorno de ansiedad por enfermedad anteriormente se llamaba hipocondría en el DSM-IV yDécima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10); en DSM-5 , no se clasifica en trastornos de ansiedad, pero pertenece a la categoría de Síntomas Somáticos y Trastornos Relacionados. En el Borrador Beta actual de la CIE-11 , 19 la hipocondría se coloca en el grupo Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados. Se caracteriza por una interpretación errónea catastrófica de los síntomas corporales y se manifiesta como comportamientos obsesivos y excesivos relacionados con la salud. El miedo a tener una afección médica grave persiste a pesar de la evaluación médica exhaustiva y la seguridad reiterada de que el paciente no sufre la temida enfermedad. La ansiedad y la depresión mixtas es una categoría que figura solo en ICD-10 y no en DSM-5 . A menudo se diagnostica en atención primaria. La investigación sobre el tratamiento de este trastorno es limitada. 20 El trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido (F43.22) es una afección con una sintomatología similar. Ocurre como reacción a eventos estresantes de la vida. El diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad incluye trastornos mentales comunes, como otros trastornos de ansiedad, depresión mayor y trastornos de síntomas somáticos, así como enfermedades físicas como enfermedades coronarias o pulmonares, hipertiroidismo y otros. Los trastornos de ansiedad a menudo coexisten con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastornos de síntomas somáticos, trastornos de personalidad y trastornos de abuso de sustancias. 21 Por ejemplo, se descubrió que la depresión mayor estaba altamente correlacionada con todos los trastornos de ansiedad en una gran encuesta europea (p. Ej., Con TAG, la razón de probabilidades era 33.7; con trastorno de pánico, era 29.4). 22 Los trastornos de ansiedad también estaban fuertemente interrelacionados: el TAG estaba altamente asociado con la agorafobia (25.7), el trastorno de pánico (20.3) y el SAD (13.5). Para determinar la gravedad de los trastornos de ansiedad y monitorear el progreso del tratamiento, se pueden usar escalas de calificación comúnmente utilizadas, incluida la Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A) 23 para GAD, la Escala de pánico y agorafobia (PAS) 24 para el trastorno de pánico / agorafobia, y la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) 25 para SAD.

Tratamiento El recuadro 1 contiene una viñeta de caso del tratamiento de un paciente con TAG. Cuadro 1. Viñeta del caso: trastorno de ansiedad generalizada . Alice, una dentista femenina de 48 años, se presentó a un psiquiatra con un historial de síntomas de ansiedad de 7 meses, que incluía sentimientos persistentes de inquietud, irritabilidad, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, fatiga, náuseas, diarrea, calambres musculares y la sensación de tener un nudo en la garganta. Sufría de la constante preocupación de que su esposo pudiera enfermarse o tener un accidente mientras conducía al trabajo. Sus síntomas resultaron en ausentismo frecuente, lo que causó problemas significativos en el trabajo. Su historial médico no era notable. El psiquiatra le diagnosticó un trastorno de ansiedad generalizada, DSM-5 F41.1 . Cuatro semanas antes, a su médico de cabecera le había recetado a diazepina benzodiacepina a Alice, e inicialmente la había tomado según lo prescrito. Aunque ayudó con su ansiedad, sintió que la hacía sentir aburrida y preocupada de que pudiera interferir con su trabajo como dentista. Siguió pensando que se volvería adicta a la droga y detuvo la ingesta . El psiquiatra comenzó el tratamiento con el inhibidor de la recaptación de serotoninanorepinefrina venlafaxina. Debido a que el paciente era sensible a los efectos secundarios, el medicamento se inició con 37,5 mg / día durante 3 días. Luego, la dosis se incrementó a 75 mg / día. Ella reportó náuseas y fatiga leves; sin embargo, no estaba claro si esto se debió a la medicación oa la enfermedad . Después de otras 2 semanas, estos efectos adversos se resolvieron y la dosis se incrementó a 225 mg / día. El paciente también recibió sesiones semanales de terapia cognitiva conductual. Los síntomas de TAG se resolvieron casi por completo después de 7 semanas. El psiquiatra le aconsejó a Alice que continuara con venlafaxina durante al menos 6 meses. Luego, el fármaco se redujo lentamente, reduciendo la dosis a 150 mg / día durante 1 mes, luego a 75 mg / día durante otro mes. Luego, después de 2 semanas con 37,5 mg / día, se suspendió el medicamento. El paciente no informó síntomas de abstinencia relevantes y no mostró recurrencia de síntomas de ansiedad significativos durante un período de observación de seguimiento de casi 1 año . En entornos clínicos, la mayoría de los pacientes que buscan ayuda padecen GAD, PDA y SAD. 7 No todos los trastornos de ansiedad deben tratarse cuando los síntomas son leves, transitorios y sin deterioro asociado en la función social y ocupacional. Sin embargo, el tratamiento está indicado cuando un paciente muestra angustia marcada o sufre complicaciones derivadas del trastorno (por ejemplo, depresión secundaria, ideación suicida o abuso de alcohol). Los trastornos de ansiedad se pueden tratar principalmente de forma ambulatoria. Las indicaciones para la hospitalización incluyen tendencias suicidas, falta de respuesta a los tratamientos estándar o comorbilidad relevante, por ejemplo, con depresión mayor,

trastornos de la personalidad o abuso de sustancias. Las recomendaciones de tratamiento en este artículo se basan en pautas para los trastornos de ansiedad. 26 - 28 Para tales pautas, se realizó una búsqueda sistemática en la literatura de ensayos clínicos aleatorios. Los estudios se analizaron utilizando herramientas de evaluación de calidad reconocidas internacionalmente, y las recomendaciones fueron revisadas por paneles de expertos. Los pacientes con diferentes trastornos de ansiedad muestran diferentes grados de utilización de la atención médica. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el 54.4% de los pacientes con PDA, pero solo el 27.3% de los pacientes con fobias específicas, contactó a los servicios de salud en 1 año. 29 Mientras que los pacientes con PDA a menudo temen que sufren un trastorno somático grave, como un infarto de miocardio, y que necesitan ayuda médica inmediata, las personas con fobias simples a menudo tienen la sensación de que pueden hacer frente al trastorno o incluso pensar que es "Normal" tener miedo a las arañas o los perros. Hay evidencia de subtratamiento sustancial de los trastornos de ansiedad. En un gran estudio europeo, solo el 20,6% de los participantes con un trastorno de ansiedad buscaron ayuda profesional. De los participantes que se contactaron con los servicios de atención médica, el 23.2% no recibió ningún tratamiento, el 19.6% recibió solo tratamiento psicológico, el 30.8% recibió solo tratamiento farmacológico y el 26.5% recibió tratamiento con drogas y psicoterapia. 30 Asimismo, un estudio holandés en atención primaria descubrió que solo el 27% de los pacientes con trastornos de ansiedad recibían atención orientada a las guías. 31 Los pacientes deben recibir "psicoeducación" sobre su diagnóstico, la posible etiología y los mecanismos de acción de los enfoques de tratamiento disponibles. El plan de tratamiento debe incluir psicoterapia, farmacoterapia y otras intervenciones, que deben elegirse después de una cuidadosa consideración de los factores individuales, por ejemplo, la preferencia del paciente, el historial del paciente con intentos previos de tratamiento, la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades tales como trastornos de la personalidad, suicidio, local. disponibilidad de métodos de tratamiento, tiempo de espera para citas de psicoterapia, costos y otros factores.

Farmacoterapia Mientras que muchos estudios han demostrado la eficacia de los medicamentos para GAD, PDA y SAD, hay muy pocos estudios sobre el tratamiento farmacológico para fobias específicas, por ejemplo, hay un pequeño estudio que sugiere la eficacia de la paroxetina. 32 La Tabla II enumera los medicamentos disponibles y las recomendaciones de dosis. Sin embargo, no todos los medicamentos mencionados aquí tienen licencia para indicaciones de ansiedad en todos los países, y el lector debe consultar la información de prescripción local. La Tabla III enumera los efectos secundarios de los medicamentos.

Para obtener una lista detallada de los estudios controlados aleatorios disponibles, el lector debe consultar las pautas publicadas por Bandelow et al 27 , 33 que incluyen una evaluación sistemática de los estudios disponibles.

CUADRO II. Recomendaciones de tratamiento farmacológico para los trastornos de ansiedad en adultos. No todos los medicamentos tienen licencia para estas indicaciones en todos los países. Medicamentos Eficacia

Dosis

mostrada

diaria

Efectos adversos

en ECA Fármaco ISRS

PDA

Citalopram

1

GAD TRISTE

X

X

20-40

Inquietud, náuseas,

mg

inquietud, dolor de cabeza, fatiga, aumen o disminución del apetito, aumento de peso, pérdida de peso temblor, sudoración, prolongación del QTC disfunción sexual, diarrea, estreñimiento otros efectos secundarios.

Escitalocochecito

2

X

X

X

10-20 mg

Fluoxetina

X

Fluvox-amina

X

Paroxetina

X

X X

X

20-50 mg

Sertralina

X

X

X

50150 mg

SNRI

Duloxetina

X

60-

Inquietud, náuseas,

120

inquietud, dolor de

mg

cabeza, fatiga, aumen o disminución del

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CUADRO III. Plan paso a paso para el tratamiento farmacológico si el tratamiento farmacológico estándar inicial fue ineficaz o fue mal tolerado. * Modificado de la referencia 33: Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. Directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad, obsesivo compulsivo y estrés postraumático: primera revisión. World J Biol Psychiatry. 2008; 9 (4): 248-312. Cambiar de un medicamento estándar a otro

- Cambiar de un SSRI a otro - Cambiar de un SSRI a un SNRI, o viceversa - Cambiar a un TCA - Cambiar a pregabalina (solo en GAD)

Cambiar a medicamentos no estándar Cambie a un medicamento aprobado para otros

- Cambiar a

trastornos de ansiedad.

moclobemida, opipramol o hidroxizina - cambiar a una benzodiacepina (solo cuando esté clínicamente justificado)

Cambie a un medicamento que no esté aprobado

PDA

para el trastorno de ansiedad en cuestión pero que

- Mirtazapina, quetiapina, fenelzina

se haya encontrado efectivo en ECA GAD

- quetiapina; agomelatina; en casos refractarios, adición de risperidona u

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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina norepinefrina Debido a su balance positivo de beneficio / riesgo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina serotonina (los IRSN se recomiendan como medicamentos de primera línea. Se debe informar a los pacientes que el inicio del efecto ansiolítico de estos antidepresivos tiene una latencia de 2 a 4 semanas (en algunos casos, hasta 6 semanas). Durante las primeras 2 semanas, los efectos adversos pueden ser más fuertes. Puede haber nerviosismo inicial o un aumento de los síntomas de ansiedad, lo que puede reducir el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Disminuir la dosis inicial de los antidepresivos pueden reducir estos efectos adversos. Una revisión de estudios en pacientes deprimidos sugirió que los IRSN pueden ser menos bien tolerados que los ISRS 34 . Sin embargo, según la experiencia clínica, la tolerabilidad puede diferir entre los pacientes, y también es posible que un paciente individual experimente menos efectos adversos cuando se cambia de un ISRS a un IRSN. Algunos ISRS e IRSN son inhibidores de las enzimas del citocromo P450 y, por lo tanto, pueden interactuar con otros medicamentos psicofarmacológicos y medicamentos para enfermedades médicas. 35 Después de suspender el tratamiento con un ISRS, pueden producirse reacciones de abstinencia. Sin embargo, estos son mucho menos frecuentes y severos que las reacciones de abstinencia observadas después de finalizar el tratamiento con benzodiacepinas. Estas reacciones adversas pueden ser más frecuentes con paroxetina que con sertralina o fluoxetina. 36 Pregabalina La pregabalina es un modulador de calcio, que actúa en la subunidad α 2 δ de los canales de calcio dependientes de voltaje. La droga tiene propiedades sedantes. Los trastornos del sueño, que son comunes en pacientes con trastornos de ansiedad, pueden mejorar antes con pregabalina que con los ISRS o IRSN. El inicio de la eficacia es más temprano con pregabalina que con antidepresivos. La pregabalina no está sujeta al metabolismo hepático y, por lo tanto, no interactúa con inhibidores o inductores de las enzimas del citocromo P450. Sin embargo, ha habido preocupaciones sobre el abuso de pregabalina en personas que sufren abuso de sustancias y también síndromes de abstinencia después de la interrupción brusca. 37 Antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos tradicionales (TCA), imipramina y clomipramina, son tan efectivos como los antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En general, la frecuencia de eventos adversos es mayor para los ATC que para los ISRS o los IRSN. Por lo tanto, estos medicamentos deben probarse

primero antes de usar los TCA. La dosis debe aumentarse lentamente hasta que los niveles de dosis alcancen los utilizados en el tratamiento de la depresión. Los ATC deben usarse con precaución en pacientes considerados en riesgo de suicidio, debido a su posible toxicidad fatal después de una sobredosis. 38 Buspirona La buspirona, un agonista del receptor de 5-hidroxitriptamina 1A (5HT 1A ), se ha demostrado en algunos estudios controlados que es eficaz en el tratamiento del TAG. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado superioridad al placebo y / o equivalencia a los medicamentos estándar. Benzodiacepinas Los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas comienzan poco después de la aplicación oral o parenteral. A diferencia de los antidepresivos, las benzodiacepinas no conducen a un aumento inicial del nerviosismo y el insomnio. En los Estados Unidos, del 55% al 94% de los pacientes con trastornos de ansiedad son tratados con benzodiacepinas. 39 Del mismo modo, los estudios europeos han demostrado una alta tasa de uso de benzodiacepinas a largo plazo. 40 Sin embargo, el tratamiento con benzodiacepinas puede estar asociado con la depresión del sistema nervioso central (SNC), lo que resulta en fatiga, mareos, aumento del tiempo de reacción, problemas de conducción y otros efectos adversos. Las funciones cognitivas pueden verse afectadas, principalmente en pacientes de edad avanzada. Después del tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas (p. Ej., Más de 4 a 8 meses), puede ocurrir dependencia en algunos pacientes, 41.-47 especialmente en pacientes predispuestos al abuso de sustancias. 48 La tolerancia (que resulta en el deseo constante de un paciente de aumentar la dosis) parece ser rara. 49 Por lo tanto, los riesgos y beneficios deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento con benzodiacepina. Las pautas actuales no recomiendan las benzodiacepinas como tratamientos de primera línea. 50 Las recomendaciones para dar preferencia a los antidepresivos más nuevos no se basan en estudios de comparación directa, sino en los riesgos conocidos de las benzodiacepinas. 51 En casos excepcionales (p. Ej., Enfermedad cardíaca grave, contraindicaciones para los medicamentos estándar, tendencias suicidas y otras afecciones), las benzodiacepinas pueden usarse por un período de tiempo limitado. Sin embargo, los pacientes con antecedentes de abuso de benzodiacepinas u otras sustancias deben ser excluidos del tratamiento. Las benzodiazepinas también se pueden usar en combinación con los ISRS / IRSN durante las primeras semanas antes del inicio de la eficacia de los antidepresivos. 52 La terapia cognitiva conductual (TCC) puede facilitar la abstinencia de benzodiacepinas. 53 , 54

En casos singulares, los ataques de pánico agudos pueden requerir tratamiento farmacológico inmediato. En ese caso, se pueden administrar tabletas de fusión de lorazepam a una dosis de 1.0 a 2.5 mg según sea necesario (hasta una dosis no superior a

7.5 mg / d). Por lo general, es suficiente hablar con calma con el paciente y explicarle que el ataque no se debe a una afección médica potencialmente mortal. A diferencia de los ISRS y los IRSN, las benzodiacepinas no tratan la depresión, que es una afección comórbida común en los trastornos de ansiedad. Moclobemida La moclobemida es un inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa A. Se usa en el tratamiento del TAE. Debido a que no todos los estudios han demostrado evidencia de superioridad al placebo, el medicamento no se recomienda como tratamiento de primera línea. Otras drogas Algunas otras drogas han demostrado eficacia en los trastornos de ansiedad en estudios controlados aleatorios, pero no tienen licencia para el tratamiento de estos trastornos en la mayoría de los países. Deben tenerse en cuenta los problemas medicolegales siempre que los medicamentos que no han sido aprobados para indicaciones de ansiedad se prescriban fuera de etiqueta. Agomelatina La agomelatina antidepresiva, que actúa como agonista de los receptores de

melatonina MT 1 y MT 2 y como antagonista de los receptores de serotonina 5-HT 2C , demostró ser eficaz en cuatro estudios en TAG. 55 - 58 Sin embargo, el medicamento solo tiene licencia para el tratamiento de la depresión mayor, no para el TAG. Con la agomelatina, los síntomas de interrupción 59 , 60 y la disfunción sexual 61 son menos probables que con los antidepresivos ISRS o IRSN. Las elevaciones de las enzimas hepáticas ocurren en alrededor del 1% de los pacientes tratados. 62 Quetiapina Se demostró que la quetiapina antipsicótica atípica es efectiva en varios

estudios en TAG. Por lo general, se prescribe en el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas en dosis entre 150 y 800 mg / día. Para el tratamiento de la ansiedad, se requieren dosis más bajas (50 a 300 mg / día). Sin embargo, probablemente debido a efectos adversos como el síndrome metabólico, el medicamento no tenía licencia para los trastornos de ansiedad en la mayoría de los países. En general, los eventos adversos típicos, como la sedación o el aumento de peso, fueron menos frecuentes en pacientes que recibieron dosis más bajas. 63 , 64 La quetiapina solo puede usarse fuera de etiqueta en pacientes resistentes al tratamiento. El inicio de la eficacia es más temprano que con los antidepresivos. Vortioxetina Un nuevo antidepresivo, vortioxetina, se investigó en varios estudios

controlados en TAG. Sin embargo, según un metanálisis, no se pudo demostrar una mejora significativa de la vortioxetina en comparación con el placebo. sesenta y cinco Fitoterapia

Algunos estudios controlados han demostrado la eficacia de una preparación de aceite de lavanda por vía oral en el TAG y la ansiedad / depresión mixtas. 66 - 69 Aún no se ha establecido si el aceite de lavanda es tan efectivo como los tratamientos estándar. Los estudios de comparación solo utilizaron dosis bajas de los comparadores, por ejemplo, 20 mg de paroxetina por día 66 o una tableta de lorazepam 0,5 mg por día, 69 lo que puede haber conducido a una eficacia insuficiente de los fármacos de comparación. Los estudios con Kava-kava (Piper methysticum) mostraron resultados inconsistentes, 70 72 y el extracto se retiró del mercado en algunos países debido a la hepatotoxicidad en algunas preparaciones. El extracto de valeriana no fue efectivo en estudios controlados con placebo en pacientes ansiosos. 70 , 73 Además, la hierba de San Juan no fue efectiva en SAD. 74 Algunos otros fitoterapéuticos han sido investigados en individuos con condiciones de ansiedad. Debido a la baja calidad de estos estudios, la evidencia de los productos investigados no es suficiente (para una revisión, ver Sards et al 75 ). La estandarización puede ser un problema en las preparaciones a base de hierbas. Por ejemplo, se demostró que diferentes preparaciones de hierba de San Juan exhibían grandes diferencias en el contenido de los ingredientes supuestamente efectivos. 76 Eficacia relativa de las drogas En un metaanálisis de todos los estudios farmacológicos disponibles en trastornos de ansiedad, 77 los tamaños del efecto previo a la publicación de las diferentes drogas. Simplemente observamos la diferencia absoluta en las puntuaciones de la escala de ansiedad antes y después del tratamiento, sin tener en cuenta la eficacia relativa en comparación con el placebo. Este enfoque hace posible incluir cientos de estudios en comparaciones de eficacia diferencial de todos los medicamentos disponibles y no solo en las pocas comparaciones directas cara a cara. Desde el punto de vista de los pacientes, la mejora en los síntomas de ansiedad, medida por el cambio desde el punto de referencia hasta el punto final, es más relevante que la diferencia de un grupo de control. Los medicamentos disponibles para los trastornos de ansiedad mostraron diferencias considerablemente grandes en los tamaños del efecto pre-post. Por ejemplo, la mejora lograda con el fármaco más eficaz (quetiapina; Cohen's d = 339) fue casi tres veces mayor que la lograda con el fármaco con la eficacia más débil (buspirona; d = 135). Sin embargo, la quetiapina no tiene licencia para el tratamiento de ningún trastorno de ansiedad en la mayoría de los países. Entre los medicamentos que muestran tamaños de efectos altos y que tienen licencia para los trastornos de ansiedad y recomendados por las pautas, se encuentran los ISRS escitalopram ( d = 2.75) y paroxetina ( d = 2.42), y los IRSN venlafaxina ( d = 2.32) y pregabalina (2.30). Además, algunas benzodiacepinas, por ejemplo, diazepam ( d= 2.46) y lorazepam (2.44), mostraron tamaños de efecto altos. Sin embargo, estos medicamentos no se recomiendan para el tratamiento de rutina. Principios generales de tratamiento.

Se debe informar a los pacientes sobre posibles efectos adversos, interacciones, advertencias de seguridad y contraindicaciones, como se indica en el resumen actual de las características del producto. Si se informa a los pacientes sobre la posibilidad de que algunos efectos secundarios tempranos puedan disminuir en intensidad más adelante, el cumplimiento puede mejorar. Los pacientes con trastornos de ansiedad a menudo dudan en tomar medicamentos psicotrópicos porque temen los efectos adversos. En particular, los pacientes con PDA pueden suspender fácilmente los antidepresivos debido a nerviosismo y nerviosismo iniciales. Las dosis para tratamientos farmacológicos se muestran en la Tabla II. En alrededor del 75% de los casos, las dosis en la parte inferior del rango terapéutico son suficientes. En pacientes con insuficiencia hepática grave, puede ser necesario un ajuste de la dosis o el uso de medicamentos que se eliminan principalmente por el riñón (p. Ej., Pregabalina). Para todos los medicamentos recomendados en este artículo, se realizaron estudios de prevención de recaídas en al menos un trastorno de ansiedad en pacientes que respondieron al tratamiento abierto previo con cierto medicamento y luego fueron asignados al azar a placebo o tratamiento ciego continuo con el mismo medicamento durante períodos de Entre 6 y 18 meses. Todos estos estudios mostraron una ventaja significativa para permanecer en la medicación activa en comparación con el cambio a placebo. Según los hallazgos de estos estudios de prevención de recaídas y experiencias clínicas, el tratamiento farmacológico debe continuarse durante 12 meses o más después de que haya ocurrido la remisión. Dado el curso crónico de los trastornos de ansiedad, es lamentable que casi no haya estudios controlados que investiguen los períodos de tratamiento durante 12 meses. Para evitar los síndromes de abstinencia, Es una opinión común que los pacientes tratados con drogas muestran una recaída inmediata después de suspender la medicación, mientras que las ganancias de las terapias psicológicas se mantienen durante meses o años después de la finalización del tratamiento. Esto ofrecería a las terapias psicológicas una ventaja considerable sobre el tratamiento farmacológico. Sin embargo, en estudios naturalistas que siguieron a pacientes con ansiedad, también se encontraron tasas de recaída sustanciales años después del tratamiento con TCC. Por ejemplo, en un análisis de ocho ensayos controlados aleatorios sobre TCC para trastornos de ansiedad, el 48% de los pacientes seguían sintomáticos después de 2 a 14 años de seguimiento. 78Por otro lado, en los estudios de prevención de recaídas en los que los respondedores del tratamiento al tratamiento farmacológico abierto durante 8 a 12 semanas fueron reasignados al azar a un tratamiento a largo plazo (24 a 52 meses) con el mismo fármaco o placebo, solo alrededor del 40% de pacientes aleatorizados a placebo recayeron. 79 - 83 Interacciones farmacológicas Al tratar los trastornos de ansiedad con medicamentos, las interacciones farmacológicas deben ser monitoreadas. 35 Los ISRS, como la fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina, son particularmente susceptibles de participar en interacciones farmacocinéticas, como la inhibición enzimática en el sistema citocromo P450. La depresión aditiva del SNC puede

ocurrir cuando se combinan medicamentos con propiedades sedantes, por ejemplo, ATC, benzodiacepinas o pregabalina, lo que resulta en sedación no deseada, somnolencia o mayor tiempo de reacción. Los efectos aditivos a nivel de neurotransmisores pueden ocurrir cuando se combinan medicamentos que tienen efectos antagonistas sobre los mismos receptores, por ejemplo, dos medicamentos con efectos anticolinérgicos. Falta de respuesta a los tratamientos estándar. Antes de considerar que un paciente no responde al tratamiento, debe verificarse que el diagnóstico fue correcto, que el cumplimiento del plan de tratamiento fue suficiente, que la dosis prescrita cubrió el rango completo y que hubo un período de prueba de duración adecuada. Cuando los pacientes informan fracasos de tratamiento anteriores, a menudo resulta que un medicamento solo se recetó en la dosis más baja o se detuvo dentro de las primeras 2 semanas debido a los efectos secundarios que ocurrieron en la fase inicial antes de que el paciente pudiera experimentar una mejoría. Los fármacos concurrentes pueden interferir con la eficacia, por ejemplo, inhibidores metabólicos o potenciadores. Los factores psicosociales pueden afectar la respuesta y los trastornos comórbidos de personalidad o abuso de sustancias son especialmente propensos a complicar los trastornos de ansiedad. Cuando el tratamiento inicial falla, el médico debe decidir cuándo cambiar el plan de tratamiento. Ha habido pocos ensayos sistemáticos de pacientes resistentes al tratamiento con trastornos de ansiedad. Si después del tratamiento a lo que se considera una dosis adecuada durante 4 a 6 semanas, un paciente no muestra respuesta, se debe cambiar el medicamento. Un análisis mostró que la posibilidad de responder más allá de la cuarta semana era del 20% o menos si no se producía ningún efecto en la segunda semana de tratamiento 84.sugiriendo un cambio aún más temprano de drogas. Aunque faltan "estudios de cambio", se informa que muchos pacientes refractarios al tratamiento responden cuando se prueba una clase diferente de antidepresivo (por ejemplo, cambiar de un ISRS a otro ISRS, o a un IRSN, o viceversa). Si se observa una respuesta parcial después de este período, todavía existe la posibilidad de que el paciente responda después de otras 4 a 6 semanas de terapia con dosis más altas. Para algunos antidepresivos, los estudios sobre una posible relación dosis-respuesta no son concluyentes, tal vez debido a la falta de poder estadístico para mostrar una diferencia entre dosis más bajas y más altas. Sin embargo, según la experiencia clínica, se justifica un ensayo con una dosis más alta en pacientes con respuesta insuficiente. Los pacientes de edad avanzada pueden tardar más en mostrar una respuesta. La Tabla III contiene opciones en caso de ineficacia o intolerancia a medicamentos. En pacientes que no responden a las drogas psicotrópicas, generalmente se recomienda la adición de TCC. 85

A veces se usa una combinación de antidepresivos y benzodiacepinas en casos refractarios al tratamiento.

Cuando todos los tratamientos estándar han fallado, se puede considerar el uso no autorizado de medicamentos, por ejemplo, medicamentos con licencia para otro trastorno de ansiedad o que no tienen licencia pero han demostrado eficacia en estudios clínicos. Dichos medicamentos incluyen quetiapina y agomelatina. Tratamiento del TAG en pacientes mayores Con la excepción del TAG, los trastornos de ansiedad son menos comunes en pacientes mayores de 65 años. Por lo tanto, solo unos pocos estudios para el tratamiento del TAG se han realizado con pacientes mayores. Estudios controlados han demostrado la eficacia de duloxetina, venlafaxina, pregabalina y quetiapina en pacientes mayores de 65 años. 27 En los ancianos, debe considerarse una mayor sensibilidad a los efectos secundarios e interacciones farmacológicas, incluidos los efectos anticolinérgicos, el riesgo de hipotensión ortostática y eventos cardiovasculares, el riesgo de caídas y las reacciones paradójicas a las benzodiacepinas. En los ancianos, los tamaños del efecto para la TCC tienden a ser algo más pequeños que los encontrados en poblaciones de edades mixtas. 86 Un metaanálisis de estudios con adultos mayores con TAG mostró la superioridad de la TCC con respecto a la lista de espera o las condiciones de "tratamiento habitual", pero no a los controles activos (p. Ej., Placebos psicológicos o de píldoras). 87 Tratamiento de niños y adolescentes. Mientras que las fobias específicas, el TAE y el trastorno de ansiedad por separación son comunes en personas más jóvenes, el PDA y el TAG son relativamente raros. Existen algunos estudios aleatorizados, controlados con placebo, de farmacoterapia para trastornos de ansiedad en niños y adolescentes que muestran la eficacia de sertralina, fluoxetina y duloxetina en pacientes jóvenes con TAG, de venlafaxina y paroxetina en SAD, y de sertralina, fluvoxamina y fluoxetina en combinación muestras, incluidos pacientes con trastorno de ansiedad por separación, TAG y TAS. 88 Sin embargo, se sabe poco sobre el valor del tratamiento a largo plazo. 89 Se encontró que la combinación de TCC y sertralina es más efectiva que ambas modalidades de tratamiento solo. 90 Hubo preocupaciones sobre el mayor riesgo de ideación suicida (no suicidios) en niños y adolescentes tratados por depresión mayor con ISRS (escitalopram, citalopram, paroxetina y sertralina), mirtazapina y venlafaxina. 91 Según un metanálisis, la relación riesgo: beneficio en el tratamiento de niños y adolescentes deprimidos parecía ser más favorable con fluoxetina. 92Aunque la ideación suicida es menos común en los trastornos de ansiedad que en la depresión mayor, los riesgos del tratamiento farmacológico deben sopesarse cuidadosamente con los riesgos del no tratamiento. Se informó que las recetas de antidepresivos para niños y adolescentes disminuyeron sustancialmente después de que las agencias reguladoras europeas y estadounidenses emitieron advertencias sobre un

posible riesgo de suicidio con el uso de antidepresivos en pacientes pediátricos en 2003/2004 93 y que estas disminuciones se asociaron con aumentos en las tasas de suicidio en niños y adolescentes (aunque no se ha probado una relación causal). 94 Para niños y jóvenes con trastorno de ansiedad por separación, existen varios estudios de tratamiento. 95 Sin embargo, no se pudieron rastrear estudios controlados sobre el tratamiento de adultos con este trastorno. También hay una escasez de estudios de tratamiento para niños con mutismo selectivo. Pequeños estudios han demostrado que los enfoques psicoterapéuticos eran al menos mejores que los controles de la lista de espera. 96 , 97 Una revisión indicó que solo dos estudios de fármacos controlados con placebo muy pequeños mostraron la eficacia de los ISRS fluoxetina y sertralina. 98 Embarazo y lactancia. Para las mujeres embarazadas, el riesgo de un trastorno de ansiedad no tratado debe sopesarse frente al riesgo de daño al feto como resultado del tratamiento. Un gran estudio no sugirió un aumento sustancial en el riesgo de malformaciones cardíacas atribuibles al uso de antidepresivos durante el primer trimestre. 99 Sin embargo, los antidepresivos se han asociado con un mayor riesgo de abortos espontáneos, mortinatos, partos prematuros, distensión respiratoria y disfunciones endocrinas y metabólicas. 100 Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el uso de muchos antidepresivos, especialmente los ISRS, es favorable en comparación con exponer a la madre a los riesgos de depresión no tratada o trastornos de ansiedad. 101 Del mismo modo, se debe realizar una evaluación cuidadosa del equilibrio riesgo / beneficio cuando una madre está amamantando. En tales casos, la TCC debe considerarse como una alternativa al tratamiento con medicamentos.

Psicoterapia Todos los pacientes con trastornos de ansiedad requieren charlas de apoyo y atención a los problemas emocionales asociados con el trastorno de ansiedad. La psicoeducación incluye información sobre la fisiología de los síntomas corporales de las reacciones de ansiedad y la justificación de las posibilidades de tratamiento disponibles. Muchos pacientes pueden requerir intervenciones formales de tratamiento psicológico, que en su mayoría se realizan de forma ambulatoria. El tratamiento de los trastornos de ansiedad por TCC se describe con más detalle en el artículo de Borza en este número de Diálogos en Neurociencia Clínica (p 203). La eficacia de la TCC para todos los trastornos de ansiedad se ha demostrado en una gran cantidad de estudios controlados. Si evitar situaciones temidas es un factor relevante en los trastornos fóbicos, las técnicas de exposición deben incluirse en el programa de tratamiento, en el que los pacientes se enfrentan a sus situaciones temidas. 50

En comparación con la TCC, la evidencia de la terapia psicodinámica es más débil. 50 Los estudios controlados con terapia psicodinámica fueron notablemente menores en número y de menor calidad que aquellos con TCC, y algunos estudios de comparación han demostrado la superioridad de la TCC. Para fobias específicas, solo hay estudios con terapia conductual, que deben realizarse como tratamiento de exposición. En los estudios de tratamiento disponibles, se demostró que solo unas pocas sesiones (por ejemplo, una a cinco) eran necesarias para el tratamiento efectivo de fobias específicas. En los últimos años, muchos estudios han investigado las terapias psicológicas que se realizan a través de Internet, que generalmente implican un contacto mínimo o nulo con un terapeuta. Sin embargo, en la actualidad, falta evidencia de que estos tratamientos sean tan efectivos como la TCC individual con contacto cara a cara. 77 Las terapias por Internet pueden ser una opción para las regiones en las que la psicoterapia no está ampliamente disponible o para cerrar el período de espera antes de que se programe una terapia "real". También son menos costosas que las psicoterapias cara a cara. Sin embargo, deben resolverse cuestiones importantes, incluido el reembolso por parte de los sistemas de seguro de salud, la protección de datos, el problema del "diagnóstico remoto" sin contacto directo, la evaluación de las tendencias suicidas y los aspectos medicolegales. Tratamientos con un entorno de "realidad virtual" (por ejemplo, Gilroy et al.102 ) puede ser un nuevo enfoque prometedor para fobias específicas.

Combinando psicoterapia y medicación Se ha demostrado que tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son más efectivas que los grupos de control. Sin embargo, mientras que los medicamentos se comparan principalmente con los controles de placebo, la evidencia de psicoterapia en los trastornos de ansiedad se basa principalmente en comparaciones con una "lista de espera", un método de control que se utilizó en el 70% al 75% de los estudios en adultos y niños. . 77 , 103 , 104Debido a que los placebos de las píldoras tienen tamaños de efecto más altos que los controles de la lista de espera, las diferencias de tamaño del efecto entre las condiciones activas y de control no se pueden comparar entre los estudios de psicoterapia y medicamentos. Por lo tanto, nuestro grupo de investigación realizó un gran metanálisis de todos los estudios controlados disponibles a corto plazo para los trastornos de ansiedad y comparó las diferencias de tamaño antes y después del efecto (antes y después del tratamiento) entre medicamentos y psicoterapias. 77 En este metanálisis, que se basó en estudios con alrededor de 35 000 pacientes, los medicamentos se asociaron con un tamaño medio del efecto pre-post significativamente mayor (Cohen's d = 2.02) que las psicoterapias ( d = 1.22; P