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• Nicole Ignacia Rosales Landero

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Trastornos de ansiedad según DSM V

Trastorno de ansiedad por separación Miedo o ansiedad excesiva por la sepracion de aquellas personas de las que siente apego que se manifiesta por 3 de las siguientes por 4 semanas en niños y adolescentes 6 o más meses en adultos

Mutismo selectivo

Fobia especifica Duración 6 o más meses

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. 2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte. 3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego. 4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación. 5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin as figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. 6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. 7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. 8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

A. Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social. C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). D. El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad

A.Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones etc

Fobia social

Crisis de pánico Miedo intenso súbitos asociado a síntomas que alcanzan un peak rápido , cede solo.

Trastorno de pánico

A,Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).. B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas). C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. o el fracaso de hablar en situaciones sociales. D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental u otra afeccion medica

Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo a morir.

A.Crisis de pánico recurrente ( 2 o mas B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: 1. Ansiedad anticipatoria: Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”). 2. Conductas evitattivas : Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitacióndel ejercicio o de las situaciones no familiares). C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

Agorafobia

Trastorno de ansiedad generalizado

Trastorno de ansiedad inducido por medicamentos

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo. B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia). C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem. 1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. 2. Fácilmente fatigado. 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular. 6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de (1) y (2): 1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento. 2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los

síntomas del Criterio A. C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias/medicamentos. D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Nota: Sólo se hará este diagnóstico en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los síntomas del Criterio A predominen en el cuadro clínico y cuando sean suficientemente graves para justificar la atención clínica.

Trastorno de ansiedad debido a otra afección medica

Trastorno de ansiedad no especificado

A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica. C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. D. La alteración no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad. La categoría del trastorno de ansiedad no especificado se utiliza en situaciones en las que el médico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno de ansiedad específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).

Nota: La crisis de pánico no es un trastorno mental Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como un especificador (p. ej., “trastorno de estrés postraumático con ataques de pánico”). LA CRISIS DE PANICO SE PUEDE DAR DENTRO DE OTRO TRASTORNO MENTAL.

Trastorno de ansiedad Generalizada Introduccion -Se caracteriza por la presencia de preocupación en forma crónico (mínimo 6 meses), por diferentes causas (ámbito financiero, salud, trabajo, futuro), el cual es excesivo y difícil de controlar, acompañado de otros síntomas psicológicos y físicos inexplicados. -Prevalencia EEUU 3.1 % y en la vida de un paciente 5.7% -En APS es frecuente se encuentra en un 7-8% de los pacientes -Es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres -Edad de inicio variable, lo más frecuente es: infancia, adultez temprana, Adulto mayor -Es muy frecuente que el motivo de consultas no sea por preocupación excesiva sino más bien llegan al médico por cefalea , molestias GI , angustia. -En los niños el TAG se manifiesta como dolor ambdominal recurrente , síntomas somáticos etc

Diagnostico:

Ansiedad o precoupacion excesiva

Se presenta en diferentes actividades

3 sintomas

No lo puede controlar

Presente por 6 meses o más.

Trastono de ansiedad generalizada y Episodio depresivo Mayor:  

Depresion  Exceso de pasado Ansiedad  Exceso de futuro

La depresión y el TAG comparten muchos síntomas ( fatiga , insomnio , irritabilidad) . Sin embargo la anhedonia es un síntoma característico de la depresión, que no forma parte del TAG -En la depresión los pacientes sienten desesperanza en cambio en el TAG se caracteriza por la impotencia -Los pacientes con TAG tiene mayor riesgo de sufrir autolesiones e intento suicido al igual que en la depresión. -Algunos pacientes pueden sufrir también un cuadro depresivo mayor con síntomas ansiosos.

Diagnóstico diferencial Hipocrondria o Trastorno de ansiedad de salud: se diagnostica cuando las preocupaciones se limitan esta en relación con la enfermedad Trastorno obsesivo compulsivo: diagnostica cuando las preocupaciones están ligados a creencias irracionales (por ejemplo, creencias sobre contaminación), a menudo se asocia con compulsiones (como lavado de manos). T. ansiedad social: el desorden se diagnostica cuando el miedo y la preocupación están limitados al escrutinio de otros y la vergüenza cuando la persona tiene que interactuar con otros o realizar alguna actividad frente a otros. Trastorno de pánico: la ansiedad está marcada por abrupta, inesperada, episodios transitorios de miedo y síntomas físicos

TAG

Trastorno de estrés postraumático: Existe la historia de un trauma que amenaza la vida el cual precede el inicio de la ansiedad, que se une a los recordatorios del evento o eventos traumáticos.

Comorbilidades: Pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tienen más riesgo de desarrollar otras enfermedades mentales y físicas (síndromes de dolor crónico, asma o pulmonar obstructiva crónica y enfermedad inflamatoria intestinal) . Aproximadamente el 35% de las personas con TAG se automedican con alcohol y drogas para reducir los síntomas de ansiedad.

Factores de riesgo     

Sexo femenino Bajo nivel socioeconómico Exposición a la infancia a adversidad (por ejemplo, abuso físico o sexual, negligencia, violencia, alcoholismo y uso de drogas) . Evidencia reciente sugiere que la exposición al castigo físico en la infancia se asocia con un aumento riesgo de trastorno de ansiedad generalizada en adultez. Factor genético

Sin embargo, estos factores de riesgo son no específico y también se puede asociar con riesgos de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. 

Intolerancia incertidumbre es la tendencia a reaccionar negativamente a situaciones que son inciertas , esta característica ha demostrado ser una característica relativamente específica de personas con trastorno de ansiedad generalizada.

Evaluación inicial ¿Te preocupas excesivamente por asuntos menores? , Pacientes con TAG dan una respuesta afirmativa a esta pregunta, la cual se debería realizar a todos quienes consulten por insomnio, un estado de ánimo deprimido, síntomas gastrointestinales y otros dolores, u otras preocupaciones recurrentes de salud inexplicables. Cuestionarios breves como el Generalizado (GAD-7) toman solo minutos , se puede usar para detectar el desorden así como para monitorear longitudinalmente los resultados. Se debe consultar por uso de drogas y alcohol para reducir la ansiedad , como también por depresión e intento suicida

Tratamiento 1. Cambios en estilo de vida Realizar ejercicio ha demostrado efectos modestos en el control de la ansiedad Dado que el insomnio es un síntoma prominente de trastorno de ansiedad generalizada, el paciente debería ser animado a practicar una higiene de sueño : evitar fumar o el uso de nicotina durante la noche, y evitar el alcohol y la uso prolongado de dispositivos con emisión de luz pantallas, como teléfonos inteligentes, computadoras portátiles y televisión, antes de la hora de dormir)

2. Farmacoterapia Tratamiento farmacológico de la ansiedad generalizada produce una reducción en los síntomas y la discapacidad. Los estudios proporcionan apoyo para la eficacia de la mayoría (pero no todos) los antidepresivos, benzodiazepinas, buspirona y pregabalina en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada Primera Linea : Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) Tasas de respuesta en el rango de 30 a 50% , No han demostrado que los ISRS sean mejores que los SNRI , por lo que la elección se debe basar en los costos , efectos adversos etc. Cuando los ISRS e IRSN se utilizan para el trastorno de ansiedad generalizada, se administran en las mismas dosis utilizados para el tratamiento de la depresión mayor con la misma expectativa de tiempo para responder (4 a 6 semanas) y con las misma precauciones y efectos adversos. No se ha demostrado la efectividad de bupropión y la vortioxetina recientemente comercializada, por lo que estos agentes no son recomendados Segunda línea: Antidepresivos tricíclicos (ATC): Tienen un efecto menos favorable y mal perfil de seguridad. Su papel en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada es actualmente incierto, aunque pueden ser útiles en personas que han tenido una respuesta a ellos en el pasado y puede ser considerado en pacientes que no tienen una respuesta a ISRS o IRSN. La remisión a un psiquiatra está indicada para pacientes que no tienen una respuesta a los ISRS o SNRI o que han tenido efectos adversos de estos medicamentos que no pudieron ser administrados, o cuando el cuadro clínico se complica por una coexistencia ( consumo de sustancias o suicido) Segunda Linea: Benzodiazepinas Benzodiazepinas como diazepam y clonazepam (ambos son agentes de acción prolongada)también son eficaces en el TAG , pero debido a su mal uso y la dependencia, algunos médicos no los utilizan. La mayoría de las las pautas sugieren que las benzodiacepina deben usarse solo a corto plazo (3 a 6 meses), un marco de tiempo que es inconsistente con la naturaleza típicamente crónica de TAG , Sin embargo, muchos especialistas creen que, con un monitoreo cercano, las benzodiacepinas son una opción razonable en pacientes seleccionados (es decir, aquellos sin uso de alcohol actual o pasado o otros problemas de uso de sustancias) para quienes los agentes son ineficaces o están asociados con perfil de efectos secundarios deficienteLos datos de observación Plantean preocupación con respecto a un mayor riesgo de demencia asociada con benzodiazepina a largo plazo. no está claro si esta relación es causal Las benzodiacepinas no deberían ser usado con medicamentos opioides debido al riesgo de las interacciones medicamentosas y el uso de estos agentes debe reducirse al mínimo en los ancianos, en quienes la asociación con aumento del riesgo de caídas probablemente superen los beneficios Otros:

-Buspirone (un nonbenzodiazepine, nonantidepressant -azapirone clase de droga que aparece ser efectivo solo para el trastorno de ansiedad generalizada y no para otros trastornos de ansiedad) -pregabalina (que, aunque no aprobada por administración de alimentos y medicamentos [fda] para trastorno de ansiedad generalizada, se ha demostrado que es eficaz en varios ensayos clínicos aleatorizados. -Quetiapina (también no aprobado por la FDA , pero su uso es similar apoyado por datos de ensayos aleatorizados). Tratamiento con quetiapina u otro antipsicótico atípico deben llevarse a cabo controlando los efectos metabólicos adversos de esta clase de drogas y con una estrecha vigilancia de la peso del paciente, niveles de lípidos y hemoglobina glicosilada.

Psicoterapia: Los ensayos aleatorizados y controlados han evaluado diversas técnicas psicoterapéuticas , ara el TA. Entre estas formas de terapia, la evidencia es más fuerte para el uso de terapia cognitivaconductual La cual debe ser considerada como un tratamiento de primera línea. Terapia cognitivo conductual: los pacientes con TAG sobreestiman el nivel de peligro en su ambiente, tiene dificultad con la incertidumbre, y subestimar su capacidad para hacer frente. T. Cognitivo conductual implica una reestructuración cognitiva para ayudar los pacientes entienden que su preocupación es contraproducente, y que apreendan que sus comportamientos de preocupación y evitación son maleables . La terapia incluye sesiones individuales semanales (60 minutos) cada uno para 12 a 16 sesiones), de 8 a 12 semanas. La mayoría de los expertos aún recomiendan comenzar con terapia cognitiva conductual y agregar secuencialmente farmacoterapia si es necesario.

Apuntes seminario: 1. ¿Corresponde a una crisis de pánico? Siempre se debe descartar causas orgánicas , consumo de sustancias Diagnóstico diferencial crisis de pánico   Cardiologico : Arritmia , IAM , pericarditis  Epilepsia del lóbulo temporal  Endocrino: Feoocromocitoma , hipertiroidismo , Cushing  Medicamentos: Cocaica , OH, corticoides  Trastorno ansioso -Cuando la crisis de pánico tiene un gatillante claro entonces corresponde a una fobia especifica

-Las crisis de pánico se dan en contexto de estrés -El miedo intenso es el síntoma cardinal de la crisis de pánico 2. Si consultas por crisis de pánico recurrente , preguntar por -Si ha tenido preocupación continua por tener más crisis (ansiedad anticipatoria). -Si tiene temor por las consecuencias que pueda una nueva crisis. -Si ha cambiado su conducta desde que iniciaron las crisis (conducta evitativa). “deje de subirme a la micro y me voy en colectivo”, “me preocupo de no andar solo”, en gral cosas de ese tipo. Es importante hacer la diferencia entre crisis de pánico y trastorno de pánico, ya que el manejo es diferente.

3. Siempre preguntar por depresión

Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos: Es un cuadro que no cumple criterios de trastorno de ansiedad ni de episodio depresivo mayor. Se caracteriza por que tiene un factor gatillante el cual gatilla síntomas emocionales o comportamentales dentro de los 3 meses siguientes al estresante . Si el factor gatillante desaparece los síntomas se resuelven dentro de 6 meses.