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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

TRATADO MAGISTRAL DE GINECOOBSTETRICIA 1. SEMIOLOGÍA GLOSARIO DE TÉRMINOS

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y días completos. Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario. Emergencia obstétrica: Condición de complicación o intercurrencia de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación. Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo. Eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. Nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté unido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El

término se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. Recién nacido: Producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad. Lactancia materna: La alimentación del niño con leche de la madre. Lactancia materna exclusiva: La alimentación del niño con leche materna sin la adición de otros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. Lactancia materna mixta: La alimentación proporcionada al niño a base de leche procedente de la madre, más otro tipo de leche o alimento protéico lácteo. Sucedáneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna. Clasificación del PARTO en función de la edad gestacional:  Parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación.  Parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas.  Parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación.  Parto con producto a término: Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestación.  Parto con producto a postérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 42 o más semanas de gestación. Clasificación del RECIÉN NACIDO en función de la edad gestacional  Recién nacido pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación;  Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de gestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos;  Recién nacido prematuro: Producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de gestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos;  Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de gestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más;  Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación;  Recién nacido con bajo peso: Producto de la concepción con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional

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Clasificación del RECIÉN NACIDO de acuerdo a su peso corporal al nacimiento y edad gestacional  De bajo peso (hipotrófico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional;  De peso adecuado (eutrófico): Cuando el peso corporal se sitúa entre la percentila 10 y 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional;  De peso alto (hipertrófico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional;

NOM-035-SSA2-2002. Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica. Amenorrea: Ausencia de la menstruación por 90 días o más. Andrógenos: Hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se biotransforman en estrógenos. Atrofia urogenital: Disminución del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra secundarios a la deficiencia estrogénica. Biopsia de endometrio: Extracción y examen microscópico del tejido endometrial con fines diagnósticos. Estrógenos: Hormonas esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente en el ovario y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la mujer postmenopáusica predomina la estrona, cuya formación ocurre en tejidos periféricos. Estrógenos conjugados: Preparaciones farmacológicas que contienen una mezcla de diversos estrógenos, siendo sus principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de equilina y la 17 dihidroequilina. Según su origen se clasifican en equinos y vegetales.

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Menopausia prematura: Cuando el cese de la menstruación ocurre a una edad menor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad menor de 40 años como criterio práctico. Menopausia tardía: Cuando el cese de la menstruación ocurre después de lo estimado en una población de referencia. Se acepta 54 años de edad como criterio práctico. Miomatosis uterina: Presencia de neoplasias benignas en el tejido muscular del útero. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: Compuestos hormonales sintéticos no esteroidales, que actúan a través de los receptores de estrógenos produciendo efectos diversos en los tejidos. Osteomalacia: Alteración en el metabolismo óseo que consiste en una deficiente mineralización en la matriz ósea, ocasionada principalmente por una deficiencia de vitamina D. Osteopenia: Disminución en la densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio para adultos jóvenes normales (índice T entre -1 y -2.4). Osteoporosis: Disminución en la densidad mineral ósea con daño a la microarquitectura y aumento en la frecuencia de fracturas con trauma mínimo. La densidad mineral ósea se encuentra 2.5 o más desviaciones estándar por debajo del promedio para adultos jóvenes normales (índice T < a -2.5). Perimenopausia: Periodo comprendido desde el inicio de los eventos biológicos, endocrinológicos, clínicos y psicológicos que preceden a la menopausia hasta la terminación del primer año después de la misma Postmenopausia: Etapa iniciada a partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural (apéndice A). Premenopausia: Totalidad del periodo reproductivo, hasta la última menstruación (apéndice A).

Gonadotropinas: Hormonas de origen hipofisiario o coriónico que estimulan la producción hormonal en el ovario.

Progestágeno o progestina: Esteroide sintético derivado de la 19 nortestosterona o de la 17 hidroxiprogesterona que ejerce acción hormonal similar a la progesterona.

Histeroscopia: Examen de la cavidad del útero con un instrumento óptico llamado histeroscopio.

Progesterona: Hormona esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el ovario.

Mastografía o Mamografía: Estudio radiológico de las mamas.

Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica que conlleva a un estado de hipoestrogenismo.

Menopausia inducida: Cese de la menstruación debido a pérdida de la función ovárica por extirpación quirúrgica de ambos ovarios (con o sin histerectomía) o daño de la función ovárica por quimioterapia o radiación. Menopausia natural: Ultimo periodo menstrual que ocurre debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna otra causa obvia, patológica o fisiológica.

Terapia de reemplazo estrogénica: Tratamiento hormonal que incluye sólo estrógenos, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri o postmenopausia. Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrógenos más alguna progestina, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en la peri o en la postmenopausia.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTÉTRICA Ficha de identificación AHF APnP APP Antecedentes ginecoobstétricos 1. Historia mensual Edad de: menarca, pubarca y telarca. Fecha de la última menstruación. Número de días del ciclo y regularidad. Características del flujo. Dismenorrea (características, duración, medidas de alivio). Sangrado intermenstrual. Dolor intermenstrual. Síntomas premenstruales

frecuencia,

2. Historia obstétrica Número de embarazos. Número de partos. Número de abortos (provocados o espontáneos). Número de hijos vivos. Tipo de partos (espontáneo, fórceps cesáreas). Fórmula obstétrica. Complicaciones 3. Historia anticoncepcional Método actual (tiempo de uso, constancia de uso, efectos colaterales, satisfacción). Métodos previos (tipos, duración, efectos colaterales, motivo de abandono). 4. Historia de infertilidad Historia menstrual. Historia obstétrica previa. Uso de anticonceptivos previos. Tiempo de suspención del método. Patrón de actividad sexual. Historia reproductiva del cónyuge. Factores que pueden contribuir (estrés, actividad laboral, nutrición, medicamentos). 5. Historia sexual Dificultades, preocupaciones, problemas. Número de parejas sexuales. Dispareunia. Libido. Orgasmo. Infecciones de transmisión sexual.

Exploración física Signos vitales Exámen físico general Exploración física segmentaria o Exploración somática general o Exploración de toráx y glándulas mamarias o Exploración de abdomen o Exploración de órganos genitales Cabeza y Cuello: Observar las características de la piel y mucosas como la coloración (rosada, pálida, ictérica), grado de hidratación. Exámen bucal, pesquisando la presencia de caries, sangramiento de las encías y características de las piezas dentarias, dicen que “cada hijo cuesta un diente”. En el cuello de la gestante debe palpar la tiroides y ganglios. Extremidades Superior e Inferiores: Simetría, forma y movilidad, cicatrices, lunares, várices, edema, hongos. Tórax: Características de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de red venosa de Haller), características del pezón (umbilicado, plano, agrietado, etc.), la areola (pigmentación y tamaño), presencia de secreción láctea. (ver más adelante).

Abdomen: -

Debemos observar forma, tamaño, simetría, cicatrices, estrías, presencia de línea parda, etc. Contracciones uterinas percibidas por la palpación (Signo de Braxton- Hicks) Auscultación de soplo uterino: a partir de las 16 semanas.

MANIOBRAS DE LEOPOLD La palpación del útero: utilizando toda la mano, palmas y dedos permite reconocer las características de este órgano, contenido uterino desde la segunda mitad del embarazo (32 SDG), a través de las Maniobras de Leopold Primera maniobra Precisa: Altura uterina y polo fetal que ocupa fondo uterino. Ubicarse mirando la cara de la gestante con ambas manos encorvadas, ubicar el fondo del útero utilizando las palmas y el borde cubital con la punta de los dedos dirigidos a la cara de la gestante.

Padecimiento actual

EXPLORACIÓN GINECOOBSTÉTRICA Preparación de la paciente Información previa. Pasar al vestidor Vestir bata de exploración Compañía por enfermera o familiar Vaciar vejiga urinaria

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Segunda maniobra Precisa: Situación. Las manos que exploran, se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen a la derecha e izquierda del útero. Se identifica el dorso del feto (superficie convexa y lisa) En el extremo opuesto se sienten nódulos pequeños que pueden corresponder a miembros inferiores.

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero MEDICIÓN DEL FONDO UTERINO Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando como punto de referencia el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino. La observación de su evolución es un parámetro importante durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal Cálculo aproximado: o 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis. o 16 semanas: Punto medio del segmento puboumbilical. o 24 semanas: A nivel del ombligo. o 32 semanas: Punto medio de la línea xifoumbilical. o 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio de dicha línea. Altura uterina (en cm) para cada semana de edad gestacional

Tercera maniobra Precisa: El polo fetal inferior, grado de movilidad Colocarse mirando hacia los pies de la gestante y aplicar las manos convergiendo hacia la pelvis menor por detrás del pubis.

Cuarta maniobra Colóquese mirando hacia la cara de la gestante colocando la mano más diestra sobre la sínfisis púbica percibiendo la presentación fetal, si fuese una cefálica alta, se podría realizar la maniobra de peloteo. Esta maniobra ayuda a corroborar los signos recogidos por la maniobra anterior. Esta maniobra es unimanual.

PERCENTILES SEMANAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

25

50

75

90

8,0 8,5 9,5 11,5 12,5 13,5 14,0 15,0 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,0 20,5 21,0 22,4 23,5 24,0 25,0 25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0

8,0 10,0 10,5 12,5 13,0 15,0 16,0 17,0 18,5 18,5 19,5 20,5 21,0 21,5 21,5 23,0 24,0 24,5 26,0 26,5 26,5 27,5 28,5 29,0 29,5 30,5 31,0 31,0

10,8 11,0 12,5 14,0 15,0 16,5 17,5 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 22,5 23,0 23,5 25,0 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5

11,0 13,0 14,0 16,0 17,5 18,0 19,0 19,5 20,0 21,5 22,5 23,0 24,0 24,5 25,0 26,0 26,5 28,0 28,0 29,5 30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5

12,0 14,5 15,0 18,0 18,0 19,0 19,5 21,0 21,5 22,5 23,0 24,0 25,5 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

AUSCULTACION DE LATIDOS CARDIACOS FETALES. La Auscultación nos permite: Realizar con certeza el diagnóstico de embarazo. Verificar la vitalidad fetal. Corroborar bienestar fetal. Corroborar el diagnóstico de presentación ya hecho por palpación. Evaluar el progreso del trabajo de parto a través del descenso del foco máximo de auscultación. Evidenciar un sufrimiento fetal. Auscultación indirecta Es la técnica que se realiza con auxilio de diversos aparatos. Estetoscopio de Pinard, Métodos electrónicos ( fonocardiografía fetal, USG Doppler) Características de los ruidos cardiacos fetales

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Son percibidos en la segunda mitad del embarazo alrededor de las 19 - 20 semanas. Su frecuencia fluctúa entre 120 y 160 latidos por minuto. No son unísonos con el pulso materno. Son rítmicos en condiciones fisiológicas, es decir, cada latido tiene dos tonos “TIC” seguido de una corta pausa “TAC”. Se auscultan con carácter de embriocardias, es decir, sus tonos tienen la misma intensidad.

Determinación del foco de auscultación máxima Es la región en la cual los latidos se escuchan con mayor nitidez, sin ruidos agregado (soplo placentario, blabla) Este foco se ubica antes de las 24 semanas en la zona sub- umbilical. En gestaciones más avanzadas depende de la ubicación del polo cefálico, de la posición y variedad de posición. En el caso de una presentación cefálica se ubica bajo la cicatriz umbilical. Dependiendo de la posición se ubicará bajo la cicatriz umbilical al lado derecho o izquierdo en el punto medio de la línea que une la cicatriz umbilical y la eminencia ileopectinea para las presentaciones con variedad de posición anterior y en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la espina anterosuperior en le caso que se trate de una variedad de posición posterior. O simplemente ubicas la posición del hombro anterior del producto y ahí se escucha el foco máximo Si la presentación es podálica el foco se ubica por sobre la cicatriz umbilical. - Para mejores resultados, colocar a la gestante en de cubito dorsal con ligera lateralización a izquierda.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson (o simplemente signo de Chadwick). Color violáceo de vulva, vagina y cérvix, notable en 8ª semana

TACTO VAGINAL Consiste en introducir el dedo medio e índice para recoger información sobre vagina, útero y anexos uterinos. Según la época del embarazo se distingue: 1. Tacto bimanual o ginecológico se realiza hasta las 12 semanas 2. Tacto unimanual se realiza en las ultimas semanas del embarazo -

El tacto vaginal investiga según la edad de gestacin y objetivos: 1. Diagnóstico de embarazo 2. Diagnostico de trabajo de parto 3. Evolución del parto 4. Medición de diámetros de la pelvis (pelvimetría) 5. Compatibilidad feto pélvica 6. Diagnóstico del periodo expulsivo 7. Evolución del Puerperio

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Respecto a la Vagina investiga: 1. Ubicar la dirección de la Vagina siguiendo la curva de Carus (de arriba, abajo y adelante atrás) 2. Evaluar la longitud de la vagina. 3. Amplitud elasticidad y cambios en la consistencia 4. Estado de la pared 5.

EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS -

Verificar si hay tabiques, lesiones, bridas, condilomas. El fondo del saco vaginal puede estar libre u ocupado por cambios de la forma del útero

6.

Forma, tamaño, posición y relaciones de órganos genitales, flujo patológico, líquido amniótico, etc -

Respecto al Cuello Uterino Investiga:

Durante el embarazo 1. 2. 3.

Posición y ubicación del cuello uterino Longitud que se expresa en centímetros La forma del cuello uterino, cónica en la nulípara, cilíndrica en multípara. La consistencia del cuello uterino, la que cambia con el embarazo notándose un resblandecimiento, pudiendo encontrarse en las multíparas cicatrices de desgarros producidas por partos anteriores. La sensibilidad a la movilización.

4.

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Inspección de la vulva: Hay que valorar :  Desarrollo.  Trofismo.  Signos de virilización (clítoris de >1 cm).  Pilificación.  Separación de labios e inspección del introito.  Himen.  Periné : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc.

Palpación de la vulva :  Labios mayores.  Glándulas de Bartholino.  Región suburetral.

5.

Durante el Prodromos y Trabajo de Parto: Podemos distinguir tres tipos de modificaciones del cuello uterino: a. Inmaduro: Posición posterior Resbladecimiento igual al del embarazo Longitud de 3 cm. Espesor 2 cms Dilatación cero. b.

Intermedio: Posición intermedia Longitud acortada o borrándose Espesor adelgazándose Sin dilatación

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero c.

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Maduro: Posición central Resblandecimiento máximo Longitud cero o borrado Espesor cero o adelgazado Dilatación iniciándose

Respecto al útero, investiga: 1. Posición 2. Grado de movilidad 3. Tamaño 4. Consistencia 5. Forma que toma en la gestación 6. Sensibilidad

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Respecto a los Anexos Uterinos: 1. Los anexos se palpan sólo en condiciones patológicas 2. Presencia de tumores

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Respecto al Parto, investiga: 1. Características de la Vulva, Vagina y Periné. 2. Características del cuello del útero  Consistencia  Grosor  Grado de borramiento  Grado de Dilatación  Características de las membranas ovulares  Tipo de presentación, posición y variedad de posición, confirmando la actitud de la presentación  Grado de encajamiento y la relación con los planos de HODGE  Estudio de la pelvis y su relación con el feto.

Técnica

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Una vez dentro, valorar si desciende el cérvix o se desplazan las paredes vaginales al hacer esfuerzo Grado de tensión muscular (insuficiencia perineal u descenso uretral, vesical y uterino)

Exploración bimanual -

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Sigue y complementa el tacto vaginal Es el método más útil para la exploración ginecológica pues nos hace accesible el útero y anexos Una vez terminado el tacto vaginal y sin retirar los dedos de la vagina se baja el antebrazo y se giran los dedos apoyandose en la pared anterior de la vagina hasta llegar a la profundidad del fondo uterino La segunda mano comprime el abdomen a unos 10cm por encima de la sínfisis del pubis Después se dirigen las puntas de los dedos hacia el ombligo y luego hacia el sacro La mano situada encima del abdomen palpa los dedos colocados en la vagina que sirven de sostén

Si las manos se mueven de forma sincrónica: se aprecia forma de cuerpo uterino, tamaño, estado de la superficie, consistencia movilidad o adherencia así como anormalidades de los anexos y la presencia de dolor

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Útero vacuo normal -

Tiene la forma de un ángulo obtuso hacia adelante Su consistencia es dura y su superficie lisa Resbala de la punta de los dedos Tiene gran movilidad en todas las posiciones y regresa a su posición inicial al dejarlo suelto

4.

Signo de O´Siander: Captar el latido de la arteria cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del fondo de saco lateral.

5.

Signo de Holzapfel. Al practicar el tacto bimanual, el útero no escapa de nuestras manos como cuando no está grávido, sino que por su consistencia pastosa se deja pellizcar jajaja

6.

Signo de Mcdonald (o de la bisagra). (7-8 SDG) Es posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la apertura del ángulo cervicocorporal gracias al reblandecimiento del istmo

7.

Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en el tacto vaginal

8.

Signo de Piskacek. crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo.

9.

Signo de Goodell. Cianosis y reblandecimiento del cérvix. El cuello uterino tiene la blandura similar a la de los labios bucales en caso de embarazo, (si tiene la dureza del cartílago nasal cuando no hay embarazo)

Útero grávido 1.

Signo de Noble- Budin. El dedo índice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que éste es globoso

2.

Signo de Hegar I. (6-8 SDG) Practicando el tacto como indica la imagen, es posible formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de su reblandecimiento

3.

Signo de Hegar II. Practicando el tacto bimanual colocando los dedos como indica la imagen, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del istmo, debido a su una reblandecimiento. Maniobra contraidicada por riesgo de aborto.

10. Signo de Ladin. (4-6 SDG) Reblandecimiento en la línea media anterior o a lo largo de la unión uterocervical 11. Signo de Loenne. al realizar un sondaje vesical, choca rápidamente con el cuerpo del útero. 12. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero 13. Signo de Braun Von Fernwald. Reblandecimiento irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado la placenta. 14. Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo del feto a través de la pared uterina.

Tacto rectovaginal -

Permite explorar tabique rectovaginal y parametrios Posterior al tacto vaginal, el dedo medio sale y se introduce en el recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros

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Visualización de la superficie externa del cervix y parte de la vagina. o Fondos de sacos posteriores y laterales.

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Valorar cervix uterino o Tamaño, forma, integridad, color , estado de superficie y forma de orificio externo.

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Al valorar vagina o Mucosa, apariencia y presencia de secreciones

EXPLORACIÓN GENITAL INSTRUMENTADA (ESPECULOSCOPIA) -

Utilizando los dedos pulgar e índice, se entreabre los labios vulvares exponiendo el introito.

EXPLORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS MAMARIAS Inspección -

Con la mano izquierda se introduce el espejo, siguiendo la dirección oblicua del introito, y al mismo tiempo se gira hasta colocarlo en su posición normal.

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Para su exploración, la mama se divide en 5 sectores: cuatro cuadrantes y una cola. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior derecha. El tejido mamario se extiende desde este cuadrante hasta la axila, formando la cola de Spence. En la axila, el tejido mamario se encuentra en contacto directo con los ganglios linfáticos axilares.

Se presiona las ramas, para que abra sus valvas y se fija con el tornillo.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

Inspección estática Vello; forma, volumen, superficie y simetría; profusiones; umbilicación, depresiones o modificaciones en su eje; retracción de piel; cambios de color, tempereatura, ulceraciones; secreciones; red venosa

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Sentada, inclinándose hacia adelante con los brazos estirados. Esta postura también tensa los ligamentos suspensores. Tiene la ventaja de que las mamas penden libremente, lo que permite ver deformaciones cuando las mamas son muy grandes y quedan aplastadas contra la pared del torax.

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De pie, apretando las manos sobre las caderas (o alternativamente presionando las manos una contra otras): esta postura hace que se contraigan los músculos pectorales, lo que permite poner de manifiesto anomalías de contorno y simetría.

Palpación -

Inspección dinámica Independientemente de la posición que se adopte para la exploración, las mamas deben presentar el mismo aspecto, tamaño parecido, contorno liso sin bultos ni depresiones Las mamas se deben inspeccionar en las siguientes posiciones: 1.

Sentada son los brazos sobre la cabeza: esta postura añade tensión a los ligamentos suspensores, acentúa cualquier depresión y pone de manifiesto cambios de contorno y simetría.

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Sentada con los brazos levantados. Permite la mejor palpación del huevo axilar y tensa los ligamentos

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Primero con la paciente de pie se presiona la mama contra el torax con la mano entera para apreciar su consistencia y homogeneidad. Después se la coloca en decúbito supino (dorsal), con un brazo levantado por encima de la cabeza y con una almohada o toalla plegada debajo del hombro correspondiente. En estas condiciones, el tejido mamario se extiendo y queda más o menos plano con respecto a la pared torácica. La mama de debe palpar comprimiendo el tejido mamario entre los dedos y la pared torácica describiendo un movimiento circular con la mano

Palpación de los cuadrantes externos

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Palpación de cuadrantes internos

4.

Umbilicación del pezón

5.

Secreción de sangre o pus por el pezón. Secreción leche (si no esta lactando o embarazada)

6.

Aumento de la red venosa superficial

Palpación de región axilar

Palpación de axila

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Palpación supraclavicular

Si se detecta una tumoración es posible determinar su tamaño, su forma y delimitación de los bordes se pellizcando la mama entre el índice y el pulgar. La movilidad del tumor es un dato importante. Se determina viendo como se desplaza entre el índice y el pulgar cuando se empuja con uno u otro dedo

Signos de alarma 2.

Piel de naranja

3.

Protrusión local

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO

c.

INTERRELACIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISISOVÁRICA -

-

-

Progesterona (hipotálamo) i.  los pulsos ii.  receptores de GnRH

Anatómica y Fisiológicamente se puede considerar el sistema reproductor femenino constituido por tres elementos básicos. El Hipotálamo la hipófisis y los ovarios. Estos órganos se interrelacionan y producen diversos cambios en el ciclo sexual femenino. Este sistema (H-H-G) está dividido en cinco niveles de integración Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la integración se hace por transmisión neuronal, y en los tres restantes por transmisión hormonal:

Primer Nivel: Radica en el hipotálamo, donde están las neuronas esteroidesensibles, que registran la variación en los niveles de esteroides sexuales ováricos (Estrógeno y Progesterona). Segundo Nivel: Es la región del hipotálamo denominada área hipofisotropica, cuyas neuronas (peptidergicas) producen péptidos de acción hormonal, entre ellos la hormona GnRH. La integración entre ambos niveles se efectúa mediante sinapsis entre sus respectivas neuronas. Tercer Nivel: Se sitúa en la adenohipófisis, cuyas células (gonadotropas) son estimuladas por la GnRH para producir las hormonas gonadotropicas LH y FSH. La GnRH llega a la adenohipófisis por medio de los vasos de la circulación portal. Cuarto Nivel: Se encuentra en el ovario, donde las gonadotropinas promoverán el desarrollo folicular. Las hormonas ováricas cierran el circulo al actuar sobre el primer nivel. Las mismas también actúan sobre el quinto nivel de integración. Quinto Nivel: Situado en los efectores periféricos (órganos y tejidos). Este es el nivel de integración.

Hipotálamo Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) La GnRH actúa sobre los receptores presentes en las cel gonadotropas de la hipófisis para estimular la producción y liberación de FSH y LH La acción de la GnRH es mediada por receptores especificos y el proceso de liberación es mediante movilización de Ca intracelular Los agonistas adrenérgicos facilitan la liberación de GNRH, los opiaceos endógenos la inhiben Los estrógenos aumentan los receptores de GnRH y los andrógenos los reducen -

GnRh se secreta de manera rítmica (pulsos) para regular la síntesis y secreción de gonadotropinas Reguladores de pulsos de GnRH a. Estrógenos (hipotálamo e hipófisis) i. Feedback negativo ii. Feedback positivo b. Andrógenos (principalmente hipotálamo) i.  Receptores de GnRH

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Durante etapas tardías de la fase lútea-folicular, la liberación pulsátil más lenta de GnRH (cada 90 a 120 min) favorece la secreción de FSH En respuesta a la liberación de FSH, el folículo en maduración en el ovario secreta estradiol El estradiol inhibe directamente la liberación de FSH y estimula la frecuencia de liberación de GnRH a casi 60 min durante la fase folicular lo que estimula la secreción de LH LH estimula al ovario para incrementar aún más la producción de estradiol Hay un incremento en la sensibilidad hipofisaria a la GnRH lo que produce elevación rápida de LH, el cual estimula la ovulación Después de la ovulación el cuerpo lúteo secreta progesterona, la cual participa en el feedback negativo para reducir la secreción pulsátil de GnRH a cada 3 a 5 horas, con lo que favorece la síntesis de FSH durante la transición entre la fase lútea y folicular La liberación continua de de GnRH desensibiliza las células por internalización de sus receptores inhibiendo FSH y LH, provocando un estado de hipoestrogenismo

Hipófisis -

Secreta LH y FSH Ambas hormonas son sintetizadas y secretadas por las células gonadotropas de la adenohipófisis y actúan sobre el ovario.

Gonadotropinas LH y FSH

son

glucoproteinas

compuestas

por

célula biológica

s confiere su especificidad y actividad

LH Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y los estrógenos.

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LH estimula la producción de estrógenos y progesterona en el ovario El pico de LH a mitad de ciclo menstrual causa la ruptura folicular y la ovulación. En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folículos y es responsable de la secreción estrogénica en dichas células. La secreción continua de LH induce la formación y mantenimiento del cuerpo lúteo para producir progesterona e incrementa la conversión de colesterol a pregnenolona

FSH Se encuentran receptores específicos en las células de la granulosa de los folículos preantrales. FSH estimula el desarrollo de los folículos ováricos . Estimula el crecimiento del folículo ovárico conduciéndolo hasta los diversos grados de maduración (sólo uno llegará a la maduración completa). Favorece la mitosis de las células de la granulosa y la formación de la teca Estimula la formación de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a nivel del ovario. Secreción GnRH regula la secreción pulsátil de LH y FSH a. b. -

Feedback positivo los esteroides sexuales circulantes afectan la secreción de GnRH y por lo tanto la secreción de LH y FSH Durante el ciclo menstrual, los estrógenos proporcionan influencias positivas La elevación de estrógenos durante la fase folicular es el estímulo pare el pico ovulatorio de LH y FSH La progesterona amplifica la duracion del pico de LH y FSH y aumenta los efectos de los estrógenos Feedback negativo También ocurren efectos de feedback negativo de esteroides sexuales en las gonadotropinas La menopausia y la insuficiencia gonadal primaria en hombres y mujeres incrementan la LH y FSH La inhibina secretada por las cel de Sertoli, es el principal factor que inhibe la secreción de FSH por feedback negativo

Ovario

El ovario sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides que son: Estrógenos: Estrona, Estradiol, y Estriol. Progesterona: Producida durante la fase lútea del ciclo sexual femenino. Inhibina: Actúa sobre las gonadotropinas hipofisiaria, suprimiendo la producción de FSH. Activina: Tiene la función inversa que la inhibina ya que ésta hormona estimula la producción de FSH. Estrógenos La fuente productora de los estrógenos son el ovario y la corteza suprarrenal. La acción de los estrógenos es impulsar en la adolescencia el desarrollo del miometrio. En el

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero endometrio aumentan el contenido de agua, electrólitos, enzimas y proteínas. Promueven la regeneración del epitelio después de la menstruación y producen la fase de la proliferación que incluye glándulas, estroma y vasos. Las modificaciones somáticas y psíquicas producidas en la adolescencia se deben en gran parte a esta hormona. También la distribución del vello pubiano depende de esta.

Progesterona: Actúa sobre el aparato genital previamente preparado por los estrógenos Son sintetizadas mayormente por el cuerpo lúteo. La acción de la progesterona es de preparar el útero para la ovular. Cuando la progesterona comienza a actuar, el crecimiento del endometrio cesa y se inicia la fase secretora. El estroma acumula agua, las glándulas y las arteriolas espiraladas sufren modificaciones. A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folículo. Inhibe la producción de LH y estimula la liberación de FSH. Actúa sobre los centros termorreguladores del hipotálamo provocando un ligero aumento térmico (en la segunda fase del ciclo).

CICLO OVÁRICO -

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En los ciclos ováricos ovulatorios pero sin fecundidad la menstruación corresponde a la descamación del endometrio Puede iniciarse en cada ciclo un nuevo crecimiento y desarrollo del endometrio de modo que su maduración corresponda con la siguiente implantación Los ciclos menstruales ovulatorios espontáneos, periódicos, regulares y predecibles son regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y el aparato reproductor Duración 25-32 dias (media: 28 días)

Fase folicular ovárica (preovulatoria) -

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Al llegar a la pubertad, el ovario humano tiene 400 000 ovocitos Más del 99.9% de los folículos presenta un proceso degenerativo (atresia) por apoptosis Sólo 400 folículos culminan en una ovulación normal durante la vida reproductiva de la mujer Los factores de crecimiento beta 9 y 10 , participan en la diferenciación de crecimiento, proliferación y diferenciación de células de la granulosa conforme crecen los folículos primarios Conforme se desarrollan los foliculos astrales se reclutan células del estroma La FSH es indispensable para el desarrollo posterior del folículo hasta un gran folículo antral Durante cada ciclo ovárico una cohorte de folículos inicia una fase de crecimiento semisincrónico dependiendo de su grado de maduración al momento de la elevación de FSH, este aumento de FSH que lleva al desarrollo folicular se llama espacio de selección del ciclo

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ovárico y sólo los folículos que llegan a ésta etapa pueden producir estrógenos Las células de la granulosa son el sitio exclusivo de expresión del receptor de FSH En la fase folicular los estrógenos aumentan a la par con el crecimiento del foliculo dominante y su granulosa Hipótesis de las dos gonadotropias-dos células para la biosíntesis de estrógenos (Short, 1962) o Las células de la teca responden a LH o Las células de la granulosa responden a FSH FSH induce la aromatasa y la expansión del antro del folículo en crecimiento El folículo con mayor respuesta a la FSH en la cohorte produce estradiol e inicia la expresión de receptores de LH Después las celulas de la granulosa preovulatorias empiezan a secretar progesterona que ejerce un feedback positivo mediante estrógenos sobre la hipófisis para favorecer la secreción de LH En la fase folicular tardía, LH estimula la producción de andrógenos (androstendiona) por la teca y en los folículos adyacentes se fragmenta para producir estradiol Las cel de la granulosa producen inhibina b que produce feedback positivo en la hipófisis para inhibir FSH Conforme aumentan el estradiol y las inhibinas baja la FSH, sólo un folículo llega a la etapa de folículo de Graaf y los demás se atrofian

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La regresión del cuerpo amarillo y el descenso en las cifras de esteroides indican al endometrio que es hora de menstruar

Ovulación -

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El aumento de estrógenos por los folículos preovulatorios produce la secreción súbita de gonadotropinas y éste evento predice la ovulación, pues se presenta 34-36 h antes de la liberación del ovocito por el folículo El pico de LH se presenta 10-12 h antes de la ovulación e impulsa el reinicio de la meiosis en el ovocito y la expulsión del primer cuerpo polar Aparece una protrución “estigma” en la pared del folícuilo, se rompe y libera el complejo ovocitomontículo ovárico

Fase luteínica del ovario (posovulatoria) -

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Se llama luteinización al proceso de formación del cuerpo amarillo a partir de los restos del folículo de Graaf predomiante LH es el principal factor luteotrópico. El cuerpo amarillo se mantiene por pulsos de LH El HDL puede contribuir a la producción de progesterona en células luteínicas de la granulosa La síntesis de progesterona alcanza su máximo de 25-50 mg/día en la fase luteínica media En ausencia de embarazo el cuerpo amarillo involuciona 11 dias después de la ovulacion Si se presenta embarazo el cuerpo amarillo continúa produciendo progesterona en respuesta a la hCG embrionaria El decrecimiento de las cifras de estradiol y progesterona son críticos para permitir el desarrollo folicular del siguiente ciclo

CICLO UTERINO (ENDOMETRIAL) Fase proliferativa endometrial (preovulatoria) -

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Se descama hasta 66% del endometrio funcional y SE regenera en cada ciclo ovárico La producción de estradiol en la fase folicular es el factor más importante para la regeneración del endometrio después de la menstruación Para el 5º día del ciclo endometrial (el primer día de la menstruación equivale al día 1) se ha reestablecido la superficie epitelial del endometrio y su revascularización está en proceso. El endometrio preovulatorio se caracteriza por glándulas estrechas, tubulares y existe proliferación de cel endoteliales, vasculares, del estroma y glandulares. El estradiol induce un factor de crecimiento de células del estroma, efecto que se expande por vía autócrina o

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parácrina de éstas células y factor de crecimiento fibroblástico 9 local. El estradiol aumenta la producción de factor de crecimiento endotelial vascular que origina la angiogénesis por elongación de los vasos basales El epitelio se hace alto y seudoestratificado y las glándulas estan muy separadas entre ellas La fase folicular puede ser tan breve como de 5-7 días o hasta 21-30 días, sin embargo, la fase luteínica o secretora (posovulatoria) del ciclo es muy constante (de 12-14 días)

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Fase secretora del endometrio (posovulatoria) -

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Después de la ovulación, el endometrio cebado por estrógenos responde a cifras crecientes de progesterona Para el día 17 se ha acumulado glucógeno en la porción basal del epitelio glandular que da lugar a vacuolas y seudoestratificación. Éste es el primer signo de ovulación

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero En el día 19 las cél secretoras empiezan a secretar glucoproteinas y mucopolisacáridos hacia la luz por medio apócrifo La actividad del estradiol disminuye por la expresión de la deshidrogenasa tipo 2 de 17b-hidroxiesteroides que convierte el estradiol en un estrógeno menos activo: la estrona Del día 20-24 disminuyen el número de microvellosidades y cilios y aparecen protruciones lamadas pinópodos que preparan al endometrio para la implantación del blastocisto que permiten su aceptación En los días 22-25 el endometrio secretor presenta la transformación predecidual del 66% superior de la capa funcional, las glándulas se super enrollan y se hacen visibles las secreciones en su luz El crecimiento contínuo de las arterias espirales caracteriza a la fase secretora Recordar que las a. espirales vienen de las arqueadas que son ramas de los vasos uterinos del miometrio

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

Menstruación -

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Si la producción de progesterona por el cuerpo amarillo decrece por luteólisis se inician los cambios que llevan a la menstruación En la fase premenstrual tardía en endometrio se infiltra por PMN que le da aspecto inflamatorio y el proceso está mediado por IL-8 y MCP-1 La infiltración por leucocitos es clave ara el inicio de la fragmentación del endometrio pues segregan metaloproteinasas para la fragmentación de la matriz extracelular Conforme se presenta la regresión del endometrio, las arterias espirales se ensortijan lo suficiente para producir hipoxi del tejido por estasis y se produce isquemia y degeneración endometrial Antes de la menstruación ocurre vasoconstricción intensa de las arterias espirales para limitar la pérdida de sangre durante la menstruación

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Péptidos vasoactivos o Sistema endoltelina-encefalinasa o Las endotelinas son péptidos vasoactivos, la ET-1 es un poderoso vasoconstrictor o La encefalinasa fragmenta las endotelinas y su actividad aumenta con el incremento de progesterona tras la ovulación

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La sangre menstrual es de origen tanto venoso como arterial (más arterial que venosa) La hemorragia endometrial parece iniciarse por la rotura de una arteriola de una arteria espiral y formación de un hematoma El endometrio se distiende y se rompe. Es normal encontrar sangre con pedazos de tejido endometrial La hemorragia se detiene cuando las arteriolas se constriñen otra vez Ocurre necrosis tisular parcial para sellar las puntas de los vasos El intervalo medio con el que se repite una menstruación es de 28 días

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Se ha sugerido que las prostaglandinas, en especial la PGF2 (vasoconstrictor) tiene una función especial en el inicio de la menstruación mediante constricción de las arterias espirales ----------------------------------

CICLO OVÁRICO: FASE FOLICULAR (DÍA 1 A 13) Hormonas gonadotrópicas

Células blanco

FSH

Granulosa

LH

Células de la teca interna

Efecto Proliferación Formación de receptores a FSH y LH Síntesis de aromatasa Maduración del folículo Síntesis de estrógenos a partir de andrógenos producidos en teca int. Síntesis de andrógenos Aumento en el número de receptores para LH Terminación del 1er arresto meiótico Liberación del 1er cuerpo polar OVULACIÓN (DÍA 14): Cambio de licor folicular (hipertónico) Aumento de volumen del licor f. Isquemia Liberación de colagenasas Formación del estigma Ruptura del folículo

FASE LÚTEA (DÍA 15 a 28) Hormonas gonadotrópicas

Células blanco

LH

Células del cuerpo lúteo: Lúteas.- las que quedaron de la granulosa Paralúteas .- Las que quedaron de la teca int.

Efecto Luteinización . Mantenimiento del cuepo lúteo Secreción de progesterona hasta el día 26 Secreción de estrógeno

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

Hormonas ováricas

Células blanco Endometrio .- Fase proliferativa Tubas uterinas

ESTRÓGENOS

Cérvix Vagina

Endometrio .- Fase secretora Tubas uterinas PROGESTERONA

Cérvix Vagina

Efectos Proliferación ( mitosis) Formación de vasos y glándulas endometriales Aumento de movilidad ciliar Aumento de contracciones musculares (peristaltismo) y del grosor epitelial. Moco cervical fluído, filante, cristalización en helecho Fase estrogénica temprana.-Células basófilas, núcleo de cara abierta, pocas bacterias y polimorfonucleares Ovulatoria.- Acidófilas, núcleo picnótico, sin bacterias ni leucocitos. Engrosamiento y tortuosidad de glándulas, formación de luz, secreción de glucógeno. Aumento de calibre y ramificación de vasos endometriales. Disminución de movilidad ciliar y peristaltismo, y grosor epitelial. Moco cervical espeso, oscuro, cristalización amorfa Progestacional.- Basófilas, delgadas, núcleo de cara abierta pocas bacterias y leucocitos (aumentan hacia el final del ciclo) Progestacional tardía.- Basófilas, naviculares o abarquilladas, quebradizas, cornificadas

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EMBARAZO DEFINICIONES 1.

2.

Se denomina gestación, embarazo o gravidez (del latín gravitas) al período de tiempo que transcurre entre la fecundación del óvulo por el espermatozoide y el momento del parto. Comprende todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los importantes cambios fisiológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto. EMBARAZO: parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación. (Comité de

Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) )

3.

El embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que inicia cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero, unos 5 o 6 días después de la fecundación. (OMS.)

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El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación (aproximadamente unos 9 meses).

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ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO Útero -

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En la mujer no embarazada la capacidad del útero es de 10mL aprox. Con un peso de 70g Al término del embarazo puede alcanzar un volumen de 5L o más (incluso hasta 20) y con un peso de 1100 g El crecimiento se da por distención e hipertrofia, la hiperplasia es limitada La hipertrofia se promueve por los estrógenos y tal vez la progesterona Se adelgazan las paredes uterinas hasta 1.5 cm. El aumento de tamaño uterino es asimétrico y más pronunciado en el fondo. La musculatura uterina se organiza en 3 capas: o Capa externa: arco sobre el fondo del útero. o Capa media: Red de fibras musculares perforadas por vasos sanguíneos (capa principal) o Capa interna: fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas y orificio uterino interno. Durante las primeras semanas: piriforme  casi esférico  ovalado. Después de la semana 12 desplaza el intestino hacia afuera y arriba y sigue ascendiendo hasta llegar casi al hígado. Conforme crece presenta dextrorotación Posición de pie: la pared abdominal sostiene al útero Posición supina: se desplaza hacia atrás y se apoya sobre la columna vertebral y los grandes vasos (vena cava inferior y aorta).

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero A partir del primer trimestre el útero prsenta las contraciones de Braxton-Hicks que son indoloras, e irregulares En el segundo trimestre se pueden detectar a la exploración bimanual Estas contracciones carecen de ritmo y su inensidad varía entre 5-25 mmHg En etapas avanzadas, pueden causar dolor y falso trabajo de parto El riego placentario depende del riego sanguíneo uterino total que proviene de las arterias uterinas y ováricas El riego sanguíneo uteroplacentario aumenta durante el embarazo El flujo alcanza cifras de 450-650 ml/min Las contracciones uterinas disminuyen el riego sanguíneo uterino El aumento de riego sanguíneo maternoplacentario ocurre por vasodilatación y el riego sanguineo fetoplacentario se mantiene por crecimiento de los vasos de la placenta Estradiol y progesterona contribuyen a la disminución de la resistencia al flujo sanguíneo. Adrenalina y noradrenalina inducen reducción de perfusión placentaria. En el embarazo hay insensibiidad a los efectos de angiotensina II para aumentar el riego uteroplacentario Óxido nítrico (vasodilatador) mejora el flujo sanguíneo

Cuello uterino -

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Al mes posconcepcional el cervix presenta ablandamiento y cianosis por el aumento de vascularización, edema, hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales. Las glándulas del cuello proliferan tanto que se extienden hasta determinar una eversión de las glánulas endocervicales (presencia de epitelio cilindrico en el exocervix) Las células de la mucosa endocervical producen mucho moco pegajoso rico en inmunoglobulinas y citocinas que obstruye el conducto del cuello uterino Este tapón mucoso es expulsado al comienzo del trabajo de parto y origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal En la mayoría de las embarazadas cuando se exiende el moco en una laminilla se caracteriza por cristalización en forma de “cuentas” En algunas mujeres se observa cristalización en helecho por la presencia de líquido amniótico

Ovarios y tubas uterinas -

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La maduración de folículos y la ovulación cesa durante el embarazo Sólo funciona el cuerpo amarillo durante las primeras 67 semanas de embarazo con la producción de progesterona, pero después ya no es necesario Se observa una reacción decidual sobre y debajo de la superficie del ovario similar a la del estroma endometrial Aumenta enormemente el calibre de las venas ováricas La relaxina es una hormona secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta durante el embarazo, remodela el tejido conectivo e induce relajación uterina

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero -

La musculatura de las Trompas de Falopio presenta poca hipertrofia pero el epitelo se hace más aplanado

Vagina y perineo -

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Aumento de la vascularización e hiperemia en la piel y músculos perineales y vulvares, ablandamiento del tejido conectivo. Hiperemia y color violeta de la vagina (signo de Chadwick). Las paredes vaginales sufren un aumento del espesor de la mucosa, mayor laxitud del tejido conectivo e hipertrofia de células musculares lisas que las prepara para la distención en el trabajo de parto Aumento de secreciones cervicales y vaginales de material espeso color blanco (pH 3.5 – 6) por acción de

Lactobacillus acidophilus -

En etapas tempranas, las cel del epitelio vaginal son similares a las de la fase luteínica Después se encuentran celulas naviculares, núcleos desnudos (sin citoplasma) y muchos lactobacilos

Piel -

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Estrías rojizas y ligeramente deprimidas en la piel del abdomen. Líneas plateadas y brillantes (cicatrices de estrías previas) Los músculos rectos del abdomen al no tolerar la tensión se separan en la línea media (diastasis de rectos) Hiperpigmentación de la línea alba (línea media de la piel abdominal) y constituye la línea negra Cloasma o melasma gravídico = manchas en cara y cuello que suelen remitir después del parto Telangiectasias en cara, cuello, parte superior de tórax y brazos, eritema palmar.

Mamas -

En las primeras semanas se presenta hipersensibilidad y hormigueos mamarios. Después del segundo mes aumentan de tamaño por hipertrofia de los alveolos mamarios. Pezones más grandes, pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses aparece un líquido espeso y amarillento (calostro) Areolas más anchas y pigmentadas, crecen las glándulas de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas) Estrías y venas tenues.

Cambios metabólicos -

Aumento de peso atribuíble al útero, mamas, volumen sanguíneo y líquido extravascular. Aumento de peso promedio de 12.5 kg.

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Aumento de retención de agua: descenso de osmolaridad plasmática 1 mOsm/kg inducido por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina. Acumulación promedio de 6.5 L Aumento de la presión venosa por debajo del nivel del útero por la obstrucción pacial de la vena cava  edema depresible de tobillos y piernas.

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Proteínas Al final del embarazo: feto + placenta = 4kg (500g de proteínas). Balance nitrogenado positivo Carbohidratos Embarazo = estado potencialmente diabetógeno, hay una hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia e hiperinsulinemia posprandial. o Aumento de la respuesta insulínica a glucosa. o Captación periférica de glucosa reducida. o Supresión de la respuesta de glucagón Existe un estado de resistencia a la insuina inducido por el embarazo para asegurar un aporte posprandial sostenido de glucosa para el feto El lactógeno placentario humano contribuye a la lipólisis y liberación de ácidos grasos libres que contribuye a la resistencia a la insulina La progesterona induce aumento de concentración basal de insulina, el estradiol produce hiperinsulinismo. En el ayuno, aumentan los ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol, (por acción del lactógeno placentario) por lo que si estas condiciones se exageran aparece cetonemia intensa rápidamente. Grasas Aumenta la concentración de lípidos en el plasma Almacenamiento de grasa sobre todo con depósito central Conforme las demandas fetales aumentan, la reserva de grasa decrece LDL alcanza su máximo en la semana 36 HDL alcanza su máximo en la semana 25 Durante el embarazo aumentan las cifras séricas de leptina por el aumento ade la grasa corporal y porque la placenta también la produce, estudios recientes analizan su relación con la preeclampsia y restricción en el crecimiento fetal Minerales Se retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio pero su concentración sérica disminuye por hemodilución La cifra sérica de calcio disminuye por la disminución en la concentración de albúmina, además el feto tiene enormes requerimentos de calcio El magnesio también baja en el embarazo por depleción del magnesio extracelular El fosfato se mantiene dentro del límite, el umbral renal de excreción de fosfato inorgánico está incrementado por el aumento de la calcitonina En los demás minerales, el embarazo induce poco cambio -

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El contenido total de hierro en una mujer adulta normal va de 2 – 2-5 g. La reserva de hierro en las mujeres jóvenes normales es de sólo 300mg. Los requerimientos de hierro en el embarazo 1g en total. Alrededor de 300mg se transfieren activamente al feto y la placenta. Los requerimentos aumentan en la segunda mitad de la gesación de 6-7 mg/día, pero no existe suficiente reserva para el incrementeo deseado en el volumen eritrocitario y la HB materna, por ello se debe dar aporte exógeno de hierro.

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LA CANTIDAD DE HIERRO ABSORBIDO DE LA DIETA JUNTO CON EL EXTRAÍDO DE LAS RESERVAS ES INSUFICIENTE PARA CUBRIR LAS DEMANDAS MATERNAS EN EL EMBARAZO La hemogloibina fetal no se ve alterada aun cuando la madre tenga anemia grave, pues la placenta contiene hierro de la madre Durante el parto y días posteriores se pierden 500600mL de sangre materna (por cesárea 1,000 mL).

Función inmunitaria -

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Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de varias funciones inmunitarias para aceptar el injerto fetal semialogénico Quimiotaxis y adherencia de leucocitos polimorfonucleares disminuyen a partir del segundo trimestre. Ahora se sabe que la relaxina modifica la activación de los neutrófilos Otros parámetros suben como la secreción de IL-4, IL-6, IL-13 por las cel Th2 y el incremento de IgA, IgG e ILen el moco del cuello uterino por acción de estrógenos y progesterona

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Recuento leucocitario durante el embarazo: 5,000 –

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Durante el parto y puerperio hasta 25,000/mL. En el tercer trimestre el porcentaje de granulocitos y LyT CD8 es mayor que los CD4 y monocitos Amenta la actividad de la fosfatasa alcalina de leucocitos Niveles altos de proteína C reactiva, que aumentan durante el trabajo de parto. La velocidad de eritrocedimentación aumenta por incremento de globulinas plasmáticsa y fibrinógeno C3 y C4 del complemento también aumentan

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Coagulación -

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En el embarazo normal la cascada de la coagulación se encuentra en un estado activado por lo que se produce un aumento de todos factores de la coagulación excepto el XI y XIII Aumenta el fibrinógeno hasta 50% El fibrinógeno de alto peso molecular no cambia, lo que contribuye al incremento de la velocidad de eritrosedimentación Aumenta la concentración séica de dímero D conforme la edad gestacional Los tiempos de coagulación no difieren mucho Las cifras de plaquetas está ligeramente disminuidas por hemodilución y mayor consumo Aumenta la agregación plaquetaria (aumenta tromboxano A2) Estado de hipercoagulabilidad. Se cree que la actividad del sistema fibrinolítico disminuye tal vez por una mayor concentración de inhibidores del activador de plasminógeno Disminución de la proteina S y proteina C activada (anticoagulantes)

El volumen sanguíneo se expande más ráídamente en el segundo trimestre Se da por incremento del plasma y eritrocitos auque suele haber más plasma Hiperplasia de la serie eritroide y aumenta el número de reticulocitos por incremento de la EPO materna Aun así, la concentración de hemoglobina y hematocrito decrecen ligeramente y la viscosidad disminuye de 11 a 12.5 g/ 100 ml. Una Hb debajo de 11 suele ser anormal y secundaria a deficiencia de hierro

Sistema cardiovascular -

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero El volumen sanguíneo materno aumenta de 40-45% en el embarazo La hipervolemia tiene por función: o Cubrir las demandas de un útero grandote y vascularizado o Proteger a la madre y al feto de las alteraciones en el retorno venoso en la posición supina y erecta o Proteger a la madre de la pérdida sanguínea durante el parto

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Los cambios más notorios ocurren el las primeras 8 semanas de embarazo Gasto cardiaco aumenta por disminución de la resistencia sistémica inicial En las semanas 10-20 aumenta el volumen plasmático y la precarga Después disminuye la resistencia vascular por aumento de la capacitancia de los vasos y también baja la TA La FC aumenta 10-15 lpm en reposo.

Corazón A medida que el diafragma se eleva, el corazón se desplaza hacia arriba y la izquierda y rota levemente sobre su eje longitudinal. Aumento de la silueta cardiaca en las RX Las embarazadas pueden tener un poco de derrame pericárdico benigno El embarazo no produce cambios electrocardiográficos característicos, solo un poco de desviación del eje a la izquierda por obvias razones -

Alteraciones en los ruidos cardiacos: o Desdoblamiento exagerado del 1er ruido con aumento de intensidad de los dos componentes o Tercer ruido intenso fácilmente audible. o Soplo sistólico que se intensifica en la inspiración y desparece después del parto. o Soplo diastólico suave y transitorio

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Aumento del tamaño del VI Disminuye la poscarga por disminución de la resistencia

Gasto cardiaco El gasto cardiaco en reposo aumenta mucho con el embarazo , sobre todo en decúbito lateral izquierdo, cuando la mujer se pone de pie después de estar sentada el gasto cardiaco cae hasta el mismo que en la no embarazada

Cambios hematológicos 19

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Circulación y presión arterial La presión de la embarazada se altera con su posición La presión venosa antecubital se mantiene sin cambios durante el embarazo, pero en la posición supina la presión venosa aumenta El riego sanguineo se retarda en las extremidades pélvicas, excepto en decubito lateral, el aumento en la presión venosa por compresión de las venas pélvicas y la cava y el retardo en el riego contribuyen a la aparición de venas varicosas en piernas y vulva asi como hemorroides y predispone a trombosis venosa profunda -

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La presión disminuye hasta alcanzar un nadir cerca de la mitad del embarazo y aumenta a partir de esta. A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre. Disminución de la resistencia Periférica: Vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos conducen a la hipotensión. Hipotensión supina. Por compresión del sistema venoso que disminuye el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo y se reduce el llenado cardiaco y el volumen minuto Embarazadas normotensas se observan aumentos de las concentraciones de renina, angiotensina II y aldosterona. Hay una disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos a angiotensina II y ésta se recupera entre 15 y 30 min después de expulsada la placenta Se ha señalado a la prostaciclina (PGI2) y a a progesterona como responsables en la resistencia a la angiotensina

Aparato respiratorio -

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El diafragma asciende 4 cm. La circunferencia torácica aumenta 6 cm. El volumen corriente, el volumen minuto y la captación de oxigeno por minuto aumentan conforme avanza el embarazo. El aumento en el consumo de oxigeno se debe fundamentalmente al metabolismo del feto, pero también al de la placenta, miometrio y glándula mamaria. La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen como consecuencia de la elevación del diafragma. La conductancia en la vía aérea aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye. La diferencia arteriovenosa de oxígeno materna disminuye Disnea fisiológica. El aumento de Vol. corriente conduce a una disminución de pCO2. sanguínea y aumenta la disnea Para compensar la alcalosis respiratoria resultante cae la concentración plasmática de bicarbonato de 26 a 22 mmol/L

Aparato urinario -

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Aumento de tamaño renal (1 – 1.5 cm). Dilatación de la pelvis, los cálices renales los uréteres. (aspecto similar a hidronefrosis). Aumento de la hemodinamia renal (50% filtración glomerular y flujo plasmático renal). La relaxina y la sintasa de óxido nítrico neuronal pueden ser mediadores de este aumento La posición materna influye sobre la función renal (igualito que con la presion) Aumento de la excreción renal de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles Creatinina sérica y BUN disminuyen de 0.7 Y 1.2 mg/100 ml a 0.5 y 0.9 respectivamente Creatinina de 0.9 y BUN de 1.4 sugieren enfermedad renal subyacente La depuración de creatitinia aumenta 30% Hay nicturia porque en decúbito se redistribuye el agua que se había estancado en forma de edema en los pies La orina es más diluída La glucosuria puede ser normal, pero vigilar siempre en caso de DM Proteinuria por lo general no es evidente

Uréteres Hidronefrosis e hidroureter. Debido a que el útero se apoya en los uréteres y los comprime a nivel del borde de la pelvis, también por efecto de la progesterona Mayor dilatación del ureter derecho por compresión de la vena ovárica derecha que está dilatadísima y apachurra el ureter Vejiga Pocos cambios al inicio. A partir de las 12 SDG existe una elevación del trígono vesical y engrosamiento de su borde posterior por el crecimiento uterino La presión vesical aumenta de 8 cmH2O a 20 cmH2O, Para compensar la reducción de la capacidad vesical las longitudes de la uretra aumentan. Para preservar la continencia la presión intrauretral aumenta de 70 a 93 cmH2O

Aparato digestivo -

El estómago y el intestino son desplazados por el útero. El apéndice se desplaza hacia arriba y hacia afuera, a veces hasta puede alcanzar el flanco derecho

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El vaciamiento gástrico y los tiempos de transito intestinales se encuentran retardados. La pirosis se debe al reflujo de secreciones acidas hacia el tercio inferior del esófago por el cambio posicional del estómago y la disminución del tono del esfínter esofágico Encías hiperémicas y blandas, predisposición a gingivitis, periodontitis y épulis (edema focal vascular de las encias) Las hemorroides son frecuentes, debidas a la constipación y aumento de la presión de las venas ubicadas por debajo del útero.

Hígado No hay alteraciones distintivas de la morfología hepática. El diámetro de la vena porta y el riego sanguíneo aumentan Los niveles de fosfatasa alcalina se duplican durante el embarazo normal pero una gran parte es atribuible a la presencia de isozimas de fosfatasa alcalina placentarias termoestables. La transaminasa de aspartato, transaminasa de alanina, glutamiltransferasa gamma y bilirrubina bjas Albúmina sérica disminuye en el embarazo por hemoilución La aminopeptidaca de leucina estámuy incrementada en el suero Los niveles plasmáticos de colinesterasa están reducidos durante el embarazo normal. Vesícula biliar Disminución de la contractilidad y aumento del volumen residual. Se cree que la progesterona inhibe la estimulación del músculo liso mediada por CCK Estasis biliar que se relaciona con el aumento de la saturación de colesterol gestacional y generación de coágulos Propensión del embarazo a colestasis intrahepática y prurito gravídico por retención de sales biliares

Sistema endocrino Hipófisis Durante el embarazo crece casi 135%, puede comprimir el quiasma óptico y causar problemas de visión aunque estos son mínimos El nivel de la hormona de crecimiento aumenta en escasa magnitud. Alrededor de la semana 17 la placenta es la principal fuente secretora de hormona del crecimiento Las cifras de prolactina aumentan hasta 10 veces al final del embarazo. En la fase temprana de la lactancia se observan picos pulsátiles de secreción de prolactina en respuesta a la succión La principal función de la PRL es garantizar la lactancia pues promueve la sintesis de RNA para las céls alveolares mamarias, la galctopoyesis, la producción de caseina y lactalbúmina, lactosa y lípidos. La PRL del líquido amniótico probablemente sea producida por la decidua uterina y se cree que su

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero función es hacer el líquido amniótico hipertónico para evitar la deshidratación del feto Tiroides Aumento de la globulina fijadora de tiroxina, en respuesta a la elevada concentración de estrógenos. Producción excesiva de varios factores estimulantes de tiroides de origen placentario. Disponibilidad reducida de yodo para la tiroides materna por aumento en su excreción renal Hiperplasia tiroidea moderada y aumento de la vascularidad T3 y T4 aumentan ligeramente Hasta 33% de las mujeres presentan hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de T3 y cifras aumentadas de tirotropina sérica La tasa metabólica basal aumenta progresivamente en el embarazo por incremento en la actividad fetal Paratiroides Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio. Hiperparatiroidismo fisiológico para dar al feto una adecuada cantidad de calcio La concentración plasmática de PTH disminuye durante el primer trimestre y luego aumenta progresivamente durante el resto del embarazo. Aumenta la concentración de calcitonina La 1,25- hidroxivitamina D3 está aumentada obviamente. Suprarrenales Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona (debido al que disminuye el índice de depuración metabólica de cortisol) y aumento de los mineralocorticoides (aldosterona) . Se cree que el aumento de aldosterona brinda protección contra el efecto natriurético de la progesterona y del peptido auricular natriuretico Aumentan las cifras de desoxicorticoesterona pero de origen renal Las cifras de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen en el embarazo Androstendiona y testosterona disminuyen durante el embarazo

Otros sistemas Sistema musculoesquelético El embarazo se asocia con una lordosis progresiva. También existe mayor movilidad de las articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea y pubiana causado por progesterona y relaxina. Visual Disminución de la sensibilidad de la córnea Opacidades de color pardo-rojizo en la superficie posterior de la córnea (Husos de Krukenberg) Perdida transitoria de acomodación SNC Problemas de atención, concentración y memoria en el embarazo y puerperio temprano

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Se debe a la ligera disminución del riego anguíneo cerebral durante el embarazo Dificultades para dormir, despertares frecuentes y menor eficacia del sueño Tristeza posparto y depresión posparto

UNIDAD FETOPLACENTARIA Decidua -

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Decidua o membrana decidual es la capa funcional del endometrio altamente modificado y especializado del embarazo. La transformación del endometrio secretor en decidua depende de la acción de estrógenos, progesterona, y el blastocisto que se implanta durante la invasión del trofoblasto. La reelación entre la decidua y el trofoblasto se considera un semialoinjerto Existen tres tipos de deciduas: o Decidua basal: Es la porción directamente bajo el sitio de implantación del blastoisto que se modifica por invasión del trofoblasto. Cubre al corion frondoso. Forma el componente materno de la placenta. o Decidua capsular: En contacto con el corion liso es la porción superficial que cubre al blastocisto sobre el polo embrionario. Con el aumento del volumen de la vesícula coriónica esta capa se estira y degenera.

Histología decidual En el embarazo temprano la decidua mide de decidua 5 – 10 mm, conforme el feto crece y líquido amniótico se expande el espesor de la decidua disminuye. Decidua parietal y decidua basal compuestas de 3 capas: o Capa superficial o zona compacta. o Porción media o zona esponjosa con restos de glándulas y vasos sanguíneos. o Zona basal. Periste después del parto y da origen a un nuevo endometrio -

o

Cuando el trofoblasto invasivo se une con la decidua hay una zona de degeneración fibrinoide la capa de Nitabuch que separa el trofoblasto de tejidos maternos Donde quiera que haya defectos de la decidua como en la placenta acreta, la capa de Nitabuch está ausente También ha y depósito superficial e iregular de fibrina (estrías de Rohr) en la base del espacio intervelloso La necrosis decidual es normal durante 1° y 2° trimestre del embarazo

Formación de la placenta -

La formación de la placenta inicia con el trofoectodermo que es el primer tejido en diferenciarse en la etapa de mórula y da lugar a la capa de células del trofoblasto que rodean al blastocisto:

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La capacidad de invasión del trofoblasto prevee la adherencia del blastocisto a la decidua

Decidua parietal: Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la mucosa uterina,. Por lo tanto la única porción del corion que participa en el proceso de intercambio es el corion frondoso que junto con la decidua basal forma la placenta. A veces se le llama decidua vera en la unión de la decidua capsular y decidua parietal. Semanas 14 – 16 fusión de las deciduas capsular y parietal que producen una cavidad uterina funcionalmente obliterada. o

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Reacción decidual La reacción decidual se refiere a las modificaciones del endometrio durante la implantación Muchas de estas células deciduales se modifican en la región del sincitiotrofoblasto del blastocisto y junto con la sangre materna y secreciones uterinas proporcionan una rica fuente de nutrientes para el embrión, también protege los tejidos maternos durante la invasión del sincitiotrofoblasto y participan en la producción hormonal. La reacción decidual se completa sólo con la implantación del blastocisto. o

o

Las arterias espiraladas en la decidua parietal responden a agentes vasoactivos que actúan sobre células de músculo liso o endoteliales, la pared de los vasos de decidua basal está destruida y no responden. Los vasos coriónicos fetales responden

Período prevelloso. Para el 8° día posfecundación, después de la implantación del blastocisto, el trofoblasto se diferencia en: Citotrofoblasto está compuesto por células de Langhans con un solo núcleo y en ellas tiene lugar la síntesis de DNA y la mitosis del trofoblasto. Sincitiotrofoblasto: está formado por una masa protoplasmática con numerosos núcleos, originado de la fusión de células del trofoblasto. Este penetra en el estroma decidual y perfora los capilares sanguíneos, formando lagunas de sangre que aumentan de tamaño al fusionarse y comunicarse entre ellas. Periodo velloso

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Después de que concluye la implantación el trofoblasto se diferencia en dos vias principales que dan origen al trofoblasto velloso y extravelloso El trofoblasto velloso da origen a las vellosidades coriónicas placentarias y actúa en el transporte de oxígeno y nutrimentos entre madre y feto El trofoblasto extravelloso emigra a la decidua y el miometrio y penetra a la vasculatura materna para entrar en contacto con varios tipos de celulas maternas. Se clasifica en: Trofoblasto intersticial. Invade la decidua materna y penetra en el endometrio para formar células gigantes en el lecho placentario y circundar las arterias espirales Trofoblasto endovascular. Penetra en las arterias espirales

Organización de la placenta La placenta humana tiene una implantación hemocorioendotelial o hemocorial Hemo: la sangre materna baña directamente al sincitiotrofoblasto Corio: El corion y la placenta estan separados de la sangre fetal por la pared endotelial de los capilares fetales que atraviesan los núcleos de las vellosidades Desarrollo de corion y decidua En el embarazo temprano las vellosidades se distribuyen sobre toda la periferia de la membrana coriónica Conforme el blastocisto y el trofoblasto crece, un polo de esta masa se extiende al exterior hacia la cavidad endometrial Las vellosidades coriónicas en contacto con la decidua basal proliferan para formar el corion frondoso, componente fetal de la placenta Las vellosidades en contacto con la decidua capsular dejan de crecer y degeneran, esa porcion de corion se convierte en la membrana fetal avascular (corion leve o liso) que entra en contacto con la decidua parietal El corion leve está separado del amnios por la cavidad extracelómica En el ser humano el corion liso y el amnios forman el amniocorion avascular Con la expansión del embrión, la luz uterina se oblitera y el corion liso se hace contiguo a toda la decicua paerietal materna no ocupada por la placenta Conforme el feto crece la decidua capsular se une con la pareital La zona decidual donde se unen las porciones capsular y parietal es la decidua verdadera Invasión del endometrio por el trofoblasto Las células del trofoblasto extravelloso de la placenta son muy invasivas, se extienden desde el endometrio hasta el miometrio El desarrollo de la placenta hemocorial requiere la invasión del endometrio y arterias espirales La capacidad invasiva de estas celulas depnde de su secrecion de enzimas proteoliticas, proteinazas, secreción de activador de plasminógeno tipo urocinasa que convierte el plasminógeno en plasmina que activa metaloproteinasas

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La metaloproteinasa 9 de la matriz es crítica para la invasión del trofoblasto

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Las células del trofoblasto secretan factor de crecimiento similar a la insulina II que actúa promoiendo la invasión del miometrio

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Las células de la decidua secretan proteína tipo 4 de unión al factor de crecimiento similar a insulina que bloquean ese estímulo

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Las células de trofoblasto también forman fibronectina fetal (flucopéptido oncofetal o fibronectina específica del feto) que se denomina la “goma del trofoblasto” pues tiene una participación critica en la migración y adherencia del trofoblasto a la decidua

Invasión decidual de las arterias espirales Existe una amplia modificación de la vasculatura materna por las células del trofoblasto que por definición son de origen fetal Estas modificaciones las realizan las cellas del trofoblasto extravelloso, las cel. inetersticiales que circundan las arterias espirales y las endovasculares que penetran en la luz de las arterias espirales El trofoblasto endovascular ingresa a la luz de las arterias espirales formando tapones, después destruye el endotelio y modifica la media sustituyendo el músculo y tejido conectivo por material fibrinoide La invasión de los tejidos vasculares sólo incluye a las arterias espirales deciduales y no a las venas -

Se ha descrito la programación del desarrollo de vasos uteroplacentarios en varias etapas Primera onda. Ocurre antes de las 12 semanas posfecundación y consta de invasión y modificacion de las arterias espirales por la decidua que alcanza el miometrio Segunda onda. Semanas 12-16 posfecundacion, implica la invasión de partes intramiometriales y convierte a los vasos uteroplacentarios en dilatados y de baja resistencia

Establecimiento del riego sanguíneo materno Casi al mes posconcepción la sangre materna entra al espacio intervelloso, baña rápido y directamente al sincitiotrofoblasto Ramificación de las vellosidades Conforme se desarrolla la placenta, las vellosidades tronculares se ramifican y constituyen un lobulillo placentario o cotiledón Cada lobulillo es regado por una sola rama troncular de la arteria coriónica y cuenta con una sola vena Los lobulillos constituyen las unidades funcionales de la estructura de la placenta Crecimiento placentario En el primer trimestre el crecimiento placentario es más rápido que el del feto Para la semana 17 los pesos fetal y placentaro son casi iguales

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Al término el peso placentario es igual a 1/6 del peso fetal La placenta a termino tiene ne promedio 185 mm de diámetro y 23 mm de grosor, con un volumen de 497 ml y un peso de 508 g Desde la cara materna se observan zonas conexas llamadas lóbulos que varian de 10 a 38 en número Los lóbulos a veces se llaman “cotiledones” pero ésta denominación es incorrecta porque los cotiledones o lobulillos se refieren a la unidad funcional de la placenta

Maduración placentaria Se presentan cambios en el estroma de las vellocidades Uno de estos cambios es la infiltración por células de Hofbauer que representan macrófagos fetales y estan rellenas de lípidos intracitoplasmáticos y marcadores fenotípicos de macrófagos Disminuye el grosor del sincitiotrofoblasto aumentan los capilares y esto ayuda al mejor transporte e intercambio placentario-fetal

Linfocitos granulosos grandes (LGL) uterinos Se cree que estos linfocitos distintivos se originan en la médula ósea y pertenecen a la familia de las NK Participan en la regulación de la invasión por trofoblasto Secretan grandes cantidades del factor estimulante de colonia de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) El GM-CSF puede actuar evitar la apoptosis del trofoblato Según esta teoría los LGL tienen la responsabilidad primaria de la vigilancia inmunitaria en la decidua Expresión de HLA-G en el trofoblasto EL HLA-G sólo se expresa en humanos en el citotrofoblasto extravelloso, la decidua basal y el corion leve El HLA-G se expresa en células del citotrofoblasto contiguas a tejidos maternos (células deciduales y LGL) Puede ser que el HLA-G fuese inmunitariamente permisivo de la desigualdad de antígenos entre la madre y el feto

Inmunidad de la interfase fetomaterna -

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Se han propuesto múltiples explicaciones para la supervivencia del injerto fetal semialógeno Por ejemplo, la disminución de la capacidad de respuesta inmune de la embarazada o que la deidua es un sitio tisular privilegiado desde el punto de vista inmunitario La aceptación y supervivencia del producto de la concepción en el útero materno debe atribuirse a una peculariedad inmunitaria de las celulas del trofoblasto Las cel del trofoblasto son las únicas del producto en contacto directo con los tejidos o la sangre matrernos y son geneticamente identicas a los tejidos fetales, varias características de estas contribuyen a su superviencia en un ambiente inmunitario hostil

Inmunogenicidad de las células del trofoblasto Se consideraba que el trofoblasto tenía neutralidad inmunitaria y uqe la placenta era inerte e incapaz de producir una respuesta inmune materna Luego se descubrió que los antígenos HLA clases I y II no se encuentran en las céluls de trofoblasto de las vellosidades en todas las etapas de la gestación Asi las celulas parecen inertes frente a interacciones fetomaternas Pero ahora se sabe que las cel de citotrofoblasto expresan moléculas HLA I y son motovo de estudio Expresión de HLA de clase I Los genes del HLA son producto de muchos genes del MHC localizados en el brazo corto del cromosoma 6 Los genes clásicos del HLA I son HLA-A, B y C La implantación normal depende de la invasión trofoblastica controlada del endometrio materno, la decidua y las arterias espirales Debe haber un mecanismo para regular la profundidad d einvasión por el trofoblasto Se sugirió que los linfocitos granulosos grandes (LGL) uterinos y la expresión única de los tres genes de clae I de HLA específicos en el citotrofoblasto extravelloso que actúan para permitir y luego limitar la invasión Se contribuye a la expresión de HLA-C clasica y Ib no clasica de HLA-E y HLA-G

Hormonas placentarias Gonadotropina coriónica humana (hCG) -

Es una glucoproteína con actividad biológica similar a la de la LH Se produce casi exclusivamente en la placenta pero también se sintetiza en riñones del feto y varios tejidos fetales La molécula de hCG es´ta constituida por dos subunidades, una alfa y otra beta La subunidad alfa es igual para LH, FSH, TSH y hCG, la subunidad beta es específica La molécula íntegra de hCG es detectable en el plasma de embarazadas con cifras máximas entre 8 y 10 SDG Las cifras mácimas alcanzan casi 100 000 mUI/ml La forma principal de hCG en orina es producto terminal de la fragmentación de la hormona, el fragmento medular beta, sus concentraciones tienen el mismo patron que en plasma y alcanzan un maximo a las 10 SDG

Cifras mucho mayores Fetos múltiples Feto único con eritroblastosis por isoinmunización materna para el antígeno D Feto con Sx de Down Cifras menores Embarazos ectópicos Aborto espontáneo inminente

Funciones biológicas -

Rescate y conservación del cuerpo amarillo (continuación en la producción de progesterona) La concentración plasmástica máxima se alcanza bastante después de que ha terminado la secrecion de progesterona por el cuerpo amarillo

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La síntesis luteínica de progesterona comienza a declinar a la 6ª SDG a pesar de la producción contínua y creciente de hCG La hCG estimula la secreción de testosterona por el testiculo fetal Estimula la replicación de cel de Leydig testiculares y la síntesis de testosterona para promover la diferenciación sexual masculina

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En algunas mujeres con mola hidatiforme o coriocarcinoma a veces hay hipertiroidismo pues se sabe que la hCG se une a receptores de TSH

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Otras funciones incluyen: promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo amarillo. Promover la vasodilatacion uterina y relajación del músculo liso miometrial

Unidad fetoplacentaria -

También nombrada como unidad materno-fetoplacentaria. Y es la unidad funcional formada por el feto, la placenta y la madre.

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La integridad y el adecuado funcionamiento de la unidad permite el desarrollo y crecimiento del feto

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Compartimento materno: espacio intervelloso (EIV), la placa basal y los basos endometriales Compartimento fetal: Vellosidades coriales y su circulación hacia el feto

Lactógeno placentario humano (hPL) -

También llamado: hormona de crecimiento coriónica o somatomamotropina coriónica Es similar a la hormona del crecimiento humana y a la prolactina La tasa de producción de hPL cerca del término es de casi 1g/día y es por mucho la más alta de cualquier hormona conocida en los seres humanos El hPL es demostrado en la placenta 5-10 días después de la concepción y puede detectarse en suero materno incluso a las 3 SDG

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Acciones Metabólicas -

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Lipólisis materna y aumento en la concentración de ac. Grasos libres circulantes que aumentan la fuente de energia para el metabolismo materno y nutrición fetal Acción diabetógena. Incremento de la concentración de insulina por resistencia a la misam que favorece la síntesis de proteinas y provee una fuente de aminoacidos disponibles para el transporte al feto Angiogénesis. Para la formación de vasos sanguíneso fetales

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Otras hormonas -

Adrenocorticotropina coriónica Relaxina Proteína relacionada con la hormona paratiroidea Variante de la hormona del crecimiento Hormonas liberadoras parecidas a las hipotalámicas Leptina Neuropéptido Y Inhibina y activina

Cuando el trofoblasto comienza la implantación en el endometrio se inicia la circulación de la unidad La sangre del EIV llega por las arteriolas espirales y de aquí es inyectada a la placa coriónica, La sangre drena por las venas endometriales La unidad fetoplacentaria se utilizaba para explicar la integración de la placenta y el feto en la producción de esteroides, pero ahora es un concepto más dinámico Para entenderlo es preciso entender las funciones de la placenta: o Respiratoria o Nutritiva o Excretora o Hígado fetal transitorio o Endocrina incompleta o Regulación y almacenamiento

Producción placentaria de progesterona -

Después de la semana 8 la placenta sustituye al ovario como fuente de progesterona y continúa aumentando su producción La tasa de producción diaria es de casi 250mg en embarazos tardíos normales con prodúcto único La progesterona se sintetiza a partir de colesterol en una reacción de dos pasos o Primero el colesterol se convierte a pregnenolona dentro de la mitocondria o La pregnenolona sale de la mitocondria y se convierte en progesterona en el RER

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La progesterona inmediatamente sale por difusión La formación placentaria de progesterona ocurre por recaptacion y el uso de un precursor circulante materno, el colesterol El trofoblasto prefiere el cLDL para la biosíntesis de progesterona Este mecanismo es diferente a la producción placentaria de estrógenos que depende sobre todo de precursores suprarrenales fetales o

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o o

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La aromatasa de CYP450 convierte la androstendiona en estrona La -hidroxiesteoides tipo 1 transforma estrona en estradiol

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL FETO Crecimiento morfológico     

Producción placentaria de estrógenos -

La placenta produce estrógenos a través de precursores esteroides sanguíneos provenientes de las suprarrenales maternas y fetales La actividad funcional en los ovarios maternos decrece para la septima semana, en ese momento hay una transición luteoplacentaria Para entonces la placenta produce más del 50% de los estrógenos circulantes en sangre materna

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Los esteroides C19: dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S) a menudo se denominan andrógenos suprarrenales pero pueden actuar como precursores de estrógenos

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La conversión de DHEA-S en estradiol requiere expresión de la placenta de varias enzimas que se encuentran principalmente en el sincitiotrofoblasto: o La sulfatasa de esteroides convierte la DHEA-S conjugada en DHEA o La -hidroxiesteroides tipo 1 convierte la DHEA en androstendiona

Cigoto (30h) Mórula (4° dia) Blastocisto (5° dia) Embrión (hasta la 8ª semana) Feto

Embrión El periodo embrionario inicia en la 3ª semana después de la ovulación y fecundación Las pruebas de hCG ya son positivas El saco coríonico es de 1cm de diámetro Para el termino de la cuarta semana el embrión mide 5mm 23 días corazón prominente, yemas de brazos y piernas. 5 semanas 5 a 8 mm 6 semanas 22 a 24 mm y el corazón ya se ha formado por completo 8 semanas 40 a 60 mm 10 semanas 70 a 90 mm El final de la octava semana marca el comienzo del período fetal y el final del período embrionario Para entonces el feto ya tiene 4cm

Feto Semanas 9-12 -

Los párpados se cierran y no se vuelven a abrir casi hasta la semana 28 la cara está bien formada

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las extremidades son largas y delgadas los glóbulos rojos se producen en el hígado el tamaño de la cabeza corresponde casi a la mitad del tamaño del feto el feto puede empuñar los dedos aparecen los brotes dentarios para los dientes del bebé

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Feto de 6-7 cm de longitud corona-raadilla Aparecen centros de osificación Dedos y anejos bien diferenciados los genitales aparecen bien diferenciados Movimientos espontáneos

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Semana 12

Semana 16 -

Longitud 12 cm y 110 g de peso

Semana 20 -

El término de la semana 20 corresponde al punto medio del embarazo calculado a partir de la FUM Feto de 300 g Crecimiento de cabello y lanugo

Semana 24 Peso 630 g Inicia el depósito de grasa en la piel Concluye el periodo canalicular del desarrollo pulmonar, un feto nacido en esta etapa intenta respirar pero casi todos mueren porque aun no se forman sacos terminales y no se puede hacer el intercambio gaseoso

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La máxima circunferencia de la cabeza corresponde al plano del diámetro occipitofronal (promedio 34.5 cm) La circunferencia más pequeña es el plano del diámetro suboccipitobregmático de 32 cm Durante el parto ocurre el proceso de moldeamiento que es el deslizamiento de los huesos e la cabeza fetal para adaptarse al tamaño y forma de la pelis materna

Semana 28 Longitud 25 cm y peso 1100 g Piel delgada y roja cubierta de vermix caseosa Puede sobrevivir con muchos cuidados, sin alteración física o neurológica Semana 36 longitud 32 cm y peso 2500g cuerpo redondeado por depósito de grasa excelentes probabilidades de supervivencia Semana 40 Se alcanza el término del embarazo Longitud 36 cm y peso 3 400 g Cabeza fetal La cabeza fetal esta constituida por un craneo de huesos firmes separados por espacios membranosos o suturas Las suturas más importantes son la frontal entre los huesos frontales, la sagital ente los parietales, la coronal entre el frontal y los parietales y la lambbdoidea entre los paietales y el occipital Cuando se unen varias suturas se forma un espacio conocido como fontanela La fontanela mayor o anterior es romboidal La fontanela menor o posterior es triangular Diámetros 1. Occipitofrontal 11-5 cm 2. Biparietal 9.5 cm 3. Bitemporal 8 cm 4. occipitomentoniano 12.5 cm 5. suboccipitobregmático 9.5 cm

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero No se requiere el paso de sangre a la circulación pulmonada para su oxigenación por lo tanoto el gsto cardiaco del VD no pasa a los pulmones Las cámaras cardiacas fetales trabajan en paralelo para aportar más sangre oxigenada al cerebro El oxígeno y nutrimentos llegan al feto desde la placenta por la vena umbilical única que se divide en un conducto venoso y seno portal El conducto venoso atraviesa el hígado y desemboca en la cava inferior y lleva sangre bien oxigenada directo al corazón El seno portal lleva sangre a las venas hepáticas donde se extrae el oxígeno y esa sanggre fluye a la vena caba Por lo tanto, la sangre que va al corazón por la VCI consta de una mezcla de sangre bien oxigenada y sangre menos oxigenada que retorna de las venas de la part inferior del cuello La sangre bien oxigenada pasa al VI que irriga corazón y cerebro y la menos oxigenada pasa a la circulación general. Este proceso se ve favorecido por la comunicación de las aurículas mediante el agujero oval 90% de la sangre que salde del VD se desvía a través del conducto arterioso a la aorta descendente sólo 15% del gasto del VD pasa a los pulmones El resto del gasto ventricular derecho retorna a la placenta por las umbilicales y en la placenta la sangre capta oxígeno y nutrimentos y regresa plor la vena umbilical Después del nacimiento los vasos umbilicales, el conducto arterioso, el agujero oval y el conducto venoso se cierran

Sangre fetal

FISIOLOGÍA FETAL Líquido amniótico -

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En el embarazo temprano es un ultrafiltrado del plasma materno Para el segundo trimestre es líquido extracelular que se difunde a través de la piel fetal (refleja la composición del plasma del feto) Después de las 20 SDG se compone de orina fetal El feto excreta de 7-14 ml/día de orina para la semana 18 El líquido amniótico aumenta 10ml por semana hasta las 8 y hasta 60 ml a las 21 para declinar y establecerse a las 33 SDG

Funciones Protección Permitir el desarrollo musculoesqueletico Mantener la temperatura Contiene factor de crecimiento epidérmico y factor de transfrormacion de crecimiento beta que con la ingestión e inhalación del líquido promueven el desarrollo de pulmones y tubo digestivo

Circulación fetal

Hematopoyesis En el embrión temprano comienza en el saco vitelino, luego en el hígado y por último en la médula ósea Los primeros eritrocitos fetales tienen núcleo y son macrocíticos, luego se componen El contenido de HB de la sangre fetal va de 12 hasta 18 g/100 ml al término Los eritrocitos fetales tienen una vida máxima de 90 días por lo que su producción aumenta Eritropoyesis Controlada por la EPO fetal pues la materna no cruza la placenta Parece que la EPO se produce en el hígado fetal antes de iniciar su síntesis en riñón Volumen sanguíneo fetal 78 ml/kg en neonatos volumen de sangre fetal en la placenta: 45 ml/kg Volumen sanguíneo fetoplacentario a término : 125 ml/kg de peso fetal Hemoglobina fetal La sangre fetal se produce primero en el saco vitelino donde se sintetizan las hemoglobinas Gower 1 ( Gower 2 ( ) y Portland ( ) La eritropoyesis cambia luego al hígado donde se produce la hemoglobina fetal o HbF ( )

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Cuando la hematopoyesis pasa a la médula (en la semana 11) se produce la hemoglobina A (HbA2: ó HbA: ) y su producción aumenta conforme el feto madura y hasta los primeros 12 meses de vida extrauterina La HbF capta más oxígeno que la HbA, poreque la HbA se une ávidamente al 2,3-DPG que disminuye su afinidad por oxígeno Los glucocorticoides median de forma irreversible el cambio de hemoglobina feal a la del adulto

Factores de la coagulación Todos menos el fibrinógeno comienzan a producirse en su forma adulta cerca de las 12 semanas en concentraciones bajas Sin el tx profiláctico los factores dependientes de Vit K disminuyen mucho en los días posparto, más en los niños amamantados y pueden llevar a la hemorragia del recién nacido El fibrinógeno fetal aparece en etapas tempranas (semana 5) y tiene diferentes propiedades al fibrinógeno adulto. Su tiempo de trombina está alargado por alguna extraña razón Aun con la disminución de sustancias procoagulantes el feto parece star protegido contra la hemorragia y ésta es rara Proteínas del plasma fetal Las enzimas hepáticas y otras proteínas son producidas por el feto sin correlación con los niveles maternos Las concentraciones aumentan conforme la edad gestacional

Respuesta inmunitaria -

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Linfocitos Aparecen linfocitos B en el hígado a las nueve semanas y estan presentes en sangre y bazo a las 12 Los linfocitos T empiezan a dejar el timo a las 14 semanas

Sistema nervioso y órganos sensoriales -

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Par a la semana 24 la médula espinal se extiende hasta S1, al nacer hasta L3 y en el adulto hasta L1 eléctrica cerebral. La mielinización comienza en segundo trimestre y se completa en el primer año de vida extrauterina Se registra actividad eléctrica cerebral en la 8va semana La deglución inicia a las 10 semanas y los movimientos respiratorios de la 14-16 Cierre completo de puño (16 semana). Predominio flexor. (Semana 24) Reflejos extrapiramidales positivos (Babinski y Moro). La capacidad de mamar está presenta hasta las 24 semanas Vista: Sensibilidad a la luz (semana 28). Reflejo pupilar (semana 30) y orientación a la luz (semana 35). Oído: Oi y OE bien desarrollados (semana 20). Capaz de oir sonidos intrauterinos (semana 26) Gusto: responde a diferentes sabores (semana 28)

Todos los componentes del complemento se producen en una etapa temprana del desarrollo fetal

Inmunoglobulinas En ausencia de estímulo antigénico (infección), las inmunoglobulinas del feto constan casi en su totalidad de IgG transportadas por la placenta desde la sangre materna al feto El transporte inicia en la semana 16 y luego aument, la mayoría de la IgG se adquiere en las últimas 4 semanas La IgG producida por los recién nacidos no alcanza cifras de adulto hasta los 3 años de edad Los anticuerpos presentes en el feto y recien nacido son reflejo de las experiencias inmunitarias de la madre y por lo tanto lo protegen, salvo excepciones como la enfermedad hemolítica del feto y recién nacido producto de isoinmunización al antígeno D -

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La IgA se ingiere mediante el calostro y tal vez un poquito a través del líquido amniótico antes del parto De esta manera el feto adquiere inmunidad pasiva que promueve la protección de su mucosa de infecciones enterales.

La producción de IgM en el adulto ante un esímulo antigénico es rebasada en una semana por la producción de IgG, pero en el feto la respuesta IgM prdomina por semanas o meses La IgM no pasa de la madre al feto, por lo que cualquier elevación en éste es producida por él mismo En condiciones normales, el feto produce muy poca IgM, y sus cifras aumentan con datos de infecciones congénitas

Aparato digestivo -

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Deglución desde la semana 10- 12 También inicia peristaltismo del I. delgado y tansporte activo de glucosa En etapas tempranas la deglución sirve para retirar algo de detritos insolubles del líquido amniótico La deglución tiene poco efecto en el volumen del líquido amniotico en etapas tempranas pero en etapas posteriores de la gestación es el principal regulador del volumen y cuando la deglución se inhibe aparece polihidramnios Semana 20, HCL y enzimas digestivos en baja cantidad. Factor Intrínseco en la semana 11 y pepsinógeno en la semana 16 El vaciamiento gástrico es estimulado por el volumen El movimiento de liquido amniotico impulsa el crecimiento del conducto alimentario

Trastornos Enfermedad de Hirshprung Atresia esofágica Fístulas Atresia duodenal Síndrome de megacisto-megacolon

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Ano imperforado

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Meconio El contenido intestinal fetal consta de glicerofosfolipidos de pulmon, celulas fetales descamadas, lanugo, cabello , vermis caseosa, detritos no digeridos del líquido amniótico no deglutido y biliverdina La expulsión de meconio puede provenir del peristaltismo normal de un feto maduro o estimulacion vagal Tambien se presenta cuando la hipoxia estimula la secrecion de argininia-vasopresina por la hipofisis La obstrucción del i. delgado puede causar vómito intrauterino Los fetos que sufren diarrea congénita por cloruros pueden tenerla inutero junto con polihidramnios y parto pretérmino Hígado Las enzimas hepáticas aumentan con la edad gestacional pero a niveles bajos La vida del eritrocito es menor por tanto, la cantidad de bilirrubina es mayor El higado tiene poca capacidad de conjugación de bilirrubina y es mayor con el grado de inmadurez El higado fetal conjuga un poquito que se excreta en el intestino y se oxida a biliverdina, la no conjugada se excreta al liquido amniotico y luego a la placenta La mayor parte del colesterol fetal se produce en el hígado ↓ vit. K dependiente de bacterias intestinales

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Páncreas Comienza a producir insulina en las semanas 9-10 El plasma fetal responde a hiperglucemia con aumeto de insulina Las concentraciones séricas de insulina son altas en recien nacidos d madres diabéticas y en otros lactantes macrosómicos Glucagon en la semana 8 Para la semana 16 ya estan casi todas las enzimas pancreátias La función exócrina del pancreas fetal es limitada

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Sistema urinario -

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Pronefros Mesonefros  Metanefros El pronefros involuciona a las dos semans Mesonefros produce orina a las 5 semanas y degenera entre la 11 y 12 El metanefros se forma en la semana 9-12 de la yema ureteral y el blastema nefrótico El riñon y el ureter se desarrollan de mesodermo intermedio La vejiga y la uretra se desrrollan del seno urogenital y alantoides Puede producir orina pero no concentrarla ni modificar su pH La orina fetal es hipotónica respecto al plasma y tiene pocos electrolitos La resistencia vascular renal es alta y su fraccion de filtración es baja Sistema renina-angiotensina y eritropoyetina funcionales semana 20

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Hemorragia o hipoxia produce disminución en la filtración y gasto urinario Los riñones fetales prdouducen orina a las 12 sem para las 18 producen de 7-14 ml/dia y a término 650 ml/día Los riñones no son indispensables para la supervivencia intrauterina pero sí para el control de la composición y volumen del líquido amniotico

Sistema pulmonar Maduración anatómica

Etapa seudoglandulaar -

De la 5-7 semanas Crecimiento del arbol bronquial intrasegmentario

Etapa canalicular -

De las 16-25 semanas Las placas de cartílagos bronquiales se extienden periféricamente Cada bronquiolo terminal da origen a varios bronquiolos respiratorios y ellos se divide para formar los conductos saculares

Etapa alveolar -

De la semana 24 a los 2 años de vida Los alveolos dan origen a los alveolos pulmonares primitivos (sacos terminales) se desarrolla la matriz extracel , red capilar, sistema linfatico los neumocitos tipo II comienzan a secretar sufractante el pulmón continúa creciendo y agregando alveolos hasta los 8 años de edad

Sufractante Después del nacimiento los sacos terminales deben mantenerse expandidos y el sufractante evita que colapsen En los neumocitos tipo II los cuerpos laminares ensamblan el sufractante En la etapa avanzada fetal se secretan los cuerpos laminares por el pulmón y se dirigen al liquido amniótico durante los movimientos fetales similares a los respiatorios Al nacer se produce una interfase aire-tejido en el alveolo , el sufractante se desenrolla de los cuerpos laminares y se extiende en el alveolo -

90% del sufractante corresponde a lípidos y 10% a proteínas 80% de los glicerofosfolípidos corresponde a lecitina el principal componente activo del sufractante es la dipalmitoilfosfatidilcolina (una lecitina especifica) el segundo componente es el fosfatidilglicerol pero no es tan importante los lactantes que nacen con una razón “madura” de lecitina-esfingomielina pueden evolucionar satisfactoriamente

Corticoesteroides y maduración pulmonar fetal Los glucocorticoides fetales intervienen en maduración y diferenciación de los neumocitos II

la

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Los glucocorticoides administrados en mujeres embarazadas incrementan la tasa de maduración pulmonar fetal El uso de betametasona y el tratamiento neonatal con sufractante son ampliamente aceptados

Respiración 2 tipos principales de movimientos, que dependen de la maduración neuromuscular, esquelética y del epitelio: o Secuencia irregular, pared abdominal hacia delante y la torácica hacia atrás. o Secuencia regular, ambas se mueven conjuntamente. Diafragma activo solo durante sueño MOR. PO2 fetal < que materna, pero es suficiente por Hb F y GC 3 veces mayor que el adulto. CO2 en mayor cantidad que el adulto por tanto, difunde hacia la madre.

Glándulas endócrinas Hipófisis

Adenohipófisis -

Se desarrolla de la bolsa de Rathke Tipos celulares: o Lactotropos: prolactina PRL o Somatotropos: hormona del crecimiento GH o Corticotropos: corticotropina ACTH o Tirotropos: hormona estimulante de tiroides TSH o Gonadotropos: LH y FSH

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GH, ACTH y LH desde la semana 13

Neurohipófisis -

Proviene de neuroectodermo Bien desarrollada en la semana 10-12 Secreta oxcitocina y vasopresina (arginina-vasopresina) que actúan para conservar el agua

Hipófisis intermedia -

Desaparece en la hipófisis adulta y endorfina beta

Tiroides Sintetiza hormonas desde la semana 10-12 TSH, tiroxina y globulina unidora de hormonas tiroideas en la semana 11 De la semana 12 al final del embarazo la tiroides fetal concentra el yodo más activamente que la tiroides materna por lo que la administración materna de yodo radioactivo es muy peligrosa en este periodo La hormona tiroidea fiel participa en el desarrollo de todos los tejidos principalmente el cerebro Las hormonas tiroideas maternas casi no pasan al feto pero los anticuerpos antitiroideos pasan fácil y puede generarse un hipotiroidismo congénito Hay que vigilar muy bien los niveles de hormonas tiroideas por el riesgo de cretinismo y esas cosas Suprarrenales Son mucho más grande s en los fetos que en los adultos con respecto al tamaño corporal total La zona ipertrófica involuciona después del parto

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Se encargan del control de la esteroidogénesis de sulfato de dehidroepiandrosterona y cortisol y la síntesis de aldosterona

Género fetal

Género cromosómico o genético XX o XY Se establece en el momento de la fecundación El desarrollo de las primeras seis semanas para un feto masculino y femenino es igual La diferenciación de la gónada primordial en testículo u ovario señala el establecimiento del sexo gonadal Género gonadal Lãs células germinales primitivas se originan en El saco vitelino y emigran a la cresta genital para formar la gónada indiferenciada Si hay un cromosoma Y la gónada se transforma en testículo a las 6 semanas El desarrollo del testículo es dirigido por un gen en el cromosoma Y, el gen SRY que codifica para el factor determinante de testículo El SRY sólo se expresa en el cigoto humano, no en los espermatozoides El desarrollo del testículo también requiere de una región DDS (dose-dependent sex reversal) en el cromosoma X La translocación del gen SRY del cromosoma Y al X puede resultar en la aparición de varones 46 XX Gênero fenotípico Después del establecimietno del género gonadal se desarrolla el fenotípico La diferenciación fenotípica masculina está dirigida por el testículo En ausencia de testículo ocurre diferenciación femenina independientemente del sexo genético, osea que no se requiere el ovario fetal para la diferenciación femenina El desarrollo de ambos sexos es indistinguible antes de las 8 SDG Testículo y diferenciación sexual En el testículo fetal las cel de Sertoli secretan la sustancia inhibidora de los conductos de Müller que imide el desarrollo de útero, tuba uterina y la porción superior de la vagina La regresión de los conductos de Müller termina 10 semanas antes del comienzo de la secreción de testosterona -

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La secreción de hCG y LH fetal estimulan la secreción de testotsterona Ésta actúa directamente promoviendo el desarrollo del conducto de Wolff para que forme el conducto deferente, epidídimo y vesículas seminales En los tejidos externos la testosterona se convierte en -DHT que amplifica el efecto y produce virilización de los genitales externos

Ambigüedad genital del recién nacido OJO :Si el recién nacido es fenotípicamente masculino, con criptorquidia bilateral o si los genitales son por completo

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ambiguos se diagnostica hiperplasia suprarrenal congénita y se trata de manera adecuada al recién nacido hasta confirmar o descartar el dx porque ésta enfermedad pone de en riesgo la vida. SI no se trata de inmediato produce náuseas, vómito, diarrea, deshidratación y shock. Las anomalías de diferenciación sexual se dividen en 4 categorías

Categoría 1: seudohermafrodiismo femenino -

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Cariotipo 46 XX No se produce sustancia inhibidora de los conductos de Müller La exposición del feto o embrión a andrógenos es excesiva pero está predestinado genéticamente a ser mujer Presencia de ovarios, utero, tompas de Falopio Dependiendo de la exposición andrógenos será el grado de virilización Hiperplasia suprarrenal congénita

o o o

Signos probables Signos :  Crecimiento del abdomen A las 12 semanas el útero suele palparse a través de la pared abdominal como un tumor situado encima de la sínfisis La pared abdominal de algunas mujeres multíparas es tan flácida que produce un abdomen péndulo (útero abajo y adelante) 

Cambios en forma, tamaño y consistencia del útero (ahí van ooootra vez porque a mi chiquito le da hueva regresar a leer lo del principio)

1.

Signo de Noble- Budin. El dedo índice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que éste es globoso

2.

Signo de Hegar I. (6-8 SDG) Practicando el tacto como indica la imagen, es posible formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de su reblandecimiento

3.

Signo de Hegar II. Practicando el tacto bimanual colocando los dedos como indica la imagen, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del istmo, debido a su una reblandecimiento. Maniobra contraidicada por riesgo de aborto.

4.

Signo de O´Siander: Captar el latido de la arteria cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del fondo de saco lateral.

Categoría 2: sudohermafroditismo masculino -

Cariotipo 46 XY Producción de sustancia inhibidora de los conductos de Müller Representación androgena incompleta pero variable para un feto predestinado a ser masculino Presncia de testículos o ninguna gónada Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Síndrome de Reifenstein Deficiencia de 5-alfa reductasa

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Alteraciones en la micción Fatiga Percepción del movimiento fetal (semana 16 a 20)

Categoría 3: disgenesia gonadal -

Cariotipo variable, por lo general anormal No se produce sustancia inhibidora de los conductos de Müller Exposición fetal a andrógenos variables No hay ovarios o testículos normales Sx de Turner

Categoría 4: hermafroditismo verdadero -

Cumplen con los requisitos de la categoría 3 Tejido ovárico y testicular Se encuentran células germinativas de ambos sexos en gónadas anormales

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Evidencia presuntiva Signos presuntivos: o Amenorrea secundaria. Sugestiva de embarazo a sólo 10 días o más del momento del comienzo esperado. o Cambios anatómicos en las mamas o Cambio de color en mucosa vaginal. Se observa un color azulado oscuro o rojo violáceo y está congestionada (signo de Chadwick) o Aumento de pigmentación cutánea y desarrollo de estrías abdominales -

Síntomas sugestivos: o Náuseas con o sin vómitos (semana 6)

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5.

6.

Signo de Holzapfel. Al practicar el tacto bimanual, el útero no escapa de nuestras manos como cuando no está grávido, sino que por su consistencia pastosa se deja pellizcar jajaja

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Signo de Mcdonald (o de la bisagra). (7-8 SDG) Es posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la apertura del ángulo cervicocorporal gracias al reblandecimiento del istmo

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Componente del sistema de reconocimiento materno del embarazo inducido por el feto, secretado por el sinciciotrofoblasto. La gonadotrofina placentaria actúa para “rescatar” el cuerpo amarillo La producción empieza casi con certeza el día de la implantación, pudiéndose detectar con una prueba sensible como radioinmunoensayo con anticuerpos dirigidos a la subunidad β. Se puede detectar la hormona hacia el 8 o 9 días.

Signos positivos de embarazo 1. Identificación de la actividad cardiaca fetal 2. Percepción de movimientos fetales activos por el examinador 3. Reconocimiento del embrión y el feto durante cualquier etapa con métodos ecográficos, o feto maduro radiológicamente

Auxiliares diagnósticos 7.

Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en el tacto vaginal

8.

Signo de Piskacek. crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo.

9.

Signo de Goodell. Cianosis y reblandecimiento del cérvix. El cuello uterino tiene la blandura similar a la de los labios bucales en caso de embarazo, (si tiene la dureza del cartílago nasal cuando no hay embarazo)

10. Signo de Ladin. (4-6 SDG) Reblandecimiento en la línea media anterior o a lo largo de la unión uterocervical

Objetivos Detección de hCG: el test de embarazo tradicional detecta moléculas de HCG en orina. La detección en sangre es el método más precoz. Ecografía Transvaginal: nos permite hacer un diagnóstico de embarazo de certeza y precoz. Es el método precoz más preciso. Controles ecográficos rutinarios Se recomienda hacer tres exploraciones: La primera entre las semanas 8 y 12. La segunda de la 18 a la 20. La tercera de la 34 a las 36 semanas

Objetivos (8-12 semanas) -

11. Signo de Loenne. al realizar un sondaje vesical, choca rápidamente con el cuerpo del útero.

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12. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos. 13. Signo de Braun Von Fernwald. Reblandecimiento irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado la placenta.

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14. Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo del feto a través de la pared uterina.   

Contracciones de Braxton Hicks Peloteo Delineación física del feto (Maniobras de Leopold)

Pruebas hormonales

hCG -

Objetivos (18-20 semanas) -

Presencia de gonadotrofina coriónica (hCG) en plasma materno o en la excreción de la orina. La hormona puede ser identificada por distintas técnicas de inmunoensayo o bioensayo

Confirmación de que se trata de una gestación intraútero . Determinación de la edad gestacional con la máxima precisión. Medición del CRL (longitud craneo raquidea o craneocaudal) es el parámetro más fiable para datar la edad gestacional. Vitalidad del embrión: el latido cardíaco (puede detectarse a partir de la 6ª - 7ª semana). Detectar gestaciones múltiples y gestación molar. Valorar la morfología del útero y los anexos. Detección de marcadores de cromosoopatía: o Translucencia nucal > 3 mm. o Higroma quístico, característico del síndrome de Turner. o Alteraciones del flujo sanguíneo en el ductus venoso de Arancio. o Valorar la presencia de hueso nasal (ausencia frecuente en el síndrome de Down). o Morfología alterada de la vesícula vitelina

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Por el tamaño fetal y por la abundancia de líquido amniótico, se considera el mejor momento para hacer un diagnóstico morfológico. Confirmación de vida fetal y de embarazo único/múltiple. Biometría fetal: los parámetros fundamentales son el DBP (diámetro biparietal), longitud femoral y diámetros

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abdominales (transverso, longitudinal y circunferencia abdominal). Anatomía fetal y diagnóstico de malformaciones. Detectar patología del cordón, de la placenta y del volumen de líquido amniótico.

Objetivos (32-36 semanas) -

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Valorar las alteraciones del crecimiento fetal. Si el retraso se produce desde el inicio de la gestación, los parámetros son armónicos entre sí, hay una disminución de todos los parámetros desde el principio (cromosomopatías, enfermedades constitucionales, infecciones, etc.) Otros controles ecográficos especiales: Doppler (sospecha de compromioso vascular fetal), ecografía en 3 dimensiones (3D) o en 4D (3D en tiempo real).

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero β-hCG libre. Elevada en cromosomopatías (Sx. De Down). PAPP-A (proteina A asociada a embarazo). En el síndrome de Down está disminuida su producción (6-11 sem.). B) Del segundo trimestre. Alfafetoproteína (AFP). En suero materno. La produce el feto, pasa al líquido amniótico (máximo en la semana 14) y al plasma materno (máximo en la semana 32). La determinación debe llevarse a cabo entre la 14ª y la 17ª semana de gestación. Los niveles disminuidos de AFP se asocian a un riesgo incrementado de Sx. de Down. -

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Estimación de la edad gestacional -

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La edad gestacional o menstrual corresponde al tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación, momento que en realidad precede a la concepción Ese tiempo de inicio suele ser de casi dos semanas antes de la ovulación y fecundación y casi tres antes de la implantación del blastocisto Los embriólogos describen el desarrollo embrionario y fetal en la edad ovulatoria o el tiempo transcurrido a partir de la ovulación Los obstetras suelen calcular la edad gestacional con respecto a la menstrual En promedio pasan 280 días o 40 semanas entre el primer día del último periodo mensual y el nacimiento del feto (o sea 9.33 meses o 10 unidades de 28 días cada una) Una unidad de 28 días es lo que se conoce como mes lunar de gestación Regla de Nagele: identifica la fecha probable de parto FUM + 7 días – 3 meses + 1 año Se comprueba mejor con USG Actualmente se acepta sumar de 10-14 días a la FUM y restar 3 meses

Parámetros clínicos USG Tamaño uterino Movimientos fetales Tonos cardiacos fetales

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATÍAS Indicación Antecedentes familiares o personales de alteraciones cromosómicas o genéticas. Screening bioquímico. Screening ecográfico. Edad materna > 35 años Marcadores bioquímicos A) Del primer trimestre.

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Glucoproteína b-1 específica de la gestación (SP1): elevada en sangre materna en caso de Sx. de Down. Triple test: HCG + AFP + estriol no conjugado. Indica un riesgo elevado de cromosomopatía (Sx. de Down si HCG aumenta y disminuyen AFP y estriol). Se usa en el segundo trimestre. Screening BQ del primer trimestre: PAPP-A + bHCG.

Marcadores ecográficos A) Del primer trimestre. Translucencia nucal: (acumulación de líquido linfático en la nuca). Si mide >3 mm es marcador de cromosomopatía (Sx. De Down). En Sx. De Turner podemos apreciar una imagen nucal tabicada debida a un higroma quístico. Debe medirse entre la 10ª y la 14ª semanas. Flujometría en ductus venoso de Arancio: una alteración en la morfología de la onda de flujo en este vaso es sugestiva de cromosomopatía fetal. Ausencia del hueso nasal. B) Del segundo trimestre. Fémur corto: aumento del cociente DBP/LF, LF/longitud del pie, braquicefalia, disminución de la longitud humeral. Utilidad 1. Estigmas y malformaciones. SNC, faciales, torácicas, digestivas, nefrourológicas, pared abdominal (onfalocele). 2. Alteraciones de placenta, cordón umbilical, alteraciones del volumen de líquido amniótico. 3. El screening de cromosomopatías se hace con una combinación cuantitativa de los factores de riesgo: edad materna + β-HCG + PAPP-A + translucencia nucal. 4. Estudio de células fetales presentes en sangre materna, especialmente de eritroblastos (costoso). Métodos diagnósticos invasivos Amniocentesis. Punción transabdominal. Se hace entre las semanas 1216. Se obtienen fibroblastos que se cultivan. Pueden realizarse estudios celulares (cariotipo fetal) o bioquímicos (enzimopatías, AFP, etc.). Está indicada cuando la edad materna es superior a 35 años, si hay anomalía cromosómica en gestación anterior, o si alguno de los progenitores padecen o son portadores de defectos genéticos.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero -

Existe una amniocentesis que se realiza a partir de la semana 32 que se usa para medir la madurez pulmonar fetal.

Funiculocentesis/cordocentesis (>18 s). Se puncionan los vasos umbilicales por vía abdominal bajo control ecográfico. Para cariotipo fetal rápido y para la medida de cualquier parámetro en sangre fetal (hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.). Biopsia corial (>8 s). Consiste en la obtención de vellosidades coriónicas, a través del cuello uterino o vía transabdominal. Los resultados genéticos pueden obtenerse en 48-72 horas. Permite el diagnóstico más precoz de cromosomopatías (de elección para diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 sem.)

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CONTROL PRENATAL

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Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993) sobre el control prenatal

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5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: a. Elaboración de historia clínica b. Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales) c. Medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración d. Medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración e. Valoración del riesgo obstétrico f. Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto g. Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo) h. Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y sospecha de riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ) i. Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36 j. Detección del virus de la inmunodeficiencia humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad k. Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico l. Prescripción de medicamentos. sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo m. Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales n. Orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada o. Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada p. Promoción de la lactancia materna exclusiva q. Promoción y orientación sobre planificación familiar r. Medidas de autocuidado de la salud s. Establecimiento del diagnóstico integral

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Terminología Primípara: todo embarazo completo, más allá del estadio de aborto Multípara: mujer que ha completado dos o más embarazos viables Nuligrávida: mujer que no esta embarazada y nunca lo ha estado Grávida: mujer que esta embarazada sin considerar el resultado de éste Nulípara: mujer que nunca ha completado un embarazo, más allá del estadio de aborto Parturienta: mujer en trabajo de parto Puérpera: mujer que acaba de dar a luz

Consultas médicas

Objetivos del control prenatal -

Asegurar tanto como se a posible un embarazo sin complicaciones y el nacimiento de un feto saludable Identificar y establecer la atención de cualquier estado de riesgo Individualizar el nivel de atención necesaria Ayudar a la embarazada en su preparación para el trabajo de parto, el parto y crianza Detectar enfermedades comunes que puedan afectar a la vida y salud de la madre e hijo

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La atención debe iniciar antes del embarazo para alcanzar el beneficio físico y emocional de la madre y el producto Casi la mitad de los seis millones de embarazos que ocurren anualmente en E.U.A. no son intencionados ni planificados El College of Obtetricians and Gynecologists reporta que las mujeres con embarazos no intencionados a menudo retrasan la búsqueda de cuidado prenatal

Intervalos

Frecuencia de Consulta Prenatal

Preconcepcional

≥ 1 año pre emb.

1ª. Prenatal

6-8 Sem post FUM

Mensual

Hasta las 28 SDG

Bimestral

Hasta las 36 SDG

Semanal

Hasta el Parto

Tiempo

Evaluación

Inicial

Hemograma completo, EGO, examen de sedimentos y detección de infecciones , grupo sanguíneo y tipo D, titulo de anticuerpos de rubéola, detección de sífilis, citología cervical, detección de virus de hepatitis B.

8-18 sem

Ecografía, amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas.

16-18 sem

Alfafetoproteína sérica materna

26-28 sem

Detección de Diabetes gestacional y repetir hemograma completo.

28 sem

Prueba para anticuerpos en pacientes D-negativas no sensibilizadas y administración profiláctica de Inminoglobulina anti-D

32-36 sem

Ecografía, hemograma completo e ITS

Consulta Inicial: -

Historia Clínica Historia Catamenial (Menstrual) FUM-FPP Antecedentes Gineco-Obstetricos Antecedentes Personales Patologicos Historial Familiar

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Historial Psico-Social-Cultural Historial Genético

IMC Previo al Embarazo Bajo: 29

Exploración Física Generalizada -

Somatometría: Peso, Talla Signos vitales de la made y el producto: TA, FC, Temp., FR, etc. Exploración abdominal Exploración pélvica

Medición de la altura de fondo uterino (AFU) Regla de McDonald: o Desde la semana 16 a 36 de gestación o SDG = AFU x 8 7 El ritmo de crecimiento hasta la semana 36 es de 4 cm por mes 8 – 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis. 12 – 14 semanas, cuando esta en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente

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Estimación de Johnson de peso fetal o Cuando la presentación está arriba de las espinas ciáticas: Peso fetal = AFU (cm) – 12 x 155 o Cuando la presentación está a nivel o por debajo de las espinas ciáticas: Peso fetal = AFU (cm) – 11 x 155

Recomendaciones para incremento total de peso en mujeres embarazadas -

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El incremento ponderal de peso en el embarazo es amplio y varía desde la perdida hasta la ganancia de peso A partir de la 20 SDG se ganan aproximadamente 500 g por semana Se puede considerar como normal un incremento de 12 kg Aproximadamente 9 kg corresponden a placenta, feto, liquido amniótico Embarazo Gemelar: Aumento de 16-20kg

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Incremento Total (producto único) 12.5-18 kg 11.5-16 kg 7-11.5 kg ≥ 6 kg

Incremento aproximado de peso por órganos y tejidos -

Feto: 2.8 - 3.4 kg Placenta+ Liq Amniótico: 1.5 kg Senos: 1.8 - 2 kg Vol. Sanguíneo: 3.4 kg Grasa Materna: 3 - 4 kg

Consultas subsecuentes -

Historia Clínica de Intervalo Interrogatorio Dirigido: Actividad Uterina Movimientos Fetales Pérdidas Transvaginales Síntomas Neurovegetativos Síntomas de Vasoespasmo Exploración Física Dirigida: Peso Materno Verificar Existencia de FCF Medición de AFU, maniobras de Leopold Medicíon de TA Búsqueda de edema

Vigilancia estrecha fetal FCF Tamaño del feto Cantidad de liquido amniótico Tipo de presentación Actividad fetal Ejercicio No es necesario limitar el ejercicio Evitar la fatiga excesiva y el riesgo de lesiones Las mujeres que realizan ejercicio con regularidad tienen trabajos de parto activo más cortos y menor sufrimiento fetal Vigilancia estrecha materna TA actual y rango de variación Peso actual y rango de variación Síntomas (cefalea, alteraciones de la visión, dolor abdominal, nausea, vómitos, hemorragias, secreciones vaginales y disurias) Medida de fondo uterino Examen vaginal o Confirmar presentación o Colocación de producto en la pelvis o Medición de pelvis o Consistencia, borramiento y dilatación del cuello uterino

Requerimentos dietéticos -

Ingesta de 2 500 kcal diarias aproximadamente 60 g de proteínas diarias de preferencia de origen animal

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El hierro es el único mineral que necesita ser administrado por que aun con dieta adecuada no es suficiente para cubrir los requerimientos. El hierro es mas útil en la segunda mitad del embarazo y previene la anemia y el agotamiento de las reservas de la madre

Minerales La mayor parte del calcio ingerido se deposita en el feto Es importante administrar calcio para que las reservas óseas de la madre no disminuyan y condicionen descalcificación importante -

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La deficiencia de zinc puede causar disminución del apetito y crecimiento subóptimo del feto La deficiencia grave puede causar enanismo e hipogonadismo Se recomienda la ingesta de sal yodatada pues la deficiencia de yodo lleva al cretinismo , ojo porque el exceso puede causar bocio fetal El cobre es importante para las enzimas del metabolismo como la citocromo oxidasa La deficiencia de selenio afecta a la glutatión peroxidasa y puede causar miocardiopatías La deficiencia de potasio causa el Sx de Bartter (hiperaldosteronismo y acidosis metabólica)

Vitaminas Para la prevención de defectos del tubo neural se recomienda folato preconcepcional a dosis de 4 mg día Para la prevención de anemia el folato es útil en el embarazo El exceso de vitamina a es potencialmente teratógeno por lo que no se recomienda como suplemento de rutina La vitamina B12 solo se encuentra en estado natural en productos de origen animal Se ha relacionado la deficiencia de B6 con alteraciones metabólicas de la glucosa y disminución de acción de la insulina Elemento

Requerimento diario

Kilocalorías

2500

Proteínas

60 g

Vitamina A

800 mg

Vitamina D

10 mg

Vitamina E

10 mg

Vitamina K

65 mg

Vitamina C

70 mg

Folato

400 mg

Niacina

17 mg

Riboflavina

1.6 mg

Tiamina

1.5 mg

Piridoxina

2.2 mg

Cobalamina

2.2 mg

Calcio

1 200 mg

Fósforo

1 200 mg

Yodo

175 mg

Hierro

30-60 mg

Magnesio

320 mg

Zinc

15 mg

Higiene general Ejercicio Contraindicaciones absolutas • Hipertensión en el embarazo • Embarazadas con dos o más fetos • Placenta previa después de la 26 SDG • Ruptura de membranas • Cardiopatía severa Contraindicaciones relativas 1 • Anemia profunda • Arritmias • DM 1 o hipertiroidismo mal controlado • Limitaciones ortopédicas Empleo Tipos: • • • • •

Viajes • • • Baño • • • Ropa • • • • •

Empleos de pie Trabajos activos Trabajos sedentarios Evitar la fatiga laboral excesiva Las embarazadas que trabajan de pie por periodos prolongados están expuestas a mayor riesgo de parto pretérmino Para la mujer sana los viajes no tienen efectos peligrosos en el embarazo Complicaciones a gran distancia de instalaciones adecuadas para manejarlas Reglas de viajes aéreos para embarazadas

No hay restricción sobre el baño durante el embarazo o el puerperio Inmersión en agua muy caliente  riesgo de aborto espontáneo 3 Precauciones por riesgo de caída en el tercer trimestre del embarazo Práctica y no ceñida Sostén adecuado Evitar el uso de ligas Fajas de maternidad Calzado de tacón bajo

Hábitos intestinales • La constipación es común en el embarazo – Fisuras – Hemorroides – Prolapso de la mucosa rectal • Ingerir suficiente líquido, realizar ejercicios diarios, usar un laxante suave si se requiere

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Coito • •

En las embarazadas sanas, las relaciones sexuales no producen daño alguno Evitar el coito cuando haya amenazas de aborto o de parto pretérmino

Mamas y abdomen • Ungüentos, masajes y tracción de los pezones • El embarazo predispone la aparición de estrías en la piel. • Uso de cremas corporales antiestrías o humectantes

Drogas • Riesgo inherente al consumo de drogas ilícitas • Factores de riesgo asociados • Casi todos los fármacos que ejercen un efecto sistémico en la madre atraviesan la barrera placentaria y llegan al feto • Valorar riesgo-beneficio ante la necesidad de administración de cualquier fármaco

Embarazo en adolescentes •

Inmunizaciones Sarampión Parotiditis

Contraindicada

Rubéola

Contraindicada*

Poliomielitis

Vacunas de virus vivos atenuados

Fiebre amarilla Varicela Influenza Rabia Hepatitis B Hepatitis A Neumococo

Vacunas de bactérias inactivadas

Meningococo Fiebre tifoidea

Toxoides

Contraindicada

Tétanosdifteria

Contraindicada, aplicar sólo en casos de alto peligro de exposición Contraindicada. Aplicar solo si se viaja a lugares de alto riesgo Contraindicada * Cualquier mujer que se embarace em temporada de influenza Profilaxis después de la exposición Exposición previa y ulterior para mujeres em peligro de padecer la infección No se modifican las indicaciones. Vacunar a mujeres sin bazo e inmunodeficientes No se modifican las indicaciones Aplicar solo si se viaja a zonas endémicas Cuando no se aplicó ola serie primaria ni se usó un refuerzo en los últimos 10 años

Tabaco • EVITAR por completo • Las fumadoras embarazadas corren mayor riesgo de tener óbitos, prematuros o con bajo peso al nacer. • Sx de membrana hialina • Abortos espontáneos • Embarazos ectópicos. • Aumenta la probabilidad de morbimortalidad pre, peri y postnatal. Alcohol • EVITAR el consumo de alcohol • Trastorno de espectro alcohólico fetal: problemas asociados con la exposición al alcohol antes del nacimiento. – Retraso mental; problemas de aprendizaje, emocionales o de comportamiento, defectos cardiacos, dismorfias • Síndrome alcoholico fetal (FAS)

• •

En numerosos países en vías de desarrollo, la mortalidad materna permanece entre las 3 causas más frecuentes de muertes adolescentes Las muertes maternas adolescentes se deben principalmente a embolia, enfermedad hipertensiva y embarazos ectópicos La muerte materna en adolescentes en lugares donde el aborto es ilegal, representa la principal causa, debida a sepsis y hemorragias

Riesgos y consecuencias Riesgo elevado de complicaciones y resultados neonatales deficientes Preeclampsia Recién nacidos de muy bajo peso al nacer Partos pretérmino Accidentes e infecciones que aumentan la mortalidad de los recién nacidos Mayor propensión a anemia La frecuencia de ETS es mayor durante el embarazo La adolescente con peso normal o bajo debe recibir orientación para incrementar 400 kcal/día su ingesta calórica Aspectos psicosociales o Parto adolescente: “iniciación de un síndrome de fracaso: para completar la propia educación, para limitar el tamaño familiar y para establecer una vocación y ser independiente” (Klein, 1978) o Seguimientos a los 5 y 15 años (Furstenberg, 1987): lucha para obtener educación y métodos anticonceptivos confiables Embarazo no deseado Es particularmente común no sólo entre las mujeres que son jóvenes y no están casadas, sino también en las mayores de 40 Las jóvenes rara vez solicitan asesoramiento previo a la concepción

Embarazo en la mujer añosa

Mujer añosa es aquella que cursa con su primera gesta después de los 35 años. 10% del total de embarazos son de mujeres añosas Aumenta 5 veces el riesgo de mortalidad materna Riesgos Son mayores en mujeres con alguna enfermedad crónica que las sanas. Afectan de manera distinta a los estratos socioeconómicos. Aneuploidías fetales (hasta 1/50) o Sx. de Down

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o Deleciones, inserciones, translocaciones o Otras cromosomopatías Parto pretérmino espontáneo o Hipertensión o Óbito o Parto prolongado

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Alteración del crecimiento fetal o Preeclampsia o Aumento de muerte fetal por bajo peso

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Embarazo múltiple por técnicas de reproducción asistida o Ruptura uterina o Óbito

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Aumento de cesáreas Trombosis Hemorragia materna

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La Interrupción de un embarazo pretérmino debido a complicaciones maternas se asocia principalmente a las siguientes causas  Hipertensión  Preeclampsia  Diabetes -> Productos macrosómicos  Alteraciones Bajo peso al nacer  placentarias

PARTO Definición y conceptualización. -

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Parto normal: Se aplica al evento obstétrico donde los fenómenos locales activos y pasivos, los cambios anatómicos de los órganos maternos, la dinámica uterina, la expulsión del feto y anexos ovulares y la pérdida sanguínea ocurren dentro de la secuencia, magnitud, topografía y duración aceptada como naturales. Sin interferencias, accidentes o complicaciones que ameriten la intervención terapéutica. Trabajo de parto: proceso normal de contracciones uterinas involuntarias, coordinadas y efectivas que conducen al borramiento y la dilatación cervicales progresivos, asi como al descenso y nacimiento del feto y alumbramiento. Trabajo de parto falso: contracciones breves e irregulares (duración y tiempo) sin cambios cervicales ni descenso. Trabajo de parto normal: es el resultado final y sin complicaciones del nacimiento del feto, membranas y placenta. Dilatación: diámetro del orificio cervical expresado en cm. Borramiento del cérvix: se expresa en % de longitud del cérvix.

Anatomía de la pelvis. -

Forma el anillo óseo por donde se transmite el peso corporal Esta constituida por 4 huesos: sacro, cóccix y dos coxales Los coxales estan formados por la fusion de ileon, isquion y pubis La pelvis falsa esta por arriba de la cresta pectinea y la verdadera por debajo La importante es la pelvis verdadera limitada por el promontoriao y las alas del sacro, la cresta pectinea y los bordes superiores del pubis Su pared anterior en la sinfisis del pubis mide 5 cm y la posterior 10 cm Esta delimitada poseriormente por el sacro, lateralmente por el isquion y las escotaduras sacrociaticas y al frente por el pubis y las ramas ascendentes de los isquiones El diametro mas breve de la cavidad pelvica es el de las espinas ciaticas (desde el borde superior de cada isquion)

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Articulaciones -

La sinfisis del pubis es una union fibroccartilaginosa conocida como el ligamento arqueado del pubis La sacroiliacas se unen en diartrosis Las articulaciones se tiene que relajar tal vez por efectos hormonales para poder parir La posición de litotomia mas la laxitud de las articulaciones pueden aumentar el diametro pelvico hasta 2 cm

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El transversal esta en angulo recto con el conjugado obstetrico y representa la distancia mas amplia entre las crestas pectineas y es de casi 13.5 cm 8diametro sagital de entrada) Los diámetros oblicuos se extienden de cada una de las sincondrosis sacroiliacas hacia la eminencia ileopectinea en el lado opuesto y miden 13 cm

Plano de salida o estrecho inferior Constituído por 2 zonas casi triangulares La base ES uma línea entre lãs tuberosidades isquiáticas El vértice Del triangulo esta em La punta Del sacro y los limites laterales son lãs tuberosidades y los ligamentos sacrociáticos Se describen los diámetros, anteroposterior, transversal y sagital posterior Plano médio o de menores dimensiones Se mide em nível de lãs espinas ciáticas y se enciuentra El diâmetro anteroposterior de 11.5 cm Esta el diâmetro interespinoso de 10 cm Es imposibnle el calculo clinico de la pelvis media Plano de máximas dimensiones sin. importância obstétrica

Planos y diámetros de la pelvis Plano de entrada o estrecho superior Esta limitado posterior por el promontorio y las alas del sacro, lateral por la cresta pectinea y delante por el pubis El plano de entrada simula mas un circulo que un ovalo y esto es pelvis ginecoide Se describen 4 diametros: anteroposterior, transverso y oblicuo El diametro anteroposterior o conjugado obstetrico se toma entre el promontorio del sacro y el pubis y debe medir 10 cm o mas Hay otros dos conjugados (diagonal y verdadero) que son importantes para la pelvimetria pero no se como explicarlos asi que mejor ve la foto

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Formas de pélvis -

Se clasifican segun Caldwell y Molloy Se basa en la medicion maxima del diametro transversal de entrada y su division anterior y posterior

Pelvimetria clinica -

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Se calcula El diâmetro congujado obstétrico midiendo El diâmetro congujado diagonal Se calcula desde el promontorio hasta el borde inferior del pubis Se meten los dedos hasta tocar el promontorio del sacro y luego se eleva la mano hasta que la toca el pubis y ahí se pone el dedo de la otra mano y ya se sabe cuanto mide pero mejor

a esa medida se lerestan 1.5-20 ms el descenso del diametro biparietal por debajo del plano de entrada de la pelvis se denomian encajamiento en las nuliparas puede ocurrir semanas antes es una manera d epelvimetria interna que indica si es suficiente la pelvis para la cabeza del feto

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se determina el encajamiento por exploracion vaginal o palpacion abdominal se determina vaginalmente la posición de la cabeza con respecto a la altura de las espinas ciaticas si la parte mas baja del occipucio se encuentra a nivel de las espinas ciaticas o por debajo la cabeza se dice que suele estar encajada (pero no siempre, pinche wuilliams)

Fase 1: preparación para el trabajo de parto -

Mediciones del plano de salida diametro biisquiatico entre las tuberosidades isquiaticas y se hace ponioendo el puño cerrado entre las tuberosidades isquiaticas contra el perineo el puño tiene mas o menos 8 cms

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Fisiología de la contracción.

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Las ultimas horas del embarazo humano se caracteriza por la prescencia de contracciones uterinas que dilatan el cuello y fuerzan al producto a traves del canal del parto Las contracciones del parto son dolorosas Desde las priomeras semanas hasta la semana 36-38 el utero esta en un estado de quietud Depuse se requiere una fase transicional para que el utero responda y el cuello se reblandezca y se borre

Fases del parto -

Comprende todos los procesos fisiologicos que participan en el nacimiento: o el preludio, quietud o fase 0 o preparación, activacion o fase 1 o proceso, estimulacion o fase 2 (en esta estan las fases del trabajo de parto) o recuperacion, involucion o fase 3

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Fase 2 del parto: proceso del trabajo de parto 1.

Fase 0 del parto: quietud uterina -

puede iniciar aun antes de la implantación hay estabilidad del musculo liso uterino e integridad estructural del cuello no responde a ningun estimulo para evitar el vaciamiento del utero el miometrio puede distenderse pero permanece quieto si no hay estos mecanismos de control sobre el cervix y el utero el parto puede ser pretermino durante la fase de quietud ocurren las contracciones de Braxton–Hicks, que osn breves con pocas molestias y se puedne confundir por ser falso trabajo de parto esta fase dura el 95% del embarazo esta fase se favorece por la accion de estrógenos y progesterona a traves de receptores intracelulares la progesterona disminuye la capacidad del musculo para reaccionar, ademas de retrasar el parto y aminorar la ctividad miometrial los estrogeno sinducen la formación de conexina 43 fundamental para los conexones de las uniones estrechas del miometrio por aumento del cAMP y generacion de GMP ciclico intervienen la progesterona, las prostaciclinas, relaxina, oxido nitrico para mantener quieto al utero

se da activacion uterina inicia en las ultimas 6-8 semanas del embarazo el cuello y el cuerpo del utero responden de manera diferente a los estimulos durante el embarazo reblandecimiento del cuello del útero el cervix se debe de volver dilatable y el cuerpo debe de ser capaz de desencadenar contracciones hay cambios en el tejido conectivo del cervix que se asocian casi a un estado de inflamación los haces de colagena se hacen menos fibrosos y disminuyen en fuerza y en numero en el cervix ademas de cambios en la conformacion y en la cantidad de glucosaminoglicanos incremento en el acido hialurónico y en la capacidad del cervix de retener agua con decremento de dermatan sulfato que le daba estabilidad a la colagena hay secresion de citocinas que atraen inflamación y PNM para la fragmentacion de la colagena las prostaglandinas E2 y F inducen maduracion los antagonistas de progesterona inducen tambien estos cambios en el miometrio hay transición de contracciones esporadicas a un estado contráctil incremento de los receptores de oxitocina aumenta la irritabilidad del utero ademas de la formación del segmento uterino inferior para que descienda el niño

2. 3. -

trabajo de parto activo cuando las contracciones ampliamente espaciadas de suficiente frecuencia e intensidad logran el borramiento del cervix y termina con la dilatación completa (10 cm)dilatación dilatacion y expulsión del feto después de la expulsión del feto y hasta el alumbramiento la explicaremos mas detalladamente adelantito

Fase 3: puerperio -

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después del parto y acontinuacion de 1 hora mas o menos el utero permanece en una contracción rigida y sostenida que causa compresión y trombosis de los vasos uterinos en esta forma se evita la hemorragia postparto grave

Procesos bioquímicos y fisiológicos de regulación del parto -

hay dos hipótesis del inicio del parto o retiro del mantenimiento del embarazo: responde a calcio, prostaglandinas, endotelinas, PAF, angiotensina II o inducción por uterotoninas

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el miometrio tiene ciertas ventajas sobre el músculo estriado por que se acorta mas y puede ejercer fuerza en cualquier direccion

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como todos sabemos tienen actina y miosina que responden a ATP por medio de fosforilacion de la cadena ligera de miosina activada por calcio el aumento del calcio aumenta la contracción las uniones estrechas del musculo liso tiene conexones y los hace funcionar como un sincitio causando una sincronia electrica que coordina las contracciones (eso no lo dice el Williams pero pa que veas la reata que soy en biologia celular) los receptotes del miometrio son de 3 tipos o asociados a proteina g o relacionados con canales ionicos o relacionados a enzimas se llaman heptahelicoidales los que responden por medio de proteína G por medio de fosfolipasa C que causa elevación del calcio favoreciendo la contracción los ligandos para esots receptores pueden ser neuropeptidos, hormonas y autoacoides y pueden actuar de manera autocrina, paracrina o endocrina para la estimulación del útero participan las prostaglandinas y la oxitocina se cree que en la activación participan los estrógenos y la privación de progesterona

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Se puede sintetizar extraembrionarios

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero en tejidos deciduales y

Trabajo y atención del parto. Periodos del trabajo del parto. Primer periodo

Sistemas para activación para la contracción uterina aumenta la sensibilidad a uterotoninas OJO LA CLASICA DEPRIVACION DE PROGESTERONA NO ORIGINA EL PARTO HUMANO pero ps si prepara al útero para el proceso Se cree que la privación “funcional” de la progesterona ocurre por o Cambios en el receptor que causan disminucionde actividad o Inactivacion por enzimas de la hormona La sintesis de uterotoninas es la causa mas probable de inicio de trabajo de parto Un ejemplo de uterotonina es la oxitocina Las prostaglandinas, histamina, PAF angiotensina II se consideran como activadores del trabajo de parto Prostaglandinas Contribuyen al inicio del trabajo de parto a término. Aumento en niveles. Inducen el aborto o trabajo de parto en cualquier estado del embarazo. A veces puede inducir contracciones miometriales. (en la fase 2, iniciado el trabajo de parto) Oxitocina Se cree que los receptores de oxitocina aumentan en un 50% Se cree que el estradiol es uno de los mediadores de este aumento La oxitocina se sintetiza en la neurohipófisis en los núcleos supraopctico y paraventricular por neuronas magnocelulares La oxitocina tiene efectos en el inicio e inducción del trabajo de parto Actua en el tejido decidual secretando prostaglandinas

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puede iniciar espontáneamente con el descenso del feto, la dilatacion en otras la expulsión de un tapón mucoso es la señal las contracciones se vuelven dolorosas por: o hipoxia del miometrio o compresiond e ganglios nerviosos en el cuello o distensión del cuello o distensión del peritoneo las contracciones son involuntarias la dilatacion del cuello de forma mecanica causa contracciones uterinas por medio del reflejo de Fergusson el intervalo entre las contracciones disminuye de 10 min en el primer periodo hasta 1 min en el segundo periodo hay lapsos de relajación entre las contracciones para evitar problemas fetales el feto sobrevive a cada contracción por la reserva que tiene ya que en este estado hay hipoxia en cada movimiento el promedio de duracion de las contacciones es de 1 minuto se hacen presiones de 20-60 mmHg en cada contracción el segmento superior del utero se hace mas grueso y se contrae mas fuerte el segmento inferior y el cuello son relativamente pasivos el segmento inferior del utero se va adelgazando conforme avanza el embarazo es importante que el utero se contraiga de un solo lado por que asi aumenta la fuerza de expulsión el miometrio del segmento uterino superiro no se relaja completamente, se torna relativamente fijo y mas lento cada contracción empieza donde termino su predecesora para tener un efecto de sujetador

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es decir que cada vez que hay una contracción la cavidad uterina se hace mas pequeña y el segmento activo se va engrosando el segmento superior va haciendo que el feto caiga en el segmento inferior y el cuello se vaya dilatando en cada contracción las fibras del segmento inferior se van distendiendo causando elongacion y adelgazamiento de las paredes como consecuencia del engrosamiento superior y el adelgazamiento inferior se crea un anillo de retracción fisiológica si el adelgazamiento del segmento inferior es extremo como cuando esta obstruido el canal del parto entonces se forma anillo de retraccion patologica o de Bandl cada contracción produce elongacion ovoide del utero el diametro horizontal diosminuye y se endereza la columna vertebral que hace presion sobre el polo superiro del feto contra el fondo el polo inferior es impulsado mas abajo al interior de la pelvis esta elongación de 10 cms se conoce como la presión por el eje fetal las únicas partes flexibles del útero son el segmento inferior y el cuello que cuando se tensan las fibras longitudinales son jaladas como si se tratara de un sistema de poleas

después de la dilatacion la mayor parte de la fuerza es la presion intraabdominal es lo que llamamos pujar y es lo mismo que si fueras a cagar un tronco seco pero con mayor intensidad es importante que el cuello este dilatado si no no se le sale nada

Cambios cervicouterinos compuesto de colágena, músculo liso y matriz extracelular para la modificacion en el parto los componentes que mas importan son los glucosaminoglicanos estos los reblandecen como ya hemos visto ademas de que cuando las membranas no estan integras la presentacion choca contra el cuello y causa dilatacion y borramiento se necesitan minimo 10 cms de dilatacion para que la cabeza del feto pase sin problemas en las nuliparas el descenso es lento y en la smultiparas puede ser rapidisimo el borramiento corresponde a la perdida de grosor iniciald el cervix de 2 cm hasta convertirse en un orificio plano con el grosor de una hoja de papel el borramiento causa la expulsión del tapon mucoso conforme aumentan las contracciones las membranas ejercen presion hidrostatica al cuello y lo dilatan funcionando como una cuña hay dos fases de dilatacion del cuello uterino: latente y activa la fase activa se subdivide en aceleración, maxima pendiente y desaceleracion la fase latente tiene poco efecto sobre la evolución del trabajo de parto después de la dilatacion inicia el 2do periodo de trabajo de parto

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Curva de Friedman en el primer periodo La curva de Friedman tiene 3 divisiones Preparatoria: con poca dilatación del cuello pero cambios estructurales importantes con fase latente y de aceleración La fase dilatación donde la dilatación avanza a su tasa mas rápida Fase pélvica con desaceleración de la dilatación y máxima tasa de descenso Fase latente Momento en que la madre percibe contracciones regulares Termina entre los 3 y 5 cm de dilatacion en la mayor parte de las mujeres Se puede decir que es prolongada si dura mas de 20 h en nuliparas y 14 h en multipara Esto se puede prolongar por sedacion excesiva o analgesia epidural, cuello grueso y no dilatable o falso trabajo de parto trabajo de parto activo

-

Friedman dividio la dilatacion en fase latente (preparatoria) y fase activa A su vez la fase activa la dividio en fase de aceleración, fase de maxima pendiente y fase de desaceleracion

aceleración de la dilatación

fase latente

dilatación completa

fase activa

1a

Fase activa Se puede considerar quecon dilatacion de 3 a 5 cm mas contracciones uterinas es el umbral de trabajo de parto activo La fase activa del trabajo de parto debe durar 4.9 horas Las multíparas avanzan mas rápido en el trabajo

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Puede haber variaciones de 1.2 hasta 6.8 cms por hora de dilatación El descenso fetal inicia en la ultima etapa de la dilataciona 7-8 cms Los problemas de esta fase se pueden clasificar como transtornos de retraso y detencion El retraso es una velocidad baja de dilatacion o descenso que en nuliparas es menos de 1.2 cms de dilatacion o menos de 1 cm de descenso por hora En multiparas se define como menos de 1.5 cm de dilatacion pro hora o menos de 2 cm de descenso La detencion de la dilatacion se define como 2 horas sin cambios cervicales La detencion del descenso es 1 hora sin observar descenso fetal Los factores que puedne causar esto son sedacion excesiva, analgesia vaginal y posición anomala fetal Se debe de realizar una exploracion buiena para descartar desproporcion cefalopelvica

Segundo periodo -

-

Se inicia con la dilatacion completa del cuello es completa y termina con el nacimiento del nene Puede durar 50 min en nuliparas y 20 min en miultiparas En mujeres con callo bastan 2 o 3 esfuerzos expulsivos y poc sale el chamaco en las multíparas el encajamiento ocurre antes del inicio del trabajo de parto y no hay progreso hasta etapas avanzadas el patron de descenso contra la duracion del trabajo de parto grafica una curva hiperbolica en nuliparas se observa mayores tasas de descenso durante la dilatacion del cuello y ahí la velocidad de descenso aumenta al maximo hasta que la presentación alcanza el piso perineal sobre el musculo elevador del ano (pubococcigeo e ileococcigeo) y su aponeurosis durante el embarazo el musculo levador del ano esta hipertrofiado (normalmente tiene 3-5 mm de grosor) sobre todo alrededor del ano y de la vagina puede formar una banda gruesa que rodea a la vagina hasta por 2 cm por arriba del himen al contraerse llevan el ano y el recto hacia adelante y asi cierra la vagina cuando esta en este periodo la hipertrofia del musculo del perineo pasa de ser una masa de 5 cm a una membrana casi de 1 cm de grosor el perineo se distiende al maximo y el ano se dilata de manera notoria con una abertura de 2 a 3 cm trabajo de parto activo

aceleración de la dilatación

fase latente

dilatación completa

Tercer periodo -

-

-

inicia después del nacimiento y es a expulsión de la placenta y las membranas conforme el niño sale el útero se contrae de manera decreciente casi después del nacimiento el utero esta por debajo de la cicatriz umbilical este reacomodo de espacio uterino forza a que la placenta se desprenda por su parte mas debil que es la decidua esponjosa conforme se va separando la placenta se hace un hematoma entre la decidua y puede acelerar el proceso aunque no es el responsable directo de la separacion de la placenta el amnios y el corion y la decidua parietal se pliegan y son desprendidos en parte por las contracciones miometriales y por el efecto de arrastre de la placenta cuando todo esto rtermina el utero tiene un grosor de pared de entre 4-5 cm y sus paredes se oponen por lo que el utero casi se cierra por completo para extraer la placenta se debe ejercer traccion minima sobre el cordon umbilical y presionar el fondo del utero cuando se ve el amnios brillante sobre la vulva y el hematoma retroplacentario esta después de la placenta o en una especie de saco y sale la cara fetal esto es el mecanismo de Schultze si la placenta se desprende primero en la periferia y la sangre se recolecta en las membranas y la pared uterina que escapa a la vagina, lo primero que aparece es la cara materna y es el mecanismo de Duncan

Mecanismo del trabajo del parto. -

Importantísima la orientación fetal Situación: relaci’on del eje longitudinal del feto con la madre puede ser transverso, oblicuo o longitudinal (99% de los casos son longitudinales)

expulsión del producto

fase activa

1a

2a

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transverso

-

Presentación: parte del feto que se esta mas avanzada en el canal del parto. Puede ser cefalica o pelvica en situación longitudinal 1. cefalica: si se presenta la fontanela occipital vertice u occipucio (A) si el cuello esta muy extendido se puede presentar la cara (d) puede presentar la fontanela anterior grande o bregma y se llama presentacion de sincipucio(b) se puede presentar la frente © las ultimas dos corrigen a vertice o cara por que si no lo hacen puede haber distocia

Presentación de nalgas franca

nalgas completa

1. -

pelvica: es de aproximadamente el 3% franca completa de pies

Nalgas incompleta o pie pendulo

-

actitud: la postura que adopta el feto. Como regla forma una masa ovoide por que todo esta en flexion variedad de posición: relación de una porción del feto con respecto al lado derecho o izquierdo del canal del parto  con cada presentación puede haber dos variedades de posición: derecha e izquierda  el occipucio, el menton y el sacro son los puntos toconomicos que determinan la posición de cara, vertice y pelvica

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero 

se puedne referir como occipital derecha o izquierda, mentoniana der o izq y sacra der o izq

Variedades de posición y presentación relación entre una porción dada y la parte anterior, transversa o posterior de la pelvis materna mas su variedad derecha o izquierda casi 66% de las presentaciones de vertice se encuentran en variedad occipital izquierda puede haber por ejemploe n presentacion occipital  occipito anterior  occipito posterior:  occipito transversa izquierda  occipito transverso derecho  occipito anterior izquierda  occipito anterior derecha  occipito posterior izquierda  occipito posterior derecha o y asi sucesivamente con cada tipo de presentacion para saber como viene el nene se hacen las maniobras de leopold se usa el tacto vaginal para determinar las variedades de posición por la palpacion de las fontanelas y los puntos toconomicos las preentaciones de cara y pelvicas se identifican por la palpacion de cara y sacro -

Occipito iliaco derecho anterior

Occipito iliaco izquierdo posterior

Occipito iliaco izquierdo anterior

Occipito iliaco derecho posterior

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Occipito transverso izquierdo

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero En la mayor parte de los casos el vertice entra a la pelvis con la sutura sagital en relacion con el diametro transversal del segmento corporal Es decir el feto entra en variedad occipito transversa izquierda en aproximadamente 40% de los trabajos de parto , 20% en occipito transversa derecha En la occipito anterior la cabeza entra rotada 45º con respecto ala pelvis Los movimientos cardinales del trabajo de parto son: o Encajamiento o Descenso o Flexion o Rotacion interna o Extension o Rotacion externa y expulsión Estos movimiento son secuenciales pero mientras uno se realiza el otro ya esta ocurriendo El útero cambia la actitud del feto y entonces el feto pasa de Ser un ovoide a un cilindro Los movimientos cardinales del trabajo de parto ocurren en la fase pélvica de la curva de Friedman

Encajamiento Mecanismo por el cual el diametro biparietal que corresponde a la mayor dimension transversal de la cabeza pasa a traves del plano de entrada de la pelvis Puede hacerlo durante semanas previas al parto o durante el trabajo de parto

Occipito transverso derecho

Asinclitismo Cuando la sutura sagital del gfeto no esta exactamente a la mitad del trayecto entre la sinfisis del pubis y el sacro Si la sutura esta reflexionada hacia el promontorio o hacia el pubis adopta una posición mas anterior o posterior Si la sutura esta mas cerca del promontorio se presentara mas parietal anterior y se llama asinclitismo anterior Si la sutura esta mas cerca de la sinfisis se presentara mas parietal posterior y se llamara asinclitismo posterior Descenso Es el primer requisito para el nacimiento En nuliparas el descenso puede ocurrir antes del trabajo de parto y el descenso ocurrir hasta el 2do periodo del trabajo de parto En las multiparas el descenso inicia con el encajamiento secundario a o Presion del liquido amniotico o Presion directa sobre el fondo de la pelvis durante las contracciones o Esfuerzos de pujo por accion de los musculos abdominales maternos o Extension y enderezamiento del cuerpo fetal

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Expulsión Casi inmediatamente después de la rotacion externa sale el hombro anterior debajo de la sinfisis del pubis, después se distiende el perineo por que viene el otro hombro Después del nacimiento de los hombros el churrito sale solo Sostener al chamaco con el brazo izquierdo con su cabeza en la palma de la mano siempre al nivel de la madre Flexión Cuando la cabeza encuentra resistencia por las paredes o el piso pelvico o el cervix presenta una flexion Asi la cabeza toca el torax para cambiar el diametro suboccipitobregmatico mas corto por el occipitofrontal mas corto Rotación interna Giro de la cabeza de tal manera que el occipital se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis desde su posición original o en direccion posterior a la concavidad del sacro La variedad transversa rota 90º La variedad anterior rota 45º Es indispensable para la conclusión del trabajo de parto excepto en fetos muy pequeñitos Ojo si la variedad es occipital posterior la rotacion intrerna tendra que ser de 135 º hasta la sinfisis del pubis, si no rota habra distocia Extensión Cuando la cabeza roto y llega a la vulva presenta extension Si la cabeza flexionada no se extiende al alcanzar el piso pelvico, se puede deslizar mas adelante e impactarse en el perineo y atravesar estos tejidos de manera forzada El utero proporciona una fuerza posterior y el piso pelvico resistente proporciona fuerza anterior dirigiendo hacia la abertura vulvar el vector Asi el occipital hace contacto directo con la sinfisis del pubis La cabeza nace conforme occipucio, Brema, frente, nariz, boca y el menton pasan por el borde anterior del perineo Aquei se hace la aspiracion de la via aerea, primero boca luego nariz Rotación externa Cuando la cabeza nace presenta restitucion Si el occipucio se dirigia originalmente hacia la izquierda se rota la cabeza hacia la tuberosidad isquiatica izquierda, si se dirigia a la derecha ps se rota a la derecha La rotacion oblicua de la cabeza se termina con la rotacion externa hasta que se adopta la variedad de posición transversa del cuerpo para llevar el diametro biacromial en relacion con el diametro anteroposterior del plano de salida de la pelvis Asi un hombro es anterior por detrás de la sinfisis del pubis y el otro posterior

Duración del trabajo de parto La duracion promedio del 1 y 2 periodo de trabajo de parto era de casi 9 horas en nuliparas y su limite superior era de 18.5 horas Para multiparas casi 6 horas con un maximo de 13.5 horas Cambios en la cabeza del feto

Caput succedaneum. -

En las presentaciones de vertice por accion de las fuerzas de trabajo de parto, en trabajos prolongados antes de la dilatacion,

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la porción por encima del orificio cervical que esta por debajo del cuero cabelludo fetal se edematiza y se forma una tumefacción Suele alcanzar un grosor de apenas unos milímetros pero en partos prolongados puede ser muy extensa y no permite la diferenciación de las suturas o de las fontanelas A menudo el caput se forma cuando la cabeza esta en la porcion mas baja del canal y cuando hay un plano de salida vaginal rigido

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Procaína de 0.5 a 1% Relajación flácida y rápida 30-60 min

Moldeamiento -

Cambio de la forma de la cabeza pro fuerzas externas Hay cortamiento del diametrosuboccipitobregmatico y una prolongación del diametro mentocervical Son de importancia maxima en mujeres con pelvis contraidas o en partos asincliticos Esta puede ser la diferencia entre un parto y una cesarea

Atención del parto. *los nacimientos en casa tienen mas riesgo de complicaciones, como muerte neonatal y hemorragia

Analgesia obstétrica rapidísimo -

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Analgésicos: Meperidina 25 a 75 mg IV o IM + prometacine 25 mg Amnésicos: Hidroxicina 5-15 mg (1° etapa) Bloqueos nerviosos Anestésicos locales bloqueos regionales verdaderos Anestesia Regional 1. Comida reciente 2. Infección respiratoria o asma 3. Posibilidad de problemas respiratorios Anestesia General 1. Necesidad de un parto rápido, compromiso fetal grave 2. Hemorragia materna 3. Histeria o ansiedad materna 4. Relajación uterina deficiente coagulopatía 5. Neuropatía 6. Bacteremia, viremia

Bloqueos El bloqueo epidural que todos conocemos Bloqueo paracervical o Dilatación de 4 cm o más o No > de 10 ml de procaína 10% o Hasta que la parte de la presentación o llegue a la vagina

Ingreso -

Trabajo de parto verdadero Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo regular¡ La intensidad aumenta de forma gradual Molestias en dorso y abdomen El cuello se dilata Las molestias se detiene con sedacion

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Bloqueo pudendo

Se debe de distinguir entre trabajo de parto falso y verdadero Trabajo de parto falso Contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren en la porcion inferior del abdomen El cuello no se dilata Las molestias se alivian por sedacion

Se debe aplicar interrogatorio y toma de signos vitales ademas de exploracion fisica para checar cambios en TA, Temp., FC, FR Se debe vigilar el feto con un tocodinamometro para cuantificar intensidad y duracion de las contracciones asi como estado fetal La vigilancia electronica materno fetal se hace de manera rutinaria Para los embarazos de alto riesgo desde su ingreso hospitlario Se debe preguntar acerca de salida de liquido o sangre, y si salio cuando, como y cuanto Si no hubo hemorragia vaginal o expulsión de tapon mucoso se hace un tacto vaginal tener cuidado Se debe establecer grado de diltacion, borramiento y posición del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal (anterior posterior o intermedio) Se debe describir la altura de la presentación en el conducto del parto con relación con las espinas ciaticas que se encuentran a la mitad del camino entre los planos de entrada y salida de la pelvis Cuando la presentacion esta en la altura dede espinas ciaticas se denomina estacion 0 y asi hacia arriba o abajo

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se van designando numeros negativos o positivos según la altura La estacion +5 corresponde a la cabeza fetal en el introito Si la cabeza esta en estacion 0 se dice que ya esta encajada

Atención del segundo periodo -

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Se debe de determinar la Hb, grupo y Rh y hematrocrito y en algunos lugares mamertos y con dinero les hacen la prueba para detectar VIH, hepatitis y sífilis

Con la dilatacion completa la mujer inicia a pujar y se manifiesta la urgencia de defecar Pueden durar 1.5 cada contracción y recurrir a intervalos no mayores de 1 min La duracion promedio del segundo periodo de trabajo de parto es de entre 20 min multiparas y 50 min nuliparas Ya debe de tener las piernas flexionadas y decirle que haga una inspiración profunda tan pronto empeice la contracción y con la boca cerrada ejercer presion como si se fuera a surrar y cuando acabe la contracción que descanse Se debe de estar auscultando la frecuencia acardiaca fetal para evitar complicaciones Unos dicen que estar en cuclicllas asi como los tarahumaras acortan el 2do periodo del trabajo de parto Preparación para el parto o Cuando se ve el cuero cabelludo la mujer y el niño estan listos para el parto o Se pone a la dama en cuestion en posición de litotomia con pierneras o estribos o No se deben de amarrar las piernas a los estribos por si hubioera una distocia de hombros o Se debe de hacer limpieza vulvar y perineal y colocar campos esteriles

Atención del primer periodo -

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Revisar contracciones cada 30 minutos y si es electronica valorar un trazo en el mismo periodo de tiempo En el 2do periodo sera cada 15 minutos En mujeres con embarazos de alto riesgo se valora cada 15 minutos en el primer periodo y cada 5 min en el segundo periodo (jaja en esos paises aquí es cada que se puede) Si no hay tocodinamometro se pueden valorar de manera cuantitativa y cualitativa por medio de la mano apoyada sobre el utero La intensidad de la contracción se sopesa con el grado de rigidez que alcanza el utero Los signos vitales maternos se revisan minimo cada 4 horas Si hay ruptura de memmbranas de mas de 18 horas dar antibichos profilactico Exploracion vaginal para cuantificar dilatacion y borramiento asi como variedad de posición Evitar la ingestión de alimentos durante el parto y el trabajo departo por el tiempo prolongado de vaciamiento gastrico Soluciones intravenosas para evitar la deshidratación a razon de 60-120 ml/hora En este primer perido permitir a la mujer adoptar la posición donde mas comoda este Amniotomia?? El dr ramos decia que no unos residentes que si, ora si que quien sabe Se debe de alentar a la mujer a tener la vejiga vacia

Parto espontáneo -

con cada contracción se protuye mas la abertura vuvlovaginal por la cabeza del nene cuando se hace una abertura casi circular se llama coronamiento si no se ha hecho episiotomia, el perineo se adelgaza y puede presentar laceración espontánea el ano cada vez presenta mas distensión y se puede ver la pared anterior del recto a traves de el unos dicen que la episiotomia si sierve otros que Nelson…quien sabe

Maniobra de Rittgen cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito hasta un diametro de 5 cm o mas se puede usar una mano enguantada y ejercer presion anterograda sobre el menton fetal frente al perineo frente al cóccix concomitantemente la otra mano ejerce presion sobre el occipucio y se llama maniobra de rittgen modificada esta maniobra permite el nacimiento controlado de la cabeza ademas de que favorece la extension de manera que la cabeza nace con sus diámetros mas reducidos a traves del introito y sobre el perineo Nacimiento de los hombros después del nacimiento de la cabeza y queda en contacto con el ano materno y el occipucio gira a uno de los muslos maternos el movimiento de restitucion o rotacion externa indica que el diametro biacromial ha rotado hacia el diametro anteropsoterior de la pelvis

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a veces después del arotacion externa aparecen los hombros en la vulva y nacen de manera espontanea si se retrasan se puede aplicar traccion descendente suave sobre la cabeza u compresión moderada sobre el fondo uterino hasta que aparecen los hombros generalmente el cuerpo nace espontáneamente pero si hay uin retraso prolongado puede acelerarse el nacimiento por los mismosmetodos que se acelera el de lo hombros no enganchar los dedos en las axilas por que puede haber lesion de los nervios de la extremidad toracica después hay un borboton de liquido amniotico después del nacimiento de los hombros debe de revisarse el cuello cuidadosamente con un dedo para saber si esta rodeado por una o mas asas de cordon

Pinzamiento del cordón se corta eo cordon umbilical entre 2 pinzas colocadas a 4 o 5 cm de distancia del abdomen fetal y después una pinza alejada 2 a 3 cm del abdomen fetalojo mucho ojo con la aloinmunizacion amtern ay el contacto de sangre materno fetal siemrpe al nivel de la madre para no provopcar sobrecarga hemodinamica del recien nacido si esta muy apretada la circular ahí mismo se debe de pinzar y cortar y hacer nacer al bebe de inmediato

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Atención del tercer periodo de trabajo de parto -

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después del nacimiento del producto se revisa e tamaño del fondo uterino y su consistencia si el organo se mantiene firme y no hay hemorragias anormales entonces se hace vigilancia hasta que sale la placenta la separacion placentaria tiene los siguientes signos clínicos o el utero se hace globular y como regla mas firme o hay borboton de sangre o el utero asciende hacia el abdomen por que una vez separada la placentadesceinde hacia el segmento uterino inferior o el cordon umbilical sale un poco mas de la vagina a veces aparecen 5 minutos posteriores, pero la placenta se puede desprender hasta 30 minutos después de manera espontanea si el utero esta contraido y la placenta no sale entonces se hace presion sobre el fondo uterino y se tracciona suavemente la placenta por elevación del cordón umbilical no debe forzarse la expulsión de la placenta por que si no el útero se puede evertir y reataaaaa aca en el libro no recomiendan la extracción manual de la placenta y les haremos caso por que ellos saben mas que nosotros el masaje y la oxitocina se pueden usar para promover la contracción del utero y evitar hemorragias

“cuarto” periodo del trabajo de parto revisar placenta, cordon y membranas en busca de integridad y anomalias

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero lo mas impoertante es la hemorragia por atonia uterina que se cura con oxitocicos la mejor hemostasia es un utero bien contraido, si señor y se usan oxitocicos como la metilergonovina la oxitocina, ergonovina y metilergonovina se usan para evitar la hemorragia se recomienda 20 mU de oxitocina en 1 litro de solucion a velocidad de 10 ml hora que suman 200 mU por minuto después la solucion se pasa a un goteo de 1-2 ml por minuto y ya después se interumpe la solucion ojo con dar oxitocina antes del parto por que es ESQUISITAMENTE sensible a esta hormona y puede contraerse tan violentamente que mae al feto y se rompa el utero o las dos tambien se debe de tener cuidado ya que 10 Mu de oxitocina dadas de chingadazo osea bien rapido pueden causar descenso transitorio pero importante en la TA tambien se recomienda estimulo de pezon para la secresion de oxitocina otro riesgo de la oxitocina es la intoxicación pro agua por su poder antidiuretico que puede combinarse con la administración de una gran cantidad de soluciones es importante mencionar que la ergonovina y la metilergonovina tienen efetos de tetania en el utero que evitan su relajación y son muy poderosos por lo que se deben de dar solo despues del nacimiento

Laceraciones del canal del parto -

se clasifican como de primer, segundo tercer y cuarto grado las de primer grado afectan la horquilla la piel perineal y la membrana mucosa vaginal pero no aponeurosis y musculos subyacentes Segundo grado: Piel y membranas mucosas + aponeurosis y los músculos del cuerpo perineal Estos desgarros se extienden en forma ascendente a uno o ambos lados de la vagina y formar una lesión triangular irregular Tercer grado: Piel + membranas + cuerpo perineal + esfínter anal. Cuarto grado : Mucosa rectal y expone un segmento intestinal

Episiotomia -

La manera correcta es perineotomia pero ps no importa Se puede seguir la linea media y hacer una episiotomia medial Se puede seguir la linea media y luego hacia abajo y hacia fuera para hacer una episiotomia mediolateral Tiene la ventaja de que es mas facil reparar un corte nitido que un desmadre por laceracion Adewmas según previene de cistocele, rectocele e incontinencia urinaria Según recomiencan no hacerlo de manera sitematica pero si en casos de distocia de hombros, parto pelvico, forceps, varidades de occipucio La episiotomia se debe de hacer cuando la cabeza es visible durante una contraccion

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Tipo de episiotomía Características

Media

Mediolateral

Reparación quirúrgica Cicatrización defectuosa Dolor posoperatorio

Fácil

Más fácil

Rara

Más frecuente

Mínimo

Frecuente

Resultados anátomicos Perdida sanguínea

Excelentes Menor

Ocasionalmente defectuosos Más

Dispareunía

Rara

Ocasional

Extensíones

Frecuentes

Raras

Tecnicas mecanicas Cateter transcervical con o sin inyeccion de solucion salina Se coloca una sonda foley F26 y se infla el globito para dilatar el cervix y ademas se inyecta solucion salina extraamniotica para continuar con la dilatacion Dilatador higroscopico de laminaria aumentando el diametro de la varita hasta 4 veces dilatando el cervix por extracción de liquidos El lamicel es un dilatador sintetico de poliacrilato y polimero de alcohol polivinílico con sulfato de magnesio Maniobra de Hamilton que es dilatar con el dedo el cervix para ocasionar una reaccion inflamatoria local con síntesis de prostaglandinas (despegamiento de membranas) Estimular los pezones (mmm!)

Inducción y conducción. -

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La conducción es la estimulacion de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas La inducción es la estimulacion de contracciones antes del trabajo de parto y antes de que sean espontaneas Los autores no recomiendan la inducción electiva pero si la que tiene indicaciones claras Indicaciones: o como en la rotura de membranas o la preclampsia o Corioamnioitis o embarazo de postermino o cardiopatia o DM o Incompatibilidad Rh o Insuficiencia placentaria Las contraindicaciones para inducción de trabajo de parto son las mismas que para parto normal o Antecedente de RU o Placenta previa o Macrosomia o Hidrocefalia o Estado fetal no alentador o Talla pequeña o Distorsión de pelvis o Infección activa por herpes o CaCu A veces se dice que lo quer pasa es que el utero no esta preparado para el trabajo de parto y hay que ayudarle

Inducción y conducción con oxitocina -

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Acelera el trabajo de parto y acorta casi 90 minutos como conduccion Se debe de llevar registro directo de FCF y/o contracciones Electiva: 5cm – 1-2h Inducción: disminuye hasta casi 4 horas el trabajo de parto pero hay riesgo de corioamnionitis y Compresión de cordón

Manejo del partograma

Se necesita que el cuello tenga un estado favorable Con puntuación de 9 en la escala de Bishopse tiene casi segura una inducción exitosa

Tecnicas farmacologicas Aplicación local de dinoprostona 0.5 mg (prostaglandina E2) gel localmente Dispositivo intravaginal Cervidil de dinoprostona de 10 mg con liberacion lenta de 0,3 mg/h de medicamento mas o menos la misma eficacia que el gel de dinoprostona pero es mucho mas barato Se puedne aplicar intravaginalmente 25misoprostol vaginalmente -

La vida media es de 2-5 minutos No dar oxitocina si las contracciones son mas de 5 en 10 minutos o 7 en 15 minutos Se suele diluir en 10-20 mU en 1000 ml de solucion salina (10 000 a 20 000 mU) Se usa el esquema de sosis baja que es pasar inicialmente 0.5-1 mU/min dando un aumento de 1 mU/min cada 30-40 minutos Esquemas de dosis alta con dosis de inicio de 6 mU/min n con esquemas de aumento de 6 cada 20 a 40 min Duracion maxima de la admiistracion 4 horas

Amniotomia

Maduración del cuello previo a la inducción -

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero De manera comun el misoprostol disminuye la necesidad de oxitocina

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“Partograma es el registro gráfico de la evolución del

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trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.” En Parto: Escala de bishop

Punto

Dilatación (cm)

Borramiento (%)

Altura de la presentación

0

0 a 30

1

Cuello cerrado 1a2

2

3a4

3

≥5

o o

-3

Consistencia de cuello uterino Firme

Posición de cuello uterino Posterior

40 a 50

-2

Media

Intermedio

50 a 60

-1

Blanda

Anterior

>80

+1, +2

Borramiento y dilatación del cuello Progreso y altura de presentación

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero o o

Estado de salud fetal Actividad uterina

Utilidad del partograma Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. 2. Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. 4. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

PUERPERIO DEFINICIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN. -

Periodo de reclusion que transcurre después del parto y se refiere a las siguientes 6 semanas Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido. Puerperio Clínico  4-7 días posparto. Puerperio Anatómico  40 días. Puerperio Fisiológico  6-8 semanas posparto.

ETAPAS DEL PUERPERIO, DURACIÓN Y CAMBIOS FISIOLÓGICOS. Etapas -

Inmediato o temprano: primeras 24 hrs posparto. Mediato o intermedio: 2do. Día al 7o. día posparto. Tardío o remoto: 8o. Día a la 6a semana posparto.

Otra clasificacion: Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas. Puerperio mediato, que abarca los primeros 10 días Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42 días y finaliza muchas veces con el retorno de las reglas. Puerperio tardío, desde los 42 hasta los 60 días, aunque la CIE10- lo ha llevado hasta los 364 días cumplidos

Cambios uterinos -

Disminuye el calibre de los vasos uterinos hasta alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo Los grandes vasos se cierran por cambios hialinos se reabsorben de manera gradual y quedan vestigios que se cambian por vasitos mas pequeños

Cervix Hay laceracion del orificio cervical externo en sus caras laterales Se contrae lentamente y hasta dos dias después es permeable a dos dedos Al final de la primera semana el diametro se ha reducido y va aumentando de espesor hasta que se forma de nuevo un canal Hay depresiones tipicas y el cuello cambia su forma para siempre El epitelio cervical cambia considerablemente después del parto El segmento involuciona y se vuelve casi imperceptible Cuerpo El fonde del utero contraido se encuentra anivel umbilical El cuerpo del utero solo consta de serosa, decidua basal y miometrio El utero es isquemico en comparación con hiperemico del embarazo A las dos semanas el utero esta en la pelvis verdadera

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Inmediatamente después del parto el utero pesa 1000 gramos A la semana pesa 500 mg y a las 2 semanas pesa 300 mg El numero de celulas no cambia solo su tamaños En la primipara el utero se contrae tonicamente En la multipara se contrae vigorosamente a intervalos generando entuertos y disminuyen al 3er dia

Loquios Es la secrecion vaginal puerperal Esta lleno de eritrocitos, bichos, , decidua y epitelio Los primeros dias deben de ser lochia rubra es decir rojitos por la sangre Después de 3 a 4 dias deben de ir palideciendo para ser la loquia serosa Al dia 10 deben de ser casi blanco amarillentos por los leucocitos y se deben de llamar lochia alba Puende persistir hasta 4 semanas y desaparecer y reanudar en ciclos hasta la 8va semana Endometrio Durante los 2-3 dias después la decidua forma dos capas La capa superficial se necrosa y desaparece en forma de loquios La capa adyacente se regenera y da lugar al nuevo endometrio La regeneracion es rapida con excepción del sitio de inserción placentaria A la 3ra semana ya esta totalmente restablecido el endometrio 5-15 dias hay salpingitis y endometritis fisiologica no infecciosa para la reparacion Puede haber subinvolucion que se refiere al retraso de la regeneracion, prolongación de los loquios y hemorragia irreglular excesiva o El utero en la exploracion esta mas grande y blando de lo esperado o Pueden ser por retencion de placenta o infeccion pelvica o Se puede administrar oxitocicos y antibioticos macrólidos como doxiciclina o azitromicina por que el 33% de la infeccion es causada por Chlamidya trachomatis La involución del sitio de inserción placentaria trada hasta 6 semanas Es importante por que su imperfección origina hemorragia puerperal tardia Inmediatamente después del parto el sitio de inserción placentaria es del tamaño de la mano pero disminuyeron rapidez A la segunda semana mide entre 3 y 4 cms de diametro La involución ocurre por exfoliacion que se lleva por la atenuación del sitio por el nuevo tejido endometrial El crecimiento endometrial se da en los bordes de la inserción placentaria y a partir de las glandulas que quedaron en la decidua basal después de la separacion placentaria

Cambios de vías urinarias Hay diuresis puerperal para deshacerse del incremento de agua Ocurre entre el 2 y 5 dia La vegiga puerperal tiene mayor capacidad y es menos sensible a la presión de liquido intravesical y es comun encontrar llenado excesivo, vaciamiento incompleto y orina residual Los procesos de analgesia tambien contribuyen causando una especie de paralisis 2-8 semanas después del parto los ureteros y las pelvis renales dilatadas regresan a su estado normal Esto ocasiona un riesgo importante para las infecciones de vias urinarias porla orina residual, vegiga traumatizada y la dilatacion son el escenario perfecto para una comedia shakesperiana de bichos inconformes La incontinencia tambin es un riesgo en la puerpera aunque a un año menos del 50% tenia ya problemas y los mas graves eran incontinencia de esfuerzo Relajación vaginal Al principio del puerperio el canal vaginal esta ancho que rara ez alcanza las dimensiones de la nulipara Las rugosidades reaparecen ala tercera semana Lo unico que queda del himen son miofibrillas culeras llamadas carunculas mirtiformes Puede haber secuelas de laceracion Disminuye la fuerza del piso pelvico y puede haberprolapdo uterino e incontinencia urinaria de esfuerzo Peritoneo y abdomen Los ligamentos ancho y redondo tradan en recuperarse por la distencion y relajación del embarazo La pared abdominal permanece blanda y flacida El ejercicio ayuda ala recuperacion A veces quedan algunas estrias Pueden separarse los rectos ocasionando una diastasis de los rectos por el trabajo de parto Cambios en sangre y líquidos Durante y poco tiempo después del trabajo de parto hay trombocitosis y leucocitosis con predominio de granullocitos Hay variación en el hematocrito y la concentración de Hb 1 semana después la volemia llega su estado antes de embarazo La mujer baja después del parto de entre 5-6 kg porla evacuacion uterina y la hemorragia normal Se agregan 2-3 kg por la diuresis La mayoria de las mujeres regresa a su peso antes de embarazo después de 6 meses conservando minimo 1 o 1.4 kgs de mas

LACTANCIA MATERNA. -

La glandula madura esta formada por 15-25 lobulos que se disponen de forma radial y estan separadas por grasa Cada lobulo tiene varios lobulillos que a su ves estan formados por numerosos alveolos

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Cada uno de estos recibe un pequeño conducto que se une para formar conductos mas grandes y llegar al pezon en forma de conductos lactiferos A partir del 2 dia del puerperio se puede extraer un liquido amarillo llamado calostro El calostro tiene mas minerales y proteinas (globulina) que la leche madura La secresion de calostro persiste hasta por 4-5 dias y gradualmente a lo largo de 4 semanas se va transformando en leche madura El calostro tiene Ig A vs bichos intestinales y ademas tiene complemento, macrofagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas La leche humana es una suspensión de grasa y proteinas en una solucion de carbohidratos y minerales La madre lactante produce 600 ml de leche al dia La leche es isotonica con el plasma y la lactosa genera la mitad de la presion osmotica Tiene lactoalbumina alfa, caseina, lactoalbumina beta Los aa escenciales proceden de la sangre y los no escenciales los sintetiza la galndula mamaria El suero es abundante en interleucina 6, IgA, prolactina, EGF 30 a 40 horas después de iniciada la producción lactea aumenta la concentración de lactosa en la leche y parte de la lactosa se absorbe y se excreta en la orina que puede confundir el dx de DM en las puerperas La leche tiene todas las proteinas menos la K

Endocrinología de la lactancia -

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Participan la progesterona, estrógenos y lactogeno placentario, prolactina, cortisol e insulina para estimular el crecimiento del aparato secretor en la mama después del parto la concentración de estrógenos y progesterona disminuye dastricamente y desaparece la inhibición de la progesterona sobre la producción de lactoalbumina alfa en el RER la elevación de la lactoalbumina alfa estimula la concentración de lactosa en la leche la ausencia de progesterona permite que la prolactina actue sin inhibición la energia y duracion de la lactancia son reguladas por el estimulo de la alimentación las mujeres con Sx de Sheehan no pueden lactar la concentración de prolactina disminuye después del parto pero cada vez que el bebe le chupa los pezones se da un pulso para liberar lo mismo pasa con la oxitocina liberada en la neurohipófisis que causa contracción de los conductos galactiferos (celulas no epiteliales) incluso el llanto del recien nacido es un estimulo para oxitocina que se puede inhibir con un susto o tensión

Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno -

el calostro y la leche tienen anticuerpos pero son mal absorbidos por el recién nacido Sin embargo la IgA protege contra E. coli y rotavirus los bebitos que toman su lechita son menos propensos a infectarse

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La leche contien linfocitos B y T pero los mas importantes son los T ya que son linfos de memoria y el neonato se beneficia de la experiencia inmunologica de la mama Los linfocitos t sufren transformación blastoide después de tener contacto con ciertos antigenos

Lactancia -

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La leche de papa es el mejor alimetno para la mama (jajaja mmmm jaja para que te distraigas un rato) La leche de mama es el alimento perfecto para el neonato por que proporciona los nutrientes exactos para la especie y la edad Tiene de todo, antibichos, minerales, factores de crecimiento y eso Hay que exponer a los niños al sol para que no tengan deficiencia de vitamina D Los beneficios de amamantar son muchos o Reduce la frecuencia y magnitud de la diarrea o Disminuye frecuencia de infecciones del aparato respiratorio bajo o Disminuye frecuencia de otitis media, meningitis, bacteremia, botulismo, enterocolitis necrosante e IVU o Protege contra el sx de muerte subita infantil, diabetes, Crohn, linfoma, alergia y enfermedades digestivas cronicas o Disminuye el riesgo de cancer mamario o Aumenta la inteligencia de los nenes Solo se necesita higiene del pezon y cuidar las fisuritas Se recomienda limpiar la areola con agua y jabon antes y después de ofrecer el pecho Algunas mujeres experimentan dolor e ingurgitacion de la leche que se agudiza alos 3-5 dias después del parto Del 25-50% de las pacientes usan analgesico para el dolor mamario Las mujeres que desean inhibir la lactancia pueden recurrir a la bromocriptina

Anticoncepción para la lactante A las 3 semanas después del parto existe la posibilidad de que la ovulación se reanude incluso en mujeres que estan lactando Se consideran de elección los anticonceptivos a base de progestágenos como la medroxiprogesterona de deposito o la minipíldora por que no afectan la calidad de la leche Los combinados se deben de dar depuse de 6 semanas cuando ya se establecio la lactancia y el lactante alcanzo su estado nutricional optimo Contraindicaciones de la lactancia Drogas, alcoholicas y fumarolas no deben de dar lechita a sus nenes Niños con galactosemia tampoco VIH y TB tampoco Las que toman medicinas (no todas) y las que estan en tx vs cancer mamario tampoco Si la mama tiene CMV si se puede por que la leche tiene al virus como los Ab

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Si la mujer tiene hepatitis b se puede dar la leche siempre y cuando el nene se inmunice con Ig vs hepatitis Si tienen herpes si se puede siempre y cuando el herpe no este en la ariola y se lave las manoplas antes de darle de comer al nene

Fármacos secretados en la leche Se saca el indice de concentración farmacologica entre la leche y el plasma La mayoria de los fármacos tienen un indice menor de 1 Los citotoxicos como doxirrubicina, ciclofosfamida, m,etrotexato interfieren con el metabolismo celular del recien nacido y pueden originar supresión inmunitaria e incluso neutropenia Los fármacos que mas toxicidad han mostrado son el acebutolol, la aspirina, atenolol, bromocriptina, clemastina, ergotamina, fenindiona, fenobarital, litio, primidona y sulfasalazina Fiebre de la lactancia Durante las primeras 24 horas puede aparecer fiebre por la ingurgitacion mamaria (mamas distendidas, duras y nodulares) Rara vez persiste mas de 4-16 horas y siemrpe se debe de descartar otras causas de fiebre Con hielo y analgesico se acaba el problema Mastitis Infeccion parenquimatosa de las mamas que aprece generalmente entre la 3 y 4 semana después del parto Generalmente es unilateral y antecede a una ingurgitacion importante Hay calosfrios, fiebre y taquicardia con mama endurecida y roja con un dolor intenso 105 de las pacientes con mastitis cursara con absceso S. aureus el bicho mas frecuente aunque Staphylococo coagulasa negativo asi como el streptocco viridans son frecuentes El origen de lso bichos es nariz y garganta del lactante y entran a la mama por las fisuras que causa el nene al chupar Algunos medicos recomiendan extraer la leche para someterla a cultivo Se debe iniciar Tx antes de que supure Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas Se puede usar eritromicina en personas sensibles a penicilina Absceso mamario Cuando la turgencia mamaria no disminuye en 48-72 horas se sospecha Se puede usar drenaje qx o con aguja Galactocele Acumulación de leche que se coagula en alguno de los conductos Cuando la tumoraciones excesiva da datos de fluctuación

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Anormalidades de los pezones y de la secreción Si los conductos lactiferos se abren en una depresion de la areola se puede usar el tiraleche cuando lso pezones estan retraidos Si hay lesiones o fisuritas no deben de alimentar al nene con esa mama por que puede ser via de entrada para bacterias piognes Se debe de tirar la leche de esa mama para que cicatrice y ayudarle con cremitas y eso Puede existir agalactia o poligalactia y depende del estadxo de salud de la madre y des porciones glandulares

VIGILANCIA Y CUIDADOS DEL PUERPERIO. Intrahospitalaria -

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Medir presión arterial y pulso cada 15 min Volumen de la hemorragia vaginal y vigilancia del fondo uterino y si esta relajado dar masaje uterino Vigilar el crecimiento uterino por hemorragia que no drena por la vagina Deambulación temprana para evitar estreñimiento y complicaciones vesicales Limpieza de vulva y aplicacionde hielo en el perineo para reducir edema y dolor Vigilñar a la mujer en el puerperio para evitar sobredistension por llenado excesivo de la vegiga por las cosas que ya habiamos dicho Si la mujer no orina después de 24 horas es probable que ya no pueda hacerlo asi que se debe de sondar para ayudarle y resolver las posibles complicaciones como un hematoma y esas cosas Se puede dejar la sonda 24 horas y después retirar y vigilarla por 4 horas, si no orina en ese lapso, sondearla nuevamente Vigilar la herida si fue cearea o episiotomia, entuertos e ingurgitacion mamaria Si hay dolor intenso se debe explorar la episiotomia, si el dolor es moderado se puede administrar paracetamol o aspirina

Depresión Decaimiento emocional por la emocion y lso temores del parto Molestias del puerperio inmediato Fatiga por falta de sueño Angustia para atender al recien nacido Temor a ser menos atractiva -

El transtorno cede por si mismo y suele desaparecer a l.os 10 dias, Si se identifica que es mas grave se manda al especialista

Otras cosas Faja para el abdomen flojo o pendulo y hacer ejercicios para el tono muscular No hay limitaciones en la dieta Ojo con las tromboembolias ya que el 50% de las vinculadas al embarazo aparecen en el puerperio

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Puede haber neuropatia por compresión del plexo sacro con neuralgia intensa o calambre que se extiende a lo largo de una o ambas piernas cuando la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis las neuropatias mas comunes son del femoral musculocutaneo externo y las del n. crural separacion del pubis o de la sincondrosis sacroiliacas solo se detecta cuando hay locomoción inmunización con la vacuna anti D con una dosis de 300 g para evitar pedos de isoinmunizacion después de un parto el alta se debe de dar a laS 48 hrs si no hay complicaciones en las mujeres que no amamantan la menstruación regresa de 6-8 semanas despues se les debe de instituir un metodo de anticoncepción amamanten o no

Atención domiciliaria - No hay contraindicacion para cuando deben de iniciar el

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coito, pero si se inica muy temprano puede ser medio bizarro por hemorragia o la cicatrizacion incompleta de la episiotomia lo mejor es el sentido comun, se puede reiniciar el coito cuando la pareja tenga el deseo y la sensación de bienestar

COMPLICACIONES Infección -

infección puerperal se utiliza para describir cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto

Fiebre puerperal -

temperatura de 38ºC o mas durante dos de los primeros dias del puerperio, excluyendo a las 24 horas con mediciones mas de 4 veces al dia la mayor parte de la fiebre causada en el puerperio es por infecciones del aparato genital las fiebres con picos muy elevados durante las primeras 24 horas son casi siempre causadas por streptococos A y B ingurgitacion mamaria, atelectasias, neumonia, tromboflebitis y pielonefritis son las otras causas que se deben desacartar las atelectasias son por la hipoventilacion alveolar junto con la proliferaciond e la flora normal que hace tapones mucosos la pielonefritis se acompaña de fiebre, nauseas vomitos y sensibilidad costovertebral

Infección uterina -

endometritis, endiomiometritis, endoparametritis, deciduitis las infecciones no solo afectan a la decidua si no al miometrio y al parametrio por lo que se prefiere llamrlas metritis con celulitis pelvica después del parto la metritis es rara siemrpe y cuando no hay complicaciones como rotura prematura de membranas, , exploraciones cervicales multiples, obitos, , ajo peso al nacer y prematurez

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero la aplicación de una dosis de antimicrobiano perioperatorio ha disminuido la incidencia de metritis en el nacimiento pro cesarea el nivel socioeconomico bajo es factor de riesgo la vaginosis bacteriana asi comola colonización pro estreptococo del grupo B, Chalmydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y gardnerella son factores de riesgo embarazo multiple, juventud materna y nuliparidad, obesidad, liquido amniotico con meconio e inducción prolongada del trabajo de parto son factores de riesgo

Bacteriología por microflora endogena del aparatogenital estreptococo del grupo a que se ha asociado a sindrome de choque toxico aerobios o estreptococo a,b,d o enterococo o E. coli, proteus y Kleibsella o Staphylococo aureous y epidermidis o Gardnerella vaginalis Anaerobios o Peptococcus o Peptoestreptococcus o Bacteroides fragilis o Prevotella o Clostriduim o Fusobacterioum o Mobiluncus -

Otros: mychoplasma, chlamidya trachomatis. Neisseria gonorrhoeae Los cultivos carecen de utilidad clinica

Patogenia Después del parto se inicia en el sitio de implantación de la placenta, decidua y miometrio adyacente La de la cesárea corresponde a una incisión qx infectada Los bichos llegan hasta el liquido amniotico y después del parto invaden el tejido desvitalizado Aprece celulitis parametrial con infeccion de tejido fibroaereolar retroperitoneal pelvico Se limita al tejido paravaginal y rara vez se extiende a capas mas profundas de la pelvis Evolucion clinica La fiebre es directamente proporcional a la magnitud de la infeccion El criterio de dx mas importante es la fiebre de 38-39ºC Dolor abdominal e hipersensibilidad parametrial Algunas veces hay loquios fetidos y leucocitosis de 15 000 a 30 000 Tratamiento Cuando esleve basta un antimicrobiano VO Si es moderada o grave se da un antibiotico de amplio espectro intravenoso y casi 90% de las pacientes mejora de 48-72 horas

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Si no es asi hay que buscar infecciones pelvicas refractarias o complicadas que veremos mas adelante Se da de alta a una paciente que permanece afebril por mas de 24 horas sin tx de antimicrobianos Esquema Clindamicina 900 mg +1.5 mg/kg/8 horas IV gentamicina + ampicilina Clindamicina mas aztreonam Penicilina de amplio espectro Cefalosporinas Imipenen + cilastatina

comentarios Observaciones Piedra angular, eficacia de mas del 97% en una sola dosis Se adiciona ampicilina cuando se sospecha de infeccion por enterococos o septicemia La clinda se puede cambiar por metronidazol Cuando las condiciones renales no permiten usar gentamicina Piperaciclina Ampicilina sulbactam Cefotetan, cefotaxima, cefotixina Indicaciones especiales

Prevención de la infección -

Profilaxis perioperatoria con los antibichos que redicen el reisgo hasta 80% Ampicilina y cefalosporina son los ideales para la profilaxis Buena tecnica y excelente disciplina qx

Complicación de las infecciones pélvicas *solo el 10% de las metritis se complican pesadamente

Infección de las heridas La frecuencia de infeccion de herida varia del 3-15% en cesarea abdominal Si se administran fármacos profilacticos la incidencia es menor del 2% Para tener riesgo de infeccion de la herida hay que padecer obesidad, DM, tx con corticoides, inmunosupresion, anemia y hemostasia deficiente Los abscesos posteriores a herida infectada dan fiebre al 4 dia casi siempre Se da tx antimicrobiano y drenaje qx examinando la fascia abdominal Pued ehaber dehiscencia de la herida y la mayoria se manifiesta al 5to dia La infeccion de la herida puede terminar en fascitis necrozante o Puede ser causada pro el estreptococo hemolitico del grupo a pero generalmente son polimicrobianas o La clinda con un lactamico son el esquema antibichos mas efectivo Peritonitis Después de cesareas complicadas por metritis o necrosis de la incisión uterina o dehiscencia No siemrpe es acentuada la rigidez abdominal por la flacidez postparto Ileo adinamico y distensión intestinal acentuada Si hay utero integro basta con antimicrobianos Si la cosa se poen pior y hay necrosis y eso hay que arreglar con qx mas antibichos

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Infección de anexos y flegmon parametrial Absceso ovarico unilateral después de 1 o 2 semanas postparto La celulitis paametrial pronunciada con area de induracion se llma flemón dentro de las hojas del ligamento ancho Se debe sospechar de este cuando la fiebre no para aun con tx intravenosos de antibichos Generalmente es unilateral y limitadas a la base del ligamento anchosi se extiende tiene a hacerlo a la pared pélvica lateral y si es posterior lo hace a traves del tabique rectovaginal La celulitis causa necrosis y separacion y la salida de material purulento da origena peritonitis Casi siempre hay mejoria con tx antimicrobianode amplio espectro pero permanencen con fiebre hasta 7 dias o mas La induracion se absorbe conforme pasan los dias y la qx solo se reserva para quellas donde se sospecha necrosis de la herida Se hace el dx con TAC o RM Absceso pélvico Si el flemón llega a supurar mucho puede causar un absceso por el ligamento ancho que sale por arriba del ligamento de Poupart Se pueden disecar o drenarse qx En algunos casos raros se forma absceso del psoas Tromboflebitis pelvica septica El factor de riesgo mas importante es el nacimiento por cesarea Hay daño en la intima donde ocurre la trombogenesis El coagulo se invade por bichos y después hay pus con licuefacción, fragmentacion y embolismo septico - Se puede extender la infección por lo trayectos venosos y originar trombosis y linfangitis - Se extieneden haciua las venas ovaricas que son los sitios mas comunes, drenan el utero y a veces vena cava y la renal - La infeccion suele mejorar después del tratamiento con antimicrobianos pero la fiebre persiste con picos de hasta 41 ºC - Puede haber dolor abdominal y malestar de la espalda, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o estar asintomatico - El sintoma principla es el dolor durante el 2 o 3 dia después del puerperio pero se puede presentar hasta 6 semans después - El dx se hace con TAC o RM por que la exploraciona veces es consistente con una exploracion porsparto normal - En el 30% de lso casos puede haber venas trombosadas y dolorosas que pueden ser palpables vaginalmente - Se debe hacer Dx diferencial entre pielonefritis, meningitis, LES, Tb, paludismo, tifoidea, crisis falciforme, apendicitis y torcion de anexos

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Se puede complicar con embolismo pulmonar septico, extension del coagulo en la pelvis, trombosis renal, obstrucción ureteral y muerte

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Anticoagulación y antibioticos de amplio espectro La fiebre debe resolver en 48 a 72 horas y se continua el tx de forma empirica hasta por 7-10 dias

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Tx

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Infecciones del perineo, vagina y cuello -

Las infecciones son mas frecuentes en mujeres con laceracion de 4to grado Dehiscencia en la episiotomia se acompaña de infeccion y se han encpontrado factores de riesgo como transtornos de la coagulación, tabaquismo y papiloma Hay dolor, secreción purulenta y fiebre Uno de los riesgos mas importantes es la fascitis necrosante aunque es una complicación rara pero tiene mortalidad del 50% aun con debridacion qx agresiva y extensa

Tratamiento Se deben de drenar las heridas, quitar los puntos y abrirlas Se debe de reparar antes de los 7 dias para tener éxito pero tener perfectamente limpia la herida Hay quie debridarla y lavarla dos veces al dia con yodopovidona

Tromboembolia 1. 2. 3. -

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Afecta 1 de cada 1000 embarazos Embarazo y puerperio son los de mayor riesgo por que son estados de hipercoagulabilidad Estan todos los elementos de la triada de Virchow estasis circulatoria daño endotelial hipercoagulabilidad hay compresión venosa por el utero gravido y daño endotelial durante el parto (mas aun si es cesarea) los estrógenos activan el sistema de coagulación disminuyendo la actividad fibrinolitica hay trombofilias heredadas como la resistencia de proteina C activada por deficiencia del factor V de Leiden, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteina c y S y Sx antifosfolipido el tromboembolismo previo, tabaquismo y edad avanzada son otros factores de riesgo

Tromboflebitis superficial las pacientes con trombosis superficial del sistema

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Safeco presentan aumento en tension de las masas musculares con dolor y eritema a lo largo de un trayecto venoso se Dx con USG el tx es con uso de venas de compresión, levantar extremidades, marcha asistida, calor local y analgesicos

Tx -

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero 80% se presentan en la extremidad pelvica izquierda Hay dolor en la extremidad, con edema, cambios de color y cordon venoso palpable Signo de Homan que se produce con dorsiflexion pasiva del pie Puede haber espasmo arterial reflejo con extremidad palida y fria El Dx se hace con USG, y Doppler y si no se puede ps entonces IRM Anticoagulación, reposo en cama y analgesia Marcha con calcetines elasticos una vez que se terminaron los sintomas después de 7-10 dias Heparina de bajo peso molecular si ocurre en el embarazo y en el puerperio cambiar a warfarina y se debe de trtar por 3-6 meses

Embolismo pulmonar -

El posparto se asocia a mayores indices de mortalidad Puede estar prececido de trombosis venosa profunda

Definición Padecimiento vascular obstructivo de las arterias pulmonares ocasionado por trombos que migran de la circulación venosa sistémica

Etiopatogenia - Obstrucción a consecuencia de sangrita, grasa, medula ósea, liquido amniótico, parásitos - Émbolos solitarios o múltiples - Puede dar episodios clínicos o subclínicos - La obstrucción no siempre afecta la circulación nutricia del pulmón el infarto pulmonar es menor al 30%

Cómo es un trombo?? -

Cabeza de plaquetas adherido a la lesión en el vaso Cola de fibrina y eritrocitos

Establecimiento de la tromboembolia -

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Menos de 60% de la luz obstruida es favorable aunque hay carga sistólica aguda La obstrucción total es letal súbitamente En cavidades derechas hay hipertensión Cavidades izq.: de presión sistólica  gasto cardiaco,  tensión arterial  ins. coronaria CHOQUE Vasoconstricción por hipoxia la taquicardia compensadora agrava la insuficiencia coronaria desequilibrio V/Q, aumento del cortocircuito fisiológico. Perdida de agentes tensoactivos: atelectasia y edema pulmonar

Cuadro clínico



Sudoración, angustia y dolor precordial

Trombosis venosa profunda -

50% ocurre en el periodo posparto

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TEP masiva TEP menor TEP intermedia Microembolia Monosintomatica

Síntomas varios

Cor agudo, muerte súbita Asintomático o leve Cuadro evidente con disnea dolor toráxico, hemoptisis, tos, derrame, taquicardia y cianosis Disnea progresiva, evolución lenta. Cor pulmonale crónico Un síntoma preponderante sin causa aparente: taquicardia, taquipnea, sincope, disnea, hemoptisis, I. cardiaca, dolor En pacientes hospitalizados con factor de riesgo es TEP hasta no demostrar lo contrario

Exploración física 1. Estertores bronquiales 2. Sx de condensación o derrame pleural 3. Datos de cor pulmonale 4. Complejo de la pulmonar Faja de matidez en el 2do espacio intercostal Chasquido de cierre de la pulmonar Reforzamiento del segundo ruido Soplo sistólico generalmente Labs: 1. leucocitosis y eritrosedimentacion  2. DHL en forma seriada 3. Dimero D arriba de 500 4. Gasometría con hipoxemia, normo o hipocapnia RX Aumento de imagen hiliar Disminución o ausencia de trama vascular (oligohemia) Interrupción brusca de la luz de un vaso (signo de la joroba de hampton) Infiltrado, derrame, atelectasia Elevación del diafragma ipsilateral Arco pulmonar abombado O Rx normal Gammagrafia ventilación/perfusión Electrocardiograma (S1, Q3, T3) Alteración de ST y Q en D2, D3, AV Alteración del ST y T de V1 a V4 Rotación S1 Q3 Eje eléctrico a la derecha Onda P alta y picuda Arritmia y taquicardia ECG normal Cosas curiosas importantes - trombos de piernas en el 95% de los casos - disociación electromecánica: si hay trazo ECG pero no pulso por el bloqueo venoso - imita el cuadro de un IAM - la anemia depranocitica también es causante de trombos

Heparina: 1. Infusión de 20 000 U disueltas en 1000 ml de dextrosa al 5 % para 1500 U hora 2. Infusión de 40000 U en NaCl para goteo de 1500 U hora

Hemorragia -

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1. -

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Anticoagulacion, manejo inmediato Evitar la estasis y la inmovilida

Depende de la hemorragia excesiva desde el sitio de implantación de la placenta asi como el tramatismo del aparato genital y de estructuras adyacentes o ambas Se define como laperdida de 500 ml o mas de sangre después de que se completa la tercera etapa del trabajo de parto Los factores predisponentes y causas inmediatas de hemorragia son: hemorragia desde el sitio de iplantacion de la placenta atonia uterina anestesicos como hidrocarburos halogenados hipotension por miometrio poco prefundido hemorragia analgesia de conducción utero en sobredistension pro feto grande, gemelos, hidramnios después de trabajo prolongado después de trabajo muy rapido después de parto induciodo o aumentado con oxitocina paridad alta atonia uterina en embarazo previo coriomnioitis tejido placentario retenido cotiledon arrancado, lobulo succenturiado placenta anormalmente aderente, accreta, percreta increpa

2.

Traumatismos el aparato genital episiotomia grande desgarros del perineo utero roto

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Defectos de la coagulación

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el volumen sanguineo para las embarazadas con hipervolemia normal inducida por el embarazo aumenta casi 30-60% las mujeres toleran perdidas de sangre equivalentes alas que auemnto por el embarzo esto se puede calcular con el hematocrito, si fue menro que el tomado antes del parto si el hematrocrito posparto fue menor que el de admisión, la perdida de sangre se estima como la suma de hipervolemia calculada del embarazo mas 500 ml por cada disminución de 3 volumenes del hematocrito la hemorragia después de 24 horas se llama hemorragia postparto tardia cerca del termio del embarazo se estima que fluyen 600 ml entre las vellosidades de la placenta la hemostasia sin ligadura de las arterias depende de la vasoconstricción del utero y de la formación del coagulo

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Tratamiento

Dosis 5000 UI de enoxa prevencion

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero cada 12 horas o IM como

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es importante que se contraiga el miometrio para obliterar la luz de los vasos los fragmentos adherentes y los grandes coagulos alteran la contracción y por ende la hemostasia si no se retrae el utero aunque los mecanismos de coagulación sean bueno la hemorragia es letal si se contrae el utero no importa que haya defectos de la coagulación pues se para la hemorragia si la hemorragia no es copiosa, sino moderada pero constante es igual de grave aun cuando empiece antes del alumbramiento o inmediatamente después los efectos de la hemorragia dependen de l volumen sanguineo en ausencia de embarazo, la hipervolemia inducida y el grado de anemia en el momento del parto no es confiable la valoración de TA y del pulso ya que se altera hasta que se han perdido cantidades notables de sangre las pacientes eclampticas o preeclamticas no tienen la expansion normal de la sangre por lo que osn especialmente sensibles a las hemorragias si no se vigila correctamente el fondo es posible que se acumule la sangre en el utero sin que haya perdida vaginal el diagnostico de hemorragia postparto es obvio y se correlaciona con los factores de riesgo si la hemorragia apersiste a pesar de que el utero esta bien contraido hay que pensar en desgarros para lo cual hay que hacer una inspeccion cuidadosa de la vagina, cuello y utero postparto antes de cualquier otra cosa a veces las causas estan juntas, atonia y traumatismo se debe de inspeccionar el utero con anestesia asi metiendo la manota

Sx de Sheehan Durante el embarazo, la adenohipofisis aumenta casi al doble de su tamaño pero su irrigación sigue igual porl lo que fisilogicamente hay una leve anoxia de la hipofisis Si se produce hemorragia obstétrica o shock durante el parto, la hipófisis es muy susceptible al daño isquémico Hay fracaso en la lactación, amenorrea, atrofia mamaria, perdida de vello pubico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal

Hemorragia durante la tercera etapa -

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Conforme la placenta se separa la sangre proveniente del sitio de implantación sale por la vagina en el mecanismo de Duncan o quedarse oculpa por detrás de la placentan en el mecanismo de Schultze Si no esta firmemente contraido el utero hay que dar masaje La traccion del cordon puede causar inversion uterina sobre todo si hay atonia asi que aguas

Técnica de extracción manual Analgesia y anestesia obligatoria Técnica quirúrgica aséptica Se detiene el fondo uterino con una mano a traves de la pared abdominal se introduce la otr amno en la vagina y se pasa al utero a lo largo del cordon umbilicaltan pronto como se alcanza la palcenta, se localiza su margen y se insinua el borde cubital de la mano entre ella y la pared del utero y se desprende la placenta con

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero los dorses de la mano como si tratar de separar las hojas de un libro Después e agarra la placenta y sacatelas se extraen de modo gradual Algunos medicos prefieren limpiar la cavidad uterina con gasas

Atención después del alumbramiento Masage vigoroso del utero si no esta contraido Si son miedosos y les da frio la hemorragia poner 20 U de oxitocina en 1000 de solucion y pasar 200 mU/10 minutos

Atonia uterina -

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Fracaso del útero para contraerse El utero distendido en exceso tiene predisposición a presentar atonia Mujer con feto grande, hidramnios o fetos multiples esta propensa a presentar hemorragia Apretar de manera constante el utero que ya esta contraido impide el mecanismo fisiologico del desprendimiento de la placenta Se pude dar metilergonovina 0.2 mg IM Administración de oxitocina al esquema antes mencionado Trometamina de carboprost o prostaglandina F2para tx de atonia a dosis de 0.25 mg Im a intervalos de 15-90 minutos em Maximo de 8 dosis 20 mg de misoprostol via rectal

Hemorragia que no responde a oxitocicos Puede Haber desgarro genital o rotura de útero y si no se controla La hemorragia hay que mertele chancla o Usar compresión uterina bimanual dando masaje con una mano ene l abdomen al fondo y con otra masaje a la cara anterior del utero a traves de la vagina con el puño o Este procedimiento controla casi todas las hemorragias o Ayuda! Urgente por que si no nso carga la chingada o Añadir un cateter IV con un cristaloide para dar oxitocina o Transfusiones de sangre o Exploirar manualmente la cavidad para buscar desgarros o cosas retenidas o Inspeccionar fondo y vagina o Sonda foley para medir la perfusion renal o Si no hay respuesta pues histerectomia como medida para salvar la vida, o ligaduras de la uterina, la iliaca interna colocacion de puntos compresivos en el utero o embolizacion angiografica Se pude poner un taponamiento uterino en las mujeres que quieren preservar la fertilidad poniendo un globo de 30 ml en una sonda foley de 24 F para ainlfarlo a dentro del utero Si la hemorragia para se quita en 24 horas Administrar factor VII activado recombinante

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Hemorragia por fragmentos retenidos de placenta -

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Explorar sistemáticamente la placenta para ver si falta un pedazo La placenta accreta se usa para describir implantaciones de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a lapared del utero o hay falata parcial o total de decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide o de nitabuch, las vellosidades placentarias estan fijas al miometrio en la placenta increta estan fijas al miometrio en la placenta percreta atraviesan el miometrio esta adherencia puede afectar a todos los cotiledones siendo acrreta total, a un grupod e cotiledones siendo accreta parcial o a uno solo siendo accreta focal es importante por que aunque es rato puede haber perforación uterina e infeccion y es causa en 65% de hemorragia resistente al tx se eneucnetra asociada la adhgerencia anormal a formación decidual defectuosa por raspados uterinos o cicatriz qx, ademas de multiparidad de mas de 6 embarazos y antecedente de placenta previa se asocia a aumento de la alfafetoproteina de mas de 2.5

Evaluación clínica y Dx y atencion elevación de la alfafetoproteina puede haber rotura del utero por invasión de la palcenta en la cicatriz qx para el dx se prefiere USG doppler por que el otro nomas sirve en el 33% se hace el dx USG con distancia menor de i mm entre interfase utero y vejiga y grandes lagos intraplacentarios la manera de atenderlo depende del sitio de implantación, profundidad de penetración en el miometrio y el numero de cotiledones afectados es posible que en la focal sea un mecanismo paa la formación de polipo placentario con afección mas extensa el asunto se pone pior pues aumenta la hemorragia casi siemrpe hay que hacer histerectomia y remplazo de volumen hemostasia por los metdos ligaduras de la uterina, la iliaca interna colocacion de puntos compresivos en el utero o embolizacion angiografica aunque siemrpe lo mejor es la histerectomia otro es dejar la placenta y dar metrotexato para la reabsorción y que haya alumbramiento espontanio despues

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero A veces el legrado pone pior la cosa y caus amas sangrado por el traumatismo

Inversión del útero -

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Consecuencia de traccion fuerte sobre el cordon umbilical Puede ser incompleta o completa Un corroen fuerte que nos e desprende con facilidad de la placenta combinado con presion sobre el utero y utero reljado dan inversion uterina Se relaciona con hemorragia inmediata que puede resultar letal El tratamiento es medieval o Pedir asistensia jajaa mira como dice incluso de un ANESTESIOLOGO si no hay nadie mas jaja ps que osn pendejos o que o Utero recieninvertido con la placenta separada se restituye en su sitio con un moviemiento bestia con el fondo en l apalma y los dedos en direccion de la vagina o Administrar soluciones y sangre para hipovolemia o Si esta fija no quitar la palcenta hasta que ya haya IV jalando y este anestesiada la paciente o Tocoliticos para la relajación del utero como terbutalina, ritodrina o sulfato de magnesio o Identificar los margenes del cuello uterino con los dedos exrtendidos y el fondo en la palma dela mano y después meter el utero por el orifico del cuello en un movimiento bestia o Iniciar oxitocina tan pronto el utero este en su lugar haciendo compresión bimanual ademas Meterla a cirugia rapidisimo

Hemorragia puerperal tardía -

Después de 1 o dos semanas después del parto Es casi siempre consecuencia de la involución anormal de la placenta o por retencion de placenta Cuando se queda un pedazo de placenta se necroza deposita fibrina y forma un polipo placentaerio Cuando la escara del polipo se separa del miometrio se produce hemorragia Se deben de iniciar oxitocicos y ergonovina y esos para tratar de frenar la hemorragia pro contraccion El legrado inmediato es el Tx de eleccion

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

PATOLOGÍA OBSTÉTRICA TRABAJO DE PARTO ANORMAL

Anomalías en las fuerzas de expulsión Disfunción uterina -

DISTOCIAS -

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Distocia significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance anormalmente lento del trabajo de parto Las distocias son consecuencia de 4 anormalidades aisladas o combinadas o Anomalias en las fuerzas expulsivas, por contracciones insuficientes o incordinadas para lograr el borramiento y dilatación uterina, disfunción uterina o un esfuerzo inadecuado de los músculos voluntarios durante el segundo peridodo del trabajo de parto o Anomalías de presentación, variedad de posición o desarrollo del feto o Anomalías de la pelvis ósea materan, contracción pélvica o Anomalías de tejidos blandos del aparato reproductor que constituyen un obstáculo para el descenso del feto De manera simple, se agrupan las anomalias en 3 categorías: o Anormalidades de las potencias: contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna o Anormalidades del pasajero: el feto o Anormalidades del conducto de paso: la pelvis

Hallazgos clínicos frecuentes en mujeres con trabajo de parto ineficaz Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados o Trabajo de parto prolongado, avance lento o Trabajo de parto dentenido, sin avance o Esfuerzos expulsivos inadecuados, pujo ineficaz Desproporción cefalopélvica o Dimensiones fetales excesivas o Cavidad pélvica inadecuada o Presentación anómala del feto Rotura prematura de membranas sin trabajo de parto -

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La desproporción cefalopélvica hoy es rara y casi siempre resulta de la posición anómala de la cabeza fetal dentro de la pelvis (asinclitismo) o de contracciones uterinas ineficaces Las distocias son la indicación más frecuente de cesárea, pero están sobrediagnosticadas Según el American Collage of Obstetricians and Gynecologist, el cuello uterino debe estar dilatado al menos 4 cm antes de hacer el dx Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal son los factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto Después de la dilatación completa del cuello la proporción cefalopélvica se hace más clara conforme el feto desciende y se hacen más obvias una vez se alcanza el segundo periodo

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La dilatación del cuello y la propulsión y expulsión del feto ocurren como resultado de las contracciones uterinas reforzadas durante el segundo periodo del trabajo de parto por el pujo voluntario Las contracciones uterinas del trabajo de parto normal se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial con predominio fúndico y disminuye en dirección al cuello El estímulo inicia en un cuerno y varios milisegundos después en el otro El límite mino de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15 mmHg Las contracciones espontáneas normales suelen ejercer presiones de 60 mmHg

Tipos de disfunción uterina: Disfunción uterina hipotónica: no hay hipertonía basal y las contracciones presentan un tipo de gradiente normal (sincrónicas) pero la presión es insuficiente para dilatar el cuello Disfunción uterina hipertónica o incoordinada: el tono basal está alo o el gradiente de presión tiene gran distorsión por contracción del segmento intermedio del útero con mayor fuerza que el fondo o asincronía completa de los impulsos que se originan en cada cuerno Trastornos de la fase activa Las anomalías del trabajo de parto se dividen clínicamente en: o Avance menor que el normal o Trastoro de retraso o Cese completo del avance o trastorno de detención Una mujer debe estar en fase activa del trabajo de parto con al menos 3-4 cm de dilatación para hacerse el dx -

Detención en fase aciva: ausencia de dilatación durante

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Contracciones uterinas inadecuadas:

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2 h o más (Handa y Laros, 1993)

contracciones menores de 180 U Montevideo Trastorno de retraso como: la presencia de una dilatación del cuello menor de 1 cm/h durante un mínimo de 4 h (OMS)

Criterios del Gynecologist

American

Tipo de trabajo de parto Trastorno de retraso Dilatación Descenso Trastorno de detención Sin dilatación Sin descenso

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Collage

of

Obstetricians

Nulíparas

Multíparas

˂ 1.2 cm/h ˂ 1.0 cm/h

˂ 1.5 cm/h ˂ 2.0 cm/h

> 2h > 1h

>2h >1 h

and

Además, antes de hacer el dx de detención durante el primer periodo deben cumplirse los criterios siguientes: o Que la fase latente haya concluído con una dilatación de 4cm o más del cuello

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o

Que haya habido un tipo de contracciones uterinas de 200 U Montevideo o más en un periodo de 10 min durante 2 h sin cambios concomitantes en cuello (actualmente se proponen al menos 4 h)

Trastornos del segundo periodo En este momento ocurren muchos de los eventos cardinales para que el feto pase a través del conducto Hasta hace poco el segundo periodo se limitaba a 2 h en nulípaas y se ampliaba a 3h cuando había anestesia En multíparas el límite era de 1 h con ampliación a 2h con anestesia Después de transcurrir 3h del segundo periodo, la expectativa de nacimiento por cesárea u otro método quirúrgico aumenta progresivamente Con el logro de una dilatación cervical completa, la gran mayoría de las mujeres no puede resistir la urgencia de pujar, la fuerza combinada de las contacciones uterinas y la musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo Las sedación intesa o anestesia regional , epidular lumar o raquidea puede disminuír el reflejo de pujo y la capacidad de contracción abdominal En otros casos, la urgecia de pujo es rebasada por el intenso dolor del pujo

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Trabajo de parto y parto precipitados -

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Causas de disfunción uterina

Analgesia epidural -

Puede hacer más lento el trabajo de parto Se ha vinculado con prolongación del primer y segundo periodo y descenso fetal más lento

Corioamnioitis -

Participa en la aparición de actividad uterina anormal

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Posición materna durante el trabajo de parto -

No hay pruebas suficientes de que la postura materna erecta o la ambulación mejoren el trabajo de parto La mayoría de las mujeres prefieren el decúbito lateral o sentarse en la cama La ambulación durante el trabajo de parto no es lesiva y la movilidad puede dar mayor comodidad A las mujeres sin complicaciones se les puede dar la opción entre el decúbito o la ambulación supervisada durante el trabajo de parto

Posición para el segundo periodo -

Silla, posición de litotomía, posición de cuclillas, posición supina, etc, inmersión en agua Básicamente no se ponen muy de acuerdo, pero no varían mucho los resultados La posición sentada o en cuclillas durante tiempo prolongado puede causar neuropatía peronea

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero A mayor altura de presentación al inicio de trabajo de parto en nulíparas, más prolongado el trabajo de parto La presentación fetal al momento de la detención del trabajo de parto puede constituir un factor de riesgo de distocia Sin embargo, la falta de encajamiento al inicio del trabajo de parto no debe considerarse necesariamente como factor de predicción de desproporción cefalopélvica

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El trabajo de parto no sólo puede ser muy lento sino también anormalmente rápido El trabajo de parto y parto precipitados pueden ser resultado de: o Una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del conducto del parto o Contracciones uterinas anormalmente fuertes, o Rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por ello, falta de percepción del trabajo de parto vigoroso El trabajo de parto precipitado se define como aquel que culmina con la expulsión del fato en menos de 3 h Los trabajos de parto breves se definen por una velocidad de dilatación del cuello de 5 cm/h o mayor en nulíparas y 10 cm/h en multíparas El trabajo de parto y parto precipitados rara vez se acmompañan de complicaciones maternas graves si el cuello tiene borramiento y distención normal, la vagina se ha dilatado y el perineo está relajado Las contracciones fuertísimas con un conducto de parto sin distensibilidad pueden causar rotura uterina o laceraciones de cuello, vagina, vulva y peritoneo, y predisponer a una embolia de líquido amniótico El útero que se contre con vigor antes del parto puede presentar hipotonía tras el nacimiento o hemorragia del sitio de inserción de la placenta Las contracciones uterinas desordenadas a menudo tienen periodos breves de relajación que impiden el riego uterino y la oxigenación fetal apropiada La resitencia alta del conducto del parto puede causar traumatismo craneal Durante un parto sin atención el recién nacido puede caer al piso y lesionarse o necesitar reanimación Cualquier oxitócico administrado debe interrumpirse de inmediato

Altura de presentación -

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Encajamiento: el descenso del diámetro biparietal fetal hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna (estación o altura 0) Se han descrito trastornos de retraso y detención del trabao de parto en mujeres con estaciones de la cabeza fetal por arriba de 1 cm

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero arriba del cuello en dilatación y su rotura temprana es más probale También se sabe que a mejor adaptación mecánica del feto al conducto óseo mayor será la eficacia de las contracciones En las presentaciones cefálicas, como la cabeza flota libremente sobre el plano de entrada, el feto puede adoptar otras presentaciones En mujeres con pelvis contraídas hay 3 veces más presentaciones de cara y hombros y 4 veces más prolapsos de cordón

Contracción del plano medio de la pelvis -

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Más frecuente Produce la detención transversa de la cabeza fetal, que quizá conduzca a la aplicación de fórceps o cesárea El plano obstétrico de la pelvis media se extiende dede el borde inferior de la sínfisis del úbis hacia las espinas ciáticas y alcanza el sacro cerca de la unión entre la 4ª y 5ª vértebra Mediciones promedio: o Diámetro trnsversal, biciatico o interespinoso: 10.5 cm o Diâmetro AP: 11.5 cm o Diâmetro sagital posterior: 5 cm La pelvis media probablemente este contraída cuando la suma de los diámetros biciático y sagital posterior es menor de 13.5 cm (normal 15.5 cm, es decir 10.5 + 5 cm) Sospechar de contracción de pelvis media con un diámetro biciático menor a 10, cuando es de 8 el dx es seguro

Contracción del plano de salida de la pelvis -

Desproporción cefalopélvica

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Capacidad pélvica -

Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de este segmento, puede crear distocias

Contracción del plano de entrada pélvico -

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Suele considerarse contraído si su diámetro AP más breve es menor de 10 cm o si su diámetro transverso mide menos de 12 cm Suele definirsea a una contracción del plano de entrada como la presencia de un conjugado diagonal menor de 11.5 cm Antes del trabajo de parto el diámetro biparietal del feto es en promedio de 9.5 a 9.8 cm por lo que puede ser difícil o imposible que algunos fetos pasen a través de un plano con un diámetro AP menor a 10 cm OJO: Una mujer con pelvis pequeña puede tener un producto pequeño, de hecho las dimensiones maternas más que las paternas constituyen un determinante del tamaño fetal En pelvis contraídas, cuando la cabeza se detiene en el plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el útero actúa de manera directa sobre las membranas que estan

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Se define por la presencia de un diámetro biisquiático menor de 8 cm Una contracción del plano de salida puede causar distocias, no tanto por sí mismo sino a través de la contracción vinculada del plano medio Es rara la contracción del plano de salida sin una concomitante del plano medio

Cálculo de la capacidad pélvica Clínica Para esto, mi amor, sirvió que trabajaras tanto con lo de pelvimetría Un arco pélvico estrecho menor de 90° puede señalar a la pelvis estrecha Una cabeza fetal no encajada tal vez indique que es de tamaño excesivo o una disminución del plano de entrada de la pelvis Radiológica NO puede establecerse el pronóstico de un parto exitoso sólo con base en la pelvimetría radiológica pues el resultado al final puede ser muy variable Otras TAC Resonancia Ni se hacen por el alto costo

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Dimensiones fetales -

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El peso fetal excesivo (4 500 – 5 000 g o más) en presencia de una pelvis de modo normal puede ser causa de distocia Sin embargo, la desproporción cefalopélvica por lo general no se relaciona simplemente con un peso fetal excesivo Otros factores como la posición anómala de la cabeza parecen tener más peso

Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal No se usan mediciones de los diámetros de la cabeza fetal por técnicas de RX simple por las distorsiones Se pueden medir el diámetro biparietal y la circunferencia por USG No hay un método satisfactorio de predicción precisa de la desproporción cefalopélvica con base en el tamaño de la cabeza fetal

Presentación de cara -

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La cabeza está hiperextendida, el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentón se proyecta hacia el plano de entrada de la pelvis Se puede presentar con el mentón hacia adelante o atrás en relación a la sínfisis del pubis En variedades mentoposteriores el bregma choca con la sínfisis del pubis e impide el trabajo de parto La flexión de cabeza y el parto es gralmente satisfactorio en presentaciones mentoanteriores

Causas Cualquier factor que favorezca la extensión e impida la flexión de la cabeza Feto anencéfalo Mujeres multíparas con abdomen péndulo Diagnóstico Se diagnostica por tacto vaginal y palpación de las características faciales: boca, nariz, malares, bordes orbitarios Puede confundirse el dx con una presentación pélvica y confundir el ano con la boca y las tuberosidades isquiáticas con las prominencias malares

Mecanismo del trabajo de parto Por lo general se presenta la frente y suele virar a una presentación de cara después de la extención adicional de la cabeza en el descenso El mecanismo de trabajo de parto incluye los movimientos de descenso, rotación interna y flexión y los accesorios de extensión y rotación interna El objeto de la rotación interna es llevar el mentón bajo la sínfisis del pubis, sólo de ésta forma el cuello puede atravesar En caso de mentón posterior, el parto es imposible El nacimiento de la cabeza es imposible a menos que los hombros ingresen a la pelvis al mismo tiempo, lo que es super difícil a menos que se a un feto pequeñito Después de la rotación anterior y el descenso, el mentón y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del mentón hace presión contra la sínfisis y la cabeza nace por flexión o Después el mentón rota de manera externa en dirección hacia el lado en que originalmente se dirigía y los hombros nacen

Tratamiento Suele estar indicada la cesárea porque las presentaciones de cara son más frecuentes en caso de contracción del plano de entrada de la pelvis Los intentos por convertir manualmente una presentación de cara a una de vértice, la rotación manual o con fórceps de un mentón posterior persistente a uno anterior son peligrosos y no se intentan

Presentación de frente -

Es la más rara Cuando se presenta la frente (porción entre el borde orbitario y la fontanela anterior) en el plano de entrada de la pelvis

Causas Las mismas que la de cara Una presentación de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en una de cara u occipucio Diagnóstico En la palpación abdominal se perciben el occipucio y el mentón con facilidad Mediante el tacto vaginal se detecta la sutura frontal, la fontanela anterior, bordes orbitarios y ojos y la raiz de la nariz

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Mecanismo del trabajo de parto Con un feto muy pequeño y una pelvis grande, el trabajo de parto suele ser fácil En un feto mayor se sugiere cesárea El modelamiento indispensable para el parteo en una presentación de frente deforma la característica Se forma un caput succedaneum sobre la frente y puede imposibilitar su identificación en la palpación Las presentaciones de frente transitorias tienen un pronóstico variable dependiendo de la presentación final

Situación transversa -

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Ocurre cuando el eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre Cuando el eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre se presenta una situación oblicua o inestable, pues suele ser transitoria y cambiar a longitudinal o transversa cuando se inicia el trabajo de parto En la situación transversa, el hombro está arriba del plano de entrada de la pelvis, la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis en la otra fosa En la presentación de hombro el lado de la madre en que yace el acromion determina la designación acromial derecha o izquierda

Causas Multiparidad (relajación de la pared abdominal). Las multíparas con 4 o más partos tienen incidencia 10 veces mayor en comparación a las nulíparas Parto pretérmino Placenta previa Anatomía uterina anormal Polihidramnios Pelvis contraída Diagnóstico Puede hacerse sólo con la inspección y maniobras de Leopold Abdomen amplio con fondo uterino corto No se detecta el polo fetal en el fondo La posición del dorso es fácil de identificar: cuando es anterior se encuentra un plano de resistencia dura en el frente del abdomen. Cando es posterior, se palpan las pequeñas partes fetales sobre la pared abdominal Al tacto vaginal en etapas tempranas si se puede tocar el tórax se detecta la parrilla costal , cuando la dilatación avanza se distinguen la escápula y clavícula

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro En etapas posteriores, la mano y brazo a menudo prolapsan por la vulva

Mecanismo del trabajo de parto Es imposible el nacimiento espontáneo de un producto en situación transversa persistente Después de la rotura de membranas, puede prolapsarse el brazo, el hombro se detiene en los bordes del plano de entrada de la pelvis Después el útero se contrae vigorosamente para intentar superar el obstáculo Surge un anillo de contracción cada vez más alto y notorio y la situación se conoce como situación transversa desatendida Si no se resuelve con rapidez, el útero puede romperse

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Si el feto es pequeño (menor de 800g) y la pelvis grande es posible un parto espontáneo La porción de pare torácica bajo el hombro es la parte más descendida y aparece en la vulva Luego la cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo El feto doblado sobre sí mismo (conduplicato corpore) se expulsa

Tratamiento En general, se indica cesáreea Una vez que el trabajo de parto está establecido, los intentos por convertirlo en una situación longitudinal no tendrán éxito Antes del trabajo de parto los intentos de versión externa se pueden hacer después de las 39 SDG y hay

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conversión espontánea a situación longitudinal en 83% de los casos Durante etapas teprans del trabajo de parto se puede mover la cabeza fetal por manipulación abdominal hacia la pelis e intentar fijarla ahí Si nada funciona se hace cesárea por incisión vertical

Presentación compuesta -

Una extremidad prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea

Causas Es mucho menos frecuente el prolapso de una o ambas extremidades en la presentación cefálica Las causas son trastornos que impiden la oclusión completa del plano de entrada de la pelvis por la cabeza fetal e incluyen el parto pretérmino Tratamiento En la mayor parte de los casos debe dejarse intacta la parte con prolapso pues lo más frecuente es que no altere el trabajo de parto Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza debe vigilarse para determinar si se retrae y permite el descenso de la presentación Si no se retrae e impide el descenso debe empujarse suavemente hacia arriba mientras se empuja hacia abajo la cabeza por compresión fúndica

Variedad occipitoposterior persistente -

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La mayoría de las veces las variedades occipitoposteriores presentan rotación anterior espontánea dando un parto sin complicaciones La estenosis transversa de la pelvis en el plano medio contribuye al fracaso de la rotación espontánea Casi todas las variedades occipitoposteriores al nacer son resultado de rotación anómala desde la variedad occipiotanterior durante el trabajo de parto y en su mayor parte rotan de manera espontánea hacia adelante Posibilidades para el parto: o Nacimiento espontáneo: en multíparas o Aplicación de fórceps con extracción en variedad o

occipitoposterior directa Rotación manual a la variedad anterior, seguida por parto espontáneo o aplicación de fórceps. La rotación manual se hace sujetando la cabeza con los dedos índice y meñique sobre un oído y el pulgar sobre el otro

o

Rotación con fórceps hacia la variedad anterior y extracción. Si la cabeza está encajada, el cuello tiene dilatación y la pelvis es adecuada se indica rotación con fórceps

Parto Se puede rotar de modo manual el occipucio hacia adelante o atrás y aplicar fórceps desde cualquiera de esas variedades Si el fracaso de la rotación espontánea es producto de contracciones uterinas hipotónicas en ausencia de desproporción cefalopélvica se puede administrar oxcitocina en solución bajo vigilancia estrecha En presencia de pelvis platipeloide (aplanada en sentido AP) y androide (con forma de corazón) tal vez no haya suficiente espacio para la rotación En pelvis androide la cabeza incluso puede no estar encajada y aun asi se observa el cuero cabelludo por modelamiento y caput

La maravillosa distocia de hombros -

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Consecuencias maternas El principal riesgo materno es la hemorragia posparto por atonía uterina. También por laceraciones vaginales y del cuello Las complicaciones intraparto vinculadas con la distocia incluyen: aplicación de fórceps y prolongación del primero y segundo periodos del trabajo de parto Consecuencias fetales La distocia de hombros se puede vincular con morbilidad fetal significativa e incluso mortalidad La lesión más frecuente es la parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial (66%) Fractura de clavícula 38% Fractura de húmero 17%

Lesión del plexo braquial -

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Variedad occipitotransversa persistente -

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En ausencia de una anomalía de la estructura pélvica, la variedad transversa de occipucio es transitoria, debido a que tiende a rotar hacia la posición anterior La rotación espontánea anterior suele ser rápida y permitir el parto natural o asistido por fórceps en el plano de salida

La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotación externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros La distocia de hombros a veces se diagnostica cuñado se requieren maniobras para la extracción de los hombros además de la tracción descendente y la episiotomía Se sabe que los recien nacidos con distocia tienen desproporciones mucho mayores entre hombros y cabeza y tórax y cabeza que los macrosómicos que nacen sin distocia

Puede localizarse en la porción superior o inferior del mismo Es resultado de la tracción descendente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior Ocurre parálisis de Erb por lesión de los nervios raquídeos c5-c6 o Brazo péndulo que puede afectar hasta el codo La afección de nervios bajos de C7-T1 puede producir mano en garra

Fractura clavicular -

A veces se relaciona con distocia de hombros pero suele ocurrir sin ningún suceso clínico de sospecha, son inevitables, impredecibles y carecen de consecuencias clínicas

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Factores de riesgo Obesidad, multiparidad y diabetes que se asocian a productos macrosómicos, igual con el embarazo postérmino Antecedentes de distocia de hombros en embarazos previos Expectativas Casi todos los casos de distocia de hombros no pueden predecirse o prevenirse de manera precisa La inducción electiva del trabajo de parto o cesárea “profiláctica” en mujeres con sospecha de feto macrosómico son inapropiados La cesárea planeada puede considerarse para la paciente sin diabetes cuyo peso se calcula mayor a 5 000 g o para la diabética con un feto mayor de 4 500g

Tratamiento -

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La disminución del intervalo transcurrido desde el nacimiento de la cabeza hasta el del cuerpo es muy importante para la supervivencia Después de limpiar la boca y nariz del recién nacido se pueden usar varias técnicas para liberar el hombro anterior de su impactación bajo la sínfisis del pubis

Medidas iniciales Disponibilidad inmediata de un Obstetra, anestesista, pediatra y dos ayudantes. Que la parturienta deje de empujar No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller) No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así el diámetro biacromial La presión suprapúbica muy fuerte o aplicada en el momento inadecuado da como resultado mayores complicaciones periparto, asi como lesiones ortopédicas y neurológicas fetales -

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Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una rotación parcial de los hombros, y responde casi siempre a las maniobras de primer nivel. Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, quizá responda a maniobras de segundo nivel. Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras de tercer nivel

Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.

b) Maniobra de Manzzati -

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Se realiza de forma simultánea a la de McRoberts, El asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza Un ayudante realiza presión suprapúbica sobre el hombro anterior, en sentido postero-anterior del tórax fetal, Asi se fuerza el desacabalgamiento de este hombro de la sínfisis del pubis y disminuye el diámetro biacromial.

El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que raramente resultan en morbilidad fetal

I.

a) Maniobra de McRoberts -

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Es la elección primera y su aplicación, junto a la presiónsuprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de mediante la flexión de las piernas hacia su abdomen Produce la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis lo que facilita el descenso del hombro posterior.

II.- Maniobras de segundo nivel: Manipulaciones internas

c) Maniobra del tornillo de Woods: -

Se coloca la mano detrás del hombro posterior del feto, Se la articulación progresivamente 180° a manera de tornillo, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de la pelvis y liberar el hombro anterior impactado

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

e) Maniobra de Rubin Rubin I. Se agitan los hombrso fetales de un lado a otro -

aplcando fuerza al abdomen materno Rubin II. Si la maniobra anterior no tiene éxito, la mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible y se empuja a la cara anterior del tórax para abducir ambos hombros lo que disminuye el diámetro interacromial

d) Maniobra de Jacquemier, de Barnum o Nacimiento del hombro posterior. -

Deslizar cuidadosamente el brazo posterior sobre el tórax del feto y producir su nacimiento La extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm. el diámetro biacromial La articulación acromioclavicular se rota hacia no de los diámetros oblicuos de la pelvis y permite el nacimiento del hombro anterior

f) Maniobra de Gaskin -

Colocar a la parturienta sobre una superficie cómoda, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

III. Maniobras de tercer nivel. Muy audaces, para aquellos que se resisten vehementemente a hacer una cesárea

g) Fractura deliberada de la clavícula fetal: -

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Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que reduce el diámetro biacromial y suele permitir la extracción de los hombros. No es tan fácil como dicen los libros La morbilidad es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial,

h) Cleidectomia, -

Se provoca la rotura o desarticulación de la clavícula u otro instrumento cortante Debe reducirse a situaciones en los que el feto esté ya muerto.

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i) Maniobra de Zavanelli -

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Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto en su posición occipitoanterior u occipidoposterior si ésta ha rotado Después se hace la extracción fetal mediante cesárea

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j) Sinfisiotomia: -

Descrita en los tratados obstetricia heroica del mundo Alta mortalidad fetal y morbilidad materna pélvica que necesita cuidados ortopédicos y del sistema urinario

Rotura uterina -

k) Histerotomía -

Con la manipulación superior de los hombros

Guía rápida: Qué hacer ante una distocia de hombros? 1. Buscar ayuda 2. Inicialmente intentar una suave tracción 3. Episiotomía amplia puede dar espacio posterior 4. Compresión suprapúbica ligera mientras se aplica tracción descendente de la cabeza fetal 5. Maniobra de Mc Roberts 6. Maniobra de Woods 7. Nacimiento del hombro posterior 8. Otras maniobras 9. Maniobras de Zavanelli 10. Cesárea

Otras causas de distocias Hidrocefalia -

Vinculada a trastornos del tubo neural y otros Circunferencia fetal normal a término 32 y 38 cm Con hidrocefalia, la circunferencia es de 50-80 cm Volumen de líquido de 500 ml- 5L Tratamiento: o Reduccion Del tamaño de la cabeza para que pase a través del conducto del parto, inclusive con cesárea es deceable o La cefalocentesis se usaba antes pero tiene alta mortalidad o Ahora se recomienda cefalocentesis sólo oen fetos con anomalías graves vinculadas y extraer los demás mediante cesárea

Distocia abdominal fetal -

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Aumento del volumen del abdomen fetal o Vejiga muy distendida o Ascitis o Crecimiento de riñones o Hepatomegalia El crecimiento del abdomen fetal puede pasarse por alto hasta que los intentos no exitosos de nacimiento muestan una obstrucción

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero lo que puede llevar a una bacteremia y septicemia maternas y fetales La neumonía fetal por broncoaspiración del líquido amniótico infectado es una consecuencia grave Los tactos vaginales para revisar el cuello después de la ruptura de membranas introducen bacterias de vagina al útero y deben limitarse durante el trabajo de parto, en especial cuando hay distocia

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Cuando la desproporción cefalopélvica es pronunciada y no hay encajamiento o descenso, el segmento uterino inferior se distiende y puede ocurrir una rotura uterina Se desarrolla un anillo de retracción patológica Se debe hacer cesárea inmediata

Anillo de retracción patológica -

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Raras veces aparecen anillos o constricciones uterinas localizadas en relación con el trabajo de parto prolongado El tipo más frecuente es el anillo de retracción patológica de Bandl, una exageración del anillo normal Es resultado de parto obstruído con distorsión y adelgaamiento del segmento uterino inferior Puede producirse una rotura inminente del úyrto

Formación de fístulas -

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Cuando la presentación está muy impactada en el plno de entrada de la pelvis pero no avanza los tejidos del conducto de parto y la pared pélvica pueden sufrir compresión excesiva Se produce necrosis que puede hacerse evidente varios días en posparto Aparecen fistulas vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales

Lesión del piso pélvico -

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Lesiones de los músculos del piso pélvico o su inervación asi como sus aponeurosiss Consecuencia inevitable del parto y peor si es distócico Producida por la compresión de la cabeza del feto más la presión descendente por los esfuerzos expulsivos de la madre Puede derivar a incontiencia urinaria, fecal, de flatos y prolapso de órganos pélvicos

Lesión nerviosa de la extremidad pélvica -

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Lesión neurológica que afecta las extremidades pélvicas y se relaciona con el trabajo de parto o parto Pie péndulo secundario a lesión de la raiz lumbosacra, plexo lumbosacro, nervio ciático o nervio ciático popitleo externo Estos nervios pasan por el plano de entrada de la pelvis y pueden comprimirse por la cabeza fetal o fórceps El mecanismo más frecuente de lesión es la compresión externa de los nervios ciáticos popítleos externos resultado de una posición inapropiada de las piernas en los estribos en un trabajo parto prolongado

Consecuencias de las distocias Efectos maternos Infección intraparto -

En trabajo de parto prolongado, después de la rotura de membranas, las bacterias ingresan al líquido amniótico

Efectos Fetales Caput succedaneum -

Si la pelvis está contraída puede fomarse un caput succedaneum en la porción más baja de la cabeza fetal

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El caput puede ser tan grande como para alcanzar el piso pélvico en una cabeza no encajada y un médico bestia podría intentar sacar el producto con fórceps cuando ni siquiera está encajado Generalmente desaparece en unos cuantos días después del parto

Moldeaje de la cabeza fetal (cabalgamiento) -

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La cabeza fetal cambia de forma por las fuertes contracciones uterinas para favorecer el parto El modelamiento es un enderezamiento delos huesos parietales en combinación con un movimiento interno de los vértices occipital y frontal Estos cambios a menudo ocurren sin daño fetal Cuando la distorsión es notoria, el modelamiento puede causar desgarros en la tienda del erebelo, laceración de vasos y hemorragia intracraneal Los huesos del cráneo feto se modelan más fácilmente cuando su osificación es imperfecta Una cabeza más osificada conserva su tamaño original y aparece una distocia Las marcas visibles en el recién nacido, que son caracteristicas de compresión aparecen en el cuero cabelludo en la porción de la cabeza que pasa sobre el promontorio del sacro En ocasiones ocurren fracturas de cráneo después de intentos forzados de extracción fetal.

SUFRIMIENTO FETAL -

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El compromiso fetal puede ser definido como un complejo de signos que indican una respuesta crítica dl feto a una oxigenación inadecuada Representa un grupo de trastornos metabólicos que fluctúan desde hipoxemia hasta acidosis y que afectan las funciones de órganos vitales hasta el punto de lesión temporal o muerte No existe consenso respecto a una definición precisa de Sufrimiento Fetal . Se acepta generalmente que es sinonimo de hipoxia fetal, que se asocia a muchas complicaciones obstetricas que afectan los procesos normales de intercambio entre la madre y feto. La alteración del intercambio metabólico entre la madre el feto, trae como consecuencia hipoxemia, acidosis y otros disturbios homeostáticos en el feto.

Sufrimiento fetal crónico Cuando la insuficiencia placentaria es secundaria a una patología materna previa (hipertensión gestacional, diabetes, cardiopatía, etc.), Va asociado a una reducción total en la superficie vellosa en la unidad de volumen. Produce principalmente acidosis metabólica que es pobremente reversible, ya que el feto se encuentra con sufrimiento desde antes de iniciarse el trabajo de parto. Sufrimiento fetal agudo Se presenta durante el trabajo de parto o durante el expulsivo por compresiones del cordón umbilical con lo que se produce un bloqueo de la circulación umbilical,

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La asfixia puede darse desde múltiples y pequeños episodios que ocurren en el tiempo, hasta un único episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). De aquí en adelante todo lo que se hable será sobre el sufrimiento fetal agudo

Algunas coniciones asociadas: Prematurez Malformaciones congenitas Toxemia Diabetes Infecci6n Trabajo de parto anormal Hipotension Placenta Previa Desprendimiento normoplacentario. Prolapso del cordón Un poco de fisio La sangre materna viene por la arteria uterina con una presión de 75 mm Hg y sale por las venas uterinas con presión de 5 a 10mm Hg. Por el lado fetal, la sangre llega por la arteria umbilical con una presión de 65 mm Hg y sale por las venas umbilicales con una presión de 1O a 20mm Hg. Si el feto tiene una adecuada oxigenación, la cual se manifiesta por una pO2 de 18 a 25 mm Hg, es capaz de tolerar un estado de alarma intermitente, al cual queda expuesto por acción de la dinámica uterina fisiológica. Cuando la contracción uterina es normal, es decir, que durante un trabajo de parto activo su intensidad sea de 40 a 50 mm Hg, que el tono basal sea de 8 a 12 mm Hg y la frecuencia no sea mayor a 3 contracciones en 10 minutos, el feto no presentará alteraciones en su equilibrio ácidobase. Durante una contracción uterina, se generan presiones intramiometrales capaces de ocluir completamente los vasos sanguíneos que pasan por allí Se disminuye o cesa momentáneamente el flujo de sangre a la placenta. Esta disminución del flujo sanguíneo, baja la presión parcial de oxígeno y los tejidos fetales se encuentran en hipoxemia. La pCO2se aumenta y esta hipercapnia conduce a una disminución del pH. El intervalo entre una contracción y la siguiente, debe ser mínimo de dos minutos y el tono de base debe ser normal para que el feto tenga tiempo de recuperarse. -

El sufrimiento fetal se puede desencadenar por factores matemos, placentarios y fetales:

Factores Matemos: -

Las que condicionan una inadecauda cantidad de O2en la sangre, Todas aquellas entidades que causan acidosis matema merecen especial atención, ya que en presencia de un pH ácido circundante, ciertos mecanismos funcionan de manera distinta o intercambio a nivel de hematíe s , o disociación de la hemoglobina, o paso de oxígeno a nivel del capilar de la vellosidad

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o

metabolización de la glucosa, etc.

Factores placentarios: -

Por lo general, se dan en aquellos casos en los que existe una patología matema previa que llevan a una insuficiencia placentaria. o diabetes, o toxemia, o desprendimientos totales o parciales de la placenta)

Factores fetales: -

Cuando la causa del sufrimiento fetal es dado por el feto, está incluído en el cordón umbilical y sobre éste puede ocurrir: o Compresión de los vasos por pinzamientos, nudos, circulares, prolapsos, etc. o Por vasoconstricción de los vasos del cordón.

Signos clínicos -

Presencia de meconio, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, y desequilibrio ácido-base, son signos de alarma, que nos indican que el feto se encuentra en una situación anómala; no obstante, no se dispone en la actualidad de ningún indicador, que informe sobre el grado de afectación fetal

Frecuencia cardíaca fetal (F.C.F.) -

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FCF normal en el feto a término entre 110 y 160 latidos por minuto La FCF depende de la circulación sanguínea fetal y es necesario para una normal distribución de la sangre en su entrada al corazón Una FCF inferior produciría un reflujo de sangre de la vena cava superior a la vena inferior. Este reflujo daría lugar a una caída de la pO2' por la mezcla de sangre arterial y venosa, con la consiguiente defectuosa oxigenación de los tejidos del feto.

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La variabilidad se define como fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal de sus parámetros normales  Ausente: rango de amplitud indectable  Mínima (rango ˂ 5 lpm)  Moderada (ranto entre 6 y 25 lpm)  Marcada (rango > 25 lpm)

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La variabilidad puede estar asociada a varios factores que no indican compromiso fetal, la falta de variabilidad puede indicar un control disminuído del SNC

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En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por las contracciones, se han identificado 3 tipos de caídas transitoria de la FCF: o DIP tipo I o desaceleraciones tempranas, o DIP tipo II o desaceleraciones tardías o DIP umbilical o desaceleraciones variables

DIP I Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Se atribuyen a una estimulación refleja del vago, por compresión de la cabeza del feto Por lo tanto es un patrón relacionado con pH fetal normal, Apgar normales y sin signos de afección fetal si las membranas están rotas Con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico.

DIP II Alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la de la contracción Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2), Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de hipoxia. Si la PO2 disminuye aun más, se produce la estimulación de los quimiorreceptores que condicionan vasoconstricción inmediata; se produce elevación repentina de la presión arterial fetal, estimulando los barorreceptores que a través del nervio vago que desencadenan una respuesta parasimpática, disminuyendo transitoriamente la FCF La FCF comienza a disminuir progresivamente extendiéndose durante todo el período de relajación; Luego la FCF se va acelerando y antes de la contracción siguiente retoma los valores basales La presencia de los dip II indica sufrimiento fetal agudo con certeza DIP umbilicales (o variables) Se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve menor de 40 segundos, solo se produce una estimulación refleja del vago, si duran más de 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, y son signos de sufrimieto fetal agudo Otras característica de dips umbilicales con datos de sufrimiento fetal: o Aumento de la línea basal (taquicardia compensadora). o Recuperación en niveles inferiores (bradicardia). o Lento retorno a la línea basal. o Duración superior a 60 segundos y disminución de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto -

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La hipoxia leve provoca la estimulación del simpático, con la consiguiente depleción de noradrenalina (responsable última de la cardioaceleración). Una hipoxia acentuada, provoca un reflejo vagal y depresión miocárdica. La taquicardia, falta de variabilidad de la FCF y las desaceleraciones de ésta (DIP), juntas significan sufrimiento fetal Las desaceleraciones variables recurrentes o tardías a pesar de los intentos de tratarlas y las desaceleraciones prolongadas son signos de sufrimiento fetal y pueden representar pH fetal menor de 7.1 (academia fetal)

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La combinación del estudio de FCF, más la valoración bioquímica del feto, da los elementos necesarios para un correcto juicio clínico.

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Meconio -

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La presencia de líquido amniótico meconiado es un signo de alerta. La mayor parte de los autores la consideran un signo de alarma que adquiere verdadero valor cuando se asocia con modificaciones de la FCF . Se presenta cuando por alteración del medio interno fetal, hay estimulación de los sistemas simpático y parasimpático, que produce un aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto con relajación del esfínter anal Puede ser signo de sufrimiento actual o pasado. Su existencia puede ponerse de manifiesto con membranas íntegras mediante la amnioscopía durante las últimas semanas del embarazo o durante el trabajo de parto con membranas rotas, la salida del líquido amniótico teñido certifica su existencia. El color varía según la intensidad de la hipoxia, cuanto más espeso aparezca significa que procede de las porciones más altas del intestino fetal y por ende más grave El meconio no debe por sí solo ser determinante de ninguna conducta obstétrica pues puede ser resultado de:  Respuesta a hipoxia  Maduracion normal de TGI bajo control neural  Estimulación vagal (Hon y cols., 1961)

Síndrome de aspiración de meconio o Acidemia fetal / cesarea / fórceps /anormalidades en frecuencia cardiaca / Apgar bajos / ventilación o Hipercapnia = estimulación centro respiratorio = aspiración meconio = lesión parenquimatosa No en todos los casos o Hipercapnia induce jadeo fetal = mayor aspiración de meconio. Asociado a acidosis Impredecible y no prevenible

Otros signos de sufrimiento fetal -

Apagamiento de los tonos cardíacos, Auscultación de un soplo ritmado con los latidos cardíacos fetales La presencia de arritmia cardíaca fetal

Acidosis fetal Mecanismos de producción : 1. Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la concentración de CO2 cuando el feto encuentra dificultad para su eliminación a través de la placenta. 2. Acidosis metabólica que se debe a un incremento en la producción de ácidos a partir del metabolismo anaerobio y también a la imposibilidad de eliminar ácidos fijos hacia la madre a través de la placenta. Los valores de PO2 y saturación de la hemoglobina no nos permiten juzgar el grado de alteración de la por su gran variabilidad,

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La valoración del pH, que guarda relación con el estado del recién nacido. En general se está de acuerdo en que valores de pH inferiores a 7. 20 son francamente patológicos salvo el final del período expulsivo, en que el pH puede descender hasta 7.17 Valores bioquímicos en el feto y acidosis

Diagnóstico -

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Dx difícil de realizar Se cae en muchas discrepancias inter e intraobservador Gran cantidad de estudios clínicos Patrones de frecuencia cardiaca fetal La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema se detecta rápidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide el daño. Métodos de monitoreo anteparto para evaluar la vitalidad fetal o estetoscopio de Pinard, o Doppler o cardiotocografía basal y estimulada

Resultados de la PSS Prueba reactiva: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos. Prueba no reactiva: 1 o ningún ascenso de la FCF. Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo. La cardiotocografía estimulada Prueba positiva:  Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos.  Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos. Prueba negativa:  Ausencia de respuesta. pH Los valores de pH de 7.20 o menos de una toma de muestra del cuero cabelludo deben considerarse patológicos Los datos del equilibrio ácido-base del cordón umbilical son más útiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su relación con problemas en la etapa neonatal. Debe hacerse de la oximetría de pulso fetal, que mide el porcentaje de saturación de oxígeno (SPO2). La SPO2 varia entre el 30 y el 70 %, una SPO2 menor del 30 % indica hipoxia

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Doppler El ultrasonido Doppler permite la medición del flujo sanguíneo en la circulación fetal y uteroplacentaria. La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos FCF Criterios diagnósticos de FCF para sufrimiento fetal o DIP II persistentes, o DIP umbilicales graves y persistentes (sobre todos aquellos que muestran un retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2 minutos) o La taquicardia puede considerarse el primer signo de compromiso fetal y se asocia con los DIP II

Profilaxis del sufrimiento fetal agudo El SFA puede ocurrir en embarazos por lo demás normales, por lo que debe prestarse atención a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenación fetal. Evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateral izquierdo o posición Semi-Fowler para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura. Administrarse hidratación intravenosa generosa antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales (anestesia de conducción), porque pueden provocar bloqueo simpático con hipotensión grave Administrar oxitocina sólo por vía intravenosa con dispositivos de regulación de flujo para reducir la probabilidad de hipertonía uterina. La mujer debe evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede determinar hiperventilación entre las contracciones con el descenso de PO2 materno y consiguiente daño fetal.

Tratamiento -

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Corrección del factor promotor. Mejora de perfusión placentaria o Corrección de hipotensión debido a analgesia o Descontinuar oxitocina Verificar que no exista prolapso de cordón TOCOLYSIS. o 0.25 mg de terbutalina o Mejora de oxigenación fetal Dosis bajas de nitroglicerina (60 to 180 mg) Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda según las circunstancias Algunos autores prefieren la reanimación fetal in utero antes de la extracción del producto La reanimación intraútero se logra con drogas uteroinhibidoras y la administración de oxígeno a la madre. Este proceso debe mantenerse hasta el parto o cesárea Cuando los esfuerzos de reanimación intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto o cesárea deben realizarse en forma inmediata

Asfixia y parálisis cerebral Hallazgos de laboratorio permiten afirmar que: Un episodio anóxico de MENOS de 8 minutos, NO producirá daño cerebral, Un episodio de MÁS de 10 minutos, invariablemente provocará un hallazgo anatomopatológico, El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25 minutos. -

Una hipoxia de 1 a 3 horas provoca invariablemente daño cerebral, Y de 3 a 5 horas induce la muerte del feto. La accion para evitar daño cerebral ante hipoxia se deberá tomar antes de 1 a 3 horas.

Paralisis cerebral: Es un término ranchero que cubre un grupo de sindromes de alteraciones motoras secundarias a lesiones o anomalías del cerebro que surgen en estadíos tempranos de su desarrollo. No define la etiología (osea, no debe hablarse de parálisis cerebral casi como sinónimo de hipoxia fetal) Generalmente se acompaña de epilepsia, hipotonía, coma y otros trastornos Cosas importantes Un nivel de acidosis alto es más dañino en prematuros. En todos los casos, cuanto mayor acidosis, más resultados anormales y más daño cerebral Debido a que la mayoría de los niños con sufrimiento fetal en el nacimiento estarán neurológicamente sanos, debemos brindar tranquilidad a los padres. La mayoría de los niños asfícticos no muestran posteriormente incapacidad neurológica. Asimismo muchos niños con daño neurológico, no muestran signos de asfixia importantes en período perinatal. Determinar con certeza la causa de daño cerebral en un niño es particularmente difícil. La mayoría de los casos de “parálisis cerebral” tienen una etiología genética, metabólica o tóxica, no relacionada con la hipoxia fetal La morbilidad neurológica que se observa en el recién nacida está determinada en gran parte por fenómenos que ocurren en el período INTRAUTERINO. La presencia de complicaciones durante el parto o anormalidades perinatales, no certifica que alguna intervención perinatal huibiera evitado los resultados desfavorables

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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto -

Terminación del embarazo en forma espontánea o provocada antes de las 20 SDG o cuando el producto pesa menos de 500 g

Aborto espontáneo -

Es el aborto que ocurre sin participación de métodos médicos o mecánicos para vaciar el útero

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La monosomía X (45X) ocupa el segundo lugar en ferecuencia, suele culminar en aborto y con menor frecuencia con el nacimiento de una Turner La monosomía autonómica es incompatible con la vida La triploidía suele vincularse con degeneración hidrópica de placenta (osea una mola) Las molas hidatidiformes incompletas pueden contener tripolidía o trisomía sólo del cromosoma 16

Aborto euploide -

Los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas ulteriores en comparación con los aneuploides La mayoría se aborta hasta 13 SDG La frecuencia de abortos euploides aumenta si la mujer tiene más de 35 años al embarazarse

Patología -

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El aborto se acompaña de infiltración de sangre en la decidua basal, necrosis de tejidos vecinos y expulsión de sangre al exterior El huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas con lo que culmina su expulsión Cuando solo se detecta un saco gestacional sin producto de la gestación se denomina huevo anembriónico En un aborto de un producto con mayor edad encontramos: o Feto macerado con colapso de los huesos del cráneo o Abdomen disetendido con líquido sanguinoliento y degeneración de órganos internos o Piel reblandecida que se desprende Si se absorbe el líquido amniótico el feto queda comprimido y seco y se conoce como fetus compresus o feto papiráceo cuando recuerda al pergamino

Etiología -

Más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 SDG 50% se atribuyen a cromosomopatías El riesgo de aborto espontáneo aumenta con el número de hijos procreados y las edades materna y paterna La frecuencia también aumenta si la mujer concibe en los siguientes 90 días de haber dado a luz un producto de término

Factores fetales Desarrollo anormal del cigoto -

Desarrollo anormal del cigoto, embrión o feto en su fase inicial o a veces en la placenta Degeneración del embrión o inexistencia del mismo (huevo anembriónico)

Aborto aneuploide -

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50-60% de embriones y fetos abortados contienen cromosomopatías La mayoría se aborta antes de las 8 SDG 95% proviene de errores de gametogénesis de la madre y 5% del padre La trisomía autosómica es la anomalía más frecuente en abortos del primer trimestre, muchas son consecuencia de no disyunción aislada Mayor frecuencia de trisomías 13, 16, 18, 21 y 22

Factores maternos Infecciones -

Causas poco comunes de aborto, y los estudios específicos son poco concluyentes Brucilla abortus y Campylobacter fetus – aborto en vacas jaja poca participación en fetos humanos

Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum Herpes virus Toxoplasma gondii Vaginosis bacteriana ¿?

Enfermedades crónicas -

Tuberculosis Carcinomatosis El esprue celiaco origina infertilidad en el varón y abortos repetidos

Anormalidades endocrinas    -

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Hipotiroidismo La deficiencia de yodo se asocia de un numero excesivo de abortos espontáneos Los autoanticuerpos de tiroides se vinculan con mayor frecuencia de aborto, aun sin hipotiroidismo manifiesto DM Los índices de aborto espontáneo y malformaciones congénitas graves aumentan en mujeres con DM1 El riesgo se vincula con el control metabólico del primer trimestre Aumenta la frecuencia de resistencia a la insulina en mujeres con pérdidas repetidas de productos Deficiencia de progesterona Se denomína defecto de la fase luteínica a la secreción insuficiente de la progesterona en el cuerpo amarillo de la placenta Causa o consecuencia de aborto?

Nutrición -

La deficiencia alimentaria de cualquier nutrimento o la carencia moderada no parecen ser causantes de aborto

Drogas y factores ambientales  -

Tabaco Aumento del riesgo de aborto euploide Mujeres que fuman más de 14 cigarrillos tienen el doble de riesgo

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 -

Riesgo de 1.2 por cada 10 cigarrillos fumados al día Alcohol Aborto espontáneo y sx de alcohol fetal Riesgo de aborto incluso bebiendo “con moderación” Riesgo de 1.3 por cada copa ingerida al día

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 -

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Cafeína Riesgo ligeramente mayor en mujeres que consumen al menos 5 tazas al día El riesgo aumenta proporcional al número de tazas por día Otros estudios dicen que la relación no es concluyente

 -

Radiación Es un abortificante comprobado No se conoce la dosis que cusa abortos

-

 -

Anticonceptivos Anticonceptivos orales y espermicidas no aumentan la frecuencia de aborto Cuando hay embarazo con DIU aumenta el peligro de aborto, sobre todo el séptico

 -

Defectos adquiridos Leiomiomas grandes y múltiples no causan abortos Sx de Asherman (sinequias uterinas por consecuencia de destrucción de endometrio por legrado) puede provocar que el endometrio residual no sea suficiente para apoyar el embarazo y surja un aborto

 -

Defectos del desarrollo La formación anormal de los conductos de Müller pueden surgir espontáneamente o por exposición del producto in utero al dietilestilbestrol No se sabe si los úteros anormales producen más abortos, ni si la corrección quirúrgica de los defectos pueda evitar los abortos

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 -

Toxinas ambientales Arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno pueden ser abortivos Exposición a campos electromagnéticos y ultrasonido no sugieren riesgo de aborto Asistentes dentales y mujeres expuestas al óxido nítrico y otros gases anestésicos pueden presentar más riesgo de aborto

Factores inmunológicos 

 -

Factores autoinmunitarios Actividad inmunitaria contra el propio organismo Los anticuerpos anti fosfolípidos se fijan a fosfolípidos de carga negativa y a las proteínas que los fijan, se reconocen dos tipos: el anticoagulante lúpico y el anticuerpo contra cardiolipina que intervienen en el aborto espontáneo Síndrome antifosfolípido puede predisponer a abortos y el dx se corrobora por el aborto repetititivo antes de las 12 SDG junto con criterios de laboratorio en relación a la presencia de los anticuerpos antes mencionados El mecanismo de aborto incluye la trombosis y el infarto placentario Los anticuerpos quizá inhiban la prostacicilina un vasodilatador y antiagregante plaquetario El tx de aspirina y herparina a dosis baja puede mejorar la posibilidad de que el producto viva o Aspirina 81 mg/día o Heparina no fraccionada 5 000 U subcutánea dos veces al día Factores aloinmunitarios No sé ni para qué lo menciona, no explica ni concluye nada

Laparotomía -

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Mutación del factor V de Leiden y otras trombofilias hereditarias

Al parecer las operaciones abdominales o pélvicas sin complicaciones no incrementan el riesgo de parto La extirpación temprana de un quiste del cuerpo amarillo o de ovario si se hace antes de las 10 semanas se debe adminisistrar progesterona suplementaria

Trauatismo físico -

Los traumatismos leves no desencadenan abortos Los traumatismos de abdomen si pueden hacerlo y precisan vigilancia. Y ya

Defectos uterinos

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Incompetencia cérvicouterina -

Comprende la dilatación indolora del cervix en el segundo trimeste, con prolapso y abomabamiento de las membranas en el interior de la vagina, seguidos por expulsión del feto inmaduro

Causas No se conoce a detalle Traumatismos previos de cervix: dilatación, legrado, conización, cauterización o amputación Desarrollo anormal del cervix por exposicón al dietilestilbestrol Diagnóstico Ecografía transvaginal Signo del embudo: ensanchamiento de las membranas y su penetración en el orificio interno dilatado con orificio externo cerrado puedede predecir la incompetencia Tratamiento Cerclaje u operación de Shirodkar o Mc Donald La cirugía se realiza para el refuerzo quirúrgico del cervix débil y en ella se coloca un tipo de material de sutura “en bolsa de tabaco” inconsciente

Factores paternos -

Trombofilia hereditaria

Trombofilias antifosfolípidos

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero agregadas por los anticuerpos

Las anormalidades cromosómicas de los espermatozoides seguro influyen pero no se sabe casi nada

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Categorías del aborto espontáneo Amenaza de aborto -

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El dx se hace clínico por la presencia de sangre o líquido hemático que sale por la vagina a través del orificio cervical cerrado en la primera mitad del embarazo La mitad de las amenazas terminará en aborto Los fetos que se salavan de esa amenaza están expuestos a nacer pretérmino con bajo peso y porir en fase perinatal

Cuadro clínico Suele iniciar con el sangrado Horas y días después hay dolor cólico en el abdomen, puede ser en forma de contracciones anteriores y arrítmicas o lumbalgia persistente con sensación de compresión suprapúbica Sangrado benigno La expulsión de escasa cantidad de sangre cerca de la menstruación prevista puede ser funcional Las lesiones cervicouterinas pueden sangrar sobre todo después del cóito Tambien sangran los pólipos situados en el orificio cervical externo y la reacción decidual del cervix Dx diferencial Embarazo ectópico roto! Torsión de ovario Otros tipos de aborto

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Aborto retenido -

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Aborto inevitable -

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Amenaza de aborto com rotura franca de membranas manifiesta por la expulsión de líquido amniótico em presencia de dilatación del cuello uterino Sigue inevitablemente em corto tiempo a lãs contracciones del útero que culminan con el aborto Rarísima la vez que no termina en aborto Si hay expulsión repentina de líquido antes de que surja dolor, fiebre o expulsión de sangre se indica reposo absoluto y observación Si después de 48 h no hay salida ni hemorragia dolor ni fiebre se pueden reanudar actividades, excepto cualquier forma de penetración vaginal Cuando hay síntomas el aborto es inevitable y se vaciará el útero

Aborto completo e incompleto -

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Aborto completo: Incluye El desprendimiento completo y expulsión del producto con cierre del orificio cervical interno Aborto incompleto: El orificio permanece abierto y permite la expulsión de sangre. En el útero pueden quedar el feto y la placenta o sobresalir parcialmente por el orificio cervical dilatado El legrado por aspiración evacua erficazmente el útero

El útero retiene los productos muertos de la concepción por detrás del orifico cervical cerrado días o semanas En el caso típico el embarzo es normal, cuando el feto muere puede haber signos de amenaza de aborto, Durante semanas no se modifica el tamaño del útero y poco a poco se torna más pequeño , hay regresión de los cambios de las mamas y la mujer suele perder un poco de peso Si termina en forma espontánea el fenómeno de expulsión es igual que en todos los abortos Generalmente termina en aborto resolutivo espontáneamente, pero se pueden tomar edidas médicas y quirúrgicas En ocasiones, después de la retención de un feto muerto se observan casos graves de defectos en la coagulación (CID)

Aborto recurrente -

Tratamiento No hay un tx eficaz Reposo absoluto aunque no suele modificar el cuadro Acetaminofén como analgésico Se usa la ecografía vaginal, cuanfiricación de hCG y cifras de progesterona para saber si el feto está vivo

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La hemorragia por abortoincompleto en el embarazo avanzado rara vez es mortal pero si es profusa

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3 o más abortos espontáneos consecutivos La mayoría de los casos se debe a fenómenos aleatorios Realizar estudios citogenéticas y detección de sx antifosfolípido La mayoría de las mujeres que han intentado embarazarse después de un dx de aborto recurrente logran el embarazo con o sin tx El riesgo de abortos recurrentes en mujeres con éste dx y que tuvieron al menos un producto vivo es del 30% El riesgo de nuevo aborto para una mujer con abortos recurrentes que no había procreado ningún producto vivo es de 46%

Aborto inducido o provocado -

Es la terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable

Indicaciones -

Cardiopatía persistente después de descompensación cardiaca Valvulopatía hipertensiva avanzada Carcinoma invasor de cuello uterio Violación o incesto Malformaciones congénitas comprobadas Otras enfermedades específicas de la madre o el feto o implicaciones legales

Aborto voluntario -

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Consiste en la interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable, a petición de la mujer pero no originado por deficiencia en la salud de ella o el feto Aquí intervienen las leyes de cada país, pero lo cierto es que la intervención de los cuerpos legisltativos en decisiones médicas siempre acarrean un desmadre porque son unas bestias Y no vamos a hablar sobre leyes y cuestiones éticas morales y filosóficas alrededor del tema

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Técnicas quirúrgicas -

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Dilatación cervicouterina seguida de evacuación del contenido del útero (Dilatadores higroscópicos o mecánicos) o Legrado o Aspiración por vacío (legrado por aspiración) o Dilatación y evacuación (D & E) o Dilatación y extracción (D& X) Aspiración menstrual Laparotomía o Histerectomía o Histerotomía

Técnicas médicas -

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Oxitocina IV Líquido hiperosmótico intraamniótico o Sol salina al 20% o Sol de urea al 30% Prostaglandinas E2, F2a, E1 y análogos o Intraamniótica o Extraovular o Pareneral o Inserción vaginal o Ingestión oral Antiprogesteronas RU 486 (mifepristona) y epostano Metotrexato: IM, VO Combinaciones

Aborto incipiente -

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En casos embarazo menor de 49 días se acepta el aborto médico em ciertas pacientes escogidas Después de ésta fecha se prefieren métodos quirúrgicos Se han usado y estudiado sólo 3 fármacos: mifepristona (antiprogestágeno), metotrexato (antimetabolito) y misoprostol (prostaglandina) Mifepristona y metotrexato inensifican la contractilidad uterina al revertir la inhibición inducida por progesterona Misoprostol estimula directamente el miometrio para producir contracciones Se administra inicialmente mifepristona o metotrexato y después misoprostol

Posología 1. Mifepristona 100-600 mg VO seguidos de Misoprostol -72 h 2.

Metotrexato 50 mg/m2 por vias IM u oral, seguidos de -7 días, repetirse si ES necesario uma semana despues de la aplicación inicial de metotrexato.

Contraindicaciones DIU Anemia grave Coagulopatía o uso de anticoagulantes Trastornos graves como hepatopatía o cardiopatía grave Trastornos convulsivos no controlados Muejes con corticoterapia o enf. suprarrenal

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Un signo determinante de terminación es empapar dos toallas higiénicas o más por hora en las últimas 2h y en este caso debe avisar al médico El aborto médico temprano es muy eficaz y la mayoría de las mujeres no necesita intervención quirúrgica

Aborto del segundo trimestre Prostaglandina E2 Se colocan 20 mg en el fondo de saco posterior Es sencillo y eficaz del 80-90% Origina efectos adversos como náusea, vómito fiebre y diarrea Prostaglandina E1 (misoprostol) Se usa de forma más fácil y barata como agente único -

Consecuencias del aborto provocado Mortalidad materna El aborto realizado por ginecólogos expertos en los primeros 2 meses tiene un índice de mortalidad de 0.7 por 100 000 mujeres El riesgo relativo de muerte aumenta después de las 8 SDG Trascendencia en futuros embarazos El aborto planeado al parecer no menoscaba la fecundidad excepto en ocasiones como en caso de infección La aspiración por vacío no incrementa la frecuencia de aborto espontáneo ulterior ni embarazos ectópicos, excepto tal vez en mujeres con infección por clamidia u otras La práctica de múltiples abortos por legrado puede agravar el riesgo ulterior de placenta previa Aborto séptico El aborto ilegal muchas veces causa complicaciones graves, pero incluso el aborto espontáneo y legal pueden cursar con infecciones graves e incluso mortales Riesgos:  Hemorragia  Sepsis grave  Choque bacteriano  Insuficiencia renal aguda  Infección uterina  Parametritis, peritonitis, endocarditis y septicemia Bichos identificados  Bacterias anaerobias y coniformes  H. influenzae,  C. jejuni  Estreptococo del grupo A -

Tratamiento: administración endovenosa inmediata de antimicrobianos de amplio espectro y medidas de apoyo El aborto séptico puede causara CID

Si no se logra el aborto, se completa con legrado por aspiración

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

Embarazo molar y coriocarcinoma -

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El término enfermedad trofoblástica gestacional denota las anormalidades proliferativas propias el embarazo Esta enfermedad se ha dividio en dos grupos:  La mola hidatiforme y  La neoplasia trofoblástica gestacional posmolar (también llamada enfermedad trofoblástica gestacional maligna)

Mola hidatiforme (embarazo molar) -

Se caracteriza histológicamente por anormalidades de las vellosidades coriónicas que incluyen proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso

Mola hidatidiforme completa Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades edematosas Proliferación del epitelio trofoblástico de gado variable Ausencia de feto y amnios. Cariotipo diploide en ell 85% de los casos es 46 XX y ambos cromosomas provienen del padre. En el caso típico, un óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide haploide que duplica sus cromosomas en la meiosis, los cromosomas de la madre faltan o están inactivos También puede ser 46 XY por fecundación dispérmica Mola hidatiforme parcial Cambios hidatiformes focales y menos avanzados Se identifican algunos elementos fetales Edema con evolución lenta Vellosidades coriónicas avasculares y otras vellosidades vasculares con circulación fetoplacentaria funcional Cariotipo triploide: 69 XXX, 69 XXY, 69XYY y cada uno de ellos está compuesto de un grupo haploide de cromosomas provenientes de la madre y dos del padre. El feto no viable de una mola parcial muestra malformaciones múltiples -

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Dx equivocados:  Gestación gemelar: como mola completa  Feto y placentas normales: con mola parcial Lo que sí puede haber es un embarazo gemelar con un feto normal y una mola completa y esto tiene más riesgo de transformación en neoplasia trofoblástica gestacional que una mola parcial

Quistes de teca luteínica En muchos casos de mola, los ovarios contiene muchos quistes de teca luteínica 25-60% de incidencia conjunta resultado de la hiperestimulación de elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG por las células trofoblásticas La neoplasia trofoblástica es más común en mujeres con quistes de teca

Factores de riesgo Edad: mujeres menores de 15 y mayores de 45 años Embarazo molar previo Cuadro clínico Hay mayor posibilidad de que los síntomas sean mayores con la mola completa Hemorragia: desde unas gotas hasta muy abundante, puede comenzar meses, semanas o justo antes del aborto El útero suele crecer con mayor rapidez de lo habitual y puede rebasar el tamaño previsto para la edad gestacional No se detecta el latido cardiaco fetal Rara vez hay mola incompleta con feto vivo La preeclampsia- eclampsia que aparece antes de la semana 24 puede provenir de mola o degeneración molar Obvio los niveles de hCG séricos son mayores a los esperados para la edad gestacional En ocasiones hay náuseas y vómitos diabólicos Los niveles de tiroxina en el plasma en mujeres aumentan y pueden provocar tirotoxicosis por el fecto tirotrófico de la hCG pero es raro

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero -

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En el momento de la evacuación molar pueden salir celulas trofoblasticas y pasar a la corriente venosa provocando síntomas de embolia pulmonar aguda o edema pulmonar, es raro pero peligroso porque además el tejido puede invadir el parénquiema pulmonar y originar metástasis El diagnóstico de certeza se hace con la imagen ecosonográfica característica

Pronóstico La mortalidad es baja porque actualmente el dx suele ser temprano Sin embargo, aun hay riesgo de evolución a neoplasia trofoblástica en el 20% de los casos de mola Tratamiento Dos fases  Evacuación inmediata  Evaluacón subsiguiete para identificar cambios cancerosos persistentes o proliferación trofoblástica No se ha evaluado los riesgos para la gestante ni la posibilidad de tener hijos sanos en el caso de un embarazo gemelar con mola completa y un feto El legrado por aspiración es el tx más indicado, independientemente del tamaño del útero Si la mujer no desea procrear se prefiere la histerctomía al legrado por aspiración Vigilancia Evitar el embarazo durante 6 meses como mínimo, utilizando anticonceptivos hormonales que protegen contra la enfermedad Medir cada 2 sem los niveles de hCG que deben ir disminuyendo hasta ser indetectables La quimio no está indicada a menos que persistan niveles altos, el incremento indica que hay proliferación trofoblástica, probablemente maligna Una vez que se normalizan los niveles de hCG se vigilan cada mes durante seis meses y si todo sigue bien se le permite a la mujer embarazarse Enfermedad trofoblástica gestacional Comprende la mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico de placenta Cualquiera de éstos puede surgir después de un embarazo molar uno normal, abortos culminados y embarazo ectópico Causas Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o surge después de él El cáncer rara vez se identifica en la placenta de un embarazo normal El dx se hace por la persistencia de niveles altos de hCG en suero

Coriocarcinoma Es una forma extraordinariamente maligna de neoplasia trofoblásitica que puede considerarse como carcinoma del epitelio coriónico Su proliferación y metástasis se comporta similar a un sarcoma Es una masa de crecimiento rápido que invade miometrio y los vasos y origina hemorragia y necrosis Si no ataca el endometrio surge hemorragia temprana, esfacelación e infección superficial Las masas en miometrio pueden extenderse hasta el peritoneo Un signo diagnóstico importante a diferencia de la mola hidatidiforme o la invasora es la ausencia de una trama vellosa Las metástasis surgen a menudo en etapas iniciales por vía sanguínea debido a la afinidad de éstas celulas trofoblásticas por los vasos Sitios más comunes de mets:  Pulmones 75%  Vagina 50%  Vulva, riñones, hígado, ovarios, encéralo, intestinos 33% se asocia con quistes de ovario de teca luteínica Cuadro clínico Hemorragia irregular con subinvolución uterina La perforación uterina por invasión trofoblástica puede originar hemorragia intraperitoneal A veces o primero que aparece es una lesión metastásica de vagina o vulva En ocasiones es imposible localizar el coriocarcionma en útero o pelvis pues desapareció la lesión original y dejó sólo las mets Sin tx es invariablemente mortal Diagnóstico Investigar cualquier caso de pérdida anormal de sangre después de embarazo a término o aborto Cuantificaciones de Hcg Identificar nódulos solitarios simples en las rx de tórax TAC de abdomen y pelvis TAC de torax y cabeza si hay anormalidades en la rx de tórax

Embarazo ectópico -

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El bastocisto normalmente se implanta en el endometrio de la cavidad uterina, si se implanta en otro sitio constituye un embarazo ectópico 95% se implantan en los ooviductos En Estados Unidos, el embarazo ectópico es la causa más frecuente de mortalidad en el primer trimestre de embarazo Las negras tienen 18 veces mayor tasa de mortalidad, pero intervienen muchos factores de diagnóstico y atención médica

Factores de riesgo Después de un embarazo ectópico la probabilidad de uno nuevo va del 7-15% Salpingitis por EPI

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Adherencias peritubarias por aborto infeccion, apendicitis o endometriosis Uso de anticonceptivos a base de progestágeno sólamente, la PAE Mayor frecuencia de implantación atípica después de seguir algún tx de reproducción asistida y mas riesgo de embarazo heterotípico (combinación entre uterino y extrauterino) Factor

Alto riesgo Cirugía correctiva de trompas Esterilización tubaria Embarazo ectópico previo Exposición a DES del feto femenino in útero Uso de DIU Alteraciones tubarias Riesgo moderado Infertilidad Infección previa de genitales Múltiples compañeros sexuales Riesgo levemente menor Operaciones pélvicas o abdominales previas Tabaquismo Duchas vaginales Coito antes de los 18 años

Riesgo 21.0 9.3 8.3 5.6 4.2 3.8 2.5 2.5 2.1 0.93-3.8

Embarazo tubario Puede ser ampular, istmico e intersticial Más frecuente en el ámpula y luego el istmo, en casos raros se implanta en la fimbria Por lo común no se detecta el embrión o feto ya que son rudimentarios y poco desarrollados Aborto tubario El aborto es más frecuente en la porción ampular La ruptura es más frecuente en la porción istmica Si la separación de la placenta es completa sale todo a través de la fimbria a cavidad peritoneal y se acumula en el fondo de saco rectouterino Si hay oclusión del extremo fimbriado, se forma un hematosalpinx Rotura tubaria Los células invasoras y en expansión pueden romper el oviducto Siempre que se presente rotura tubaria en laspirmeras semanas, el embarazo está situado en posición ístimica hasta probar lo contrario La rotura es espontánea, puede ocurrir durante el coito o exploración bimanual La mujer experimenta signos de hipovolemia El producto puede permanecer en el fondo de saco rectouterino por años como una masa encapsulado o calcificarse y formar un litopedion

Embarazo abdominal

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Embarazo ectópico heterotópico Un embarazo tubario mas otro dentro del útero Mayor incidencia por la reproducción asistida Sospechar cuando:  Después de un aborto hay nieles de hCG que persisten  El fondo del útero es mayor a la edad gestacional correspondiente  Hay más de un cuerpo amarillo  Cuando no hay expulsión de sangre vaginal en presencia de datos de embarazo ectópico  Signos ecosonográficos de embarazo en útero y fuera de él -

2.3-2.5 1.1-3.1 1.6

Patogenia de los embarazos ectópicos

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Si se expulsa el producto temprano intacto a la cavidad peritoneal, pero la placena sigue implantada, el feto puede reimplantarse, sobrevivir y proliferar en cavidad abdominal pero es rarisimo Si la implantación original fue en mesosalpinx el contenido gestacional puede salir al ligamento ancho

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La implantación en el segmento tubario origina un embarazo intersticial o del cuerno de la matriz, entre la arteria ovárica y uterina, por lo que la hemorragia es profusa y muchas veces letal Rara vez el embarazo abdominal puede llegar a progresar a etapas fetales posteriores

También hay casos reportados de embarazos gemelares en una sola salpinge o un embrión en cada trompa

Embarazo tubouterino, tuboabdominal y tuboováricoa Formas muy raraas El embarazo tubouterino es consecuencia de la extensión gradual de los productos implantados originalmente en la porción intersticial hasta llegar a cavidad uterina Embarazo tuboabdominal: implantación cerca de la fimbra que se extiende Embarazo tuboobárico cuando el saco fetal está adherido en parte a la trompa y en parte al ovario

Cuadro clínico -

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Actualmente las manifestaciones son sutiles o incluso no aparecen Los síntomas varían si es rotura o aborto Con la rotura repentina la mujer siente un dolor intenso agudo, transfrictivo como desgarro, aparecen alteraciones vasomotoras desde vértigo hasta síncope, dolor diabólico al tacto bimanual El fondo de saco puede estar pletórico lleno de sangre o palparse a un lado del útero una tumoración laxa y doorosa Si hay hemorragia intraperitoneal importante hay irratiacion diafragmática (dolor del cuello o el hombro a la inspiración)

Dolor -

Dolor pélvico y abdominal 95% Amenorrea con expulsión moderada de sangre por la vagina 60-80% Síntomas gastrointestinales si es más avanzado el embarazo 80% Mareo u obnubilación 58%

Cambios en el útero -

Amenorrea

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Dolor a la exploración abdominal y vaginal, al movilizar el cuello uterino Tumoración ectópica que desplaza el útero a un lado Crecimiento uterino El detectar decidua uterina sin trofoblasto sugiere embarazo ectópico

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Tensión arterial y pulso -

Antes de la rotura los singos vitales son romales La respuesat inicial es ligera hipertensión o respuesta vasovagal con bradiardia e hipotensión Signos de hipovolemia si el sangrado persiste

Tumoración pélvica -

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En la exporación bimanual se detecta una tumoración pélvica de 5-15 cm en 20% de las mujeres Un tacto demasiado bigoroso puede producir rotura yatrógena

Cudocentesis -

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Técnica para identificar hemoperitoneo Se desplaza el cérvix con una pinza hacia la sínfisis del pubis y se introduce una aguja a través del fondo de saco posterior En caso de haber líquido debe ser aspirado La obtrención de líquido con fragmentos de coáugulos viejos, líquido sanguinoliento que no coagula es compatible con dx de hemoperitoneo por embarazo ectópico

Pruebas de laboratorio y gabinete BH hCG Progesterona mayor a 25 ng/ml descarta la presencia de embarazo ectópico. Valores menores a 5 ng/ml pueden ser por feto muerto o embarazo ectópico USG  Abdominal  Vaginal: mejor para el dx, los criterios incluyen identificar un saco gestacional de 1- 3mm o maor situado excéntricamente en el útero y rodeado por una reacción deciual

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Desprendimiento prematuro de placenta -

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La selección del algoritmo dx para buscar embarazo ectópico sin rotura es válida sólo en una mujer hemodinámicamente estable, en caso de rotura superpuesta se emprende inmediatamente al tx quirúrgico

1. 2. 3. 4. 5.

Ecosonografía vaginal Medición de hCG seriada en suero Progesterona en suero legrado uterino Laparoscopía y laparotomía en casos raros

Tratamiento

También llamada abruptio placentae, “desgarramiento en pedazos de la placenta” o mejor descrito: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta” (DPPNI) Osea, es una placenta por lo demás normal que de pronto se desprende antes del parto al cual se le considera un accidente y urgencia súbita. En general la hemorragia propia de esta patología, se insinúa entre las membranas y el útero y se escapa a través del cérvix (HEMORRAGIA EXTERNA). Con menor frecuencia la sangre no escapa por el cérvix y se retiene entre la placenta y las paredes uterinas dándose (HEMORRAGIA OCULTA). El desprendimiento puede se TOTAL o PARCIAL, el cual va a variar el porcentaje de placenta desprendida. Elevado riesgo de mortalidad fetal. Los fetos que presentan logran sobrevivir frecuentemente presentan déficit neurológico significativo

Etiología

Diagnóstico -

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Las mujeres D- negativas con embarazo ectópico y que no están sensibilizadas a dicho antígeno deben recibir inmunoglobulina anti-D Laparoscopía se prefiere a la laparotomía Cirugía conservadora  Salpingostomía  Salpingotomía  Ablación segmentaria y anastomosis  Expulsión del embarazo ectópico a través de la fimbria Cirugía radical  Salpingectomía Tx médico:  Metotrexato

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No se conoce la causa primaria del desprendimiento, pero la incidencia aumenta con la edad, multípara y de raza afroamericana. Entre los trastornos mayormente asociados con el padecimiento esta o Hipertensión crónica o inducida por el embarazo o Ruptura prematura de membranas o Descompresión uterina, ya sea por salida de liquido amniótico o el producto mismo, cuando es de manera súbita puede provocar el desprendimiento, o ente un embarazo múltiple con el parto de un producto se da la descompresión comprometiendo a los productos por nacer. o Tabaquismo, se reporta su relación con el 40% de los desprendimiento. o Consumo de cocaína

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o

Leiomioma uterino, retroplacentario

especialmente

si

es

Recurrencia -

El riesgo de recurrencia de desprendimiento, en un embarazo posterior, es elevado, aumentando de .4 a 4 % y el manejo se torna difícil ya que el desprendimiento se pude dar en cualquier momento del embarazo.

Anatomía Patológica -

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Inicia por una hemorragia que se dirige hacia la decidua basal, separándose esta y dejando una delgada capa adherida al miometrio. El hallazgo se hace sólo por el examen de la placenta, que presenta superficie materna con depresión circunscripta de pocos centímetros, cubierta por un coágulo oscuro. En otros casos se rompe la a. espiralada decidual, causando un hematoma retroplacentario, y a medida que se expande ocasiona la ruptura de más vasos desprendiéndose más la placenta. Hemorragia oculta: o Cuando la hemorragia esta por detrás de la placenta pero sus márgenes se conservan adheridos. o Placenta está totalmente desprendida pero las membranas conservan su adherencia a la pared uterina. o Sangre extravasa a la cavidad amniótica a través de las membranas. o La cabeza fetal esta tan encajada por cual la sangre no puede pasar.

Clasificación

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Los signos y síntomas son variables, ya que el sangrado externo no representa la magnitud del desprendimiento ni el bienestar del producto. Entre los signos y síntomas están, hemorragia vaginal 78%, dolor a la palpación 66%, sufrimiento fetal 60%, contracciones con alta frecuencia 17%, hipertonía 17%, Trabajo de parto pretérmino 22% y feto muerto 15%. Sangrado oscuro de inicio brusco. Paciente quejumbrosa refiere dolor en contracción mantenida, polisistolía. Contractura uterina persistente asociado a LCF alterados. Sufrimiento fetal frecuente y depende de la superficie placentaria desprendida, hipoxia fetal. Ecografía, imagen retroplacentaria ecorefringente heterogénea, los hallazgos negativos en un USG no hacen el Dx definitivo ni descartan la gravedad del cuadro.

- El Dx se hace 100% clínico. Diagnóstico diferencial Inicio metrorragia Tipo sangrado Color del sangrado

DPPNI Brusco Interno y externo Oscura

Placenta Previa Insidioso Externo Roja

Asociación a SHE Compromiso hemodinámico Dolor hipogástrico Tono uterino Compromiso fetal Ecografía

Frecuente Frecuente Presente Aumentado Frecuente No diagnostica

No relacionado Ocasional Ausente Relajado Ocasional Diagnóstica

Coagulapatía por consumo El 30% de los DPNP cursa con este cuadro, donde se halla una hipofirbrinogenemia. Se presenta menos de 150 mg/dL en plasma y niveles elevados de productos de degradación de la fibrina, dímero D y disminución de factores de la coagulación. Mecanismo de daño es por coagulación intravascular, la cual activa el plasminógeno, lisa los microembolos y mantiene permeable la microcirculación. Insuficiencia renal Persiste ante desprendimiento severos de placenta Alteración de la perfusión renal por el vol./min reducido El vasoespasmo resultante da la hemorragia masiva Trastornos hipertensivos agudos o crónicos coexistentes. Apoplejía uteroplacentaria (útero de Couvelaire) Extravasación de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero, tubas uterinas, parénquima de ovarios y ligamentos anchos.

Diagnóstico clínico

Tratamiento

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Si no existe compromiso materno-fetal, puede recurrirse a la observación. Siendo mas beneficioso para el feto inmaduro. Tocólisis con la adm. de sulfato de magnesio, además de ritodina y otros agonistas β receptores, causan: o Vasodilatación, ↓ el dolor y la hipertonía uterina que caracteriza el DP. o Si hay DP clínicamente evidente se contraindica la Tocólisis. Cesárea, se indica cuando el feto se encuentra vivo y existen datos que orientan al DP y sufrimiento fetal.

Parto Con DP, que pueda causar la muerte del feto se prefiere realizar parto a menos que la hemorragia sea tan grande que no se pueda manejar. Reserva cesáreas ya que incisiones abdominales y uterinas son propensas a sangrado ante coagulación alterada. Oxitocina Al existir contracciones alteradas se adm. oxitócica para lograr el parto que superara los riesgos. Se cuestiona su uso ya que aumenta le escape de tromboplastina a circulación materna y da una coagulapatía por consumo o Sx del embolia del líq. amniótico.

Placenta Previa -

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Se define como la placenta localizada sobre el orificio cervical interno o muy cerca de él. Se reconocen cuatro grados. o Previa total, el orificio cervical interno está totalmente cubierto por la placenta o Previa parcial, el orificio cervical interno está parcialmente cubierto por la placenta o Previa marginal, el borde de la placenta esta en el margen del orificio cervical interno o Previa baja, placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde placentario en realidad no llega hasta el orificio cervical interno pero está cerca de él. El grado de placenta previa depende en gran medida de la dilatación cervical en el momento de la EF. La mayoría de la veces sucede cuando el cigoto de implanta en las porciones bajas y cercano al orificio cervical. No se perciben síntomas hasta fines del segundo trimestre o hasta el tercer trimestre. Clínicamente es una complicación grave pero poco común

Etiología -

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La multiparidad y la edad avanzada aumentan el riesgo de PP. Cesárea o aborto inducido anteriores aumentan la probabilidad del cuadro, con dos cesáreas previas 1.9% y 4.1% con tres cesáreas. Ante vascularización decidual defectuosa, como resultado de cambios inflamatorios o atróficos, ha sido implicada en el desarrollo de la placenta previa El riesgo relativo se duplica con el consumo de tabaco y cocaína, mediante la hipoxemia por monóxido de carbono causaba una hipertrofia placentaria compensadora.

Cuadro clínico -

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Hemorragia indolora, y de aspecto rojo rutilante que comúnmente aparece al final del segundo trimestre. Hemorragia inicia sin signos de alarma y se presenta si dolor y en una mujer que no ha presentado complicaciones durante el embarazo, pero rara vez es tan abundante como para ser fatal, cesando pero volviendo a recurrir. La hemorragia se incrementa por la incapacidad de las fibras miometriales del segmento inferior, esto porque es más propenso a contraerse mal.

Diagnostico -

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Se debe hacer el Dx diferencial con DPPNI No se debe descartar una PP, hasta que la ecografía así lo confirme. Es muy difícil establecer el Dx mediante clínica, amenos de hacer un tacto, pero esto solo se debe de hacer cuando se tenga previsto una cesárea de urgencia, ya que puede propiciar una hemorragia que indique la interrupción del embarazo de forma inmediata. El método más simple y seguro es localizar la placenta por USG transabdominal, que permite localizar esta con una exactitud del 95%. El hallazgo principal que da resultados falsos es la vejiga distendida. Si se identifica la PP antes de las 30 SDG, se debe hacer estudios posteriores ya que se reporta la baja frecuencia de persistencia de este cuadro.

Tratamiento -

Se deben separa a los grupos de pacientes para su atención Aquellas donde el feto es pretérmino pero no existe una necesidad urgente de realzar el parto. Aquellas donde el feto es razonablemente maduro. Aquellas en trabajo de parto. Aquellas en quienes la hemorragia es tan severa que requiere el parto a pesar de la inmadurez fetal. El manejo de un embarazo complicado por PP y un feto pretérmino pero sin hemorragia activa, debe ser

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expectante en un ambiente mayor de seguridad para la madre y el feto, en donde se puede dejar evolucionar el embarazo, una vez cesando el sangrado, dejando en claro los signos de alarma. El PARTO por cesárea, es la vía obstétrica más apropiada principalmente por el bienestar materno, que principalmente se hace incisión trasversa para no incidir en el útero con la placenta. Si se complica la PP siendo acreta, se puede hacer hemostasia con sutura o ligando los vasos (a. uterinas bilaterales o iliacas internas) o en definitiva la histerectomía

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Ruptura: disrupción de una antigua incisión uterina en su totalidad, con ruptura de membranas fetales, comunicando la cavidad uterina y peritoneal, expulsando el feto a la cavidad peritoneal, con hemorragia importante. Dehiscencia: afección de incompleta de una antigua incisión, donde las membranas fetales permanecen intactas y no existe comunicación de cavidades, con hemorragia mínima o nula.

Etiología -

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Se da como resultado de una lesión o una anomalía preexistente, puede asociarse con traumatismos o complicar el trabajo de parto en un útero sano. Con una incidencia del .8% La causa más común de ruptura uterina es la disrupción de una cicatriz de cesárea previa. Otras causas de la ruptura son operaciones o manipulaciones traumatizantes previas, como raspado (Sx de Asherman) o perforación uterina, estimulación excesiva o inapropiada con oxitócica. Existe mayor probabilidad de ruptura de una cicatriz clásica (en el segmento superior), que en el segmento inferior donde es inactivo.

Clasificación de las causas de ruptura uterina Durante el embarazo Antes del embarazo actual actual QX en el miometrio Cesárea e histerectomía Ruptura uterina repara previamente Miomectomía Traumatismo uterino Aborto instrumentado Traumatismo penetrante o no penetrante Ruptura saliente durante el embarazo previo.

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Existen dos tipos de ruptura o Completa: aquella que comunica directamente con la cavidad peritoneal. o Incompleta: puede estar separada de la cavidad por el peritoneo visceral que cubre el útero o por el ligamento ancho.

Anatomía patológica

Ruptura uterina -

Animalia congénita Embarazo ectópico subdesarrollado

segmento inferior Presión uterina enérgica Adquirida Placenta increta o percreta Neoplasia trofoblastica gestacional Adenomiosis Saculación de útero atrapado en retroversión.

Antes del parto Contracciones espontáneas intensas y persistentes Inducción del trabajo de parto: oxitócica y PE2. Perforación por catéter interno Traumatismo externos Versión externa Distención uterina excesiva Durante el parto Versión interna Fórceps Difícil extracción pélvica Anormalidades fetal que distiende el

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La ruptura de un útero intacto a menudo es por el segmento inferior adelgazado. Cuando la ruptura se hacer cerca del cuello, suele extenderse en dirección transversa u oblicua, y longitudinal cuando es adyacente al ligamento ancho. Es usual que suceda en el porción inferior peor este se puede extender tanto al fondo el útero como a través del cuello hasta la vagina. En la ruptura completa se da la salida de todo el contenido uterino, acompañado de una hemorragia que puede llevar a un choque. En la ruptura parcial, el peritoneo parece intacto, la hemorragia se vuelve mínima, pero esta se extiende al ligamento ancho dando un hematoma retroperitoneal, que puede romperse y causar la muerte.

Cuadro clínico -

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Dolor abdominal severo, frecuentemente referido al hombro debido a irritación subdiafragmática por la sangre intra-abdominal. Hipotensión materna. Desaparición de la frecuencia cardiaca fetal, así como el cese de movimiento fetales Se demuestra gran sensibilidad a la exploración abdominal, donde se puede detallar un útero contraído y firme al costado el feto, siendo más palpable de lo habitual Ecografía.

Pronostico -

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La mortalidad fetal va de 50 a 75%, si el producto está vivo en el momento de la ruptura, se puede salvar por laparotomía de inmediato, de otro modo la hipoxia y la hipovolemia lo mataran. La mortalidad materna se estima en un 44%, a consecuencia de la hemorragia provocada y por el tipo de ruptura que se de.

Tratamiento -

Esta indicada la histerectomía radical por laparoscopia o bien la ligadura de las arterias iliaca internas que solo servirán de método para contener momentáneamente la hemorragia materna.

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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.

Hipertensión gestacional

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El término hipertensión gestaciona (antes, hipertensión inducida en el embarazo) describe cualquier forma de hipertensión de inicio reciente relacionada en el embarazo El Working Group del nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) clasificó los trastornos hipertensivos que complican el embarazo en cinco tipos de enfermedad hipertensiva:

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Criterios diagnósticos de trastornos hipertensivos en el embarazo Definición de hipertensión Leve: TA > 140/90 Grave: TA > 180/110 1. Hipertensión gestacional  TA > 140/90 mmHg por primere vez durante el embarazo  Proteinuria nula  La TA se vuelve normal ˂ 12 semanas posparto  El dx final sólo se efectúa durante el posparto  Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo epigastralgia o trombocitopenia 2. Preeclampsia

Criterios mínimos  

TA > 140/90 mmHg después de 20 SDG Proteinuria > 300 mg/24 h o > 1+ en pruebeas con tira colorimétrica

Certidumbre aumentada de preeclampsia        

TA > 160/100 mmHG Proteinuria de 2.0 g/ 24 h o > 2+ em prueba coorimétrica Creatinina sérica > 1.2 mg/100 ml a menos que se sepa que estaba alta previamente 3 Plaquetas ˂ 100 000/ mm Hemólisis microangiopática (DHL aumentada) ALT o AST alta Cefalea u outra lteración cerebral o visual persistente Dolor epigástrico persistente

3. Eclampsia  Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia 4. Preeclampsia superpuesta (sobre hipertensión crónica)  Proetinuria de inicio reciente > 300 mg/24 h em mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 SDG  Un aumento repentino de la proteinuria, la TA o 3 recuento de plaquetas ˂ 100 000/ mm en mujeres con hipertensión y proteinuria antes e las 20 SDG 5. Hipertensión crónica  TA > 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 SDG, no atribuible a enfermedad trofoblástica gestacional  O, Hipertensión diagnosticada por primera vez después de las 20 SDG que persiste después de 12 semanas posparto

Antes, hipertensión inducida por embarazo También se denomina hipertensión transitoria si no aparece preeclampsia y la TA vuelve a la normalidad hacia las 12 semanas posparto Es un dx de exclusión Se recomienda vigilancia estrecha de los síntomas La proteinuria es un signo de enfermedad hipertensiva en emperoamiento, específicamente preeclampsia Puede incluso llegar a presentar convulsiones (signo de eclampsia) antes de que se identifique proteinuria manifiesta

Preeclampsia crónica -

superpuesta

sobre

hipertensión

Todos los trastornos hipertensivos crónicos, independientes de su causa, predisponen a preeclampsia y eclampsia superpuestas

Causas de hipertensión crónica

Idiopática -

Hiperensión esencial

Enfermedades vasculares -

Hipertnsión renovascular Coartación de la aorta

Trastornos endócrinos -

DM Cushing Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo

Enfermedades renales -

Nefropatía diabetica IR crónica y aguda Necrosis tubular Necrosis cortical Pielonefritis Glomerulonefritis aguda y crónica Sx nefrótico Riñón poliquístico

Enfermedades del tejido conectivo -

LES Esclerosis sistémica Periarteritis nudosa

Diagnóstico Indispensable una buena HC Buscar datos de daño a órgano blanco El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta esá muy aumentado en preeclampsia superpuesta Las mujeres con hipertensión crónica también tienen riesgo de restricción de crecimiento, nacimiento pretérmino y muerte neonatal Se usan los mismos indicadores de gravedad del cuadrito que ya vimos en preeclampsia

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Preeclampsia

Causas de preeclampsia

Es un síndrome específico del embarazo La proteinuria es un signo importante de preeclampsia, sin proteinuria el dx de preeclampsia es cuestionable La preeclampsia puede hacerse clínicamente manifiesta cerca del final del proceso fisiopatológico Mientras más grave es la hipertensión o la proteinuria más seguro es el dx de la preeclampsia Los datos de laboratorio anormales en la función renal, hepática y hematológica así como la cefalea y dolor epigástrico aumentan la certidumbre diagnóstica Se cree que la epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho depnede de necrosis hepatocelular isquemia y edema que distiende la cápsula de Glisson El dolor presagia infarto y hemorragia hepáticos o rotura de un hematoma subcapsular, la rotura hepática es rara La trombocitopenia es caracteristica de preeclampsia en empeoramiento y tal vez se origina por activación y agregación de plaquetas asi como hemólisis microangiopática inducida por vasoespasmo grave

-

Gravedad de la preeclampsia Se valora por la frecuencia e intensidad de las anormalidades del siguiente cuadro:

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1. -

Indicadores de gravedad en trastornos hipertensivos durante el embarazo Anormalidad Leve Grave TA diastólica Proteinuria Cefalea Alteraciones visuales Epigastralgia Oliguria Convulsión (eclampsia) Creatinina sérica Trombocitopenia Aumento de enzimas hepáticas Restricción del crecimiento fetal Edema pulmonar

-

˂ 100 mmHg 1+ No No No No No Normal No

> 110 mmHg Persistente >2+ Si Si Si Si Si Alta Si

Mínima

Notoria

No

Obvia

No

Si

OJO: la enfermedad leve puede progresar con rapidez hacia enfermedad grave Además, la TA absoluta no siempre es indicador fiable de gravedad, sobre todo en mujeres jóvenes que pueden tener una TA no muy alta (135/85 mmHg) y padecer proteinuria +++ y convulsiones

Factores de riesgo para preeclampsia Edad ˂20 años o >35 años Nuliparidad Embarazo múltiple Mola hidatidiforme DM Enfermedad tiroidea Enfermedad renal Enfermedades de la colagena vascular Sx antifosfolípido Historia familiar de preeclampsia Preeclampsia previa Obesidad Grupo etnico afroestadounidense

2. -

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3. -

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Los trastornos hipertensivos en el embarazo tienen más probabilidades de aparecer en: o Mujeres expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas o Mujeres expuestas a superabundancia de vellosidades (mola, gemelos) o Mujeres con enfermedad vascular preexistente o Muejres con predisposición genética a hipertensión en el embarazo Se genera una cascada de anormalidades que da por resultado daño del endotelio vascular con vasoespasmo, trasudación de plasma y secuelas isquémicas Las teorias de la fisiopatología según Sibai son las siguientes: Invasión trofoblástica anormal En la implantación normal las asrterias espirales uterinas sufren remodelado extenso conforme son invadidas por los trofoblastos En la preeclampsia hay invasión trofoblástica incompleta Los vasos deciduales, no así los miometriales, quedan revestidos por trofoblasto endovascular Cambios preeclampticos tempranos Daño endotelial Insudacion de componentes del plas ma hacia las paredes de vasos Proliferación de celulas de miointima Necrosis de la media Acumulación de lipido en células de miointima y macrófagos (aterosis) Dilatación aneurismatica de los vasos con aterosis y obstrucción de la luz de las artriolas Disminución del riego placentario Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios Cambios microscópicos en la interfase maternoplacentaria sugieren un rechazo agudo de inferto Se cree que no hay inmuización eficaz por un embrazo previo El concepto de inmunización previo se ve apoyado por que la preeclampsia es menos comun en multíparas con al menos un embarazo a término previo A partir del segundo trimestre las mujeres destinadas a tener preeclampsia tienen una proporción más baja de linfocitos TH1 El desequilibrio TH1/TH2 con dominio el TH2 quizá esté mediado por adenosina que está elevada en las preeclampticas Los ly TH secretan citocinas especificas que promueven la implantación y su disfunción tal vez favorezca la preeclampsia Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios en el embarazo En respuesta a factores placentarios liberados por cambios propios de la isquemia u otras causas ocurre una cascada de fenómenos las células de la decidua pueden liberar mediadores que desencadenan lesión de cel endoteliales

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero existe una perturbación generalizada e la adaptación inflamatoria intravascular materna, normal al embarazo TNFa e IL, contribuyen al estrés oxidativo relacionado con la preeclampsia Otras consecuencias de estrés oxidativo: o Macrófagos cargados de lípidos y Cel. espumosas en la aterosis o Activación de coagulación microvascular que se observa en trombocitopenia o Aumento de permeabilidad capilar que se observa en el edema y proteinuria

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Prostaglandinas -

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Óxido nítrico

4. Deficiencias dietéticas Exceso de carne, proteínas, purinas, grasas, lácteos, sal, Muchos estudios con diveresas vitaminas y minerales Dietas con alto contenido en frutas y verdiras (antioxidantes) se relacionan con decrementeo de la TA Obesidad es un potente factor de riesgo para preeclampsia La poteina C reactiva está aumentada en obesidad y preeclampsia 5. Influencias genéticas La predisposición a hipertensión hereditaria tiene relacion con preeclampsia La preeclampsia- eclampsia es hereditaria Relación del HLA-DR4 con hipertensión proteinurica Mutaciones de gen único: heterocigotos para una mutación del gen de angiotensinoteno tienen una elevada incidencia de preeclampsia Alteraciones Poligénicas Algunas trombofilias hereditarias predisponen a preeclampsia

Patogenia

La respuesta presora disminuída en el embarazo normal se debe en parte a la capacidad de despuesta vascular medidad por la síntesis de prostaglandina en el endotelio normal La producción de prostaciclina (PGI2) endotelial está disminuida en la preeclampsia y al mismo tiempo la secreción de tormboxano A2 está aumentada El resultado es el aumento de la sensibilidad a la angiotensina II y la vasoconstricción

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La preeclampsia se relaciona con decremento de la expresión de la sintasa de óxido nítrico que aumenta la permeabilidad celular como mecanismo compensador de la vasoconstricción

Endotelinas -

Vasoconstrictores La ET-1 plasmática está aumentada en embrazadas normotensas y aumentadísima en preeclampticas El tx de mujeres preeclampticas con sulfato de magnesio disminuye las concentracines de ET-1

Factores angiógenos -

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El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PLGF) aumentan en el embarazo normal para promover la angiogénesis EL VEGF está aumentado en las preeclampticas pero su disponibilidad es menor En la preeclampsia aumenta un gen que codifica la cinasa de tirosina parecida a fms soluble 1 (sFlt1) sFlt1 antagoniza al VEGF y al PLGF e induce disfunción endotelial

Vasoespasmo La constricción vascular causa resistencia e hipertensión subsiguiente El daño a cel endoteliales causa escape intersticial por el que los componentes de la sangre se depositan en el subendotelio Alteración de proteínas de unión endoteliales Con flujo disminuído por la distribución inadecuada, la isquemia de tejidos circunvecinos conduce a necrosis, hemorragia y otras alteraciones de órgano blanco

Fisiopatología

Activación de células endoteliales Uno o varios factores desconocidos tal vez provenientes de la placenta, se secretan al la circulación materna y desencadenan activación y disfunción del endotelio vascular El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes El endotelio dañado o activado secreta sustancias procoagulantes y aumentan la sensibilidad a vasopresores

Volumen de sangre

Cardiovascular Las alteraciones graves se relacionan con: o Aumento de la poscarga cardiaca por hipertensión o Precarga muy afectada por hipovolemia disminuída o aumentada yatrogenicamente poe administración de soluciones expansoras de volumen o Activacion endotelial con extravasación extracelular y a pulmones

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Respuestas presoras aumentadas -

En circunstancias normales, las embarazadas presentan resistencia a vasopresores Mujeres con preeclampsia tiene aumento del la reactividad vascular a noradrenalina y angiotensina II

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La hemoconcentración es un dato característico de la eclampsia Las mujeres con talla promedio deben tener un volumen sanguíneo cerca de 5 000 ml durante las últimas SD, en comparación con unos 3 500 ml en las no embarazadas Cuando hay eclampsia no ocurre este exceso de 1500 ml de sangre La hemoconcentración tal vez es consecuencia de vasodilatacion y disfuncion endotelial con peremeabildad vascular El vasoespasmo y el escape endotelial de plasma contraen el espacio por llenar

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Después ocurre vasodilatacion y conforme aumenta el volumen sanguineo el hematocrito disminuye, asi las mujeres con eclampsia o Son super sensibles a la terapia vigorosa con liquido administrada en un intento de expandir el volumen sanguineo contraido hasta cifras normales o Son muy sensibles a la pérdida incluso normal de sangre durante el parto

Sangre y coagulación

Plaquetas -

La preeclampsia-eclampsia puede inducir trombocitopenia materna La frecuencia e intensidad de la trombocitopenia varian dependiendo la intensidad de la enfermedad Trombocitopenia manifiesta como recuento plaquetario menor de 100 000/ l indica enfermedad grave Después del parto el recuento aumenta hasta llegar a niveles normales La trombocitopenia depende de activacio, agregación y consumo de plaquetas Hay incremento del factor activador de plaquetas y trombopoyetina La agregación está disminuida, quiza por agotamiento después de la activación Mientras más bajo sea el recuento plaquetario más alta la morbimortalidad materna y fetal La trombocitopenia materna en hipertensas no es una indicación feal para cesárea

Coagulación -

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Cambios sutiles concoagulación itnravascular Salvo por la trombocitopenia, las alteraciones en estudios del laboratorio son leves El TP está un poco prolognado Las trombofilias (deficiencias de factores de coagulación que dan pie a hiperocagulabilidad) se asocian a preeclampsia de inicio temprano En preeclampticas la concentración de antitrombina es más baja La fibronectina está alata por lesion del endotelio vascular

Hemólisis por fragmentación -

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La hemolisis se indica por concentraciones séricas altas de deshidrogenasa láctica Otras pruebas o Esquizocitosis o Esferocitosis o Reticulocitosis Las alteracione son secundarias a hemólisis microangiopática causada por alteración endotelial con aderencia de plaquetas y depósito de fibrina Los cambios en la membrana eritrocitaria, el aumento de adhesividad y agregación pueden facilitar un estado hipercoagulable

Hemostasia de volumen

Cambios endócrinos -

Las concentraciones plasmásticas de renina, angiotensina II y aldosterona estan aumentadas en el embarazo normal

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero En la preeclampsia estos valores disminuyen hasta el limite normal en ausencia de embarazo Con la retencion de sodioo, la hipetension o ambas la secrecion de renina disminuye Con la preeclampsia las concentraciones de angiotnsina II bajan y baja la aldosterona, ana si todas las mujeres preeclampticas retiene áavidamente el sodio Las concentraciones de vasopreseina son normales en preeclamticas La secreción de peptido natriuretico auricular aumenta

Cambios en líquidos y electrolitos -

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En mujeres con preeclampsia grave el volumen de líquido extracelular que se manifiesta como edema En eclampticas: reuccion de la presión oncótica plasmática con desequilibrio de filtración y desplaza más el líqquido intervascular al espacio intersticial Después de una convulsión de origen eclámptico el pH y la concentración de bicarbonato séricos disminuyen por acidosis láctica y pérdida respieratoria compensadora del C02

Riñones Durante el embarazo normal, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular están aumentados Con la preeclampsia el riego renal y la filtración glomerular están reducidos La concentración de ácido úrico plasmático está alta, sobre todo en enfermedad grave Hay excreción disminuida de calcio en orina por aumento de resorción tubullara En preeclampsia grave aparece oliguria La concentración durinaria de sodio es alta No es´ta indicada terapia intensiva con liquidos IV para mujeres preeclampticas con oliguria

Proteinuria -

La proteinuria puede aparecer en tetapas tarídias de mujeres con preeclampsia-eclampsia Hay aumento de permeabilidad a proteinas grandotas: albúmina, hemoglobina, globulinas y transferrina y otras proteínas

Cambios anatómicos -

Las asas capilares muestran dilatación y contracción Las cel endoteliales están tumefactas y por dentro y debajo de ellas hay depósito de fibrina Estos cambios se denominan endoteliosis capilar glomerular Puede aparecer insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda. Se presenta con oliguria o anuria e hiperasoemia (aumento de casi 1 mg/100 ml de creatinina sérica pro día)

Hígado Se observan regiones de hemorragia periporta en la periferia del hígado el infarto acompaña la hemorragia en 50% de los casos en casos no letales rara vez se identifican cambios anatómicos extensos en la biopsia hepática La hemorragia a partir de lesiones extensas puede causar rotura epática o formar un hematoma subcapsular y

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estos datos son más frecuentes en mujeres con Sx de HELLP Los factores que contribuyen a la muerte en mujeres con HELLP es el EVC, coagulopatías, dificultad respiratoria aguda, insuf renal y sepsis Algunos médicos recomiendnan los corticoesterodies para aminorar el Sx de HELLP

Cerebro Se incluyen hallazgos de necrosis fibrinoide, trombosis, microinfartos y hemorragias petequiales Edema cerebral, manifesto como letargo, confusión, vision borrosa hasta pérdida de senibilidad y coma Las mujeres con edema cerebral son muy suscepteibles a aumentos repentinos y graves de la TA ue emperoan el edema, se considera tx co manitol o dexametasona En la eclampsia tal vez por pérdida de la regulación del flujo sanguineo cerebral hay hiperperfusión similiar a la de la encefalopatía hipertensiva Ojos Puede haber vasoespasmo de retina, edema de retina y desprendimiento de retina grave con ceguera cortical La ceguera es rara y por lo general transitoria manifestada por amaurosis Se pueden encontrar datos de edema vasógeno extenso del lóbulo temporal Por lo general se resuelve en horas o días Riego uteroplacentario Se ve alterado por el vasoespasmo y es una causa principal de morbimortalidad perinatal aumentada relacionada con preeclampsia

Predicción de la preeclampsia -

No se cuenta con pruebas concluyentes de detección temprana Prueba del giro. Generar una respuesta hipertensiva al adoptar una posición supina después de estar en decúbito lateral, en mujeres sensibles a angiotensina II administrada (valor predictivo positivo para preeclampsia)

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Aumento en las concentraciones séricas de ácido úrico Trombocitopenia y disfunción plaquetaria. Aumento del

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Indicadores de estrés oxidativo Identificación de DNA fetal en suero materno Velocimetría Doppler en la arteria uteina: Medición de la

activador de plasminógeno PAI-1 en relación con el PAI2. se cree que la proporción de PAI-1: PAI-2 es pedictiva de preeclampsia en mujeres de alto riesgo

resistencia vascular uteroplacentaria

Prevención

Aspirina dosis bajas Aspirina 60 mg/d Reduce incidencia de preeclammpsia atribuible a la supresión del tromboxano Hay otros estudios que no reportan ningún beneficio pero como el esquema de tratamiento tiene pocos riesgos, algunos médicos deciden usarlo Antioxidantes Administración de vitamina C y E parecen prometedores

Atención -

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Los objetivos son: o Terminación del embarazo con el menor traumatisimo posible por la madre y el feto o Nacimiento de un lactante que después demuestre crecimiento y desarrollo o Restitución completa de las salud de la madre Es super importante el conocimiento preciso de la edad del feto prque en muchas mujeres a témino, la inducción del trabajo de parto satisface los objetivos de la atención

Detección prenatal temprana Las mujeres con hipertensión manifiesta a menudo se quedan hospitalizadas dos o tres días para valorar la gravedad de hipertensión de inicio reciente Las mujeres con enfermedad grave se observan estrechamente y a veces se procede al parto Las mujeres con enfermedad leve pueden recibir tx ambulatorio y vigilancia estrecha de la TA, proteinuria y síntomas Atención intrahospitalaria periparto Mujeres que deben hospitalizarse: hipertensas de inichio reciente en especial si hay hipertensión persistente o empeoramiento o aparición de proteinuria Hacer examen físico detallado en busca de síntomas de vasoespasmo y epigastralgia Medicion del peso al momento de la admisión y cada dia a partir de entonces en busca de edema Analisis de proteinuria Lecturas de TA cada 4h Medicion de creatinina, HTO, plaquetas y enzimas hepáticas para determinar la gravedad Evaluacion del tamaño del feto y volumen de liquido amniotico con regularidad Reposo relativo Dieta con contenido alto de proteinas y calorias Ingestión de sodio y liquido normal El tx adicional depende de: o La gravedad de la preeclampsia o La duracion de la gestacion o El estado del cuello uterino La enfermedad casi siempre persiste hasta después del parto por lo que requiere vigilancia en el puerperio

básicamente, ningún intento ha traído beneficios reales

Manipulación de la dieta La restricción de sal es infeficaz Mujeres con bajo calcio en la dieta tienen mayor riesgo de hipertensión gestacional Los complementeos prenatales de calcio disminuyen la incidencia de preeclampsia

Terminación del embarazo El parto es la curación para la preeclampsia Cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia y oliguria son signos indicativos de convulsiones inminentes La preeclampsia grave exige terapia anticonvulsiva y antihipertensiva seguida e parto

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Si se sospecha que el feto es pretérmino se intenta ganar tiempo para que disminuya el riesgo de muete neonatal Se realizan pruebas de bienestar fetal: PSS, Perfil biofísico Con la preeclampasia moderada o grave que no mejora después de la hospitalización es recomendable el parto a favor del bienesatar del feto y la madre Debe inducirse el parto mediante oxcitocina Cuando la inducción falla se indica cesárea

Farmacoterapia antihipertensiva La farmacoterapia para preeclampsia leve temprana ha sido desalentadora Los lactantes con restricción del crecimiento fueron dos veces más frecuentes en un estudio de mujeres que recibieron labetalol en comparación con las tratadas con hospitalización sola Los decrementos en la presión arterial materna inducidos por tx pueden afectar de manera adversa el crecimiento del feto Durante el segundo y tercer trimestres deber evitarse los IECAs por riesgo de o Oligohidramnios o Restricción del crecimiento fetal o Malformaciones óseas y en los miembrios o PCA o Hipoplasia pulmonar o Sx de dificultad respiratoria o Hipotension neonatal prolongada o Muerte neonatal Parto tardío En mujeres con preeclampsia greave, por lo general se procede a parto sin retraso Las mujeres con sx de HELLP parcial asi como las que tienen preeclampsia grave pueden traase a la expectativa pero esta es una práctica de riesgo Los resultados de los lactantes se relacionan con la edad gestacional más que con el trastorno hipertensivo en si La restricción del crecimiento no se relaciona con la gravedad en la enfermedad materna -

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En casos de prematurez extrema, el feto se puede beneficiar de un peridodo de manejo expectante durante el cual se administren corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar la decisión de proceder al parto inmediato o el manejo expectante se basa en varios factores que incluyen la gravedad de la enfermedad, madurez fetal, condiciones maternas fetales y estado del cervix

Tx Preeclampsia leve Las mujeres se hospitalizan para realizar la evaluación Si está indicado se procede al parto o su inducción a partir de las 37 SDG Maduración del cervix si se requiere Mujeres con menos de 37 SDG, pueden someterse a vigilancia expectante, pero si las pruebas prenatales resultan anormales o hay evidencia de agravamiento se procede al parto Se administran corticoesteroides si la edad gestacional es menor a 34 semanas

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Reeposo en cama Conteo diario de movimientos fetales Evaluacion de crecimiento fetal, TA, proteinuria, edema, reflejos maternos Sulfato de magnesio profilactico para preveneir las crisis convulsivas

Tx Preeclampsia grave Hospitalización, siempre El parto está indicado si la edad gestacional es igual o mayor a 34 semanas, LO MEJOR ES NO DEJAR PASAR UN EMBARAZO MÁS ALLÁ DE LA SEM 34 Cesárea de la semana 28-32 Control agudo de la TA con hidralazina, labetalol o nifedipina El control agresivo de la TA materna puede comprometer la perfusión del espacio intervelloso e impactar en la oxigenacion fetal -

Hidralazina 5-10 mg IV cada 20-30 min labetalol 5-20 mg en bolo IV lenteo cada 10-20 min Aquí alfa metil dopa nifedipina 5-10 mg VO (NO DAR SUBLINGUAL) cada 2030 min Sulfato de magnesio profiláctico Vigilancia del estado fetal Vigilancia de la TA para mantenerla menor a 160/105 mmHg El manejo expectante está contraindicado en caso de compromiso fetal, hipertensión incontrolable, eclampsia, CID, HELLP, edema cerebral o evidencia de EVC o hemorragia hepática

Manejo durante el parto Se prefiere el parto a la cesárea Durante el trabajo de parto se usa sulfato de magnesio para profilaxis contra cisis convulsivas con una dosis de carga de 4-6 g en 20-60 min y una dosis de mantenimiento de 1-2 g/h Debe disponerse de gluconato de calcio (10 ml al 10%) para casos de hipermagnesemia Para evitar edema pulmonar la administración de líquidos no debe exceder los 100 ml/h El control del dolor se logra con anestesia regional o analgesicos IM o narcoticos IV Si se requiere cesárea debe disponerese de plaquetas para una posible transfusión de pacientes con cuenta 3 plaquetaria ˂ 50 000/ mm Pronóstico Las mujeres que han presentado preeclampsia están muy propensas a complicaciones hipertensivas en el futuro Mientras mas temprano en la gestacion se diagnostique preeclampsia, mayor probabilidad de recurrencia La tasa de recidibva para mujeres ocn un episodio de sx de HELLP es de aprox 5% En nuliparas con dx de preeclampsia antes de las 30 SDG el riesgo de recurrencia puede ser hasta del 40% Incluso si el sx de HELLP no recurre con lapreeclapsia subsiguiente hay incidencia alta de parto pretermino, restricción del crecimiento, desprendimiento prematuro de placenta, etc

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El pronóstico cardiovascular depende de muchas cosas como si la clampsia ocurró en nuliparas o multiparas y asi

Eclampsia -

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El inicio de convulsiones que no puede atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia Las crisis convulsivas son generalizadas y pueden aparecer antes del trabajo de parto, durante le mismo o después El coma letal sin convulsiones también puede diagnosticarse como preeclampsia aunque algunos prefieren considerarlo como preeclampsia grave Casi sin excepción, la preeclampsia precede al inicio de convulsiones eclámpticas La eclampsia se observa más a menudo durante el último trimestre y su frecuencia aumenta conforme se aproxima al término En mujeres con inicio de convulsiones después de 48 posparto debe considerarse otros diagnósticos Los movimientos convulsivos suelen iniciar alrededor de la boca y con contracciones faciales espasmódicas y de aquí se generaliza A menos que se de tratamiento, la primera convulsion por lo general es precursora de otras Puede haber desde una o dos en casos leves hasta incluso un estado epiléptico e incluso progresar a coma La fiebre alta es un signo grave porque tal vez es consecuencia de hemorragia en el SNC En eclampsia casi siempre hay proteinuria y suele ser pronunciada, asi como el edema Si las convulsiones ocurren en el trabajo de parto las contracciones uterinas pueden aumentar de frecuencia e intensidad y la duracion del trabajo departo pueden acortarse Debido a hipoxemia y academia láctica maternas causadas por las convulsiones hay cierta bradiardia fetal

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Muerte materna

Tratamiento Control de las crisis convulsivas con sulfato de magnesio El sulfato de magnesio es mejor para prevenir las crisis convulsivas eclampticas que la DFH Administración IV de un antihipertensivo SIEMPRE QUE LA DIASTÓLICA ESTÉ ARRIBA DE 100 mmHg Evitar diureticos y limitar la amdmon de liquidos y agentes hiperosmóticos Parto En la preeclampsia-eclampsia existe una falta de hipervolemia inducida por el embarazo, en consecuencia éstas mujeres toleran muy poco la pérdida de sangre y debe vigilarse super bien durante el parto

Síndrome de HELLP -

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Es una variante de preeclampsia que se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y cuenta baja de plaquetas Complica alrededor del 10% de los casos de preeclampsia grave y hasta 50% de las eclampsias Es comun haayar epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho de abdomen, nausea, vomito y malestar general La hipertensión y proteinuria es variable La marca caracteristica es la hemólisis microangiopática con incrementeo de la deshidrogenasa lactica y eritrocitos fragmentados en frotis de sangre periferica Las concentraciones s de transamianasas son elevadas, hay trombocitopenia y puede haber CID El manejo es similar a la preeclampsia grave Reprotes recientes sugiern uso de dexamentasona para mejorar el curso de pacientes con HELLP después del nacimiento administrando IV 4 dossi de 10 mg, 10 mg, 5 mg y 5 mg en intervalos de 12 h o en dosis de 10mg IV en intervalos de 12 h hasta que haya mejoría

En algunas mujeres con eclampsia ocurre muerte súbita sincrónica con una convulsión o sobreviene poco espués como resultado de hemorragia cerebral masiva En alrededor del 10% de las mujeres hay cierto grado de ceguera después de una crisis y por lo general es transitoria

Dx diferncial Meningitis Encefalitis Epilepsia Tumor cerebreal Cisticercosis Aneurisma roto Pronóstico el pronostico para eclampsia siempre es grave, es uno de los padecimientos más peligrosos del embarazo Complicaciones importantes o Desprendimiento prematuro de placenta o Deficiet neurológicos o Neumonía por broncoaspiracion o Edema pulmonar o Paro cardiorrespiratorio o Insuficiencia renal aguda

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PARTO PRETERMINO -

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Parto pretérmino: La OMS lo define como la expulsión del producto del organismo materno entre las 20 y 37 semanas de gestación Otras consideraciones: o Parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. o Parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. La morbimortalidad neonatal está influida por la edad gestacional, la madurez y menos por el peso al nacer Se ha considerado el umbral de viabilidad en 24 o 25 SDG o 501 a 750 g de peso (25 SDG para el Amerian Collage of Obstetricians and Gynecologist) aunque para México el umbral sea en la semana 25-26 Puede informarse a los padres de lactantes que nacen antes de las 24 SDG que sus chamaquitos tienen muy pocas probabilidades de sobrevivir y los que lo hacen seguro van a tener algo jodido: problemas del desarrollo mental, psicomotor, del sistema neuromotor, sensitivo y de comunicación Algunos estudios indican que el umbral para mortalidad neonatal es de 1 600 g y de 1 900 g para morbilidad neonatal

Causas de parto pretérmino Complicaciones médicas y obstétricas 72% aprox: se debe a trabajo de parto pretérmino espontáneo con rotura prematura de membranas o sin ella Del 28% restante: o 50% preeclampsia o 25% sufrimiento fetal o 25% restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta o muerte fetal Amenaza de aborto La hemorragia leve o copiosa se asocia con pérdida subsitguiente del embarazo antes de las 24 SDG, trabajo de parto pretérmino y desprendimiento prematuro de placenta Factores del estilo de vida TABAQUISMO!! Consumo de drogas Edad materna joven o avanzada Pobreza Estatura baja Deficiencia de vit C Factores ocupacionales: caminar o permanecer de pie durante periodos prolongados, condiciones laborales extenuantes y horarios de trabajo semanales prolongados Estrés psicológico y depresión materna Factores genéticos

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Polimorfismos en el gen que codifica para la relaxina decidual ¿? Defectos de proteína trifuncional mitocondrial fetal Polimorfismos en el gen de IL-1 o TNF-

Corioamnionitis Infección de las membranas y el líquido amniótico por diversos bichos El aislamiento de agentes patógenos tiene correlación inversa con la edad gestacional Identificación de mujeres con riesgo de trabajo de parto pretérmino espontáneo No existen sistemas de puntuación de riesgo confiables El parto pretérmino previo se correlaciona fuertemente con trabajo de parto subsiguiente. Las causas de paro pretérmino previo también recuren Incompetencia cervicouterina: dilatación recurrente e indolora del cuello del útero y parto espontáneo en el transcurso del segundo trimestre en ausencia de rotura espontánea de membranas, hemorragia o infección La dilatación asintomática del cérvix después de la mitad del embarazo puede ser considerada como una variedad normal en mueres que no han tenido partos, sin embargo, casi 25% de las mujeres con un cuello a 2-3 cm de dilatación da a luz antes de las 34 SDG. La dilatación del cuello uterino es un factor predictivo de aumento de riesgo de parto pretérmino pero los exámenes prenatales del cérvix no muestran ser beneficiosos ni dañinos La importancia de medir la longitud del cuello uterino para predecir parto antes de las 35 semanas solo sirve para mujeres con un riesgo alto de parto pretérmino

Signos y síntomas -

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Contracciones uterinas dolorosas o indoloras, sensación de presión en la pelvis, cólicos parecidos a la menstruación, secreción acuosa por la vagina y dolor lumbar Algunos autores creen que estos síntomas son frecuentes en el parto normal

Fibronectina fetal Se encuentra en concentraciones altas en la sangre materna y liquido amniotico y participa en la adherencia intercelular durante la implantación y el mantenimiento de la adherencia de la placenta y las deciduas La detección de fibronectina en las secreciones cervicovaginales antes de la rotura de membranas fue un indicador posible de trabajo de parto pretérmino inminente Los valores que exceden los 50 ng/ml se consideran positivos Un valor positivo es un potente factor predicitvo de parto pretérmino subsiguiente Resultados positivos también pueden indicar infección Vaginosis bacteriana No es una infección sino una disbacteriosis con intercambio de la flora vaginal normal con lactobacilos por anaerobios (gardnerella, Mobiluncus y micoplasma)

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Se ha asociado con aborto espontaneo, trabajo de parto pretérmino, rotura de membranas pretérmino, corioamnionitis e infeccion de liquido amniótico

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Infección de la parte baja de las vias genitales Tricomonas, candida, chlamydia trachomatis, pero el Williams no dice nada Las mujeres no embarazadas con endometritis crónica interparto tuvieron 2.5 veces más probabilidades e dar a luz antes de las 35 SDG en un embarazo subsiguiente

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Enfermedad periodontal Las bacterias bucales, en particular Fusobacterium nucleatum y Capnocytophaga se han relacionado con infección de la parte alta del aparato genital en embarazadas Las mujeres con periodontitis tienen riesgo siete veces mayor de parto pretérmino en comparación con las que no tienen la bocina jodida Los recien nacidos pretermino de madres con enfermedad periodontal son 25% mas pequeños Protestarona Se sabe que los antagonistas de la progesterona administrados al término aumentan la tasa de trabajo de parto espontáneo La 17a-hidroxiprogesterona administrada semanalmente vía IM a mujeres en riesgo de trabajo pretérmino disminuye la tasa de parto pretérmno y mortalidad perinatal

Trabajo de parto pretérmino CON ruptura de membranas pretérmino -

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En ausencia de indicaciones maternas o fetales que justifiquen parto intencional, las intervenciones tienen el propósito de prevenir el parto pretérmino El periodo que transcurre desde la rotura de membranas pretérmino hasta el parto es inversamente proporcional a la edad gestacional en el momento en que se rompen las membranas La mayoria de los médicos hospitalizan a las mujeres que presentan la ruptura de membranas y las mujeres entran en trabajo de parto en el transcurso de una semana o menos después de éste evento El parto intencional (inducido) reduce la duracion de la hospitalizacion de la madre y disminuye la tasa de infeccion tanto para madres como para recien nacidos Los partos que se atienden a la expectativa tienen riesgo de complicarse con sepsis y muerte fetal Las mujeres en quienes se practican examen digital tienen un intervalo de 3 días aprox entre la ruptura y el parto en comparación de 5 días en las que no se examinan, pero esta diferencia no empeora los resultados del parto

El volumen de liquido amniótico que queda después de ruptura tiene importancia pronostica en embarazos de menos de 26 semanas o Mujeres con oligohidramnios dan a luz antes de las 25 SDG o 23 SDG o menos es el umbral para la aparición de hipoplasia pulmonar

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero La ruptura prolongada de membranas se relaciona con aumento de la morbilidad de origen infeccioso Si se diagnóstica corioamnionitis se inician esfuerzo por proceder al parto La fiebre es el único indicador fiable para este diagnóstico, una temperatura mayor a 38° C acompañada de ruptura de membranas indica infección Cuando hay corioamnionitis la morbilidad fetal y neonatal está aumentada Los neonatos mueren por: o Sepsis o Sx de dificultad respiratorio o Crisis convulsivas de inicio temprano o Hemorragia intraventricular o Leucomalacia periventricular La infeccion intraamniotica en recien nacidos pretérmino se relacionó con aumento en las tasas de parálisis cerebral a los tres años

Tratamiento recomendado 1. Confirmar el dx de membranas rotas 2. Para embarazos de menores de 34 SDG si no hay indicaciones maternas o fetales para parto, se indica observación y administración de antimicrobianos de amplio espectro para prevenir corioamnionitis, vigilar 3. Para embarazos menores de 32 SDG se administra betametasona (dos dosis de 12 mg IM con 24 h de separación) o dexametasona (5 mg IM c/12 h, cuatro dosis) y se vigila 4. Para embarazos de 34 semanas o más si el trabajo de parto no empieza de manera espontánea, se induce con oxcitocina 5. Durante el trabajo o la inducción se administra antimicrobiano parenteral para prevenir infección por estreptocococos del grupo B

Trabajo de parto pretérmino con membranas fetales intactas -

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La actividad uterina sola puede ser desconcertante debido a que las contracciones de Braxton-Hicks son normales y no indican trabajo de parto Criterios que se siguen para documentar trabajo de parto pretérmino: o Cuatro contracciones en 20 min u ocho en 60 min mas cambios progresivos del cuello uterino o Dilatación cervicouterina de mas de 1 cm o Borramiento del cuello de 80% o más El objetivo del tratamiento es evitar el parto antes de las 34 SDG Intervenciones para retrasar el parto pretérmino o Antimicrobianos. o Cerclaje o Tx de vaginosis bacteriana o Reposo en cama o Hidratación y sedación o En realidad nada de lo anterior ha traído resultados importantes Los tocolíticos suspenden temporalmente las contracciones pero rara vez previenen parto peretermino El parto se puede retrasar durante un tiempo suficiente para la administración de corticoides

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Agonistas beta adrenergicos o Ritodrina -

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No prolonga de manera significativa el embarazo, ni previene parto pretermino ni mejora los resultados neonatales así que digas wow

Sulfato de magnesio o Puede inhibir el trabajo de parto o Dosis de saturación de 4 g seguida por admón. IV lenta y continua de 2g/h suspende el trabajo de parto o Se encontró que la tocolisis con sulfato de magnesio es 87% eficaz o No se observan resultados superiores al uso de placebo y está en desuso o Riesgo de hipermagnesemia Inhibidores de prostaglandina o Indometacina suspende las contracciones y retrasa el parto pretermino o Administración VO o rectal o 50-100 mg seguida por una dosis total durante 24 h no mayor a 200 mg o limitar su uso a 24-48 h por riesgo de oligohidramnios así como enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular y PCA en el chamaco Bloqueadores de canales de calcio o En especial la nifedipina, son mas seguros y eficaces que los beta adrenergicos o Nifedipina VO no prolonga de manera significativa el embarazo o La resistencia vascular disminuida inducida por nifedipina conduce a hipotensión y decremento del riego uteroplacentario o La combinación de nifedipina con magnesio es peligrosa

Tratamiento recomendado 1. Confirmación de trabajo de parto pretérmino 2. Para embarazos de menos de 34 SDG sin complicaciones, es apropiada la vigilancia estrecha y se administran glucocorticoides para maduración pulmonar 3. Para embarazos de menos de 34 SDG que se encuentran en trabajo de parto avanzado se puede inducir tocolisis, aplicar glucocorticoides y profilaxis contra estreptococos del grupo B 4. Para embarazos mayores de 34 SDG con trabajo de parto pretermno se vigila la progresión del mismo, el bienestar fetal y se administra antimicrobiano profiláctico

Atención intraparto del parto pretérmino -

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Terbutalina -

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Aprobada por la FD Retrasa el parto 24 h pero tiene efectos tocoliticos transitorios

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La taquicardia fetal, en especial con ruptura de membranas durante un trabajo de parto es sugerente de sepsis

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Se recomienda penicilina G o ampicilina IV cada 6 h en tanto no ocurra parto en mujeres con trabajo de parto pretérmino En casi todos los partos pretérmino es imposible evitar la fase activa del trabajo de parto porque es imposible tomar una decisión en cuanto a la vía del parto en tanto la fase activa no esté firmemente establecida

EMBARAZO PROLONGADO -

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Se define como aquél en que se ha confirmado una edad gestacional superior de 42 SDG por FUM o a las 40 SDG desde el momento de la concepción Las 42 semanas deben estar completas (294-295 días) o más y se cuentan desde el primer día del último periodo menstrual El término posmaturo debe usarse para describir al lactante con signos de haber sido producto de embarazo prolongado

Causas -

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Etiologia desconocida Cambios en el metabolismo placentario de esteroides por señalización hormonal fetal pueden tener un papel central en el inicio del parto Algunos embarazos prolongados están determinados biológicamente y se asocian a partos postérmino previos y tendencia familiar Factores predisponentes (causan falta de concentraciones elevadas de estrógenos, propias del embarazo normal):  Anenefalia  Hipoplasia suprarenal  Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada a C Liberación uterina reducida de óxido nítrico por El cuello uterino ?? Problemas de diagnóstico  Cálculo inexacto por FUM no confiable  longitud variable del ciclo menstrual

Riesgos maternos: se relacionan al tamaño fetal anormal Trabajo de parto disfuncional Despropocion cefalopefvica Detención del progreso del trabajo de parto La tasa de cesárea por distocia y sufrimiento fetal aumenta mucho Riesgos para el feto: Oligohidramnios Lesiones al nacimiento Mortalidad perinatal aumentada Malformaciones Crisis convulsivas Secuelas neurológicas

Fisiopatologia Síndrome de posmaturez 99

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Piel arrugada de color desigual con desamación Cuerpo alargado y delgado, emaciado Madurez avanzada se sugiere porque tiene los ojos abiertos, está extraordinariamente alerta, parece de maor edad y estar preocupado jaja Arrugas en la piel (sobre todo en palmas y plantas) Uñas largas La mayoría no tiene restricción del crecimiento pero puede haber en casos graves

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Las mujeres en quienes no hay dilatación cervical tienen duplicación de cesáreas por distocia Se aplica prostaglandina E2 para maduración del cuello uterino El barrido o abrasión de membranas para inducir el trabajo de parto disminuye la frecuencia de embarazos postérmicos, pero debe vigilarse por el riesgo de hemorragia transvaginal y contracciones irregulares

Macrosomía Disfunción placentária -

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Los cambios en la piel se deben a la pérdida de los efectos de la vermix caseosa Se ha atribuído el sx posmaturez a la senescencia de la placenta No se ha comprobado pero aun se cree que el sx posmaturez se debe a insuficiencia placentaria que causa oxigenación fetal disminuída El feto postérmino puede seguir creciendo y ser extraordinariamente grande al nacimiento y estos datos sugieren que no hay alteraciones en la placenta

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La incidencia de macrosomía (peso > 4 500 g) aumenta de la semana 37 a 42 El riesgo de morbimortalidad materna por macrosomía puede evitarse con la inducción oportuna del trabajo de parto En ausencia de diabetes materna no hay contraindicación de parto en mujeres con un peso fetal estimado de hasta 5 000 g Se recomienda cesárea para un peso fetal estimadote 4500 o más en presencia de una segunda etapa proongada de trabajo de parto o un paro en el descenso durante la segunda etapa

Sufrimiento fetal y oligohidramnios -

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Tanto el peligro de sufrimiento fetal intraparto como el peligro fetal preparto son consecuencia de la compresión del cordón relacionada con oligohidramnios Las causas de sufrimiento fetal se asocian a oligohidramnios y meeonio viscoso Oligohidramnios puede ser resultado de una producción de orina disminuída por disminución del flujo urinario fetal Es probable que la liberación de meconio hacia un volumen de líquido amniótico reducido cause la mezcla espesa y viscosa en el síndrome de broncoaspiración de meconio Obviamente ante cualquier dato de oligohidramnios o sufrimiento fetal se procede al parto

Inducción -

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El plan lógico para reducir la morbimortalidad perinatal relacionada con el embarazo prolongado es terminarlo antes de que ocurra Ni siquiera hay que esperarse a hacer pruebas de bienestar fetal La inducción de trabajo de parto entre la semana 40 y 41 resulta en una tasa más baja de cesárea en comparación con partos atendidos con pruebas preparto Las mujeres clasificadas con un embarazo postérmino dudoso se vigilan cada semana y la intervención se practica cuando se sospecha de peligro fetal basado en la percepción clínica o USG del líquido amniótico

Atención intraparto Restricción del crecimiento fetal -

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Las muertes fetales son más frecuentes en lactantes con restricción del crecimiento que nacen después de las 42 SDG Al menos ¼ parte de las muertes fetales relacionadas con embarazo prolongado están en el grupo de lactantes con restricción del crecimiento

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Atención -

La vía de nacimiento será indicada siempre dependiendo de la condición obstétrica Se prefiere inducir el parto o practicar cesárea cuando el embarazo haya alcanzado el término y no dejar evolucionar más allá de las 40 semanas

Cuello uterino desfavorable

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El trabajo de parto es un periodo peligroso para el feto postérmino En el momento de su llegada se recomiena vigilancia de la FCF y las contracciones uterinas para detectar de inmediato datos de sufrimiento La amniotomía ayuda al diagnóstico de meconio espeso que puede ser peligroso para el feto, pero la reducción del volumen de líquido después de la amniotomía aumenta la posibilidad de compresión del cordón umbilical La identificación de meconio espeso es preocupante por el riesgo de broncoaspiración, disfunción pulmonar y muerte neonatal Algunos autores recomiendan la inyección amniótica para diluir el meconio disminuye el riesgo de broncoaspiración, otros dicen que no sirve La broncoaspiración se minimiza con la aspiración eficaz de la faringe tan pronto ocurra el parto de la cabeza

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Considerar ceárea en caso de nulíparas con oligohidramnios y meconio espeso, desproporción cefalopélvica, útero hipo hipertónco y otros signos de distocia

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Bases para el Dx -

Antecedente de salida de liquido amniotico transvaginal Demostración de perdida de liquido amniotico por el cervix

Cosas generales -

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Se rompen las membranas y el periodo entre ese evento y el parto se llama latencia Puede ocurrir en cualquier momento del parte del embarazo y es problemático si el embarazo es pretermino Si pasan 24 horas entre trabajo de parto y ruptura de membranas hay problemas

Patologia -

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Es causa importante de parto prematuro, prolapso del cordon e infeccion intrauterina Coriomanionitis es una consecuencia importante El feto puede adquirir aspecto semejante al Sx de Potter con caracteristicas faciales aplanadas y piel muy arrugada Si la ruptura ocurre antes de las 26 semanas puede haber hipoplasia pulmonar Se asocia a o Infeccion materna o Infeccion intrauterina o Incompetencia cervical o Embarazos previos multiples o Hidramnios o Deficiencias nutricionales o Disminución de resistencia de las membranas o Antecedentes familiares de ruptura de membranas

Pruebas y Dx Aparicion de fuga o chorro de liquido Color y olor Del liquido Inspeccion com espejo estéril para hacer dx diferencial entre hidrorrea, vaginitis, incontinência o secresiones vaginales Buscar estancamiento em El fondo de saco posterior Prueba de papel de nitrazina que cambia a color azul Se debe de determinar el ph del liquido y si es de 7.0-7.5 quiere decir que es liquido amniotico por que la secresion vaginal tiene ph de 4.5-5.5 Vigilar El grado de dilatacion y borramiento Que la paciente puje para valorar si hay salida por el orificio cervical Se puede usar la prueba de la ramificacion o cristalizacion en helecho en un portaobjetos por la concentración de cloruro de sodio Se puede realizar la prueba de la flama

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Se puede inyectar colorantes como azul de Evans, indigo carmin y fluoresceina que aparecen en la vagina Prueba de la naranja con tricromico de masson

Mas babadas importantes Se le debe de decir a la paciente que cualquier salida de liquido por la vagina o sangre es señal de alarma y tiene que ir con el medico Puede complicarse con prolapso del cordón umbilical si no esta la presentación fija en la pelvis Si el embarazo es de termino puede iniciar trabajo de parto Si se retrasa mas de 24 horas el parto después de la rotura hay mucha probabilidad de infección Si no hay salida de liquido poner un aposito en el perineo de la paciente Si el feto tiene mas de 32 semanas se manda a estudio para valorar madurez pulmonar No hacer revision digital del cerviz Pedir Bh y EGO y USG para valorar niveles de liquido amniotico no para dx Corioamnionitis Interrupcion del embarazo obligada Los bichos mas frecuentes son los que ascienden de la vagina como E.coli, bacteroides, estreptococos B y D y otros anaerobios Los signos mas confiables son 1. fiebre revisada cada 4 horas 2. leucocitosis materna y cuenta diferencial (subewn los neutrófilos y los eritrocitos) 3. hipersensibilidad uterina que se revisa cada 4 horas 4. taquicardia materna mas de 100 lpm o fetal mas de 160 plm si no se esta seguro Del dx se puede hacer amniocentesis

Ruptura prematura de membranas pretermino -

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Se usa este nombre para denominar a las rupturas que se presentan antes de las 37 semanas de gestación se cree que la infección intrauterina es la principal causase relaciona con el aumento de la apoptosis y de las proteasas especificas en las membranas y en el liquido amniotico la fuerza tensil de las membranas esta dada por la matriz extracelular de las membranas las colagenas intersticiales amnioticas I y III son el componente mas importante las metaloproteinasas se encuentran en mayor concentración en liquido amniotico en aquellos pacientes con esta ruptura de membranas también los mediadores d apoptosis están aumentados

Tratamiento General -

depende de la edad gestacional y del caso con o sin corioamnionnitis si la paciente tiene corionamnionitis se debe inducir el parto sin importar edad gestacional con antibioticos para la infeccion en el embarazo a termino de mas de 37 semanas sin corioamnionitis se puede tratar de forma expectante o

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inducir el trabajo si tarda mas de 12 horas para disminuir el riesho de infeccion valorar siemrpe la madurez pulmonar con la relacion lisina/esfingomielina

Embarazo pretermino sin corioamnionitis se pueden maneja de manera expectante si el embarazo es mayor de 34 semanas no hay evidencia de que antibioticos, tocoliticos y corticoesteroides mejoren el pronostico si el feto no es viable y se rompen las membranas ps ya bailo su danzon aquí en mexico(antes de las 25 semanas) para los embarazos de 24-32 semanas hay varias intervenciones para prolongar el embarazo y mejorar el pronostico siempre y cuando se demuestre que no hay corionamnionitis 1. antibioticos. Aumentan el periodo de latencia y disminuyen el riesgo de infeccion Al confirmarse la RPM pretérmino iniciar: Ampicilina 2g IV c/6 h más Eritromicina 250mg IV c/6 h Después de 48 horas sin parto cambiar a: Amoxicilina 250mg VO c/8 h más Eritromicina 333mg VO c/8 h Continuar este tratamiento por 7 días si no ha terminado el embarazo. Px. con cultivos positivos para Estreptococos del gpo. B – profilaxis intraparto 2. Corticoesteroides antes de las 32 semanas si no hay infeccion intraamniotica ya que disminuyen la incidencia de insuficiencia respiratoria, enterocolitis necrozantes y hemorragia intraventricular 3. Tocoliticos: controversial por que no hay estudios que digan que mejoran el pronostico fetal, pero si se usan maximo 48 horas (es mejor un niño prematuro pero sin infeccion que un niño con mas peso pero infectado) -

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el manejo ambulatorio es de cuidado, se puede mandar a casa pero que siempre vigile su temperatura cada 4 horas y que ademas cheque si hay salida de liquido y esos Cosas de Ramos. 3 veces mas riesgo de presentacion pelvica (normal 4%, entonces es del 12%) y 5 veces mas riesgo de prolapso del cordon

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Crecimiento fetal normal -

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Sucesos de crecimiento, diferenciación, maduración determinados por o provisión materna de sustratos o la funcionalidad de la placenta o aspectos genéticos la evolución ha hecho su trabajo de hacer pelvis mas grandotas y que los niños nazcan antes El crecimiento celular tiene 3 fases consecutivas: o Hiperplasia (primeras16 semanas) aumento rápido o Hiperplasia + hipertrofia (hasta las 32 semanas) o Hipertrofia (después de la semana 32) depósito de glucógeno Durante esas tres fases los rangos de crecimiento se encuentran: o 5g/día a las 15 semanas o 15-20g/día a las 24 semanas o 30-35g/día a las 35 semanas El proceso específico por el cual se da el crecimiento fetal durante la primera parte del embarazo no se conoce aunque el principal determinante es el genoma fetal durante etapas más avanzadas el ambiente, los nutrientes y la función hormonal son muy importantes. Insulina, IGF-I, IGF-II tienen un papel en la regulación del crecimiento fetal así como la ganancia de peso. La insulina se secreta en la segunda mitad de la gestacion en las celulas beta y estimula el crecimiento y la adiposidad Potentes estimuladores del crecimiento y diferenciación celular Gen de la obesidad y producción de leptina.tambien influyen en el crecimiento El aumento en crecimiento del feto aporta evidencia concluyente de que elementos en solución pasan desde la circulación materna hacia la fetal. La transferencia en exceso o disminuida de glucosa afecta el crecimiento del feto La aportación insuficiente se asocia con restricción del crecimiento El mecanismo de transferencia materno-fetal de los aminoácidos y lípidos no se conoce y se ha estudiado menos que los de la glucosa.

Restricción -

Niños con bajo peso al nacer, que son pequeños para la edad gestacional 1/3 parte de los niños que al nacer pesan menos de 2500 g que se consideran inmaduros y son pequeños se presume que la restricción pudo deberse a insuficiencia placentaria crónica. El peso al nacer no sólo depende de la edad gestacional sino de la tasa de crecimiento fetal.

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Retraso en el crecimiento en el primer trimestre se asoció a restricción en el crecimiento fetal así como parto pretérmino entre las semanas 24 y 32.

Definición -

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Un niño pequeño para la edad gestacional es aquél que se encuentra por debajo de la percentila 10 para la edad gestacional. Tiene riesgo aumentado para mortalidad neonatal 25-60% de esos niños concuerdan con el grupo étnico, paridad, peso y altura maternos asi que si la mama es chiquita no necesariamente tiene que salir un niñote Para clasificar como restricción de crecimiento uterino el peso estimado debe encontrarse por debajo de la percentila 3. El peso al nacer no es un muy buen parámetro para revelar la tasa de crecimiento fetal. Por que varia de acuerdo a la raza y mil cosas Podemos quedarnos que los lactantes a termino a nivel del mar promedian3 400 g y asi como van subiendo la altura va siendo menos

Maduración acelerada -

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Restricción simétrica vs asimétrica -

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Anormalidades metabólicas -

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Se pueden tomar muestras de la vena umbilical para realizar un cariotipo para fetos con restricción. La hipoxia se relaciona con la hipercapnia, acidosis, acidemia láctica, hipoglucemia y eritoblastosis La causa mayor de hipoglucemia en fetos con restricción fue un suministro reducido más que el aumento en el consumo fetal o la disminución de producción de glucosa fetal. Más tarde se descubrió que esos fetos también tenían hipoinsulinemia e hipoglucemia. En niños con Kwashiorkor la relación de aminoácidos esenciales y no esenciales está aumentada, debido al aporte disminuido de aminoácidos esenciales. La privación de aminoácidos se relaciona con hipoxemia. Tambien se encontró hipertriogliceridemia y se concluyo que los fetos afectados mueven grasa para suplir sus deficiencias anatómicas También se han encontrado citocinas aumentadas en fetos con restricción. (IL10, peptido atrial natriuretico placentario, endotelina1) con activacion inmunitaria anormal

Morbilidad y mortalidad -

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Se relaciona con morbilidad y mortalidad perinatal Incidencia aumentada de asfixia fetal, aspiración meconial, hipoglicemia e hipotermia neonatal así como desarrollo neurológico anormal en lactantes pretermino y a termino El crecimiento postnatal en fetos con restricción depende de la causa de la restricción. El riesgo de muerte esta aumentado Productos muy pequeñitos tienen mal pronostico Los nenes tardan 2 años en alcanzar su peso y tall anormal Si los defectos fueron congenitos, viricos o cromosomicos el feto permanecera pequeñito el resto de su vida Lso que nacen en familia con mas dinero tienen menos complicaciones que los que nacen pobrecitos

Los fetos con restricción generalmente están sometidos a estrés por lo cual hay un aumento en la velocidad de la maduración pulmonar Ambiente lleno de estrés que aumenta la secreción de corticoides suprarrenales, pero la neta es bien teórico

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Este concepto se basa en la relación de la circunferencia de la cabeza y la abdominal. Los fetos pequeños son proporcionalmente simétricos y los asimétricos tuvieron retraso desproporcionado del crecimiento abdominal Los fetos asimetrico tiene mayor riesgo de comlicaciones como preclampsia, sufrimiento fetal y Aigars mas bajos que sus compradres simetricos Sin embargo este estudio no puede ser usado para determinar la causa de la restricción. Por ejemplo un fenomeno adverso temprano disminuye el numero y el tamaño de las ceulas dando una restricción simetrica Un fenomeno adverso en etapas avanzadas del emabrazo como insuficiencia placentaria por hipertensión puede afectar el tamaño de las celulas por disminución de la transferencia de glucosa y su almacenamiento Esto disminuye el tamaño del higado que se refleja en la circunferencia abdominal en comparación con la circunferencia de la cabeza es posible que suceda asi pero las teorias de crecimiento fetal son mas complejas

Factores de riesgo Madres las mujeres pequeñas tienen nenes mas pequeño si pesa menos de 45, 500 Kg antes de empezar el embarazo tien 2 veces mas riesgo de que salga un moquito pequeño la nutrición no afecta mucho si la mama es grande y saludable Ingesta proteica limitada = Restricción simétrica Ingestrión calórica restringida (600-900 cal) = Efectos moderados. las comodidades y sus factores de bienestar social tambien inciden sobre el crecimiento fetal Infecciones fetales virus, bacterias, protozoarios y espiroquetas la rubeola y el CMV son las mas conocidas CMV. Citolisis, pérdida de células funcionales Rubeola. Insuficiencia vascular por daño endotelial disminución mitosis La hepatitis se relaciona con parto pretermino La listeriosis, tuberculosis y sífilis causan restricción del crecimiento Toxoplasma tambien es medioc abron conlos niños Malformaciones y aneuplodias Si el feto tiene malformación es mas probable que tenga restricción del crecimiento Los trisomicos tienen placentas anormales y crecimiento anormal

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Enla trisomia 21 se afecta la longitus del fémur por hipoplasia de la falange media En la trisomia 18 el crecimiento fetal siempre esta jodido, olas mediciones de los huesos caen por debajo del percentil 3 para la edad Trisomia 13 tiene restricción pero no asi tan importante La trisomia 16 tiene tasas de abroto y generalmente es letal si no es mosaico por anormalidad placentaria Osteogenesis imperfeca y condrodistrofias por obvias razones

Otros muy variados Hipoglucemia Ingestión de drogas: Efecto directo sobre el feto + ingesta inadecuada de alimentos. Fumar: Disminución flujo uterino y alteracion en oxigenación fetal. Alcohol / cumarínicos / hidantoina: Rasgos dismórficos y alteracion en crecimiento. Cocaína: Circunferencia de cabeza. Enfermedad vascular cronica Preclampsia Insuficiencia renal que se relaciona con hipertensión y enfermedad vascular Hipoxia cronica por cardiopatias o por vivir en zonas muy altas No todas las anemias dan restricción, solola falciforme y algunas hereditarias Desprendimiento prematuro de placenta, infarto, coriangioma, inserción marginal o velamentosa del cordonumbilical Reduccion del flujo uteroplacentariofetos multiples Sx antifosfolipido con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante de lupus Embarazo extrauiterino

Velocimetria doppler Velocímetro con Doppler. Flujo diastólico final en reversa o ausente pulsatilidad de la vena umbilical (ICC del feto) Detección de placenta G III antes de 34 semanas.

Atención Restricción cerca de termino: Parto o cesárea lo más pronto posible Si hay oligohidramnios: Después de 34 semanas. No todos los fetos toleran parto y cesárea esta indicada. Madurez pulmonar se tiene que determinar. Restricción lejos de termino antes de las 34 semanas Si hay liquido normal y vigilancia normal se recomienda observación Amniocentesis para valorar la madurez pulmonar Restricción de actividad física Dieta adecuada Asesoramiento materno de movimiento fetal. Asesoramiento sonográfico de crecimiento fetal cada 3-4 semanas Manejo expectante El manejo optimo sigue siendo problemático Trabajo de parto y parto Se prefiere cesárea Hay mayor riesgo de tener hipoxia y haber aspirado meconio Es particularmente susceptible a hipotermia, hipoglucemia, policitemia e hiperviscosidad Pueden nacer con restricciones motoras y neurológicas

Identificación y Dx -

Establecimiento temprano de edad gestacional atención del aumento de peso de la madre Historia de factores de riesgo Previo feto con restricción del crecimiento Muerte fetal o neonatal El dx definitivo casi siempre se hace en el parto

y

Altura del fondo utrerino En serie son una buena manera de detectar restricción. Es impreciso y solo identifica correctamente el 40% de restricciones Se mide de la parte superior de la sínfisis a la parte superior del fondo uterino. 18-30 semanas corresponde a los centímetros. Desviación de 2-3 cm. se puede sospechar restricción. Mediciones ultrasonograficas Inicial entre 16-20 semanas para determinar edad gestacional e identificar anomalias Otra vez entre 32-34 semanas para evaluar crecimiento fetal Circunferencia abdominal es la medida mas aceptada para estimar el peso fetal. Se considera restricción cuando la circunferencia abdominal esta por debajo del percentil 5 Oligodramnios por la producción fetal disminuda de orina por hipoferfusion renal e hipoxia

con

DIABETES Y EMBARAZO Generalidades -

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La exposición in utero a hiperglucemia materna da hiperinsulinemia fetal lo que causa aumento de las celulas adiposas fetales con obesidad y resistencia a la insulina durante la niñez Es la complicación medica mas comun en el embarazo Las mujeres con diabetes gestacional tienen 50% de riesgo de desarrolar DM 2 en los 10 años posteriores Ofrece riesgos para la madre y el hijo Con DM masl controlada el riesgo de aborto es alto y la incidencia de malformaciones es de 6-12 % La cetoacidosis es un estado de riesgo para la madre y el feto por que el 10% de esta termina en muerte fetal Aumenta el riesgo de macrosomia fetal que se asocia a distocias y nacimiento traumatico Las complicaciones neonatales son hipoglucemia, Sx de insuficiencia respiratoria, hiperbilirrubinemia e hipoclacemia Si una mujer se trata prenatalmente y durante el embarazo controlando su sniveles de glucemia los niveles de mortalidad y morbilidad son semejantes a los de las mujeres normales

Equilibrio entre hormonas y nutrientes durante el embarazo

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La insulina es un ahormona anabolica con funciones escenciales en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteinas La falta de insulina da hiperglucemia y lipoilisis y esto da la elevación de acidos grasos libres que tiene como consecuencia la producción de cuerpos cetonicos La sensibilidad a la insulina disminuye durante el embarazo por los mediadores de la placenta La producción hepática de glucosa se incrementa conforme progresa el embarazo A pesar del incremento de la secreción de insulina tras la hiperglucemia, hay una menor utilización de la glucosa por los tejidos perifericos El resultado son cifras de glucemia un poco más elevadas en la sangre materna de mujeres no diabeticas La risstencia a la insulina se ha relacionado con el lactogeno placentario humano, progesterona, cortisol y prolactina

Diabetes gestacional Diabetes mellitus gestacional DMG Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o diagnostica por primera vez durante el embarazo Grupos de riesgo  Riesgo bajo: Edad menor de 25 años Normopeso Ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado), Ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo. En este grupo no sería necesario realizar ningún tipo de screening

 -

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Riesgo moderado: Edad mayor a 25 años y ningun otro factor Hispanas, Africanas, Americanas Nativas, Sur o Este Asiático, Islas del Pacífico, o ancestros Indígenas Australianos. En este grupo se recomienda hacer un test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 de gestación.



Riesgo alto: Son aquellas que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: Obesidad importante (IMC >30) Glucosuria Antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el test de O'Sullivan en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36 del embarazo.

Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional Criterios para Dx antes del embarazo 1. sintomas de diabetes mas determinación al azar con concentración serica mayor de 200 mg/dl

2. 3.

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero glucosa en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl sabiendo que ayuno son 8 horas sin tragar concentración mayor a 200 a las 2 horas después de una carga de glucosa

Criterios del Diabetes Expert Committee para la valoración de la prueba estándar de tolerancia a la glucosa Tolerancia Intolerancia a Diabetes normal a la la glucosa mellitus glucosa (“prediabetes”) Glucosa plasmática en < 110 110-125 > 126 ayuno (mg/dl) 2 h después de la admon < 140 > 140-199 > 200 de una carga de glucosa

Screening para diabetes mellitus gestacional (Test de O’Sullivan) Carga oral con 50-g de glucosa, administrada entre las semanas 24 y 28, sin considerar el horario del día o tiempo de la última comida. Medición de glucosa en plasma venoso 1 hora más tarde. Un valor de > 130 mg/dL indica la necesidad de una prueba diagnóstica completa de tolerancia a la glucosa. El diagnóstico final… Se basa en una prueba de tolerancia a la glucosa oral Diagnóstico de DMG con carga de glucosa de 100 g (mejor validada) o 75 g Valores normales de la prueba de tolerancia a la glucosa oral en embarazadas OMS, ADA Consenso Europeo Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga Tiempo con 100 gr con 75 gr. con 75 gr. Basal 95 95 1 Hora 180 180 2 Horas 155 155 140 3 Horas 140

ADA Dos o más concentraciones deben ser elevadas para un diagnóstico positivo. Si una cifra es anormal se repite la prueba en 4 sem OMS, consejo europeo Se diagnostica DMG a toda paciente que presente un valor de 140 mg/dl o más a los 120 minutos postcarga Tratamietnto con dieta 1. Valorar el patrón actual de consumo de alimentos 2. Equilibrar las calorías con aumento de peso óptimo a. Aumento de peso: 0.45 kg por mes en el primer trimestre, o.2-0.35 kg por semana durante el segundo y tercer trimestre 3. Distribuir calorias y carbohidratos en 3 alimentos y 3 bocadillos 4. Valorar raciones de carbohidratos, proteinas y grasa:

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a. b. c.

Carbohidratos: 40-55% de las calorias diarias g/dia) Proteínas: 20% de las calorias (>74 g/dia) Grasa: 25-40% de las calorias

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero fetal intrauterino por perfusion uteroplacentaria inadecuada

(>15o e.

Tratamiento con insulina Si la glucemia capilar excede de 90-100 mg/dl o si la glucosa postprandial excede de 130 despues de 1 h o de 105 despues de 2 h se inicia tx con insulina Manejo durante el parto Infusión de solucion glucosaza al 55 pasando 125 ml/h que es una dosis de 6.25 g de glucosa hora Infusión de insulina en disolución de 25 U en 250 ml a pasar 0.5-2 U por hora Mismas indicaciones para inducción conducción y todo lo demas Vigilancia postparto Fomentar la lactancia Vigilar glucosa posprandial ocasional Que regrese ala dieta Realizar prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h con 75g en 6-12 semanas después del parto Dieta y ejercicio La anticoncepción es la misma para la mujer normal siemrpe y cuando la paciente no teng aproblemas Desarrollo fetal en mujeres con DM y DMG a. Anomalías congénitas - Regresión caudal - Anencefalia, espina bifia, hidrocefalia - Anomalias cardiacas - Atresia anal rectal, atresia duodenal, onfalocele - Anomalias renales como hidronefrosis, agenesia renal o duplicación ureteral - Situs inversus - Defectos del tabique auricular y ventricular - Transposición de grandes vasos, coartacion de la aorta, tetralogia de fallot, tronco arterioso, dextrocardia y cardiomegalia - Defectos del tubo neural, anencefalia y holoproscencefalia

Morbilidad neonatal - Síndrome de insuficiencia respiratoria - Hipoglucemia - Hipocalcemia - Hiperbilirrubinemia - Policitemia

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO Generalidades -

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Hiperglucemia materna  hiperglucemia fetal  hiperinsulinismo fetal  macrosomia fetal c. Polihidramnios - Por poliuria del feto, disminución de la deglución fetal, etc d. Retraso del crecimiento - Los fetos de mujeres con diabetes de larga evolución y vasculopatía pueden sufrir restricciones del crecimiento

Representan el 1% de las complicaciones en el embarazo. Antes las cardiopatías reumáticas representaban el 90% de los casos. Actualmente, las cardiopatías congénitas son menos del 50% de los casos, seguido por casos hipertensivos. En Latinoamérica, tambien nuestro Mexico corresponde más de 2/3 (80%) de los casos a valvulopatías de etiología reumática, siendo el segundo grupo en frecuencia las cardiopatías congénitas (10%). Las cifras globales muestran una mortalidad materna del l0% y la fetal 20%.

Cambios cardiovasculares -

b. Macrosomía - Mayor tamaño que el esperado para su edad gestacional - Aumento de las reservas de grasa, aumento de talla, incremento en la proporcion abdomen/cabeza o tórax/cabeza

Muerte intrauterina Puede relacionarse con preeclampsia-eclampsia, pielonefritis Tambien se debe a combinaciones de hiperglucemia fetal e hipoxia que originan acidosis y disfunción miocardica

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Cambios hemodinámicas en el embarazo, tienen efecto notable sobre la cardiopatía subyacente Durante la gestación el volumen/min aumenta hasta el 30 a 50%, al igual que le gasto cardiaco y volumen sanguíneo. El incremento temprano se da por le aumento en el vol. sistólico, que resulta por la RV ↓, así como la PA. Inicia a la semana 6 el aumento de volumen y este alcanza su pico junto con la Fc en el 2do trimestre del embarazo donde se mantiene hasta el final del embarazo La contractilidad miocardica mejora y el volumen de las camaras aumenta Hay disminución de la resistencia periferica por accion de la progesterona, prostaglandinas, del péptidos natriuretico auricular y oxido nitrico Hay aumento del 50% en el gasto cardiaco con un incremento de la FC de 10 a 20 lpm Hay ligera hipotension en el 1er trimestre que se va nivelando al final del embarazo La reduccion de presion diastolica es mayor que la reduccion de presion sistolica incrementando la presion de pulsop La hipotension en posición supina o el Sx uterocava se presenta en el 0.5-11% de lso embarazos y se debe a oclusion de la vena cava inferior por el utero gravido en posición supina

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Las pacientes se quejan de nause mareo aturdimiento y sincope en casos extremos Los sintomas mejoran con el cambio de posición adecubito lateral izquierdo Las contracciones uterinas desplaan aporximadamente 300 a 500 ml con cada contracción produciendo un incremento del 20% en el gasto cardiaco La mayor parte de los cambios hemodinamicos regresan al estado previo al embarazo en 2 semanas después del parto

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero preclampsia embolismo pulmonar, amniotico y cxhoque por diseccion de aorta La cardippatia isquemica tambien es iomportante pro que cada dia hay mas

Embarazo de alto riesgo Cuando hay miocardiopatia grave por que falla la bomba Con estenosis valvular sintomatica Cardiopatias cioanogenas como Fallot Ruptura aortica Preteis artificial Aumento de la presion de la arteria pulmonar

Evaluacion cardiovascular en el embarazo -

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Pronostico depende: Capacidad cardiaca funcional Otras complicaciones que aumenta la carga cardíaca Calidad en la atención Factores psicológicos y socioeconómicos (reposo).

Cardiopatia -

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Se posicionan como una de las principales causas de muerte materna CF I asintomática: sin limitación a la actividad física ni dolor anginoso. CF II sintomática a grandes esfuerzos, compromiso leve: ligera limitación física que produce fatiga excesiva, palpitaciones, disnea y dolor anginoso. CF III sintomática medianos esfuerzos: compromiso marcada ante actividad física, ante mínimo esfuerzo expresa sintomatología. CF IV sintomática en reposo: compromiso grave, incapacidad para actividad física mínima, produciendo IC y dolor anginoso aun y en reposo. Las mujeres con clases funcional III y IV son a las que peor les va La estenosis mitral o arotica, el Sx de Eisnemegenget, hipertensión arterial pulmonar primaria, aorta fragial como en el Sx de Marfan, lesiones obstructivas de los ventrículos se pueden poner muy mal Las mujeres en maternidad son mas susceptibles a desarrolar miocarditis, pericarditis o endocarditis infecciosa Las mujeres sanas embarazadas pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares como venas varicosas,

Se debe de evaluar cuidadosamente para el riesgo que tienen de desarrolar fallas durante el embarazo, parto, y puerperio Lo mejor es mandarla al cardiologo y junto con el obstetra hacer un manejo adecuado de medicamentos y conductas Tx

Historia clinica Reconocer la menor tolerancia al ejercicio y al afatigabilidad por la ganancia d epeso y la anemia fisiologica Mareo o sincope por compresión de la cava Hiperventilacion y ortopnea Palpitaciones Siemrpe hay que preguntar port la capacidad funcional y otros estudios que tenga para tener un registro adecuado asi como historias de Qx y eso Antecedentesd de fiebre reumatica sobre todo en nuestro pasis, problemas de cianosis, prescencia de enfermedades reumaticas,a rritimias, sincopes, dolor, edema antecedentes de cardiopatia en la familia Hallazgos comunes en el embarazo normal Fatiga y menor capacidad para el ejercicio Mareo sincope, palpitaciones, disnea y ortopnea Distensión de venas del cuello Hiperventilacion comun en el embarazo Estertores bilaterales por atelectasias por compresión basal de los pulmonaes debido al crecimiento del utero Hay edema de miembros inferiores Aumento de la intensidad del S1 con desdoblamiento pronunciado Desdoblamiento pronunciado de S2 Soplo de eyeccion suave mesosistolico en eel area pulmonar Tercer ruido Soplos continuos como tarareo cervical o soplo mamario Choque de la punta izquierdo desplazado, choquie derecho palpable con colapsos de pulsos perifericos ocasionales EKG con desviación de QRS, onda Q pequeña e inversion de P en D III con taquicardia sinusal y arritmias RX con posición horizontal del corazon e incremento en marcas pulmonares Doppler yu eco con aumento de las dimensiones sistolicas y diastolitas de VI, aumento de AD, VD y AI con insuficiciencia funcional de las valvulas Exploracion fisica

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Se debe enfocar a buscar alteraciones como hipocratismo digital, cianosis palides, defectos del pecho y los signos clasicos de las cardiopatias que mi reina ya deberias saber!! Pero que no nos acordamos Signos y sintomas indicativos de cardiopatia Disnea progresiva con tos y esputo asalmonado, disnea paroxistica nocturna, dolor de torax, sincope precedido de ejercicio o palpitaciones Palpitación venosa anormal, S1 audible, desdoblamiento paradojido de S2, soplos sistolicos intensos o soplos diastolicos, clics de eyeccion, clic sistolico tardio Chasquidos de apertura, frote, esfuerzo sostenido de VI o VD, cianosis Arritmias significativas y bloqueo en EKG Cardiomegalia y edema pulmonar en RX

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Si ademas tien otras patologias como tirotoxicosius o anemia o cosas de esas ps entonces si ya se puso federica la cosa

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Prueba de esfuerzo Se indica antes del emebarazo para saber si una mujer tiene reserva miocardida

Cuadro clinico Los sintomas iniciales son los producidos por la hipertensión venocapilar pulmonar Disnea por las alteraciones de la hematosis que se agrava según el grado de afección Si hay disnea de decubito o paroxistica hablan de grave hipertensión veno pulmonar Puede haber tos con hemoptisis Si hay edema agudo de pulmón hay disnea intensa angustia, esputo asalmonado y estertores audibles a distancia En grados jodidos insuficiencia cardiaca derecha

Cateterismo - Sin fluoroscopia! Y se supone que es seguro

Enfermedades de las valvulas cardiacas

**las mas frecuentes en mexico son las reumaticas asi que son las que van, jaja demas son las unicas que vienen en el current

Estenosis mitral -

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Es la lesion valvular mas frecuente del embarazo Congenita o causada por cardiopatia reumatica, asi como endocarditis de Libmann-Sahcs por lupus y el Sx de Lutembacher Las complicaciones de estenosis mitral y embarazo se deben a la disminución del area valvular en un contexto de latidos y volúmenes mayores Aumenta la presion de la auricula izquierda y la paciente desarrolla disnea, menor capacidad de ejercicio, ortopnea y disnea paroxistica El ↑ de precarga del embarazo normal, así como otros factores que requieren ↑ GC  insuficiencia ventricular con edema pulmonar 25% de las ♀ con estenosis mitral tiene IC por 1ª vez durante el embarazo Aparecen síntomas cuando el área de la VM es < 2.5 cm2 (normal 4 cm2) y son Disnea, fatiga, palpitaciones, tos y hemoptisis Taquicardia  ↑Δ mitral  ↑ presiones de la AI, venosa y capilar pulmonares  Edema pulnonar Taquicardia sinusal se da Tx profiláctico con βbloqueadores Puede haber fibrilacion auricular que lleva rapidamente a insuficiencia cardiaca cardioversión si es necesario La FA predispone a la formación de trombo mural y embolización cerebrovascular, lo que causa apoplejía Ademas hay un estado de hipercoagulabilidad como ya habiamos dicho Los cambios normales del embarazo pornen en riesgo a las pacientes pata desarrolar sintomas El riesgo de insuficiencia cardiaca aumenta en el parto, trabajo de parto e inmediatamente despues de este

Exploracion fisica El apex esta en su sistio normal pero es difícilmente palpable, solo se siente un fremito diastolico si es importante la estrechez En el borde paraesternal derecho se siente un levantamiento sistolico que se traduce en crecimiento ventricular derecho En el segundo espacio intercostal izquierdo se siente el cierre de la pulmonar En el foco mitral hay ritmo de Duroziez con un 1er ruido intenso, sistole limpia y segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura que sigue un retumbo (por obstrucción al flujo) y termina con un refuerzo presistolico (por la contracción auricular) En el poco pulmonar se escuecha refuerzo del componente IIp Si la estenosis mitral es apretada y hay hipertensión pulmonar es comun que haya insuficiencia tricuspidea En las estenosis paretadas y antiguas tambien es comunencontrar signos de ICC derecha Cuando aparece fibrilacion auricular se pierde el refuerzo presistolico Cuando el primer ruido se refuerza después de diástoles cortas y se apaga depues de diástoles largas la estenosis es ligera Si el comoportamiento del 1 ruido es al reves la estenosis es apretada Cuando el pirmer ruido es apagado la valvula esta calcificada Tx Prevencion de taquicardia ay dfe fibrilacion auricular asi como prevenir sobrecarga de liquidos y aumentos inecesarios de llos requerimientos de oxigeno Actividad física limitada Síntomas de congestión pulmonar reducir más la actividad, restringir sodio en la dieta, iniciar diuréticos β-bloqueador para lentificar la respuesta de la FC a actividad y ansiedad FA de inicio reciente verapamilo I.V. 5 a 10mg o electrocardioversión

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FA crónica digoxina o β-bloqueador o bloqueador de los canales de Ca2+ + heparina

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Trabajo de parto y parto son muy estresantes para ♀ con estenosis mitral estrecha Dolor, esfuerzo y ansiedad da taquicardia y Pb IC Inducción electiva, anestesia epidural, no sobrecarga de líquidos I.V. ↑ repentinos de la precarga puede ↑ presión pulmonar en cuña y edema pulmonar Estenosis grave o ICC se debe de hacer inserción de catéter en la a. pulmonar; puede requerirse profilaxis vs endocarditis

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Insuficiencia mitral -

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Coaptación inapropiada de las hojuelas de la VM durante la sístole  regurgitación mitral que da dilatación del VI e hipertrofia excéntrica Causas de regurgitación mitral crónica o Frecuentes: fiebre reumática, prolapso de la VM, dilatación del VI (miocardiopatía dilatada, etc.) o Menos frecuentes: anillo mitral calcificado, supresores del apetito, cardiopatía isquémica o Vegetaciones en la VM (endocarditis de Libman-Sacks) coexisten con LES o no Causas de insuficiencia mitral aguda o Rotura de una cuerda tendinosa, infarto de un músculo papilar, o perforación de hojuela por endocarditis infecciosa La regurgitación mitral se tolera bien durante el embarazo ↓ resistencia vascular sistémica y ↓ regurgitación Rara vez aparece IC o taquiarritmias Profilaxis vs endocarditis bacteriana

INCOMPATIBILIDAD E ISOINMNIZACIÓN Bases para el Dx -

Negatividad materna Rh y prescencia de Ab’s en la prueba indirecta de Coombs Titulo de Rh o Ab que plantea un riesgo para el nene Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal Datos posnatales de la sangre del cordon fetal de positividad RH y anemia (Hb menor de 10)

Consideraciones generales -

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero El grupo Rh es el que mas puede desencadenar esta respuesta ya que es elmas complejo y tiene 3 Ag’s: Dd, Cc y Ee El que mas impota es el Dd La mujer que carece de Rh o Rh negativo puede tener en su uterillo un nene con Rh positivo y si pasan suficientes eritrocitos del nene a la madre bueno… ya entendieron La enfermedad hemolitica desencadenada puede ser tan grave que el nene se muere Cuando el padre es Rh positivo se plantean 2 posibilidades: homocigoto o heterocigoto Si es homocigoto todos sus hijos seran Rh positivo, si es heterocigoto seran micha y micha +/El individuo Rh – siempre es homocigoto

Incidencia -

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En madres sin profilaxis de Ig Rh el riesgo de isoinmunizacion para un lactante RH + ABO compatible es de 16% En estas mujeres el 1.5 de las reacciones ocurrira antes del parto, 7 % dentro de los 6 meses después del parto 7% al inicio del 2do embarazo La incompatibilidad ABO da un cierto grado de proteccion para la isoinmunizacion Rh ya que la frecuencia es de 1-2% Esto ocurre gracias a que los ABO diferentes se eliminan rapidamente de la circulacion Mujeres con profilaxis tienen 0.2% de riesgo

Patogenia Isoinmunizacion Rh materna Los Rh son lipoproteinas de la membrana eritrocitica Ocurre después de transfusión de sangre incompatible y después de hemorragia fetomaterna Puiede ocurrir en el embarazo o en el parto Sin factores predisponentes manifiestos se ha encontrado sangre fetal en 6.7% de las mujeres en el primer trimestre, 16% en el segundo trimestre y 295 en el tercer trimestre La predisposición a hemorragia fetomaterna puede ser aborto espontaneo o inducido, amniocentesis, desprendimientod e vellosidades coriónicas, trauma abdominal, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal , embarao multiple y extirpación manual de l aplacenta o cesarea 0.1 ml de eritrocitos de feto sensibilizana a la madre Hay factores que protegen como que el 30% no responden y no hay sensibilizacion y que la respuesta inicial de la madre es con IgM que no cruza la palcenta Hasta 6 semanas-6 meses se hace detectable la IgG que si cruza la placenta

El feto recibe la mitad de la carag del padre y la maitad de la madre por lo tanto puede tener grupo sanguineo diferente al de sumadre Estos grupo sanguineos actuan como antigenos en individuos que nos los poseen y si se fugan eritrocitos hacia la sangre materna es posible que se hagan Abs Cuando estos Ab’s entran a la circulación feto materna y atraviesan la placenta reaccionan con los eritrocitos fetales causando hemoilisis y desencadenando respuestas en el feto Estas respuestas vs hemolisis se llaman eritoblastosis fetal

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero puede usar como marcador de Dx y gravedad o Usar cordocentesis para la evaluacion Hay mas antigenos asi rarisimos pero ps no tiene caso que los ponga por que es lo mismo si te interesa mil mil hay una tablota en la 665 del Williams Ademas seamos sinceros no ter vas a prender todos los antigenos eritrocitarios, no eres inmunologa!

Efectos fetales -

Sistema ABO Es la causa mas importante de hemolisis pero la anemia y la cosa clinica es leve 20% de los fetos tiene incompatibilidad ABO pero solo el 5 % esta afectado en la clinica La incompatibilidad ABO es diferente a la Rh por 1. se observa en lactantes primogenitos por que la mayoria de las mujeres O tiene isoaglutininas anti A y B que anteceden al embarazo 2. casi todas los antio A y B son Ig M que no cruzan l aplacenta y no tienen acceso a los eritrocitos fetales los eritrocitos fetales son menos inmunogenicos por que itnen menos sitios AyB no hace falta darles vigilancia 3. la enfermedad es mas leve que la inmunización por Rh D y rara vez da anemia asi cabrona si tienen ictericia neonatal se les da fototerapia y asi pero nunca llegan a eritoblastosis 4. la inmunización ABO es mas pediatrica que obstetrica Dx para establecer el Dx de enfermedad ABO se debe de o madre grupo O con anti A y anti B en el suero y el feto es A, B o AB o ictericia en las primeras 24 h o grados variables de anemia, reticulosis y a veces eritoblastosis o coobs positivo o exclusión de otras causas de hemolisis Otras inmunizaciones Los que tambien pueden causar hemolisis fetal son los Kell, Duffy, Kidd, MNss Diego, P, Lutheran y Xg Antigeno Kell: 90% de lso caucasicos es Kell negativo y se necesita sensibilizacion para que te de enfermedad o El Ag kell no se busca de rutina o Los Ab’s antikell se pegan tambien a las celulas precvursoras de eritrocitos dando una anemia mas jodida por que evita la respuesta hematopoyetica tambien o Hay menos hemolisis y menos bilirrubina en el liquido amniotico por eso no se

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Cuando los Ab’s de la madre destruyen los eritrocitos hay anemia hemolitica Hay estimulacion de la medula para la producción de eritrocitos nucleados La hemolisis causa que el factor hem se metabolice en bilirrubina y las dos son neurotoxicas Mientras el nene este en utero no importa por que el hem y la bilirrubina salen por laplacenta y la mama se encarga de ellas Cuando la destrucción supera la producción hay anemia severa y eritobrlastosis fetal con eritropoyesis extramedular, ICC, edema ascitis y derame pericardico, hipoxia tisular y acidosis El higado cambia por la eritropoyesis hepatica extensa y hay disminución de proteinas, hipertensión portal y ascitis

Efectos neonatales La anemia y la bilirrubinemia El higado inmaduro y alterado no puede con la bilirrubina (como juan luis guerra) La glucoroniltransferasa no puede con ella y aunque le inyecten suero de colores les da quernictero (kernicterus) que es deposito de bilirrubina en los ganglios basales Aaaaaaaaaaaaaay me sube la bilirrubina, es una mor que contamina jaja!! Le diagnosticaron mal de amores jajaja si Que rolota tienes que reconocerlo Kernicterus Hay degeneracion profunda de fganglios basales e hipocampo Si sobreviven hay espasticidad, falta de coordinación y grados variables de retraso mental Arriba de 18-20 mg/100 ml de bilirrubina no conjugada puede haber kernictero aunque en nenes pretermino no se necesitan concentraciones tan altas Hipoxia y acidosis, sepsis, hiopotermia, hipoglucemia predisponen al kernicterus El tratamiento es la fototerapia que por alguna extraña razon causa excresion hepatica de la bilirrubina no conjugada Hidropesia O hidrops es la acumulacion anormal de liquido en un area del cuerpo del feto como ascitis o derrame pleural Puede ser inmunitaria o no inmunitaria, la que nos importa es la inmunitaria como la de la isoinmunizacion La palcenta esta edematizada, agrandada y esponjosa con cotiledones grandes y prominentes El hidrotorax puede restringir el desarrollo pulmonar Las ascitis y la visceromegalia puede conducir a distocias

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No se conoce bien el proceso de la fisiopatologia aunque hay teorias de que hay Insuficiencia cardiaca por la anemia y la hipoxia, hipertensión portal y disminuciuon de la presion coloidoncotica por la disfuncion hepatica Varios estudios confirman que la ascitis y la duracion de la misma se relacionan con el grado de anemia Se cree que el limite de Hb para presentar hidropesia esta en 4 mg, ya que por arriba de este valor ningun feto presenta hidrops Los feots hidropicos pueden fallecer in utero por la insuficiencia circulatoria y anemia Un signo de anemia grave y muerte es el modelo sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal Ademas los cambios en la palcenta pueden llevar a preclampsia que da edema en la madre que imita al del feto y se llama Sx del espejo El nene hidropico que la libra nace palido, edematoso y flacido y requiere reanimacion. El bazo y el higado estan agrandadosy puede haber equimosis difundida o petequias dispersas La disnea y el colapso circulatorio son frecuentes

Manejo del sensibilizado -

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embarazo

Rh

negativo

no

Consulta previa al embarazo o primera prenatal: examenes para Rh, ABO, prueba de coombs indirecta (por que los Ab’s estan libres y no pegados a eritrocitos) o Si el padre del feto es Rh positivotodas las madres deben recibir profilaxis Consulta alas 28 semanas: deteccion de Ab si es negativa se le pone vacuna de 300 g de IgRh, si es positiva se trata con sensibilizada y determinar si son igM o IgG A las 35 semanas hay deteccion de Abs sie s negativa, basta con observarla, si es positiva se trata como sensibilizada Consulta posparto: si el nene es Rh positio se dan 300 g, mientras los Abs en la madre seannegativos o Se recomienda aplicar la vacuna entre las primeras 72 horas -28 dias o Si los abs son positivos se trata como sensibilizada o Recordar que los Abs detectables en el neonato desaparecen 1 a 4 meses

Estados especiales de riesgo donde se requiere vacuna sin el protocolo normal -

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Aborto por que en el 2% de los espontaneos y 5% de los inducidos hay sensibilizacion o Durante el primer trimestre suel bastar con 50 g de vacuna por que hay poquita sangre fetal aunque de rutina se ponen 300 g RhIgG Amniocentesis, muetreo de vellosidades, cordocentesis por que si la aguja atravieza la placenta hay riesgo de sensibilizacion del 11% y se deben administrar 300 g de RhIgG Hemorragia antes del parto y Version cefalica externa tambien reciben 300 g RhIgG

Parto con hemorragia -

Pocos casos no se pueden controlar adivinen.. si con 300 g de RhIgG Si la hemorragia es bestial se cuantifica con al prueba de Kleihauer-Bethke (klaijauer-bétque) y hay que dar dosis adicionales de RhIgG

Evaluacion del embarazo con isoinmunizacion -

Se basa en 2 factores o Antecedente de otro fecto afectado en un embarazo previo como feto con anemia severa o hidropesia y titulos maternos de Ab’s

Sin antecedentes de feto previo afectado Si los Abs son positivos se debe de vigilar desde las 20 semans de embarazo y cada 4 semanas siemrpe que los titulos se mantengan por debajo de 1:32 Si los abs llegan a 1:16 debe hacerse amniocentesis por que los riesgos de muerte fetal son elevados Ahora se usa el doppler de la arteria cerebral para estimar el flujo y hacer un calculo de la anemia Si la velocidad es mayor que 1.5 multiplos de la media hay anemia grave El circulito significa no anemia o anemia leve El triangulito anemia moderada o grave El puntro negro o circulo relleno ES hidropesia

Antecedente de un feto previo afectado No es necesario vigilar los Ab por que de todos modos se le hace amniocentesis que se debe de hacer 4-8 semanas antes de que se detecto la enfermedad en el embarazo previo Se debe analizar el liqudo amniotico mediante espectrofotometria Evaluacion del liquido amniotico o la concentración de bilirrubina en la paciente no sensibilizada disminuye gradualmente al avanzar el embarazo o la concentración de bilirrubina en el liquido amniotico se relaciona con el grado de hemolisis y asi predice de manera indirecta la anemia fetal

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la concentración es demostrable mediante espectrofotomedria y se ve como un cambio en la absorbancia de 450 nm que se clasifica como OD450 la probabilidad de que el feto tenga anemia se determina al graficar OD450 contra la edad gestacional y se llama Grafico de Lilley se puede predecir el estado de la anemia según caigas en las diferentes zonas de la grafica

Grafico de lilley expandido o el grafico de liley normal es aplicable solo a embarazos de 27 semanas o mas por que en aquellos tiempos esos eran los limites de viabilidad o ahora sr tuvoque extrapolar hacia las 18-20 semans por que en USA la viabilidad anda por esas semanas, de este lado nel o asi que el ocioso de Queenan hizo una grafica o tiene sus defecot spor que a mitad del embarazo la niñlirrubina esta alta asi que queda una zona indeterminada o l amatoria de los medicos prefiere la cordocentesis cuando hay probabilidad de anemia o hidrops asntes de las 25 semanas

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EMBARAZO MÚLTIPLE Generalidades -

La tasa de embarazos multiples ha aumentado por la terapia de fecundación entre otras cosas Tienen tasa de parto pretermino mas elevada y esto altera sus oportunidades de sobrevivir y de estar jodidos en la vida adulta

Causas -

Otros metodos Se usa ademas el doppler de la arteria cerebral media El USG se usa para valorar tamaño de corazon fetal y liquido amniotico Tambien se usa en la hidropesia y lso signos de USG son edema, derrame pericardico, ascitis, hepatomegalia

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Los gemelos por lo general dependen de la fecundación de dos ovulos separados y se llaman gemelos biovulares, dicigotos o fraternales 33% de las veces los gemelos proceden de un solo huevo que se divide para formar dos estructuras similares cada una con el potencial de desarrollar un individuo por separado yu se llaman monoovulares, monocigotos o identicos En la imagen genesis de dicigotos

Tx con isoinmunizacion -

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Depende de los resultados de doppler y amniocentesis Si el feto esta ligeramente afectado por que cae en la zona 1 de la grafica de lilley y tiene doppler normal se deben repetir las pruebas cada 3 semanas o Naciemiento cercano a termino El feto con zona 2 en el grafico o doppler con valores de la media cercanos 1.5 multiplos se debe revisar cada 1-2 semanas y se debe terminar el embarazo en cuento tenga madurez pulmonar por que el feto esta moderadamente afectado Si el feto cae en zona 3 de lilley y doppler con valores 1.5 multiplos por arriba de la media o franca evidencia de hidrops en el USG se debe ayudar al feto a alzanzar una edad gestacional viable o Si el feto es pretermino se debe tomar muestras con cordocentesis para evaluar anemia y hacerle Coombs directo o y si esta cabron ps se le puede dar una transfusión ahí mismo o Se recomienda transfusión con menos de 2 g/100 ml de Hb o HTco menor al 30% o Las transfusiones se hacen con una jeringa en la vena umbilical o Antes se usaba la transfusión intraperitoneal pero ahora ya no

Gemelos identicos -

fraternales

en

contraposicion

con

Los dicigoticos en sentido estricto no son gemelos verdaderos por que son el resultado de la maduracion de 2 huevos en un ciclo ovulatorio unico Asi mismo los gemelos monocigóticos no son identicos Una division de un huevo en dos no necesariamente reparte de manera equitativa el material protoplasmico Es mas se considera un proceso teratogenico la formación de monocigotos y tienen incidencia aumentada de malformaciones

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Genesis de monocigotos -

Retraso del transporte del huevo a través de la Trompa de Falopio (como cuando se usan anticonceptivos)

Momento de la división Si ocurre ern el transcurso de las primeras 72 horas la morula no se ha formado y la capa externa del blastocito no se ha prometido para convertirse en corion o se desarrollan dos embriones, dos amniones y dos coriones y surge un embarazo gemelar monocigotico, diamniotico, dicorionico o puede haber dos placentas o una fusionada si la division ocurre entre el 4 y el 8 dia la morula se ha formado y las celulas destinadas a ser corion ya se han diferenciado, pero no las del amnios o da embarazo gemelar monocigotico, monocorionico, diamniotico si el corion y el amnios ya se diferenciarion despues de los 8 dias la division da embarazo , monocorionico, monoamniotico, monocigotico si la division se inicia mas tarde la division es imcompleta y da gemelos unidos

Superfetación y superfecundación Superfetación Hay un intervalo tan prolongado como un ciclo menstrual o más prolongado entre las fecundaciones Exige ovulación y fecundación en el transcurso de un embarazo establecido. Es posible en tanto que la cavidad uterina no quede obliterada por la fusión de la decidua capsular a la decidua verdadera. Superfecundación Fecundación de dos huevos en el transcurso del mismo ciclo mentrual pero no en el mismo coito ni necesariamente por semen del mismo varon

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Tambien puede dar muestras para cariotipo diferentes si por accidente se agarro al gemelo en desvanecimiento

Proporcion de género -

Conforme aumentas el numero de fetos por embarazo disminuye el porcentaje de varones Las causas pueden ser de que la mortalidad en fetos es menor en mujeres Los cigotos geneticamente mujeres tienen mas tendencia a dividirse

Determinación de cigocidad -

Frecuencia La frecuencia de gemelos es de 1 par por cada 250 -

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nacidos Hay influencioa de la raza, herencia, edad materna, paridad y fármacos que propician la fecundidad asi como la reproducción asistida La herencia de la madre tiene mas importancia que la del padre para formar gemelos Va aumentando desde la pubertad hasta los 37 años la posibilidad y después ya al averno por que probablemente se agotan los foliculos de Graaf Mientras mas hijos mas probabilidad de tener un embarazo multiple Si el estado nutricional es bueno hay mas probabilidad de embarazo multiple La inducción de fecundidad con FSH y HCG o citrato de clomifeno aumenta la probabilidad de ovulaciones multiples La reproducción asistida tambien es riesgo por que se induce superovulación y de los huevos recuperados se implantan de 2 a 4 embriones Si en la reproducción asistida se da gestacion de orden superior hay importante riesgo para la madre y para los nenes y reduce las probabilidades de nacidos vivo y de niños sin lesiones

Gemelo en desvanecimiento La incidencia de gemelos es mayor en el primer trimestre que al nacimiento Los monocorionicos tienen mayor rieasgo de aborto que los dicorionicos A veces hay aborto completo y a veces sólo muere un feto. USG del 1er trimestre muestra que se puede perder un gemelo o “se desvanece” antes del segundo trimestre en 21 al 63% de las veces puede causar una concentración alta de alfafetoproteína en suero de la madre y en el líquido amniótico y resultados positivos en una valoración de acetilcolinesterasa en el líquido amniótico. Se debe de establecer bien el dx por que si no se puede confundir con Sx de down o defectos del tubo neural

Útil para la valoración del riesgo obstétrico y guiar la atención de la gestación multifetal. La tasa de complicaciones varia de acuerdo a la cigocidad Se exigen pruebas geneticas complejas aunque peude haber discordancia y variabilidad en la expresión Si son mujeres puede haber fenomeno de lionizacion

USG: 2 placentas separadas y una membrana divisora gruesa de mas de 2 mm: dicorionicidad Si se observa una proyección triangular de tejido placentario que se extiende más allá de la superficie coriónica entre las capas de la membrana divisoria: 2 placentas fusionadas: “pico de gemelo” (twin peak o

signo de lambda en placenta dicorionica)

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Monocoriónicos: membrana < 2mm, ángulo recto entre las membranas y la placenta: “signo de la T

Valoración de la placenta Examen visual detallado de la placenta sirve para establecer cigocidad en el 66% de los casos Lo unico de interesante es que en el nacimiento poniendo pinzas en cad acordon que va saliendo Género y cigocidad Los gemelos del sexo expuesto son casi siempre dicigotos Rara vez son discordantes pata el sexo fenotipico (ocurriria cuando un gemelo sea Turner 45 X y su hermano 46 XY

Diagnostico Interrogatorio y examen clinico Indicios débiles -

Antecedente familiar materno/personal Edad materna avanzada Paridad alta Tamaño grande de la madre

Indicios fuertes -

Citrato de Clomifeno Gonadotropinas Embarazo por reproducción asistida

Jajaj les puede preguntar se ha tirado a dos hombres diferentes en cierto lapso de tiempo por aquello de la superfectacion ¡! Ajua!

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Utero grande Fetos múltiples Vejiga distendida Historia menstrual inexacta Hidramnios Mola hidatiforme Miomas Macrosomia fetal Masa de anexos estrechamente fija -

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Si con la palpación se detecta gestacion multifetal es por que se han tocado dos cabezas en diferentes cuadrantes del utero pero antes del 3er trimestre es difícil dx por clinica Fin 1er trimestre USG Doppler: es posible identificar 2 latidos cardiacos fetales.

Malformación 1. 2.

3.

USG y Auxiliares de Dx 1. 2. 3. 4. 5. -

En etapas tempranas: sacos gestacionales separados. Segundo trimestre: detectaron 99% de las gestaciones multifetales antes de las 26sdg Las gestaciones multifetales de orden superior son más difíciles de evaluar. incluso en el 1er trimeste es difícil decir de cuantos perritos viene la camada Una Rx de abdomen de la madre puede ser útil cuando hay dudas respecto al número de fetos pero pueden conducir a dx incorrecto cuando: la placa es de antes de las 18 semanas por que el feto no es radiopaco aun la placa esta muy o poco penterada la madre es obesa hay hidramnios uno omas fetos se mueven *En la actualidad no hay pruebas bioquímicas fiables.

Adaptación de la madre -

El grado de cambio fisiológico de la madre es mayor por razones que no están claras. Tienen más náuseas y vómito. Mayor expansión del volumen sanguíneo (40-50% feto único, 50-60% gemelos) + Requerimientos aumentados de hierro y folato = predisposición a anemia. Aumenta la masa eritrocítica = “anemia fisiológica” más pronunciada. Vol. Sistólico mayor = aumento gasto cardiaco 20% Modelo cambio TA: más baja a las 20sdg pero aumenta más hacia el parto (aumento de 15mmHg). Utero y su contenido NO fetal: vol= +10L, w= +9080g Hidramnios agudo con alteración renal de la madre por uropatía obstructiva Si hay hidramnios (mucho liquido amnioticos) se puede proceder a amniocentesis terapeutica Mayor estrés propios del embarazo y probabilidad de complicaciones maternas graves.

Resultado del embarazo Aborto -

El aborto espontaneo es mas probable cuando hay multiples fetos Los abortos monocorionicos son 18:1 en comparación con los dicorionicos

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Esta aumentada en embarazos de gestacion multiple Importantes: 2% de los casos Menores: 4% de los casos Causas: Por la formación de gemelos en sí: gemelos unidos, acardia, sirenomelia, Defectos del tubo neuralm holoproscencefalia Por el intercambio vascular entre gemelos monocoriónicos que pueden cursar con Anastomosis vasculares y flujo revertido con acardia en un gemelo. o Estas concexiones pueden ocasionar Fluctuaciones TA que se manifiestan con microcefalia, hdranencefalia, atresia intestinal, aplasia cutiso cmputacion de miembro Resultado de la aglomeración: pie equinovaro, luxación congénita de cadera. Gemelos dicigotos tmb expuestos. HIDRAMNIOS persistente se relaciona con anomalias fetales

Peso al nacer -

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Restricción del crecimiento fetal: mientras mas # fetos, mas restricción Monocigotos mas afectados que dicigotos asignación desigual de blastómeros, anastomosis vasculares en la placenta que causan desigual distribución de nutrientes y O2. Parto pretérmino Se han creado curvas de crecimiento para gemelos y tripletos: tamaño del feto esperado para la gestación multifetal. DISCORDANCIA de tamaño (dicigotos): depende de placentación desigual, un sitio placentario recibe mejor aporte de sangre que el otro. La aglomeración por múltiples fetos puede sobrepasar la capacidad de la madre, el útero o ambos, para proporcionar nutrimentos La restricción se pone mas brava conforme se acerca el final del embarazo

Duracion de la gestacion Conforme aumenta el numero de fetos disminuye la -

duracion de la gestacion El promedio es de 35 semanas para gemelospara trillizos es de 32 semanas

Parto pretermino -

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Es la principal razón del aumento del riesgo de muerte y morbilidad neonatal. Causas del parto pretérmino en gemelos y únicos son diferentes, una vez ocurrido el parto, el resultado neonatal en general es el mismo a edades gestacionales similares. La discordancia del peso al nacer se correlacionó de manera directa con el riesgo de muerte fetal.

Embarazo prolongado -

Después de las 39 semanas el riesgo de mortalidad es mas grande que el neonatal

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero

Desarrollo subsiguiente -

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Cefálico (Craneópago)

Noruega; 2x NO aptos desde el punto de vista físico para el servicio militar: secuelas del parto pretérmino. La inteligencia no pareció diferir. El desarrollo físico a largo plazo podría ser diferente. Gemelos monocigotos discordantes, peso al nacer difirió 35%: el gemelo más pequeño al nacimiento permaneció así hasta la adultez. La talla, peso, circunferencia de la cabeza y la inteligencia permanecieron mayores en el gemelo más grande. A veces el gemelo grandote va apermancer grandote el resto de su vida y el pequeño asi por el desarrollo de los adipositos

Caudal (Isquiópago)

Complicaciones singulares (no mames Williams) Gemelos monoamnioticos -

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1% de los gemelos Los gemelos diamnioticos pueden ser monoamnioticos si se rompe la membrana divisioria ya agarran los mismos riesgos Hay mortalidad fetal alta El entrelazamiento de los cordones es una causa frecuente de muerte

Enmarañamiento de cordones Ocurre en etapas tempranas y si el emabrazo llego a las 30-32 semanas y aun no pasa nada ya casi la libran Valoración fetal 2 veces por semana a partir de las 28 semanas. Amniocentesis para valorar madurez pulmonar a las 34 semanas. Cesárea a las 36 semanas

Gemelos unidos -

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Siameses 1811: Chang y Eng Bunker (Siam, Tailandia) y un hijo de su puta madre cirquero PT Barnum LOS ANDUVO EXHIBIENDO División incompleta del disco embrionario Anterior (Toracópago) que son la mayoria

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Gemelo acardiaco -

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Si el cuerpo esta duplicado la fijacion es lateral El Dx con USG se puede hacer a la mitad del embarazo donde los padres deciden si continuar o no Si no hay organos vitales compartidos se puedne separar exitosamente Se recomienda cesarea

Secuencia de Riego Arterial Revertido de Gemelo o Secuencia TRAP (Twin Reversed-Arterial-Perfusion). Complicación Grave de la gestación múltiple monocoriónica, monocigota (1/35 000 nacimientos). Gemelo Receptor que carece de corazon y otras estructuras que vive de su gemelo (Donador, “pump” o “bomba”) a través de una anastomosis placentaria superficial arterio-arterial. Con cortocircuito La presion de riego del donador domina a la del receptor y asi recibe flujo inverso La sangre arterial usada le llega al gemelo y generalmente llega alos iliacos irrigando solo la parte inferior El fracaso del crecimiento de la cabeza los llama acárido acefalo, si la cabeza tiene algunas partecillas se llma acárido mielacefalo y si tiene algo que parece una “cabeza” se le llama acárido amorfo Sin Tx el gemelo bomba o donador muere en el 75% de los casos El tx es deshacerse del mostro sin corazon

Posterior (Pigópago)

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Anastomosis vasculares entre fetos -

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Generalmente estan presentes em placentas de gemelos monocorionicos Casi 100% de las placentas monocorionicas tiene anastomosis vasculares pero hay variaciones em el numero y direccion de estas Se han encontrado anastomosis arterioarteriales en las placentas monocorionicas y pro lo general son las mas comunes Le siguen vena vena y arteria vena Un vaso puede tener varias conexiones tanto arteriales como venosas Las comunicaciones arteria vena se extieneden sobre el lecho capilar del tejido velloso de la placenta creando un compartimento velloso comun o tercera circulacion Casi todas las comunicaciones estan equilibradas hemodinamicamente pero en otras puede haber cortos circuitos como en TRAP o el Sx de tranfusion intergemelar

Sindrome de transfusion intergemelar La sangre se transfiere de un feto donador a su hermano receptor de modo que el donador tiene anemia y crecimiento restringido El receptor tiene sobrecarga, policitemia y puede tener hidrops El donador esta palido y el receptro pletorico En el periodo neonatal se puede complicar con ICC por la hipervolemia, asi como trombosis por viscocidad e hiperbilirrubinemia por la policitemia Tienen anastomosis solitarias y profundas en los lechos capilares del tejido velloso Hay daño cerebral con paralisis, microcefalia, porencefalia y encefalomalacia poliquistica por lesiones isquemicas En el gemelo donador la isquemia aparece por hipotension y anemia En el receptor la isquemia aparece por inestabilidad de TA y crisis de hipotension aguda en la muerte de uno de los gemelos Si hay esta hipotension aun actuando inmediatamente despues de la muerte de uno de los muchachos las carytas estan echadas y peliquin! Dx El dx es problemático Posnatal se hacia clasicamente con discordancia entre el 15 y 20% del peso entre gemelos y diferencia entre la concentracion de Hb de mas de 5 g/100 ml Feto donador oligurico por riego renal disminuido que se manifiesta con oligodramnios Feto receptro tiene hidramnios grave La falta de liquido amniotico que evita el movimiento del feto da lugar al termino feto atascado La combinacion hidramnios-oligodramnios puede cursr con restriccion del crecimiento, contracturas e hipoplasi apulmonar en un gemelo y ruptura de membranas e insuficiencia cardiaca en el otro Los criterios prenatales aceptados para el dx son 1. Fetos del mismo género. 2. Monocorionicidad con anastomosis vasculares placentarias. 3. ≠ >20% Peso entre gemelos. 4. Hidramnios en el gemelo más grande.

5. 6.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Oligohidramnios o gemelo atascado en el gemelo más pequeño. ≠Hb >5 g/100 mL.

El tx consiste en amniorreduccion, septostomia, ablacion com laser de las anastomosis o feticidio selectivo

Gemelos discordantes -

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Gemelo más grande: se utiliza como índice de crecimiento. Diferencia de peso mas acentuada, mas mortalidad perinatal. Crecimiento restringido: finales de 2º trimestre y principio del 3er trimestre y casi siempre es asimétrico. + temprano y simétrico= alta mortalidad fetal Las causas son diferentes en dicorionicos que en monocorionicos En monocorionicos se atribuye a anastomosis vasculares placentarias con Desequilibrio Hemodinámico. En dicorionicos hay diferente potencial genético de crecimiento, sitio de implantación subóptimo de alguna de las placentas y aglomeración in utero.

DX Circunferencia del Abdomen : índice + útil y se toma como dx cuando difieren mas de 20 mm. Discordancia de peso > 25-30% : habla del restricción de crecimiento intrauterina Vigilancia Ultrasonográfica. (Oligohidramnios).

Muerte de un feto -

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Uno muere lejos del parto pero el outro queda vivo Despues de la muerte de un gemelo el reisgo de muerte en el gemelo delmismo sexo es 6 veces mayor En el momento del parto el feto muerto con membranas puede estar comprimido o muy aplanado por perdida de tejido y liquido (papiraceo) El pronostico del sobreviviente depende de la edad gestacional en el momento de la muerte, la corionicidad y el tiempo entre la muerte y el nacimiento Si la muerte es temprna es gemelo en desvanecimiento A veces hay coagulopatia por consumo, reversible y transitoria con decremento inicial de fibrina que se deposita donde esta el muertito pero despues regresa a sus concentaciones normales Las decisiones de tx se basan en causa de muerte y riesgo para el feto vivo

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero -

Pedejos mil hojas para decir atencion conservadora no mames!! Y que es conservadora!!!

Maduracion pulmonar -

Mola hidatiforme completa y feto cexistente -

Dos productos de concepción separados No saben cual es el tx optimo Lo que si es que si la moal es completa hay riesgo de neoplasia asi que yo diria que mejor pa fuera

Atención preparto Para reducir morbimortalidad: Se previene el parto de lactantes pretérmino Se identifiquen diferencias de crecimiento y se atienda al feto afectado. Se evite traumatismo fetal en el trabajo de parto. Este disponible cuidado neonatal por expertos.

Dieta -

Aumento de requerimientos de calorias, proteinas minerales + 300 kcal/dia 60 a 100 mg/dia de hierro 1mg de ácido fólico

Hipertensión materna -

+ Probabilidad (incidencia incierta) cuadruplica el riesgo de preeclampsia, independientemente de raza y paridad. Aparece en edades más tempranas y es + grave Los sintomas como Dolor epigástrico, trombocitopenia, hemólisis son mas graves

Vigilancia preparto -

Crecimiento + lento y desigual (USG) Valoración de líquido amniótico Pruebas de bienestar fetal: Perfil biofísico noe s muy util Evaluar por separado a cada feto

Velocimetria doppler Proporciona una medida de bienestar fetal Crecimiento bajo se relaciona con aumento de resistencia con velocidad de flujo diastólico disminuida. Falta de flujo al final de diastole significa bajo peso y muerte perinatal.

Prevencion del pato pretermino -

No sirve el reposo en cama La actividad fisica limitada, ioncapacidad en el trabajo, USG y control estricto de lamadre eso si sirve Los tocoliticos no sirven El cerclaje no sirve El uso de corticoersteroides es igual

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Rotura de membranas -

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Solo sirve la longitud del cuello uterino y la determinación de la fibronectina fetal A las 24 semanas la longitud del cuello de 25 mm o menos es el mejor valor predictivo 28 semanas la concentración de fibronectina fetal fue el mejor factor predictivo.

Lo mismo y se maneja igual que en el mebarazo unico

Retraso del nacimiento del 2do gemelo -

A veces sale un chamaco y los demas o el otro deciden quedarse por que les comviene permanecer in utero Se deben de dar tocoliticos, antibioticos y cerclaje para retrasrlo por lo menos 36 dias

Parto de gemelos Hay un monton de complicaciones como parto pretermino, disfuncion contráctil uterina, presentacion anormal, prolapso de cordon, separacion prematura de placenta y hemorragia Se recomienda 1. Vigilancia estrecha.electronica y de cómo va el trabajo de parto 2.- Productos de transfusión disponibles. 3.- Vía intravenosa continua. 4.- Identificación intrauterina de partes fetales y en la manipulación intrauterina de un feto. 5.- USG (posición y estado). 6.- Anestesiólogo por si se necesitamanipulación intrauterina o cesárea 7.- Personal adiestrado en reanimación . 8.- Área adecuada y apropiadamente equipada -

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Se puede inducir y conducir el parto La anestesia ps es cosa del anestesiologo

Presentacion Cefálica – cefálica (42%) Cefálica – de nalgas (27%) Cefálica – transversa (18%) De nalgas – de nalgas (5%) Otras (8%): cara, frente y pies. Prolapso de cordón + frec. Parto Si el feto viene cefalico aunque la verdad se prefiere cesarea

Terminacion o reduccion selectiva -

Prediccion para el trabjo de parto pretermino -

Es sincronica en los gemelos según la leptina/esfingomielina * por alla ariba me equivoque esta es la buena leptina/esfingomielina La proporcion excede 2 a las 36 semanas, pero en gemelos a las 32 semans ya esta el pan Generalmente el feto mas pequeño y estresado es el mas maduro

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Básicamente consiste en deshacerse de un chamaquito para que queden 2 o 3 es gestaciones de orden superior para mejorar la supervivencia Reducción: intervención temprana. Terminación: intervención más tarde. Embarazo múltiple dicoriónico. Reducción de uno o varios fetos seleccionados (10 a 13 semanas) Mejora supervivencia de los otros fetos. Vía transcervical, transvaginal y transabdominal.

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Se escogen Fetos más pequeños y anómalos. Reducción a gemelos.

Terminacion selectiva Por Anomalías estructurales o genéticas Anomalía muy grave no letal, requeriría cuidado de por vida o riesgo elevado de continuación del embarazo. Feto anormal pone en riesgo al otro. Con inyeccion de KCl guiada USG se hace la matazon

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Cistitis y uretritis -

INFECCIONES Y EMBARAZO Infección de vías urinarias. -

Son las infecciones bacterianas que mas se encuentran en el embarazo La bacteriruria asintomatica es la mas frecuente aunque tambien pouede haber cistitis, uretritis y pielonefritis Los microorganismos que causan infecciones sonlos de la flora perineal normal Ya habiamos visto por que en el puerperio la vejiga es un caldo de cultivo

Bacteriuria asintomatica Bacterias persistentes en multiplicación activa dentro de -

Cosas importantes Sin TX. El 40% se volvera sintomáticas 25-30% desarrolaran pielonefritis aguda Relación con parto pretérmino, pérdida fetal Preeclampsia 5 El dx se basa en mas de 10 organismos/ml en muestras de orina limpias El bicho mas frecuente es E. coli en el 80% de los casos y le sigue Klebsiella, Enterobacter, Serratia, S. aureus, Enterococos, Streptococos gpo. B y Proteus tx -

En cada consulta se haran evaluaciones con tiras reactivas Cultivo a las 12 - 16 SDG Recomendar consumo abundante de líquidos y orinar frecuentemente Antibioticoterapia empírica (E. coli) con Sulfonamidas, nitrofurantoína, cefalosporinas Esquema de 10-14 días Repetir urianalisis 1-2 semanas post. Tx.

Es rara durante la gestacion Los bichos son semejantes los vistos en la bacteriuria Síntomas son frecuencia, Disuria, urgencia y dolor Suprapúbico Orina turbia y fétida que se manda a cultivo y a antibiograma Mismo TX que bacteriuria

Pielonefritis -

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las vias urinarias sin sintomas Misma incidencia que en no embarazadas

Factores de riesgo Diabeticas Con carácter falciforme Estatus socioeconómico bajo Paridad Edad Actividad sexual Comorbilidades

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Sulfonamidas evitar enmadres con deficiencia de Glucosa 6 Fosfatasa y en etapas avanzadas del embarazo para evitar hiperbilirrubinemia

1 al 2 % embarazadas Causa común de hospitalización Los efectos en la madre son Fiebre, Endotoxemia, Shock, Insuficiencia renal, Anemia, Leucocitosis, Trombocitopenia Puede haber parto pretérmino y muerte fetal en casos extremos Los factores de riesgo son antecedente de pielonefritis,malformaciones en el tracto urinario co calculos Se ha desccrito disfuncion pulmonar en algunos casos que varian de tos a sintomas liogeros hasta insuficiencia aguda Los sintomas de la pielonefritis son Fiebre, Escalofríos y temblor, Dolor en flanco(s), Nausea y vómito, cefalea, Disuria, aumento de la frecuencia urinaria

Diagnóstico Bacteriuria, piruria y cilindros en el examen de orina 1-2 bacterias por campo o mas de20 bacterias en sedimento Cultivo es confirmatorio Tx Evaluación hospitalaria Antibioticos parenterales y corregir hipovolemia Cefalosporina de primera generacióncomo cefazolina 1g/8h o ceftriaxona 1 g cada 24 horas por 14 dias Acetaminofen como antipirético Cuando el paciente este Afebril 48 h se debe considerar la via oral No respuesta en 48-72 h agregar aminoglucósido como gentamicina 3 a 5 mg/kg en 24 horas dividido en 3 dosis Si aun asi falla el tx puede haber urolitiasis o malformaciones Absceso perinéfrico son causados por obstrucción y se identifican por USG cuandola paciente tiene dolor y fiebre persitente Nitrofurantoína 100 mg VO profilactica hasta por 6 sem para evitar recaída o reinfección Se considera recaida a la infeccion por el bicho de la misma cepa y la reinfeccion cuando recurre un bicho pero de cepa diferente

Cervicovaginitis. Estreptococos del grupo B -

15-30% portadoras asintomáticas

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S. agalactie que habita en la vagina Se relaciona con o Parto pretérmino o Corioamnionitis o Infecciones fetales y neonatales o Metritis postparto o Osteomielitis o Ruptura de membranas o Mastitis El tx es penicilina G 5 millones de unidades IV en dosis inicial y después 2.5 millones IV cada 4 horas hasta el parto Ampicilina 2 g IV como dosis inicial y después 1 g cada 4 horas hasta el parto Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas Eritromicina 5000 mg IV cada 6 horas

Tricomonosis -

Secresion amarilla verdosa, olor espantoso y comezon Tiene eritema vuvlovaginar y cuello en fresa o colpitis macularis Se ven fácilmente en preparación de fresco de secresion vaginal Se asocia a parto prematuro, ruptura prematura de membranas y recien nacidos de bajo peso Metronidazol 2 g dosis unica es el tx o 500 mg cada 12 horas por 7 dias

Vaginosis bacteriana No es una infeccion si no un sx clinco resultantes de la sustitución de lactobacilos productores peroxido por bichos anaerobios como prevotella, mobiluncus, gardnerella y mycoplasma Es causa de mal olor pero la mayoria es asintomatica Se ha asociado a rotura prematura de membranas, parto pretermino, corioamnionitis e infeccion pelvica psoparto Se puede dx con criterios de tincion de gram Se dx por criteriso de Amsel 1. secresion blanca homogenea no inflamatoria que cubre suavemente las poaredes vaginales 2. prescencia de delulas clave en el estudio 3. pH vaginal de mas de 4.5 4. secresion com olor a aminas, antes o despues de agregar hidroxido de potasio al 10% para realizar la prueba del tufo jajaja **noma le podrias decir como te ruge el tobillo -

Tx -

metronidazol 500 mg VO c/12 hpor 7 dias clindamicina VO 300 mg cada 12 horas 7 dias Gel de metronidazol al 0.75% 1 aplicacion diaria por 5 dias Crema de clindamicina al 2% 1 aplicacion al acostarse por 7 dias

TORCH. Toxoplasmosis -

Toxoplasma gondii Invade las celulas como taquizoito y se replica en su interior Como bradizoito forma quistes latentes tisulares Como esporrozoito se encuentra en oocistos y es resistente al medio ambiente

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La infeccion materna inicia por carne mal cocida o curda, contacto con oocistos en heces de gato, agua o asi Los adultos rara vez tienen sintomas pero hay parasitemia temporal por taquizoitos En las embarazadas hay lesiones focales de la placenta y el feto puede infectarse La incidencia y gravedad de la infeccion congenita depende del momento de lagestacion en la que se da la infeccion primaria materna El riesgo de infeccion aumenta conforme avanza el embarazo de 6% alas 13 semanas a 75% a las 36 Les va mejor a lso fetos que se infectan después Casi todas las infecciones son asintomaticas pero puede haber fatiga, dolor muscular y a veces linfadenopatía en la madre En adultos inmunocompetentes la infeccion primaria confiere inmunidad La mayoria de los fetos afectados tiene bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia calcificaciones intracraneales, hidrocefalia o microcefalia y convulsiones A veces hay coriorretinitis La triada clasica es coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia

Atención Si se confirma IgG antitoxoplasma antes del embarazo la mujer no tiene riesgo Se puede demostrar infeccion aguda por seroconversion de IgM-IgG o por incremento en los titulos 4 veces en muestras pareadas igG puede permanecer alta por años tambien se utilizan pruebas inmunologicas de avidez de IgG para detectar el tiempo de infeccion se puede prevenir la infeccion o coc iendo la carne a buena temperatura o pelando o lavando frutas y verduras

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero limpiando superficies y utensilios de cocina que tienen carne cruda, aves, frutas y cosas no lavadas o usar guantes para cambiar la caca de gato o evitar alimentar al gato con carne cruda o mal cocida y mantenrlosen el interior de la casa espiramicina, pirimetamina y sulfonamidsas es el tx o

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Rubeola -

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Durante el embarazo es importante por el riesgo de malformaciones congenitas Se recomienda inmunización como metod de prevencion La vacunación debe de ser parte de la atención medica general, ocurrir en contextos de planificación familiar y ser provista a mujeres no inmunizadas después de parto o aborto Tambien se recomienda la vacunación del personal hospitalario que puediese estar expuesto a pacientes con rubeola Debe evitarse la vacunación 1 mes antes o durante el embarazo por que triene virus vivos atenuados

Dx Es una enfermedad febril leve en los adultos con exantema maculopapular generalizado con artritis o artralgias en algunos casos Puede haber linfadenopatía suboccipital, retroauricular y cervical o conjuntivitis El periodo de incubaciones de 12 a 23 dias y 20-50% de las infecciones cursan asintomaticas La viremia precede a los signos clinicos por casi una sewmana Los adultos son infecciosos durante la viremia en los 5 a 7 dias del exantema Se pueden detectar IGM 5 dias después del brote pero pueden persistir 6 semanas después del exantema Las personas no sensibilizadas muestran IgG después de dos semanas del exantema pero estos anticuerpos permanecen Sx de rubeola congenita Solo el 50% de los afectados tiene antecedente de exantema durante el embarazo Las secuelas de la infeccion son peores durante la organogénesis Hay defectos coulares que oincluyen catarata y glaucoma Cardiopatias sobre todo persistencia del conducto arterioso y estenosis periferica de la pulmonar Sordera neurosensorial que es el defecto aislado mas frecuente Microcefalia, retraso del desarrollo, retraso mental y meningoencefalitisa Retinopatia pigmentaria Purpura Hepatoesplenomegalia e ictericia Enfermedad de radiolucidez osea Los neonatos son infectantes por meses La ruebeola ampliada incluye panencefalitis y DM 1 y aparece hasta los 20-30 años de vida

Citomegalovirosis

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DNA virus Causa mas frecuente de infeccion perinatal en paises desarrollados La transmisión es por conmtacot sexual, intimo o cercano Puede haber infeccion intrauterina, intra o posparto

Infeccion materna Solo 15% de los infectados presenta un sindrome similar a la mononucleosis con fiebre, faringitis, linfadenopatía y poliartritis Después de la infeccion primaria el virus se vuelve latente y hay reactivaciones periodicas La inmunidad vs CMV no protege de la recurrencia, reactivacion o reinfeccion El 85% de las madres de estrato bajo estan inmunizadas La infeccion es mas probable si ocurre el contacto en la primera mitad del embarazo Infeccion congenita Bajo peso al nacer Microcefalia, calcificaciones intracraneales Coriorretinitis Retraso mental y motor con deficit neurosensorial Hepatoesplenomegalia, icteriacia, purpura y anemia hemolitica No hay tx ni profilaxis dice el Williams otros que se de ganciclovir 6 semanas quien sabe tu.. Atención No se recomienda estudio serologico de la madre por que no hay prediccion de las secuelas de la infeccion, no hay tx y es difícil identificar y aislar al bicho Se dx seroconversion primaria por sueros pareados de infeccion aguda y convalecencia con IgM aunque esta puede estar presente en recurrencia, reactivacion o pirmoinfeccion USG para detectar fetos con infeccion y daño Dx prenatal TAC y RM donde se demuestra microcefalia, ventriculomegalia o calcificaciones cerebrales También puede haber ascitis, hepatopmegalia, esplenomegalia, hidrops, intestino hiperecoico y oligodramnios Buena higiene y lavado de manos es la prevencion

Herpes Virologia HSV 1. infecciones no genitales jaja aunque esto ya no es tan cierto HSV 2. infecciones genitales, pero tambien en la boca quien sabe como jaja No exámenes diagnósticos. Anticuerpos contra HVS 1 y 2. Confirmación de infección y de pacientes asintomáticos Screening. Detectar riesgo en parejas para comenzar manejo No forma de estimar riesgo en producto

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Infeccion clinica Depende de si hubo Infección previa o no Reacción cruzada Infección por HSV 2 puede modificar la infeccion por HSV 1 Infección primaria. No anticuerpos previos 33% casos nuevos HSV 2. produce sintomas Periodo de incubación 3-6 días Erupción papular acompañada de prurito --- aparición de vesículas y dolor predominantemente en región perineal y vulvar que pueden confluir Adenopatía inguinal Otros síntomas generales como gripales Infección cervical común pero no aparente 2-4 semanas remisión Primera crisis no primaria HSV 2 recién adquirido + HSV 1 preexistente Pocas lesiones, menos manifestaciones sistémicas, poca duración Inmunidad previa (reacción cruzada) Infecciones recurrentes Reactivación del virus. Periodo latente. Estímulos desconocidos Casi todas sonpor el virus tipo 2 Menos lesiones, menos dolorosas y por periodos cortos de tiempo (2-5 días). Compromiso cervical menos frecuente Generalmente mismo sitio Dx Cultivo,Tsank y papanicolao Tx -

Acyclovir, famciclovir y valacyclovir. VO y parenteral. Disminuyen duración de episodios Limitar infecciones recurrentes y reducir transmisiones Acyclovir. Seguro en pacientes embarazadas Analgésicos y anestésicos tópicos Para la infeccion recurrente se puede dar aciclovir

Evolucion clinica durante el embarazo -

80% con infección reciente por HSV tienen un promedio de recurrencia sintomática de 2 a 4 durante el embarazo . 15% de pacientes embarazadas con infección clínica (vulvar) tienen compromiso cervical.

Enfermedad fetal y neonatal. Infección primaria en embarazo temprano no aumenta el riesgo de aborto Infección primaria en embarazo tardío. Aumento de parto pretermino El riesgo de adquisición de HVS es del 0.34%. Formas de adquisición de la infección neonatal ( o Intrauterina 5% o Periparto 85% o Postnatal 10% Tambien se afecta pro virus de Cervix o tracto genital. Invasión por parte del virus al útero por rotura de membranas o contacto durante el parto Infección en recién nacido.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero o Piel, ojo o boca localizada 45% o Sistema nervioso central (encefalitis con o sin compromiso en piel, ojo o boca) 30% o Infección diseminada con compromiso en organos multiples importantes (25%) Riesgo de infeccion neonatal se relaciona con que sea sea primaria o recurrente. 50 % de riesgo de infeccion neonatal con infección primaria 4-5% de riesgo de infeccion neonatal con infección recurrente Menor carga viral en secreciones / presencia de anticuerpos Infección localizada = buen pronóstico. Infección diseminada aun con tratamiento. 30 % de mortalidad

Tx Cesarea si hay lesiones activas Solo si se visualizan lesiones cerca del trabajo de parto o cuando exista ruptura de membranas Reducción de riesgo de infección neonatal por cesárea comparando mujeres con infección activa y sintomáticas Acyclovir a las 36 SDG en pacientes con infecciones recurrentes durante el embarazo

VIH/SIDRAL Patogenia No se ni por que lo vemos si no existe, yo la neta nunca he visto el virolo ninadie que tenga un sidral Retrovirus VIH 1 y 2 que se transmiten en ocito , productos sanguinios y feto materna Hay inmunosupresiponpor que atacan CD4 y todo lo que ya sabemos Manifestaciones clinicas Periodo de incubaciond e dias y semanas Sx gripal que dura como 10 dias y ya Cuando hay hallazgos serologicos mas sintomas entonces se dx sidral Linfadenopatía generalizada, leucoplasia vellosa oral, aftas y trombocitopenia 1001 infecciones oportunistas En las mujeres puede haber anomalias menstruales El embarazo repetido no tiene influencia en el curso Pruebas serologicas ELISA y confirmatoria Western-blot El Williams no se poned e acuerdo pero yo digo que si eres sujeto de riesgo ps mejor te la hagas y si estas embarazada ps conmas razon. Ya dije Infeccion materna y fetal neonatal La transmisión madre hijo constituye el principal modo de infeccion pediatrica Puede haber transmisión trasnpalcentaira Generalmente el virus se transmite periparto y casi el 40% de nenes de mamis infectadas sin tx y que no amamantan estan infectados 20% de las infecciones ocurren antes de 36 semanas 50% dias previos al parto 30% durante el parto

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La transmisión vertical se asocia mas en parto pretermino y mas aun con ruptura prematura de membranas La infeccion sifilitica tambien es factor de riesgo para la infeccion vertical La infeccion perinatal se relaciona con el numero de copias de bixho que se relaciona con un riesgo del 30% si las copias son mas de 100 000 y si hay menos de 400 se relaciona con 1% de riesgo Obviamente las complicaciones y el curso del embarazops va de la mano con el estadoclinico de la paciente

Atencion durante el embarazo Asesoramiento obligado El objetivo del tx es la supresión maxima y duradera del viro En embarazadas se ofrece tx cuando la cuenta es de 350 3 CD4+/mm o cifras de mas de 55 000 copias RNA del virolo Pero luego el puto libro de mierda corrije y dice que debe ofrecerse tratamiento a todas las pacientes embarazadas por VIH para aminorar riesgo de infeccion perionatal valiendo madre lo que te dije en el parrafo anterior Las pautas perinatales recomiendan cuantificacion de linfos cada 3 meses y viogila cifras de RNA cada 4 semanas después de un cambio de tx para empezarf a planear el nacimiento 80% de las mujeres tx con antriretrovirales tiene mares posibilidades de complicaciones y el 50% de los nacidos tiene problemas Se deben de usar los esquemas recomendados. Si te interesa asi mil como seon los esquemas combinados de fármacos estala tablota de la 1315 williams pero ojo no se san en embarazadas Se debe vigilar la toxicidad de los medicamentos Cuando la cifra de celulas es menor a 200 CD4/mm se recomienda profilaxis con TMP sulfametoxazol para evitar oportunismo Categoria Sintomatica o SIDA grave SIDA asintomatico Asintomatico Asintomatico Asintomatico

Cifra CD4/mm3

RNA VIH plasma

adultos y posparto

embarazo

Cualquiera

Cualquier

tx

Tx

Cualquier

Tx

Tx

Cualquier Mas de 100 000 Menos de 100 000

Tx

Tx

Tx

Tx

Retrasar el tx

tx

Menos de 200 200 a 350 Mas de 350 Mas de 350

Fármacos antireoviricos Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosidos -

Abacavir Didanosina Emtricitabina Estavudina Laimivudina Tenofovir Zalcitavina Zidovudina

Inhibidores dela transcripatasa inversa no nucleosidos -

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Efavirenz Nevirapina

Inhibidores de proteasa -

Amprenavir Atazanavir Fosaprenavir Indinavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir

Inhibidores de fusion -

Efuvirtide

Prevencion de la transmision -

Evitar la exposiciona sangre y a liquidos corporales Tx reovirico durante el parto El riesgo de transmision despues de exposiciona sangre percutanea es de 0.3% y 0.09% despues de exposiciona membranas mucosas

Prevencion de la transmision vertical Tx antireovirico materno y cesarea El problema es la resistencia que desarrolla el bicho Las pruebas de rsitencia son fracaso virologico, supresion sboptima del virus Las muejres aun con mucha resistencia documentada ala zidovudina deben de recibirla intravenosa y sus RN via oral (tablita para profilaxis) Si las mujeres reciben tx combinado deben suspenderlo temporalemte y luego reiniciarlo para evitar resistencia Si la cifra materna es de mas de 1000 copias esta indicado tx combinado Cuando es menor de 1000 se peude dar mooterapia con zidovudina En muejres sin tx previo se recomienda zidovudina, sola o combinada con nevirapina o nevirapina sola Si el parto ocurre antes del tx profilactico al nene se le debe de dar profilaxis pro 6 semans Prohibido el amamantar, segune el williams es tan inseguro como que dos homosecuales le den por el culo y no es mentira asi dice en la 1317 Tiempo de administracion Preparto

Intraparto Neonatal

Esquema de zidovudina 100 mg cinco veces al dia, 200 mg cada 8 h o 300 mg cada 12 h con inicio a las 14-34 semanas y continuacion por el resto del embarazo Durante el trabajo de parto zidovudina Intravenosa 2 mg/kg en 1 hora seguida de solucion continua de 1 mg/kg/h hasta el parto 8-12 h despues del parto y jarabe de 2 mg/kg cada 6 horas por 6 semanas IV 1.5 mg/kg en los que no toleran VO

Cesarea Se debe de dar zidovudina intravenosa 3 horas antes de la intervencion, si hay rotura de membranas puede darse 30 minutos antes Es 50% mas seguro que el parto Si se combian con tx antireocirico la tasa de infeccion disminuye 87%

Delavirdina

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PLANIFICACIÓN FAMILIAR

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero orales, inyectables, parche, y transvaginal

Métodos e indicaciones.

Estrógenos y progestágenos

Importancia de la anticoncepción

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el índice de embarazos en mujeres que no usans ningún anticonceptivo es de 90% al año es importante decirle a las mujeres que no desene embarazarse lo importante del uso de algun anticonceptivo cuando inicien su vida sexual asi pues la oligomenorrea o los ciclos prolongados se acompañan de ovulación menos frecuente pero al fin ovulación

Métodos anticonceptivos -

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Existen muchos los que estan en uso son 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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esteroides orales esteroides inyectables DIU esteroides transdermicos y vaginales tecnicas fisicas quimicas y de barrera coito interrumpido abstinencia sexual durante la ovulación alimentación al seno materno esterilización definitiva

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Fracaso de anticonceptivos Método Ninguno Pildora combinada Pildora de progestágenos DIU mirena con levonogestrel DUI paragard T Parche Progestageno inyectable Nuvaring o anillo vaginal Esterilización femenina Esterilización masculina Espermicidas Abstienecia de Calendario Abstinecia en Ovulación Abstinencia con metodo Simptotermico Abstienencia Postovulacion Coito interrumpido Diafragma en multiparas Diafragma en nuliparas Esponja en multiparas Esponja en nuliparas Difragma con espermicida Condon masculino Condon femenino PAE

% embarazadas mínimo esperado 85 0.1

% embarazadas típico 85 7.6

0.5

3.0

0.1

0.1

0.6 0.05

0.8 0.2

0.3

3.1

-

-

0.7 0.05

0.05

-

0.1

0.15

-

6.0

25.7

9.0

25.7

-

3.0

-

2.0 1.0 4.0

23.6

20.0

40.0

9

20

20

40

9

20

6

12.1

3 5

13.9 21 Mas del 75%

Anticonceptivos hormonales

son combinaciones donde se toman por 3 semanas y se suspenden por una semana donde hay hemorragia uterina por supresión sus efectos mas importantes son el de suprimir la ovulación por medio de la inhibición de los factores hipotalamicos liberadores de gonadotropinas que impiden la secresion hipofisiaria de LH y FSH el progestageno impide la ovulación por medio de la supresión de LH, aumenta el espesor del moco cervical y hacen que el endometrio sea poco favorable para la implantaron los estrógenos previenen la ovulación al bloquear FSH y estabilizan al endometrio hay preparaciones mono, bi y trifasicas. Aunque el dr calvo nos dijo que los que se prefieren son los monofasicos asi que eso diremos farmacologicamente los entrogenos disponibles son el etinilestradiol y el mestranol casi todos los progestágenos son derivados de la 19nortestosterona y uno es derivado de la aldosterona los progestágenos reducen la testosterona serica liobre e inhiben la 5 alfa reductasa por eso son beneficos para el acne

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estradiol o menos la cantidad de progestageno varia en 2 formas 1. la dosis de progestageno permanece igual y es monofasica 2. en preparaciones mas modernas el progestageno y algunos el estrogeno varia haciendo bi y trifasico lo ideal es que la mujer inicie el primer dia del ciclo menstrual pero algunas prefieren empezar el primer domingo de su ciclo y usar inm metodo de barrera la primera semana viene en empaques de 21 con 7 tabletas inertes para tomar una a la misma hora por la mañana o por la noche en caso de olvido el efecto no disminuye si se toman pastillas monofasicas, y se debe duplicar la dosis en la siguiente toma para evitar hemorragia intermenstrual en caso de olvidar varias dosis o usar píldoras con dosis menores se debe de usar método de barrera e iniciar de nuevo el tratamiento los anticonceptivos fasicos se diseñaron para ir modificandola dosis total de progestageno que se le daba a la paciente Uno de los inconvenientes mas importantes de los trifasicos es el sangrado intermesntrual

Interacciones Interfieren con la eficaca de algunos fármacos o Paracetamol o Aspirina o Meperidina o Morfina o Dicumarol o Warfarina o Imipramina o Diazepam o Alprazolam

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o Temazemap o Otras benzodiacepinas o Corticoesteroides o Aminofilina, teofilina y cafeina o Ciclopentiazida, guentinidaq, metopolol o Trolendomicina, ciclosporina Fármacos que intervienen con la eficacia de los anticonceptivos o Rifampicina o Griseofulvina o Fenitoína, fenobarbital o Primidona, carbamazepina, etosuximida o Tetraciclina, doxiciclina o Penicilina, ciprofloxacina, ofloxacina

Efectos beneficos Producen ovuilacion rapida y reversible Aumentan la densidad osea Educen la hemorragia menstrual y la anemia Reduce el riesgo de embarazo ectopico Mejoran dismenorrea por endometriosis Menos molestias premenstruales Reducen cancer endometrial y ovarico Reducen transtornos benignos de la mama Inhiben el hirsutismo Mejoran el acne `previenen aterogenesis Reducen la frecuencia e intensidad de salpingitis Mejorar artritis reumatoide Efectos adversos Aumentan triglicéridos y colesterol total El estrógeno disminuye la concentración de LDL y aumenta HDL, algunos progestágenos ocasionan efectos inversos. Probablemente ser relacionen con el progestágeno específico, el tiempo y sus dosis. HDL total, HDL2, HDL3 Pueden modificar el riesgo cardiovascular. Metabolismo de los carbohidratos: Disminuyen la tolerancia a la glucosa en una proporción significativa, aparentemente como consecuencia de la dosis de estrógeno empleada. Los progestágenos por lo general aumentan la secreción de insulina y producen resistencia a la insulina. Los efectos se revierten cuando se suspende el uso de anticonceptivos. La incidencia de diabetes en mujeres normales que consumen anticonceptivos es casi idéntica a la observada en la población general. Los estrógenos aumentan la producción hepática de varias globulinas. Aumento de la producción de angiotensinógeno. Hipertensión inducida por la píldora. Auemtnodel fibrinogeno y de factores de coagulación que podria relacionarse con trombosis venosa La colestasis e ictericia colestasica son raras

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Se ha encontrado que los anticonceptivos orales no favorecen la aparicion de cancer jaja quein sabe pinches estudios mañosos Lo que si es que tiene efecto protector vs cancer ovarico y endometrial Se han relacionado de forma indirecta con el desarrollo de hiperplasia hepática focal nodular y desarrollo tumoral (generalmente benigno). Altas dosis de estrógeno durante periodos prolongados. OMS.- no existe aumento del riesgo de cáncer hepático Algunas lesiones hepáticas parecen desparecer en forma espontánea al suspender los anticonceptivos. Los nuevos anticonceptivos con dosis bajas parecen haber disminuido la incidencia de esta afectación infrecuente Cérvix.- existe una correlación entre el riesgo de cáncer cervical preinvasor y el uso de anticonceptivos orales, y el riesgo de cáncer invasor aumenta luego de 5 años. No se sabe si hay relacion causal o no por que las mujeres que usan anticonceptivos no usan condon y entonces no se sabe si es por eso o por que usan anticonceptivos Cáncer de mama.- no queda claro si existe asociación. No existe evidencia de que los anticonceptivos orales, incluso aquellos con dosis elevadas de estrógeno o progesterona, aumentaran el riesgo de cáncer de mama, incluso con el consumo prolongado. Jaja pero quien sabe aquí se traen un pinche desmadre entre las compañías farmacéuticas Mi recomendación es si tiene cancer de mama o riesgo ps mejor vigilar Se han descrito alteraciones de los niveles de varios nutrientes: Deficiencia de piridoxina vit B6, vitamina C, acido folico, vit B12, niacina riboflavina y zinc

Riesgo cardiovascular Tromboembolia.- el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar aumenta de 3 a 11 veces pero va en funcion de la dosis usada etinilestradiol El riesgo disminuye después de dejar de usar los anticonceptivos Aumenta el reisgo de tromboembolia en el embarazo y en el puerperio Se ha descrito el desarrollo de lesiones vasculares características de la íntima y la media con trombos oclusivos asociados. Agregación plaquetaria acelerada. Disminución de la actividad de la antitrombina III Accidente cerebrovascular y trombosis arterial.- se concluyó que en mujeres sanas no fumadoras no se asocia con un mayor riesgo. La hipertensión, DM tabaquismo y sedentarismo tambien intervienen y en estas si aumenta el riesgo En respuesta al estrógeno hay aumento de los niveles plasmáticos de angiotensinógeno como en el embarazo La mayoría presentan cambios (que se normalizan al suspender el farmaco) pero no desarrollan hipertensión

Cancer

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Las nenas que pesan mas de 90 kg deben de usar otro metodo que no sea este

Bajas dosis de estrógenos y progestágenos en mujeres no fumadoras, no se asocian con mayor riesgo de IAM En mujeres fumadoras el riesgo es sinergico con los anticonceptivos orales. Sobre todo después de los 35 años de edad

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Efectos en la reproducción Amenorrea pospíldora: por lo general la ovulación se reanuda con rapidez. Y el 90% de los pacientes esta normal a los 3 meses. Defectos congénitos: no se halló asociación. Lactancia: disminuye la cantidad de leche materna. Pequeñas cantidades se excretan en la leche. Los anticonceptivos orales a base de progestágenos tienen pocos efectos en la lactancia

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Otros efectos Mucorrea cervical en respuesta al componente estrogenico Vaginitis (candida) Cloasma Acne puede mejorar. Miomas uterinos con frecuencia no aumentan Aumento de peso 50g o más de estrógenos se asoció con depresión. Riesgo de muerte: muy bajo en mujeres no fumadoras, < 35años y sin enfermedades sistémicas.

Inyectables combinados - Como ene l williams el que viene es el lunelle que es

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Contraindicaciones Tromboflebitis o alteraciones tromboembólicas Antecedente de trombosis venosa profunda o transtornos tromboticos Problemas vasculares cerebrales o coronários Vasculopatias cardíacas trombogênicas Arritmias trombogenas DM com lesion vascular HAS descontrolada Ca de mama Ca endometrial o neoplasias estrógenos dependientes Hemorragia genital anormal sin diagnostico Icterícia colestasica Del embarazo Adenomas o carcinomas hepático o hepatopatia siempre y cuando lã prueba funcional no se hayan restablecido Embarazo conocido o sospechado Ojo con el tabaquismo ya que sinergiza con el uso de anticonceptivos orales 15 cigarrillos o mas aumenta le riesgo y se acentua en las mayores de 35 años Jaja el emabrazo es mas peligroso que usar anticonceptivos

Parche transdérmico -

Gluteos, 1/3 superior del brazo, abdomen, torso 150 g de progestageno norelgestromin y 20 g de etinilestradiol diariamente Se cambia cada parche a la semana durante 3 semanas y la ultima seman no se pone parche para causar hemorragia por supresión Algunas mujeres se quejan de dismenorrea y dolor mamario con hemorragia intermenstrual

Administración intravaginal -

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54 mm de diametro externo por 50 mm de diametro interno El centro Del anillo libera diariamente etinilestradiol 15 g y etonogestrel 12 g con inhibicon total de la ovulación Se coloca los primero 5 dias de iniciada la menstruación y se extrae después de 3 semanas para causar hemorragia por supresión Unos dicen que se siente rico el anillo otros que no asi que se puede quitar pero se debe reinstalar antes de 3 horas

acetato de medroxiprogesterona con cipionato de estradiol usaremos ese como modelo Contiene 25 mg de medroxiprogesterona mas 5 mg de estradiol Inhibe la ovulación y suprime la proliferación endometrial Alcanza su concentración maxima alos 4 dias de la inyeccion y después disminuye a los 20-25 dias cuando hay sangrado Para este tipo de anticonceptivos la eficacia es similar a la esterilización quirurgica!!!! Wow si señor! El restablecimiento de la fertilidad es mas rapido que con los progestágenos solos y a los 12 meses el 855 de las mujeres que queiren concebir lo logran Hay hemorragia intermesntrual menos frecuente pero la amenorrea es mas frecuente El inconveniente es el piquete mensual y el incremento ponderal de 1 a 4 kg No hay variaciones simportantes con el sistema de coagulación ni con los lipidos Mismas contraindicaciones que los anticonceptivos orales combinados

Progestágenos Orales -

No inhiben de manera confiable la ovulación Su eficacia se basa en el espesor del moco cervical y las modificaciones del endometrio Se debe de tomar siemrpe a la misma hora por que los cambios en el moco no duran mas de 24 hrs incidencia mayor de sangrado irregular y tasa de embarazo más elevada.

Beneficios No han demostrado aumentar el riesgo de enf ermedadcardiovascular o neoplasias. Menor probabilidad de aumentar la T/A. Efectos mínimo sobre el metabolismo de los carbohidratos, ocasionan menos depresión, dismenorrea y síntomas premenstruales.

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Mujeres con alteración de la tolerancia a la glucosa. Fumadoras > 35 años. Los pueden tomar Combinados con la lactancia tiene eficacia del mas del 100% jaja acabron como es eso

Desventajas Fracaso anticonceptivo Mayor incidencia de embarazo éctopico Sangrado uterino irregular como amenorrea o manchado o asi Quistes de ovario funcionales mas frecuentes Tomar en el mismo horario cada día Disminuye eficacia con carbamazepina, felbamato, fenitoína, oxcarbamazepina, primidona, rifabutina, rifampicina, topiamato, posiblemente, etosuximida, griseofulvina y trosiglitazona Se contraindican en mujeres con hemorragia uterina inexplicable sobre todo en mujeres de edad avanzada, antecedente de embarazo ectópico previo y quistes de ovario funcionales previos.

Inyectables -

Acetato de medroxiprogesterona y enantato de noretindrona con mecanismos de accion similares a los de los progestágenos orales Inhibir ovulación, aumentar espesor de moco cervical y endometrio no favorable La medroxiprogesteona se administra IM 150 mg cada 90 dias y se usa un metodo de barrera por lo menos 15 dias después de la primera inyeccion La eficacia es similar o mayor a la de los anticonceptivos orales combinados La principal desventaja es el manchado o sangrado intermesntrual asi como la anovulacion prolongada Disminución de triglicéridos y HDL (LDL no aumentan). Modificaciones leves en el metabolismo de la glucosa

Sistema norplant ya no existe

Métodos mecánicos de anticoncepción DIU -

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Popularidad : reversibles, eficaces, reemplazo cada 10 y 5 años. Embarazos durante el 1er año: o T de cobre (Cu T) 0.6% o Progestasert 1.5% o DIU con Levonorgestrel Mirena (LNg 20) 0.1% Son anticonceptivos no abortivos Se ha reducido la tasa de infecciones Si hay ectopicos Riesgo de infecciones ha disminuido con el uso de un cordón monofilamento y nuevas técnicas para asegurar inserción correcta. malas candidatas: mujeres con salpingitis, embarazo ectópico o cirugía tubaria previas. Químicamente inertes: material no absorbible (polietileno) impregnado con sulfato de bario. No disponibles actualmente.

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Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Químicamente activos: cobre o agente progestacional.

PROGESTASERT Copolímero de acetato de vinilo de etileno con forma de T + 38mg progesterona + sulfato de bario en una base de silicona. 65µg/día durante un año. No altera los valores plasmaticos de progesterona Un cordón. Endometrio atrófico. Mirena Similar a PROGESTASERT pero contiene levonorgestrel. Reemplazo cada 5 años. 20µg/día y reduce efectos sistémicos del progestágeno. Y tiene membrana que controla la liberacion del farmaco T de COBRE 380ª o paragard  Polietileno + sulfato de bario  Dos cordones.  “Este dispositivo no debe ser cargado dentro del

tubo de inserción durante más de cinco minutos antes de ser colocado”  los brazos maleables tienden a conservar la forma que adquieren en le tubo de inserción.

Mecanismos de accion y beneficios Intensa respuesta inflamatoria local acciones espermicidas e interferencia con la implantación del óvulo fecundado. Si hay implantación la respuestas inflamatorias hacia el blastocisto. Aceleración de motilidad tubaria. Progestágeno hace moco cervical más viscoso. Segundo lugar en eficacia (después de implantes), similar a anticonceptivos orales. Dispositivos con progesterona y levonorgestrel disminuyen pérdida sanguínea menstrual y la dismenorrea. DIU con LNg disminuye infecciones y es útil en mujeres con leiomiomas uterinos. Fertilidad no afectada al suspender. Espasmos dolorosos y sangrado uterino: después de la inserción  AINES 1hr antes. Efectos adversos No se aconseja en mujeres menores de 25 años por riesgo a la subfertilidad Hipermenorrea: sangrado menstrual por lo general se duplica con Cu T 380ª y anemia por deficiencia de hierro Del 10-15% de los DIU puestos se retiran por la hipermenorrea Perforación uterina y aborto: incidencia de perforación 0.6/1000 (Cu T 380A ) y 1.1/1000 (Progestasert). Migración espontánea dentro de y a través de pared uterina. Infección: infecciones pelvianas, aborto séptico, abscesos tuboováricos. Sospecha de infección se debe de retirar dispositivo + antibiótico.

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Primeros 20 días después de la inserción leve riesgo de infección pelviana. Cualquier infeccion después de los 45-60 dias se debe de considerar de transmisión sexual y se debe tratar como tal NO emplear en mujeres VIH-positivas. Se ha encontrado que el bicho Actinomyces tiene una incidencia de 7% con DIU contra el 1% en mujeres sin DIU.

Embarazo y DIU Si se ven los hilos en un periodo de 14 semanas debe de extraerse Si se deja se asocia con bajo peso al nacer, principalomente por parto pretermino Los abortos con DIU del segundo trimestre tienen mas peligro de hacerse septicos Dentro del útero grávido: peligro para madre y feto. Fuera del útero: peligro para la madre. El DIU impide la mayoria de los embarazos extrauterinos pero su proteccion es menor contra los ectopicos Contraindicaciones Generales Embarazo o sospecha de embarazo Anormalidades del útero que lo deformen EIP aguda o antecedentes Endometritis posparto o aborto séptico en los últimos 3 meses Neoplasia maligna uterina o cervical Sangrado genital de etiología desconocida Cervicitis o vaginitis aguda no tratada Alergia al cobre Paciente o pareja de la paciente con múltiples parejas sexuales Inmunodeficiencias Actinomicosis genital Inserción previa de DIU que no ha sido retirado Consumo de drogas intravenosas Especificas: T de cobre cuando hay alergia al cobre, enfermedad de Wilson Mirena cuando hay hipersensibilidad a los componentes del producto, carcinoma mamario concoido o sospechado y antecedente de embarazo ectopico o situación que predispone Técnicas de inserción La FDA exige la entrega de un folleto con los efectos colaterales y riesgos evidentes del uso del DIU. La mayoría de los dispositivos tienen un accesorio especial para su inserción. El momento de inserción influye en la facilidad de colocación, como en las tasas de embarazo y expulsión. o Al final de menstruación por que el cuello esta mas blando y dilatado, se puede facilitar la colocación y descartar un embarazo incipiente.

o o

Paola Bautista Gómez Alonso Morales Rivero Después del parto la tasa de expulsión es mucho mas alta (8 semanas) Sin infección, después de un aborto temprano

Tecnica Determinar contraindicaciones y obtener consentimiento. Administrar aspirina o codeína antes de la inserción para aliviar espasmos dolorosos Exploracion ginecologica completa con examen de pelvis Asegurarse que el DIU no va apermancer cargado en el tubo mas de 5 min Limpiar cérvix y paredes vaginales con solución antiséptica. Visualizar cérvix y sujetarlo con un tenáculo. Y ejercer traccion para rectificar al posición del utero y hacer la medicion indirecta con un histerometro Ajustar la pestaña movil en el tubo introductor hasta la marca de profundidad del utero desde el orificoio cervical hasta el fondo y se introduce suavemente El dispositivo no es empujado fuera del tubo sino es mantenido en su lugar por el bastón mientras el tubo de inserción es retirado Cortar los hilos a 2 cm después del orifico externo, extraer pinza y observar si hay hemorragia Explciar ala paciente si hay cualquier molestia

Expulsión Es más frecuente durante el primer mes. Enseñar a la mujer a palpar los cordones sentada en una silla o en cuchillas metiendo el dedo medio en la vagina. Es recomendable el uso de métodos de barrera durante este periodo. Las revisiones se recomiendan el primer mes y después cada 6 meses DIU perdido Puede haber sido expulsado o perforado el útero. La cola puede estar en la cavidad junto con el dispositivo en posición normal. Por medio de unas pinzas de Randall o un bastón con un gancho terminal se recuperará el cordón

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No debe suponerse que ha sido expulsado a menos que se haya visto Para confirmar que el dispositivo sigue dentro de la cavidad se realiza ecografía Si los hallazgos son negativos o no concluyentes entonces, radiografía simple de abdomen y pelvis Histerografía e histeroscopía Un dispositivo de material inerte fuera del útero puede ocasionar daños, son generalmente retirados con facilidad por laparoscopia Un dispositivo que contiene cobre, produce una reacción inflamatoria importante, creando adherencias, a veces requieren laparotomía Puede presentar grados variables de la penetración de la pared uterina

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Diafragma y espermicidas -

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Métodos de barrera -

Condón masculino -

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Anticoncepción eficaz y tasa de fracaso 3 o 4 por cada 100 parejas. Mujeres de >30 años menos embarazos no deseados que las