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• Indhira Marquez Gamarra

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Hay casi 30 millones de individuos afectados en Estados Unidos, y su frecuencia en las mujeres duplica a la de los varones. Los trastornos de ansiedad se asocian a una mortalidad significativa y, habitualmente, son crónicos y resistentes al tratamiento. Los trastornos de ansiedad pueden considerarse una familia de trastornos mentales distintos, pero relacionados, que incluyen los siguientes tal como están clasificados en la revisión de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Trastorno de angustia con o sin agorafobia Agorafobia con o sin trastorno de angustia Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Trastorno por estrés por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Un aspecto fascinante de los trastornos de ansiedad es la asombrosa interrelación existente entre los factores genéticos y exoerienciales. Existen pocas dudas de que los genes anormales predisponen a estados patológicos de ansiedad; sin embardo las evidencias indican claramente que los episodios vitales traumaticos y el estrés también son etiológicamente importantes. Por tanto. El estudio de los trastornos de ansiedad supone una oportunidad única para comprender la relación entre la naturaleza y el entorno en la etiología de los trastornos mentales.

I.

ANSIEDAD NORMAL

Todo el mundo experimenta ansiedad. Que se caracteriza la mayoría de veces por una sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga, a menudo acompañada de síntomas vegetativos como cefalea, diaforesis, taquicarda, opresión torácica, malestar epigástrico e inquietud, y que se manifiesta por la incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo.

A.

Miedo frente a ansiedad

La ansiedad es una señal de alerta; advierte de un peligro inminete y permite al individuo adoptar medidas para afrontar una amenza. El miedo es una señal de alerta análoga, pero debe diferenciarce de la ansiedad: el primero es una respuesta a una amenaza conocida, externa, definida o no conflictiva; la segunda es una respuesta a una amenaza desconocida, interna, vaga o conflictiva. Esta distinción entre miedo y ansiedad surgió de manera accidental. Cuando el primer traductor de Freud tradujo erróneamente Angst, el vocablo alemán que significa “miedo”, por ansiedad, el mismo Freud ignoraba la distinción que asocia la ansiedad con un objeto reprimido e inconsciente y el miedo con uno conocido y externo. La distinción puede resultar difícil porque el miedo también puede estar ocasionado por un objeto inconsciente, reprimido o interno desplazado a otro objeto, que se encuentra en el mundo externo. Por ejemplo, un niño puede temer a los perros que ladran porque realmente tiene miedo de su padre de manera inconsciente asocia a éste con un perro que ladra. Sin embargo, de acuerdo con las formulaciones psicoanalíticas posfreudinianas, la separación de miedo y ansiedad es psicológicamente justificable. La emoción causada por un coche que se aproxima rápidamente a un individuo que cruza la calle difiere del vago malestar que alguien puede experimentar cuando se encuentra con nuevos individuos en un entorno extraño. L principal diferencia psicológica entre las dos respuestas emocionales es la brusquedad del miedo y la naturaleza gradual de la ansiedad.

B.

¿Es la ansiedad adaptativa?

Tanto la ansiedad como el miedo son señales de alerta y actúan como advertencia de una amenaza interna y externa. Puede conceptualizarse la ansiedad como una respuesta normal y adaptativa que puede salvar la vida y que advierte de amenazas de daño corporal, dolor, indefensión, posible maltrato o la frustración de necesidades corporales o sociales; de separación de los seres queridos; de una amenaza contra el propio bienestar o éxito y, por último, de amenazas a la unidad o integridad. Impulsa al individuo a adoptar las medidas necesarias para evitar la amenaza o reducir las consecuencias. Esta preparación se acompaña de un incremento de la actividad somática y autónoma controlada por la interacción de los sistemas nervioso simpático y parasimpático. Los ejemplos de un individuo que se defiende de las amenazas de la vida diaria consisten en ponerse a preparar un examen difícil, esquivar un balón dirigido a la cabeza, colocarse en el dormitorio tras el toque de queda para evitar un castigo y correr para coger el último tren de cercanías. Por tanto,

la ansiedad evita situaciones negativas al alertar al individuo para que ejecute ciertas acciones a fin de evitar el peligro.

C.

Estrés y ansiedad

La percepción de un acontecimiento como estresante depende de la naturaleza del acontecimiento t de los recursos del individuo, sus defensas psicológicas y mecanismos de afrontamiento. Todos implican al yo, una abstracción colectiva del proceso en virtud del cual un individuo percibe, piensa y actúa según los acontecimientos externos o los impulsos internos. Un individuo cuyo yo funciona adecuadamente esta en equilibrio adaptativo con los mundos externo e interno; si no funciona y el desequilibrio resultante se prolonga lo suficiente, el individuo experimenta una ansiedad crónica. Si el desequilibrio es externo entre las presiones del mundo exterior y el yo del individuo o interno, entre los impulsos del individuo (p. ej. Impulsos agresivos sexuales y dependientes) y la consciencia, el desequilibrio produce conflicto. Los conflictos con causas externas sueles ser interpersonales, mientras los que tienen una causa interna son intrapsíquicos o intrapersonales. Es posible que se produzca una combinación de ambos, como en el caso de los trabajadores cuyo superior jerárquico es excesivamente exigente y crítico, y le suscita impulsos que debe controlar por miedo a perder el empleo. Los conflictos interpersonales e intrapsíquicos, de hecho, están íntimamente entre tejidos. Puesto que los seres humanos son sociales, sus principales conflictos son habitualmente con otros individuos.

D.

Síntomas de la ansiedad

La experiencia de la ansiedad tiene dos componentes: la consciencia de las sensaciones fisiológicas (p.ej. palpitaciones y diaforesis) y la de estar nervioso o asustado. Un sentimiento de vergüenza puede aumentar la ansiedad (“los demás se darán cuenta que estoy nervioso”). Muchos individuos se sorprenden al averiguar que los demás no perciben su ansiedad o que, si lo hacen, no aprecian su intensidad. Además de los efectos motores y viscerales, la ansiedad afecta al pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Tiende a producir confusión y distorsiones de la percepción, no sólo del tiempo y del espacio, sino también de los individuos y del significado de los acontecimientos. Estas distorsiones pueden interferir con el aprendizaje, deteriorar la concentración y la memoria, así como la capacidad para relacionar un ítem con otro (es decir, para establecer relaciones). Un aspecto importante de las emociones es su efecto sobre la selectividad de la atención. Los individuos ansiosos probablemente, seleccionan ciertas

cosas en su entorno y descuidan otras en su esfuerzo por demostrar su justificación al considerar que la situación causa miedo. Si justifican falsamente su temor, aumentan la ansiedad por la respuesta selectiva y establecen un círculo vicioso de ansiedad, percepción distorsionada y aumento de la ansiedad. Si se tranquilizan a sí mismos alternativamente mediante el pensamiento selectivo, puede reducirse la ansiedad adecuada y pueden descuidarse de tomar las precauciones necesarias.

II.

ANSIEDAD PATOLÓGICA A.

Epidemiologia

Los trastornos de ansiedad representan uno de los grupos más frecuentes de trastornos psiquiátricos. El National Comorbidity Study indicó que uno de cada cuatro individuos cumplía con criterios diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad y que la prevalencia a los 12 meses era del 17.7%. Es más probable que las mujeres (prevalencia a lo largo de la vida, 30.5%) presenten un trastorno de ansiedad que los varones (prevalencia a lo largo de la vida, 19.2%). La prevalencia de los trastornos de ansiedad se reduce con los niveles socioeconómicos altos.

B.

Contribuciones de las ciencias psicológicas

Las tres principales escuelas de teoría psicológica (piscoanalítica conductual y existencial) han contribuido con teorías sobre las causas de ansiedad. Cada una de éstas posee utilidades conceptuales y prácticas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

1.

Teorías psicoanalíticas.

Aunque Freud creía originalmente que la ansiedad provenía de una acumulación fisiológica de la libido, finalmente la redefinió como un signo de la presencia de peligro en el inconsciente. La ansiedad se consideraba como el resultado de un conflicto psíquico entre los deseos sexuales o agresivos inconscientes y las correspondientes amenazas del superyó o la realidad externa. En respuesta a esta señal, el yo movilizaba mecanismos de defensa para evitar que pensamientos y sentimientos inaceptables afloraban al consciente. Freud afirma que “es la ansiedad la que causa represión y no, como yo pensaba anteriormente, la represión la que produce la ansiedad”. Actualmente, numerosos neurobiólogos siguen respaldando muchas de las ideas y teorías originales de Freud. Uno de los ejemplos es la función de la amígdala, que es responsable dela respuesta del miedo, sin ninguna referencia a memoria consciente, y sustenta el concepto de Freud de un sistema de memoria inconsciente para las respuestas de ansiedad. Una de las desafortunadas consecuencias de considerar el síntoma de ansiedad más como un trastorno que como una señal es que pueden

ignorarse sus orígenes subyacentes. Desde la perspectiva psicodinámica, el objetivo de la terapia no es eliminar necesariamente toda ansiedad, sino aumentar la tolerancia a ésta, es decir, la capacidad de experimentar ansiedad y emplearla como una señal para investigar el conflicto subyacente que la ha creado. La ansiedad aparece en respuesta a diversas situaciones durante el ciclo vital y, aunque los psicofármacos pueden mejorar los síntomas, no hacen nada por abordar la situación vital o las correlaciones internas que han inducido al estado de ansiedad.

2.

Teorías conductuales.

Las teorías conductuales o del aprendizaje postulan que esta es una respuesta condicionada a un estímulo ambiental específico. En un modelo de condicionamiento clásico, por ejemplo, una niña criada por un padre abusivo puede sentir la ansiedad tan pronto como vea a este progenitor. A través de la generalización, puede desconfiar de todos los varones. En el modelo de aprendizaje social, un niño puede desarrollar una respuesta de ansiedad al imitar la ansiedad presente en el entorno, como en el caso de unos padres ansiosos.

3.

Teorías existenciales.

Las teorías existenciales de la ansiedad facilitan modelos para la ansiedad generalizada en los que no hay estímulos específicamente identificables para una sensación de ansiedad crónica. El concepto esencial de la teoría existencial es que los individuos experimentan sentimientos de vivir en un universo sin sentido. La ansiedad es su respuesta al vacío que perciben en la existencia y en el sentido. Las preocupaciones existenciales pueden haber aumentado desde el desarrollo de las armas nucleares y del terrorismo biológico.

C.

Contribuciones de las ciencias biológicas 1.

Sistema nervioso autónomo

La estimulación del SNA produce ciertos síntomas cardiovasculares (p. ej. taquicardia), musculares (p. ej. cefalea), gastrointestinales (p. ej. diarrea) y respiratorios (p. ej. taquipnea). El SNA de algunos pacientes con trastornos de ansiedad, especialmente aquellos con un trastorno de angustia, muestran un aumento del tono simpático, se adaptan con lentitud a los estímulos repetidos y responden excesivamente a los estímulos moderados.

2.

Neurotransmisores

Los tres neurotransmisores principales asociados a la ansiedad en base a los estudios animales y respuestas al tratamiento farmacológico son la noradrenalina (NA), la serotonina y el ácido γ–aminobutírico (GABA). Gran parte de la información neurocientífica básica sobre la ansiedad procede de experimentos en animales sobre paradigmas conductuales y agentes

psicoactivos. Uno de estos experimentos para el estudio de la ansiedad fue el test del conflicto, en que el al animal se le presentan simultáneamente estímulos positivos (p. ej. alimentos) y negativos (p. ej. shock eléctrico). Los ansiolíticos (p. ej. Benzodiacepinas) tienden a facilitar la adaptación del animal a esta situación, mientras que otros fármacos (p. ej. anfetaminas) distorsionan aún más sus respuestas conductuales.

a)

NORADRENALINA

Los síntomas crónicos experimentados por pacientes con un trastorno de ansiedad, como las crisis de angustia, el insomnio, los sobresaltos y la hiperreactividad autónoma, son característicos de la función noradrenérgica. La teoría general sobre la función de la noradrenalina en los trastornos de ansiedad postula que los pacientes afectados pueden presentar un sistema noradrenérgico mal regulado, con ocasionales explosiones de actividad. Los cuerpos de las neuronas del sistema noradrenérgico están localizados principalmente en el locus coereleus, en la protuberancia rostral y proyectan sus axones a la corteza cerebral, el sistema límbico, el tronco cerebral y la médula espinal. Los experimentos en primates han demostrado que la estimulación del locus coereleus produce una respuesta de miedo en los animales y que la ablación de dicha área inhibe o bloquea completamente su capacidad para generar una respuesta de miedo. Los estudios en seres humanos han demostrado que en los pacientes con trastorno de angustia, los agonistas de los receptores β- adrenérgicos (p. ej. el isoproterenol) y los antagonistas de los receptores α 2-adrenérgicos, reduce los síntomas de ansiedad en algunas situaciones experimentales y terapeúticas. Según una observación menos consistente, los pacientes con trastorno de ansiedad, particularmente con trastorno de angustia, presentan una elevación de las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o en la orina del metabolito noradrenérgico 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG).

b)

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL

Sólidas evidencias indican que muchas formas de estrés psicológico aumentan la síntesis y la liberación de cortisol. Este moviliza y reabastece los depósitos de energía y contribuye a aumentar la activación, la vigilancia, la atención centrada y la formación de memoria, además de inhibir el crecimiento y el sistema reproductivo y de contener la respuesta inmunitaria. La secreción excesiva y sostenida de cortisol puede tener efectos adversos graves, como la hipertensión arterial, la osteoporosis, la inmunodepresión, la resistencia a la insulina, la dislipidemia, la falta de coagulación y, finalmente, la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular. Se han demostrado alteraciones funcionales del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) en el TEPT. En pacientes con un trastorno de angustia se ha demostrado un aplanamiento de la respuesta

corticotropina (ACTH, hormona adenocorticotropica) a la hormona liberadora de la corticotropina (CRH, factor loberador de corticotropina) en algunos estudios aunque no en otros.

c) HORMONA LIBERADORA DE LA CORTICOTROPINA (CRH) Uno de los más importantes mediadores de la respuesta al estrés, la CRH, coordina los cambios adaptativos conductuales y fisiológicos que se producen durante el estrés. Las concentraciones hipotalámicas de CRH aumentan en el estrés, lo que activa el eje HHS y aumenta la liberación de cortisol y dehidroepiandrosterona (DHEA). La CRH también inhibe diversas funciones neurovegetativas, como la ingestión de alimentos, la actividad sexual y los sistemas endocrinos del crecimiento y de la reproducción.

d)

SEROTONINA

La identificación de muchos tipos de receptores serotoninérgicos ha estimulado la investigación de la función de la serotonina en la patogenia de los trastornos de ansiedad. Los diferentes tipos de estrés agudo aumentan el recambio de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en la corteza prefrontal, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipotálamo lateral. El interés de esta relación se debió inicialmente a la observación de los efectos terapéuticos de los antidepresivos serotoninérgicos en algunos trastornos de ansiedad (p. ej. la clomipramina en el TOC). La efectividad de la buspirona, un agonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT 1A, en el tratamiento de los trastornos de ansiedad indica asimismo la posibilidad de una asociación entre la serototnina y la ansiedad. Los cuerpos de la mayoría de neuronas serotoninérgicas se hallan en los núcleos del rafe, en el tronco cerebral rostral, y se proyectan a la corteza cerebral, al sistema límbico (especialmente, la amígdala y el hipocampo) y el hipotálamo. Varias descripciones indican que la m-clorofenilpiperacina (mCPP), un fármaco con multiples efectos serotoninérgicos y no serotoninérgicos, y la fenfluramina, que induce la liberación de serotonina, aumentan la ansiedad en pacientes con trastornos de ansiedad; muchas descripciones anecdóticas indican que los alucinógenos y los estimulantes serotoninérgicos (p. ej. la dietilamida del ácido lisérgico [LSD] y la 3,4-metileno-dioximetanfetamina [MDMA]) se asocian a la aparición de trastornos de ansiedad agudos y crónicos en los consumidores de estas drogas. Los estudios clínicos de la función de la 5-HT en los trastornos de ansiedad han facilitado resultados divergentes. En un estudio se observó que los pacientes con un trastorno de angustia presentaban concentraciones inferiores de 5-HT circulante en comparación con los controles. Por tanto, el análisis de los elementos sanguíneos periféricos no ha permitido establecer un patrón claro de alteración de la función de la 5-HT en el trastorno de angustia.

e)

GABA

La importancia del GABA en los trastornos de ansiedad está respaldada por la eficacia indiscutible de las benzodiacepinas, que potencian la actividad GABA en el receptor gabaérgico de tipo A (GABA A) en el tratamiento de algunos tipos de trastornos de ansiedad. Aunque las benzodiacepinas de baja potencia son las más efectivas para los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada, las de alta potencia, como el alprazolam y el clonazepam, son efectivas en el tratamiento del trastorno de angustia. Los estudios en primates han demostrado la inducción de los síntomas del SNA en los trastornos de ansiedad cuando se administra un agonista inverso de las benzodiacepinas, el ácido β–carbolina-3-carboxilico (BCCE). El BCCE también causa ansiedad en voluntarios control sanos. Un antagonista de las benzodiacepinas, el flumazenilo, causa intensas crisis de angustia en pacientes con trastorno de angustia. Estos datos han impulsado a los investigadores a postular que algunos pacientes con trastornos de ansiedad presentan una alteración funcional de los receptores GABA A, aunque esta relación no se ha demostrado directamente.

f)

APLYSIA

Existe un modelo de neurotransmisores para los trastornos de ansiedad que se basa en el estudio de la Aplysia califórnica y ha sido realizado por el premio Nobel Dr. Eric Kandel. Aplysia es un molusco que reacciona al peligro mediante la fuga: se retrae en el interior de la concha y reduce su conducta alimentaria. Esta respuesta puede condicionarse clásicamente, de manera que Aplysia responda a estímulos neutrales como si fueran peligrosos. El molusco también puede sensibilizarse con shocks aleatorios, de manera que presenta una respuesta de huida en ausencia de un peligro real. Se han establecido paralelismos entre condicionamiento clásico y la ansiedad fóbica humana. Aplysia condicionada de manera clásica presenta variaciones mensurables de la facilitación presináptica, lo que produce la liberación de cantidades superiores de neurotransmisores. Aunque este molusco es un animal simple, este trabajo supone un abordaje experimental de los complejos procesos neuroquímicos implicados potencialmente en los trastornos de ansiedad en los seres humanos.

g)

NEUROPÉPTIDO Y

El neuropéptido Y (NPY) es un péptido de 36 aminoácidos, altamente conservado, que es uno de los más abundantes en el cerebro de los mamíferos. Las evidencias que indican la participación de la amígdala en los efectos ansiolíticos del NPY son sólidas y probablemente se producen a través del receptor NPY-Y1. El NPY tiene efectos contrarreguladores sobre los sistemas de CRH y LCNE en puntos cerebrales importantes para la expresión de la ansiedad, el miedo y la depresión. Los estudios preliminares y los estudios soldados de operaciones especiales bajo un estrés de

entrenamiento extremo indican que elevación de las concentraciones de NPY se asocia a un mejor rendimiento.

h)

GALANINA

La galanina es un péptido que, en los seres humanos, contiene 29 aminoácidos. Se ha demostrado que participa en diversas funciones fisiológicas y conductuales, incluidas el aprendizaje y la memoria, el control del dolor, la ingestión de alimento, el control neuroendocrino, la regulación cardiovascular y, más recientemente, la ansiedad. Un sistema de fibras, densamente inmunorreactivo a la galanina, que se origina en el LC inerva las estructuras del prosencéfalo y mesencéfalo, incluidos el hipocampo, el hipotálamo, la amígdala y la corteza prefrontal. Estudios en ratas han demostrados que la galanina administrada a nivel central modula las conductas relacionadas con la ansiedad. Los agonistas de los receptores de la galanina y el NPY pueden ser la diana para el desarrollo de nuevos fármacos contra la ansiedad.

3.

Estudios de neuroimagen

Las diversas exploraciones mediante neuroimagen cerebral, casi siempre efectuadas con un trastorno específico de ansiedad, han generado varias líneas posibles para la comprensión de los trastornos de ansiedad. Los estudios estructurales, por ejemplo la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), demuestran cierto aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales, que en un estudio se correlacionó con la duración del tratamiento con benzodiacepinas, En un estudio con RM, se observó un defecto específico del lóbulo temporal derecho en pacientes con trastorno de angustia. Otros estudios con neuroimagen han descrito alteraciones del hemisferio derecho, pero no en el izquierdo, lo que indica que algunos tipos de asimetrías cerebrales pueden ser importantes en el desarrollo de síntomas de trastorno de ansiedad en pacientes concretos. Las exploraciones funcionales de neuroimagen cerebral (RMf), por ejemplo la tomografía con emisión de positrones (TEP), la tomografía computarizada con emisión de fotones únicos (SPECT) y la electroencefalografía (EEG), de pacientes con un trastorno de ansiedad han descrito alteraciones de la corteza frontal de las áreas occipital y temporal y, en un estudio sobre el trastorno de angustia, del giro parahipocámpico. En diversos estudios funcionales de neuroimagen se ha implicado al núcleo caudado en la fisiopatología del TOC. En el trastorno por estrés postraumático, los estudios de RMf han indicado un aumento de la actividad en la amígdala, una región cerebral asociada al miedo. Una interpretación conservadora de estos datos sería que algunos pacientes con trastornos de ansiedad presentan una alteración funcional cerebral demostrable que puede ser relevante causalmente en relación con los síntomas de trastorno de ansiedad.

4.

Estudios genéticos

Los estudios genéticos han generado sólidas evidencias de que al menos algunos elementos genéticos contribuyen al desarrollo de los trastornos de ansiedad. Se ha reconocido que la herencia es un factor que predispone al desarrollo de estos trastornos. Casi la mitad de los pacientes con un trastorno de angustia cuentan al menos con un familiar afectado. Las cifras de otros trastornos de ansiedad, que son relevantes aunque no tan elevadas, indican asimismo una mayor frecuencia de la enfermedad en los familiares de primer grado de los pacientes afectados en comparación con los familiares de individuos no afectados. Aunque no se han documentado estudios sobre individuos adoptados y trastornos de ansiedad, los datos de los registros de gemelos también respaldan la hipótesis que postula que los trastornos de ansiedad están, al menos en parte, determinados de forma genética. Existe pues un vínculo claro entre la genética y este tipo de trastornos, aunque no es probable que éstos sean el resultado de una anomalía mendeliana simple. En un estudio se atribuyó aproximadamente el 4% de la variabilidad intrínseca de la ansiedad en la población general a una variante polimórfica del gen del transportador de la serotonina, que es la diana de acción de muchos fármacos serotoninérgicos. Los individuos con la variante producen menos transportador y presentan niveles superiores de ansiedad.

5.

Consideraciones neuroanatómicas

El locus coereleus y los núcleos del rafe se proyectan principalmente al sistema límbico y a la corteza cerebral. En combinación con los datos de los estudios de neuroimagen cerebral, estas áreas se han convertido en el foco de atención de gran parte de las hipótesis sobre los sustratos neuroanatómicos de los trastornos de ansiedad.

a)

SISTEMA LÍMBICO

Además de recibir inervación noradrenérgica y serotoninérgica, el sistema límbico también contiene una alta concentración de receptores GABA A. Los estudios de ablación y estimulación enprimates no humanos también han implicado al sistema límbico en la generación de respuestas de ansiedad y miedo. En la bibliografía, se ha prestado especial atención a dos áreas del sistema límbico: el aumento de actividad de la vía septohipocámpica, que puede conducir a la ansiedad, y el giro cingulado, que ha sido implicado particularmenre en la fisiopatología del TOC b) CORTEZA CEREBRAL La corteza frontal está conectada con la región parahipocámpica, el giro cingulado y el hipotálamo y, por tanto, puede estar implicada en la producción de trastornos de ansiedad. Asimismo, se ha implicado a la corteza temporal como lugar fisiopatológico de estos trastornos. Esta asociación se basa en parte en la similitud de la presentación clínica y la

electrofisiología entre algunos pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y pacientes con TOC.

III. Trastorno de angustia y agorafobia La crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe inminente se conoce como trastorno de angustia. La ansiedad se caracteriza por periodos discretos de miedo intenso que puede ir de varias crisis en un solo día a algunas durante 1 año. Los pacientes con un trastorno de angustia presentan varias enfermedades concomitantes, principalmente la agorafobia, que alude al miedo o la ansiedad relacionados con algunos lugares de los que puede ser difícil escapar. La agorafobia puede ser la más discapacitante de las fobias, porque puede interferir significativamente con la capacidad funcional del individuo en el entorno laboral y social, fuera de su hogar. En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores del trastorno de angustia consideran que la agorafobia casi siempre aparece como una complicación en los pacientes que padecen este trastorno. Es decir, se cree que el miedo de padecer una crisis de angustia en un sitio público del que sea difícil escapar constituye la causa de la agorafobia. Los investigadores de otros países, así como algunos investigadores y clínicos de Estados Unidos, disienten de esta teoría, aunque el DSM-1V-TR establece que el trastorno de angustia es el predominante en la diada. El DSM-IV-TR incluye diagnósticos para el trastorno de angustia con y sin agorafobia y también para la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Las crisis de angustia también pueden aparecer en muchos trastornos mentales (p. ej., trastornos depresivos) y enfermedades orgánicas (p. ej., abstinencia o intoxicación de sustancias) y la presencia de una crisis de angustia no requiere en sí un diagnóstico de trastorno de angustia.

A.

HISTORIA

La idea del trastorno de angustia puede tener sus raíces en el concepto del síndrome del corazón irritable, que el médico Jacob Mendes DaCosta (18331900) observó en soldados de la Guerra de Secesión estadounidense. El síndrome de DaCosta incluía muchos síntomas psicológicos y somáticos que, desde entonces, se han incluido en los criterios diagnósticos para el trastorno de angustia. En 1895, Sigmund Freud introdujo el concepto de neurosis de ansiedad, consistente en la presencia de síntomas psicológicos y somáticos agudos y crónicos. La neurosis de ansiedad aguda de Freud era similar al trastorno de angustia como se define en el DSM-IV-TR, y el psicoanalista vienés fue el primero en advertir la relación entre la crisis de angustia y la agorafobia. El término agorafobia se acuñó en 1871 para describir la condición de los pacientes que temen aventurarse solos en

lugares públicos. El término deriva de las palabras griegas agora yfobos y significa «miedo a la plaza del mercado». EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de angustia oscila entre el 1 % y el 4 %; la prevalencia en 6 meses es aproximadamente del 0,5 % al 1 %, y del 3 % al 5,6 % para las crisis de angustia. Afecta a las mujeres con una frecuencia de dos a tres veces superior en comparación con los varones, aunque el infradiagnós- tico del trastorno de angustia en varones puede contribuir al sesgo de la distribución. Las diferencias entre hispanos, blancos y negros son escasas. El único factor social contribuyente a la apari ción del trastorno de angustia es el antecedente reciente de divorcio o separación. El trastorno de angustia aparece con mayor frecuencia en los adultos jóvenes —la edad media de presentación es alrededor de los 25 años—, aunque tanto el trastorno de angustia como la agorafobia pueden aparecer a cualquier edad. Se ha descrito trastorno de angustia en niños y adolescentes y probablemente se infradiagnostique en dichos grupos de edad. La prevalencia a lo largo de la vida de la agorafobia es ligeramente más discutida y varía entre el 2 % y el 6 % en los diferentes estudios. El factor principal para este amplio intervalo de estimaciones estriba en los desacuerdos sobre la conceptualización de las relaciones de la agorafobia con el trastorno de angustia. Aunque los estudios sobre la agorafobia en entornos psiquiátricos han descrito que al menos tres cuartas partes de los pacientes afectados presentan también un trastorno de angustia, los estudios

(posiblemente responsable de la generación de ansiedad anticipatoria) y la corteza prefrontal (posiblemente responsable de la generación de evitación fóbica). Entre los diversos neurotransmi- sores implicados, el sistema noradrenérgico también ha atraído mucha atención; se ha descrito que los receptores a2-adrenérgicos presinápticos desempeñan una función significativa. Los pacientes con trastorno de angustia son sensibles a los efectos ansióge- nos de la yohimbina, además de presentar respuestas exageradas al MHPG y al cortisol plasmáticos, y respuestas cardiovasculares. Se han identificado por la provocación farmacológica con el agonista de los receptores a2-adrenérgicos, la clonidina y el antagonista de los receptores a2-adrenérgicos, la yohimbina, que activan el locus caeruleus y suscitan altas tasas de actividad análoga a la angustia en pacientes con trastorno de angustia.

Sustancias inductoras de angustia. Las sustancias inducto- rasde angustia (ocasionalmente denominadas ansiógenas) inducen crisis de angustia en la mayoría de los pacientes con trastorno de angustia y en una proporción muy inferior de individuos sin este trastorno o antecedentes de crisis de angustia. (El uso de sustancias inductoras de angustia está estrictamente limitado al ámbito experimental; no hay indicaciones clínicas para provocar crisis de angustia en pacientes). Las sustancias denominadas ansió- genas respiratorias inducen estimulación respiratoria y un desplazamiento del equilibrio ácido-básico. Estas sustancias son el dióxido de carbono (mezclas del 5 % al 35 %), el lactato sódico y el bicarbonato sódico. Las sustancias neuroquímicas inductoras de angustia que actúan a través de sistemas específicos de neurotransmisores son la yohimbina, un agonista de los receptores a2-adrenérgicos, la m-clorofenilpiperazina (mCPP), un agente con múltiples efectos, las sustancias m-Carolina, los agonistas inversos de los receptores G ABA b, el flumazenilo, un antagonista de los receptores GABAb, la colecistocinina y la cafeína. El isoproterenol también es una sustancia inductora de angustia, aunque su mecanismo de acción en la inducción de crisis no se ha dilucidado por completo. Las sustancias inductoras de angustia respiratoria pueden actuar inicialmente en los barorrecepto- res cardiovasculares periféricos y transmiten su señal por aferencias vagales al núcleo del tracto solitario y posteriormente al nucleus paragigantocellularis de la médula. La hiperventilación en los pacientes con trastorno de angustia puede estar causada por un sistema hipersensible de alarma al ahogamiento, en virtud del cual la elevación de la Pco2 y de la concentración cerebral de lactato activan prematuramente un monitor fisiológico déla asfixia. Se supone que las sustancias neuroquímicas inductoras de angustia afectan principalmente a los receptores nor- adrenérgicos, serotoninérgicos y gabaérgicos del SNC de manera directa. Neuroimagen cerebral. En los pacientes con trastorno de angustia, los estudios estructurales por neuroimagen, como la RM,han indicado la afectación de los lóbulos temporales, particularmente el hipocampo y la amígdala. En un estudio con RM se observaron anomalías en dichos pacientes, en especial atrofia cortical en el lóbulo temporal derecho. Los estudios cerebrales funcionales, como la TEP, han indicado la existencia de una mala regulación del flujo sanguíneo cerebral (en forma de un pequeño incremento o una auténtica reducción de este flujo). Específicamente, los trastornos de ansiedad y las crisis de angustia se asocian a la vasoconstricción cerebral, que puede producir síntomas del SNC, como vértigo, y en síntomas del sistema nervioso periférico que pueden ser inducidos por la hiperventilación y la hipocapnia. En la mayoría de los estudios con exploraciones funcionales por neuroimagen cerebral se ha empleado una sustancia específica inductora de angustia (p. ej., lactato,

cafeína o yohimbina) en combinación con la TEP o la tomografía por emisión de fotón único