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Trastorno Espectro Autista

Evaluación del TEA: 1- La sospecha de TEA surge prioritariamente de la consulta pediátrica espontánea realizada por los padres o tutores o bien en el control sano a partir de la evaluación del DSPM (desarrollo psicomotor) Pautas para evaluación del desarrollo psicomotor (escalas del desarrollo):

EEDP (0 – 24 meses) ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: 0 A 2 AÑOS Esta escala busca evaluar el nivel de desarrollo psicomotor de niños y niñas de 0 a 2 años, considerando cuatro áreas de desarrollo, a saber: 1. Motora (M): comprende coordinación corporal general y específica, reacciones posturales y locomoción. 2. Lenguaje (L): comprende el lenguaje verbal y no verbal, reacciones al sonido, soliloquio, vocalizaciones, comprensión y emisión verbales. 3. Social (S): comprende la habilidad del niño para reaccionar frente a personas y para aprender por medio de la imitación. 4. Coordinación (C): comprende las reacciones del niño que requieren organización temporo - espacial de algunas funciones. El niño se puede encontrar: Normal /Riesgo /Retraso

TEPSI (24 meses – 5 años) Instrumento que efectúa un “screening” o “tamizaje, para determinar si el desarrollo psicomotor del niño esta normal, o está bajo lo esperado para su edad, se realiza en niños pre-escolares (2 a 5 años). Mide 3 áreas del desarrollo: 1. Coordinación: comprende la habilidad del niño o la niña para manipular objetos y dibujar. 2. Lenguaje: comprende aspectos de comprensión y de expresión del lenguaje. 3. Motricidad: comprende la habilidad del niño o la niña para manejar su propio cuerpo.

Permite así obtener la información necesaria para conocer su nivel de desarrollo en relación al universo de sujetos de su misma edad. Si el niño evaluado no alcanza el nivel que le corresponde el test señala la magnitud de los retrasos observados. De acuerdo a los puntajes obtenidos el niño se puede encontrar: -

-

Normal En riesgo (se debe realizar un plan de estimulación adecuado, aplicarlo por un tiempo adecuada máximo 6 meses) y volver a evaluar, de no observarse progreso, se sugiere consultar un especialista. Retraso (es indispensable acudir a un psicólogo clínico para una evaluación más precisa del desarrollo psíquico del niño en sus diferentes aspectos, y una orientación a los padres respecto a las líneas a seguir, incluyendo a los especialistas a consultar cuando fuese necesario.  Es importante hacer nota que el TEPSI no es un test para diagnosticar déficit intelectual, para esto se requiere otro tipo de instrumento: un test que evalué capacidades intelectuales como el WISC-IV (6 – 16.11 años) o Test de Wechsler para preescolares (WPPSI).

REEL La escala REEL (RECEPTIVE – EXPRESIVE EMERGENTE LENGUAJE) es una escala para la medición de habilidades lingüísticas en la infancia. Autor: Kenneth R. Bzoch, Richard League, Virginia L. Brown. Es una herramienta importante que demuestra el desarrollo del lenguaje expresivo y perceptivo en niños de 0 a 3 años. Mide: -

Edad del lenguaje receptivo Edad del lenguaje expresivo Edad del lenguaje combinado (ELC= ELR – ELE /2)

Se administra a través de un cuestionario que desarrollan los padres del menor, no demora más de 20 minutos y posee una confiabilidad del 90%, este se ha diseñado para a identificar los lactantes y niños pequeños que tienen dificultades en el lenguaje o tienen otras deficiencias que afectan su desarrollo.

Evaluación en TEA

ADOS – 2 La Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 (ADOS-2) es una evaluación estandarizada y semiestructurada de la comunicación, la interacción social, el juego o el uso imaginativo de los materiales y las conductas restrictivas y repetitivas dirigida a niños, jóvenes y adultos (triada de Wing en DSM- IV-TR y diada en DSM 5) de los que se sospecha que presentan un trastorno del espectro autista (TEA) El ADOS-2 es una revisión de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo (ADOS, Lord, Rutter, DiLavore y Rissi, 2009), considerado el instrumento de referencia para la evaluación observacional y el diagnóstico del TEA (Kanne, Randolph y Farmer, 2008; Ozonoff, Goodlin-Jones y Solomon, 2005

El ADOS-2 solo es un componente dentro de una evaluación diagnóstica completa del trastorno del espectro autista. Este instrumento solo proporciona información sobre la conducta actual del evaluado y está basado en una muestra de comportamiento limitada temporalmente. La evaluación del TEA, como en el caso de otros trastornos, requiere la evaluación de múltiples dominios de funcionamiento mediante varios instrumentos y la recopilación de información de distintas fuentes. Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben recordar que la información obtenida con él no debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir ciertos servicios. Para realizar un diagnóstico clínico exhaustivo se requerirá información adicional acerca del historial de desarrollo y, frecuentemente, una observación más prolongada, así como de una entrevista detallada, como la Entrevista para el Diagnóstico del Autismo - Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011) u otras entrevistas o cuestionarios dirigidas a los cuidadores, como el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005; véase también Corsello et al., 2007). También es necesario contar con información sobre la capacidad cognitiva y lingüística del evaluado para interpretar las conductas comunicativas y sociales con el fin de realizar un diagnóstico clínico de TEA

 Está compuesto por cinco módulos de evaluación.  Cada módulo ofrece distintas actividades estandarizadas que han sido diseñadas para evocar comportamientos que están directamente relacionados con el diagnóstico de los trastornos del espectro autista en distintos niveles de desarrollo y edades cronológicas.  Los protocolos guían al examinador en la aplicación de las actividades, la codificación de las conductas observadas y el cálculo del algoritmo.

Puede utilizarse con personas con diversos niveles de desarrollo y de lenguaje. Se elegirá uno de los cinco módulos en función del nivel de lenguaje expresivo, de la edad cronológica y de la adecuación de los materiales de evaluación al nivel de madurez del evaluado (cada uno de los cuales requiere entre 40 y 60 minutos para su aplicación.). Los cinco protocolos son los siguientes:  Módulo T: para niños pequeños que tienen entre 12 y 30 meses de edad y que no usan de manera consistente un lenguaje de frases.  Módulo 1: para niños que tienen 31 meses o más y que no usan de manera consistente un lenguaje de frases.  Módulo 2: para niños de cualquier edad que usan un lenguaje de frases, pero que no tienen fluidez verbal.  Módulo 3: para niños con lenguaje fluido y adolescentes jóvenes (menores de 16 años).  Módulo 4: para adultos y adolescentes de 16 años en adelante con lenguaje fluido. A partir de las observaciones realizadas y de las notas tomadas durante la aplicación del ADOS-2, se asignan las puntuaciones o códigos. **Estos se registran inmediatamente después de la sesión, de acuerdo con la aplicación en vivo CODIFICACIÓN: Esta sección proporciona pautas de codificación detalladas que están organizadas en cinco categorías: A. Lenguaje y comunicación B. Interacción social recíproca C. Juego (o Imaginación) D. Comportamientos estereotipados e intereses restringidos E. Otros comportamientos anormales

ADI-R La entrevista diagnóstica ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised) es una entrevista semiestructurada que se realiza a la familia o cuidador/a de pacientes con TEA con edad mayores a 18 meses y que se complementa con la administración del ADOS 2 (Autism Diagnostic Observational Schedule), escala de observación para el diagnóstico de autismo. Ambos instrumentos diagnósticos son de gran complejidad en su administración, y han sido diseñados especialmente para su uso en investigación, siendo imprescindible la acreditación de haber recibido la formación para su aplicación  El entrevistador explora tres grandes áreas lenguaje/comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados)  La entrevista contiene 93 preguntas que se le hacen al progenitor o cuidador.

 La información recogida se codifica y se traslada a unos sencillos y útiles algoritmos que orientan el diagnóstico y la evaluación de la situación actual.  Algoritmo diagnóstico: se centra en la historia completa de desarrollo del sujeto evaluado para obtener un diagnóstico a partir del ADI-R.  Algoritmo de la conducta actual: las puntuaciones se basan en la conducta observada durante los meses más recientes de la vida de la persona evaluada.

Escala Del Inventario Del Espectro Autista (IDEA) Ángel Riviére: Tiene como objetivo evaluar doce dimensiones características de personas con espectro autista y/o con trastornos profundos del desarrollo. Presenta cuatro niveles característicos de estas personas en cada una de esas dimensiones. Cada uno de esos niveles tiene asignada una puntuación, par (8, 6, 4 ó 2 puntos), reservándose las puntuaciones impares, para aquellos casos que se sitúan entre dos de las puntuaciones pares. Este instrumento permite valorar la seriedad y la profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona.

EL INVENTARIO I.D.E.A PUEDE TENER TRES UTILIDADES PRINCIPALES:  Establecer inicialmente, en cl proceso diagnóstico, la severidad de los rasgos autistas que presenta la persona (es decir, SU nivel de espectro autista en las diferentes dimensiones).  Ayudar a formular estrategias de tratamiento de las dimensiones, en función de las puntuaciones en ellas (como se sugiere en estos artículos).  Someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen por efecto del tratamiento, valorando así su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con E.A. LAS DOCE DIMENCIONES SON: Dimensión 1: Relaciones Sociales Dimensión 2: Capacidades de Referencia Conjunta Dimensión 3: Capacidades intersubjetivas y mentalistas Dimensión 4: Funciones Comunicativas Dimensión 5: Lenguaje Expresivo Dimensión 6: Lenguaje Receptivo Dimensión 7: Anticipación Dimensión 8: Flexibilidad Dimensión 9: Sentido de la Actividad Dimensión 10: Ficción e Imaginación Dimensión 11: Imitación Dimensión 12: Suspensión (capacidad de crear significantes)

LAS DOCE DIMENSIONES DE LA ESCALA PUEDEN ORDENARSE EN CUATRO GRANDES ESCALAS:    

Escala de Trastorno del desarrollo social (dimensiones 1, 2 y 3). Escala de Trastorno de la comunicación y el lenguaje (dimensiones 4, 5 y 6). Escala de Trastorno de la anticipación y flexibilidad (dimensiones 7, 8 y 9). Escala de Trastorno de la simbolización (dimensiones 10, 11 y 12).

NIVELES DEL IDEA: Nivel 1: Autismo Clásico tipo Kanner. Es el nivel que cursa con mayor afectación y correspondería a puntuaciones altas del Inventario de Espectro Autista, entre 70 y 96 aproximadamente. Nivel 2: Autismo Regresivo Se denomina así dado que se presenta la pérdida de capacidades aprendidas. Después de una etapa evolutiva aparentemente dentro de la normalidad se pierde el contacto ocular, el lenguaje y otras habilidades cognitivas. Puntuaciones en el Inventario de Espectro Autista aproximadamente entre 50 y 70. Nivel 3: Autismo de Alto funcionamiento Hay todavía gran controversia entre especialistas en esta denominación ya que puede solaparse en cierta medida con el Síndrome de Asperger que se expone en el siguiente nivel. Sus primeras manifestaciones suelen ser confundidas con el Déficit de Atención o trastornos de otro tipo, dado que no presentan algunos de los elementos nucleares del TEA. El lenguaje está presente si bien también lo están las dificultades para relacionarse con sus iguales. La presencia de una gama restrictiva y repetitiva de intereses rutinarios suele dar paso a obsesiones recurrentes y de difícil manejo. Puntuaciones en el Inventario de Espectro Autista aproximadamente entre 40 y 50. Nivel 4: Síndrome de Asperger Las personas con Síndrome de Asperger supondrían dentro de los TEA los de menor afectación. Así son personas que suelen estudiar en centros ordinarios, pasan sin llamar excesivamente la atención, salvo algunas etiquetas (en especial durante la adolescencia) de “raros” o “solitarios”. En algunas áreas pueden ser especialmente competentes si bien, su relación social siempre estará marcada por una incapacidad para entender las claves sociales y las sutilezas de la relación humana (poca empatía). Las puntuaciones en el Inventario de Espectro Autista fluctuarían en la franja más baja, alrededor de 30 a 45. Puntuaciones menores de 30 podrían indicar problemas específicos en alguna área, pero se alejarían progresivamente de la posibilidad diagnóstica de un TEA

SCQ Tiene como finalidad evaluar el TEA mediante observación de la conducta del niño. Se obtiene una puntuación total y tres posibles puntuaciones adicionales (problemas de interacción social, dificultades de comunicación y conducta restringida, repetitiva y estereotipada). Se realiza a partir de los 4 años y dura aproximadamente entre 10 y 15 minutos (aplicación y corrección). El SCQ fue creado por Michael Rutter y Catherine Lord como un cuestionario de screening que puede ser respondido por los padres o cuidadores de sujetos con sospecha de trastorno del espectro autista. El cuestionario de comunicación social SCQ es un instrumento de evaluación que incluye 40 elementos centrados en conductas fácilmente observables y que se agrupan en distintos campos:  Interacción social  Comunicación  Patrones de conducta restringida, repetitiva y estereotipada El cuestionario se presenta en dos formas similares: Forma A y Forma B: La forma A: Se refiere a toda la vida pasada del sujeto y los resultados que ofrece son pertinentes para integrarse junto con otras medidas y remitir a un proceso diagnóstico más complejo. La mayor parte de sus elementos se refieren a conductas que pueden haberse producido en cualquier momento de la vida del sujeto. La forma B: Se debe contestar atendiendo a la conducta del sujeto durante los últimos 3 meses. Sus resultados son adecuados para comprender la situación del día a día. Normalmente se debe usar la forma A, como herramienta para detectar sujetos que puedan tener trastorno del espectro autista. Y la forma B estaría más pensada para realizar un seguimiento una vez ya diagnosticado el trastorno

M‐CHAT‐R/F; Robins, Fein, y Barton, 2009) Es una herramienta de detección en 2 etapas que responden los padres para evaluar el riesgo de trastorno del espectro autista (TEA). El M‐CHAT‐R/F está diseñado para ser usado con el M‐CHAT‐R; el M‐CHAT‐R es válido para cribar niños de entre 16 y 30 meses de edad, para evaluar el riesgo de Trastornos del Espectro Autista (TEA). Los usuarios deben ser conscientes de que incluso con la entrevista, un número significativo de niños que no pasen el M‐CHAT‐R no serán diagnosticados de TEA. No obstante, estos niños siguen en riesgo de padecer otros trastornos o retrasos en el desarrollo y por lo tanto se está garantizando la evaluación para cualquier niño cuyo resultado sea positivo.

BAJO RIESGO: Puntuación total entre 0‐2. Si el niño es menor de 24 meses, repetir MCHAT‐R a los 24m. Ninguna otra medida necesaria a menos que la vigilancia del desarrollo indique riesgo de TEA. RIESGO MEDIO: Puntuación total entre 3‐7. Administrar la entrevista de seguimiento (segunda etapa =M‐ CHAT‐R/F) para obtener información adicional acerca de las respuestas de riesgo. Si la puntuación M‐ CHAT‐R/F se mantiene en 2 o superior, el niño ha resultado positivo. Medida necesaria: remita al niño para una evaluación diagnóstica y para determinar necesidad de atención

temprana. Si la puntuación es 0‐1, el niño ha resultado negativo. Ninguna otra medida es necesaria a menos que la vigilancia del desarrollo indique riesgo de TEA. El niño debe seguir vigilado en futuras visitas del programa del niño sano. RIESGO ALTO: Puntuación total entre 8‐20. Es aceptable prescindir de la entrevista de seguimiento y se debe remitir el caso de inmediato para evaluación diagnóstica y para determinar necesidad de intervención temprana.

Q-CHAT Se utiliza para detectar trastornos del espectro autista en niños con edad comprendidas entre 18 y 60 meses.  El cuestionario consta de 23 ítems, subdivididos internamente en las categorías de normales o críticos.  Se considera que un niño falla en el cuestionario si falla en 2 o más ítems críticos o si falla 3 ítems cualquiera.  No todos los casos en los que se fallen suficientes ítems se tienen que cumplir los criterios para un diagnóstico del espectro autista. Sin embargo, existe dicha posibilidad, y se justifica que se realice una valoración diagnóstica por parte de un profesional de la salud.

Pruebas Específicas para el diagnóstico de TEA según Guía de práctica clínica de Autismo (Minsal, 2011)

Criterios diagnósticos de TEA:

Confirmación Diagnostica

1- Enfoques basados en la intervención conductual: Los métodos basados en la intervención de la conducta se basan principalmente en la modificación de la conducta y las técnicas basadas en las teorías del aprendizaje para intervenir a los niños con TEA, intentando mejorar las habilidades sociocomunicativas y modificar los patrones conductuales restrictivos, estereotipados o agresivos y autoagresivos presentes. De este modelo derivan diversos métodos, que difieren principalmente en la edad de inicio, la intensividad de la terapia, en entorno en que se aplican, especificidad para el autismo, compatibilidad con otros métodos, y nivel de participación de los padres. De tales como:

a. Applied Behavior Analysis (ABA) o Análisis Conductual Aplicado: Modelo terapéutico que se basa en los principios del conductismo operante, es decir, moldear las habilidades de sociabilización, imaginación y comunicación en los niños con TEA por medio de la entrega de un refuerzo positivo, desde el refuerzo primario (alimento en ocasiones) hasta el refuerzo social. Este tratamiento se utiliza tanto para la adquisición de ciertas conductas, por ejemplo el contacto ocular, como también para reducir las conductas problemáticas, como la autoagresión. Este tratamiento es altamente recomendable debido a su efectividad. De este enfoque conductual derivan otras intervenciones. En términos generales, existe evidencia que valida a este método de intervención (Guía Minsal TEA, 2011). En ABA el concepto es bastante simple. Nosotros descomponemos la tarea que el niño tiene que aprender en pequeñas piezas, y le enseñamos cada una. En realidad le enseñamos como aprender. El sistema de intervención en ABA tiene objetivos claramente formulados, organizados en tareas simples para que la evolución del niño pueda ser permanentemente evaluada. ABA enseña a los padres como pueden enseñar a sus hijos nuevas habilidades y ayudarlos a generalizarlas en el entorno del día a día. ¿Qué dicen las investigaciones sobre el método ABA en autismo? Muchos estudios han concluido que las técnicas ABA pueden producir mejoras en la comunicación, las relaciones sociales, el lenguaje o la imaginación. En el estudio hecho por el Dr. Lovaas, con un grupo de 20 niños, se probó que un porcentaje de 45% de los niños involucrados en el estudio se han recuperado. Todo esto puede pasar sólo si las 3 condiciones básicas se cumplen: una de ellas es que el niño empiece la terapia a una edad temprana (entre 2 y 3 años). La segunda es que la implicación de la familia en el proceso de terapia sea de forma activa, y que ayuden al niño a utilizar las habilidades aprendidas en las sesiones de terapia, y generalizarlas en un entorno diferente y lo más natural posible. Y la tercera condición seria la calidad de los especialistas, que

tienen que diseñar intervenciones individuales y adecuadas para las necesidades de cada niño. Los objetivos detallados en ABA son:  La extinción de los comportamientos desadaptativos  Enseñar comportamientos adecuados  Facilitar la integración en la educación normal  Entrenar a los padres para poder interactuar de forma eficaz con el niño  Maximizar la independencia en todos los ámbitos de desarrollo Para poder llegar al potencial máximo de cada niño, los objetivos grandes se dividen en tareas target más pequeñas para todas las áreas de funcionamiento del niño

b. Entrenamiento en respuestas centrales (PRT): Se basa en los principios conductuales de ABA y se utiliza para incentivar habilidades comunicativas y reducir conductas auto estimulantes, como las estereotipas motoras entre otras. Las modificaciones conductuales se consiguen por medio de estrategias motivacionales a través de refuerzos directos y naturales. c. Conducta verbal: Otro método conductual, enfocado principalmente en desarrollar habilidades comunicativas verbales. Con este modelo se pretende que el niño establezca la relación entre palabra y su significado, como también que el niño adquiera la habilidad de utilizar el lenguaje oral como medio para satisfacer sus necesidades. d. Early Intensive Behavioural Intervention/Programas Intensivos de Intervención Conductual (EIBI): Programa basado en los principios del ABA, es decir, en los principios del condicionamiento operante y está centrado en promover mejoras en las deficiencias en el lenguaje, tanto comprensivo como expresivo, la imitación, conductas de auto-cuidado, e interacción social, de forma individual, tanto en los entornos educacional como familiar, promoviendo el rol de la participación familiar como fundamental para la generalización de las conductas a abordar. Estos métodos resultan ser efectivos cuando se extienden a 40 horas semanales y por un periodo superior a 2 años. Método validado como efectivo para intervenir en el TEA.

2- Intervenciones basadas en El Desarrollo, las Diferencias Individuales y las Relaciones DIR/Floortime™: Constituye una técnica terapéutica específica, diseñada por Stanley Greenspan, basada en el modelo de desarrollo, diferencias individuales y relaciones, o DIR® (Developmental Individual Differences Relationship Model). Esta técnica permite a médicos, padres y educadores la construcción de un programa adaptado a los retos y fortalezas específicas de los niños, ayudándolos a ampliar sus círculos de comunicación. Un aspecto central en el

Floortime™ es el papel de las emociones naturales (“R” Relationship) del niño y los intereses, esenciales para el aprendizaje de las interacciones. Otro aspecto importante es el desarrollo (“D” Developmental) cuya intervención, puede ayudar a mejorar la empatía, reciprocidad afectiva y el pensamiento creativo, entre otros. Finalmente este modelo hace gran énfasis en las diferencias individuales (“I” Individual Differences), para favorecer un abordaje individualizado para cada niño en sus áreas más afectadas y considerando sus capacidades. Este método hace énfasis en el rol de los padres como terapeutas de los niños, ayudando al entrenamiento de estos para ejecutar la intervención. Para esto el adulto se adapta al nivel de desarrollo del niño para impulsar nuevas habilidades generalmente a través del juego, siguiendo y participando en actividades que interesen a los niños. Es un método que pese a presentar cierta evidencia, no muy concluyente ante la comunidad científica, sí es recomendado como un método utilizable para la intervención en TEA (Guía Minsal TEA, 2011) El tiempo del suelo (floor time) consiste en una serie de técnicas para ayudar a los padres y profesionales a abrir y cerrar círculos de comunicación, con el objeto de fomentar la capacidad interactiva y de desarrollo del niño. Para formularlo de modo sencillo, el tiempo del suelo es una interacción no estructurada, dirigida por los propios intereses del niño. Los profesionales o los miembros de la familia pueden turnarse para trabajar con el niño en sesiones de 20-30 minutos, hasta llegar como máximo a ocho sesiones diarias, según las necesidades del niño. El objetivo del tiempo del suelo es estimular la interacción cara a cara, uno-a-uno. Esto puede implicar un “cortejo” activo al niño, para que éste responda a sus señales. El tiempo del suelo moviliza las capacidades interactivas del niño, así como su capacidad relacionada con la percepción, el lenguaje, la exploración motora y el proceso sensorial. Las interacciones deben implicar siempre un dar y recibir. La meta es abrir y cerrar muchos, muchos círculos de comunicación. Una vez que el niño haya dominado esta interacción de doble vía, él puede utilizarla para superarse hacia otros niveles adicionales del desarrollo, incluyendo el juego imaginativo o simulado, el diálogo verbal y el pensamiento lógico.

PECS (Sistema comunicativo por intercambio de imagen) Desarrollado por Andrew Bondy, Ph.D. y Lori Frost, M.S., (1985) PECS empieza por enseñar a una persona a entregar una imagen de un elemento deseado a un “receptor comunicativo”, el cual inmediatamente honora el intercambio como una petición. El sistema continúa enseñando discriminación de imágenes y como ponerlas juntas en una oración. En las fases más avanzadas, se enseña a responder a preguntas y a comentar. El protocolo de enseñanza de PECS está basado en el libro de B.F. Skinner: Conducta Verbal, de forma que se enseñan sistemáticamente las operantes verbales utilizando estrategias de ayudas y de reforzamiento que llevarán a la comunicación independiente. No se utilizan ayudas verbales por tal de construir iniciación inmediata y evitar la dependencia de ayudas. PECS ha sido exitoso en personas de diferentes edades que presentaban una gran variedad de dificultades comunicativas, cognitivas y físicas. Algunos alumnos que utilizan PECS también desarrollan el habla. Otros puede que hagan la transición a un sistema de reproducción de voz. El conjunto de estudios que demuestran la efectividad de PECS continúa expandiéndose, con estudios realizados en países de todo el mundo.

Las seis fases de PECS FASE I Cómo comunicarse. Los alumnos aprenden a intercambiar una sola imagen a la vez por elementos o actividades que realmente quieren. FASE II Distancia y persistencia. Utilizando todavía una sola imagen a la vez, los alumnos aprenden a generalizar esta nueva habilidad utilizándola en diferentes lugares, con diferentes personas y a lo largo de varias distancias. También se les enseña a ser comunicadores persistentes. FASE III Discriminación de imágenes Los alumnos aprenden a seleccionar de entre dos o más imágenes para pedir sus objetos o actividades favoritas. Éstas se colocan en un libro de comunicación –una carpeta de anillas con tiras de Velcro- dónde las imágenes se colocan y fácilmente se retiran para comunicarse.

FASE IV Estructura de la oración. Los alumnos aprenden a construir oraciones simples en una “tira-frase” despegable, utilizando una imagen de “quiero” seguida de una imagen del elemento que está pidiendo en ese momento. Atributos y expansión del lenguaje Los alumnos aprenden a expandir sus oraciones añadiendo adjetivos, verbos y preposiciones. FASE V Responder a preguntas. Los alumnos aprenden a usar PECS para responder a la pregunta: ¿Qué quieres?

FASE VI Comentar Ahora los alumnos son enseñados a comentar como respuesta a preguntas tales como: “¿Qué ves?”,”¿Qué oyes?” y “¿Qué es?”. Aprenden a crear oraciones que empiezan por “Veo”, “Oigo”, “Siento”, “Es”, etc.

Sistema TEACCH: El método TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communicationhandicapped Children), que en castellano significa: Tratamiento y Educación de Niños con autismo y con problemas de la comunicación, es un programa al servicio de las personas con autismo y de sus familias y está orientado a abordar las diferencias de las personas con TEA. García (2008) define el programa TEACCH como: Un programa completo, de base comunitaria, que incluye servicios directos, consultas, investigación y entrenamiento profesional. Tiene como finalidad proporcionar a los niños autistas ambientes estructurados, predecibles y contextos directivos de aprendizaje; pero además pretende la generalización de estos aprendizajes a otros contextos de la vida, ayudando a preparar a las personas con autismo para vivir y trabajar más efectivamente en el hogar, en la escuela y en la comunidad. Se basa en la organización del espacio, cambio de actividades mediante agendas, sistemas de estudio y trabajo para facilitar el proceso de aprendizaje y la organización del material para estimular la independencia del alumno. El TEACCH apuesta por un sistema de comunicación funcional y no por uno verbal. De esta manera, de acuerdo con Gándara y Mesibov (2014), su principal interés se basa en hacer funcionales las habilidades comunicativas de las personas y no se hace tanto hincapié en la forma del lenguaje que tengan las personas con TEA. Esto quiere decir que, se pretende que estas habilidades les sean útiles para realizar cualquiera de las actividades de su vida diaria de manera autónoma y para relacionarse con el entorno que les rodea en general. La finalidad del TEACCH consiste en proporcionar asistencia y apoyo a las personas con TEA y a sus familias a lo largo de todas las etapas de su desarrollo y durante toda su vida. De acuerdo con Gándara y Mesibov (2014), el principal objetivo que marca el programa es la mejora de cada una de las personas con TEA mediante dos aspectos: por un lado el desarrollo para la mejora de sus habilidades y el logro de su adaptación y por el otro la restructuración del entorno con el fin de adaptarse a las características propias de las personas que tienen este trastorno, esto recibe el nombre de acomodación mutua. Otros objetivos que se contemplan dentro del método TEACCH y que son detallados por autores como García (2008), Mesibov y Howley (2010), son los siguientes: - Desarrollar procedimientos determinados que potencien el disfrute del niño y la vida armoniosa en el hogar. - Fomentar que las personas con TEA se desenvuelvan de manera adecuada y lo más autónomamente posible. - Prestar servicios de calidad a las personas con TEA y a sus familias. - Aumentar la estimulación del niño y sus habilidades para el aprendizaje.

- Superar las dificultades motoras en las percepciones fina y gruesa. - Paliar los niveles de estrés que tienen las personas que se encuentran en contacto con las personas con TEA, principalmente la familia. - Mejorar las dificultades adaptativas de los niños en el entorno escolar y en cualquier otro contexto. La intervención a través de este método, está regida por cuatro componentes:

*Organización física: adecuaciones físicas del hogar, escuela o lugar de trabajo.