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TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el trastorno paranoide de la personalidad (TPP) lo definen como un síndrome caracterizado por síntomas tales como la sospecha y la desconfianza profundas e infundadas hacia los demás. No se sabe apenas nada de la etiología de este trastorno. Los estudios de tipo genético han encontrado que el TPP puede tener una cierta relaci6n con el trastorno delirante del Eje 1, relación que es claramente más fuerte que la que pueda tener con la esquizofrenia. Kendler, Masterson y Davis (1985) señalaron que el riesgo de un TPP era significativamente mayor en los familiares de primer grado de individuos con un trastorno delirante (4,8%) que en los familiares de sujetos con esquizofrenia (0,8%) o en los individuos control (0%). Además, parece que la esquizofrenia y el trastorno delirante no comparten una base genética similar. Turkat (1985a) propone una teoría con cinco etapas a la hora de explicar el desarrollo del trastorno paranoide de la personalidad. Son las siguientes: a) La atención de los padres se centra en enseñar al niño que no se deben cometer errores, así como en la importancia de ser diferente de los demás. Estos mensajes enseñan al niño a verse como un ser especial y a estar la defensiva ante las evaluaciones de los otros. Los padres infunden al niño la expectativa de que los demás tendrán envidia de sus capacidades especiales, centrándose en ensalzar la necesidad de mantener la unión y la privacidad familiar. b) Esa educación parental temprana da lugar a un niño ansioso, a la defensiva, que se siente diferente a los demás y que puede llegar a actuar de distinto modo a sus iguales, por lo que puede ser rechazado y molestado. Esto refuerza las expectativas de los padres y disminuye la probabilidad de que el niño desarrolle habilidades sociales adecuadas, por lo que terminará por aislarse. c) Una vez que se produce el aislamiento y el ostracismo, se confirman las sospechas y temores que se refieren a que el individuo está solo. Los elevados niveles de ansiedad evitan la socialización normal en la adolescencia y aumentan las ideas obsesivas sobre ese aislamiento. d) Se buscan explicaciones racionales para disminuir la ansiedad. Teniendo en cuenta que estos individuos han aprendido a ser diferentes a los demás, tienen una forma singular de evaluar su entorno, lo que les hace llegar a explicaciones tales como: "Los demás están en contra de mí porque están celosos de mis capacidades especiales". Por ello, la personalidad paranoide interpreta como señal de amenaza cualquier evaluación que sobre ella se haga.

e) Finalmente, el ciclo se perpetúa porque probablemente las sospechas y la conducta hipersensible repelan a los demás y así aumenten el aislamiento social del sujeto. Es probable que el individuo preste atención de forma selectiva a estímulos sociales específicos, que malinterprete las intenciones de los demás y que responda de forma poco adecuada. El individuo con un trastorno paranoide de la personalidad basa sus relaciones y su vida en las sospechas de que los demás le traicionarán, tramaran algo contra él o le defraudarán, incluso las personas más cercanas, como la pareja o los amigos, los familiares. Es posible que este tipo de conducta tuviera un cierto valor de supervivencia en otro tiempo o en determinados contextos, pero en las relaciones cotidianas de hoy día, especialmente en el entorno más cercano, suelen servir para deteriorar, complicar e incluso destruir las mismas. Los individuos con un estilo paranoide pueden darse cuenta de aspectos que pasan desapercibidos para los demás y ser más prudentes en negocios y asuntos arriesgados. No obstante, cuando hablamos ya de trastorno, su vida y la de los que les rodean pueden convertirse en un infierno por las constantes e infundadas sospechas sobre engaños, infidelidades, traiciones y la continua falta de confianza que expresan hacia los demás. “Kraepelin creía que los individuos que sufrían este trastorno eran más vulnerables a la paranoia. Estudios familiares han encontrado mayor prevalencia de este trastorno en los familiares de pacientes con esquizofrenia que en grupos controles. La característica fundamental de los individuos con trastorno paranoide es la suspicacia, que se acompaña de hipervigilancia, hipersensibilidad a las críticas y rigidez y les lleva a aislarse y a tener graves problemas laborales y en sus relaciones personales. Son sujetos querulantes, que encuentran conspiraciones que justifican sus dificultades. Están siempre a la defensiva y sus razonamientos no aceptan influencias externas, lo que se traduce en el terreno interpersonal en recelo, suspicacia y aislamiento. Emocionalmente son fríos y carentes de sentido del humor. Difícilmente reconocen el trastorno y no acuden a consulta ni aceptan un tratamiento. Algunos autores, desde el campo neurobiológico, creen que existe en estos individuos un umbral bajo para la estimulación del sistema límbico y deficiencias en los centros de inhibición en la etiopatogenia de estos comportamientos paranoides.

El diagnóstico diferencial incluye, fundamentalmente, los trastornos delirantes crónicos o paranoias, en los que existen ideas delirantes estables, aunque a veces enquistadas y ocultas. La ausencia de alucinaciones permite diferenciar el cuadro de las esquizofrenias paranoides. Por lo que respecta a otros trastornos de la personalidad, el trastorno límite implica múltiples relaciones, por tormentosas que sean, con los demás, cosa poco usual en el trastorno paranoide de la personalidad. El curso parece ser crónico, estable en definitiva, a pesar de la falta de estudios de seguimiento. En algunos trabajos se ha detectado evolución hacia esquizofrenia. Las complicaciones asociadas incluyen consumo de tóxicos, especialmente alcohol, y amplia conflictividad social y laboral”. (Roca, Arroyo Y Arnillas s. f., p. 570) Según Olham y Morris (1995), las personas con un estilo paranoide de personalidad poseen una sensibilidad excepcional para captar todos los detalles del ambiente en el que se desenvuelven. Tienen un sexto sentido para advertir mensajes ocultos e intenciones confusas de los demás que no serían apreciadas por cualquier otro observador. Según estos autores, los rasgos que en general caracterizan al estilo paranoide de personalidad son los siguientes: • Evalúan a las personas antes de entablar una relación con ellas. • No necesitan la aprobación ni el consejo de los demás para tomar sus decisiones. • Son buenos receptores para captar sutilezas y múltiples niveles de comunicación. • No tienen problemas para defenderse cuando se les ataca. • No se intimidan por las críticas, las cuales toman en serio. • Conceden un gran valor a la fidelidad y a la lealtad. • Se preocupan por mantener su independencia en todos los aspectos de sus vidas. • Son reservados y cautelosos en su relación con los demás sin llegar a ser antipáticos ni evitar esas situaciones • No se entregan del todo en sus relaciones más íntimas. • Son muy habilidosos a la hora de analizar a los demás. Estas personas tienen la capacidad para advertir lo que los demás quieren de ellos. Siempre están atentos con la expectativa de descubrir un posible abuso de poder o falta de respeto en sus relaciones. Son muy hábiles a la hora de descifrar mensajes procedentes de la comunicación no verbal y el hecho de percatarse tan fácilmente de las intenciones de las personas les resulta muy

útil a la hora de adoptar determinados comportamientos hacia ellos. Suelen estar implicados en la defensa de los derechos civiles, de los más débiles y luchan por la libertad, por lo que normalmente se convierten en líderes carismáticos que si son atacados aumentan en fortaleza. Son idealistas, por lo que les afecta el hecho de estar siempre encontrando errores en los demás. Se ha señalado que la prevalencia del TPP es 0,5 al 2,5% en la poblaci6n general, del 10 al 30% en pacientes psiquiátricos internos y del 2 al 10% en los pacientes psiquiátricos ambulatorios (APA. 2000). Leighton (1959) fue el primero que investig6la prevalencia del TPP en el Stirling Country Study. Langner y Michael (1963) en el Midtown Manhattan Study informaron de importantes diferencias en sus tasas de prevalencia que iban desde el 0,03% al 28,4%. Reich et al (1989b) y Zimmerman y Coryell (1990) encontraron tasas bajas (0,4- 0,8%) mientras que Maier et al (1992) informaron de una prevalencia ligeramente superior (1,8%). Por otra parte, Baron etal (1985) encontraron una mayor prevalencia del TPP entre familiares de sujetos con esquizofrenia cr6nica (7,3%) que entre familiares de sujetos control (2,7%). Finalmente, este trastorno parece ser más frecuente en grupos de bajo nivel socioecon6mico (Girolamo y Reich, 1993) así como entre prisioneros, ancianos, gente con problemas de oído, refugiados e inmigrantes (Bernstein, Useda y Siever, 1995). Hay que tener en cuenta que en funci6n de la cultura o por determinadas circunstancias de la vida, algunos comportamientos pueden ser juzgados de forma equivocada como paranoides. Algunos grupos étnicos presentan comportamientos propios de su cultura que pueden calificarse de paranoides en otra. El TPP parece diagnosticarse más frecuentemente en los hombres que en las mujeres en los hospitales (Reich, 1987). Sin embargo, existen pocos datos epidemio16gicos relativos a la distribuci6n por sexos para este trastorno en la poblaci6n general (Weissman, 1993). El TPP puede aparecer por primera vez en la infancia o la adolescencia, se manifiesta con actitudes y comportamientos de aislamiento, escasas relaciones con los compañeros, bajo rendimiento escolar, ansiedad social, hipersensibilidad e incluso comportamientos raros que atraen la atenci6n de los demás (APA, 2000). Sin embargo, debería tenerse precauci6n al diagnosticar este trastorno antes de la edad adulta debido a la frecuente inestabilidad del diagn6stico psiquiátrico en la adolescencia.

El trastorno paranoide de la personalidad rara vez se observa en la clínica. El deterioro se suele manifestar principalmente en las relaciones con los demás, por lo que suele constituir un problema más para su entorno que para el propio sujeto. Además, en el caso de que acuda a tratamiento, es difícil que exprese sus problemas emocionales o interpersonales, debido a su desconfianza y precaución ante la gente, y raramente permitirá que le investiguen o le estudien. Es casi imposible para el terapeuta penetrar la barrera de sus sospechas. Con respecto a los procedimientos conductuales que señalamos anteriormente, Turkat (1990) propone intervenir en sujetos con un TPP con dos enfoques básicos: 

Reducción de la sensibilidad del paciente ante las críticas provenientes de los demás. Entre los procedimientos que se utilizan para alcanzar este objetivo se encuentran la relajación muscular o alguna estrategia de reestructuración cognitiva, con el fin de enseñar algún tipo de respuesta contra la ansiedad. además, se desarrolla conjuntamente entre terapeuta y paciente una jerarquía de críticas provocadoras de ansiedad, a las que éste se irá desensibilizando (en la clínica y, posteriormente, en la vida real) a través de los procedimientos para combatir la ansiedad que se han enseñado previamente.



Entrenamiento en habilidades sociales. Aquí se plantean cuatro áreas que el paciente debería mejorar: a) Atención social con el fin de prestar atención a los estímulos pertinentes de las situaciones sociales. La observación y el análisis de interacciones interpersonales grabadas en vídeo pueden ser una útil herramienta para este. fin; b) Procesamiento de la información, centrándose en enseñar al paciente a interpretar correctamente los estímulos sociales; c) Emisión de la respuesta, atendiendo principalmente a la adecuación de los comportamientos paralingüísticos y no verbales, incluyendo la apariencia física; y d) Retroalimentación, con el fin de utilizar las consecuencias de su conducta de forma apropiada, aprendiendo a utilizar la retroalimentación negativa (a pesar de su sensibilidad a las críticas) de forma constructiva y prestando atención al aumento de la retroalimentación positiva.

El tratamiento farmacológico no parece ser de mucha ayuda en estos casos (Meissner, 1995; Reid, 1989). El TPP es un trastorno difícil de tratar y, debido a los síntomas característicos del

mismo, el pronóstico no es muy favorable. En la práctica clínica se utilizan antipsicóticos (AP), siendo preferible emplear dosis bajas de AP atípicos.

Referencias

Caballo, V. (2004). Manual de trastornos de la personalidad Descripción, evaluación y tratamiento. Madrid: EDITORIAL SINTESIS Roca Bennasar, M., Bernardo Arroyo, M., personalidad. Capítulo 31, p. 561-578

y Arnillas Gómez, H. (s.f.). Trastornos de