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Trastorno de la personalidad. Trastorno paranoide. Según la clasificación de las enfermedades mentales. DSM IV “Es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto”. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima edición (CIE-10). “Son alteraciones severas de la personalidad y de las tendencias comportamentales del individuo, que no son consecuencia directa de una enfermedad, daño o alguna otra alteración del cerebro, o de una enfermedad psiquiátrica. Normalmente abarcan diversas áreas de la personalidad y casi siempre van asociadas con una tensión subjetiva y dificultades de adaptación social. Suelen estar presentes desde la infancia o la adolescencia y persisten en la vida adulta” DSM-V se plantean unos nuevos criterios generales para un TP, se reducen los diez TP a sólo cinco (antisocial/psicópata, evitativo, límite, obsesivo compulsivo y esquizotípico) Epidemiología Existe una alta prevalencia de los TP. Según la población de estudio, el tamaño de la muestra y el método de evaluación empleado, el porcentaje de diagnóstico de TP en la población general puede variar desde un 0,1% hasta un 48%. Aunque en los estudios realizados con muestras mayores de 250 personas se encuentra que estaría entre un 4,4 y un 19%6. Clasificacion. La DSM-IV-TRdescribe una serie de síntomas para cada uno de los diez TP específicos que pueden incluirse en tres grupos o clusters y una categoría para el TP no especificado: 1. Clúster A (extraños o excéntricos): paranoide, esquizoide y esquizotípico. 2. Clúster B (dramáticos o emocionales): antisocial, límite, histriónico y narcisista. 3. Clúster C (ansiosos o temerosos): evitativo, dependiente y obsesivo compulsivo. Trastorno paranoide Los pacientes muestran falta de confianza, persistente e inapropiada, en los demás. Son personas tensas, hipersensibles, hipervigilantes que examinan constantemente su entorno en busca de posibles ataques o evidencias de una agresión inexistente. Suelen interpretar la realidad de forma maliciosa y piensan que se van a aprovechar de ellos o que les van a engañar, y lo detectan a través de pequeñas observaciones o hechos mínimos que pasan inadvertidos a los demás. Por esto son distantes y hostiles en sus relaciones interpersonales y pueden mantener durante largo tiempo resentimiento porque piensan que han sido ofendidos. Suelen estar preocupados por la lealtad y fidelidad de amigos, socios y pareja. El trato con ellos es difícil, se muestran recelosos, cautelosos, hostiles,

sarcásticos, obstinados, autosuficientes y autónomos. No suelen compartir información por temor a que se use en su contra, por tanto no confían ni intiman. La incidencia es mayor entre los grupos minoritarios, inmigrantes, sordos y en los varones. Pueden generar en el profesional que les atiende enfado y rechazo por percibir que se desconfía de él, porque piensa que se le atiende mal, por comentarios despectivos de otros profesionales o de grupos de población o por exigencias desproporcionadas. A veces pueden presentar episodios psicóticos breves. Rasgos comunes. Introvertidos. Con graves dificultades para establecer y mantener relaciones interpersonales

Si nos remitimos estrictamente a la actual definición de los TP podría considerarse que su diagnóstico es inútil, porque son patrones de conducta permanentes e inflexibles, y por lo tanto diagnosticar un TP sólo serviría para considerar a ese paciente un enfermo desahuciado, con el que no valdría la pena más que realizar unos cuidados paliativos6. También podría llevarnos a evitar este diagnóstico dejarnos guiar por el gran estrés que genera al clínico no familiarizado con los TP, por las distorsiones y problemas que generan en la relación con el clínico y con otros pacientes o porque exigen un proceso de atención costoso desde el punto de vista económico, de tiempo y de medios diagnósticos7. Pero múltiples investigaciones hacen aconsejable que se valore la presencia de un TP en todos aquellos pacientes que acudan a los servicios de salud mental por diversos motivos que se resumen en la tabla 2. Motivos que hacen aconsejable el diagnóstico de los trastornos de personalidad 1. Alta frecuencia con la que están presentes. 2. Aumentan el número de síntomas y la intensidad de la psicopatología del eje I. 3. Provocan mayor incidencia de enfermedades mentales primarias, afectando a su pronóstico y tratamiento. 4. Incrementan el coste económico si no se tratan. 5. Generan un mayor sufrimiento personal del paciente y de las personas de su entorno. 6. Influyen en la evolución de enfermedades médicas generales. 7. Su identificación mejora la relación médico-paciente: en un aumento de la confianza y una disminución de la frustración de ambos. 8. Se pueden prevenir graves alteraciones como suicidio, formas prematuras de muerte (accidentes, sobredosis) 9. Se generan nuevas posibilidades de tratamiento, pues existen terapias que disminuyen la intensidad de los síntomas Tomada de Chiclana C6. Diagnostico diferencial. Se realizara principalmente con el eje I.

Esquizoide Esquizotípico Narcisista antisocial Límite Histriónico Evitación Dependiente Patología médica o consumo de sustancias que expliquen los síntomas o sea comórbida, para realizar un correcto tratamiento y diagnóstico. Tratamiento. Al tratarse de una entidad cuyo origen es multifactorial, el tratamiento deberá ser integral y multidisciplinar, combinará farmacología, psicoterapia e intervenciones sociales y familiares. Actualmente existen psicoterapias específicas que han mostrado evidencia de buenos resultados en ensayos controlados aleatorizados. Trastornos de personalidad del Cluster A a. El trastorno paranoide de la personalidad* Este tipo de pacientes presentan, tal y como figura en los criterios diagnósticos DSM, un patrón persistente de desconfianza y suspicacia que facilita la interpretación maliciosa de las intenciones de los demás. Esto en parte es coherente con la descripción que un paciente paranoide puede realizar de sí mismo; él tiende a verse como una persona honrada y noble, incluso inocente, con facilidad para dejarse engañar o manipular, pudiendo hablar de sí mismo como vulnerable; por el contrario, describe a los demás como sujetos amenazantes, invasivos, que realizan comentarios alusivos a él con suma frecuencia, considerándoles individuos entrometidos, insultantes, que con frecuencia tienden a discriminarle y manipularle, lo que le hace tener esas conductas defensivas. La proyección explica parte de sus argumentaciones y está detrás de ocasionales conductas violentas16. En la entrevista con el paciente paranoide, éste se muestra defensor de las argumentaciones racionales, de los datos objetivos, pero obviamente, desde su punto de vista. Sus argumentaciones son muy repetitivas y sistemáticamente se sitúa como víctima de las situaciones17. • Criterios diagnósticos a. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: *Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”.

−Sospechan, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. −Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. −Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. −En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. −Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. −Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. −Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. b. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Diagnóstico diferencial En primer lugar, debemos diferenciarlo del trastorno delirante y de la esquizofrenia. La suspicacia y desconfianza de los demás, características de trastorno paranoide, están presentes antes de la presencia de los síntomas delirantes de los dos trastornos mencionados y persisten después de haber desaparecido. Lo diferencia del trastorno esquizotípico, el que éste presenta un pensamiento mágico, experiencias perceptivas peculiares, extrañeza en el pensamiento y en el lenguaje. A diferencia del trastorno límite de personalidad, el paranoide no presenta la marcada inestabilidad emocional que presenta el trastorno límite de la personalidad (TLP). El trastorno paranoide de la personalidad y el evitativo, comparten cierta suspicacia hacia los demás, pero este último la tiene por el temor al rechazo. El trastorno narcisista puede presentar ideación autoreferencial y cierta suspicacia, ya que siente la necesidad de ocultar sus imperfecciones, complejos e inseguridades, y teme ser descubierto por los demás. La diferencia con el trastorno antisocial de la personalidad está vinculada a la ausencia de comportamientos antisociales en la infancia y en la adolescencia. NIVELES ASISTENCIALES, FORMATOS Y ORIENTACIONES TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

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Una revisión reciente, aporta datos sobre la eficacia del tratamiento de los trastornos de personalidad en diferentes settings y formatos terapéuticos43. • Eficacia de la psicoterapia aplicada en un hospital de día: la psicoterapia psicodinámi- ca en un hospital de día, aplicada en formatos de corta duración, parece ser particularmente efectiva, especialmente cuando van seguidas de psicoterapias de seguimiento tanto individuales como de grupo. • Psicoterapia en régimen de hospitaliza- ción: las psicoterapias a largo plazo, de entre 6 y 12 meses , orientadas psicodinámicamente en pacientes tratados en régimen de hospitaliza- ción, es una intervención eficaz para la reducción de síntomas de trastornos de la personalidad43-47. La evidencia sugiere que la psicoterapia psicodi- námica a corto plazo (entre tres y seis meses) en régimen de hospitalización, es una intervención psicoterapéutica eficaz para la reducción de sín- tomas en los trastornos de personalidad. Tanto para los tratamientos breves en hospital de día, como en los ingresos hospitalarios de corta estancia, hay una cuestión relevante que comentar. Los periodos tan cortos de tratamiento no permiten el desarrollo de un apego lo suficientemente sólido para la mayor parte de los pacientes muy trastorna- dos. Por lo que se debe realizar una diferenciación en la duración del tratamiento para los pacientes mas graves48.