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ANATOMÍA DE LA CÀMARA Y PISO PULPAR

embargo, el número medio de canales en un diente no tiene ningún valor al tratar un diente individual.

Journal of Endodontics. Vol.30. Nº1 Enero 2004 Asociación Americana de Endodoncia. Paul Krasner, DDS, y Henrio J. Rankow, DDS

Asimismo, la descripción de la localización de los orificios del canal se ha presentado a menudo de una manera no sistemática. Esencialmente, la mayoría de los consejos han sido hacer un acceso en una

La localización del número y posición de orificios en

posición apropiada en la corona clínica y buscar los

piso y cámara pulpar puede ser difícil. Esto es

orificios con la esperanza de que estén a la vista. Si

especialmente verdad cuando el diente que es

no se ven fácilmente, hay poca dirección, para

tratado tiene una gran restauración, mal posición, o

localizarlos con seguridad sin el peligro de la

se calcificó. Después de evaluar 500 cámaras

destrucción o aún de la perforación excesiva del

pulpares de dientes extraídos, se proponen nuevas

diente. Como cualquier operador experimentado

leyes para encontrar compartimientos de la pulpa y

sabe, buscar los orificios del conducto radicular en

los orificios del canal radicular. El uso de estas leyes

los dientes que son restaurados, con caries muy

puede ayudar en la determinación de la posición de

profundamente. En estos casos, la anatomía normal a

la cámara pulpar y de la localización exacta y el

menudo se modifica seriamente y el consejo dado en

número de los canales de la raíz en cualquier diente

artículos y libros de textos es de poco valor.

individual.

Nosotros sentimos, en nuestras prácticas después de

La terapia de endodóntica es esencialmente un

que tuvimos acceso a millares de dientes, que hay

procedimiento quirúrgico, una microneurocirugía.

configuraciones anatómicas de cámara y piso pulpar

Porque el fundamento por el cual se realizan todos

que son constantes, identificables. Este estudio fue

los procedimientos quirúrgicos es un conocimiento

emprendido para observar la anatomía del

íntimo de la anatomía, cualquier tentativa de realizar

compartimiento de la pulpa y del piso, y para

terapia endodóntica se debe preceder con una

considerar si las señales de las configuraciones,

comprensión cuidadosa de la anatomía, del

existen, son específicas, constantes y cuantificables.

compartimiento de la pulpa y del sistema del canal

Si existen estas señales, después la tarea de localizar

radicular. El procurar tratar el sistemas de conductos

los orificios se puede hacer más sistemática y, por lo

radiculares sin la descripción anatómica detallada

tanto, con mayor certeza. Esto podría ayudar a un

sería el equivalente de un médico que busca un

enfoque racional a la terapia del conducto radicular.

apéndice sin haber leído nunca Gray´s Anatomy. La literatura que describía la anatomía de la cámara pulpar en el pasado ha sido muy general y ha ofrecido poca especificidad para determinar el número y la localización de los orificios. Discusiones, presentan típicamente generalizaciones sobre el número medio de canales en diversos dientes. Sin

MATERIALES Y MÉTODOS Un total de 500 dientes humanos extraídos fueron utilizados. Los dientes se distribuyeron igualmente entre ambos maxilares superior e inferior, anteriores, premolares, y molares. Los dientes tenían una variedad amplia de condiciones de la corona: coronas intactas, restauraciones pequeñas,

1

restauraciones grandes, coronas de metal y de

3.

La distancia de la superficie externa de la

porcelana, y caries. Un total de 400 dientes hizo que

corona clínica a la pared del

sus coronas se cortaran horizontalmente en el nivel

compartimiento de la pulpa era igual a

del CEJ de modo que el contorno del compartimiento

través de la circunferencia del diente en el

de la pulpa concerniente a la superficie externa del

nivel del CEJ (fig. 3).

diente pudiera ser observado. Cincuenta dientes fueron seccionados en una dirección vestíbulo lingual a través de la corona y de las raíces. Cincuenta dientes fueron seccionados en una dirección mesio -

Estas observaciones encontradas fueron bastante constantes por lo que varias leyes anatómicos pudieron ser formuladas:

distal a través de la corona y de las raíces. Cada una

Ley de la Centralización: El piso del

de las secciones cortadas fueron irrigadas con agua,

compartimiento de la pulpa está situado siempre

secadas, y examinadas. Dos observadores

en el centro del diente en el nivel del CEJ (figs.

examinaron cada espécimen independientemente y

1-3).

registraron todas las relaciones anatómicas observadas. Estas relaciones incluyeron la localización, el tamaño, el color, y la forma del orificio. Estas observaciones fueron correlacionadas y cualquier patrón constante fue enumerado. Las

Ley de la Concentricidad: las paredes del compartimiento de la pulpa son siempre concéntricos a la superficie externa del diente en el nivel del CEJ (figs. 1-3).

líneas fueron dibujadas en secciones horizontales

Ley del CEJ: el CEJ es la señal más constante, más

para observar las relaciones más fácilmente.

repetible para localizar la posición del

RESULTADOS

compartimiento de la pulpa.

Dos categorías de patrones anatómicos fueron observados: relaciones del compartimiento de la

Relaciones entre la Cámara y Piso Pulpar.

pulpa y la corona clínica y relaciones de orificios en el piso y la cámara pulpar.

Las siguientes observaciones fueron notadas en todos los elementos dentarios:

Relaciones entre Cámara Pulpar y Corona Clínica. 1. Se notaron las siguientes observaciones: 1.

siempre un color más oscuro que las paredes dentinarias circundantes (fig. 4A).

El compartimiento de la pulpa estaba siempre en el centro del diente en el nivel

2.

del CEJ (figs. 1-3). 2.

del compartimiento de la pulpa se encuentran (las figs. 4B y 5).

eran siempre concéntricas a la superficie 2).

Esta diferencia del color crea un empalme o cruce distinto donde las paredes y el piso

Las paredes del compartimiento de la pulpa externa de la corona en el nivel del CEJ (fig.

El piso del compartimiento de la pulpa es

3.

Los orificios de los canales de la raíz están situados siempre en el cruce de las paredes

2

4.

5.

6.

7.

y del piso (figs. 5 y 6).

del diente en el CEJ.

Los orificios de los canales de la raíz están

Fig. 3. Corte el espécimen de un molar inferior

situados en los ángulos en el cruce de la

que demuestra la igualdad de la distancia de las

pared y del piso. (fig. 6 (A y B)

paredes del compartimiento de la pulpa de la

Los orificios ponen un término a las líneas de desarrollo de fusión de la raíz. [fig. 7

Estas observaciones fueron constantes, varias

(CA)].

leyes anatómicas con respecto al piso de la

Las líneas de desarrollo de la fusión de la

cámara pulpar fueron propuestas:

raíz son más oscuras que el color del piso

Ley de la simetría 1: a excepción de los molares

(fig. 7A).

superiores, los orificios de los conductos son

La dentina reparativa o las calcificaciones se resaltan que el piso de la cámara pulpar y se oscurecen a menudo los orificios (fig. 8).

Las siguientes observaciones fueron notadas con respecto a todos los elementos excepto los molares superiores: 1

superficie externa de la raíz (flechas).

equidistantes de una línea dibujada en una dirección mesio - distal a través del piso de la cámara pulpar. [fig. 9 (A y B)]. Ley de la simetría 2: a excepción de los molares superiores, los orificios de los conductos quedan tendidos sobre una línea perpendicular a una línea dibujada en una dirección mesio-distal a

Si una línea se dibuja en una dirección

través del centro del piso de la cámara pulpar [fig.

mesio-distal a través del centro del piso del

9 (C y D) ].

compartimiento de la pulpa, los orificios de los conductos de cualquier lado de la línea son equidistantes [fig. 9 (A y B) ]. 2. Si una línea se dibuja en una dirección mesiodistal a través del centro del piso del compartimiento de la pulpa, los orificios de los conductos de cualquier lado son perpendiculares a él [fig. 9 (C y D) ]. Fig. 1. Corte el espécimen de un molar inferiorque demuestra la centralidad de la cámara pulpar. Fig. 2. Corte el espécimen de un molar inferior que demuestra la concentricidad de las paredes del pulpa-compartimiento a la superficie externa

Ley del cambio del color: el color del piso de la cámara pulpar es siempre más oscuro que las paredes (fig. 4A). Ley 1 de la localización del orificio: los orificios de los canales de la raíz están situados siempre en la unión de las paredes y del piso (fig. 5). Ley 2 de la localización del orificio: los orificios de los canales de la raíz están situados en los ángulos de la unión de la piso-pared (figs. 5 y 6A). Ley 3 de la localización del orificio: los orificios de los canales de la raíz están situados en el término de las líneas de desarrollo de la fusión de la raíz (fig. 7A).

3

La suma de todas los leyes y reglas se muestran

artificial como guía de donde comenzar a tener

en las fig. 10 (A y B)

un acceso al diente puede conducir a la

DISCUSIÓN

perforación en una dirección lateral. De este estudio, el CEJ fue la señal anatómica que se

Los patrones y las relaciones definidas de la

observó de forma más constante. Sin importar

cámara pulpar y el piso fueron observados. De

cuánta corona clínica fue perdida o cómo es de

estas observaciones, leyes específicas se han

extensa la restauración de la corona, el CEJ puede

propuesto para ayudar al clínico más

ser observado siempre. Dado la observación del

sistemáticamente a localizar compartimientos de

CEJ es la guía más confiable para el acceso,

la pulpa, el número y la posición de los orificios

animamos al clínico que no haga caso de la corona

del conducto radicular en el piso de la cámara

clínica, y en su lugar,se recomienda el uso del CEJ

pulpar.

como el último "Northstar" para localizar el compartimiento de la pulpa. El conocimiento de la

Fig.4. (a) Corte el espécimen que demuestra el piso oscuro del compartimiento

ley de la centralidad ayudará a prevenir perforaciones de la corona en una dirección

Fig. 4 (b) Corte el espécimen que demuestra la

lateral. Porque el compartimiento de la pulpa

unión de las paredes claras y del piso oscuro

siempre está centralmente situado en el nivel del

(FWJ).

CEJ, el operador puede utilizar el CEJ como blanco circular sin importar cómo pueda ser la corona

Fig. 5. Corte el espécimen que demuestra los

anatómica, corona clínica o la restauración clínica.

orificios (OL) situados en la unión del piso y las

Incluso si la corona asienta en un ángulo obtuso a

paredes (FWJ).

la raíz, el CEJ puede todavía ser una señal

La mayoría de los médicos comienzan el tratamiento del canal radicular con ideas preconcebidas sobre la anatomía y la posición de los compartimientos de la pulpa y los canales radiculares. Estas ideas se basan en los cuadros modelos de elementos sanos presentados en libros de textos. Para el acceso al compartimiento de la pulpa generalmente se recomienda, basado en esta anatomía ideal, los trabajos del clínico de "outside – in “(en el exterior). Sin embargo, después de la restauración de un diente, la anatomía oclusal no puede no tener ninguna importancia en la posición del compartimiento subyacente de la pulpa (e.j. como una corona de porcelana fundida sobre oro). Usar esta anatomía

confiable para localizar el compartimiento de la pulpa. La ley de la concentricidad ayudará al clínico a ampliar su acceso correctamente. Cuando el clínico observa una convexidad del CEJ hacia mesiobucal (fig. 11), visualmente o sondando, él entonces sabrá que el compartimiento de la pulpa también se extenderá en esa dirección. Si el diente es estrecho mesiodistalmente, el clínico sabrá que el compartimiento de la pulpa será estrecho mesiodistalmente (fig. 12). Este estudio ha dado lugar a las observaciones con respecto al piso de la cámara pulpar que no han sido descriptas previamente. Estas observaciones fueron correlacionadas para proponer las leyes que pueden ayudar a los profesionales en la

4

determinación del número y de la posición de

La ley de las localizaciones 1 y 2 del orificio se

orificios de los conductos radiculares de cualquier

pueden utilizar para identificar el número y la

diente. El uso de estas leyes toma el “guesswork”

posición de los orificios del conducto radicular del

(trabajo acertado o correcto) para encontrar los

diente. Porque todos los orificios se pueden situar

conductos. El único requisito para el uso

solamente a lo largo de la unión del piso-pared,

apropiado es que el acceso al compartimiento

puntos negros, muescas, o los puntos blancos que

esté terminado de modo que el piso entero del

se observan en cualquier otro lugar (ej. las

compartimiento de la pulpa sea visible sin

paredes del compartimiento o en el piso oscuro

ninguna obstrucción sobrepuesta. La ley del

del compartimiento) no deben tenerse en cuenta

cambio del color proporciona la dirección para

para evitar una posible perforación. La ley de la

determinar cuando el acceso es completo. El

localización 2 del orificio puede ayudar a

acceso apropiado es completo solamente cuando

centrarse en la localización exacta de los orificios.

del piso de la cámara pulpar y de las paredes

Los vértices o ángulos de la forma geométrica del

forman 360 grados alrededor del piso de la

piso oscuro del compartimiento identificarán

cámara (fig. 13). Porque una unión clara - oscura

específicamente la posición del orificio.

distinta está siempre presente, si no se ve en una porción del piso del compartimiento, el operador sabe que la estructura sobrepuesta adicional debe ser quitada. Esta estructura podía ser material de restauración, dentina reparativa, o aún techo de

Fig. 6. (a) Corte el espécimen que demuestra los orificios situados (OL) a los ángulos en la ensambladura del piso y del piso-pared del compartimiento (FWJ).

la cámara pulpar superpuesto. Esta interferencia

Fig. 6. (b) Diagrama de la localización del orificio

en la visualización completa de las paredes se

en molar inferior que demuestra a los ángulos de

puede considerar en los figs. 8 y 14. Después de

la unión del piso y del piso-pared del

que esta unión se considere claramente, todas las

compartimiento.

leyes de la simetría y de la localización del orificio se pueden utilizar para localizar la posición y el número exactos de orificios. Las leyes de la simetría pueden ser inestimables en la determinación de la posición exacta de conductos e indicar a menudo la presencia de un canal inesperado adicional. Observar la posición de los orificios respecto al piso de la cámara pulpar en la fig. 15 (A y B). El conocimiento de las leyes de la simetría 1 y 2 indica inmediatamente la presencia de un cuarto conducto. De hecho, implica no

Si se calcifica el canal, entonces esta posición del vértice indicará con certeza donde el operador debe comenzar a penetrar para quitar la dentina de reparación de la porción superior del conducto (fig. 15A, e). La ley de las localizaciones 1 y 2 del orificio, conjuntamente con la ley del cambio del color, es a menudo el único indicador confiable de la presencia y de la localización de los segundos conductos en las raíces mesiobucales de los molares superiores fig. 16 (A y B).

solamente la presencia de un cuarto conducto

Observe la anatomía del piso en la fig.17A. A lo

sino exactamente donde se localiza [fig. 15 (C y

largo de la unión del piso-pared, hay un ángulo en

D)].

5

la geometría del piso entre los orificios

todas las leyes. Había, sin embargo, excepciones.

mesiobucal y palatino.

Los segundos y terceros molares inferiores eran

Fig.7 (a) Corte el espécimen que demuestra las líneas de desarrollo de la fusión de la raíz (DRFL) y la ensambladura del piso-pared (FWJ).

especialmente irregulares. Aproximadamente el 5% de estos dientes demostraron más a menudo una anatomía diversa. Esta anatomía se ha descripto en la literatura y se ha observado

Fig. 7 (b) Líneas de desarrollo de la fusión de la

clínicamente con frecuencia como un canal en

raíz de un molar inferior.

forma de C. Incluso en estos dientes, sin embargo, las leyes del cambio color y de la localización 1

Fig. 7 (c) Líneas de desarrollo de la fusión de la raíz de un molar superior.

del orificio es aplicable. Las leyes de la simetría 1 y 2 y localizaciones 2 y 3 del orificio, sin embargo,

Las leyes de las localizaciones 1 y 2 del orificio

no se observan en ellos. El uso de estas leyes y sus

dictan la presencia de un orificio mesiopalatino

derivaciones consisten en extenderse en múltiple

(fig. 17B). Este orificio puede ser cualquier

planos. Se ha desarrollado una técnica específica

distancia de cualquier orificio pero debe estar a lo

usando las leyes para identificar el número y la

largo de esta línea de unión. Las leyes de la

posición de los orificios del conducto radicular en

simetría 1 y 2, cambio del color, localizaciones 1 y

dientes y especialmente en cámaras pulpares

2 del orificio se pueden aplicar a cualquier diente.

calcificadas. Esta técnica será discutida en un

Son especialmente valiosos cuando la anatomía

próximo artículo.

inesperada o inusual está presente. Note la representación diagramática de un piso de cámara de un segundo premolar superior (fig. 18A). El conocimiento de las leyes de la cámara – piso - anatomía conduce inmediatamente al observador a detectar que hay tres canales en este diente (fig. 18B). Otro ejemplo del valor del conocimiento de la cámara – piso - anatomía se puede considerar en la fig. 19A, que muestra un molar inferior que se ha seccionado en el CEJ. Usando las leyes de la anatomía de la cámara piso, el observador se dirige para realizar un tratamiento en un diente donde sólo hay dos orificios. Sus posiciones se indican en fig. 19B.

RESUMEN La causa de la mayoría de los fracasos endodónticos, es una instrumentación biomecánica inadecuada del sistema de conductos radiculares. Esto puede resultar de un conocimiento inadecuado de la anatomía del conducto radicular. Porque uno puede no saber antes de que el tratamiento comience cuántos conductos radiculares hay en un elemento, sólo un conocimiento sistemático de la anatomía cámara - piso pulpar puede proporcionar con mayor certeza información sobre el número total de los conductos radiculares de un diente en particular. Saber el número promedio de los

Las relaciones que observamos ocurrieron con

conductos radiculares en un diente ha establecido

muy alta frecuencia. Sobre el 95% de los

importancia en la clínica del diente específico que

especímenes que observamos se demostraron

ha de ser tratado. Si uno o más de los conductos

6

radiculares siguen sin ser descubierto, el

Fig.9 (c) Corte el espécimen de un molar inferior

potencial de fracaso aumenta. Por lo tanto, la

que muestra los orificios perpendiculares a la

única manera de proporcionar el mejor ambiente

línea mesiodistal.

para el éxito es establecer completamente el sistema de conductos radiculares. Este estudio demostró que existen patrones constantes en la

Fig.9 (d) Molar inferior que muestra los orificios perpendiculares a la línea mesiodistal.

anatomía del compartimiento cámara - piso

Fig.10. (a) Corte del espécimen que muestra los

pulpar. Estos patrones constantes fueron

leyes de la simetría 1 y 2 y localizaciones 1, 2, y 3

analizados y de ellos fueron propuestas las leyes.

del orificio.

Estas leyes se pueden utilizar para ayudar a los odontólogos a identificar el número total de conductos en cualquier diente y la localización

Fig.10 (b) Leyes de la simetría 1 y 2 y localizaciones 1, 2, y 3 del orificio.

específica del orificio en el piso del

Fig.11. Espécimen del corte que muestra el

compartimiento pulpar. Con la oferta de un

bombeo de CEJ (CB) con la pared concéntrica del

acercamiento anatómico sistemático para reducir

compartimiento.

el fracaso en la localización de la cámara pulpar y del orificio del conducto radicular, la práctica del

Fig.12 Corte el espécimen que muestra el

endodoncista se puede basar ahora en principios

compartimiento mesiodistalmente estrecho de la

anatómicos quirúrgicos fundamentales. Como en

pulpa en la corona clínica mesiodistalmente

otras especialidades médicas, el conocimiento de

estrecha (corte en CEJ).

conceptos básicos tales como estas leyes resultan más importantes que las herramientas para la medida. Con esta base anatómica, el uso de instrumentos suplementarios, tales como microscopios, se puede utilizar de manera

Fig.13 Corte el espécimen que muestra el acceso completo, que no prohíbe la visualización de las paredes de la cámara en la reunión con el piso del compartimiento en 360 grados.

racional, no como trucos, sino como herramientas

Fig.14 Corte de accesos inadecuados en las

valiosas para conducir el tratamiento.

demostraciones del espécimen.

Fig. 8 Corte el espécimen de un molar inferior que

Fig.15 (a) Corte el espécimen con la anatomía del

muestra dentina reparativa coloreada y con luz en

pulpa-compartimiento-piso que, con los leyes de

piso de la cámara.

la simetría y de la localización del orificio, indica

Fig. 9 (a) Corte de un espécimen que muestra la

la presencia de un cuarto canal.

equidistancia en un molar inferior de los orificios

Fig.15 (b) Anatomía de la cámara – piso pulpar,

y la línea mesiodistal.

que, con las leyes de la simetría y de la

Fig.9 (b) Equidistancia que demuestra un molar inferior de los orificios a la línea mesiodistal.

localización del orificio, indica la presencia de un cuarto canal. Fig.15 (c) Corte el espécimen de un molar

7

inferior que muestra la presencia y la posición de un cuarto canal.

posición de un tercer canal. Fig.19 (a) Corte del espécimen de un molar

Fig.15 (d) Molar inferior que muestra la

inferior que, usando las leyes de la simetría y de

presencia y la posición de un cuarto canal.

la localización del orificio, demuestra la presencia

Fig. 15 (e) Corte del espécimen que muestra la

de dos orificios.

unión del piso - pared (FWJ) y la carencia de la

Fig.19 (b) Molar inferior, que usando las leyes de

observación de la unión distinta de la piso-pared

la simetría.

(NFWJ). Fig. 15 (f) Corte de la demostración del espécimen para la ley de la simetría (flechas) para demostrar donde comenzar a quitar el techo sobrepuesto o dentina reparativa. Fig.16 (a) Corte del espécimen de un molar superior que utiliza leyes de la localización del orificio para demostrar los sitios potenciales de los canales calcificados (PCC) y de la localización del orificio (OL). Fig.16 (b) Molar superior que utiliza leyes de la localización del orificio para demostrar los sitios potenciales de los canales calcificados (PCC). Fig.17 (a) Corte del espécimen que muestra la posición de un orificio mesiopalatino (MPC) después de las leyes de la localización del orificio. Fig.17 (b) Posición de un orificio mesiopalatino (MPC) después de las leyes de la localización del orificio. Fig.18 (a) Piso del acceso y de la pulpa-compartimiento de un premolar con una anatomía que, usando las leyes de la simetría y de la localización del orificio, muestra la presencia de un tercer canal. Fig.18 (b) Acceso del premolar y compartimiento de la pulpa que demuestra la presencia y la

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