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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

Abzurdah: La perturbadora historia de una adolescente Actividad alternativa Marina Polo Morales E-mail: [email protected] Grupo: 320 25/04/2018

Profesor: Ignacio Montorio

0 * Se ha entregado junto con esta actividad, otra en relación a uno de los seminarios impartidos.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN Y CONTEXTUALIZACIÓN DE LA OBRA………………………………………………………………….. …………… 2 1. DESCRIPCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA. …………………………………………………………………..………………… 2 2. DIAGNÓSTICO …………………………………………………………………..…………………………………………………. 5 3. POSIBLES EXPLICACIONES AL CASO. ………………………………………………………………….. ……………………...13 4. PROFUNDIZACIÓN. …………………………………………………………………..…………………………………………. 17 5. FORMULACIÓN DEL CASO………………………………………………………..…………………………………………….. 21 REFERENCIAS………………………………………………………..…………………………………………….. …………24 ANEXO 1: LÍNEA DE VIDA…..……………………………………………………………………………………..…………. 25 ANEXO 2: ESQUEMA EXPLICATIVO DEL CASO...…………………………………………………………………………….26

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RESUMEN Y CONTEXTUALIZACIÓN DE LA OBRA La obra Abuzdah es el relato autobiográfico que su autora, Cielo Latini hace de su vida, principalmente adolescencia y juventud, la cual gira alrededor de una patología mental concreta: Los trastornos de la conducta alimentaria. La narración comienza con historia del final de su infancia, a los 11 años, donde la autora describe como su sobrepeso condujo al inicio de una historia de acoso escolar que se desarrollará y continuará en su paso por diversos colegios. A partir de este momento, Cielo pasa por diferentes colegios donde siempre se encuentra sola, acompañada del sentimiento de vacío que marca esta obra. Es en un viaje familiar, a la edad de 14 años donde descubre el poder que sentía al dejar de comer, de forma que desarrolla un principio de anorexia que, en esta ocasión, no se torna en una patología propiamente dicha. Por conflictos con el único grupo de amigas al que consigue pertenecer debidos a la presencia del que ella considera su primer amor, Cocol, a loa 15 años, Cielo comienza a establecer amistades por internet con desconocidos. De esta manera conoce Alejandro, personaje central de la obra, 9 años mayor que la protagonista de la misma. Es con la aparición de Alejandro y su relación sentimental con él con la que comenzamos a ver la sintomatología en relación al trastorno límite de personalidad que Cielo presenta. Esta relación rápidamente se torna en una historia de obsesión y dependencia de forma que es con una de las rupturas de la relación cuando Cielo desarrolla conductas purgativas, en principio no asociadas a la pretensión de cambio de su imagen corporal. En principio utiliza los vómitos como forma de “desahogo”, tal y como ella misma describe, pero finalmente se impone una restricción alimentaria severa y una obsesión por la delgadez que plasma en un blog, “Me como a mí”, donde Cielo expresa sus sentimientos de grandeza, control y divinidad asociados a su control alimentario. La situación cada vez se agrava más, hasta que Cielo llega a realizar ayunos de 10 días, que tan solo se ven interrumpidos por la presión de sus padres. Tras estas comidas, Cielo recurre a los vómitos, imponiéndose el resto del tiempo una restricción severa de la alimentación. Es en el punto álgido del trastorno en el que Cielo comete un intento de suicidio, al que sobrevive pero tras el cual es internada, empezando en este momento las conductas autolíticas. Finalmente Cielo termina recuperándose, tras años de terapia. (Ver Anexo 1).

1. DESCRIPCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA DE LOS PERSONAJES QUE PUEDA SER INDICATIVA DE TRASTORNO/S MENTAL/ES.

El personaje principal de esta autobiografía, Cielo presenta un trastorno límite de personalidad y anorexia nerviosa de tipo purgativo que aparece en la adolescencia. En cuanto al trastorno de personalidad que presenta, vemos como es una persona con una alta emocionalidad que aparece de forma inestable y alterada lo que se manifiesta en las relaciones sociales que mantiene. En este sentido, el patrón de relaciones interpersonales que presenta es oscilante y altamente intenso, de forma que aparecen que

aparece una dicotomía absoluta del pensamiento dentro de la continua adoración -devaluación. Aparece un claro pensamiento dicotómico en todos los aspectos de su vida. “Y el insoportable sentimiento de sentir que está “todo bien” o “todo mal”. Conmigo no hay medias tintas..” En las relaciones románticas que mantiene o pretende mantener, vemos como tiende a idealizar a sus parejas, de forma que es incondicional a ellas. El intenso miedo al abandono desencadena una serie de conductas disruptivas para evitarlo. El primer momento de la obra en que vemos esta idealización es a los 14 años, con el que ella describe como su primer amor, Cocol, con el que ni siquiera llega a tener contacto pero que describe como un amor desgarrador y altamente doloroso. Tras esto, la segunda relación romántica, esta vez real, es con Alejandro, personaje en torno al cual gira la obra y al que ella culpa de su sufrimiento. “Los amores juveniles son así. Obsesivos, absolutos: a todo o nada. Lo terrible es que seis años después uno siga comportándose de esa manera”. “Te deforma, te consume. Y si no es sacrificado no es amor” En cuanto a las relaciones con iguales, manifiesta no tener amigos, por lo menos a lo largo de su adolescencia. En este sentido encontramos como Cielo presenta una baja autoestima y un sentimiento de inferioridad que es acrecentado por la creencia de que debe competir con el resto de personas a su alrededor para ganarse el respeto y el amor de la gente que le rodea. “Pero por sobre todas las cosas: no tenía amigas. Literalmente y no estoy exagerando, no tenía una puta amiga.” “Cuando llega a mi familia, a mi grupo de amigas o a mi vida un par, simplemente opto por retirarme, siento que no puedo ser competencia de nadie” Podemos ver como presenta un patrón de alteración de la identidad, caracterizado por una inestabilidad de a autoimagen y del sentido del yo. En muchas ocasiones afirma no saber quién es “Así, puedo tener sentimientos opuestos respecto de personas, actividades y opiniones. Me cuesta mucho definirme.” Por otro lado, presenta una impulsividad muy marcada, con dificultades para controlar la ira. Muestra un patrón oscilante en cuanto a su comportamiento. En este sentido tiene abscesos de ira, precedidos de momentos de euforia. “Lo pavoroso es que lo que en este momento está bien en cinco minutos puede terminar siendo lo peor que me sucedió en la vida” En diversas ocasiones, a lo largo de toda la obra manifiesta su intenso miedo al abandono, lo que hace que viva de forma muy intensa todas sus relaciones interpersonales manteniendo la creencia de nunca ser correspondida. “Hablamos en serio tengo que decir que todavía me asustan dos cosas más que nada en el mundo (es decir, de las cosas que se me ocurren ahora). Y esas dos cosas son el abandono y el reemplazo.”

En este sentido, vemos como toda la obra se define como una búsqueda constante de encajar y satisfacer los deseos de las personas a las que admira, con la finalidad de ser aceptada y querida de forma tan intensa como ella siente. “Quienes no sabemos amoldarnos necesariamente hacemos un cambio total de personalidad, creando una que reúna justo lo que los demás esperan de nosotros. Así es más fácil “encajar”, eso que me costó toda la preadolescencia.” Por otro lado, encontramos como presenta un sentimiento constante de vacío y soledad, lo que sumado al miedo al abandono y al rechazo le lleva a realizar conductas que ella misma cataloga como “obsesivas”. “Lo doloroso es que definitivamente así se quede uno: siendo una maldita obsesiva. Supuse que tenía que superarlo… pero nada parecía cambiar. Cocol seguía en mi cabeza. Lo perseguía, lo buscaba, me escondía, llamaba por teléfono y cortaba. Me sentía necesitada: de su voz, de sus palabras silenciosas, de sus miradas. “ Presenta estrategias de regulación emocional muy poco adaptativas tales como vómitos y autolesiones que actúan como refuerzo negativo dado que reducen el sufrimiento que ella atribuye a su existencia. “Me sentía mal: la última vez que me había sentido mal, lo solucioné vomitando; muy bien, iba a solucionarlo en aquel momento. Me levanté y me dirigí al baño.” En síntesis, vemos como Cielo presenta alteraciones en las cuatro dimensiones que definen el trastorno de personalidad límite, recogidos a continuación. •Cambios de Humor frecuentes e intensos Disregulación emocional

•Ira inapropiada e incontrolable •Sentimientos crónicos de vacío • Autolesiones

Impulsividad

• Alimentación • Conducta imprudente • Intentos suicidas • Pensamiento paranoide

Alteración de la percepción y el razonamiento

• Episodios disociativos • Despersonalización • Autoimagen sentido de sí mismo inestable • Relaciones interpersonales intensas e inestables

Relaciones interpersonales

• Pensamiento dicotómico • Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario

En cuanto a los síntomas de anorexia que podemos encontrar, en primer lugar, podemos encontrar una obsesión por la delgadez y la perfección femenina que lleva a Cielo a restringir drásticamente su alimentación.

Manifiesta un estilo cognitivo enfocado al control donde la ejecución debe darse de forma perfecta, sin error, lo que sumado a su miedo al abandono le lleva a interiorizar un modelo canónico de belleza como síntoma de integración social, es decir, mantiene la creencia de que su aspecto físico le proporcionara la aceptación social que busca. “Y todo lo que yo quería ser: divertida, hermosa e inteligente” El perfeccionismo es un rasgo que aparece antes de la aparición del trastorno pero con este se exacerba y se torna placentero a la par que se considera un signo de fortaleza, perfección y divinidad. En este sentido vemos como Cielo se impone metas duras y excesivamente elevadas. “Mi satisfacción máxima era acostarme y ver que el jean se me apoyaba en los huesos de la cadera y que todo lo demás se hundía cómodamente en la nada, que casi no tenía panza, que se me empezaban a notar las costillas, que entre el jean y mi piel quedaban muchos centímetros de distancia.” “Necesitaba verme los huesos, las costillas puntiagudas que me dolían al dormir, aquel dolor exquisito, calambres en las piernas y el cerebro en remojo, un cuerpo perfecto para una mujer perfecta y, sin embargo, aun no era feliz, necesitaba seguir desafiándome”. Es importante destacar para el análisis posterior que al principio de la obra, correspondiente a la adolescencia de Cielo (alrededor de los 14 años) ella no manifiesta ninguna preocupación por su aspecto físico, sino que esto lo desarrolla mas adelante por diversos factores que analizaremos, posteriormente, desde el modelo biospsicosocial. Más tarde se manifestará el miedo intenso a la ganancia de peso, encontrando como Cielo interpreta la restricción alimentaria como símbolo de autocontrol y empoderamiento, lo que es un gran factor de mantenimiento de este trastorno.

2. DIAGNÓSTICO Trastorno límite de personalidad 301.83 (F60.3) Como vemos Cielo, la autora y personaje principal de esta obra autobiográfica cumple la mayoría de los criterios definidos para el diagnóstico de trastorno límite de personalidad. El cumplimiento de estos criterios puede inferirse de diferentes partes del libro, en las que claramente se manifiestan estos síntomas. En este sentido, los esfuerzos frenéticos para evitar el abandono, ya sea real o imaginario, son muy evidentes en la mayoría de las interacciones que tiene con Alejandro, su pareja y eje principal en esta historia. “Me acosaba una especie de erotomanía incontrolable. Tanto quería que Alejandro se acercara a mí que hacía lo imposible por agradarle. Cualquier intento era bueno: de pronto me encontré comprándole libros, discos, jeans, remeras y cualquier cosa que estuviera a mi alcance para agradarlo.”

“Mis relaciones afectivas siempre fueron así: difíciles de concretar (y hasta imposibles) y dotadas de una obsesión incandescente. Una obsesión que me consume, que me mata, que me hiere y que aún así defiendo.” Así mismo, el patrón de relaciones interpersonales es, no solo románticas, son bastante inestables. El ejemplo mas claro que podemos encontrar es en sus relaciones de amistad, las cuales son de corta duración pero cursan con una gran emocionalidad. [Hablando del grupo de gente de su nuevo colegio unos días después conocerlas]: “Era como estar en un sueño: tenía amigas y creía que eran las mejores que pudiera haber encontrado. Estaba convencida de que por fin me estaba codeando con gente como yo, o que quizás finalmente había encontrado un modelo a seguir: inteligente, graciosa y buena alumna.” En cuanto a las evidencias de alteración de la identidad, vemos como aparece en numerosas ocasiones el sentimiento de tener varias personalidades. Así mismo, este sentimiento termina acarreando la sensación de falta de conocimiento sobre uno mismo lo que lleva a Cielo a plantearse quién es de forma constante. Presenta, además una impulsividad en áreas potencialmente dañinas para sí misma. En un primer momento de crisis vemos como usa el alcohol, tras un desplante de Alejandro. Por otro lado, y sumado al abuso de alcohol en ciertas situaciones remite comportamientos sexuales de riesgo. “Ahora nuestro sexo era salvaje, casi siempre con alcohol de por medio y dulce violencia. Quería eso: ser maltratada específicamente. Alejandro. Ahora necesitaba que esa violencia invisible mutara en cachetazos, en nalgadas, en palabras vulgares y violentas. Necesitaba escuchar: “puta, te voy a coger toda”. Necesitaba que me pegase, necesitaba. Y Alejandro me daba. Dar y recibir. Mi droga, otra vez. Otra vez adicta.” Llegando al quinto criterio presentado el en DSM-5 encontramos como Cielo en numerosas ocasiones amenaza a Alejandro con quitarse la vida si él desaparece. También presenta conductas autolíticas no suicidas, las cuales aparecen ante la imposibilidad de vomitar autoprovocarse el vómito, lo que es entendido en este marco como forma de regulación emocional. “Necesitaba sacar de adentro todo lo malo que me inundaba, que no me dejaba respirar y literalmente me estaba matando. Encontré la manera: no la mejor pero sí la más eficaz, cortándome.” De la misma manera, se cumple el criterio de inestabilidad afectiva debida a una reactividad del estado de ánimo. De esta forma ella misma manifiesta: “Soy la persona más apegada a los afectos que conozco.”

El último síntoma clínico que Cielo presenta es el intenso sentimiento de vacío acompañado de un miedo agudo al abandono y al reemplazo. De esta forma, su comportamiento está orientado a la evitación del abandono. El episodio mas fuerte de ansiedad ante el abandono que se muestra en la obra es en el momento en el que Alejandro, con el que

en ese momento tiene contacto sexual pero no una relación de pareja, se muda a vivir con la hermana gemela y el hijo de esta, del que fue su gran amor. Ante esta situación Cielo manifiesta lo siguiente: “Había vuelto el arlequín, el muñequito de torta, el disfraz de la mujer maravilla, todos juntos, combinados intentando formar una nueva personalidad para confrontar este momento: abandono. Y peor aún: reemplazo. Es una negación absoluta, el reemplazo es sinónimo de sofocación, de que me falta el aire, de que me puedo morir inmersa en convulsiones sin remedio alguno. No me reemplaces Alejandro, jamás.” En este caso no encontramos ira inapropiada o intensa manifestada en forma de muestras frecuentes de mal genio o peleas físicas recurrente sino que encontramos, relacionado con la ira, un profundo enfado ante los planes fallidos o ante situaciones no planeadas o no deseadas. Tampoco encontramos ideación paranoide más allá de los celos que presenta ante situaciones estresantes, como la mudanza de Alejandro.

Diagnóstico diferencial Trastornos depresivos y bipolares: A pesar de que a lo largo de la obra podemos encontrar como Cielo habla de su estado de ánimo deprimido, no se cuenta con la información suficiente para poder otorgar el diagnostico de depresión mayor. Los síntomas que Cielo presenta, atendiendo a la historia de la problemática son mejor explicados por el Trastorno Límite de personalidad. Otros trastornos de personalidad: En este caso podemos descartar un trastorno de personalidad histriónica ya que en este último no aparece la autodestructividad que caracteriza a la autora de esta obra, los sentimientos de vacío y la impulsividad si bien es cierto que ambos trastorno comparten tendencias manipuladoras, búsqueda de atención y cambios emocionales bruscos. Podemos también diferenciarlo del trastorno antisocial, dado que el papel de la manipulación que caracteriza a Cielo, en este caso, no tiene la finalidad de obtener beneficios, sino la de obtener atención. Por otro lado, las reacciones de vacío emocional, exigencias y rabia con las que Cielo reacciona al abandono son mejor explicadas por un Trastorno límite que por uno dependiente a pesar de aparecer en ambos un intenso miedo al abandono. Además, las relaciones que presenta son inestables e intensas lo que en si mismo lo diferencia del trastorno dependiente. Podemos encontrar ciertos patrones paranoides pero estos síntomas varían interpersonalmente y son transitorios de forma que son modificados por la situación externa, lo que diferencia el trastorno límite del esquizoide o paranoide. Por último, los síntomas que presenta cielo no son compatibles con el trastorno narcisista donde no existen sentimientos intensos de abandono, autodestructividad e impulsividad que si manifiesta Cielo en esta obra. Cambio de la personalidad debido a otra afección médica: No se reportan afecciones en el sistema nervioso central Trastornos por consumo de sustancias: Cuando aparecen los síntomas no existe consumo de sustancias Problemas de identidad: A lo largo del desarrollo los síntomas se mantienen estables de forma que no se relacionan con una fase del desarrollo

Anorexia nerviosa (307.1.) En cuanto al diagnóstico de anorexia nerviosa vemos cómo podemos identificar el cumplimiento de los criterios A, B y C. En primer lugar, presenta un peso significativamente inferior a lo que cabría esperar para su sexo y edad. De esta manera llega a mantener un peso de 47 kg (bajando incluso a los 45kg) con un altura de 1’67cm, a la edad de 19 años. Lleva a cabo una restricción dela ingesta alimentaria bastante estricta, informando sobre ayunos de hasta 10 días. Generalmente los ayunos que describe tienen una duración de unas 98 horas. En la etapa en la que reside sin supervisión paterna informa de ayunos de 5 días, generalmente.

Por otro lado, manifiesta una intensa repulsión hacia la gente que ella considera obesa de tal forma que se niega a aumentar de peso. Manifiesta una marcada repulsión hacia su pasado, en el cual presentaba sobrepeso y en numerosas ocasiones manifiesta ser capaz de cualquier cosa con tal de no volver a ese estado. “Me estaba consumiendo, lo sabía y no podía dejar de disfrutarlo. Si no me amaba entonces iba a morirme: y me iba a morir hermosa, inteligente y con el cuerpo perfecto. La perfección era mi fin y en mi enfermedad la entendía como alcanzable; cada kilo menos era un paso más hacia mi ansiada meta. Cada kilo de más un recordatorio del cerdo que había sido todos esos años, del odio hacia mi misma: de la repugnancia.” Por último y haciendo referencia al criterio C, vemos como durante la mayoría de la obra, Cielo niega la gravedad del problema, presentando una marcada dismorfia, alterando la percepción que tiene de su propio cuerpo y negando la realidad que sus allegados le presentan. “Por supuesto, si en algún momento alguna de las chicas pesa 32 Kg. y se ve GORDA, la voy a mandar al psicólogo para que se trate. Pero si alguien como yo, que pesa 54 quiere pesar 45 no veo cuál sea el problema. Quiero verme bien, tengo las herramientas para hacerlo ¿Por qué esconderme debajo de la piel y debajo de la grasa?”

En cuanto a la tipología de anorexia presentada, debemos otorgar el especificador atendiendo a la línea temporal y al contexto en el que Cielo se encuentra. A pesar de que se impone una restricción alimentaria, durante el periodo de la obra en la cual vive con sus padres se ve obligada a comer, de forma que es en estos momentos en los que aparecen los vómitos con una función compensatoria. A pesar de no describir atracones recurrentes si afirma recurrir a los vómitos cuando se ve obligada a comer por lo que podríamos hablar de que presenta anorexia de tipo purgativo.

Diagnóstico diferencial Trastorno depresivo mayor: A pesar de existir una pérdida significativa de peso, en este caso va acompañada de pretensiones de adelgazamiento, por lo que no se pueden atribuir a un trastorno depresivo. Cielo manifiesta explícitamente su deseo de adelgazar. Por la misma razón, debemos diferenciar este diagnóstico tanto del de esquizofrenia como de los trastornos por consumo de sustancias y del trastorno de evitación/restricción alimentaria, dado que a pesar de que en estas patologías puedan aparecer comportamientos alimentarios extraños y una pérdida de peso significativa no aparece el miedo a ganar peso o la dismorfia que generalmente acompaña a los trastornos de la conducta alimentaria. En el caso que se nos presenta, cielo presenta una preocupación patológica hacia el aumento de peso. Debemos tener en cuenta que algunos de las características de la anorexia se solapan con las del Trastorno obsesivo, la fobia social y el trastorno dismórfico corporal pero no se puede dar el diagnostico de estos trastornos sin tener en cuenta una serie de diferencias esenciales. En la anorexia nerviosa la aversión las situaciones públicas solo se manifiestan en relación a la comida, de forma que evitan comer en público. Por esta razón el diagnostico adicional de fobia social solo podrá darse si los miedos sociales del individuo no se limitan a la ingesta alimentaria. En el caso que nos ocupa, Cielo no manifiesta ningún problema aparente en las situaciones sociales, por lo que podemos descartar este diagnóstico. De la misma manera el sistema de obsesiones-compulsiones característico del TOC tan solo se manifiesta en relación al alimento y la conducta alimentaria. Por tanto, el diagnostico adicional se podrá dar en caso de que existan obsesiones o compulsiones no relacionadas con la alimentación. En el caso que nos ocupa, a pesar de que existen comportamientos obsesivos en ciertas situaciones, como las relaciones de pareja, estas son mejor explicadas por las características del trastorno límite que por un trastorno de tipo obsesivo compulsivo, dado que estas compulsiones están sujetos a cambios externos y varían interpersonalmente . Por último, puede existir una preocupación por un defecto imaginario corporal, pero solo se podrá diagnosticar TDC en caso de que esa distorsión no esté relacionada con el tamaño y la constitución corporal. En el caso de cielo, no existe ninguna distorsión fuera al propio tamaño del cuerpo por lo que el diagnóstico del TDC queda descartado. Debemos diferenciar la anorexia nerviosa de tipo purgativo que Cielo acaba padeciendo, de la bulimia nerviosa, que es como ella misma se etiqueta en un primer momento.

Dada la relevancia que tiene este último diagnóstico diferencial, en meros términos de etiquetaje o si se quiere, de cara a hospitalización en unidades especializadas, debemos analizar los criterios que permiten el diagnostico de bulimia nerviosa para poder descartar definitivamente este diagnóstico:

En la fase preclínica del trastorno como vemos en este caso, a pesar de existir comportamientos compensatorios de tipo purgativo, como el vómito, no existe evidencia de atracones más allá de la siguiente manifestación: “Así, empecé a comer cantidades estrafalarias que nunca en mi vida había pensado en digerir: era divertido saber que en caso de sentirme mal (o en cualquier caso) podía retirar la maldita comida de mi sistema. Era inmune a todo, nada me afectaba. Mientras las demás comían y alojaban grasa en sus cuerpos, yo comía incluso más y quedaba más flaca, sin panza, sin hincharme, sin nada. “ No se refiere pérdida o sentimiento de pérdida de control sobre lo que se ingiere durante el episodio. En este sentido, tampoco tenemos la información sobre la frecuencia con la que se produce esa sobreingesta, tan solo siendo reportados como método de compensación tras las comidas o como forma estratega de regulación emocional ante situaciones estresantes. Un dato relevante que nos impide poder hablar de que este criterio está siendo cumplido es que tal y como se muestra en la línea de vida (Anexo 1), los comportamientos de tipo bulímico solo están presente dos meses y no aparece sensación o pérdida real del control sobre la ingesta. Durante este episodio Cielo define los vómitos como “algo que le hace bien” sin ser una verdadera preocupación en torno a la autoimagen, por lo que esta conducta se convierte en un refuerzo positivo. A partir de este momento las purgas se presentan dentro del episodio de anorexia nerviosa, sin la presencia de atracones previos y en este momento, ya no solo como estrategia de regulación emocional, sino con el fin último de perder peso

El hecho de que los vómitos autoprovocados no aparezcan precedidos de atracones impide el cumplimiento del criterio C para el diagnóstico de bulimia .Se sabe, como se ha comentado, que Cielo recurre a los vómitos cada vez que es obligada a comer, pero no se refiere pérdida de control y se procura la restricción alimentaria siempre que su entorno se lo permite. Por otro lado, en relación al criterio D, podemos decir que este comportamiento no está relacionado con la pretensión de adelgazar, de forma que es más una técnica de regulación emocional que un método de adelgazamiento, al menos en una primera fase. “Me preguntó por qué lo estaba haciendo, si me veía gorda, etc; y yo me quedé pensando: a decir verdad, no me sentía gorda y tampoco sabía muy bien por qué lo hacía” [Escrito en un momento en el que Alejandro cesa la comunicación]” Siento que la bulimia me consume, siento que es más que la comida lo que abandona mi cuerpo cada vez que vomito. Estoy vomitando pedazos de alma.” Siguiendo la línea temporal que se sigue a lo largo del libro y para poder entender el curso que toma el trastorno, podemos ver como estos vómitos que en un primer momento no se asocian a conductas compensatorias dirigidas a la pedida de peso., si se manifiestan mucho mas adelante en su forma relacionados con la autoimagen, describiendo tan solo un episodio de atracón seguido de purga. Debemos contextualizar este episodio como una reacción a una situación estresante que Cielo en ese momento no es capaz de manejar. Podemos enmarcar este episodio de atracón/purga dentro del periodo de anorexia nerviosa de forma que la pérdida de control que se describe sobre la ingesta solo se presenta en esta ocasión a lo largo de la obra, en un periodo temporal de un fin de semana, tras lo cual vuelve a imponerse la restricción alimentaria con purgas sin atracón previo cuando se le priva de tal restricción. “Aquel fin de semana vomité cósmicamente, como nunca lo había hecho. Me despertaba a horas inusuales a abrir la heladera e ingerir cualquier cosa: no distinguía entre lo dulce o lo salado, lo frío o lo caliente. Todo me daba lo mismo, necesitaba llenar con comida el hueco que sentía adentro” Por este motivo considero que no es apropiado, con la información que se aporta en el libro, realizar un diagnóstico de bulimia ya que no tenemos la certeza de que los episodios bulímicos se den fuera del episodio de anorexia nerviosa de tipo purgativo. Si bien es cierto que podemos encontrar conductas de purga, estas no están asociadas a sobreingestas previas, por lo que no se cumplen los criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa. Así mismo los periodos en los que aparecen episodios periódicos de atracones-purgas no se supera el criterio temporal de 3 meses que permiten otorgar el diagnostico de bulimia. A esto debemos sumarle el hecho de que en este caso hay una negación rotunda a mantener el peso corporal en los valores mínimos, lo cual constituye un dato adicional que nos permite hablar de anorexia nerviosa, frente a bulimia. En este sentido Cielo se encuentra oscilando en situación de infrapeso y delgadez moderada a lo largo de toda la obra. Debemos tener en cuenta, que tal y como se plantea desde modelos como el propuesto por Fairbun y cols (2008), las categorías diagnosticas en relación a los 3 tipos de TCA presentados en los manuales de clasificación es algo artificial y en muchas ocasiones dificulta el diagnóstico. Estos problemas relacionados con la dificultad de otorgar un diagnóstico

de TCA vienen dados, en parte por la existencia de un núcleo psicopatológico subyacente a todos los tipos, en este caso la preocupación excesiva por la figura asociado a conductas de riesgo para la salud. De la misma manera, los factores que mantienen el trastorno, que se presentaran a lo largo del trabajo, relevantes en terapia, son también los mismos independientemente del trastorno que se trate. En ese sentido, se habla de “migración de trastornos” encontrando como pacientes que inicialmente pueden ser incluidas dentro del grupo de Anorexia, pueden derivar en un diagnóstico de Bulimia, generalmente por incapacidad para mantener en el tiempo la restricción alimentaria. De la misma forma, cuando hablamos de bulimia, esta tiene un inicio similar pero más tardío en la vida que la anorexia, lo que puede llevar a confusiones en un primer momento. Durante el curso del trastorno generalmente acaba adquiriendo características mixtas. Por ello, a pesar de haber realizado un diagnostico en base a los criterios del DSM-V, debemos tener en cuenta que parte de la dificultad encontrada a la hora de realizar el diagnostico se debe a una falta parcial de compatibilidad entre el curso que toman los TCA y el diagnostico categorial planteado en los manuales. A pesar de ello, a lo largo del presente trabajo se va proceder a explicar el caso desde un modelo biopsicosocial teniendo en cuenta los procesos que se encuentran alterados, no centrando la explicación en la etiqueta finalmente otorgada.

3. POSIBLES EXPLICACIONES AL CASO. Comenzando por las explicaciones que se dan a los trastornos a lo largo de la obra, Cielo en varias ocasionas menciona que el trastorno de personalidad, que no le es diagnosticado hasta pasados bastantes años, es el causante de las obsesiones y comportamientos que le llevan en primera instancia a comenzar a autoprovocarse vómitos, lo que viene seguido de una restricción de la conducta alimentaria. Tras esto, al desaparecer los vómitos y la restricción a causa del régimen de internamiento al que se ve sometida, que en primera instancia funcionaban como estrategia de regulación emocional, aparecen las conductas autolíticas que cumplen una función similar a la de las purgas. En la obra se personifica en la figura de Alejandro el origen los problemas que Cielo experimenta, definiendo a este personaje como manipulador, maltratador y dañino. Sin embargo, dentro de esta esfera emocional con la que Cielo juzga al que define como su gran amor, encontramos una cita que resume la verdadera historia: “Inevitablemente tengo que odiarlo. Lo culpo de mi soledad, de mi miedo a las personas, de mi desconfianza en general, de mi despecho. Durante años mi entorno se sigue preguntando qué tanto hizo Alejandro y cuánto me corresponde a mí.” Antes de cometer el intento de suicidio, durante la terapia anterior a este momento, Cielo es diagnosticada con un Trastorno límite de personalidad por su psicólogo, Néstor. Esto le ayuda a explicar ciertos patrones de conducta de forma que antes no era capaz de explicar, pero, a pesar de poseer esta información vemos como desde la propia visión de Cielo, el culpable de su problema es Alejandro, a quien mantiene como un Dios.

Podemos decir, por tanto, que a pesar de contar con esta información Cielo sigue culpando a Alejandro de toda su patología. Para poder dar una explicación teórica fundamentada debemos tener en cuenta que la comorbilidad entre los trastornos de personalidad y otro tipo de patologías, en este caso los trastornos de la conducta alimentaria, puede darse dado que la alteración de la personalidad puede actuar como factor predisponente, puede ser una secuela de un trastorno mental anterior o pueden cursar de forma independiente (Medina y Moreno, 1998).En este caso, el trastorno de personalidad límite puede predisponer, complicar y agravar la expresión de los trastornos de la conducta alimentaria. En este sentido y sin entran en la disertación sobre la dirección y los resultados de los numerosos estudios que tratan de establecer una relación entre ambos tipos de patologías, cabe mencionar que existe una relación relativamente elevada entre los trastornos de personalidad y los trastornos de la conducta alimentaria. Siguiendo los resultado encontrados por numerosos estudios, entre ellos los de Garner (1993), el 40% de las personas diagnosticadas de anorexia purgativa presentan un diagnostico comórbido con el trastorno de personalidad limite. En cuestión de trastornos de la conducta alimentaria, hoy en día se opta por una explicación desde el modelo biopsicosocial integrando tanto aspectos psicológicos como sociales, pasando por la contemplación de posibles influencias biológicas. Así mismo, a la hora de hablar de trastornos de la conducta alimentaria debemos contemplar 3 tipos de factores: Predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Comenzando por los factores predisponentes debemos incidir sobre los factores de vulnerabilidad biológica, ya sea heredada o adquirida. Según los estudios esta vulnerabilidad se traduciría en una desmaduracion del hipotálamo y de ciertas vías de transmisión neuronal. De esta manera, aparecería una menor concentración de ciertos neurotransmisores, los cuales tienen una repercusión directa sobre la conducta alimentaria (Chinchilla,1996). Por otro lado, dentro de los factores que predisponen la aparición de un TCA, debemos tener en cuenta los factores familiares relacionados con modelos familiares patológicos. En el caso de Cielo vemos como existe una intensa preocupación por la nutrición y el aspecto corporal por parte de los padres. De la misma manera, la madre presenta conductas de restricción alimentaria, perfeccionismo y preocupación por la imagen corporal que no solo han actuado como predisponentes siendo conductas aprendidas de forma vicaria por la protagonista, sino que han podido actuar como factores de mantenimiento en un primer momento, facilitando en Cielo la conducta restrictiva. De modo ilustrativo encontramos esta frase: “Tampoco deje de pensar en la cara de mi mama mirando comer casi con asco y en porque ella usualmente comía ensalada. Lo que nunca me cuestione era porque ella era esquelética y yo obesa” En cuanto a los factores de vulnerabilidad psicológica que actúan como predisponentes a la aparición de un TCA podemos hablar de ciertas características de personalidad como el perfeccionismo, la búsqueda de ideales elevados o las actitudes competitivas. Además aparece labilidad emocional, irritación y sentimientos marcados de insuficiencia e inseguridad hacia la vida. En la anorexia de tipo restrictivo además encontramos tendencias obsesivas y tendencia al

aislamiento. Esto es bastante evidente en el caso de Cielo, de forma que la presencia de estas mismas conductas se enmarca dentro de la sintomatología que aparece dentro del Trastorno límite de personalidad. Dado que el factor psicológico actúa como principal factor de riesgo y desde el punto de vista etiopatogénico, podríamos decir que el trastorno de personalidad limite al que Cielo se enfrenta es el principal factor de riesgo que ha influido en el desarrollo de la anorexia nerviosa que acaba padeciendo, ante la presencia de numerosos estresores que han precipitado la aparición de del trastorno alimentario. Así mismo, para finalizar con los factores que han actuado como predisponentes, debemos tener en cuenta algunos datos culturales como el estatus socio-económico, que en este caso es alto, siendo mayor la incidencia en este estrato social; el desarrollo durante la adolescencia, donde padeció sobrepeso; y la cultura. Cuando hablamos de factores precipitantes nos referimos a hechos que aparecen cronológicamente antes a la aparición del trastorno y que parecen actuar como desencadenantes del mismo. Se suele hablar de experiencias, cambios corporales con un componente aversivo que pueden ser experimentados como hechos estresantes. En este caso el desencadenante de lo que encontramos como a lo largo de la adolescencia existen varios sucesos estresantes que provocan una conducta alimentaria disruptiva. El primer episodio aparece a la edad de 14 años, donde en un viaje familiar Cielo decide dejar de comer como forma de castigar a sus padres. Sin embargo al ver que al finalizar el viaje ha bajado de peso comienza a interiorizar la conducta restrictiva, que se convierte en algo positivo. En esta ocasión no se cumplen los criterios necesarios para poder otorgar un diagnóstico de anorexia. El segundo episodio estresante que provoca la aparición de conductas compensatorias, en este caso vómitos, es un viaje con compañeras de la universidad. En este viaje, Cielo, tras la ingesta excesiva de alcohol como respuesta al desplante de Alejandro y el consiguiente sentimiento de abandono, decide autoprovocarse el vómito para aliviar el malestar producido por la sobreingesta de alcohol. Es en este momento cuando asocia la conducta de vomito con el alivio del malestar no solo físico, sino también emocional de forma que esta conducta actúa como refuerzo. Tras dos meses presentando estas conductas de tipo atracón-purga cesa toda ingesta alimentaria. El desencadenante del periodo de anorexia nerviosa es el sentimiento de abandono y falta de atención por parte de Alejandro. Recordemos que en ningún momento de estos periodos de tiempo mantiene una relación de pareja con Alejandro. Desde la perspectiva trasdiagnóstica, son cuatro los factores mantenedores de los trastornos alimentarios (Fairburn y cols, 2003). En primer lugar, el perfeccionismo clínico, en este caso definido como un esquema disfuncional de autoevaluación donde aparecen expectativas de éxito exageradas que intentarán ser alcanzadas independientemente de los posibles riesgos. Vemos como aparece un miedo al fracaso, atención selectiva a determinadas conductas y una elevada autocritica. Este perfeccionismo mantiene el trastorno en tanto que es una búsqueda constante de una perfección inalcanzable que se realimenta debido al intenso miedo al fracaso. Por otro lado hablamos de la baja autoestima como un potencial factor de mantenimiento en tanto que puede producir desesperanza perpetuando las conductas disruptivas o puede llevar a una persecución, en ocasiones obsesiva, de

ciertas conductas relacionado con los logros o éxitos autoimpuestos. En este sentido el control sobre su propia alimentación y sobre el propio estado de su cuerpo es vivenciado como poder, lo que contrarresta los sentimientos de ineficacia e insuficiencia en otras áreas. La dificultad de afrontación de cambios en el estado de ánimo lleva a mantener las conductas tanto restrictivas como compensatorias con la pretensión de regular y afrontar el cambio de estado emocional, que no es correctamente reconocido ni aceptado. Este tercer factor se ve especialmente exacerbado en el caso presentado dado que esta característica es central en el trastorno comórbido que Cielo presenta, Trastorno límite de personalidad. Así mismo, el último factor planteado por Fairbun (2003), relacionado con las dificultades en las interacciones sociales que estas personas pueden presentar y al igual que en el caso anterior, debe ser interpretado dentro de las características descritas para el Trastorno límite de personalidad, donde también están presentes, por lo que también actuarán como un factor de mantenimiento de gran importancia. La dificultad en las relaciones sociales impide que estas personas cuenten con una verdadera red de apoyo al mismo tiempo que acrecentan el sentimiento de vacío y abandono que en este caso concreto desencadena una serie de conductas problemas tales como la restricción alimentaria, las conductas compensatorias y las autolesiones. Encontramos otros factores de mantenimiento de tipo ambiental, muchos de ellos derivados de los mencionados anteriormente. De esta forma el aislamiento social y el refugio en su blog, “Me como a mí”, actúan como reforzadores de las conductas disruptivas de forma que Cielo, en este espacio virtual obtiene el reconocimiento, la atención y la veneración que busca gracias a la anorexia, la cual defiende como estilo de vida. Es importante destacar el papel que el blog que Cielo administra llega a cobrar. En este espacio la anorexia es tomada como forma de vida lo que hace muy difícil que Cielo y el resto de lectoras perciban estas conductas como un problema. En este espacio Cielo describe como se intercambian consejos, no solo para adelgazar sino formas de ocultar la enfermedad bajo el pretexto de que la anorexia te elige por tu fortaleza. Esta ocultación actúa como factor de mantenimiento en tanto que impide la detección y el tratamiento, aumentando la creencia de que no existe problema y por tanto exacerbando las conductas disruptivas. La siguiente entrada pertenece al blog de Cielo y en ella podemos ver como las creencias irracionales de grandeza y pureza actúan manteniendo el trastorno: “Diferénciate de todo el mundo. Todo el mundo come, es algo normal, algo que puede hacer cualquiera: desde el médico hasta el que barre la vereda en la calle. Pero tú eres algo más que esas personas. Tú puedes aguantar el hambre. Tú no necesitas nada más que tu propia piel y aroma de pureza, no necesitas la comida, no necesitas a nadie. Puedes vivir de ti misma... no quieras que nadie se te acerque y corrompa el estado divino en donde estás. Duele pero funciona. Los huesos definen quiénes somos realmente, deja que se vean. Come menos, pesa menos.” Llegados a este punto, podemos decir que la presencia de la figura de Alejandro en sí mismo actúa como un factor de mantenimiento y de agravamiento de la situación en la que se encuentra Cielo. Así vemos que todas las conductas que Cielo manifiesta alrededor de la conducta alimentaria son desencadenadas con el fin de llamar la atención de Alejandro. Así mismo este actúa como un refuerzo intermitente que hace que las conductas problemáticas se mantenga. En último término estas conductas responden al miedo intenso que Cielo presenta al abandono y al reemplazo. De esta forma, este hecho se ve reflejado en el siguiente extracto:

“Poco tiempo después de haber empezado a vomitar y de haber intentado llamar la atención de Alejandro sin ninguna señal de éxito, me propuse entonces un nuevo desafío. Siempre siguiendo la línea de lo que creo que es lógico me dije: “si como y vomito me hago mal, quizás lo mejor sea dejar de comer del todo […] y eso me incentivó más y más para llevar a cabo mi propósito: que se preocupara por mí.” Conforme avanza la enfermedad se da un deterioro progresivo del área social del sujeto, lo que es bastante evidente en el caso de Cielo. Esto puede llegar a actuar como un factor de mantenimiento llegados a cierto grado de desarrollo de la enfermedad. Debemos tener en cuenta que en este caso, debido al Trastorno de personalidad límite, principalmente, y a otros factores de vulnerabilidad ya comentados, los síntomas del trastorno alimentario se ven exacerbados y complicados, dado que la inestabilidad emocional y la alteración de la autoimagen llevan a una focalización en los aspectos corporales. Cielo, en este caso usa el trastorno alimentario como forma de evitar el abandono que tanto teme y como estrategia de regulación emocional, pero su inestabilidad emocional y el sentimiento crónico de vacío típico en personas con Trastorno límite de personalidad le llevan a la decisión de quitarse la vida. Conforme avanza la obra vemos como el trastorno cobra gravedad de forma que la anorexia deja de cumplir la función que en un principio desempeñaba, que no era otra que llamar la atención de Alejandro, para convertirse en una obsesión más que acaba dominando la vida de Cielo. En este sentido, tanto las conductas restrictivas como compensatorias actúan como factor del mantenimiento del problema, dado que actúan como refuerzo. Podemos encontrar, dentro de la propia obra, una explicación teórica que vincula los trastornos alimenticios y la automutilación que aparece durante la época de internamiento tras el intento de suicidio. En este sentido el trastorno alimentario en sí misma es entendido como una forma de auto-abuso, empleada como forma de aliviar ciertos sentimientos demasiado intensos para ser afrontados o incluso huir de ellos. En este sentido, Cielo habla de la autolesión, en este caso cortes profundos en los brazos, como forma de alivio ante los sentimientos de incomprensión y vacío. “Así como los desórdenes alimenticios se usan para aliviar la pena interna, el acto de cortarse o quemarse tiene el mismo fin: ayudar al individuo a tratar con esa pena interna.”

4. PROFUNDIZACIÓN. A modo de comienzo, me gustaría empezar destacando que el estudio de la comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de personalidad es un campo de investigación relativamente reciente que fue impulsado por la inclusión del Eje II en el sistema de clasificación multiaxial propuesto por el DSM. Sin embargo vemos como la comorbilidad entre ambos tipos de patologías oscila entre el 20% y el 80%, pudiendo llegar a presentar incluso varios trastornos de personalidad. Los casos de anorexia purgativa son los que mas problemas suelen presentar, dado que es en este subtipo de anorexia en el que se dan una mayor cantidad de trastornos de personalidad (Grijalvo et al., 2000). En consecuencia, la vida de estas chicas, como es el caso que se ha expuesto, se ve altamente deteriorada.

Debemos tener en cuenta que los trastornos de personalidad, en este caso el trastorno límite de personalidad, pueden predisponer, complicar y agravar la expresión de los trastornos de la conducta alimentaria lo que queda reflejado en el caso presentado. En las pacientes en las que se presentan ambos trastornos comórbidos, las conductas alimentarias restrictivas, purgativas y los atracones constituyen una forma desadaptativa de regulación emocional. Esto es especialmente significativo cuando estamos hablando de Trastorno límite de personalidad, donde se experimentan intensas emociones que no pueden ser afrontadas de forma adecuada (García Palacios, Navarro, Guillen, Marco y Botella, 2010). Esta emocionalidad negativa se ve agravada con el curso del trastorno ya que el deterioro tanto físico como psíquico provoca un impedimento del desarrollo personal, lo que acarrea sentimientos de vacío y fracaso que se suman a los que aparecen típicamente en el Trastorno de personalidad límite. Centrándonos en aquellos trastornos de la conducta alimentaria en lo que observamos conductas compensatorias, en este caso vómitos, resulta interesante analizar el papel que tienen estos comportamientos entendidos dentro de un posible trastorno de personalidad. Debemos por tanto, entender la significación psicopatológica que los vómitos tienen en los trastornos que implican purgas recurrentes tales como la bulimia o la anorexia nerviosa de tipo purgativo. En este sentido, las pacientes que se ven desbordadas por sus propias emociones recurren o bien a atracones o bien a conductas de vomito como forma de lidiar con el conflicto interior al que se enfrentan y que no saben afrontar de forma adaptativa (Sagardoy, 2011). Así mismos, encontramos como estas pacientes tienen una baja capacidad para tolerar y aceptar sus estados emocionales de sufrimiento. Podemos encontrar, por tanto, cierta relación entre las conductas compensatorias y las autolesiones en pacientes, entendiendo que las autolesiones se consideran estrategias de supresión o evitación emocional. En este sentido, en pacientes aquejadas de algún tipo de trastorno de conducta alimentaria podemos encontrar un patrón de respuesta que engloba ambos tipos de conductas. Este patrón sería algo similar al “No como nada pero vómito y después me corto” que en suma actúa como una conducta reforzadora de la propia supresión o evitación emocional. Si a esto le sumamos un trastorno de personalidad, como encontramos en este caso, no parece extraño que se presenten todas las conductas descritas, ya no solo como estrategia de regulación emocional, sino como forma de auto-abuso. En este sentido y coincidiendo con el caso tratado, podemos enmarcar estas conductas en el auto-castigo por no conseguir la perfección auto-exigida, la impulsividad y la desesperanza común en pacientes con TCA. En este sentido, según el estudio realizado por Rodríguez Guarín M. y cols (2013), las variables asociadas al intento de suicidio en pacientes fueron la personalidad límite, los subtipos purgativos de los trastornos alimenticios y las conductas autoliticas no suicidas. Por todo ello vemos como el cuadro presentado presenta numerosos factores de vulnerabilidad hacia el intento de suicidio que finalmente acaba sucediendo, siendo un cuadro bastante complejo. Entrando en el segundo aspecto en el que me gustaría profundizar es en el papel de la difusión de las conductas proanorexia y pro-bulimia en la red. Este fenómeno comenzó alrededor del año 2000, cuando empezaron a proliferar en la red numerosos dominios web exclusivamente dedicados a la exaltación de los TCA como forma de vida. En la actualidad estas páginas son mas comunes en zonas de América Latina, siendo mas común la apología hacia este tipo de trastornos en otras partes del mundo a través de otras redes sociales.

Hoy en día son muchas las páginas en a las que podemos fácilmente acceder para encontrar consejos y foros en los que se defienden conductas alimentarias disruptivas, pudiendo actuar como un factor tanto desencadenante como de mantenimiento en trastornos de la conducta alimentaria. En estas páginas, la anorexia y la bulimia son entendidas como una forma de vida solo al alcance de las personas mas fuertes y valientes, en las que se establecen símbolos identificativos e incluso un lenguaje que hacen que muchas chicas no sean conscientes del propio trastorno que sufren (Bermejo y cols, 2011). En este mismo sentido, el ideal de perfección y la autodenominación como “princesas” actúa como un fuerte factor agravante y de mantenimiento del propio trastorno. . Tal y como Cielo Latini cuenta detalladamente en su novela llamados blogs “pro-ana” o “pro-mía” son espacios en los que las chicas pueden encontrar todo tipo de trucos para bajar de peso, ocultar el trastorno o las autolesiones a amigos y familiares y a reforzar la creencia de que el trastorno en sí mismo es un estilo de vida tan solo al alcance de aquellas con la suficiente fuerza de voluntad como para morir si es necesario antes que engordar. Así mismo encontramos como en estos blogs se crean fuertes sentimientos de grupo que proporcionan a las personas que participan, generalmente chicas, un sentimiento de pertenencia que perpetúan las conductas disruptivas. Es curioso ver como el misticismo que históricamente ha acompañado a los TCA, en concreto a la anorexia, es la base de este tipo de espacios. A continuación, voy a presentar algunos ejemplos de consejos extraídos de una página proanorexia: “6. Come mirándote al espejo, de preferencia desnudo o con muy poca ropa. En caso de que no puedas hacerlo lleva una foto contigo en el que se haga notar la grasa de tu cuerpo, así recordaras como te ves y no querrás aumentar eso!.” 17. Si te gusta demasiado la comida, tienes un antojo insuperable pues cómelo pero échale jabón o algo tóxico, así lo vas a devolver al segundo de metértelo en la boca y la próxima vez que lo veas o lo huelas solo te dará asco.” De cara a la detección de este tipo de problemas y al tratamiento posterior, la participación en este tipo de webs pueden ser un obstáculo dado que en ellas se promueve la ocultación de los síntomas, incluyendo consejos y patrones que impiden que el problema sea detectado en estadios tempranos. De la misma forma podemos encontrar, en la misma dirección, técnicas e intercambio de experiencias en autolesiones, lo que de nuevo refuerza la idea de la comorbilidad entre ambas conductas. En este sentido y siguiendo con lo planteado por Bermejo y cols (2011) estas páginas tienen una doble vertiente de forma que crean espacios seguros de intercambio en las que estas personas encuentran el apoyo social con el que generalmente no cuentan, pero al mismo tiempo se promueven conductas que agravan y mantienen el trastorno, incluso pudiendo llegar a inducir conductas patológicas en personas sanas. Frente a esta perspectiva, otras investigaciones resaltan que la participación en estos foros tienen claros efectos negativos , dado que inducen métodos peligrosos de adelgazamiento tales como la intoxicación alimentaria o el consumo de sustancias (Reeves, 2008). Un ejemplo de ello es la incitación al consumo de medicamentos tales como la Metformina, medicamento para tratar

la diabetes, que como efecto secundario a consecuencia de una sobredosis en el consumo del mismo produce la reducción del apetito. Por último y en relación a los últimos capítulos del libro en los que Cielo está sometida a un régimen de internamiento me gustaría reflexionar sobre sobre la eficacia de este tipo de intervención en pacientes con trastornos con la conducta alimentaria. Contextualizando esta reflexión en base a la obra, debo puntualizar que en el momento de ser internada Cielo acababa de cometer un intento de suicidio y su peso, en este momento, era muy inferior al mínimo recomendado por lo que su situación era de grave riego. El daño orgánico y el peligro que la vida de la propia paciente sufre justifican el internamiento, sin embargo es percibido por ella como una situación insostenible e insoportable lo que dificulta la recuperación y el tratamiento psicológic. Es esta cita vemos cómo percibe Cielo el régimen de internamiento al que está sometida: “Cuando estás internada estás más cerca de morir que de vivir y cualquier paso en falso te hace caer miles de metros bajo tierra hacia el hueco de donde nadie te puede sacar.” En este sentido, el internamiento involuntario de este tipo de pacientes, especialmente en casos de TCA, supone un conflicto con los principios de Autonomía y Beneficencia, en tanto que se presupone que respetar la voluntad del paciente, como vemos claramente en este caso, supone desatender las necesidades de salud básica del mismo, dado que en muchas ocasiones no existe propósito de cambio, encontrando incluso una falta de conciencia de la enfermedad. (Rosillo San Juan y cols, 2018). Así mismo y tomando como ejemplo la eficacia que en Cielo tuvo este tratamiento podemos ver que es en este momento cuando aparecen las conductas de daño autoinfligido, posiblemente como forma de enfrentar las situaciones que antes eran afrontadas mediante las conductas alimentarias disruptivas. Con ello quiero llegar a plantear la insuficiencia del internamiento en ausencia de una terapia psicológica adecuada, dado que a pesar de alcanzar los parámetros físicos estables, el problema principal, la incapacidad para afrontar estados internos de sufrimiento y malestar siguen presentes y con ello conductas poco adaptativas que permitan afrontar tales situaciones. A modo de conclusión, podemos decir que son muchos los factores que pueden precipitar y sobre todo mantener los trastornos de la conducta alimentaria, lo que hace que la detección suela ser tardía y el tratamiento, por tanto, complejo. Debemos tener en cuenta que la cultura de la delgadez, sumado a otros factores, entre ellos la cultura de la anorexia o la bulimia como forma de vida, hace que la predisposición al cambio pueda llegar a ser inexistente en ciertas fases de estos trastornos.

5. FORMULACIÓN DEL CASO. Para realizar la formulación del caso, debemos tener en cuenta que en cuestión de trastornos de la conducta alimentaria la perspectiva trasdiagnóstico ofrece una visión basada en procesos, lo cual puede ofrecernos una visión más clara que la mera enumeración de síntomas. Podemos decir que, en cuanto a procesos cognitivos alterados, Cielo presenta una atención selectiva a lo largo de toda la obra, centrándose en las señales concordantes con sus mayores temores, el abandono y el reemplazo, principalmente. Así vemos como en las numerosas conversaciones con Alejandro se centra en aquello que pueda indicar situaciones en las que ella pueda sentirse abandonada, desatendida o reemplazada por los amigos de este o incluso por sus parejas posteriores. En relación a la anorexia, vemos como una vez desarrolla este trastorno se atienden selectivamente aquellos estímulos que implican relación con la alimentación o con la comida, tales como restaurantes, o el peso de las personas a su alrededor. Siguiendo con los procesos atencionales, Cielo presenta una marcada dificultad de desenganche atencional, sobre todo en lo referente a los problemas alimentarios. En este sentido, presenta problemas para atender a estímulos diferentes a su propio estado interno de vacío o tristeza, sobre todo conforme su estado se va deteriorando. Si nos focalizamos en los problemas de autoimagen, Cielo confiesa pasar horas autocomprobando su estado físico, como ella manifiesta “tocándose los huesos”: [Hablando de las noches en las que no podía conciliar el sueño]:”Eran horas insoportables donde no hacía más que tocarme los huesos y repetirme que “es el precio que hay que pagar por ser perfecta”. Podríamos decir que cuando aparecen las conductas autolíticas, la búsqueda constante de los objetos con los que se autolesiona y que guarda en su bolso o bolsillos constituyen así mismo la focalización en señales de seguridad. Entendemos esta situación como una señal de seguridad ya que el patrón general que Cielo sigue es recurrir a las autolesiones en las situaciones que ella considera amenazantes para poder seguir enfrentándose a ellas. Dado que estamos ante un trastorno de la conducta alimentaria, podemos encontrar distorsiones perceptivas en cuanto al tamaño y forma del propio cuerpo. En cuanto a los procesos de memoria, encontramos una memoria selectiva focalizada, principalmente, en recuerdos o episodios vividos con Alejandro y que, de alguna medida, actúan dentro del pensamiento dicotómico que Cielo presenta: Recuerda generalmente situaciones en las que se ha sentido abandonada o reemplazada, lo que es compensado con el recuerdo de momentos en los que la presencia de Alejandro es interpretada como salvadora. En este sentido, encontramos como ciertos recuerdos se presentan de manera automática, como experiencias de acoso y de nuevo, experiencias de abandono y rechazo, que incrementan la angustia de Cielo. Aparece un fuerte sesgo de interpretación, de nuevo mayoritariamente en relación a sus interacciones con Alejandro, donde encontramos como de forma reiterada Cielo interpreta cualquier signo por parte de éste como síntoma de abandono. En cuanto a los sesgos de estimación de probabilidades, vemos que en los episodios mas duros, Cielo

sobreestima el sufrimiento y el dolor que puede llegar a sentir si sufre alguna decepción más en su vida, llegando incluso a hablar de preferir morir antes de que se den tales eventos. En relación a los procesos de pensamiento, vemos como existe una alteración severa en prácticamente todos los aspectos. Los pensamientos recurrentes e irracionales giran en torno a su percepción de insuficiencia e incapacidad. Aparecen también preocupaciones respecto a su futuro con Alejandro, dado que es el único futuro que contempla. También encontramos pensamientos intrusivos en cuanto a su aspecto físico, como es típico en TCA. En este sentido podemos hablar de numerosos pensamientos irracionales en relación a la perfección tanto sobre ella misma, como en las relaciones que mantiene con los demás. En cuanto a los procesos metacognitivos encontramos un pensamiento constante sobre sus propios pensamientos y emociones, que al no poder ser afrontadas llevan a conductas de evitación y estrategias de regulación emocional como la supresión emocional. Es en el ámbito de las conductas donde encontramos numerosas conductas de evitación. La mera restricción alimentaria actúa como una conducta que evita la aparición de consecuencias tales como sentimientos de culpa o de falta de control, no sobre la comida sino sobre su propia vida. Esta misma conducta actúa como factor de mantenimiento de la conducta. En cuanto a las estrategias de regulación emocional, encontramos que las conductas compensatorias y autolíticas actúan a modo de evitación y supresión de las propias emociones, tal y como ha sido comentado. La explicación de este caso resulta bastante complicada dado que son muchos los factores que han intervenido, mediado y modulado hasta llegar a la decisión de terminar con su propia vida que Cielo termina tomando. Por ello, este caso va a intentar ser explicado desde el modelo que biopsicosocial desarrollado para los trastornos de la conducta alimentaria (Ver ANEXO 1). Los patrones cognitivos y conductuales asociados al trastorno límite de personalidad son los causantes de que situaciones en principio inocuas, o de baja amenaza, sean interpretadas por Cielo como situaciones altamente estresantes, lo que desencadena una serie de conductas problemáticas encaminadas a evitar las consecuencias de tales situaciones, en la mayoría de los casos en relación al sentimiento de abandono. Para explicar por qué aparecen este tipo de conductas que acaban asociándose a un trastorno de la conducta alimentaria debemos recurrir al modelo biopsicoocial que explica este tipo de trastornos. En este sentido debemos tener en cuenta los factores de vulnerabilidad que en este caso predisponen la aparición de un trastorno de estas características. El modelo familiar de exigencia, centrado en cánones físicos y en el perfeccionismo, con una madre que realiza dietas constantes es un factor predisponente que puede contribuir a la explicación. Por otro lado, las propias características asociadas al trastorno de personalidad límite tales como la falta de estrategias de regulación emocional adaptativa, predisponen la aparición de conductas tales como los vómitos, en un primer momento, seguido de ayunos prolongados. En este sentido, cuando las estrategias generalmente empleadas, vómitos y restricción alimentaria no pueden llevarse a cabo aparecen las autolesiones como nueva forma de regulación emocional.

Este patrón de respuesta se ve mantenido, en caso del trastorno alimentario, por la falta de conciencia de la enfermedad, el aislamiento social y el refugio en el blog donde Cielo encuentra refuerzo positivo por parte de las personas con las que mantiene contacto virtual. Así mismo las conductas empleadas como técnicas de regulación emocional, que son en si mismas conductas problemas, se convierten en factores de mantenimiento del trastorno alimentario al funcionar como refuerzo negativo. En este caso vemos una clara interacción entre el trastorno de personalidad y el trastorno de la conducta alimentaria en tanto que las características asociadas a la personalidad límite están presentes en los tres niveles que nos permiten explicar la génesis, el desarrollo y el mantenimiento del trastorno del comportamiento alimentario. Debemos tener en cuenta el subtipo de TCA que se manifiesta, en este caso clasificado como anorexia del tipo purgativo. Debemos tener en cuenta que las conductas compensatorias están relacionadas con la falta de estrategias de regulación emocional, lo que de nuevo se asocia al trastorno de personalidad límite. Por todo ello, debemos considerar como factor de mayor peso en el desarrollo y mantenimiento del TCA en torno al cual gira la obra, el factor psicológico asociado en este caso al trastorno de personalidad límite, al cual se dedican tan solo un par de páginas a lo largo de toda la obra. En la siguiente tabla se recogen los comportamientos apreciados atendiendo al triple sistema de respuesta: Cognitivo- Subjetivo

Pensamiento dicotómico

Incapacidad para regular las emociones de forma adaptativa Falta de estabilidad en la autopercepción

Fisiológico Respuestas fisiológicas asociadas a la ansiedad

Conductual- Motor Conductas de evitación y escape (automutilaciones, vómitos, restricción alimentaria)

Alteraciones del sueño

Automutilaciones

Agitación general y tensión

Aislamiento

Fluctuaciones repentinas oscilantes Sentimientos de vacío y reemplazo

entre la apatía y la euforia con sus correspondientes manifestaciones

Explosiones de ira

fisiológicas Percepción dicotómica de las relaciones dentro del continuo idealización-devaluación espontanea Autorreproches, autocastigos Inestabilidad emocional Ansiedad, culpa, depresión.

Hiperactividad, labilidad y

Conductas celotípicas que implican

distraibilidad.

chantajes, amenazas y mentiras

Referencias Bermejo, B. G., Saúl, L. Á., & Jenaro, C. (2011). La anorexia y la bulimia en la red. Ana y Mia dos «malas compañías para las jóvenes» de hoy [The anorexia and bulimia on the web: Ana and Mia two “bad company” for youth today]. Acción psicológica, 8(1), 71-84. Chinchilla Moreno, A. (2002). Trastornos de la conducta alimentaria anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones (Nuevas generaciones en neurociencias). Barcelona: Masson. Echeburúa, E., Guillan, I. M., & López, J. G. (2002). Trastornos de personalidad en pacientes aquejados de anorexia y bulimia nerviosa: un estudio piloto. Revista de psicopatología y psicología clínica, 7(2), 95-101. Fairburn, C. G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Garner, D.M. y Sackeyfio, A.H. (1993). Eating disorders. En A. S. Bellack y M. Hersen (dirs.), Handbook of behavior therapy in the psychiatric setting. Nueva York: Plenum. Gartner A.F., Marcus, R.N., Halmi, K. y Loranger, A.W. (1989). DSM-III-R personality disorders in patients with eating disorders. American Journal of Psychiatry, 146, 1585-1591. Grijalvo, J., Insúa, P. y Iruín, A. (2000). Características y evolución de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria atendidos en un Servicio Público de Salud Mental Extrahospitalaria. Psiquiatría Biológica, 7, 100-108. Guarín, M. R., Rueda, J. G., Arias, N. M., Sarmiento, C. P., Cortés, L. L., & Muñoz, V. P. (2017). Emotion dysregulation and eating symptoms: Analysis of group sessions in patients with eating disorder. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 8(1), 72-81. Sagardoy, R. C. (2011). Comprendiendo y superando la cronicidad en trastornos de la conducta alimentaria [Understanding and overcoming chronic eating behavior disorders]. Accion Psicologica, 8(1), 35-56. Rodríguez Guarín M. (2013). [Factors Associated With Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injurious Behaviors in Patients With Eating Disorders]. Revista Colombiana De Psiquiatria, 43 Suppl 1, 19. Rosillo San Juan, Silvia, Alcántara Gutiérrez
, Miguel, Rodríguez García, Miguel Ángel, & Giménez Donoso
, Sara. (2018). A propósito de un caso: La dificultad en la toma de decisiones en casos de anorexia nerviosa. Dilemata, (26), 6370.

ANEXO 2: Esquema explicativo del caso

TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD 

Déficits en procesos de regulación emocional



Alta vulnerabilidad emocional

Experiencias de alto grado de emocionalidad con Alejandro (generalmente)

Situaciones desencadenantes:

Patrón cognitivo:

Reacción (consecuentes)    

Sistema de creencias disfuncionales sobre sí mismas, los otros y el mundo Miedo extremo al vacío y reemplazo Pensamiento dicotómico Déficits en procesos de regulación emocional

EVITACIÓN Y SUPRESIÓN EMOCIONAL

RESTRICCIÓN ALIMENTARIA + VÓMITOS

AUTOLESIONES

Internamiento Factores predisponentes al TCA 



Conductas problema

Familiares (sociales) o Exigencia paterna o Perfeccionismo o Cánones de belleza marcados Psicológicos: o Perfeccionismo o Autoexigencia y estándares elevados



Pautas alimentarias disruptivas (ayunos).



Conductas compensatorias (vómitos).

Factores de mantenimiento del TCA   

Aislamiento social Blog (refuerzo positivo) Negación de la enfermedad



Características asociadas al Trastorno Límite de personalidad

Intento de suicidio

ANEXO 1: LINEA DE VIDA