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• Romina Rojas Guardia

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Dra. Virginia Manns. Transcrita por Cristina Figueroa y Lorena Flores. 06/11/07

Terapia de Reemplazo Hormonal (THR) (En cursiva lo del 2006 que no nombró el 2007) Consiste en administrar estrógenos con o sin progesterona, pueden usarse otros medicamentos como la tibolona, que no son estrógenos, producto artificial que tiene efectos estrogénicos, adrogénicos y progestagénicos, también están los Sems que tendrán algunos efectos estrogénicos en algunos sitios, fundamentalmente en la mama. Consiste en administrar hormonas similares a las que el ovario normalmente produce en la etapa reproductiva de la mujer y que durante el climaterio ya no tiene. 1. Beneficios esperados: • -Alivio de los síntomas • -Mejoría de la autoestima y calidad de vida • -Prevención de la enf. Cardiovascular • -Mejoría en el estado mineral óseo 2. Dudas: • -La menopausia es una etapa o una enfermedad? • -Protección cardiovascular? Esto ya se vio, si se empieza en forma temprana si produce beneficios, a diferencia de la que empieza en forma tardía. • -Preocupación por el cáncer y fenómenos trombóticos. ¿Cuándo iniciar estas terapias? •

La TRH se debe iniciar desde que se ha hecho el diagnostico de menopausia o lo más cercano a este momento. Es una de las conclusiones del estudio WHI, se vio en este estudio que había un perjuicio para un grupo de pacientes y un aumento de ciertas patologías, se empezó a separar y a verlas, una de las observaciones fue que mientras más cerca del diagnóstico se haga el tratamiento es mejor para la paciente. ¿Quiénes deben usar este tratamiento? •

Mujeres climatericas que no tengan contraindicación y especialmente las sintomáticas, pero no exclusivamente. Actualmente la cobertura es alrededor del 10%, la idea es extenderla al 50% para el 2030. En algunos países se había alcanzado cerca de 20%, pero después del estudio WHI esto cayó y no llegó más allá del 10%. En Chile hace varios años se calculaba 9%-12%, pero luego del estudio WHI se vio que 10% de mujeres menopáusicas usarían TRH. La visión de la Dra es que debieran ocupar la terapia todas las que no tengan contraindicaciones y las que quieran usar, y las que no deben usar

son las que tengan contraindicación y las que no lo deseen. Contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cáncer de mama Cáncer de Endometrio Cáncer Endometrioide del Ovario Adenocarcinoma cuello útero ( sólo el Adenocarcinoma, el cáncer de cuello uterino no tiene contraindicación) Enfermedad Hepática aguda Enfermedad Tromboembolica Enfermedad Coronaria Accidente Vascular Encefálico Sangrado Uterino Anormal (mientras no se conozca la causa)

¿Qué terapia y por cuánto tiempo? •

Va a depender de cada mujer, caso a caso. El tiempo puede ser 5, 10, o más años; pues debe ser reevaluado anualmente con el screening correspondiente. No existe un consenso, cuando se comenzó con la TRH se decía que de por vida, otros estudios señalaban que luego de 5 a 10 años comenzaría los efectos indeseados como aumentar el Ca de mama. Actualmente se dice que debe reevaluarse, anualmente con mamografía, ecotomografía TV, Papanicolau, exámenes de sangre. Si están sin alteración recitar a la paciente en un año. Es totalmente personalizada. ¿Estos tratamientos producen cáncer? •

Se debe desmitificar la asociación de cáncer y TH. • El estudio WHI mostró 0.08% más de Ca mama. • Otros estudios han encontrado que después de 5 años y principalmente después de 10 años de uso podría aumentar discretamente la tasa de cáncer de mama. • Es necesario decir que los cánceres que se producen en mujeres que usan TH, son de mejor pronóstico, que en aquellas que no las usan. Siempre se ha relacionado la THR con cáncer lo que lleva a conflicto con médicos de otras especialidades. Un estudio importante de la revista chilena de climaterio mostró que el Ca de mama de todos modos va a aumentar con la edad. Se demostró que el deporte desarrollaría el sistema inmune, disminuyendo cualquier tipo de Ca. La incidencia de Ca mama aumentaba en mujeres con habito alcohólico y obesidad. Por lo tanto se concluye que

los médico dan mucha importancia a la asociación de Ca mama con THR, dando poca importancia a los hábitos de alimentación y actividad física, cuando esos factores son mucho más relevantes no solo en aparición de Ca mama sino en otros Ca. Pregunta: El deporte es factor protector ¿mientras se este realizando o con historia de haberlo realizado? Respuesta: Mientras se esté haciendo, no como antecedente de haber realizado. Pregunta: Respecto al consumo de alcohol ¿es factor de riesgo el consumo moderado? Respuesta: Se dice que en la mujer el consumo OH debería ser mínimo, el problema es que el concepto de mínimo ha cambiado, ej. Las mujeres jóvenes que el fin de semana toman algunas cervezas o piscolas, ya tendrían factor de riesgo. Dentro de los licores los menos malos serían los que tengan menos grado alcohólico como cerveza 4% y el vino 12%, pero los de grado alcohólico alto como el pisco, serían altamente perjudiciales tanto como para la producción de triglicéridos como para el Ca donde aún se desconocería el mecanismo. La teoría antigua del cáncer indicaba que habría unos verdaderos “pac-man” que consumirían las células que se van desvirtuando cada día, oncogénicas. Esto está directamente relacionado con el sistema inmune, que se vería favorecido con el deporte actuando de forma eficaz al contrario de las pacientes con vida sedentaria y dieta rica en ácidos grasos saturados con más facilidad van a poder desarrollar cáncer de mama, endometrio, ovárico, de tiroides. Las mujeres con THR, muere menos de Ca mamario en relación a las que no usan ya que las pacientes que están en terapia serían pesquisadas precozmente porque están en control, hay estudios que involucran otros factores pero no están claros. Cáncer de Mama y TRH •

Hay factores protectores del cáncer de mama como el deporte. • Hay factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama como la obesidad, dietas ricas en grasas, el tabaco y el alcohol y lo hacen en un porcentaje mucho más significativo que la TH, pero nadie ataca estos factores como si se hace con la TH. El antecedente de Ca de Mama en la familia no es una contraindicación, para que así sea, debe tener al menos 3 parientes de primer grado con antecedentes de Ca de Mama. Además debe tener hecho el uso de receptores.

¿Para quienes usar estos tratamientos? La TRH se usa para: 1. Disminuyen los bochornos, sudoración, y palpitaciones 2. Retarda el envejecimiento de la piel 3. Mantiene el trofismo urogenital. Disminuye las infecciones, y mejora la calidad de vida sexual. La hipotrofia genital favorece las ITUs y las vulvovaginits. 4. Mantiene la libido. No la mejora, pueden volver a ser igual que antes, pero no más que antes. 5. Coadyuvante en el tratamiento de enfermedades, neuropsiquiatritas. Como depresión 6. Disminuye la perdida de masa ósea. Pese a que hay varios factores nada es más eficiente que mantener niveles de estrógenos adecuados, salvo los casos es que la osteoporosis es consecuencia de otra enfermedad. 7. Disminuye el deterioro del SNC (memoria, aprendizaje, atención, coordinación, capacidad y velocidad de reacción, interés, animo y buen dormir). En resumen: Mejorar la calidad de vida. Después del estudio WHI, a muchas pacientes se les retiró la TRH, muchas de esas pacientes después de meses o años, volvieron a las consultas a solicitar la terapia porque sin ella se sentían mal, sin duda les mejora la calidad de vida. ¿Qué terapias les vamos a entregar? TRH en base a Estrógenos y Progestágenos. A las que no tienen útero no se les debe dar progesterona, sólo estrógenos. Estrógenos: Los estrógenos son hormonas esteroidales, producidas principalmente en el ovario y que tienen múltiples funciones en el organismo. Los estrógenos que se usan en la TRH son: • Estrógenos Conjugados Naturales • 17B-Estradiol • Valerianato de Estradiol • Estriol El Estriol es local, se entrega en óvulos y en crema para el trofismo urogenital incluso en pacientes de edad avanzada o con contraindicaciones para el uso de otra terapia. Otro de los avances en TRH es reducir las dosis tal como se ha realizado en terapia con ACO (partió con 50mcg de etinilestradiol y hoy es de 15mcg), pero a veces estas dosis bajas que son buenas para la osteoporosis y otras cosas, no alcanzan a cubrir la parte local, por eso es bueno dejar a toda paciente menopáusica tto con gel, óvulos o tabletas vaginales.

Durante muchos años en Chile copiamos la medicina norteamericana y usamos estrógenos conjugados, los europeos siempre usaron más el Valerianato de Estradiol y el 17B-estradiol, luego del estudio WHI, tanto los norteamericanos como chilenos siguieron la terapia europea y los estrógenos combinados se están usando mucho menos. Los estrógenos naturales son extraídos de Yegua preñada, se ahí su denominación de Natural. Los estrógenos pueden ser solos o asociados a progesterona, esto se usa en los siguientes casos: •

Las pacientes que tienen útero deben utilizar la combinación para evitar la hipertrofia o cáncer de endometrio. • Las mujeres sin útero deben tomar estrógenos solos. Esto porque la mayoría de los efectos colaterales de TRH, incluso el Ca de mama estaría teóricamente más asociado a la progesterona que al estrógeno. De hecho en el estudio WHI la rama que usaba estrógenos con progesterona fue la que tuvo aumento de incidencia y la rama que solo ocupó estrógenos, no tuvo y se le permitió continuar. “El único objetivo de la progesterona es prevención del cáncer de endometrio” Progestágenos: Los progestágenos son hormonas esteroidales producidas principalmente a nivel del ovario y que son indispensables para la protección del endometrio, pero a su vez son con mayor frecuencia responsables de los efectos colaterales de la TRH. El estudio WHI demostró que la rama que uso estrógenos más medroxiprogesterona aumento la incidencia de cáncer de mama, en cambio la que uso solo estrógenos no la aumento, por lo tanto los Progestágenos son los que están siendo analizados por sus posibles efectos adversos, por eso sólo se usan en pacientes que tienen útero. Los progestágenos usados en la TRH son: •

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Medroxiprogesterona: ya no se esta usando, a las pacientes que la tomaban se las esta cambiando por progesterona micronizada o las nuevas progesteronas. Esta se está dejando de usar, y se está prefiriendo la progesterona micronizada. Ciproterona Progesterona micronizada Noritesterona Trimegestona Didrogesterona Drospirenona

Las tres últimas son las nuevas progesteronas.

¿Qué importancia progestágenos?

tienen

estos

nuevos

Los últimos estudios han demostrado que los primeros progestagenos utilizados (medroxiprogesterona), serian los responsables del discreto aumento de la incidencia de cáncer de mamario. Los nuevos progestágenos y la progesterona micronizada no tendrían ese efecto, haciéndolos más seguros en sus uso en las diferentes TRH. Los laboratorios pretenden crear medicamentos mas seguros que disminuyan los efectos colaterales, para lograr el objetivo de que una mayor cantidad de mujeres en este período de la vida, se beneficien con la TRH. ¿De qué gama de tratamientos disponemos? • •

Estrógenos solos: en mujeres sin útero Estrógenos más Progestágenos Secuénciales o combinados continuos • Otros: Tibolona y Serms La principal gracia de la tibolona es que reduce los bochorrnos, la principal sintomatología de la mujer climatérica, mantiene la masa ósea, pero tendría una acción insignificante sobre endometrio y mamas. Son estudios chilenos los primeros sobre Tibolona, de la Dra. Isabel Valdivia en el Hospital del Salvador de Santiago, en que demostró que la mamografía en pacientes con terapia habitual aumentaban bastante la densidad mamaria y las mujeres que usaba Tibolona no aumentaban densidad mamaria. El aumento de densidad mamaria, dificultaría el diagnóstico de Ca de mama y sería un problema que la Tibolona no produce. (Raloxifeno, no es tan bien tolerados por las pacientes, calambres, mayor incidencia de tromboembolismos que los estrógenos tradicionales, se esta lanzando un nuevo Serms con menos efectos colaterales). La tibolona tiene un excelente efecto sobre el hueso y el ánimo, y no tiene impacto sobre el útero y mama, por lo tanto no aumentaría la densidad mamaria, sin embargo tiene efectos deletéreos en el sistema cardiovascular. Secuénciales se refiere a que se hacen 14 días de combinados y 14 días de estrógenos solos, y combinados continuos es que todos los días son combinados, estos últimos son los mas usados, los secuénciales se usan en mujeres que recién están comenzando para que sigan ciclando.