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TEORIA DE LA CONTRATACION

OBLIGACIONES DE LA CONTRATACION EN SALUD

AUTOR: SHIRLEY SOFIA VERGARA

DOCENTE: JHONNY CRUZ RIVERA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA ESPECIALIZACION VIRTUAL - AUDITORIA EN SALUD COLOMBIA 2020

OBLIGACIONES DE LA CONTRATACIÓN EN SALUD. El Sistema de salud actual mente en Colombia ha sido un tema polémico y discutido tanto por los colombianos ya que hay una gran variedad de actores como (EPS) que de alguna manera dificulta la transparencia y el control de los recursos destinados para tal fin. El estado actual mente no tiene un adecuado sistema de seguimiento y monitoreo de las entidades por ello se habla de realizar una reestructuración en el sistema de Salud ya que es requisito fundamental que la población se le garantice el derecho y acceso a los servicios de salud sin barreras ni limitantes Mediante la ley 1122 de 2007 en el artículo 1 declara que su objeto es realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con prioridad, mejorar la prestación de los servicios a los usuarios. Dentro de las medidas contenidas se hallan la creación de la Comisión de Regulación en Salud que sustituye al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la incorporación de la noción de aseguramiento en salud y las facultades a la Superintendencia Nacional de Salud como conciliador y como órgano jurisdiccional. El principal objeto de esta ley es mostrar de manera clara y especifica las obligaciones en cuanto a aseguramiento que tienen las EPS y dejar en claro cuál de estas obligaciones son indelegables. Actualmente en Colombia se han establecido diferentes tipos de contratación en salud los cuales están determinados en el decreto 4747 de 2007 el cual describe cuatro tipos de contratos en salud: contrato por cápita, contrato por evento, contrato por paquete y contrato por pago global prospectivo. Por lo anterior consideramos importante relacionar los tipos de contrato que rigen los vínculos entre entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud. Contrato por capitación: se entiende como el pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios prestados. Las entidades de servicios de salud que establecen un vínculo contractual con una modalidad por cápita, debe cumplir con ciertas condiciones específicas tales como: Tener una base de datos con la identificación de usuarios cubiertos con el acuerdo de voluntades. Elaborar el perfil epidemiológico de la población objeto del acuerdo de voluntades. Identificar las actividades, procedimientos, medicamentos incluidos en la capitación.

intervenciones,

insumos,

y

Establecer las metas de cobertura, resolutivita y oportunidad en la atención, que tenga en cuenta la normatividad vigente. La ley 1438 del 2011 establece ciertas disposiciones sobre la prestación de los servicios de salud, es decir, establece reglas que se deben aplicar cuando las

entidades promotoras y prestadoras establecen un vínculo contractual por cápita a continuación se relacionan alguna de ellas. Los servicios de salud se podrán contratar por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando los prestadores y el asegurador reporten oportunamente y con calidad la información de los servicios prestados. La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud. Pago por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con tarifas pactadas previamente. La modalidad de contratación deberá cumplir con ciertas condiciones específicas para garantizar una adecuada prestación de servicios en salud. A continuación, relacionamos algunas de estas condiciones. Las actividades procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que deben ser prestados o suministrados por el prestador de servicios de salud, o listado y descripción de diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados por diagnóstico. A las actividades procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos se les debe aplicar las tarifas pactadas entre las partes. Pago por paquete o grupo relacionado por Diagnostico: es un contrato por el cual se hace un pago por conjuntos de actividades, procedimiento, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente ligados a un evento de salud o diagnósticos. Por lo anterior analizado podemos concluir que los tipos de contratación que actual mente están activos en Colombia se basan en determinadas características, requisitos, obligaciones que deben ser cumplidas por las entidades promotoras y prestadoras de servicios de salud con el fin de prestar un mejor servicio a la población.

Dentro de las obligaciones contractuales y la ley vigente en Colombia para celebrar los contratos en salud esta estipulados una serie de requisitos a cumplir por parte de los actores involucrados en dichos acuerdos de voluntad, las cuales propenderán por la garantía de la prestación de servicios de salud con calidad y el acceso a toda la atención primaria, población de riesgo o clasificada en cohortes de patologías específicas.

Las entidades responsables del pago, son las encargadas de entregar la información y caracterización de manera correcta, oportuna y completa de su población asegurada, garantizando así que el prestador podrá ofrecer varias alternativas de prestación de los servicios de acuerdo a la ubicación geográfica, condiciones de vida, nivel socioeconómico, necesidades básicas satisfechas de los pacientes, minimizando las barreras de acceso. Establecerán el modelo de atención Integral en salud de acuerdo a las patologías o servicios a contratar, el cual debe contener las características y la población específica a quien va dirigida, abarcando desde la prevención hasta la rehabilitación. El modelo de atención debe enfocarse en el individuo, familia y comunidad, el cual debe garantizar la atención con calidad y el acceso a toda la población. Las entidades responsables del pago deben encargarse de velar por la prestación de los servicios de salud, en instituciones habilitadas para la patología a prestarse, que cuenten con la capacidad instalada de acuerdo a la población objeto, profesional idóneo y con la experiencia necesaria, y la suficiencia patrimonial que permita el mantenimiento, la sostenibilidad de la institución y la accesibilidad a los servicios. Los afiliados tendrán asignada una IPS primaria o de atención básica, la cual permitirá el acceso a servicios de promoción y prevención, medicina general, odontología, protección específica; los servicios especializados serán prestados por la red propia del asegurador o en su defecto por la subcontratación de los servicios. Contar con canales de comunicación o información permanente de la red de prestadores y de los servicios de cada institución por niveles de complejidad, esta información debe estar publicada en la página web de la aseguradora, o hacer entrega de la información en físico a cada asegurado, como mínimo con una periodicidad anual. La evaluación de la calidad de atención en salud debe ser evaluada por los aseguradores enfocados en el Pamec y la elaboración de los indicadores de calidad de acuerdo a las metas de los referentes nacionales, los cuales permitirán medir la calidad, pertinencia y oportunidad en los servicios prestados e implementar acciones de mejora que conlleven al mejoramiento continuo y la satisfacción de los pacientes. La calidad debe ser evaluada también por parte del usuario con la medición de las encuestas de satisfacción, ya que son los pacientes quienes nos permiten conocer la calidad del servicio contratado, en qué áreas se tiene falencias que deben ser fortalecidas y mejoradas por parte del prestador, con el fin de dar cumplimiento al acuerdo de voluntades y a lo contratado por las partes. Las entidades deben tener un proceso de referencia y contra referencia establecido y bien estructurado en donde se garantice el acceso a la salud en todos los niveles de complejidad, con calidad, oportunidad, continuidad e integralidad.

No podemos desconocer que aunque la calidad en la atención de los usuarios es evaluada, aun se tiene falencias con relación a la prestación de manera oportuna y con la calidad esperada por los pacientes, en el afán de generar rentabilidad, la salud en muchas ocasiones se ha convertido en un negocio, en donde es mas importantes las ganancias, que la prestación de los servicios con calidad; La desviación de fondos sigue siendo uno de los principales motivos de dificultad en el acceso a los servicios de salud. Las zonas de difícil acceso, también carecen de prestadores de servicios con calidad o especializados, en donde las entidades responsables del pago no pueden garantizar un acceso oportuno y la población debe recorrer largas distancias para el acceso a los servicios de salud. Debe haber por parte de las aseguradoras un fortalecimiento en cuanto al sistema de vigilancia y control de sus prestadores, con el fin de garantizar un sistema universal, en igualdad de condiciones, que cobije a toda la población del país y que garantice más que una rentabilidad, un sistema de calidad dando cumplimiento a las normas, leyes y a la constitución nacional. En este orden de ideas la responsabilidad principal de la prestación de servicios de salud con calidad recae sobre la entidad responsable del pago , la cual debe garantizar que su población tenga acceso a los servicios establecidos en el plan de beneficios y que son de obligatorio cumplimiento para toda la población colombiana, sin que se generen barreras de acceso para la atención, de igual manera es responsabilidad de la entidad la contratación de la red de prestadores de servicios de salud que cuenten con todos los requisitos de habilitación, velando por el cumplimiento de lo contratado vs lo prestado. Por lo anterior es de vital importancia entender a quién llamamos prestadores, se considera como tales las entidades prestadoras de servicios de salud, y los grupos de práctica profesional que cuentan con una estructura física adecuada y los servicios se encuentran habilitados como prestadores también se reconocen los profesionales independientes y los servicios de transporte especial de pacientes. Los prestadores deben contar con unos requisitos mínimos, los cuales describiremos a continuación: uno de estos es la habilitación de los servicios por prestar, los cuales deben cumplir con ciertas normas, requisitos y procedimientos, estos a su vez deben tener condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica con el fin de brindar un servicio con calidad y seguridad a los usuarios. Otro de los requisitos que los prestadores deben tener en cuenta, es contar con los soportes de suficiencia para prestar los servicios, estos a su vez deben estar estimados a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población que va a ser atendida por el contratante. El tercer requisito es contar con un modelo de prestación definido, que mediante la implementación de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos que, al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad.

Como último requisito esta los indicadores de calidad que tienen como finalidad identificar áreas de mejoramiento, que están definidos en el sistema de información para la calidad del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Cabe resaltar que en Colombia existen entidades que son encargadas o responsables del pago de los servicios de salud de la población, dichas entidades son: las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. a su vez dichas entidades deben cumplir con ciertos requisitos los cuales veremos a continuación. Como primer requisito se debe tener información general de la población objeto del acuerdo de voluntades donde una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer algunas cosas. Otro de los requisitos para los responsables del pago es contar con un modelo de atención definida, al igual que para los prestadores. Por otra parte, debe contar con Diseño y organización de la red de servicios que es un conjunto de programas y servicios que cooperan entre sí, debe indicarse el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garantice La oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo. Debe contar con mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios. al igual que para los prestadores debe contar con indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento. Como último requisito debe tener diseño organización y documentación del proceso de referencia y contra referencia que involucre las normas operacionales, sistema de información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

Las obligaciones contractuales son definidas como el vínculo jurídico que existe entre un sujeto activo llamado acreedor y un sujeto pasivo llamado deudor; en virtud del cual este último se encuentra en la necesidad de cumplir con una prestación o conducta positiva de dar o hacer (Castro 2015), es importante partir de esta definición para entender las obligaciones en la contratación en salud, determinando el tipo de acciones que debe realizar cada uno de los agentes del sector salud involucrados en el contrato celebrado, en este caso de los entes territoriales, las EPS y las IPS. Es así como desde la legislación colombiana podemos encontrar diferentes referencias que señalan las obligaciones de los diferentes actores del sistema: Como primer actor se encuentran las EPS, las cuales tienen como obligación según la ley 100 de 1993 a la afiliación y el registro de los afiliados y el recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica

es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía. Estas obligaciones son modificadas con la entrada en vigencia de la ley 1751 de 2015, donde se implementan las Rutas integrales de atención en salud RIAS, donde se establece además la obligación de realizar acciones en vigilancia pública, realizar monitoreo y evaluación de los casos atendidos y hacer seguimiento de las acciones de promoción y mantenimiento de la salud, para lo cual debe garantizar en el ámbito de su función de gestión de riesgo financiero cumplir las condiciones de patrimonio y de solvencia que les permita disponer de recursos actuarialmente ajustados para solventar los riesgos que deba asumir como consecuencia de la incertidumbre en los costos asociados a la enfermedad (Política de Atención Integral en Salud, 2016). Otro actor importante son las Instituciones prestadoras de servicios de salud, las cuales son las encargadas de prestar la atención en salud contratada previamente con las EPS, su principal obligación contractual está definida en el artículo 21 del decreto 4747 de 2007: presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes de acuerdo con los mecanismos de pago previamente contratados. Estos prestadores dentro del nuevo modelo propuesto por la ley 1751 de 2015, plantean la división en dos componentes: un componente primario de prevención y manejo inicial y un componente secundario o componente especializado para el manejo de los casos complejos. Por último, tenemos al Estado, el cual desde la ley 1751 de 2015 que regula el derecho fundamental a la salud, en su artículo 5 contempla dentro de sus obligaciones: No afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho fundamental a la salud, para lo cual debe formular y adoptar políticas de salud que garanticen el disfrute del derecho en igualdad de condiciones, estas políticas deben propender por la promoción de la salud, prevención, atención y rehabilitación, mediante acciones colectivas e individuales, para lo cual contempla el seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la población en sus diferentes ciclos vitales Es también obligación del estado establecer un régimen sancionatorio que evite la violación del derecho a la salud, a través de la evaluación por entes de control y adoptar políticas para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades de la población, incluyendo intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos con el fin de optimizar su utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la calidad de los mismos. Por lo anterior, se concluye que los 3 actores principales deben garantizar vínculos contractuales transparentes que permitan la correcta generación de un servicio de salud de calidad para un creciente flujo de usuarios dentro del territorio nacional.

Referencias           

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Secretaria Distrital de Salud. Modelo Integral de Atención en Salud. Mías. 2018 Secretaria Distrital de Salud. Política de Atención Integral en Salud. Rías. 2018 Min salud. Pago de obligaciones entre EPS. 3 de marzo de 2016 Min salud. Gestión Integral del Riesgo en Salud. Junio de 2018 Constitución política colombiana (1991). Asamblea Nacional Constituyente, Bogotá, Colombia, 6 de Julio de 1991. Ley 1949, Bogotá, 8 de enero de 2019 Decreto 4747, República de Colombia, Bogotá, 7 de diciembre de 2007 Subdirección de contratación (2017). Manual de contratación V5. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá. Perilla. D. Teoría de la Contratación. Bogotá. Fundación Universitaria del Área Andina. Castro Ayala. Derecho de obligaciones: aproximación a la praxis y a la constitucionalizarían. Universidad Católica de Colombia, 2015 340 p. Ley 100. Diario Oficial No. 41.148 de la República de Colombia, Bogotá 23 de diciembre de 1993. Recuperado de: http://www.comisionseptimasenado.gov.co/salud/SALUD%20EN%20LEY% 20100%20DE%201993.pdf Ley 1751. Congreso de la República de Colombia, Bogotá 16 de febrero de 2015. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%201751%20de%20 2015.pdf Decreto 4747. Ministerio de la Protección social, Bogotá diciembre 7 de 2007. Recuperado de: http://www.saludcapital.gov.co/Documents/Decreto4747-de-2007.pdf Política de atención integral en salud. Ministerio de salud y protección social. Bogotá, 2016. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/model o-pais-2016.pdf