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Quirúrgico I

Licda. Fresia Canales Carmona

I cuatrimestre 2013

Historia de la Cirugía La Historia de la Cirugía se inicia en la era Mesolítica de la Edad de Piedra, cuando se encontraron las primeras evidencias de intervenciones craneanas. Los arqueólogos han encontrado ejemplos, en el período Neolítico y en la edad de los metales. En América, las culturas pre-Incaicas e Incaicas de los Andes, los Chibchas y sus antecesores, los aztecas y los nativos de Norteamérica también realizaban este tipo de operaciones. Finalmente, se llega a la época de la Asepsia y la Antisepsia, que divide la Historia de la Cirugía en dos épocas. Desde 1865, hasta ahora con el descubrimiento de la bacteriología, de las técnicas de cirugía aséptica, de la anestesia, las transfusiones sanguíneas, el descubrimiento de los antibióticos, cambiaron completamente los resultados de las intervenciones quirúrgicas. En los últimos, cincuenta años del segundo milenio, la cirugía avanzó tanto o más que en todas las épocas anteriores. Los progresos quirúrgicos que se han visto al comienzo del tercer milenio y desarrollados a finales del Siglo XX, han sido extraordinarios: los métodos de diagnóstico, tratamiento quirúrgico, los cuidados preoperatorios y post operatorios. Valoración Preoperatoria Son todos los estudios que se realizan al paciente previo a una intervención quirúrgica, la cual tiene como principales objetivos: Aspecto médico legal Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos Optimizar los riesgos establecidos: Terapias Peri operatorias Médicas o Quirúrgicas. Modificación de técnicas quirúrgicas Modificación de monitores intraoperatorios Dar luz verde o roja para el procedimiento Esta valoración preoperatoria es integral y debe ser realizada por un equipo médico multidisciplinario, el cual debe estar integrado al menos por: • • • •

Medico anestesiólogo Medico cardiólogo Médico internista Médico cirujano 1

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Riesgo: Se define como la probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido De los riesgos más mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular. I. Clasificación General Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco pre quirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico: Clase I, paciente sano Clase II, pacientes con cardiopatía asintomática Clase III, angina controlada efectivamente con fármacos Clase IV, pacientes con angina inestable Clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico. El valor predictivo de esta clasificación es muy limitado. II. Clasificaciones Funcionales La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) es el siguiente Clase 1, se refiere al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso. Clase 2, sintomático con ejercicio moderado Clase 3, sintomático con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras). Clase 4, sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso. III. Clasificaciones Generales de Riesgo Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas peri operatoria o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados: 2

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Clase I, 0-5 puntos Clase II, 6-12 puntos Clase III, 13-25 puntos Clase IV, >25 puntos El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV. Otra de las mediciones frecuentes, es la escala de Mallampati para valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal. Se basa en la visualización de las estructuras faríngeas, y es importante señalar que esta evaluación debe de hacerse con el paciente sentado. Incluye los siguientes cuatro parámetros: Grado I. Visualización de paladar blando, úvula y de los pilares faríngeos. Grado II. Se visualiza la úvula con dificultad, no se visualizan los pilares faríngeos. Grado III. No se Visualiza el paladar blando. Grado IV. Solo se visualiza el paladar duro. Riesgo Pulmonar Las complicaciones pulmonares son las más frecuentes en el postoperatorio, aunque de la mayor parte de ellas no deriva mortalidad, si se deriva morbilidad y aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria. El riesgo pulmonar se encuentra mucho menos consensuado que el cardíaco. Todos los autores coinciden en la importancia de una buena historia (hábito tabáquico, broncoespasmo, criterios clínicos de bronquitis crónica, etc.) y la exploración (sibilancias, frecuencia respiratoria, etc.) como primera aproximación a todo paciente previo a la cirugía. Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y trombo embolismo pulmonar (TEP) La TVP y el TEP son dos complicaciones postoperatorias frecuentes y potencialmente mortales, que pueden ser prevenidas en muchos casos. La población anciana sometida a cirugía dobla el valor de las afirmaciones anteriores.

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Factores de riesgo que dependen del paciente: Anticonceptivos Enfermedad Embolicas: Vasculitis, Cáncer Embarazo Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis, Arritmias, Valvulopatias. EPOC Factores de riesgo que dependen de la cirugía: Cirugías del alto riesgo Cirugía de Próstata (Abierta y RTU) Cirugía Ortopédica RR 2 a 5% Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8% Cirugía Cardiotorácica Cirugía Oncológica RR 5 a 8 % Liposucción RR 13% Cirugía Bar iátrica RR 7% Factores a modificar: Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias. Profilaxis farmacológica preoperatoria Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía. Evaluación preoperatoria de la hemostasia La prevalencia de diátesis hemorrágica es baja La anamnesis es decisiva, los análisis complementarios Intervenciones De Enfermería En El Paciente Quirúrgico La atención de enfermería al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente se delimita en tres periodos. o Preoperatorio o Trans-operatorio o Postoperatorio. Los cuidados preoperatorios consisten sobre todo en la educación del paciente y su familia, su fin es reducir la ansiedad, las complicaciones postoperatorias así como aumentar la cooperación del paciente en los procedimientos postoperatorios. Este paciente puede ser de cualquier edad y tener un estado de salud que varía desde saludable hasta debilitado. Las valoraciones preoperatorias se realizan a todo paciente previa cirugía.

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Periodo pre-operatorio. Lapso que transcurre desde la decisión, para efectuar la intervención quirúrgica en el paciente, hasta que es llevada a la sala de operaciones. Desde este momento el personal de enfermería prepara al usuario física y psicológicamente adecuando sus cuidados al tipo de cirugía que se le va a realizar. Cirugía: Alteración deliberada y planeada de las estructuras anatómicas de una persona fin de detener un proceso un proceso patológico, aliviarlo o eliminarlo. Tipos de cirugía: Según la necesidad del paciente. Urgente Planeada. Según la intención o finalidad de la cirugía. Estética. Aunque no es necesaria para la salud física de la persona, puede ser importante para su autoestima y ser solicitada por el enfermo. Cirugía curativa Cirugía paliativa. Según los peligros relacionados y efectos fisiológicos de la intervención en el cuerpo. Según la necesidad del paciente Cirugía urgente: si el trastorno, pone en peligro grave la salud del paciente. Ejm: hemorragia, apendicitis. Cirugía programada: cuando la afección puede aliviarse con una intervención quirúrgica, en la que se programa la fecha para efectuarla. En este caso la operación se programa para la fecha y sitio que convenga la paciente y el cirujano. En algunos casos el paciente se interna el día anterior para realizar una preparación adecuada.

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Clasificación según los peligros relacionados y efectos fisiológicos de la intervención en el cuerpo. Cirugía menor: los peligros relacionados y los efectos fisiológicos de intervención en el cuerpo son de menor complejidad. Con frecuencia se realiza en un consultorio médico. Cirugía mayor: es la cirugía de mayor complejidad en extensión, en el cuerpo. Ejem: colecistectomía. Clasificación por la intención o fin de la cirugía. Curativa: eliminar la enfermedad. Extirpando, reparando o sustituyendo los tejidos enfermos. Finalidad. Detener el proceso patológico eliminando la causa. Paliativa: finalidad disminuir los síntomas molestos de un proceso patológico, sin eliminar la casusa. Su intención no es curar, sino retrasar la progresión de un trastorno o atenuar los síntomas. Ambulatoria: usuario acude al hospital o clínica par se intervenido quirúrgicamente en dos de la operación y vuelve a su hogar el mismo día. Ventajas de la cirugía ambulatoria: Las personas no se separan de su hogar No son separadas de su familia Presentan un menor estrés psicológico. Disminuye la infección postoperatoria Disminuye el tiempo de incapacidad Ahorro en gastos hospitalarios. Criterios a tomar en cuenta para una cirugía ambulatoria. Consentimiento del usuario Capacitado para comprender y seguir las instrucciones, pre y post-operatorias Dispone de ambiente domiciliar y familiar adecuado. Pacientes en buen estado de salud o trastornos leves Realizar estudio preoperatorio completo (HC, diversas pruebas diagnósticas etc.) Las recomendaciones se deben dar por escrito. Debe estar acompañado por un adulto.

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Periodos de la intervención quirúrgica Periodo pre-operatorio: se divide a su vez en. Mediatos: a partir de la desicion tomada hasta 12 horas o dos horas antes dependiendo de la intervención quirúrgica ya sea mayor o menor respectivamente. Inmediatos: abarca de las 12 horas antes hasta la llegada a la sala de operaciones. Fase operatoria (transoperatorias): incluye tiempos de la cirugía y recuperación anestésica. Comprende los cuidados de enfermería desde el momento en que es trasladado al quirófano hasta que es llevado a recuperación. Este lapso constituye el acto quirúrgico en sí, donde intervienen los diferentes miembros del equipo de salud. Fase post-operatoria: son los cuidados que se brindan al paciente con el fin de que recupere el óptimo funcionamiento del organismo, detectar y prevenir complicaciones, ofreciendo el máximo de seguridad para el mismo. Factores que afectan o aumentan el riesgo quirúrgico. Edad: en los niños antes de los 6 meses de edad, la circulación y la función renal aún no se han desarrollado lo suficiente4 para afrontar una cirugía. En los adultos mayores suelen tener una salud deteriorada por las enfermedades crónicas. Salud general: las personas con mala salud general con los problemas cardiovasculares, afecciones respiratorias, problemas en la coagulación sanguínea. Enfermedades crónicas en general. Uso de medicamentos: anticoagulantes, tranquilizantes y otros depresores del SNC, pueden tener efectos adversos. Tiempo entre una cirugía y otra: entre más extensa es la cirugía mayor es el riesgo. Estado nutricional: la desnutrición y la obesidad ocasionan un aumento en los riesgos quirúrgico. Interrogatorio pre-operatorio de enfermería. Alergia a los medicamentos y alimentos. Fármacos actuales. Antecedentes de problemas médicos y quirúrgicos Experiencias quirúrgicas previas Experiencia previa con la anestesia Tabaquismo. Alcoholismo o uso de otras drogas

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Principios relacionados con los cuidados pre-operatorios. La cirugía despierta una reacción de estrés en el cuerpo. La cirugía mayor afecta la capacidad del individuo, para satisfacer sus necesidades básicas. La penetración de la piel, por una incisión quirúrgica, abre una puerta de entrada a los micro-organismos patógenos invasores. El aprendizaje es más eficaz cuando la persona necesita y desea aprender. El temor a lo desconocido es un factor es un intenso en la ansiedad pre quirúrgica. Preparación pre-quirúrgica. Preparación emocional, social, espiritual y física. Las personas temen: A la muerte Dolor Les causa desesperanza la disminución del estado socioeconómico. Les temen al diagnóstico de las enfermedades que amenacen su vida. Incapacidad o efectos invalidantes. Cambios a la imagen corporal y lo desconocido. Preparación gastrointestinal. Se realiza para prevenir lesiones al colon. Lograr una buena visualización del área operatoria. Reducir el número de bacterias intestinales. Evitar que el paciente defeque en el quirófano, por efecto de los relajantes. Se usa: Laxante oral Supositorio Enema Dieta liquida NVO a partir de las 8pm. Antibióticos orales o IV antes de la cirugía, según indicación médica. Preparación de la piel. Su fin es lograr la asepsia completa. Varía de un hospital a otro. Es la primera línea de defensa contra infecciones La incisión quirúrgica aumenta el riesgo de infección. La preparación se realiza de acuerdo al sitio quirúrgico. Colocación de sondas: Sonda Foley; mantiene la vejiga vacía y permite la valoración de la función renal. 8

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Sonda Nasogástrica: para descomprimir o vaciar el estómago. Colocación de catéteres intravenosos. Pruebas o exámenes de laboratorio. Obtener datos de referencia del estado de salud del paciente y permitir predecir posibles complicaciones. Exámenes frecuentes: EGO. HB, Hto Tiempo de protrombina Electrolitos: sodio, potasio VDRL Grupo Rh Solicitud de sangre. Estudios radiológicos. RX de tórax. Pruebas diagnósticas: ECG. Hoja de exoneración: Debe estar firmada por el paciente desde el ingreso. Protege al personal médico y de enfermería al momento de realizar cualquier procedimiento. En caso de menores de edad, enfermos mentales y ancianos con problemas mentales firma el padre, madre o encargado. Igual sucede con la hoja de consentimiento informado. Hoja de requisitos pre-operatorios: se realizan todas las acciones que se le realizan al paciente. Pre medicación: si es necesario por indicación médica. Se realiza hasta que el paciente está vestido de verde. Nota de enfermería Educación sobre ejercicios pos- operatorios. Ejercicios respiratorios Movilización en la cama Movilización al levantarse, cuando este indicado. Vestir de verde.

Cuidados pos operatorios Están dirigidos al restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, prevención del dolor. Periodo pos-operatorio. Se divide en 9

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Pos operatorio inmediato: paciente está aún bajo anestesia y va desde que sale del quirófano hasta que sale de recuperación. Cuidados de enfermería. • Control de SV C/ 15minutos hasta que este estable. • Revisar apósitos y vigilar sangrado • Cumplir indicaciones médicas • Evaluar y mantener permeabilidad de vías. • Evaluar patrones de dolor y administración de O2 • Evaluar estado fisiológico, incluyendo nivel de conciencia, presencia o ausencia de reflejos y drenaje de apósitos, sondas y bolsas recolectoras. • Conservar el ambiente físico, seguro y con una temperatura cálida. • Proporcionar apoyo emocional y comodidad. Post-operatorio mediato Paciente sale de recuperación y continúa en el servicio. Se realiza por el personal de enfermería y un camillero. Y es recibido por el personal del servicio en el que está internado. Cuidados de enfermería: • Recibir atentamente al paciente • Control de SV • Revisar apósitos, heridas, drenajes, soluciones intravenosas • Conectar succiones gástricas o sondas • Revisar indicaciones que trae y cumplirlas • Hacer tarjeta de medicamentos • Comprobar comodidad y confort • Vigilar micción y defecación. • Pintar cruz operatoria • Hacer nota de enfermería • Cambios de posición c/2 hrs si es necesario • Iniciar ejercicios de respiración y deambulación temprana • Vigilar estado de conciencia • Asegurar permeabilidad de vías aéreas • Colocar al pacient4e en posición lateral con cuello hiperextendido. Esto permite la mayor expansión de los pulmones. • Aspirar secreciones excesivas PRN • Estimular al paciente para que respire profundamente. • Colocar riñón al alcance del paciente en caso de nauseas. 10

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Cambio de ropa Aplicar, medidas de comodidad e higiene Se recomienda la deambulación temprana después de 24 horas.

Herida: Es la interrupción o pérdida de la continuidad de la piel. Clasificación Herida por corte o incisas: es la que se hizo con un corte limpio con un instrumento bien afilado. Herida contusa: son causadas por una fuerza contundente que no rompe la piel pero produce daño importante en los tejidos blandos (pedrada). Lacerada: hecha por un objeto que desgarra tejidos, produciendo bordes irregulares. Heridas por punción: son las que dejan pequeños orificios en la piel. Clasificación quirúrgica: Limpia: herida aséptica como la de cirugía. Los vasos sangrantes se van ligando. Infectada: no debe cerrarse por tener material infectado. Factores que afectan la cicatrización: Extensión de la lesión: naturalmente el proceso de reparación y regeneración es más prolongado. Edad: es más rápida en niños que en adultos. Estado nutricional: tiene efecto directo sobre la cicatrización, las proteínas son necesarias para la cicatrización. Diabetes: en uno de los trastornos metabólicos más comunes. Infección: causan destrucción tisular y retrasan la cicatrización Consideraciones generales en el cuidado de una herida. • Promover la cicatrización tisular • Evitar el desarrollo de infecciones en la herida • Promover la comodidad del paciente • Cohibir la hemorragia

Aspectos a observar en las heridas • La secreción que proviene de ella • Descripción del exudado de la herida: color, olor y viscosidad • Puede ser serosa o sanguinolento 11

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Cantidad de exudado de la herida, se describe como abundante, moderada y poco. • Evaluar los bordes de la herida, sutura y condición • Buscar signos de inflamación (dolor, color, calor, tumefacción). Principios sobre el cuidado de heridas • Piel y mucosas normalmente alojan microorganismos • Los gérmenes se encuentran en aire • Humedad facilita el movimiento de microorganismos • Los líquidos atraviesan los materiales por acción capilar • Los líquidos fluyes hacia abajo por gravedad • Las vías respiratorias suelen alojar microorganismos que pueden diseminarse en las heridas abiertas. • La sangre transporta los materiales que nutren y reparan los tejidos del cuerpo. Los vendajes no deben colocarse apretados para que no restrinjan la circulación. • La piel y mucosas pueden lesionarse por agentes químicos, mecánicos térmicos y microbianos. Reglas para curar heridas • Utilizar cada gasa una sola vez, de la parte superior a la inferior de la herida y luego eliminarla • Después de limpiar la herida se limpia los bordes a unos 5cms a los lados • No llevar esponjas contaminadas sobre áreas estériles Molestias comunes en el pos-operatorio • Nauseas • Vomito • Hipo • Distención abdominal • Enfriamiento Cuidados al movilizar al paciente operado • Descubrir al recién operado que suda lo predispone a infecciones • Recordar al mover al paciente la localización de la herida • Evitar hacer presión sobre las suturas • Prevenir la hipotensión arterial • Mantener al paciente abrigado y seco para prevenir cambios de temperatura • Prevenir la hipotermia a descubrirlo o pasarlo de cama • Sujetar al paciente que así lo requiera para prevenir accidentes. 12

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