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Facultad de Enfermería ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I TEMA:

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TBC

DOCENTE:

LIC. MARCELINA POLO

AUTORES:  Arca Vásquez María  Chinchay Sánchez Keylith Lisseth  Hernández Terrones Milagros  Montalvo Fernández Milagros  Requejo Santa Cruz Aleyda

Lambayeque, Mayo del 2013

INTRODUCCIÓN La Salud es el recurso más preciado por el individuo, familia y comunidad por ser un derecho fundamental del hombre, por ello los países en el ámbito mundial constantemente están en busca de mejorar la Salud de su población realizando Promoción de la Salud que promueve las bases del desarrollo humano y de una calidad de vida aceptable, es decir ,está dirigido a alcanzar un alto nivel de bienestar a través de los procesos que propician la modificación de hábitos personales o del medio ambiente en el que viven las personas por tal motivo en la actualidad el Ministerio de Salud está adoptando diversas estrategias tendientes a promover la Salud de la población Prevención de la Enfermedad . Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública aunque paradójicamente, ahora que el Perú vive el ciclo de mayor crecimiento de su historia, somos el tercer país de América en incidencia de tuberculosis, una epidemia que podemos perfectamente derrotar si cada profesional de salud se encuentra apto para enfrentar los casos que se presenten en el momento , tener el conocimiento para transmitir las medidas preventivas y tener un trato que sea cada vez más humano, las relaciones más cálidas, solidarias y sin violencia, porque “La enfermedad pasa, pero la persona queda”; entonces hagamos que la persona afectada siga sintiéndose persona importante, amada, única y digna, no sólo ante los ojos de Dios sino también con nosotros (as), que somos su familia universal” En pocas palabras: la TB nos toca a todos, tanto en el sentido del riesgo al que estamos expuestos como de la responsabilidad que tenemos frente a ella.

I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigüedad y sigue causando estragos en el género humano, especialmente en las personas de escasos recursos económicos.

Hipócrates contribuyó al conocimiento de la enfermedad; creando la palabra “tisis”, la cual quiere decir consunción o adelgazamiento extremo, y describió tan bien la enfermedad que hasta nuestros días han llegado sus alcances semiológicos. Existen reportes de hallazgos de TBC en las vértebras de momias egipcias (3000-2400 a.C) y momias en nuestra cultura paracas. Este tipo de tuberculosis es conocido como mal De Pott descrito en muchos hallazgos precolombino.

El “Homo erectus”, tenía la piel oscura, por consiguiente menor exposición ultravioleta para la producción de vitamina D. Esa sería una de las causas que lo llevaron a desarrollar la tuberculosis durante las rutas migratorias hacia Europa y Asia.

Hasta la década de 1940 no había cura para la TB, por lo tanto un diagnóstico de TB hasta mediados del siglo XX para muchas personas era sinónimo de muerte lenta, dado que más del 80% moría sin posibilidad de curación.

La TB hasta mediados de la década de los setenta, fue considerada una enfermedad importante de salud pública, si bien la OMS dejó de considerarla una prioridad de salud, debido al descubrimiento de medicamento efectivos en 1945 y a la existencia de programas de control.

Las enfermedades de re-emergencia son aquellas que en un tiempo determinado, dejaron de ser consideradas como problemas de salud pública, por su importante descenso e incluso aparente erradicación en algunos países y que con frecuencia reaparecen provocando epidemias.

II. EPIDEMIOLOGIA 2.1 REPERCUSIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO 

La tuberculosis se presenta en todo el mundo y es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.

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En 2010, el mayor número de casos ocurrió en Asia, a la que correspondió el 60% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo año el África subsahariana tuvo la mayor tasa de incidencia: más de 270 casos por 100 000 habitantes.

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En 2010, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en 22 países. En algunos países se está produciendo una disminución considerable de los casos, pero en otros el descenso está sucediendo más lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 países donde se observó un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en los últimos 20 años. En particular, China ha avanzado extraordinariamente en el control de la enfermedad. Entre 1990 y 2010, la tasa de mortalidad por tuberculosis de este país disminuyó casi un 80%, y el número total de casos se redujo a la mitad.

2.2 REPERCUSIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ 

El Ministerio de Salud (MINSA) reportó que en nuestro país actualmente alrededor de 34 mil personas padecen de esta enfermedad, lo cual nos convierto, después de Brasil, en el segundo país de Sudamérica con más casos de este mal y entre. Ésta ancestral enfermedad nos pone entre los nueve países con mayor incidencia a nivel mundial y segunda en tuberculosis multidrogo resistente en Latinoamérica después de Haití.

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Cesar Herrera, miembro de la estrategia sanitaria nacional de prevención y control de tuberculosis del MINSA informó que al año se presentaron en el Perú 25 mil nuevos casos y que del total de estos, el 60% se registra en Lima. Del mismo modo, indicó que las razones principales son la pobreza y la desnutrición.

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Asimismo, las zonas donde se presentan más casos de TBC son el Cerro San Cosme, en el distrito de La Victoria; Barrios Altos y Huaycán (Ate Vitarte). El 52% de los pacientes son varones entre 15 y 60 años de edad.

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Siendo una de esas zonas Atte.- Vitarte está considerado “bolsón de tuberculosis” por el elevado número de casos de TB que concentra, debido a que es una zona receptora de población inmigrante de otras provincias a la capital y familias pobres procedentes de la misma capital. Su crecimiento ha sido de forma desordenada, irregular y acelerada, lo que no ha permitido su planificación y urbanización.

La población en Lima generalmente utiliza como medio de transporte las denominadas “combis”, en un horario de 6 a 8 de la mañana, hora en que se dan las mayores concentraciones de pasajeros y por ende, de hacinamiento, con tiempos de traslado que van de los 30 minutos a más de una hora. Dado que precisamente a esa hora del día es cuando entre la población tosedora ocurre la mayor expectoración por la acumulación de secreción bronquial durante la noche, y por las condiciones en que se da el traslado de los usuarios de áreas

periféricas a su trabajo (hacinamiento en la “combi”, ventanas cerradas por el clima o por la tierra, tiempo prolongado de recorrido y posibilidad de exposición a las secreciones de tosedores) Toda esta situación son factores que favorecen la transmisibilidad del mycobacterium, porque las personas con TB siguen trabajando, hacen vida normal y por lo tanto esparcen el bacilo por los diferentes lugares a los que acuden, siendo más riesgoso en áreas hacinadas como ocurren cuando hacen uso del transporte público, el cual muchas veces se encuentra hacinado. Todos estos antecedentes hacen que Ate sea un distrito con altos índice de circulación de cepas de TB sensible y TB-MDR.

2.3 REPERCUSIÓN DE LA TUBERCULOSIS ENLAMBAYEQUE: En el año 2009 se registró a nivel de Lambayeque 830 casos de los cuales el 1.9% pertenece a la población de 0-9 años; el 2.7% de 10-14 años; el 9.6% de 15-19 años; el 52.7% de 20-44 años; el 18.1% de 45-59 años y el 15.1% de 60 a más años. En el año 2010 se registró a nivel de Lambayeque 778 casos de los cuales el 3.0% pertenece a la población de 0-9 años; el 1.9% de 10-14 años; el 9.45 de 15-19 años; el 53.9% de 20-44 años; el 19.2% de 45-59 años y el 12.7% de 60 años a más.

III.- DATOS GENERALES 3.1.- DEFINICIÓN La tuberculosis es una Infección producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, conocido también como bacilo de Kosh.

Se trata de una enfermedad de localización preferentemente pulmonar, pero no afecta al pulmón propiamente dicho sino que también a los ganglios biliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Además de ello, también existe forma de tuberculosis que afectan a otros órganos vecinos, como cerebro y meninges, hueso, hígado, riñón y piel. 3.2.-FISIOPATOLOGÍA Lo habitual es que todo comience cuando una persona virgen de infección tuberculosa entra en contacto con un tuberculoso bacilífero. Al hablar, toser o estornudar éste libera partículas que contienen bacilos tuberculosos, las que pueden ser inhaladas por el primero. Las partículas más pequeñas, capaces de llegar al alvéolo pulmonar, son fagocitadas por los macrófagos de su pared. Lo que posteriormente suceda depende del volumen del inóculo, de la virulencia del germen y de la capacidad microbicida del macrófago. Si el bacilo logra sobrevivir, se multiplica libremente dentro del macrófago. Ello conduce a la destrucción de esta célula y a la liberación de numerosos bacilos, que van a ser fagocitados por otros macrófagos y eventualmente por monocitos y polimorfonucleares (PMN). Localmente y como mecanismo de defensa, se constituye un foco inflamatorio, que al inicio es inespecífico. Desde este sitio, los bacilos libres o fagocitados por los macrófagos son transportados hacia los ganglios linfáticos regionales (hiliares y mediastinales); a veces supraclaviculares o retroperitoneales. Siguiendo el conducto torácico son vertidos en el torrente sanguíneo, con la consecuente siembra bacilar de los pulmones y de todo el resto del organismo. Algunos tejidos favorecen la retención y la multiplicación bacilar: ganglios, riñón, epífisis de huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas yuxtaependimarias adyacentes a los espacios subaracnoideos; pero fundamentalmente los segmentos ápicoposteriores de los pulmones.

La consecuencia más importante de esta diseminación linfohemática es la siembra de dichos segmentos pulmonares, donde la enfermedad puede progresar sin interrupción o después de un período latente de meses o años. Hipersensibilidad e inmunidad: Ante la presencia del bacilo la persona infectada instala progresivamente, en forma simultánea y en el curso de pocas semanas, las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado y de inmunidad de tipo celular. Ambos fenómenos están estrechamente relacionados, son el resultado de la activación específica de células T y modifican la reacción del huésped a la ulterior exposición al antígeno. Pero tienen consecuencias diferentes.

La hipersensibilidad de tipo retardado se mide por la prueba cutánea tuberculínica. Para realizarla se emplea el PPD (derivado proteico purificado) que se prepara con el filtrado de un cultivo de M. tuberculosis. En la cara anterior del antebrazo, se inyecta por vía intradérmica 0,1 ml de PPD, que equivalen a 5 UT (unidades de tuberculina). La lectura de la reacción se hace a las 48 - 72 horas de realizada, midiéndose la induración producida. Se considera positiva si su diámetro es de 10 mm o más, dudosa entre 5 y 10 mm (puede ser consecuencia de la vacunación con BCG o de la infección por otra micobacteria) y negativa si es menor. La reactividad aparece 3 a 6 semanas después de la infección e indirectamente marca el desarrollo de la inmunidad celular. La interpretación del resultado suele ser difícil y debe realizarse en el contexto de cada caso. La hipersensibilidad retardada no participa en el control de la infección y causa efectos nocivos como son la caseificación y consecuente cavitación. El individuo virgen de infección tuberculosa carece de inmunidad natural frente al bacilo tuberculoso. La RESISTENCIA A LA INFECCIÓN se desarrolla por la presencia del bacilo y está condicionada por el cambio en el modo de reaccionar los macrófagos. La capacidad que adquirieran para controlar el crecimiento bacteriano determina la posterior evolución de la infección.

Noventa por ciento de las personas infectadas, con inmunidad normal, controlan la infección tuberculosa gracias al desarrollo de la INMUNIDAD CELULAR, aunque algunos bacilos queden viables en los granulomas. Sólo un 10% desarrollarán enfermedad, la mitad en los 2 primeros años que siguen a la primo infección y el otro 5%, años después. Cuando esto sucede hay que buscar alguna de las causa que deterioran el sistema inmune celular (infección VIH, diabetes, alcoholismo, enfermedad debilitante, linfoma, neoplasia, administración de corticoides o drogas inmunosupresoras). La reacción inflamatoria tisular, que al comienzo era inespecífica, ahora se hace específica y se constituye el granuloma. Ésta es una reacción de mediación celular, cuya finalidad es “tabicar” al bacilo y evitar que la infección progrese. El granuloma está constituido por una corona de macrófagos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos, rodeando la caseosis que no siempre está presente. El caseum es un medio no apropiado para el desarrollo del bacilo por la falta de oxígeno, su pH ácido y la existencia de ácidos grasos que inhiben el crecimiento bacteriano. La primo infección tuberculosa resulta del primer contacto infectante con el bacilo tuberculoso. Es el conjunto de manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, humorales, clínicas y radiológicas que ocurren en un organismo virgen de esta infección. Mientras las manifestaciones anatomopatológicas y los cambios biológicos están siempre presente, las manifestaciones clínico-radiológicas y humorales frecuentemente faltan. Como la vía de transmisión es casi exclusivamente aérea y la puerta de entrada respiratoria, el foco inicial habitualmente es pulmonar y sub pleural. Típicamente es único, aunque puede ser múltiple. Su localización más frecuente es en los campos inferiores y medio del pulmón. Cuando se localiza en el lóbulo superior es habitual que lo haga en su segmento anterior. Raramente el foco inicial es no pulmonar: orofaríngeo, cutáneo, intestinal, genital.

Del punto de vista anátomo-radiológico la primo infección tuberculosa consta de 3 elementos que integran el complejo primario o complejo de Ranke. Ellos son: la lesión parenquimatosa de la puerta de entrada o nódulo de Gohn, las adenopatías satélites y la linfangitis que une ambos elementos. El curso que adopte la infección primaria depende de la magnitud del inóculo, del estado inmunitario del huésped y de factores locales. Noventa y cinco por ciento de los infectados aparentemente curan, aunque suelen permanecer bacilos viables latentes. La curación se produce por involución, fibrosis, capsulación y calcificación. El 5% restantes (grandes inóculos, niños pequeños, inmunodeprimidos) desarrollan enfermedad tuberculosa siguiendo a una primoinfección que no pudo ser controlada por el sistema inmunitario celular. El período de incubación es de 2 a 10 semanas. En la mayoría de los casos la primoinfección cursa asintomática y el resultado positivo de la prueba tuberculínica es el único testigo de haberla padecido. Cuando la primoinfección es patente (tuberculosis primaria) va acompañada de manifestaciones clínicas y radiológicas. Los síntomas son inespecíficos (tos, fiebre, malestar). Es frecuente que en el niño las adenopatías regionales adquieran gran tamaño, mayor que el foco pulmonar, mientras que habitualmente están radiológicamente ausentes en el adulto. Esas adenomegalias pueden comprimir la luz bronquial y ocasionar atelectasia del sector pulmonar correspondiente. El más afectado es el bronquio del lóbulo medio, por ser de menor calibre (síndrome del lóbulo medio). Durante esta etapa y asociado al comienzo de la hipersensibilidad tuberculínica, puede observarse el eritema nodoso o la queratoconjuntivitis flictenular; los que no se presentan en otros períodos de la enfermedad. El derrame pleural siguiendo a la tuberculosis primaria no es frecuente en niños.

La evolución generalmente es benigna y un 20% curan espontáneamente. En raros casos (preferentemente niños, inmunodeprimidos o ancianos) el foco primario evoluciona a la constitución de un área neumónica con o sin cavitación. El diagnóstico de tuberculosis primaria es difícil porque las manifestaciones clínicas no son específicas, la prueba cutánea con PPD puede ser negativa, la imagen radiológica no es fácil de interpretar y es difícil encontrar el bacilo. En menos de la mitad de los casos se obtiene un cultivo positivo. El diagnóstico está especialmente orientado por la noción epidemiológica familiar. Tuberculosis de reinfección.: También denominada tuberculosis crónica o tuberculosis tipo adulto. El mecanismo patogénico más frecuente de esta forma de tuberculosis es la reactivación de un foco latente, que deja de ser controlado por el aparato inmune celular cuando éste se deteriora por alguna de las múltiples causas mencionadas. Esta es la tuberculosis de reinfección endógena o tuberculosis de reactivación. Puede ocurrir en todas las edades, seguir a la primo infección o manifestarse muchos años más tarde. Aunque puede tener cualquier localización, en general se produce en las partes altas y dorsales del pulmón y en primer lugar en los segmentos ápicoposteriores del lóbulo superior. Ello se atribuye a la mayor oxigenación del área ya que el bacilo tuberculoso es aerobio, y especialmente al mal drenaje linfático de la zona, lo que favorece la retención de antígenos bacilares, que cuando se establece la hipersensibilidad llevan a la caseosis. La localización que le sigue en frecuencia es en segmento posterior o apical del lóbulo inferior. Raramente puede tener otras topografías. Además de la distinta localización pulmonar, la tuberculosis de reactivación se diferencia de la tuberculosis primaria por ser progresiva, su tendencia a la cronicidad, ocasionar extensas áreas de caseosis, cavitarse, producir tejido fibroso y ser más contagiosa. La tuberculosis de reinfección ocasiona una extensa gama de cuadros clínicos, desde las formas agudas, que pueden simular una neumonía inespecífica, a las crónicas o

subclínicas, que durante mucho tiempo evolucionan con el diagnóstico erróneo de bronquitis crónica o EPOC. La sintomatología de la tuberculosis de reactivación es inespecífica. Se asocian: fiebre, sudores, repercusión general y síntomas respiratorios, pudiendo haber hemoptisis. Es habitual que síntomas digestivos y neurológicos inespecíficos conduzcan a apreciaciones diagnósticas iniciales equivocadas. Frente a un cuadro clínico sospechoso de tuberculosis es importante interrogar acerca del contacto con un caso de enfermedad activa, la condición socioeconómica (estrechamente vinculada a la nutricional) y factores de inmunodepresión. El examen físico no aporta elementos al diagnóstico. La radiografía de tórax, sin ser específica, puede ser orientadora. Tienen valor para sospecharla: la localización de la enfermedad en los segmentos superiores y posteriores del pulmón, la presencia de cavidades, de nódulos en su vecindad, a veces calcificados. Otras veces la radiología es poco característica. La confirmación diagnóstica se obtiene con la baciloscopía. La observación de BAAR en el frotis es muy evocadora del diagnóstico, pero la certeza la da el cultivo. Como las cavidades tienen gran cantidad de bacilos, el esputo es muy bacilífero y la enfermedad puede diseminar al resto de los pulmones por vía canalicular. Es lo que se denomina siembra broncógena. Por esta vía el germen puede injertarse en la mucosa de vías respiratorias y dar origen a la tuberculosis endobronquial, laríngea, de faringe y boca. El esputo bacilífero deglutido también puede infectar el tracto digestivo y causar tuberculosis a ese nivel. Otras veces la siembra broncógena resulta de un foco ganglionar reactivado que se abre en un bronquio. Es probable que la tuberculosis crónica activa se asocie con recurrentes episodios abortivos de diseminación hematógena. Si la inmunidad celular está comprometida tales

episodios suelen ser más frecuentes y causar una tuberculosis hematógena tardía o generalizada progresiva. El huésped previamente infectado adquiere cierta resistencia a una nueva infección, la que es mantenida por las repetidas exposiciones al bacilo en el curso de su vida. Sin embargo si el nivel de contagio es alto (inóculo grande), si existen factores capaces de alterar el aparato inmune del huésped o si se debilitó la resistencia a la infección porque estuvo ausente la reiteración del estímulo antigénico, la reinfección exógena se hace posible. Tuberculosis miliar: Es una forma severa de tuberculosis que se caracteriza por la diseminación del bacilo por el torrente sanguíneo, lo que da lugar a pequeñas lesiones granulomatosas en diversos tejidos. Se genera a partir de la diseminación linfohemática precoz que sigue a la primoinfección. Es más frecuente en las personas con inadecuada inmunidad celular. En la mayor parte de la población al desarrollarse la inmunidad celular específica por la presencia del bacilo, los focos de diseminación linfohemática son controlados, al igual que el foco primario. Sin embargo en niños muy pequeños (especialmente menores de 4 años) cuyo sistema inmune no está completamente desarrollado o en inmunodeprimidos, la infección diseminada no puede ser controlada y progresa a la tuberculosis miliar (foto 8,9,10). En la experiencia internacional, la tuberculosis miliar constituye el 8% de las tuberculosis en no infectados con VIH y el 56% en coinfectados con ese virus. El diagnóstico de certeza suele ser difícil. La sintomatología es inespecífica, constituida por fiebre, repercusión general, tos y a veces disnea severa. Radiológicamente se traduce por una siembra pulmonar de nódulos de pequeño tamaño (menos de 2 mm de diámetro), los que pueden ser mayores, especialmente en las formas evolucionadas. En etapas precoces pueden no observarse las características lesiones miliares. A veces se asocian pequeños derrames pleurales bilaterales. Pueden ser aun visibles las adenomegalias del complejo

primario. Suele ser necesario realizar fibrobroncoscopíacon LBA para el estudio baciloscópico, pues con frecuencia la búsqueda de bacilos en un examen directo de esputo es negativa. El cultivo aumenta el rendimiento pero hay que esperar 20 a 60 días, si no se cuenta con los métodos radiométricos o colorimétricos para la rápida detección del crecimiento bacilar. La sensibilidad de la prueba cutánea con tuberculina o PPD es de un 50%. El estudio histológico de distintos materiales (pulmón por biopsia transbrónquica, médula ósea, hígado, ganglio) puede adelantar el diagnóstico. De observarse granulomas epiteliodes y gigantocelulares el diagnóstico es altamente aproximativo y más aun si hay caseum. Además con tinciones adecuadas pueden observarse BAAR. Las localizaciones extrapulmonares (meninges, ojo, riñón, médula ósea, hígado, bazo, serosas) son frecuentes y deben ser buscadas. Cuando el cuadro clínico-radiológico es altamente sugestivo de la etiología tuberculosa y la persona se encuentra severamente enferma, es necesario iniciar el tratamiento aunque todavía no se tenga la confirmación microbiológica. Una evaluación posterior del caso, donde se consideren la respuesta al tratamiento (clínica y radiológica), el resultado del cultivo y de los estudios dirigidos al diagnóstico de otras enfermedades; permitirá decidir si el tratamiento se prosigue hasta completarlo o se suspende. Tuberculosis extrapulmonar Cualquier órgano puede ser asiento de enfermedad tuberculosa. La localización extrapulmonar observada con mayor frecuencia es la ganglionar. Otras son: pleural, peritoneal, meníngea, pericárdica, ósea, renal, etc. 

Tuberculosis laringo-traqueo-brónquica

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Adenitis tuberculosa

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Meningoencefalitis tuberculosa

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Pleuritis tuberculosa

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Pericarditis tuberculosa

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Tuberculosis peritoneal

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Tuberculosis osteoarticular

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Tuberculosis renal

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Tuberculosis genital

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Tuberculosis del aparato digestivo

3.3.-CARACTERÍSTICAS DEL BACILO TUBERCULOSO: 3.3.1.-Características Estructurales: o Bacilo delgado, ligeramente curvado, de 1 a 4 micrones de longitud media. o Se tiñe en forma irregular, dando un aspecto en cuentas de rosario. o Debido a sus características estructurales, el bacilo se hace poco vulnerable a la mayoría de agentes químicos y lo protegen de los mecanismos de defensa naturales del huésped. o

Es muy susceptible a la luz solar, al calor, y a la desecación.

o Tiene la pared celular más compleja de todas las bacterias conocidas, una membrana dos veces más gruesa y fuerte que la de los bacilos gram-, una verdadera coraza lipídica, difícil de vencer. 3.3.2.-Características Biológicas:  Es un parásito estricto, por lo cual su transmisión generalmente es directa, de persona a persona.  No tiene toxicidad primaria, así que puede persistir en bacteriostasis por largos periodos en el interior de la célula.  Es aerobio, lo que determina que tenga una capacidad de metabolización y de crecimiento muy diferentes según la tensión parcial de oxigeno del órgano o lesión en que anida.  Es de multiplicación lenta, factor que condiciona su tendencia a la cronicidad.

 Tiene una virulencia variable, que podría explicar algunas de sus características epidemiológicas.  Tiene numerosos antígenos, capaces de despertar una gran variedad de respuestas inmunológicas en el huésped, algunas de las cuales determinan el característico daño tisular que es capaz de producir.

4.-TIPOS

4.1.-Tuberculosis Pulmonar

Es una infección bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Ésta compromete principalmente los pulmones.

4.2.-Tuberculosis Ganglionar

La Tuberculosis ganglionar es una de las formas clínicas extra pulmonares de la enfermedad, y las manifestaciones clínicas dependen de la localización del ganglio comprometido, el sitio más frecuente es el cuello, generalmente con repercusión mediastinal como elemento secundario. En muchas ocasiones es un proceso oscuro, difícil de diagnosticar; para su confirmación bacteriológica se requiere en muchas situaciones un proceder invasivo. El diagnóstico depende del aislamiento del microorganismo, que en algunos casos es difícil por el escaso número de gérmenes existentes en la muestra tomada; representa el 29, 9 % de la forma extra pulmonar.

4.3.-Tuberculosis Meníngea

Forma de meningitis bacteriana causada por el mycobacterium tuberculosis o raramente el mycobacteriumbovis. El organismo se implanta en las meninges y forma microtuberculomas que posteriormente se rompen. El curso clínico tiende a ser subagudo, con progresiones que ocurren a lo largo de un período de varios días o más. La cefalea y la irritación meníngea puede preceder a convulsiones, neuropatías craneales, déficits neurológicos focales, somnolencia y eventualmente coma. La enfermedad puede ocurrir en individuos inmuno competentes o como infección oportunista en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en otros síndromes de inmunodeficiencia.

4.4.-Tuberculosis Genito-Urinaria

El riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídimo o en la próstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

4.5.-Tuberculosis Cutánea

Se denomina tuberculosis cutánea a las lesiones producidas por la infección del Mycobacterium tuberculosis en la piel. Sus diferentes formas clínicas están en función de la vía de inoculación de la micobacteria: exógena o endógena, así como del estado inmunitario del huésped.

4.6.- Tuberculosis Osteoarticular

La tuberculosis osteoarticular afecta conjuntamente al hueso y articulación, está producida por una bacteria del género Mycobacterium y suele proceder de una infección primaria pulmonar, así como encontrarse otras infecciones secundarias en riñones o meninges. Otras formas de presentarse la enfermedad es únicamente en las articulaciones, se trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular, o aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia es baja.

5.- PERSONAS EN RIESGO

La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jóvenes, es decir, en la edad más productiva. Pero todos los grupos de edad están en riesgo. Más del 95% de los casos y las muertes se registran en los países en desarrollo. Las personas infectadas simultáneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso tienen entre 21 y 34 veces más probabilidades de enfermar de tuberculosis (véase el apartado «La coinfección por el bacilo de la tuberculosis y el VIH»). El riesgo de desarrollar tuberculosis activa también es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario.

En 2010, aproximadamente medio millón de niños (de 0 a 14 años) enfermaron de tuberculosis, y una media de 64 000 (entre 58 000 y 71 000) murieron por esta causa. El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que más del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hábito de fumar.

6.- SINTOMAS

6.1.-Síntomas Tóxicos  Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución.  Astenia :sensación generalizada de cansancio, fatiga y debilidad física y psíquica  Pérdida de peso  Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc.

6.2.-Síntoma Funcional  Tos, que puede ser seca o productiva( más de 15 días)  Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso.  Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura  Dolor torácico, que puede deberse a la tos o inflamación a la pleura  Disnea

IV.-ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis es el órgano técnico normativo dependiente de la Dirección General de Salud de las Personas,

responsable de establecer la doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Perú; garantizando la detección, diagnóstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. Está integrado a los servicios generales de salud a nivel nacional, se operativiza desde el nivel local y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del Ministerio de Salud y otras instituciones (Seguro Social de Salud – Es Salud, Sanidad de la Policía Nacional del Perú, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Médicos de las Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario INPE, Municipalidades, Centros Médicos de la Iglesia, Sector Privado y otros). El control de la Tuberculosis en el Perú se sustenta en el documento normativo “Actualización de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Perú” que incorpora y aplica la estrategia DOTS y DOTS Plus recomendadas por la OMS/OPS. La estrategia DOTS garantiza la curación de la mayor proporción de pacientes y la reducción del riesgo de enfermar para la comunidad. De consolidarse y amplificarse en forma eficiente, se producirá la eliminación gradual de la tuberculosis como problema de salud pública.

DOTS Es el nombre utilizado para la estrategia recomendada por la OMS para el control de TB. Es de importancia crucial que los trabajadores de la salud y los agentes comunitarios proporcionen a los pacientes las condiciones adecuadas para recibir el tratamiento completo con medicación antituberculosa de primera línea durante la quimioterapia de corta duración. La adherencia estricta al tratamiento es imperativa en la prevención del desarrollo de fármaco

resistencia.

DOTS es la mejor estrategia, ya que se organiza de tal manera que los pacientes reciben sus tratamientos sin tener que interrumpir su vida cotidiana. La medicación puede ser administrada por cualquiera que esté dispuesto y adiestrado, sea aceptado por el paciente, y sea responsable con el paciente y los servicios de control de TB. Este enfoque permite, por ejemplo, que los pacientes reciban medicación en casa o en el lugar de trabajo, facilitando así la adherencia al tratamiento. Desde que DOTS se introdujo en el ámbito mundial en 1991, aproximadamente 3,5 millones de personas se han curado de TB. En ciertas partes de China, la tasa de curación entre los casos nuevos es de 96%. En el Perú, el uso generalizado de DOTS por diez años, ha conducido a un éxito de tratamiento del 91%. En algunas partes del mundo (China e India) el precio para el suministro de seis meses de medicación antituberculosa para los programas DOTS es tan bajo como US$ 10–20 por paciente. El Banco Mundial ha descrito la estrategia DOTS como “una de las más eficaces de todas las intervenciones de salud pública en relación a su costo.” 4.1.-Finalidad Lograr hacia fines del año 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atención de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH/SIDA en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en los demás establecimientos del sector salud priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis. 4.2.-Objetivo General Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos los servicios de salud del país, brindando atención integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y económicas.

DOTS-Plus DOTS-Plus para la TB-MDR es una iniciativa en desarrollo para el manejo integral de la TBMDR, que se basa en los cinco elementos de la estrategia DOTS.

La DOTS-Plus tiene en cuenta temas específicos, como el uso de los medicamentos antituberculosos de segunda línea, que necesitan aplicarse en las áreas donde hay niveles significativos de TB-MDR.

La meta de DOTS-Plus es prevenir el desarrollo y la posterior propagación de la TB-MDR.

DOTS-Plus no está concebida como una opción universal y no se requiere en todos los entornos. Solo debe ejecutarse en áreas selectas para combatir una epidemia emergente.

El principio fundamental es que la ejecución adecuada de DOTS prevendrá la aparición de la fármaco resistencia y debe ser el primer paso al combatir la TB-MDR.

No es posible llevar a cabo un proyecto DOTS-Plus sin tener desarrollado un programa de control de TB eficaz basado en DOTS.

El Grupo de Trabajo ha identificado el acceso a los medicamentos antituberculosos de segunda línea como uno de los obstáculos principales en la ejecución de los proyectos piloto DOTS-Plus. Si bien es cierto que el acceso a los medicamentos de segunda línea debe aumentar, éstos solo deben ser usados en los proyectos piloto DOTS-Plus que cumplen con las normas establecidas por el Panel Científico del Grupo de Trabajo incluidas en “Directrices para el establecimiento de los proyectos piloto DOTS-Plus para la gestión de TB-MDR”. La adhesión a esas guías asegura el manejo adecuado de los casos existentes de TB-MDR y previene el desarrollo de resistencia a los medicamentos antituberculosos de segunda línea.

4.3.-Prevención de la Tuberculosis La prevención tiene como finalidad evitar la infección por tuberculosis y en caso que ésta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infección a enfermedad. Las medidas preventivas están dirigidas a evitar la diseminación del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: 4.3.1.-Vacunación BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Güerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacteriumbovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar respuesta inmune útil que reduce la morbilidad tuberculosa post–infección primaria. Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recién nacido. La vacuna BCG se aplicará gratuitamente a los recién nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. 4.3.2.-Control de Contactos Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con tuberculosis. • Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. • Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de la persona con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardería, albergue). Así mismo, son considerados en esta categoría, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis.

El control de contactos se define como la evaluación integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infección y el desarrollo de enfermedad además de detectar casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Para ser considerado como examinado, el contacto deberá tener evaluación médica y de ser necesario los resultados de los exámenes solicitados. Los contactos de personas afectadas con tuberculosis deberán ser evaluados tres veces durante el tratamiento del caso índice, al ingreso al tratamiento, al cambio de fase y al término de éste. Todo contacto de caso índice de TB MDR deberá ser evaluado cada tres meses durante el tratamiento. El Estudio de Contactos se realizará de la siguiente manera: En menores de 15 años Se debe realizar examen médico, estudio inmunológico (PPD), radiológico y bacteriológico al inicio de tratamiento del caso índice. Si el resultado de la evaluación, descarta la presencia de enfermedad activa, se indicará quimioprofilaxis. Si por el contrario existen evidencias de enfermedad tuberculosa activa, se indicará el inicio del tratamiento correspondiente. En mayores de 15 años

Todo contacto de persona con tuberculosis pulmonar deberá ser evaluado por el médico del establecimiento de salud, quien solicitará los exámenes correspondientes, solicitando dos baciloscopías si fuera sintomático respiratorio y radiografía de tórax si lo considera conveniente. Si luego de la evaluación, existen evidencias de enfermedad activa, se indicará el inicio del tratamiento correspondiente. Si por el contrario se descarta la presencia de enfermedad activa, el médico tratante podrá indicar quimioprofilaxis si lo considera necesario, teniendo en cuenta las precauciones en el uso de la isoniacida.

4.3.3.-Quimioprofilaxis Es la administración de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicación de la quimioprofilaxis, será responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. La organización y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estará bajo responsabilidad de enfermería. Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposición específica correspondiente.

V.- PROMOCIÓN DE LA SALUD En el marco de la Atención Integral de Salud, la promoción de la salud busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla.

Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervención estén dirigidas a la población en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generación de entornos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempeñan un rol protagónico. En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participación ciudadana, las organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas con tuberculosis, las instituciones públicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participación social con la finalidad de promover el autocuidado y contribuir con la construcción de una cultura de salud así como favorecer la prevención y el control de la tuberculosis.

5.1.-ROL PROTAGONICO DE LA ENFERMERA Los países latinoamericanos luchan contra la presencia de esta enfermedad y enfermería juega un rol protagónico en el control de este problema planteando intervenciones integrales en diferentes esferas del individuo, familia y sociedad. La intervención de enfermería se enfoca desde el planteamiento de políticas públicas basadas en estudios de base epidemiológica, mediante la implementación de programas multisectoriales hasta la atención directa y educación de los usuarios en el plan operativo. Diferentes instituciones profesionales en enfermería pueden desarrollar un papel decisivo en el abordaje integral del problema, no sólo en el ámbito nacional sino también internacional, pero para ello se requiere establecer redes de apoyo con integración educativa, social, técnica y política. La profesión de enfermería no está ajena a esta intención, pues es parte de su filosofía el contribuir con el nivel adecuado y calidad de vida de la persona sujeto de atención, más aun específicamente en el caso de la Tuberculosis, la enfermera desempeña un rol crucial en los programas de control.

No en vano en el plan regional de tuberculosis 2006 – 2015, se considera a enfermería como un socio histórico en el trabajo contrala Tuberculosis, pero ahora con exigencias mayores en su desempeño.

5.2.-Abogacía y Políticas Públicas Se entiende como Abogacía, a las acciones individuales y de grupos organizados que buscan influir sobre las autoridades, los condicionantes y las personas que intervienen en el proceso político, con el objetivo de sensibilizarlas a las carencias y necesidades de salud que emergen en la sociedad. La utilidad de la abogacía se presenta cuando estos derechos no están siendo respetados o garantizados (Dallari, 1996). La falta de políticas que consideren la multiplicidad cultural de los pueblos ha determinado la marginación de ciertos grupos de población, entre ellos afectados por tuberculosis. Por lo tanto, la abogacía en salud significa la reivindicación del derecho a la salud, su acción es eminentemente política.

5.3.-Educación y Comunicación para la Salud La comunicación, la educación y la salud coinciden y se encuentran en la persona humana. La comunicación en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interacción y diálogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables. Las DISAs / DIRESAS, deben incluir en los planes regionales de salud intervenciones locales con enfoque de interculturalidad y respeto de los derechos humanos relacionados a la prevención y control de la tuberculosis, incorporando a la población encada uno de los procesos de planificación, organización y ejecución de los planes regionales y locales.

5.4.- Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas Estratégicas El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estratégicas mediante la articulación de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potencian el logro de resultados en el campo de la Promoción de la Salud. La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinación fluidos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis. El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuación fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una óptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promoción y prevención en el control de la tuberculosis.

5.5.-Participación Ciudadana y Empoderamiento Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realiza con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis. El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultura de salud en tuberculosis implementando y/o fortaleciendo el Sistema de Vigilancia Comunal. Las Intervenciones de Promoción de la Salud se realizan en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control de la tuberculosis, siendo los ejes temáticos a desarrollar: Alimentación y Nutrición Saludable, Higiene y Ambiente.

Intervención en Familias y Viviendas:



Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la importancia del autocuidado.



Implementar metodología participativa con las familias (Metodología de Educación para Adultos) en Alimentación y Nutrición Saludable a fin de promover comportamientos saludables.



Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno.



Desarrollar actividades comunicacionales a través de los medios de comunicación masiva al que tengan alcance las familias.

Intervención en Instituciones Educativas:



Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educación a fin de que en cada región se incorporen temas de promoción de la salud en el currículo educativo (Escuelas, Institutos y Universidades) en el marco del convenio de cooperación técnica.

Intervención en Municipios y Comunidades:



Propiciar la participación de los diferentes actores sociales



Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis



Promover la organización de las personas con tuberculosis.



Fortalecimiento de acciones de Comunicación y educación para la salud.



Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a través de la red de agentes comunitarios en salud.



Organización de las Unidades Comunales de Vigilancia (UCV).



Programas Informativo – Educativos.

La estrategia principal es alentar políticas de salud a través del refuerzo de valores, democracia, participación, organización e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y protección al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Ello, es posible mediante el enfoque de Comunicación en Salud Pública:

 Comunicación Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeñen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienen en el proceso de transformación.  Comunicación Comunitaria: Es la comunicación, donde el Agente Comunitario es el principal actor en la construcción de ciudadanía, a través de redes organizativas como la vigilancia ciudadana.  Comunicación para la Promoción y el Autocuidado: Es la formulación de la estrategia creativa de comunicación, donde la definición de la etapa de cambio de conducta y comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de la campaña.

VI.- DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 6.1.- Detección de casos

Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizará permanentemente a través de la identificación y examen inmediato de los sintomáticos respiratorios, que se detectan durante la atención de salud en cualquier área/servicio del establecimiento. 

Sintomático Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días.



S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios.



S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o más baciloscopías de esputo.

a) Procedimientos para la Detección del Sintomático Respiratorio

La detección del sintomático

respiratorio

se realizará obligatoria y

permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 años que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organización de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermería en coordinación permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT del establecimiento de salud. Se capacitará a todo el personal en la identificación del S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando Admisión y otras áreas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización) Una vez identificado el sintomático respiratorio:  Llenar correctamente la “Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB”  Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo, después de la consulta.  La segunda muestra deberá traerla al día siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud realizará visita domiciliaria. Consideraciones para obtener una muestra adecuada:  Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del árbol bronquial, y es obtenida después de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.  Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secreción, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones más en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

b) Detección de sintomáticos respiratorios en los Servicios de Emergencia  Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del día, deberán implementar la identificación y la detección de S.R. en el servicio de emergencia.  El servicio de emergencia funcionará como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M.), debiendo entregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondiente, al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopías.

c) Detección en grupos de alto riesgo  Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquiátricos, centros de rehabilitación para fármaco dependientes, salas de hospitalización y otras poblaciones vulnerables (Indígena, aislamiento voluntario, zonas de frontera).  Contactos (intra y extradomiciliario).  Personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud.  Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplásicas. diabéticos.  Población con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadicción, Delincuencia.

Las estrategias a emplear para estas áreas, serán de acuerdo a la realidad local. 6.2.- Diagnóstico de Casos La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de Tuberculosis es la bacteriología (Baciloscopía y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no

sean concluyentes, será necesario realizar el seguimiento diagnóstico de acuerdo a la organización de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico. A toda persona con diagnóstico de Tuberculosis, se le debe brindar consejería y prueba de tamizaje para VIH.

Definición de caso

Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculoso. 1.- Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP) Es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmación a través del frotis directo positivo. Desde el punto de vista epidemiológico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisión. 2.- Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnóstico tiene baciloscopias negativas pero se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. 3.- Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnóstico los resultados bacteriológicos son negativos (baciloscopías y cultivo).También se considera aquella persona con radiografía anormal, que no es sintomático

respiratorio, en la que se obtiene la muestra por nebulización, aspirado transtraqueal,

lavado

bronquio

alveolar,

etc.

se

realizó

exámenes

bacteriológicos (baciloscopías y cultivo),cuyos resultados son negativos. En ambos casos se decide iniciar tratamiento antituberculosis por otros criterios (clínico,

epidemiológico,

diagnóstico

por

imágenes,

inmunológico

y

anatomopatológico). Su diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. 4.- Caso de Tuberculosis Pulmonar Sin Baciloscopía

Es el menor de 14 años 11 meses, 29 días, a quién se le diagnostica TB pulmonar por criterio clínico, radiológico, inmunológico, porque no se ha logrado realizar el examen bacteriológico, ya que el niño difícilmente logra expectorar. 5.- Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar Es la persona a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) órgano(s) que no sean los pulmones. El médico tratante debe buscar confirmar las TB extrapulmonares, por lo que debe obtener las muestras necesarias para los estudios bacteriológicos y anatomopatologico. El líquido obtenido se remite para estudio bacteriológico (baciloscopía y cultivo) Para el estudio bacteriológico: La biopsia obtenida debe ser enviada en suero fisiológico, para la baciloscopía directa y cultivo. Para el estudio anatomopatológico: una 2da. Muestra debe ser conservada en formol. La presencia de granuloma de tipo “específico” (caseoso) en tejidos a la microscopía óptica, da el diagnóstico anatomopatológico presuntivo de tuberculosis.

Su diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. En las personas con tuberculosis extrapulmonar que son sintomáticos respiratorios, solicitar además Baciloscopía y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar. En los casos en que coexiste TB pulmonar más TB extrapulmonar; y se cuenta con resultado bacteriológico positivo (baciloscopía o cultivo) de la muestra de esputo se notifica como TBP FP, porque desde el punto de vista salud pública es fuente de contagio en la comunidad.  TB Extrapulmonar con Confirmación Bacteriológica Es aquella persona con diagnóstico de TB extrapulmonar, en la que se demuestra hallazgo de Mycobacterium Tuberculosis por bacteriología (baciloscopia y/o cultivo) en el tejido y/o fluidos orgánicos.  TB Extrapulmonar con Confirmación Histopatológica Es aquella persona con diagnóstico de TB extrapulmonar y que por biopsia del tejido del órgano afectado se demuestra hallazgo por anatomía patológica de reacción inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma específico).  TB Extrapulmonar sin Confirmación Es aquella persona con diagnóstico de TB extrapulmonar, en la que se realizó exámenes bacteriológicos (baciloscopías y/o cultivo) con resultados negativos y en el resultado histopatológico sin hallazgo compatible, realizando el diagnostico por criterios: clínicos, radiológicos y epidemiológico. 6.- Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogo resistentes. Bacilos Multidrogo resistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

La Multidrogo resistencia es la forma más severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

6.3.- Seguimiento Diagnóstico

El

diagnóstico

de

tuberculosis

pulmonar

en

el

adulto,

se

realiza

fundamentalmente por el examen baciloscópico de dos muestras de esputo en el sintomático respiratorio. Sin embargo, existen sintomáticos respiratorios frotis negativo sospechosos de tuberculosis, definiéndolo como aquel S.R. con dos baciloscopías negativas, que tienen síntomas, signos clínicos y/o imágenes radiológicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal). De persistir la baciloscopía negativa en las muestras de esputo registradas como: Rayos X Anormal; el laboratorista procederá a enviar inmediatamente la 2ª. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Además se debe considerar que en este período se puede presentar infecciones sobre agregadas y otros síntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento antibiótico para gérmenes comunes y tratar los síntomas (tos, fiebre, entre otros). De resultar positiva alguna de ellas, el diagnóstico será tuberculosis pulmonar frotis positivo. Simultáneamente, en este periodo se deberá realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizará la interconsulta al médico consultor de la ESN-PCT. Obtenido el resultado del cultivo: 

Si es positivo, el diagnóstico será tuberculosis pulmonar cultivo positivo.



Si es negativo, pero el criterio clínico radiológico persiste indicativo de tuberculosis pulmonar y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el médico tratante determinará el diagnóstico

del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificará el caso como tuberculosis pulmonar BK (-) y cultivo (-); si no se demuestra TB, deberá determinar la conducta a seguir con el paciente. Salvo que el caso lo amerite, realizará interconsulta con el médico consultor de la jurisdicción, quien colaborará en determinar el diagnóstico final del caso.

6.4.- El laboratorio en el control de la tuberculosis La Red de Laboratorios, participa en la gerencia de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis asegurando la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnóstico de la tuberculosis, con pruebas bacteriológicas como la Baciloscopía, el cultivo y la prueba de sensibilidad, con sus respectivos controles de calidad y medidas de bioseguridad. El Instituto Nacional de Salud (INS) es el organismo rector de la Red de Laboratorios en todo el territorio nacional, tiene la función de organizar, normar, capacitar, supervisar y promover la descentralización de las actividades de diagnóstico e investigación. La información bacteriológica obtenida a través de la red de laboratorios es parte importante para la evaluación operacional del control de la tuberculosis y para el análisis epidemiológico. 6.4.1.- Bacteriología de la Tuberculosis. La investigación bacteriológica en tuberculosis comprende la realización de baciloscopías, cultivos, pruebas de sensibilidad e identificación de micobacterias. Las pruebas bacteriológicas se realizarán de acuerdo a la solicitud de Investigación bacteriológica debidamente llenada. En los laboratorios se recibirán y procesarán las muestras, conservando las medidas de bioseguridad.

a. Recolección de la muestra: Todas las personas SR deben hacerse dos baciloscopías para determinar la presencia de BAAR en los pulmones. Un diagnóstico es más preciso si se hace con dos muestras de esputo .La primera muestra se recolectara inmediatamente después de identificar al paciente y la segunda muestra al día siguiente. b. Baciloscopía Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnóstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Consiste en examinar la muestra bajo un microscopio para buscar BAAR Informe de resultados de baciloscopía:  Negativo (-): No se encuentra bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.  Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).  Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados.  Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, se adoptará la siguiente conducta: Leer 100 campos microscópicos útiles más. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porción más representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo c. Cultivo

El cultivo es el método bacteriológico más sensible y específico para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20 a 25% casos más a lo diagnosticado por baciloscopía. Significa hacer crecer la bacteria en medios de cultivo.

INDICACIONES Para diagnóstico: 

Paciente sintomático respiratorio con BK (-) y radiografía de pulmones con sospecha de TB (Rx anormal).



Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados.



Muestras extra pulmonares: todas las muestras de biopsias, piezas anatómicas, tejidos y fluidos (exudados, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, etc) de casos con sospecha de tuberculosis Extrapulmonar, deberán ser sometidas a cultivo.



Toda muestra de paciente inmuno suprimido, especialmente personas viviendo con VIH (PVVIH).



Toda muestra de personas privadas de su libertad (PPL).



Persona con tuberculosis pulmonar con algún factor de riesgo de TB MDR.

Para control: Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, por persistencia de baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopía positiva después de un periodo de negativización.

Persona con tuberculosis con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, por persistencia de baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopías positivas después de un periodo de negativización. Persona con tuberculosis con esquema estandarizado o individualizados para el control del tratamiento. d. Prueba de sensibilidad

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los fármacos antituberculosis. En el país se ha implementado el método de las proporciones, que consiste en determinar la proporción de mutantes resistentes de una población a una o más drogas. La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea (método de Agar en Placa), y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a Micobacterias no Tuberculosas (MNT), será de responsabilidad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias del INS. e. Pruebas rápidas de sensibilidad 

BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS.



GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.



MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los laboratorios de referencia regional y de laboratorios intermedios validados.

VII.- CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD

 El control de infecciones en tuberculosis es el conjunto de medidas que define el establecimiento de salud con el objetivo de prevenir y controlar la transmisión del Mycobacterium tuberculosis afín de evitar su transmisión al personal de salud, los pacientes y las visitas que a él.

 La

bioseguridad en el control de la tuberculosis es el conjunto de medidas

preventivas que se establecen y son de cumplimiento obligatorio para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio frente, a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos y químicos.

 Es responsabilidad de los Directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes de Salud, directores de hospitales, jefes de centros y puestos de salud públicos y privados, garantizar las adecuadas condiciones de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud, en relación a los procedimientos en la atención de pacientes con tuberculosis y el manejo de muestras y materiales contaminados en los laboratorios, para reducir al mínimo los riesgos.

 El personal de salud que trabaja en la atención de los pacientes con tuberculosis y en los laboratorios deberá cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad, bajo su responsabilidad.

 Se deberá realizar periódicamente evaluaciones de las condiciones de control de infecciones y bioseguridad donde trabaja el personal de salud.

 Actualmente se reconocen tres tipos de medidas de control de la transmisión de la Tuberculosis al interior de los establecimientos de salud: Medidas de control

administrativo, Medidas de control ambiental, Medidas de protección respiratoria.

PRIORIDAD

PRIMERA

TIPO DE MEDIDA

CONTROL ADMISTRATIVO

OBJETIVO

Reducen

la

exposición

del

trabajador de salud y de pacientes.

SEGUNDA

CONTROL AMBIENTAL

Reducen

la

concentración

de

núcleos de gotitas infecciosas.

TERCERA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA Protege al personal de salud en PERSONAL

áreas donde la concentración de núcleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores.

a. Medidas de Control Administrativo

Las medidas de control administrativas son de bajo costo y las más importantes, dado que las otras dos medidas por si solas no tienen impacto. Tiene por objetivo disminuir la exposición de los trabajadores y pacientes al Mycobacterium tuberculosis. Las principales medidas de control administrativo o de gestión son:  El diagnóstico precoz de pacientes con tuberculosis potencialmente infeccioso.  La separación o aislamiento inmediato de los pacientes con TB infecciosa.

 El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado.  Evaluación del riesgo de transmisión en el establecimiento.  Elaboración de un plan de control de infecciones.

En el primer nivel de atención La atención ambulatoria de pacientes en lugares de alta incidencia de TB deberá ir acompañada de la evaluación, identificación, diagnóstico temprano y manejo adecuado de pacientes con TB. En estos lugares es importante: 

Realizar el triaje de pacientes con alta sospecha de TB: así por ejemplo, pacientes sintomáticos respiratorios (tos por más de 15 días), pacientes con otros síntomas sospechosos de TB como hemoptisis, baja de peso, etc., pacientes con riesgo elevado de TB como por ejemplo los pacientes con VIH.



Recolección y entrega del esputo al laboratorio en forma oportuna. Además, es importante que el personal de los laboratorios locales emita los resultados dentro de las 24 horas posteriores a la recolección de la muestra.



Las áreas de espera de pacientes ambulatorios deben ser abiertas y bien ventiladas evitando la presencia conjunta de pacientes con TB potencialmente infecciosos con otros pacientes sin tuberculosis, especialmente de aquellos con

alto

riesgo

de

enfermar,

como

por

ejemplo

los

pacientes

Inmunocomprometidos (desnutridos, con VIH, pacientes con tratamiento inmunosupresor, niños, y otros). 

Se deberá realizar la evaluación del riesgo de transmisión del M. tuberculosis del establecimiento y en las áreas de atención de pacientes con TB. Para ello es importante considerar algunos criterios como por ejemplo el número de pacientes que se atienden, el tiempo que los pacientes pasan en determinados servicios y los procedimientos de riesgo que se realicen como por ejemplo la inducción de esputo.



Elaboración de un Plan de Control de Infecciones en el establecimiento, este documento deberá detallar por escrito las medidas que se deben tomar en el establecimiento, siendo refrendado por el jefe del establecimiento.



Debe incluir la identificación de las áreas o servicios de riesgo, recomendaciones específicas sobre las diferentes medidas de control de infecciones, las actividades de capacitación del personal de salud en control de infección por tuberculosis.



Educación de los pacientes. Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con el pliegue del codo o con un papel con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminación de los núcleos de gotitas infecciosas.

En hospitales



En establecimientos referenciales para la atención de personas con tuberculosis además de las medidas anteriormente señaladas se deberá:



Aplicar pautas de separación o de aislamiento hospitalario en personas con TB frotis positivo y TB MDR y personas con asociación TB-VIH/SIDA.



Supervisar el cumplimiento de las normas de aislamiento, evitando la circulación de las personas con TB frotis positivo fuera de sus habitaciones, colocar mascarilla quirúrgica a la personas con tuberculosis cuando se tenga que trasladar al interior o exterior del establecimiento.



Promover el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis, ya que uno de las formas más eficaces para disminuir el riesgo de transmisión de la TB nosocomial es evitando en la medida de lo posible la hospitalización.

b. Medidas de Control Ambiental

Tienen por objetivo reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Existe una gran variedad de medidas de control ambiental entre ellas están la ventilación

natural, la ventilación mecánica y los complementos a la ventilación como son la filtración de aire y la luz ultravioleta.

 Ventilación

 Maximizar la ventilación natural Es el método más sencillo y barato, el objetivo es eliminar y diluir el aire de las áreas de personas con tuberculosis lejos de personas sin TB sobre todo en países de clima cálido. Esto se puede realizar mediante la apertura de las ventanas de áreas de espera, salas de examen y salas de hospitalización, en caso que no existan o sean insuficientes deberán instalarse ventanas u otras aberturas que se comuniquen con el exterior. Cuando existan ventiladores de techo es importante que las ventanas queden abiertas para diluir e intercambiar el aire. Una condición mínima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos de una habitación (ventana-ventana, puerta-ventana)

 Ventilación Mecánica Esta se debe usar en AERTs y en donde la ventilación natural no es factible o es inadecuada. Entre estos figuran: 

Los ventiladores de ventana.



Sistemas de extracción mecánica y los sistemas cerrados de filtración y recirculación, en estos casos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como: La potencia del equipo que asegure el ingreso del aire. La dirección del flujo de aire, debe ir desde un área “limpia” pasando por el personal de salud, el paciente y el exterior.

El área por donde ingresa el aire debe encontrarse lejos del área de extracción para evitar el retorno del aire contaminado. Estos sistemas son costosos, requieren mantenimiento permanente y deben

evaluarse

regularmente

para

asegurar

su

adecuado

funcionamiento, para ello se puede usar la prueba de humo.  Métodos complementarios En general son métodos más complejos y costosos e incluyen: 

Luz ultravioleta En países de escasos recursos sólo se recomienda en establecimientos referenciales y como radiación continua de la capa superior del aire, sin embargo esto requiere una mezcla eficaz del aire. En áreas de techos altos puede limitar su factibilidad y utilidad. En general una lámpara solo puede durar entre 7 a 14 meses, luego la radiación disminuye rápidamente.



Filtros HEPA Generalmente son usados en ambientes pequeños y con un número limitado de pacientes, pueden ser fijas o portátiles además de requerir un monitoreo constante y cuidadoso.

c. Medidas de Protección Respiratoria

 Medidas de protección respiratoria personal:

Tiene por objetivo proteger al personal de salud como un complemento de las medidas de control administrativas y de control ambiental, y no sustituyen a dichas medidas. El respirador indicado es de tipo N95 y que brinde protección específica contra microorganismos como Mycobacterium tuberculosis.

 Uso de respiradores por el personal de salud: 

Los respiradores son un tipo especial de máscara que usualmente cuentan con una eficiencia de filtro de al menos 95% para partículas de 0.3 micras de diámetro. Son descartables pero pueden usarse varias veces si se conservan adecuadamente evitando la humedad, la tierra y el aplastamiento. Deben guardarse en un lugar limpio y seco y de preferencia envueltos en una tela delgada y en una bolsa de papel.



Un aspecto importante de tener en cuenta es que dichos respiradores deben colocarse ajustadamente a la cara de la persona evitando fugas en los bordes.



La presencia de vello o barba impide un adecuado uso de dichos dispositivos y por lo tanto permiten la potencial entrada de partículas infecciosas. Por dicho motivo es importante realizar una “prueba de ajuste” del respirador.



En general los respiradores se usan restringidamente y su indicación es para áreas de alto riesgo como por ejemplo: Salas de aislamiento para personas con TB- MDR, durante procedimientos que producen tos (por ejemplo durante la inducción de esputo), sala de broncoscopía, sala de autopsia, sala de espirometría, unidades de cuidados críticos.



Durante

la

operación

quirúrgica

en

pacientes

tuberculosos

potencialmente infecciosos. 

Uso de mascarillas quirúrgicas en los pacientes.



Las mascarillas quirúrgicas también llamadas cubre bocas quirúrgicas (de tela o papel) son de amplio uso en nuestro país, sin embargo es importante recordar lo siguiente: “No proporcionan protección, a la persona que las llevan puestas, contra la inhalación de núcleos de gotitas infecciosos en el aire”.



Estas mascarillas lo que hacen es evitar la propagación de los microorganismos de la persona que lo lleva puesto a otros mediante la captura de las partículas húmedas grandes cerca de la nariz y la boca. Dichas mascarillas quirúrgicas, son de descarte diario y sólo deben usarlas las personas con tuberculosis pulmonar BK positivo o con sospecha, durante su traslado desde salas de aislamiento a otros servicios u otras instituciones.

VIII.-TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

El tratamiento se basa en diversos regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración formulados en los decenios de l970 y 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular. El tratamiento farmacológico considera dos fases: 

PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso.



SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas.

En todas las personas con tuberculosis es obligatorio observar la toma de medicamentos, con la finalidad de asegurar la posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. En investigaciones médicas de años anteriores demostraron que cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) las personas con tuberculosis no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso y muerte, con transmisión de TB resistente.

8.1.-Fundamentos del tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos: 

Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento.



Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas.



Reacciones adversas mínimas



Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento.

8.2.-Medicamentos Anti tuberculosis: a. Primera Línea: Los medicamentos de primera línea se utilizan en personas con tuberculosis en condición de: nuevos, recaídas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA

FÁRMACO

ACTIVIDAD

ABSORCIÓN

METABOLISMO

EXCRECIÓN

CONTRA TB Absorción RIFAMPICINA

Bactericida

retardada por

Mayor parte Hepático

alimentos

en heces. 20- 30% por riñón.

IZONIACIDA

Altamente

Mejor absorción

Bactericida

en ayunas

Hepático

Renal

Hepático

70% por riñón

Efecto de PIRAZINAMIDA

Bactericida

alimentos en biodisponibilidad es mínimo.

ETAMBUTOL

Bacteriostático

Efecto de

(bactericida a

alimentos en

altas dosis)

biodisponibilidad

80% por riñón Renal y Hepático

es mínimo.

ESTREPTOMICINA

Bactericida

Parenteral

Distribución

50-60% por

amplia en

riñón y

tejidos y líquidos

pequeña

corporales.

cantidad de bilis.

b. Segunda Línea: Los medicamentos de segunda línea se utilizan generalmente en personas con tuberculosis resistente a antibióticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las quinolonas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

MEDICAMENTO

ACTIVIDAD

ABSORCIÓN

METABOLISMO

EXCRECIÓN

CONTRA TB Distribución KANAMICINA

Bactericida

Parenteral

amplia en tejidos

Renal

y líquidos corporales. Distribución CAPREOMICINA

Bactericida

Parenteral

amplia en tejidos

Renal

y líquidos corporales. Débilmente ETHIONAMIDA

Bactericida

Absorción enteral

Hepático

Renal

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Sin CIPROFLOXACINO

Bactericida

embargo su

Hepático

80% Renal

Hepático

Bilis y Renal.

absorción se reduce en presencia de alimentos en alto contenido de calcio (lácteos) y otros iones.

Su absorción es casi total tras la MOXIFLOXACINO

Bactericida

administración oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lácteos

Muy buena CICLOSERINA

Bacteriostátic

Oral

a

penetración en el

Renal

Sistema Nervioso central

ACIDO

Bacteriostátic

60-65% absorción

PARAMINOSALICÍLICO

a

oral.

8.3.- Modalidad de la Administración de Medicamentos

Hepático

Renal



El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).



Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado.



Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.



La administración será supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamente necesarios, por los Promotores de Salud.



Los medicamentos de primera línea deberán administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda línea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de primera línea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones específicas correspondientes a RAFA).



En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado.



Al alta de la hospitalización continuará ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdicción.

 Ethionamida (Eth): La administración de Eth debe iniciarse con 250 mg/día vía oral en una sola toma durante 6 días y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas al día (con un intervalo mínimo de 8 horas entre la 1ra y 2da toma). SEMANAS

DOSIS

FRECUENCIA POR DIA

Primera

250 mg (1 tableta)

1 toma

Segunda

500 mg (2 tabletas)

Fraccionar en dos tomas

Tercera

750 mg (3 tabletas)

Fraccionar en dos tomas

Cuarta

1000 mg (4 tabletas)

Fraccionar en dos tomas

 Cicloserina (Cs): La administración de Cs debe iniciarse con 250 mg/día vía oral en una sola toma durante 6 días y luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas al día (con un intervalo mínimo de 8 horas entre la 1ra y 2da toma).

SEMANAS

DOSIS

FRECUENCIA POR DIA

Primera

250 mg (1 cápsula)

1 toma

Segunda

500 mg (2 cápsulas)

Fraccionar en dos tomas

Tercera

750 mg (3 cápsulas)

Fraccionar en dos tomas

Cuarta

1000 mg(4 cápsulas)

Fraccionar en dos tomas

 Ácidoparaminosalicilico (PAS)

8.4.- Esquemas de tratamiento Antituberculosis Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta lo siguiente: 

Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.



Antecedente del tratamiento antituberculosis previo.



Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.



Presencia de factores de riesgo para TB MDR: antecedente de contacto con TB MDR, fallecidos por TB, otros.



Gravedad y pronóstico de la enfermedad.



Presencia de comorbilidad o inmunosupresión. (VIH, Diabetes, otros)



Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.



Resultados de Laboratorio y/o Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar)

Esquema UNO: 2RHEZ/4R2H2 Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, éste fue por menos de treinta días consecutivos (sinónimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). Composición El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: -

Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con RHEZ)

-

Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)

POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS Medicamento

Rifampicina

Isoniacida

Pirazinamida

Etambutol

Dosis

10 mg/kg

5 mg/kg

25 mg/kg

20 mg/kg

Dosis Máxima

600 mg/día

300 mg/día

1.5 gr/día

1.2 gr/día

POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS Medicamento

Rifampicina

Isoniacida

Dosis

10 mg/kg

15 mg/kg

Esquema DOS: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R2H2E2 Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por más de 30 días, incluye recaídas y abandonos

recuperados. Las personas con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibióticos, razón por la cual es necesario potenciar el esquema terapéutico con una droga adicional (Estreptomicina) y extender la segunda fase. Las personas con tuberculosis en condición de AT que no cumplan los criterios de recaída o abandono deben ser evaluados por el consultor local. Composición El Esquema DOS incluye los siguientes fármacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta completar 125 dosis, dividido en dos etapas: 

Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sábado con RHEZS, seguido de un mes diario de lunes a sábado con RHEZ).



Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE)

FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIÓN CLÍNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS

INTRODUCCION: Todas las asociaciones de drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseados, que en una pequeña proporción de enfermos pueden ser graves e interferir en la regularidad del tratamiento favoreciendo el abandono al tratamiento. Cuando aparece alguna manifestación indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a una reacción adversa a un fármaco antituberculoso (RAFA).

Objetivos:

 Identificar la droga causante de la RAFA mediante el conocimiento de las manifestaciones que cada una produce. Farmacovigilancia.- Es la disciplina encargada de valorar los efectos del uso de los medicamentos en la población o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos específicos. La OMS define « farmacovigilancia » como la ciencia y las actividades relativas a la detección, valuación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.

Reacción Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre. Es cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta después de la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento a dosis adecuada.

Reacción Adversa a Fármaco Antituberculosis (RAFA).- Es el resultado negativo de una interacción entre el medicamento administrado y algunas características inherentes o adquiridas de la persona con TB que determinan un patrón individual de respuesta a los medicamentos.

Clasificación de las reacciones adversas:

 Tipo A o dosis dependiente (acciones del fármaco). Es el tipo más común, la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son proporcionales a la dosis administrada y, por tanto, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.

 Tipo B o dosis independiente (reacciones del paciente). Son menos comunes y pueden ser graves, se deben a una determinada susceptibilidad del paciente. La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite:

-

Conocer el perfil de respuesta adversa que presenta la población a los medicamentos antituberculosis utilizados.

-

Identificar los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes de la RAFA.

-

Detectar en forma precoz la RAFA y las interacciones de los fármacos antituberculosis.

-

Fortalecer la calidad de la atención terapéutica a nivel nacional.

-

Capacitación continua a los profesionales de la salud en el manejo de RAFA.

-

Fortalecer el Sistema Nacional de Vigilancia de RAFA de la ESN-PCT.

-

Mejorar la información que se da al paciente sobre los medicamentos y de esta manera, evitar tratamientos irregulares y abandonos al tratamiento por RAFA.

RED NACIONAL DE VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS La conducción es responsabilidad del área de Farmacovigilancia de la Unidad Técnica de la ESN PCT del MINSA y se encarga de: -

Integrar las notificaciones de RAFA de los diferentes niveles de atención de la ESNPCT.

-

Procesar y analizar la información de las notificaciones recibidas.

-

La Unidad Técnica realizará la evaluación y análisis de causalidad de la RAFA mediante el Algoritmo de Decisión para la Evaluación de la Relación de Causalidad de una Reacción Adversa a Medicamentos.

-

Diseñar y proponer protocolos de manejo clínico de las RAFA y recomendaciones para mejorar la farmacovigilancia.

-

Los resultados de esta evaluación y análisis serán enviados a:

-

DIGEMID para su conocimiento, difusión a nivel nacional y tomar las acciones que son ámbito de su competencia.

-

A las DISA y DIRESA para su conocimiento, difusión y toma de decisiones a nivel regional y local.

-

A los CERI para realizar la consultoría clínica en los diferentes niveles de atención para resolver casos de RAFA y emitir recomendaciones de acuerdo a la naturaleza de los problemas detectados.

RED REGIONAL DE VIGILANCIA En el nivel intermedio, los coordinadores de las DISA /DIRESA o redes de Salud, se encargan de: -

Supervisar que los equipos multidisciplinarios de nivel local identifiquen en forma oportuna y manejen adecuadamente las RAFA.

-

Asegurar el cumplimiento de la notificación correcta y oportuna de las RAFA.

-

Realizar capacitación técnico – operacional al personal de salud sobre el manejo clínico de las RAFA.

-

Garantizar que los CERI de cada DISA / DIRESA supervisen y monitorizen el manejo adecuado de los casos de las personas afectadas por tuberculosis con RAFA que no han podido ser solucionados en el nivel local y de ser grave solicitar la opinión de los especialistas del CERN para un manejo adecuado.

RED LOCAL DE VIGILANCIA

A nivel local, los equipos multidisciplinarios de los hospitales, centros y puestos de salud se encargan de: -

Identificar y manejar adecuadamente las RAFA, según protocolos solicitando la oportuna evaluación por el Consultor, CERI o CERN cuando la situación lo amerite.

-

Realizar la correcta y oportuna notificación de las RAFA.

-

Integrar

como

parte

del

equipo

multidisciplinario

al

dermatólogo,

gastroenterólogo, psiquiatra, endocrinólogo y otros especialistas, de acuerdo a cada situación.

NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS

La identificación de las RAFA se debe realizar de manera sistemática cada vez que la persona con tuberculosis acude a recibir su tratamiento y de presentarse, Se debe registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos de la persona afectada por TB. La notificación de la RAFA, de carácter OBLIGATORIO y confidencial Los profesionales de la salud del establecimiento de salud que identifiquen la RAFA son responsables de reportar a la ESN-PCT de la DISA o DIRESA, quienes se encargan de enviar la información a la ESN-PCT/Unidad Técnica del MINSA Si se identifica una RAFA, se procederá al correcto llenado del formulario de notificación de reacción adversa a fármacos antituberculosis (ver anexo Nº 22,), el cual debe ser enviado por conducto regular en los casos que no se cuente con sistema informático, y por vía electrónica en los casos que se cuente con dicho recurso. Los reportes de RAFA grave deben ser enviados a la ESN-PCT/Unidad Técnica del MINSA en un plazo de 72 horas y los de reacciones no graves (serias y no serias) se envían conjuntamente con el informe operacional. Todos los reportes de notificación que lleguen a la ESN-PCT/Unidad Técnica del MINSA serán consolidados en el sistema informático de RAFA, para su análisis.

ATENCIÓN CLÍNICA DE REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS La calidad de la atención terapéutica en tuberculosis se consigue a través de la aplicación del STOP- TB y un sistema de farmacovigilancia. Esto permite asegurar un nivel óptimo en la utilización de los esquemas terapéuticos con márgenes de seguridad adecuados, de tal forma que se atenúe y prevenga el riesgo de reacciones adversas a fármacos, pero una vez que se presentan es necesario manejarlas adecuadamente.

Recomendaciones previas al tratamiento de las RAFAS: -

Evaluar cada caso cuidadosamente para detectar si la persona con tuberculosis se encuentra en algún grupo de riesgo y dependiendo de la complejidad del

establecimiento, se deberían solicitar exámenes básales adecuados a cada situación clínica. -

Considerar en el grupo de riesgo al grupo de personas: con desnutrición, anemia, ancianos, alcohólicos, gestantes, con comorbilidad: diabetes, hepatopatías crónicas, enfermedades renales crónicas e inmuno suprimidos y coinfección TB/VIH-SIDA, cáncer.

-

Ajustar las dosis de los fármacos antituberculosis al peso de la persona con tuberculosis cuando éste pese menos de 50 Kg.(IRENANA)

-

Capacitar al personal de salud, educar y orientar al paciente y familia sobre la posibilidad de RAFA, enfatizar que debe comunicar inmediatamente al médico o al personal de salud cuando se presente la RAFA, por muy leve que ésta fuera.

-

Hospitalizar a las personas con tuberculosis con elevado riesgo de desarrollar efectos adversos. Los exámenes basales a solicitar a la persona con tuberculosis en riesgo de RAFA son: Hemograma completo, glucosa, creatinina, pruebas hepáticas: AST,ALT fosfatasa alcalina, bilirrubinas, en áreas endémicas de hepatitis viral, solicitar set para hepatitis, medición de electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometría en quienes reciben amino glucósidos, evaluación psiquiátrica, prueba de embarazo. El siguiente cuadro describe los efectos adversos más importantes de los fármacos B.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA RAFA 

No Serio: Manifestaciones clínicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento.



Serio: Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión de tratamiento.



Grave: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o parcial, requieren hospitalización o prolongan el tiempo de hospitalización, producen anomalías congénitas o procesos malignos. Requiere evaluación multidisciplinaria y de especialidades según el caso lo amerite.

DESCRIPCIÓN DE ALGUNAS RAFA DE IMPORTANCIA CLÍNICA RAFA HEPATICA Los mecanismos por los cuales se generan injuria hepática inducida por drogas (IHID) no están bien esclarecidos, su espectro varía desde mínimas lesiones hasta hepatitis aguda, crónica, falla hepática, enfermedades coléstatica prolongada hasta la cirrosis hepática; su frecuencia varia del 5 al 33% La pirazinamida es la droga antituberculosa con mayor potencial hepatotoxico (Yee, Gulbay, Chang, Gónzalez, Musella), el tiempo promedio que se presenta lahepatotoxicidad es de 4 meses. El tiempo de presentación varia semanas a meses de iniciada la droga, el diagnostico se realiza por el cuadro clínico (pérdida de peso, coluria, fiebre, ictericia, en fases avanzadas encefalopatía, trastornos de la coagulación) y la alteración en las pruebas de función hepática basales, el aumento de más de dos veces la alanina-aminotransferasa (ALT), así como la disminución de esta enzima luego de retirar la droga es un fuerte elemento diagnóstico (Yee). Los grados de severidad son clasificados en leves, moderados y severos según la concentración de la enzima.

RAFA DERMICA A lo largo del tratamiento se pueden observar diferentes cambios en la coloración de la piel, desde lesiones benignas hasta reacciones severas.

Las reacciones adversas más comunes son 

Rashmorbiliforme: puede ocurrir con cualquier droga, pero esencialmente con Z, R, aminoglúcocidos. Suele iniciar dentro de los primeros 14 días de terapia, pudiendo resolver sin suspender el tratamiento.



Urticaria: esta inicia dentro de las 36 horas de iniciado el tratamiento, comprometiendo la dermis y la epidermis, puede presentarse con cualquier medicamento, siendo más frecuente con H, R, E, Z, Eto, fluoroquinolonas



Prurito sin rash: ocurren entre 2 a 3 horas luego de la ingesta del medicamento por lo general comprometen la región facial, el cuero cabelludo, puede haber enrojecimiento ocular y lagrimeo, es debidoa R Y Z. es leve y resuelve sin terapia.



Eritodermias desfoliativas: son lesiones eritematosas generalizadas uniformes y descamativas, pueden afectar el 90% de la superficie cutánea. Está asociada a H, R,S



Lesiones liquinoides: ´por lo general suceden semanas a meses de iniciado el tratamiento. Son pápulas violáceas, aplanadas pririginosas pueden afectar la espalda, tobillos y las muñecas. Asociadas a H, E, Cs, y aminoglucocidos.



Pigmentación cutánea: Ocurre en zonas expuestas a la luz solar, la piel toma una coloración rojiza, asociada a Cfz.



Fototoxicidad: esta reacción de fotosensibilidad se presenta con Z, CFz, fluoroquinolonas.



Anafilaxia: se presenta minutos después de la administración, produce signos de compromiso de la vía aérea superior e inferior. Puede ser producida por cualquier droga y el medicamento sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento.



Síndrome de hipersensibilidad: es un rashmorbiliforme con síntomas sistémicos como fiebre, eosinofilia marcada, adenopatías y compromiso visceral. Sucede en los dos primeros meses de terapia, asociada a H, R, Cs, PAS y aminoglucósidos



Vasculitis cutáneas: en pacientes que recibieron rifampicina, se ha reportado púrpura asociada o no a trombocitopenia.

RAFA GASTROINTESTINAL Son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría medicamentos pueden causarlas. Son características las náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto. La Pirazinamida produce náuseas y anorexia, y a dosis alta nauseas severas y vomito.

La etionamida produce marcados síntomas gastrointestinales como nauseas, vomito, pérdida de apetito, sabor metálico y dolor abdominal.

OTOTOXICIDAD: Es el deterioro funcional y degeneración tisular del oído interno, especialmente de los órganos finales y neuronas de las divisiones cocleares y vestibulares del octavo par craneal. El daño del 8 par craneal se manifiesta usualmente por perdida de adición y/u otitis. Síntomas vestibulares tales como nistagamo, ataxia y desequilibrio pueden darse. El diagnóstico debe ser considerado en todo paciente con historia de administración de aminoglicósidos, que desarrolla oscilopsia inducida por movimientos de cabeza y disbalance de la marcha. El uso de audiometrías y pruebas de conducción nerviosa son el gold standart para el diagnóstico de sordera.

RAFA NEFROLÓGICA Del 8 al 26% de individuos que reciben un aminoglucósido durante varios días muestran trastorno renal, el daño es proporcional a la duración del tratamiento. Diagnóstico: 

Considerada con un incremento del 50% de la concentración de la creatinina sérica basal en dos mediciones con intervalo de una semana.



Se requiere de un monitoreo de la creatinina y de la tasa de filtración glomerular.



La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible.



El daño inicial se manifiesta luego de 5 a 7 días de iniciado el tratamiento.



Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se requiere hospitalizar.



De no recuperarse la función renal, debe ser evaluado por nefrología.

GRUPOS DE RIESGO PARA REACCIONES ADVERSAS

 Adulto Mayor. El envejecimiento es responsable de cambios en el metabolismo, lo que convierte a las personas de edad avanzada en muy vulnerables a presentar RAFA.

 Desnutrición. Existe alta prevalencia de hígado graso, por lo que hay una disminución de glutation en el hepatocito. En esta situación no va a existir neutralización de los metabolitos tóxicos provenientes de la acetilación de medicamentos. De igual manera existe hipoalbuminemia, que provoca aumento del fármaco libre en plasma, lo que ocasiona mayor posibilidad de daño del medicamento en el organismo.

 Gestación. Al igual que en desnutrición, pueden presentar hígado graso e hipoalbuminemia. Además, con el uso de aminoglucosidos se han establecido alteraciones auditivas en niños nacidos de madres que recibieron este medicamento.

 Disfunción hepática o renal. El hígado y el riñón tienen doble relación con el Tratamiento antituberculosis. Por un lado, los fármacos pueden provocar daño hepático o renal, y, por otro, debe tenerse especial cuidado cuando se administran estos medicamentos a pacientes con disfunción de esos órganos.

 Tratamiento con otros fármacos. El citocromo P450 ha sido frecuentemente comprometido con la producción de metabolitos reactivos hepatotóxicos. Su participación en el metabolismo de los fármacos y su influencia en los cambios de biodisponibilidad cobra especial importancia cuando se utilizan combinaciones de medicamentos.

 Pacientes antes tratados por TB. Existe mayor probabilidad de daño por rifampicina asociada a reacción de hipersensibilidad que provoca liberación de inmunocomplejos.

 Atopia. Se ha encontrado relación con atopía y presencia de otros casos de RAFA en grupos familiares, por lo que es importante la acuciosidad en la historia clínica previa al tratamiento.

 Género. Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar reacciones hepáticas por medicamentos, por lo que es necesario estar alertas ante su eventual presentación.

 Infección VIH. Las RAFA en pacientes infectados por VIH son más frecuentes. A mayor inmunosupresión, mayor probabilidad de RAFA, vigilar especialmente los pacientes que reciben TARGA.

9.- APLICACIÓN DE PROCESO ENFERMERO EN LA TBC ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN La organización de la atención integral e individualizada de la persona con tuberculosis y tuberculosis resistente, su familia y la comunidad, es responsabilidad del profesional de enfermería de la Estrategia en el establecimiento de salud. La atención de enfermería enfatiza la educación, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminución dela morbimortalidad por tuberculosis. La Jefatura del establecimiento de salud debe asignar un profesional de enfermería a la ESPCT por un tiempo de permanencia mínima de un año.

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA  La entrevista de enfermería debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al término de tratamiento.  Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta.

OBJETIVOS:  Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, baciloscopía y cultivos de control mensual.  Establecer canales de comunicación y responsabilidad compartida con la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y el estudio de contactos a través de la aplicación de la Estrategia DOTS y DOTS Plus.  Valorar factores de riesgo para TB MDR con la finalidad de planificar intervenciones.  Detectar precozmente RAFAs y colaborar en el manejo oportuno de éstas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento.  Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos.  Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejería.  PRIMERA ENTREVISTA: Se realiza cuando la persona con tuberculosis ingresa al tratamiento y utilizando palabras sencillas con ayuda de material audiovisual, se le informa sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos, control mensual de baciloscopias hasta culminar el tratamiento y en caso de retratamiento control mensual de baciloscopías y cultivo. 

Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad.



Identificarse con la persona con tuberculosis y demostrarle apoyo para su curación.



Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TB-MDR.



Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado deberá comunicar su diagnóstico para asegurar la continuidad del tratamiento.



Orientar a la mujer en edad fértil sobre la importancia del uso de métodos anticonceptivos seguros y no hormonales para evitar el embarazo durante el tratamiento. Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de métodos no hormonales.



Brindar orientación nutricional.



Llenado correcto y completo de todos los registros que se utilizan en la atención del paciente: Tarjeta de control y administración de medicamentos, libro de registro y seguimiento de casos, entre otros..



Inscribir a la persona con tuberculosis en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema UNO y DOS. (Ver Anexo Nº 14) o en el libro de registro y seguimiento de personas afectadas por TB en esquema de retratamiento para TB MDR. (Ver Anexo Nº 15)



Llenar la tarjeta de control de asistencia y

administración de

medicamentos: caso nuevo con esquema UNO (Ver Anexo Nº 16), caso antes tratado con esquema DOS (Ver Anexo Nº 17) o caso con esquema de retratamiento para TB MDR (Ver Anexo Nº 18). 

Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar si alguno de los contactos presenta síntomas respiratorios, si la respuesta es afirmativa seguir el procedimiento de diagnóstico.



Identificar a los niños menores de 19 años para la administración de quimioprofilaxis como grupo prioritario.



Informar a la persona con tuberculosis sobre la visita domiciliaria, explicándole en forma clara y sencilla ésta actividad.



Verificar la firma del consentimiento informado de aceptación del tratamiento, el médico tratante es responsable de ello.

SEGUNDA ENTREVISTA. 

Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, con la finalidad de controlar y constatar la evolución de la persona con TB, revisar y analizar de la tarjeta de tratamiento.



Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase intermitente y de las baciloscopías de seguimiento.



Reforzar la educación sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, (relación con la familia y amigos, situación de salud de los miembros de la familia, opinión sobre la atención que recibe en el establecimiento de salud, entre otros), con la finalidad de identificar factores de soporte o riesgos para la adherencia la tratamiento.



Explicar acerca de la conversión bacteriológica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curación.



Coordinar el segundo control a los contactos.



Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, entre otros.).



Coordinar y verificar la consulta médica de evaluación.

TERCERA ENTREVISTA. 

Se realiza al término del tratamiento y se debe:



Verificar el cumplimiento y resultado del último control baciloscópico- Coordinar y verificar la consulta médica de alta.



Coordinar el tercer control de contactos.



Registrar la condición de egreso, en el libro de registro de seguimiento y la tarjeta de tratamiento.



Reforzar

la

autoestima

de

la

persona

que

culmina

el

tratamiento

satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar sintomatología respiratoria èl o sus familiares acudan al establecimiento de salud. Otras entrevistas durante el tratamiento. En caso de: 

Irregularidad e inasistencias al tratamiento.



Reacción adversa a los medicamentos



Derivaciones y transferencias.



Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad, coinfección.

VISITA DOMICILIARIA Esta actividad es fundamental en la ESN-PCT, que consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y familia. Debe efectuarse dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnóstico. Para cada visita domiciliaria utilizar la ficha de visita domiciliaria al paciente con TB. (Ver Anexo Nº 19)

OBJETIVOS: 

Educar a la persona con tuberculosis y familia incorporándolos activamente en la recuperación de la persona con tuberculosis.



Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo educativo en busca de alternativas de solución.



Verificar el censo y optimizar el control de contactos.



Contribuir al éxito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona inasistente. Motivos de la Visita:



Obtención de la segunda muestra del sintomático respiratorio que no retorna al establecimiento de salud.



Ubicación del sintomático respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento de salud.



Ubicación y verificación del domicilio de las personas con tuberculosis para su ingreso al tratamiento.



Educación sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del tratamiento supervisado, medidas preventivas y solicitar su participación en el cuidado de la persona con tuberculosis



Verificar el número de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar nuevos casos de tuberculosis.



Recolección de muestras de esputo en caso de encontrar sintomáticos respiratorios entre los contactos.



Recuperar a la persona con tuberculosis que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas).

ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO La administración del tratamiento antituberculosis es estrictamente supervisada, el personal de salud observa que la persona afectada por tuberculosis ingiera todos los medicamentos en una sola toma al día (TB sensible) y dos veces al día (TB MDR). La jefatura del establecimiento de salud en coordinación con el personal de enfermería dispone de un ambiente con luz natural y ventilación cruzada para la atención de las personas con tuberculosis. La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la correcta administración del tratamiento antituberculosis, siendo necesario contar con personal técnico de enfermería que apoye en la administración del tratamiento. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermería de la ES-PCT y el establecimiento de salud.

Para asegurar el DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado), lo que significa, administración de los medicamentos estrictamente supervisado en boca se requiere lo siguiente: 

Disponer del libro de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de control de asistencia y medicamentos y solicitudes de baciloscopías.



Capacitar al personal de salud, Enfermera y técnico de enfermería, para garantizar la administración de tratamiento supervisado en boca en los servicios de salud.



Si la persona con diagnóstico de tuberculosis se encuentra hospitalizada, es responsabilidad de la enfermera del servicio de hospitalización la administración del tratamiento estrictamente supervisado; la enfermera responsable de la Estrategia Sanitaria del hospital debe

mantener permanente coordinación y

comunicación, con la finalidad de conocer la situación: evolución y egreso para realizar la derivación/transferencia, orientar, educar a la familia entre otros. 

Monitorear y evaluar del desarrollo de las actividades de tratamiento.



Establecer las medidas de control de infecciones de TB para los establecimientos de salud: control administrativo, control ambiental y protección respiratoria. normasbásicas del control de infecciones: lavado de manos, uso del uniforme, mandilón, uso del respirador, ventilación natural con flujo de aire cruzada, iluminación natural, (ver la disposición específica sobre control de infecciones en tuberculosis).



Implementar un equipo mínimo de materiales para la administración del tratamiento por vía oral y parenteral

(Intramuscular): Vasos descartables,

cucharitas, bandejas, algodón, alcohol. 

Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que deberán estar en porta envases para medicamentos, debidamente rotulados con el nombre, número de caso, esquema y fecha de inicio de tratamiento (cada paciente con tuberculosis debe contar con su porta envase de medicamentos).



Utilizar la tarjeta de control de asistencia y administración de tratamiento durante la toma del medicamento, con la finalidad de brindar atención integral a

la persona con TB: verificar dosis de acuerdo al peso del paciente, número de dosis recibidas, identificar inasistencias, solicitar oportunamente las muestras de control, control oportuno de los contactos, verificar administración de quimioprofilaxis de los contactos, entre otros. 

Monitorear y verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente.



Control mensual del peso y registrar en la tarjeta de asistencia y administración de tratamiento.



Control bacteriológico mensual y registrar los resultados en la tarjeta de asistencia y administración de tratamiento, en la fecha y dosis que corresponde.



Al administrar medicamentos, debe tenerse en cuenta lo siguiente: - Paciente correcto. - Medicamento correcto de acuerdo al esquema de tratamiento. - Dosis y vía correcta. - No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera línea. - Observar la ingesta de medicamentos. - Facilitar los medicamentos al paciente en sus respectivas cubiertas. - Vigilar la aparición de reacciones adversas. - No entregar medicamentos para ser tomados en casa. - En personas con tuberculosis postrados o con discapacidad, el personal de enfermería establecerá coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en el domicilio.



Para garantizar la conservación de los medicamentos, deberá tomarse en cuenta lo siguiente: - Capacitar y Supervisar al personal técnico y auxiliar de enfermería en la adecuada conservación de los medicamentos, debiendo utilizarse únicamente los fármacos que se requieran, cada vez que se administre el tratamiento. - Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso (estantes, vitrinas, armarios), que permita respetar las indicaciones que da el

fabricante sobre; conservación, protección de la luz solar, la humedad. Indicaciones de preparación: dilución, tiempo de duración, etc. - Manipulación correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentación (blisters, combinación fija y frascos). Tener en cuenta fecha de expiración y número de lote. Extraer los medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento. - Mantener los medicamentos en su blister (evitar cortarlos, separarlos) con la finalidad de conservar la fecha de vencimiento, - Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadasRegistrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos. 

En forma excepcional, en aquellas circunstancias en que por el horario de atención del establecimiento, condición clínica de la persona con tuberculosis o inaccesibilidad geográfica, el tratamiento podrá ser administrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisión del personal de salud.



Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las baciloscopías.



Con la administración de la penúltima dosis de medicamentos, facilitar a la persona con TB un frasco recolector de muestra de esputo y se le pedirá que al acudir a tomar la última dosis lleve su muestra de esputo; enviar a laboratorio.



Cuando la persona con TB culmine el tratamiento pasar a consulta médica con el expediente completo: tarjeta de asistencia y control de administración de tratamiento, resultados de los controles bacteriológicos, radiografías, otros resultados y la historia clínica.



Si el establecimiento atiende casos transferidos, deberá comunicar al establecimiento de origen, la condición de egreso, a fin de que los incluya en el estudio de cohorte correspondiente.



En relación a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el tratamiento o son transferidas, se deberá realizar bajo responsabilidad de la ESNPCT del establecimiento, la devolución del saldo de los medicamentos al almacén de la DEMID/DIREMID correspondiente.

USO DEL TARJETERO En todos los establecimientos de salud que brindan atención como mínimo a 24 personas con tuberculosis por año, debe implementarse un sistema de tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas: 

Conseguir una caja de madera o cartón que sirva como tarjetero y colocar separadores.



Los separadores deben ser rotulados con los días de la semana, para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al día que corresponde. Después de la administración y registro del tratamiento se colocará la tarjeta en el espacio correspondiente a la siguiente dosis.



Al final de la jornada de trabajo se identificará las tarjetas de las personas con TB que no asistieron para programar la visita domiciliaria correspondiente.



Colocar separadores para los pacientes inasistentes, hospitalizados, curados, abandonos, transferencias realizadas, fracasos y fallecidos.



Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se deberá anotar en la tarjeta un círculo rojo en el número de dosis y su tarjeta pasará al separador de inasistentes, y dentro de las 24 horas se procederá a realizar la visita domiciliaria.



Cuando una persona con tuberculosis se encuentra hospitalizada, el coordinador (a) de la ESN-PCT del hospital debe comunicar de inmediato al establecimiento de salud en cuya jurisdicción vive el paciente, para verificar el domicilio, realizar el estudio de contactos, orientación y educación sanitaria a la familia. (Ver Anexo Nº 20



Las tarjetas de administración de tratamiento de las personas con TB que egresan del hospital, deben guardarse en un archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento y de ser posible en medio electrónico.

ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS La Quimioprofilaxis consiste en la administración de Isoniazida a personas con riesgo de desarrollar la Tuberculosis. La organización de la administración

de quimioprofilaxis es responsabilidad de

Enfermería. Se entrega las tabletas de Isoniazida en forma semanal, realizando el registro de la fecha de entrega en la tarjeta del caso índice (Anexo Nº 16 ó Nº 17). Se debe investigar sobre la presencia de alguna reacción adversa: pérdida de apetito, náuseas, vómitos, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutáneo, insomnio y pérdida de la sensibilidad. La presencia de algunos de estos síntomas debe motivar la suspensión de la quimioprofilaxis y una evaluación médica (Ver la disposición específica correspondiente a Estudio de Contactos y Quimioprofilaxis).

Actividades de enfermería: 

Supervisar la ingesta del fármaco



Vigilar la presencia de efectos adversos y en su caso reportar al médico



Informar al paciente y en caso de un menor, a la madre o tutor la importancia y duración de la quimioprofilaxis



Registrar los datos del contacto y dosis tomadas en la tarjeta de control y en los formatos correspondientes (Anexo 2 y 4)

Al administrar el medicamento la enfermera debe tener en cuenta: 

Paciente correcto



Medicamento correcto (verificar fecha de caducidad)



Dosis correcta



Vía correcta



Horario correcta

CUIDADOS DE ENFERMERIA Promoción de la eliminación de secreciones de las vías respiratorias. Las secreciones abundantes pueden bloquear las vías respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis pulmonar e interferir con el intercambio gaseoso adecuado. El consumo intenso de líquidos proporciona hidratación sistémica y favorece la expectoración. Se enseña al paciente la posición más adecuada para facilitar el drenaje (drenaje postural). Drenaje Postural (Drenaje de Bronquios Segmentarios). Este consiste en el uso de posiciones específicas para que la fuerza de gravedad facilite la expectoración de las secreciones bronquiales afectadas a los bronquios y tráqueas y se elimina con la tos o aspiración. Cuidados de Enfermería: Colocar al paciente semi sentado.

Administrar terapia.

Obtener vía intravenosa.

Solución E.V. según criterios probabilidad diagnostica.

Radiografía P.A de tórax si está disponible.

Indicar el tratamiento tuberculoso correcto, de acuerdo al diagnóstico del caso teniendo en cuenta la localización de la enfermedad.

Identificar la importancia del tratamiento supervisado en busca de todos los casos de TB.

Reconocer oportunamente la presencia y tratamiento de las reacciones adversas a fármacos antituberculosos.

Efectuar en forma apropiada el registro y notificación de los casos.

Promoción del Cumplimiento con el Tratamiento. El régimen de sustancias múltiples que debe seguir el paciente debe ser bastante complicado. Es importante que la enfermera conozca los medicamentos el horario de administración y los efectos colaterales. El paciente debe entender que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera más eficaz de prevenir el contagio. La principal razón del fracaso de los tratamientos es que la persona no toma con rigurosidad sus medicamentos durante el plazo prescripto también la enfermera debe enseñarle las medidas de higiene que debe adoptar, como cuidar en forma correcta la cavidad oral, cubrirse boca.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ANEXO Nº 13 MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS Yo,............................................................................................................., identificado (a) con D.N.I Nº..........................................., domiciliado(a) en:…………………………….. Procedencia....................................................................................................

Declaro voluntariamente mi aceptación para recibir el tratamiento para tuberculosis y haber sido informado(a) por el Dr.………………………………………………………………………………… Del establecimiento de Salud de:……………………………………………… DISA / DIRESA / ………………….institución:……………………de las posibilidades de curación o fracaso a este tratamiento, declaro también haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuación se señala: (Marcar con aspa y subrayar donde corresponda)

RIFAMPICINA ( ) ISONIACIDA ( )

CICLOSERINA ( )

PIRAZINAMIDA ( ) ETAMBUTOL ( )

P.A.S. CAPREOMICINA

ESTREPTOMICINA ( ) KANAMICINA ( )

( ) ( )

CIPROFLOXACINO ( )

ETIONAMIDA

( )

MOXIFLOXACINO ( ) OTROS ( ) Especificar ____________________________ Correspondiente al esquema de tratamiento: UNO DOS ESTANDARIZADO EMPIRICO INDIVIDUALIZADO Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN- PCT). También me comprometo a facilitar el examen de mis contactos Exceptúo de responsabilidad médico legal al médico tratante y a la ESN- PCT si se presentase evolución desfavorable ó complicaciones derivadas del tratamiento ó Retratamiento. En señal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.

FIRMA DEL PACIENTE

HUELLA DIGITAL

INDICE DERECHO FIRMA DE TESTIGO

NOMBRE: __________________________________________________ DNI: ________________________

 Farga, Victorino (1992).Tuberculosis. 2da.ed. Chile. Edit. Mediterráneo.  Ministerio de Salud. (2005). Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud. Lima – Perú; MINSA.  Ministerio de Salud. (2006). Norma Técnica de Salud para el Control de La Tuberculosis. Lima – Perú; MINSA.

 Ministerio

de

Salud

[Web

en

línea]

[Consulta: 14 de Abril del 2012].  [Consulta: 14 de Abril del 2012].