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• Carolina Lombardía

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Dr. Jorge Cabrera

Instrumentos de Tamizaje para el Diagnóstico del Trastorno Bipolar Dr. Jorge Cabrera Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago

¿Debemos mejorar el diagnóstico del Trastorno Bipolar? !

Estudio de la NDMDA evaluó 600 bipolares !

73 % mal diagnosticados en 19931, 69% en 20002 ! !

! ! !

!

68% mujeres con depresión unipolar 28% hombres con esquizofrenia

8,9 años de latencia hasta el diagnóstico correcto3 9,6 años de latencia hasta tto de mantención adecuado4 En promedio consultaron 4 médicos antes del diagnóstico correcto de Trastorno Bipolar2 Información adicional mejora la tasa diagnóstica5 -15% con un informante, 64% con 4 o más

1Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161174;3Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449457;5Gerson ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80

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Dr. Jorge Cabrera

Resumen de la Presentación Fenomenología compleja, variable

! !

Presentaciones dependen de la Edad

Diagnóstico Diferencial Crucial

! !

Trastorno Depresivo Mayor

Comorbilidades Provocan Confusión

! ! !

Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC)

Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica

! 1. 2. 3.

Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1 Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar Índice de Bipolaridad (BI) 3

1.

Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875

2.

Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006

3.

Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

2

Relación Esquizofrenia/Trastorno Bipolar – Inst. Psiquiátrico Santiago – Año 1986 Enfermedad

Diagnóstico de Ingreso

Esquizofrenia

Diagnóstico de Egreso según DSM-III-R

49

61.3%

38

47.5%

Trastorno Bipolar I y II

6

7.5%

16

20%

Otros Diagnósticos

25

31.2%

26

32.5%

80

100%

80

100%

Total (n)

Cabrera J, Retamal P., Dörr O. – Rev. Psiquiatría 1991; 7: 170-174

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Presentaciones Clínicas de Inicio Frecuente Distintas a Manía o Hipomanía !

Trastorno Conductual Disruptivo (niños) -Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad -Trastorno Oposicionista, Trast. Conductual

!

Cuadro Anímico Síndromático _Episodio Depresivo Mayor -Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica

! ! !

Trastornos por Uso de Sustancia Trastornos de Ansiedad Trastornos de Personalidad del Grupo B

Porcentaje de días enfermo por año en 506 pacientes con Trastorno Bipolar 9%

3%

3% Eutímia Depresión Grave Depresión Moderada Hipomanía Manía Ciclos ultrarápidos

18% 49%

36 % 18%

Post, RM Annual Meeting. May 17, 2003. APA 2003

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Resumen de Rasgos de Riesgo de Diatesis Bipolar en Pacientes Deprimidos !Inicio

-Precoz, postparto Depresivo -Hipersomnio/inhibido,hiperfagia,psicótico,catatónico -Agudo, severo, psicótico !Comorbilidad - Abuso de Sustancia, actos antisociales menores !Curso -Prolongado, tempestuoso, intervalos mejoría breve -Disrupción académica, laboral, marital !Temperamento -Labilidad anímica, hipertímico, tendencia ensoñación (TAB II) !Historia Familiar -Bipolaridad/trastornos del ánimo transgeneracional !Respuesta a tratamiento -Ausencia, respuesta parcial -Hipomanía !Episodio

Akiskal HS j Affect Disord. 1983; 115-28. Akiskal HS Arch Gen Psychiatry 1985; 52:114-23 Geller B Am J Psychiatry, 2001; 158:125-127

“Regla de Tres”(o de los Excesos), sugerente de Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

> 3 episodios depresivos > 3 matrimonios fracasados > 3 tratamientos con antidepresivos negativo > 3 profesiones diferentes 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad Triada diagnóstica de T. límite, antisocial, histriónico Triada labilidad ánimo, hiperactividad, y fantasías Triada de auto, corbata y cinturón rojo 3 abusos de sustancia prolongados > trastorno de control de impulsos (juego pat.,benji,etc) 3 trabajos simultaneos 3 pololos (as), al mismo tiempo 3 conocimiento de más de tres idiomas

Akiskal A 2005; 85

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Comorbilidades Numéricamente más Comunes con Manía/Hipomanía que con Depresión (Estudio Comorbilidad Nacional N=9.282 adultos)1 !

Trastorno por Uso de Sustancias -Abuso de Alcohol * -Dependencia de Alcohol * -Abuso de Drogas

!

Trastorno conductuales disruptivos

-Trastorno Deficit Atencional/Hiperactividad * -Trastorno Oposicionista Desafiante -Trastorno Conductual

!

Trastorno de Ansiedad

-Trastorno de Pánico -Trastorno de ansiedad Social

!

Trastorno Explosivo intermitente * Correlación con manía/hipomanía al menos 0.1 > que con depresión

!

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-627

Instrumentos para Mejorar la Pesquisa del Trastorno Bipolar 1. 2. 3.

Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1 Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar Índice de Bipolaridad (BI) 3

1 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875 2 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006 3 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

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Cuestionario Trastorno del Ánimo (MDQ) 1. 2. 3. 4. 5.

Criterios de elevación del ánimo DSM-IV TR Simultaneidad de síntomas anímicos A lo menos consecuencias moderadas Historia familiar de bipolaridad Sospecha previa de bipolaridad

Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875

Cuestionario de Trastornos del Ánimo Cuestionario breve de lápiz y papel, de autoreporte y que consta de tres preguntas. La primera de ellas presenta 13 items dicotómicos e indaga sobre síntomas y comportamientos asociados a síndrome maniaco e hipomaniaco. La segunda pregunta indaga si tales síntomas fueron experimentados en el mismo período de tiempo; y la tercera, respecto de la gravedad de los problemas causados por tal sintomatología. El tamizaje es positivo si son respondidas de manera afirmativa de 7 a 13 de los 13 ítems de la primera pregunta, si se señala la ocurrencia de los síntomas en un mismo período de tiempo y que causa problemas de moderados a serios. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875

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Estudio de Validación de MDQ en Clínica de Trastorno del Ánimo I. Psiquiátrico de Stgo.(1) Resultados Preliminares !

!

! !

Muestra de 84 pacientes consultantes a CTA (AbrilSeptiembre 2006) Pacientes fueron evaluados con el módulo del ánimo de SCID I por miembro del equipo en forma ciega Análisis Estadístico con Programa Estadístico SPSS 13.0 Consistencia Interna: 0.82 coeficiente Alfa de Cronbach (Test pesquiza la condición buscada)

1.Vöhringer P.; Cabrera J.; Alvear K.; Medina S.; Riumallo P.; Espinoza,C..; Hurtado M.; Alexandrovich K; Leiva F Resultadps Preliminares en prensa

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Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen !

Elevación del Ánimo/Irritabilidad ! ! !

!

Depresion ! ! ! ! ! !

!

Energía sobre lo normal, hace muchas cosas Excesiva energía, arriba de la pelota Se siente irritable, agresivo Poca energía. Poca motivación Aumento de peso Se siente triste, deprimido Desesperanzado, suicidal Menoscabo funcional Esta fase dura semanas, a veces días

Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen !

Impulsividad ! ! ! ! ! !

!

Ciclicidad ! ! ! !

!

Se involucra en demasiadas actividades Gasta mucho dinero y le causa problemas Más hablador, aumento de líbido Conducta Extraña o perturbadora para los demás Dificultad con pares o policía Aumento consumo de alcohol y drogas Cambios bruscos de ánimo/energía Ánimo/ energía muy bajo o muy alto Ánimo/energía normal entre fases Cambio o “switch” del ánimo

Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

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Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen Puntaje Total Probabilidad Trastorno Bipolar ! 0-6 Altamente Improbable ! 7-12 Baja Probabilidad ! 13-19 Moderada Probabilidad ! 20-25 Alta Probabilidad Umbral para diagnóstico positivo: Puntaje !13 !

!

Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

Indice de Bipolaridad (IB): DSM-IV-TR y Otros Validadores I.

Fenomenología del episodio (DSM-IV TR) -Manía; hipomanía; ciclotimia

II. Edad de inicio (No DSM-IV TR) -Especialmente 15-19 años.

III. Evolución (No DSM) -Recurrencia y remisión; comorbilidad

IV. Efectos del tratamiento (No DSM) -Estabilizadores del ánimo-efectivos -Antidepresivos-inefectivos, efectos adversos

V. Historia Familiar (No DSM) -Bipolar, unipolar recurrente Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

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Esquema de Puntuación de Validadores de Bipolaridad Puntaje

Calidad de la evidencia

20

Muy Convincente de Tr. Bipolar

15

Convincente de Tr. Bipolar

10

Rasgo conocido asociado a Tr. Bipolar

5

Rasgo sugerente de Tr. Bipolar

2

Posible relación al Tr. Bipolar

0

Sin evidencia

Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

Validador I: Características del Episodio Puntaje

Fenomenología

20

Manía/Eufórica/Grandiosa/Expansiva

15

Manía Mixta/Disfórica/Irritable

10

Hipomanía/Ciclotimia/Manía inducida por AD

5

Hipomanía inducida por AD Síntomas hipomaníacos Episodio/DepresivoMayor/Psicótico/Atípico/ Posparto

2

Cualquier Episodio Depresivo Mayor típico recurrente

0

Sin evidencia

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Validador II: Edad de Inicio (Primer Episodio Afectivo/Sindrome Puntaje

Edad de Inicio (años)

20

15-19

15

45

0

Ningún Episodio o Síndrome

Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

Validador III: Curso Puntaje

Curso: Características Asociadas

20

Manías con recuperación

15

Manía con Recuperación Parcial/Hipomanía con recuperación Psicosis Afectiva/Abuso de Sustancias Impulsividad con consecuencias legales

10 5 2 0

Hipomanías con recuperación parcial/3EDM Trastorno Límite, Ansiedad, Alimentación Hipertimia, Múltiples Títulos, Trabajos, Profesiones Ninguna de las anteriores

Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

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Validador IV:Respuesta al Tratamiento Puntaje Medicamento

Efecto*

20

Estabilizador

Remisión Rápida(