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¶ E – 27-110-A-57

Síndrome compartimental E. Blin, C. Pierret, L. Bonnevie, P. Larroque, R. Clément Entre las causas de dolor en miembro inferior con el esfuerzo y postesfuerzo, síntoma frecuente entre los deportistas, el síndrome compartimental es una causa subestimada. Este síndrome se caracteriza por una elevación patológica de las presiones intratisulares en un compartimento muscular responsable de un sufrimiento neuromuscular. El diagnóstico se basa en el registro de las presiones intratisulares. Se describen dos formas, la aguda, verdadera urgencia quirúrgica, y la crónica, cuyo desconocimiento penaliza al adulto joven durante su práctica deportiva. El tratamiento se basa en la cirugía, que obtiene buenos resultados en su localización más frecuente, el compartimento anterolateral de la pierna. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Síndrome compartimental crónico; Síndrome compartimental agudo; Presión intratisular; Fasciotomía; Fasciectomía

Plan ¶ Introducción

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¶ Fisiopatología Hiperpresión intratisular Consecuencias

1 1 2

¶ Forma crónica Clínica Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial Formas clínicas Formas topográficas

2 2 3 4 5 5

¶ Forma aguda Clínica Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial

6 6 6 6

¶ Tratamiento Forma aguda Forma crónica

6 6 7

¶ Conclusión

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• una forma aguda, con consecuencias funcionales dramáticas si no se procede a una descompresión urgente. Junto con la localización clásica de la pierna en su forma crónica existen distintas variantes, particulares por su expresión clínica, la topografía lesional infrecuente, así como los trastornos asociados. La generalización de la medida de la presión intratisular desde hace unos treinta años ha permitido demostrar que se trata de una entidad clínica relativamente frecuente [3, 7] . No obstante la prevalencia de esta alteración sigue siendo imprecisa, debido a la ausencia de encuestas epidemiológicas. Este trastorno afecta esencialmente a población joven, sobre todo a deportistas: así, Detmer et al [3] encontraron tres nuevos casos anuales en una población de 40.000 estudiantes; otros autores alcanzaron este diagnóstico en un 14-78% de los deportistas que consultan en un medio especializado por un síndrome doloroso en piernas [7, 8] . Esta alteración no debe descartarse en población no deportista, ya que puede afectar a cerca del 20% del colectivo de enfermos explorados [4]. El término de síndrome compartimental se ha descrito bajo distintas denominaciones.

■ Introducción

■ Fisiopatología

El síndrome compartimental se caracteriza por un aumento patológico de la presión intratisular en un compartimento muscular, que produce un sufrimiento neuromuscular de gravedad variable [1, 2]. El grado de isquemia induce dos cuadros clínicos: • una forma crónica, por desgracia mal conocida a pesar de sus consecuencias invalidantes, que se localiza principalmente a nivel de los compartimentos de la pierna [3, 4] pero que también puede evolucionar hacia la forma crónica [5, 6];

Hiperpresión intratisular

Podología

La elevación patológica de la presión intratisular en un compartimento muscular con paredes inextensibles ha permitido reunir en un mismo concepto fisiopatológico la forma aguda y la forma crónica [2]. Al contrario de lo que sucede con la forma aguda, que se debe a numerosas causas, la forma crónica presenta incertidumbres patogénicas en ausencia de un modelo experimental fiable.

1

E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

Disminución del volumen del compartimento

Aumento de volumen muscular

Aumento de la presión tisular

Compresión Venosa

Etiología

Nerviosa Arteriocapilar

Empeoramiento Permeabilidad Edema

Isquemia Capilar

Figura 1. Fisiopatología. Aumento del volumen muscular; teoría hemodinámica, metabolismo isquémico. Disminución del volumen del compartimento; teoría mecánica.

La hiperpresión intratisular puede deberse a dos situaciones, que pueden interrelacionarse: • aumento del contenido del compartimento debido a un volumen muscular aumentado por ejercicio; • espacio del compartimento limitado debido a un origen constitucional o adquirido. Este desequilibrio entre la aponeurosis y el aumento del volumen muscular durante el esfuerzo produce un verdadero torniquete interno. En el primer caso, se trata de un aumento exagerado y patológico del volumen muscular, que puede estar facilitado por una hipertrofia muscular constitucional o adquirida debido a un entrenamiento intensivo o inadaptado. En el segundo caso, la causa responsable puede ser un compartimento anatómico excesivamente pequeño, una fascia gruesa y/o demasiado rígida. De este modo, Turnipseed et al han constatado aponeurosis gruesas en el 40% de 209 pacientes intervenidos [9] por microtraumatismos repetidos debidos a la actividad física. Se han constatado varias teorías que intentan explicar el mecanismo iniciador de la hiperpresión intratisular (Fig. 1).

Reducción del volumen del compartimento La teoría mecánica parece jugar un papel determinante en cuanto a las propiedades físicas de las fascias. El engrosamiento y la rigidez de las aponeurosis estarían en el origen de una disminución de la amplitud del compartimento [10, 11].

Aumento del volumen del contenido

A E

TP P

S

Figura 2. Corte anatómico transversal de la pierna que muestra los diferentes compartimentos. A: compartimento anterior; E: compartimento externo; S: compartimento posterior superficial; P: compartimento posterior profundo; TP: compartimento del tibial posterior.

de los estudios isotópicos [12], espectroscopia infrarroja [13, 14], flujo medido por láser-Doppler [15] y, sobre todo, la medida directa intramuscular de oxígeno [16].

■ Forma crónica El síndrome crónico compartimental de las piernas constituye la localización preferente.

• La teoría hemodinámica explica un síndrome de hiperfuncionamiento muscular responsable de una hiperemia que participa en la formación del edema. • La teoría venosa supone un bloqueo parcial o completo del retorno venoso poplíteo que sería el origen del síndrome. • La teoría metabólica insiste en la importancia de las alteraciones de la osmolaridad del sector intersticial que influyen en la formación del edema. • La teoría isquémica primaria se ha puesto en duda actualmente.

Clínica [1, 3, 4, 9, 17]

Consecuencias

Suponen un elemento crucial en el diagnóstico. La inmensa mayoría de los casos, afectan al adulto joven y deportista con una media de edad de 20-30 años; Turnipseed halla una media de edad de 29 años (12- 71 años) [18] sin predominio de sexo ni raza [19]; algunos deportes exponen particularmente a este síndrome, en especial la carrera a pie y los deportes colectivos.

Esta hiperpresión puede generar un círculo vicioso hemodinámico que puede abocar a la forma aguda, caracterizada por una necrosis muscular y una neuropatía isquémica. Los mecanismos que conducen al agravamiento del proceso siguen estando discutidos y su papel respectivo está explicado de manera incompleta, a pesar

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Clásicamente, se han descrito cuatro compartimentos en la pierna (Fig. 2): el compartimento anterior, responsable de la variedad clínica más conocida: el síndrome tibial anterior; el compartimento externo o lateral o compartimento de los peroneos; el compartimento posterior superficial; el compartimento posterior profundo, en el seno del cual se ha aislado un quinto compartimento representado por el tibial posterior.

Características del paciente

Podología

Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

Circunstancias de aparición La aparición de los síntomas se manifiesta principalmente al inicio de la temporada deportiva o tras un período de inactividad, al reiniciar los entrenamientos físicos intensos o inadaptados. Es poco frecuente encontrar en la anamnesis un traumatismo anterior [9].

Síntomas El dolor es de tipo tensional o, con más frecuencia, de tipo calambres, incluso quemadura; en principio es de intensidad moderada y sorda, después se va generalizando para acabar siendo un dolor agudo e invalidante. La clínica no parece explicarse por la isquemia sino más bien por irritación de los nervios sensitivos musculoaponeuróticos debida a la distensión del compartimento muscular. Este dolor se relaciona con la actividad física, pero tiene como particularidad su persistencia tras el esfuerzo durante un tiempo variable pero prolongado, varias horas o días, al contrario de lo que sucede con la claudicación arterial clásica. La afectación es bilateral en el 70% de los casos; normalmente predomina en un lado.

Exploración física • En reposo: aparte de los músculos hipertrofiados, el único signo orientativo es la existencia de hernias musculares, en el 20-60% de los casos [6] , que en ocasiones sólo se observan tras el esfuerzo. Afectan con frecuencia al tercio inferoexterno de la parte dorsal de la pierna; la desaparición de este resalte muscular con la flexión dorsal del pie descarta una várice. • Durante el esfuerzo: la prueba del esfuerzo presenta un triple interés: C reproducir y localizar el dolor; C evaluar el grado de afectación funcional; C buscar signos objetivos de mala tolerancia (disminución de la fuerza segmentaria, alteración de la sensibilidad; compartimento muscular tenso o edematizado). Esta prueba de esfuerzo debe unirse a la toma de presiones tisulares. La afectación topográfica varía en función del tipo de actividad física pero predomina en los compartimentos anteriores [6, 9, 20].

Evolución Depende de la importancia de la afectación funcional, de la motivación del interesado de continuar con su actividad física y del nivel de rendimiento alcanzado. No obstante, la experiencia muestra que los deportistas de alto nivel raramente renuncian a su actividad [9]. La desaparición espontánea de la clínica es infrecuente [6]. Si la molestia funcional permanece estable, tiene tendencia a aumentar progresivamente. Este agravamiento puede ser brutal y el síndrome doloroso puede hacerse invalidante e impedir el mínimo esfuerzo físico. La extensión a otros compartimentos musculares es posible y la bilateralización de las molestias es habitual. El riesgo de aparición de un síndrome agudo justifica la importancia de este cuadro y constituye una posibilidad que debe ser siempre prevista.

Diagnóstico positivo Se basa esencialmente en la medida de la presión intratisular, que es una técnica invasiva. La medida directa de las presiones, gracias al uso de una aguja o catéter, es la única técnica capaz de medir la elevación patológica de la presión intratisular de un compartimento muscular de paredes inextensibles. La prueba de esfuerzo se realiza clásicamente a 6 km/h y con una pendiente del 15% sobre cinta Podología

Figura 3. Toma de presiones intramusculares; sistema miniaturizado Stryker. Aguja de 21 G.

rodante hasta el acceso de dolor, que hace imposible la continuación del esfuerzo. La prueba de esfuerzo se debe adaptar en función del grado de entrenamiento físico y la topografía de los síntomas. Se han descrito estudios basados en la medida no invasiva de la rigidez de tejidos elásticos [21, 22] que no han sido validados.

Métodos de medida de presiones intramusculares • La técnica de la aguja de Whitesides et al [23]: a pesar de haber transformado la aproximación diagnóstica, este método no se emplea hoy día porque requiere dos cirujanos. • El monitor de presión, automático, (Stryker) [24], es el último de los aparatos propuestos: sencillo en su uso, permite una medida directa y rápida tanto en reposo como postesfuerzo (Fig. 3). Esta técnica ha sido validada en el servicio a partir de un grupo de 17 voluntarios sanos; se basa en la medida de la presión intramuscular con el Strykercon aguja de 21 G. El recurso al catéter multiperforado de 18 G del sistema es traumático, con alta posibilidad de hematoma. Pueden implantarse en el compartimento otros tipos de catéter, como: • el slit catheter [8, 25]: método de referencia que emplea un catéter en el extremo y unido a monitor Strykerminiaturizado. Su fiabilidad es excelente; • el wick catheter es un catéter con mecha, que también puede utilizarse con el monitor Stryker; • la infusión microcapilar [26] se basa en la inyección de una cantidad predeterminada de suero fisiológico durante la fase de relajación muscular. Es un procedimiento fiable, pero el material necesario es complicado de emplear. Los estudios, que relacionan diversos métodos de medición más o menos complejos y costosos, han confirmado la fiabilidad del monitor miniaturizado [27].

Resultados • Presión en reposo: en el caso de un síndrome crónico, la presión es superior a 15-20 mmHg mediante la técnica del slit catheter. No obstante, debido a las grandes variaciones individuales, en algunos estudios no se tiene en cuenta la diferencia significativa con la presión normal en reposo, que es inferior a 10 mmHg. • Presión durante el esfuerzo: la evaluación de la presión de relajación muscular es un parámetro fiable, cuya elevación correlaciona adecuadamente con el aumento de la presión en reposo y con un retraso importante en su normalización tras esfuerzo. Registrar estos datos exige un material sofisticado difícilmente utilizable de rutina [28]. En el síndrome compartimental, es excepcional que la presión tisular

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E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

Dolor en la pierna con el esfuerzo

Exploración física

Signos vasculares

Signos vasculares

+

–

Eco-Doppler arterial y venosa estática y dinámica

Patología del deporte

+

Patología del deporte +

– Periostitis tibial Fractura de estrés Tenopatía

– • Flebitis • Arteriopatía • Otras enfermedades

Atrapamiento poplíteo arterial o venoso

IRM

Verdadero atrapamiento

Presión intramuscular

+

Falso atrapamiento

–

Síndrome Otras compartimental enfermedades

Figura 4. Árbol de decisiones. Toma de decisiones ante el dolor de pierna con el esfuerzo.

.

sea normal inmediatamente después de un esfuerzo. Debido a estas consideraciones, no se puede generalizar esta técnica y no debe realizarse más que en casos particulares con dudas diagnósticas. • Presión durante el esfuerzo: se halla elevada de manera constante y existe un retraso importante en su normalización, al contrario que en la persona sana; este retraso puede durar varias horas. Con el método del slit catheter, los criterios patológicos aceptados corresponden con presiones superiores a 30 y 20 mmHg en el 1.er y 5.o minuto [28] y 15 mmHg en el 15.o minuto [8]. El criterio diagnóstico principal en nuestra práctica diaria [7, 29] es el nivel de presión medido justo después del esfuerzo, «en agudo», preferiblemente en el momento de dolor. En comparación con las presiones medidas tras esfuerzo en los individuos control, se consideran patológicos valores superiores a la media +3 desviaciones estándar, es decir, presiones superiores a 30 mmHg en los compartimentos anteriores y 20 mmHg en los compartimentos posteriores [4, 29]. A pesar de su aparente sencillez, el registro de presiones intratisulares requiere una gran experiencia [2, 5]. Pedowitz et al [28] han encontrado una tasa de medidas ininterpretables o resultados equívocos en el 8% de los casos y un 15% de registros insatisfactorios inmediatamente después del esfuerzo. Por otro lado, debe señalarse la imposibilidad frecuente de reproducir el síndrome doloroso durante el registro de presiones. Estas dificultades técnicas son mayores cuando se trata de compartimentos posteriores, en especial los profundos. Se requiere una guía ecográfica para la exploración de los compartimentos profundos y la realización, para que sea útil, requiere un grado de experiencia que condiciona la validez de los resultados. La ausencia de estandarización de las medidas de presión, la diversidad de los métodos de registro, la falta de validez de los valores umbrales patológicos obtenidos y la tolerancia individual al esfuerzo, contribuyen a un

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cierto grado de confusión; por otro lado, pocos laboratorios han validado sus métodos con base en un grupo de individuos sanos.

Diagnóstico diferencial Debido a la falta de signos específicos, el diagnóstico de síndrome compartimental es complejo, en particular si afecta al compartimento posterior, de tal manea que el retraso diagnóstico varía de media entre 1-3 años. A pesar de ello, la medida de las presiones tisulares es el complemento indispensable en el diagnóstico. Como se trata de un diagnóstico por exclusión, la anamnesis debe ser minuciosa (Fig. 4). Esta forma elimina las causas de dolor en la pierna del deportista, cuyas etiologías son múltiples. Conviene eliminar: • el shin splint: este término, puramente descriptivo, se emplea en la literatura anglosajona; engloba los síndromes dolorosos de la pierna [30] y más especialmente los que afectan al tercio inferior del borde interno de la tibia y de los tejidos blandos vecinos. Engloba etiologías múltiples dominadas por la periostitis tibial. Representa el 60% de los dolores en la pierna encontrados en deportistas [31]; • los síndromes vasculares arteriales y venosos del adulto joven (atrapamiento poplíteo); • fractura por estrés tras una sobrecarga mecánica; • afecciones neurológicas y sobre todo miopatías, algunas con una expresión clínica a partir de la adolescencia y que exigen investigaciones específicas; • las formas asociadas a una periostitis o a una miopatía [24, 32], por ejemplo, no son raras; sobrepasan el 10% en nuestra experiencia [4]. Hasta nuestros días las publicaciones han sido escasas debido a los criterios de selección empleados; • el atrapamiento poplíteo funcional o «falsa trampa» y el verdadero atrapamiento poplíteo: esta diferencia es relativamente sencilla. Podología

Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

Ante un dolor en las piernas que se presenta en un adulto joven deportista, además del trastorno osteotendinoso, se debe pensar sistemáticamente en un síndrome compartimental y eliminar un atrapamiento orgánico de la arteria poplítea o un verdadero atrapamiento. Así, la medida de las presiones intratisulares debe estar precedida de una exploración eco-Doppler poplítea estática y dinámica. Si existe un atrapamiento hemodinámico poplíteo, la imagen por resonancia magnética (RM) permite habitualmente descartar el atrapamiento orgánico.

1

10

2 3 4

9 8

Formas clínicas El cuadro clínico puede ser menos estereotipado y en ocasiones engañoso: el dolor es más o menos permanente, agravado por la actividad física.

Formas neurológicas 5 6 7

Pueden acompañarse de un cuadro predominantemente neurológico, molestias sensitivas tipo adormecimiento del pie o el tobillo, incluso hipoestesia o anestesia del pie con el esfuerzo. Las parestesias del pie se describen en un 20% de los casos según Turnipseed [18]. Más raramente, se trata de molestias motoras con marcha equina o caída del pie.

Figura 5. 1. Tendón del extensor largo del primer dedo; 2. músculo aductor del primer dedo; 3. músculo flexor corto del primer dedo; 4. músculo abductor del primer dedo; 5. músculo cuadrado plantar; 6. músculo flexor corto de los dedos; 7. aponeurosis plantar; 8. músculo flexor corto del quinto dedo; 9. músculo abductor del quinto dedo; 10. músculos interóseos. .

Formas asintomáticas

Formas topográficas

profundos, en particular cuando se trata del músculo tibial posterior. El método más seguro consiste en guiarse mediante ecografía [33]. • Músculos accesorios de la pierna: en pocas ocasiones el síndrome puede afectar a algunos músculos accesorios (peroneo corto, lateral, sóleo). • Compartimentos de la nalga: la forma crónica es rara, se han notificado menos de cincuenta casos hasta hoy y no siempre están bien documentados [34-36]. Los síndromes agudos son menos excepcionales [37]; aparecen por lo general tras traumatismos, a menudo cerrados, o tras una intervención quirúrgica [38] , incluso, más raramente, por una rabdomiólisis de esfuerzo [37] . En el plano anatómico, existen tres compartimentos individualizados (Fig. 2); el compartimento posterior es el que se afecta con más frecuencia. El diagnóstico se establece gracias a la toma de presiones en el músculo interesado. Diferentes trastornos pueden confundir el diagnóstico, sobre todo la endofibrosis ilíaca externa del ciclista o una enfermedad muscular. Se debe pensar en un síndrome compartimental cuando se trata de un deportista. • Compartimentos del pie: clásicamente se han descrito cuatro compartimentos, pero mediante RM se han enumerado hasta nueve compartimentos [39, 40] (Fig. 5). En la práctica, se trata esencialmente de formas agudas postraumáticas o secundarias a quemaduras; las formas crónicas son aquí excepcionales. Algunos casos aislados de formas crónicas han sido descritos en bailarines [41]. Desde el punto de vista clínico, se trata de dolores en el pie asociados a un edema doloroso indurado tras un esfuerzo y que persisten durante algún tiempo. Las medidas de la presión en reposo notificadas, con el paciente acostado, fueron realizadas con un slit catheter de 10 mmHg. Las presiones postesfuerzo (saltos seguidos de carrera hasta la aparición de dolor) fueron de 80 mmHg en el compartimento central y de 35 mmHg para el compartimento medial, hasta llegar a la presión normal en 30 minutos. El diagnóstico no es sencillo, ya que sobre los cuatro compartimentos del pie, el compartimento de los interóseos no es de fácil acceso.

Miembros inferiores

Miembros superiores

Tan fácil es el diagnóstico en los compartimentos superficiales como complejo en los compartimentos

La forma aguda es la más frecuente postraumático.

Merecen ser subrayadas y seguidas en el futuro, aunque por el momento suponen una incógnita. Su prevalencia es difícil de establecer; se eleva al 20% en nuestra experiencia. No existe relación entre el nivel de presiones intratisulares y el grado de invalidez. Estas formas se demuestran durante la exploración completa de pacientes que presentan dolores unilaterales con esfuerzo o son portadores de otros trastornos. Los estudios experimentales y clínicos han demostrado que la tolerancia tisular a la hiperpresión depende de numerosos parámetros, sobre todo de la presión arterial diastólica. El diagnóstico se basa en una clínica evocadora asociada a una confirmación de la hiperpresión tisular, tras eliminar las numerosas causas posibles del síndrome doloroso de la pierna en el deportista.

Formas clínicas retrasadas El dolor puede aparecer unos minutos u horas después, lo cual es particularmente engañoso y peligroso.

Formas difusas de la pierna El síndrome compartimental puede afectar al mismo tiempo al conjunto de compartimentos de la pierna, de manera uni o bilateral, lo que produce un cuadro invalidante y en ocasiones engañoso. Si la afectación de los compartimentos posteriores es frecuente (40%), la localización simultánea de los cuatro compartimentos es más rara (14%) [4].

Formas extensas La afectación simultánea de los cuatros miembros es rara, se han comunicado muy pocos casos y no se han observado más que cuatro casos en nuestra serie. Los deportes responsables son múltiples: windsurfing, motocross, bicicleta de montaña, squash y un caso en un pianista no deportista. Esta forma extensa debe conducir a una anamnesis neurológica exhaustiva para descartar una miopatía.

Podología

[42] ,

de origen

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E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

En cuanto a la forma crónica no existen estudios epidemiológicos ni grandes series en la literatura; los casos publicados son, en general, episodios aislados [4347] . El síndrome crónico del antebrazo no ha sido descrito más que 18 veces, mientras que en el mismo período, 250 síndromes crónicos en miembro inferior han sido documentados (Clement R, no publicado). No obstante, se trata de una localización preferente; el compartimento anterior es el que se ve afectado con más frecuencia, por delante del posterior [48]. La presentación habitualmente se da en un joven deportista, con actividad física intensa, que emplea los miembros superiores y con frecuencia presenta hipertrofia muscular. Se trata de deportes de conducción (motocross, bicicross). La expresión clínica es estereotipada. Se presenta en forma de dolor en los compartimentos anterior y/o posterior del antebrazo tras el esfuerzo, empeora progresivamente y se acompaña de disminución gradual de fuerza muscular, lo cual obliga a terminar la actividad. El dolor persiste tras el final de la actividad durante algunos minutos u horas y se reproduce con rapidez si se retoma la actividad. Se acompaña de calambres o parestesias que alcanzan la muñeca y los dedos. La exploración física es normal en reposo; destaca una hipertrofia muscular adaptativa en los deportistas. Durante el esfuerzo es posible objetivar un edema indurado en el compartimento muscular, doloroso a la palpación, molestias sensitivas en el territorio del nervio mediano o cubital e incluso alteraciones motoras. Al contrario que en la afectación en piernas, la presencia de hernias musculares es rara. Existen distintos cuadros que pueden simular un síndrome compartimental del antebrazo, sobre todo la rabdomiólisis aguda o subaguda, las tendinopatías del codo y las de la muñeca. Entre los síndromes del túnel, el síndrome del túnel carpiano es el más frecuente y su forma aguda puede deberse a un síndrome compartimental. La evolución espontánea es variable: la curación es poco frecuente, la agudización también es infrecuente.

Otras localizaciones Se trata de localizaciones excepcionales: sólo presentan formas agudas, ya sea a nivel de los músculos subespinoso, deltoides y los paravertebrales [49-51]. En cuanto al raro síndrome compartimental abdominal, puede producirse de manera aguda en el transcurso de una cirugía o un traumatismo abdominal. Nunca se ha descrito en la cara o el cuello.

■ Forma aguda

[2]

Clínica Esta temible forma clínica es siempre una complicación en potencia. Las circunstancias de su origen son variables: puede ser la forma primaria tras un esfuerzo intenso e infrecuente en una persona desentrenada o bien ser la complicación de una forma crónica, incluso subaguda. La triada clínica asocia un síndrome doloroso, un aspecto seudoinflamatorio localizado y clínica neurológica. El dolor aumenta con rapidez hasta hacerse intenso; se exacerba con el estiramiento muscular durante la movilización pasiva de la pierna. Se inicia durante un esfuerzo o inmediatamente tras él, pero puede también retrasarse 10-12 horas tras el esfuerzo, lo que es especialmente engañoso [6]. El compartimento anterior es que se ve afectado con más frecuencia; presenta un aspecto seudoinflamatorio, con edema localizado y eritema de la piel caliente y brillante. Las molestias motoras de tipo parestesia, incluso parálisis, como signos sensitivos, aparecen más adelante. Esta isquemia se presenta en su etapa microcirculatoria, de ahí la conservación del pulso distal.

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La presencia de pulsos periféricos y relleno vascular normal no deben retrasar la fasciotomía, ya que se trata de una urgencia quirúrgica. En el pie, el dolor agudo es desproporcionado en relación al traumatismo. Un signo precoz son las parestesias que afectan a los nervios digitales de los dedos, con afectación de la sensibilidad superficial. El dolor con la dorsiflexión pasiva de los dedos es también orientador. La palidez, las parestesias y la tensión de los compartimentos también son orientadoras.

Evolución Sin tratamiento rápido, la forma aguda aboca a una necrosis muscular y a una parálisis del pie irreversibles; a las consecuencias funcionales hay que sumar las psicológicas y profesionales, que pueden ser dramáticas.

Etiología Las causas son múltiples y pueden asociarse. Afectan a todas las franjas de edad. • Causas traumáticas: las fracturas con poco desplazamiento son las grandes responsables del síndrome agudo. No obstante, un estudio muestra que, en las fracturas de la pierna, la presión está con mucha frecuencia por encima del límite [52] patológico pero sin signos clínicos de síndrome compartimental. • Causas vasculares: además de los traumatismos vasculares, se incluyen las trombosis y embolias arteriales así como las flebitis; este síndrome se ha descrito también en el transcurso de la cirugía de revascularización. • Causas diversas: se han descrito las etiologías quirúrgicas más variadas. Entre las causas médicas se citan: los estados comatosos, epilepsia, quemaduras, gangrena gaseosa, alteraciones de la coagulación, complicaciones de los anticoagulantes, perfusiones intravenosas mal vigiladas y mordeduras de serpiente. Hoy día se describen síndromes compartimentales en toxicómanos por malposición prolongada de un miembro. • Las formas crónicas pueden así mismo evolucionar hacia una forma aguda y ser tan dramáticas como las formas agudas si pasan desapercibidas.

Diagnóstico positivo Si el diagnóstico es sencillo en un paciente consciente y colaborador, la medida directa de la presión tisular es un dato decisivo en un paciente en coma o no colaborador.

Diagnóstico diferencial Cuando las circunstancias desencadenantes son evidentes, no hay otro diagnóstico posible. En el caso contrario, algunas enfermedades infecciosas o inflamatorias de la pierna, como erisipela, miositis, flebitis o flegmasia cerúlea, pueden confundir el diagnóstico. Cabe señalar que algunas rabdomiólisis agudas, con independencia de la etiología, pueden hacerse pasar por un síndrome compartimental agudo y producir confusión, ya que éstas también pueden evolucionar hacia un síndrome agudo.

■ Tratamiento Forma aguda Es preferible la fasciotomía abierta bajo control visual; consiste en una incisión longitudinal extensa de la piel sobre el compartimento afectado; se opone a la fasciotomía a ciegas o subcutánea, realizada mediante incisiones cutáneas limitadas y que raramente esta indicada en estos casos [53]. El registro de las presiones constituye un intento de estandarización de la indicación de fasciotomía. No Podología

Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

Cuadro I. Resultados. Compartimentos de las piernas

Años

Intervenidos

Buenos resultados

Recidivas

Seguimiento

(n)

(%)

(n)

(meses)

Sudmann

1979

29

85

0

8-30

Allen

1986

84

96

1

3

Pedowitz

1990

21

67

-

6-108

Moeyersoons

1992

85

84

0

>24

Bégin

1999

188

93

3,9

32,4 ± 24

Turnipseed

2004

796

92

11

48

obstante, no hay consenso acerca del umbral a partir del cual se debe proceder a la descompresión [53]: parece que el límite no existe [54]. En este sentido, los estudios experimentales y clínicos han mostrado que la tolerancia tisular a la hiperpresión es variable de un individuo a otro; depende de numeroso parámetros y, sobre todo, de la presión arterial diastólica. Se han sugerido múltiples valores; en realidad, el aumento en el tiempo de la presión representa el mejor criterio; la vigilancia debe realizarse durante el período de riesgo de 48-60 horas. Algunos equipos recurren a la RM [55]. La fasciotomía es una urgencia quirúrgica [56]; su éxito depende de la precocidad del diagnóstico y la velocidad de su ejecución. Una descompresión tras 12 horas de evolución produce una tasa elevada de complicaciones; después de 12 horas, el riesgo se multiplica por 12. Así, el 75% de las amputaciones de la serie de Feliciano et al [53] está relacionado con una fasciotomía muy tardía o incompleta. Un elemento crucial es la reconstrucción precoz asociada a una rehabilitación rápida para limitar las secuelas [57, 58].

Forma crónica Compartimentos de la pierna La toma de contacto se basa en un encuesta etiológica exhaustiva que tiene como objetivo eliminar las demás causas. El tratamiento quirúrgico se basa en la descompresión muscular para reducir la elevación patológica de las presiones intratisulares. Sólo el tratamiento quirúrgico se ha mostrado eficaz [9]; la fasciotomía subcutánea es la técnica más empleada, como lo demuestra el primer estudio a escala nacional realizado en Gran Bretaña, donde el 93% de las intervenciones fueron fasciotomías con una incisión [59], al contrario que en la experiencia de Turnipseed, que ha realizado un 88% de fasciotomías [18]. Las numerosas variantes de fasciotomías tienen por objeto limitar la extensión de la incisión cutánea y permitir una intervención lo más completa posible. En presencia de un síndrome anterior, una descompresión de los compartimentos anterior y lateral de la pierna parece necesaria. Se debe tener cuidado con las ramas del nervio peroneo común bajo el cuello del peroné y el peroneo superficial, que desciende verticalmente en los planos superficiales del tercio inferior de la pierna. Ante un síndrome posterior, se debe realizar una incisión longitudinal posteromedial en el tercio medio inferior de la tibia, por detrás de la vena y nervio safeno interno para evitar lesionarlos. Se recomienda descomprimir al mismo tiempo el tibial posterior ante una posible afectación del compartimento posterior profundo. La fasciotomía consiste en una escisión de la aponeurosis de 6-8 cm de largo y 2-3 cm de ancho, que se completa con una fasciotomía subcutánea extensa. Aunque esta técnica pueda realizarse de primera elección [9], lo más frecuente es emplearla en caso de fracaso de fasciotomía o recidiva [3, 32]. Podología

Indicaciones Se reservan a los pacientes muy limitados en sus actividades, aunque la evaluación de las molestias funcionales son variables de un estudio a otro. En el 66% de los casos documentados [1] se emplea la cirugía. Al contrario que en los compartimentos anterolaterales, la conducta que debe seguirse en un síndrome posterior profundo parece más complicada y es aún objeto de controversias [4, 20].

Resultados Son excelentes: las tasas de curación o mejoría significativa alcanzan el 85-90% (Cuadro I) en los síndromes anteriores; son menos espectaculares en los compartimentos posteriores profundos, con una tasa de éxito del 52%. La movilización postoperatoria precoz capital y debe instaurarse cuanto antes. Las complicaciones postoperatorias son mínimas, de tipo hematoma o infección local; las recidivas son poco frecuentes (del 1-11%). Las reservas suscitadas en caso de consecuencias nefastas en fasciotomías en deportistas han sido descartadas; la mayoría de los pacientes intervenidos son capaces de mejorar su nivel de rendimiento [5]. En cuanto a la profilaxis, conviene insistir en el interés de un entrenamiento físico regular y progresivo, único medio de prevenir la aparición del síndrome [60].

Compartimentos del miembro superior La ausencia de un tratamiento médico eficaz impone un tratamiento quirúrgico en los pacientes incapacitados. Se pueden realizar dos tipos de intervenciones: la fasciotomía convencional, que permite tratar también los compartimentos superficiales y profundos aunque es una técnica agresiva, y la fasciotomía endoscópica, empleada desde hace unos diez años [42, 44] , menos agresiva para la piel aunque puede ser incompleta, ya que sólo trata los compartimentos superficiales. A pesar de esta dualidad, los resultados son similares, con un 79% de curaciones con el método convencional y un 76% con el método endoscópico en la serie de Fontes. El diagnóstico del síndrome compartimental del antebrazo exige cierta prudencia debido a la ausencia de consenso acerca de la técnica de medida de la presión intratisular y el umbral de valores patológicos. Así mismo, deben sopesarse las indicaciones quirúrgicas y la técnica quirúrgica debido a la dificultad diagnóstica de la afectación de compartimentos profundos.

Compartimentos del pie La intervención se realiza según la vía de acceso de Henry para los compartimentos interno y central [41]. Mubarak y Hagens han utilizado dos incisiones dorsales longitudinales para el compartimento interóseo (Fig. 6).

■ Conclusión El síndrome compartimental constituye un tema de actualidad debido al desarrollo de la práctica deportiva. En presencia de una forma aguda, la fasciotomía abierta realizada precozmente disminuye la incidencia de complicaciones y secuelas.

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Figura 6. Aponeurosis según incisión de Henry. 1. Compartimento medial; 2. compartimento interóseo; 3. compartimento lateral; 4. compartimento central.

El síndrome crónico ocupa una posición privilegiada en el seno de la patología vascular mecánica. El registro de presiones intratisulares debe ser sistemático. Esta medida tiene todo su valor en caso de localización posterior o de un cuadro clínico atípico. El único tratamiento curativo es quirúrgico y consiste en una fasciotomía subcutánea. Los resultados son excelentes en la mayor parte de los casos, sobre todo a nivel de los compartimentos anteriores. .

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E. Blin, Médecin adjoint ([email protected]). C. Pierret, Spécialiste des hôpitaux des Armées. L. Bonnevie, Professeur agrégé du Val-de-Grâce. P. Larroque, Professeur agrégé du Val-de-Grâce. R. Clément, Spécialiste des hôpitaux des Armées. Service de cardiologie et maladies vasculaires, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Blin E., Pierret C., Bonnevie L., Larroque P., Clément R. Syndrome des loges. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-110-A-57, 2009.

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