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11/03/2013

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL Dra. Marcela Menéndez Ginecóloga infantojuvenil

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Plan I.I.- Recién nacida y prepúber


Examen ginecológico normal




Ecografía ginecológica normal




Patología frecuente (vulvovaginitis y sinequia vulvar)

I.I.-Adolescente






Cronología del desarrollo puberal ( ex. físico y ecografía) Características de los ciclos de los años post menarquia: límites entre lo normal y lo patológico Patología frecuente ( alteración ciclos, SOP )

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Recién nacida

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Recién nacida: la crisis genital Mi guagua… ¡tiene mamas! ¡ Bota leche! ¡ Tuvo una regla Doctor! ¡Tiene un tumor en la vagina!

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Recién nacida


hipertrofia mamaria de la recién nacida : - frecuencia:32% -duración : aproximadamente 6 meses ( puede persistir hasta los 2 años)

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RN

Graciela Lewitan et al Hallazgos del neonatólogoen el examen genital de la recién nacida Arch.argent.pediatr 2003; 101(5) / 382

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Hallazgos anormales

Virilización Clitoris :ancho normal < 5 mm

Himen imperforado

Indice Cliteroideo 10 días ( metrorragia) - Reglas muy frecuentes ,menos de 21 días entre comienzo de reglas (Polimenorrea) - Presente dolor con la regla que no cede con medidas simples (dismenorrea) Idealmente entregar información escrita

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¿Qué hago?

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Qué hago




Evaluar cuantía del sangrado:












Duración Volumen: frecuencia de cambio de protectores y tipo de protectores ( diarios, nocturnos,” mimi”, episodio único episodios repetidos.

Evaluación clínica en busca de síntomas y signos de anemia y compromiso hemodinámico (antecedente de lipotimias ,cansancio,palidez de mucosas, llene capilar, Taquicardia, hipotensión) Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)

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Esquema terapia de urgencia en metrorragia


ACO con 30 mg de etynilestradiol y 150 de levonorgestrel ( ej anulette) 1 comp cada 8 hrs por 3 dias
1 comp cada 12 hrs por 3 dias
1 comp al día por 28 días más = 2 cajas








Sugerir uso de domperidona 10 mg ( idon…) , 1 comp c/ 8 en caso de muchos vómitos o náuseas)

Sulfato ferroso 200 mg 2 comp/ día alejado de comidas 49

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Alteraciones del ciclo

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Caso clínico Carmen 14 años 3 meses
PN 3200gr 3200gr
Menarquia 13 años
Oligomenorrea (6 ciclos en 12 meses)
Acné moderado
IMC: IMC:20 20
vellos en piernas y antebrazos +++, vellos finos en línea media subumbilical
Antecedentes familiares: abuela con diabetes II


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Caso clínico: Eco









Utero de 75x 75x35x 35x25 Línea endometrial visible de 6 mm Ovario izq de 6 cc con múltiples folículos, mayor de 8 mm Ovario der de 7 cc con múltiples folículos, mayor de 15 mm

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Diagnostico?




A.A.- Hirsutismo Hirsutismo?? B.B.- Oligomenorrea funcional? funcional? C.C.- Sind. Ovario poliquístico poliquístico??

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Definiciones : alteraciones del ciclo en la adolescente
MENSTRUACIÓN

NORMAL Duración 3 a 10 días, intervalo intervalo:: 21 a 45 días, cantidad moderada
OLIGOMENORREA Menstruación poco frecuente, cada 45 a 90 días.
POLIMENORREA Menstruación frecuente, intervalo < 21 días.
HIPERMENORREA Menstruación abundante.
HIPOMENORREA Menstruación escasa. 54

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Los ciclos de los años post puberales














La llegada de la menarquia no es signo de madurez de la función ovárica es sólo una etapa de la maduración del eje hipotálamo hipófisis ovario En promedio los ciclos se regularizan a los 22-3 años El 1er año post menarquia el 50% de los ciclos son anovulatorios y el 80% son ciclos irregulares Los ciclos serán regulares y ovulatorios al cabo de ++- 5 años Las niñas con menarquia temprana tienen ciclos regulares más rápidamente que las niñas con menarquia tardía

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Características hormonales de los ciclos post puberales








Ausencia o insuficiencia de progesterona por ciclos anovulatorios Hiperandrogenismo moderado Hiperinsulinismo fisiológico

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Hirsutismo: Score de Ferriman >8

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A la ecografía

= Ovario multifolicular

Ovario poliquístico

70 % de niñas con ciclos irregulares, 30 % si ciclos regulares > Volumen que ovario mujer adulta, múltiples folículos visibles repartidos en el estroma

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Oligomenorrea Menstruación poco frecuente, cada 45 a 90 días.
Los ciclos largos (>35 (>35 días) son muy frecuentes en la adolescencia y pueden ser funcionales y transitorios, sin embargo también pueden ser el reflejo de situaciones patológicas

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Oligomenorrea, en que fijarse…








Antecedentes
PN: PEG ,GEG
Patologías crónicas asociadas
Obesidad
Pubarquia precoz, pubertad precoz
Contexto nutricional y psicológico Ant. Familiares ( Madre!) Diabetes, SOP, características de ciclos puberales, fertilidad Examen físico IMC,,obesidad androide, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo,acne), acantosis, tiroides

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Oligomenorrea:Etiologias


2 frecuentes






Funcional Hiperandrogenismo

2 raras



Hiperprolactinemia Insuficiencia ovárica

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Oligomenorrea funcional





Frecuente en los 2 primeros años post menarquia, agravada por dificultades psicológicas (stress),ejercicio físico intenso, alt. del comportamiento alimentario, enfermedades crónicas. NO hay hiperandrogenismo franco ni signos de resistencia insulina( gonadotrofinas N o bajas, estradiol variable, progesterona ausente o insuficiente)

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Oligomenorrea,en la práctica…


Menarquia hace 90 días) - Presente una regla > 10 días ( metrorragia) - Presente dolor con la regla (dismenorrea)” “Si presenta alguna de estas situaciones me la trae “ Idealmente entregar información escrita

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A los 6 meses








Carmen, 14 a 9 meses ,subió 6 kg y está en amenorrea ( >90 dias), no ha iniciado actividad sexual Presenta vello grueso en línea infraumbilical y periareolar DERIVACION




Amenorrea 2 aria Hiperandrogenismo clínico OBS SOP

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Síndrome de ovarios poliquísticos en la adolescente

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SOP:Historia natural Hiperandrogenismo, disovulación Sd. Metabólico

15 Irregularidades menstruales Hiperandrogenismo clìnico

25-30 Infertilidad hiperandrogenismo

45 Intolerancia a la glucosa

55 Diabetes Enf cardivascular

Hiperandrogenismo

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Criterios ecográficos





Presencia de >12 folículos de 2 a 9 mm en cada ovario y/o aumento del volumen ovárico>10 ml

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Criterios diagnósticos


Los criterios diagnósticos de acuerdo al Consenso de Rótterdam 2003 son los siguientes: 1. Alteraciones del ciclo: Oligomenorrea o anovulación.




2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.




3. Ovarios poliquísticos a la ecografía Exclusión de otras etiologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretantes de andrógenos, síndrome de Cushing). Para su diagnóstico es necesario se cumplan al menos dos de los tres criterios enumerados anteriormente.

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Criterios Androgen Excess and PCOS Society El Hiperandrogenismo clínico y/o biológico debe siempre estar presente

Fertility and Sterility Volume 91, Issue 2, February 2009, Pages 456456-488

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Tratamiento SOP





Tratar los síntomas( oligomenorrea, hirsutismo, acné) Prevenir complicaciones metabólicas

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GRACIAS

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