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Procedimientos de laboratorio para restauraciones indirectas Nosotros sabemos que las lesiones de caries son multifactoriales pero ¿Por qué las caries son multifactoriales? Por mala higiene, poca salivación, malos hábitos, tabaquismo, todas estas ayudan a tener lesiones de caries pero depende mucho del organismo, por ejemplo hay gente que no se lava nunca los dientes, están llenos de sarro y no tienen caries, en cambio hay gente que se lava los dientes 2, 3 o hasta 5 veces al día y están llenas de caries. Hay un factor que es el PH de la boca que influye mucho, el PH muy ácido favorece a la aparición de lesiones de caries, entonces puede haber una persona que tiene muy buenos hábitos pero tiene el PH de la boca muy ácido lo que favorece a la formación de caries. Foto: Tejido sano, se le ven unas manchas blancas que se deben a una desmineralización del esmalte lo cual puede ser por varios motivos (por ejemplo cuando se estaba formando en diente) estas desmineralizaciones se ven en una o dos piezas y si se pasa la sonda se siente muy áspera, pero hay gente que por genética tiene estas manchas blancas o también se ve una desmineralización en fluorosis en donde se ven manchas blancas en todos los dientes. Se puede ver una lesión de caries superficial (es pequeña) y es ahí en donde entra a nuestro criterio si la sacamos o no, hay fresas denominadas fisurotomos que no tienen la punta activa sino que tienen activo el contorno de ellas entonces rompe el esmalte por los lados para no profundizar mas y así preservar la estructura dentaria. Se tiene también una lesión de caries definitiva en las fosas y surcos. También hay una lesión de caries cavitada. Entonces nosotros debemos arreglar esto, por ejemplo si tenemos una lesión de caries pequeña la restauramos con resina (se retira la caries, se conforma la cavidad y se restaura con resina) pero hay lesiones de caries un poco mas grandes que se restauraran por ejemplo con amalgama entonces nosotros tenemos que saber cuando realizar un procedimiento clínico de una pequeña caries o cuando realizar una restauración mas extensa y mas profunda las cuales ya no se realizan en clínica porque los materiales que ocupamos allí están diseñados para resistir hasta cierta carga. Foto: Lesión de caries mesio ocluso distal, abarcaba mucho de la pieza dentaria se le hizo una tremenda restauración con amalgama que en un futuro se fracturo porque la amalgama no resistió, entonces acá fallo el criterio del odontólogo porque esta caries era desde un principio para una incrustación pero esta no se hace en clínica la hace el laboratorio. Acá tenemos un inlay y abajo onlay ya que abarca cúspides, entonces nosotros hacemos este tipo de preparaciones, el cajón, los ángulos redondeados, contra bisel, etc. Recordar que estas restauraciones son mas extensas entonces las realiza el laboratorio porque los materiales que nosotros tenemos en clínica están diseñados para resistir hasta cierta carga. Acá hay otro tipo de preparación, es una preparación para corona, se realizo un desgaste dejando este muñón, si se fijan fue siguiendo la anatomía del diente, en este caso debe haber sido un incisivo central. Tenemos un casquete cerámico si se fijan en el cambio de color y sobre esto va a ir la cerámica. * Muestra mas ejemplo de incrustaciones que mandamos hacer al

laboratorio y esta clase es para aprender como se hacen estas. Los metales nunca van solos en boca siempre son aleaciones (van metales juntos a boca), lo cual tiene sus ventajas y desventajas. ¿ Qué tipo de aleaciones conocen? Plata- paladio, Cromo- cobalto, Níquel- cromo, etc. Ahora hablaremos de como vamos a lograr conformar una restauración indirecta, los objetivos son: - Reconocer las etapas de laboratorios involucradas en las restauraciones indirectas metálicas. - Entender y comprender la utilidad de un patrón de cera. - Comprender el procedimiento de colado en el laboratorio. - Comprender los posibles errores y fallas que se pueden generar en los procesos de laboratorio. Etapas 1. Confección de la cavidad para restauración indirecta o muñón para prótesis fija 2. Toma de impresión de la preparación cavitaria: La impresión debe ser perfecta muy nítida, el material no debe sufrir contracciones, no tiene que tener distorsiones y la técnica debe ser impecable al momento de tomar la impresión, esto es porque el laboratorio va a trabajar con respecto a esta, entonces si es que hay un error en la impresión todo lo que sigue queda malo. Este es uno de los pasos mas importantes. 3. Envío al laboratorio: Nosotros ya entendemos que esto no es una restauración clínica, sino que abarca mucho y que queda muy poco tejido remanente, entonces tenemos que mandar a hacer al laboratorio la parte faltante de la pieza dentaria la cual se realiza en otro material mas duro que los composite, resina y amalgama para así tener un tratamiento exitoso. 4. Confección de modelo en yeso (troquel) 5. Confección de patrón de cera 6. Colado del patrón (investimento y colado). 7. Prueba de la restauración: El laboratorio lo envía para probar la restauración en boca, si es que esta bien se cementa de inmediato, pero por ejemplo si es un casquete primero se prueba este se ve que este todo bien y luego se manda al laboratorio para que le ponga la porcelana y luego se cementa. 8. Cementación 9. Control * ¿Qué función tiene el casquete? Por ejemplo si se quiere hacer una corona en un incisivo central primero se realiza un muñón y a ese muñón se le debe poner la cerámica la cual se debe cocer en un horno, para llevar esta cerámica a boca necesito hacer un casquete que es una especie de gorro que puede ser metálico o cerámico que me ajuste perfectamente al muñón y una vez que se prueba el casquete quedando perfectamente ajustado en el muñón se manda de vuelta al laboratorio y le ponen la cerámica, luego pruebo el casquete con la cerámica en boca y si esta bien ajustado se cementa. Esta es una persona que tiene ya su edad tiene desgaste incisal, el degaste en los incisivos generalmente se debe a consumo de.... pero generalmente son por lingual, tiene abrasiones por el bruxismo.

A esta persona antes de empezar a realizar todo el tratamiento se hace un encerado de diagnostico, se le toma el modelo, y se talla en cera lo que yo quiero lograr y se le muestra la paciente, en este caso son carillas de porcelana, entonces primero talla un encerado el laboratorio y luego se lo muestran al paciente y al odontólogo para que vean como quedara el resultado. Se ocupan ceras de diagnostico que es color marfil o blanca para que el paciente también la vea estéticamente porque si lo hago azul se va a ver feo. La cera de tipo I es para preparaciones de patrones directamente en boca, se realiza una cavidad en boca, luego se toma la cera, se lleva a la cavidad y la cera toma la forma de la cavidad, luego esto lo mando al laboratorio. Esta técnica no se realiza mucho porque la cera puede sufrir muchos cambios en el paso desde la clínica al laboratorio, porque recuerden que la cera se distorsiona con la temperatura. Cera tipo II Esta es la cera que se ocupa generalmente, ya que estas son para preparación de patrones con técnica indirecta. Lo que se hace es mandar la impresión al laboratorio, luego este hace un vaciado en yeso y luego se trabaja en ese modelo con una cera tipo II (esto se hace en el laboratorio no en clínica). Requisitos ideales de las ceras:  Color contrastante con el troquel de modelo de trabajo: Esto es porque debo diferenciar o saber ver en donde se encuentra el limite de la preparación, lo cual es muy importante porque la incrustación que se haga debe llegar justo en donde esta la preparación. - Azul - Rojo - Verde  Fluir fácilmente al ser calentada  No se debe astillar o escamar  No debe perder su superficie lisa  Debe poder tallarse sin distorsiones Patrón de cera Si tengo que realizar una restauración bastante extensa debo realizar un patrón de cera, recordar que se hace primero la preparación biológica, luego impresión, después el vaciado en yeso y se talla en cera toda la anatomía, fijándose bien en los puntos de contacto, en la oclusión, etc. * El encerado diagnostico es para restauraciones extensas en mas de un diente. El patrón de cera es una estructura que se realiza para la rehabilitación de una o mas piezas dentarias, que posteriormente por medio de un proceso llamado colado, se transforma en una forma metálica. *Imagen: se ve un patrón de cera tallado. Recordar que este patrón de cera luego se transforma en metal. Confección de un patrón de cera  Vaselina o aislante para yeso

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Microbruch Cera Mechero Encendedor Espátulas para cera y tallado (PKT)

Troquel Reproducción de una o más piezas dentaria, en algún material de vaciado y que corresponde a una parte del modelo de trabajo que se desmonta para poder trabajar fuera del modelo.

*A cada una de estas piezas se le denomina troquel. *Una de Las formas para realizar troqueles es con accutrac (es la de la imagen) o con sierra . Se tiene todo el modelo de trabajo pero solo se trabaja en la parte troquelada y esta tiene que tener la capacidad de reinsertarse de nuevo y llegar a la misma posición. Objetivo del troquelado  Definir el limite de las preparaciones: Con una muy buena impresión y el troquel puedo llegar muy bien a los limites  Facilita devolver forma y función de los contornos de la rehabilitación: Facilita mucho hacer los contornos proximales porque se puede ver bien la limitación y se puede acceder a ella dejando todo cubierto con el material.  Permite devolver perfil de emergencia de la(s) piezas a rehabilitar (carillas, PFU)

Técnicas para la elaboración de patrones de cera ¿Como se empieza a confeccionar el patrón de cera? Primero se prepara el paciente esto es hacer la cavidad, tomar la impresión y se manda al laboratorio, hacen el vaciado en yeso, luego el laboratorio toma un lápiz y delimita hasta donde llega preparación para no abarcar mas allá de eso o menos que eso (ojo: se ocupa lápiz mina de color no grafito porque este interfiere ya que queda pegado a la cera y puede generar distorsiones al momento del colado). Entonces primero se delimita la preparación y luego de esto se ocupa la vaselina, aislamos la preparación donde pondremos cera y sus alrededores. Tiene que ser una capa muy delgada de vaselina. *La función de la vaselina es aislar Existen varias técnicas para realizar este patrón de cera: 1.-Técnica tradicional o por goteo: se lleva la cera con la espátula gota a gota se calienta la espátula en la llama del mechero lo que permitirá el manejo de la cera que será inmediatamente llevada al troquel. Esta técnica es la típica, se calienta y gota a gota se talla nuestro patrón de cera.

2.-Tecnica de inmersión o dipping: para realizar esta técnica se requiere de un calentador de inmersión, que posee un regulador de temperatura electrónica diseñado para llevar la cera de inmersión a una temperatura estable evitando su sobrecalentamiento. Dicha técnica ayuda a confeccionar pequeños casquillos adaptables de un espesor de 0.6mm, se debe colocar la cera en el recipiente del calentado, a una temperatura de 89-91ºC y una vez disuelta se sumerge el troquel previamente aislado del muñón. En esta técnica se hace un muñón y pone un espaciador que tiene que tener ciertos micrones para darle espacio al cemento que se ocupa después. En esta técnica hay como un vaso que tiene cera entonces uno lo sumerge el troquel, se genera una adaptación muy buena a todos los limites. 3.-Tecnica electrico-Waxlectric: Esta técnica se realiza con una espátula precalentada eléctrica, que permitirá realizar el encerado, la ventaja del encerado eléctrico es el ahorro de hasta un 20% del tiempo de elaboración y en la modelación se evita el sobrecalentamiento de la cera. Estas son espátulas eléctricas que no tienen la necesidad de llevarse al mechero a calentar ya vienen a cierta temperatura y se encuentran calientes todo el rato. Deformación de la cera Estos trabajos con cera se deben realizar todos continuos porque todo tipo de cera por mas buena que sea se deforma con la temperatura. Por ejemplo si yo hago un tallado y luego de dos días hago el colado, acá la cera ya tuvo deformaciones y por ende quedara mal el colado  La deformación es probablemente el problema mas notable que puede experimentar cuando se modela y se retira el patrón de la boca o del troquel.  Las ceras, como otros materiales termoplásticos, tienden a regresar a su forma original después de la manipulación. Esto se conoce como memoria elástica. Patrón de cera método indirecto Ventajas: - Buena reproducción de forma anatómica - Realizar varios patrones de cera en forma simultanea - Ahorro de tiempo en el sillón dental. Desventajas - Necesidad de ayuda (laboratorista) - Aumento de los costos - Acumulación de errores: Por ejemplo si se toma mal la impresión o si se elige mal el material para la impresión o si se toma mucho tiempo para el vaciado. Se tiene que ser muy cuidadosos con todas las etapas. Patrón de cera El patrón de cera es una estructura que se realiza para la rehabilitación de una o mas piezas dentarias, que posteriormente por medio de un proceso llamado colado se transforma en una forma metálica. Preparación del patrón de cera Estoy preparando el patrón de cera, puede ser para estructuras completas, casquetes o perno muñones.

* Perno muñón se hace cuando no se puede hacer un muñón con el diente, se pierde la corona pero se conserva la raíz, entonces se tiene que hacer un muñón metálico. -Se coloca un vástago preformado de cera en zona mas prominente (bolita de compensación), generalmente son las cúspides tratando de no abarcar toda la anatomía tallada. Esto sirve para que fluya el metal. -Se ocupa un conformador de crisol, un cilindro de metal y lamina de asbesto, celulosa o cerámica.

Cintas refractaria para el anillo de colado  Esta lamina cumple varias funciones: 1. Facilitar la expansión de fraguado del revestimiento 2. Facilitar la expansión térmica 3. Impedir el choque brusco de la temperatura del horno sobre el revestimiento 4. Facilitar la extracción de la masa de revestimiento una vez realizado el colado. Tipos de laminas Asbesto: No es inflamable, absorbe agua fácilmente y ofrece una almohadilla adecuado que permite la expansión del molde.

Celulosa: Parecida al asbesto. Absorbe agua con suavidad pero suficiente para permitir la expansión higroscópica y de fraguado del revestimiento. Cerámica: Soportan temperaturas normales de colado y se comprimen para permitir la expansión del molde. Desventajas cinta refractaria para el anillo de colado - Desventaja del asbesto: Propiedades cancerígenas - Desventajas de la celulosa: Es inflamable y al quemarse deja un espacio que puede ocasionar fractura del revestimiento. - Desventaja de la cerámica: Absorben agua en escasa cantidad y en forma poco uniforme, produce una expansión menos efectiva, y en consecuencia, colados mas pequeños. Preparación del patrón de cera Acá se tiene un patrón de cera, todo lo de la imagen es de cera, se tiene un vástago con la bolita de compensación y se tiene también el conformador de crisol que es como una tapita(?) con una pequeña montañita. Esto es unitario.

Acá se tienen mas dientes involucrados, Se tiene un perno muñón con 3 espigas(?), acá se puede hacer un puente una especie de casquete unido. El metal llega y entra, hay gases y el patrón de cera me ayuda a que el gas se expanda y el metal no rebote, entonces es como una especie de fuga de los gases. * La bolita de compensación también amortigua el golpe de los metales, no siempre hay una generalmente se encuentran presentes cuando es solo una pieza. Este esquema muestra el conformador de crisol, la letra B muestra el vástago, también se ve la estructura tallada.

- Investimento para colado: material refractario usado para el colado de patrones que resiste temperaturas por sobre 1000ºC. Es un material refractario que se vierte como el yeso dentro del cilindro. * CHICOS VEAN UN VIDEO EN YOUTUBE DE TODO EL PROCEDIMIENTO DE LA PREPARACIÓN DEL PATRÓN SE LES HARA MAS FÁCIL.

Propiedades deseables del revestimiento 1. Fácil manipulación 2. Corto tiempo de fraguado 3. Buena reproducción de detalles 4. No experimenta alteraciones a altas temperaturas 5. Que sea poroso para proveer un escape de los gases durante el colado y dar un buen detalle superficial a la incrustación 6. Que se expanda para compensar los cambios dimensionales de la contracción de la cera y de la aleación de oro. Clasificación - De acuerdo a su uso existen 4 tipos: 1. Revestimiento para colar aleaciones de Au 2. Revestimiento para colar aleaciones de Cr- Co 3. Revestimiento para colar aleaciones de Ti 4. Revestimiento para soldar Existen estos 4 tipos, estos resisten distintas temperaturas y tienen distintas funciones. Entonces yo lleno el cilindro, tengo mi estructura adentro y la tapo con yeso, tiene que haber una distancia hacia arriba no puede estar completamente lleno (distancia de 1mm) la estructura debe estar bien centrada no debe estar pegada a los bordes. Se saca la base (conformador de crisol) pero todo lo que se talla en cera queda dentro del cilindro (recordar que este tiene un material de investimiento dentro). Después yo tomo esto y lo meto a un horno a 700ºC y toda la cera se evapora, a esto ultimo se le denomina descerado. Descerado Retiro el conformador de crisol dejando libre la entrada en forma de embudo para el metal cuando la cera se haya evaporado. La cera se debe evaporar por completa, el material de investimento se endurece y como la cera se evapora queda marcada toda la forma de ella y queda el patrón de cera.

Colado Es la transformación de un patrón de cera u otro material calcinable en una aleación metálica, que ingresa al anillo por fuerzas centrifugas y que debe conservar con exactitud forma y dimensión del patrón original. En este punto se tiene que lograr que el metal entre y que todo lo que era de cera ahora sea de metal. Antiguamente se ocupaba la fronda de bardet.

* El profe muestra el instrumento que se usa para el colado. * El metal llega a todos lados por el centrifugado. *Hoy el colado se hace con horno (horno de inducción). En el cual ya no se pone fuego al metal (porque había que ser muy cuidadoso para que el metal no perdiera sus propiedades), Entonces este horno lo que hace es derretir el metal pero a través de corriente y luego por fuerzas centrifugas el metal entra. El metal se coloca dentro del crisol y por debajo de esto se encuentra un espiral en el cual hay corriente que produce que el metal se derrita, luego se suelta una palanca y por fuerza centrifuga el metal entra. * El metal entra por el anillo (corroboren porque no entendí muy bien esta parte :c) * Repito vean videos :( Acá veo como el patrón de cera se transformo en metal con el material de investimento

*Se saca de el material y luego se hace un arenado para limpiar la estructura.

Video (puse lo que nombraba el profe)  Marca el limite de la preparación en el yeso  Troquela  Aísla con vaselina  Comienza el tallado con cera (hay ceras que son mas duras para hacer los bordes)  Pone la lamina dentro del anillo  Coloca el vástago en la zona mas alta (no toca zonas cervicales)  Prueba la altura  Hace una bolita de compensación

*^Esto no lo haremos pero tenemos que saber como el laboratorio lo hace. * Si no quiero un colado con metal se puede hacer con estética. Se puede pedir un casquete por ejemplo de zirconio o se resina mejorada. Se hace la restauración en el troquel con esta resina y se fotopolimeriza con una maquina especial. - Se hace el modelo de yeso - Delimita - Confecciono con una resina especial - Y luego la llevo a boca le aplico el grabado acido, adhesivo y luego cemento ***Esta es una restauración muy grande que no se puede hacer en boca. * El zirconio es duro y sirve para los sectores posteriores y además cubre el metal (en los perno muñón). Para hacer restauraciones estéticas se puede hacer con un scanner intraoral de la preparación y esto lo mando a un computador, el cual diseña la estructura que yo quiero llevar a boca, luego hay un tallador (que es otra maquina) que confecciona la estructura. Esto se puede hacer en la clínica si es que se tiene mucha plata y poder comprar estas maquinas. La otra forma es que yo haga el scanner en clínica y mandárselo al laboratorio para

que ellos hagan el resto con las otras maquinas. Otra forma es tomar la impresión al paciente y enviarla al laboratorio y que ellos hagan el scanner. * La porcelana se va agregando de a poco se agrega una porción y se cuece, luego otra y se cuece, y así hasta terminarla. Causas de los colados defectuosos - Los defectos de vaciado se pueden clasificar: 1. Distorsión 2. Superficie rugosa e irregular 3. Porosidad 4. Detalles incompletos o perdidos * Estos defectos son mas por la parte manual que tecnológica. * Otros errores pueden ser por comprimir la cera o también cuando se esta puliendo el colado. * Cuando enviemos nuestros trabajos hay que protegerlos con cajas o algodón para que lleguen bien al laboratorio. Conclusiones - Patrones de cera por método indirecto nos facilita la realización de una rehabilitación dental, dándonos una visión tridimensional y una mejor observación de detalles. ( este tipo de restauraciones es mejor hacerlas de manera indirecta porque uno puede mover el troquel y ajustar todo bien) - Nos permite rehabilitar al paciente con materiales que de forma directa en boca no es posible - Los procedimientos de laboratorio son importantes conocerlos para saber las posibles fallas que podría tener la restauración indirecta.